No. Tipo de No.

De FECHA DE
APELLIDOS Y NOMBRES (Completos) NACIMIENTO EDAD GENERO TELEFONO REGIMEN LABORAL
Requerimiento Documento documento (dd/mm/aaaa)
 PROYECTO/C FECHA DE
RUC EMPRESA Centro de PUESTO DE Tipo de COMENTARIO
EMPRESA ENTRO DE PERFIL RUC DE CLINICA SUCURSAL PROGRAMACION
EMPLEADORA Costo TRABAJO EMO
TRABAJO (dd/mm/aaaa)
 Evaluacin Clnica
FECHA DE Evaluacin Grupo Colesterol
EXAMEN Presin arterial Peso Talla Hb Glucosa Triglicridos
IMC Musculoesq (g/dl) Sanguneo Factor Rh Total LDL HDL
(dd/mm/aaaa) (mmHg) (Kg) (cm) (mg/dl) (mg/dl)
ueltica (mg/dl)
 Radiologa:
Toxicolgico odo derecho odo izquierdo Trax

REL. CT/HDL COCAINA MARIHUANA 500 1000 2000 3000 4000 6000 500 1000 2000 3000 4000 6000 OIT Conclusin Espirometria
informe
 ADICIONALES

ALTURA PSICOSENSOME Diagnostico DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

Psicolgico CIE 01 CIE 02
ESTRUCTURAL TRICO nuttricional 01 AUDIOMETRICO 02 OFTALMOLOGICO 03
CIE -03 DIAGNOSTICOS 04 CIE 04 DIAGNOSTICOS 05 CIE 05 DIAGNOSTICO 06 CIE 06
DIAGNOSTICO 07 CIE 07 DIAGNOSTICO 08 CIE 08 DIAGNOSTICO 09 CIE 09 DIAGNOSTICO 10
CIE 10 DIAGNOSTICO 11 CIE 10 11 DIAGNOSTICO 12 CIE 10 12 DIAGNOSTICO 13 CIE 10 13
APTITUD RESTRICCINES RECOMENDACIONES
MEDICA
Genero Proyecto Tipo de EMO GRUPO SANGUINEO TOXICOLOGICO
M LA ARENA EMPO O RH POSITIVO POSITIVO
F EL BROCAL-COLQUIJIRCA EMOA A RH POSITIVO NEGATIVO
RELAVERA PANAMA EMOR B RH POSITIVO
CONSTANCIA AB RH POSITIVO
LA ZANJA O RH NEGATIVO
OFICINA PRINCIPAL A RH NEGATIVO
SAN RAMON B RH NEGATIVO
SHAHUINDO AB RH NEGATIVO
OIDO DX RX OIT APTITUD
Normoacusia 0/- APTO
Trauma acustico leve 0/0 APTOR CON RESTRICCIONES
Trauma acustico avanzado 0/1 NO APTO
Hipoacusia inducida por ruido leve 1/0
Hipoacusia inducida por ruido moderada 1/1
Hipoacusia inducida por ruido avanzada 1/2
Otras alteraciones no devidas a exposicion al ruido 2/1
Hipoacusia neurosensorial leve 2/2
Hipoacusia neurosensorial moderada 2/3
Hipoacusia neurosensorial moderada a severa 3/2
Hipoacusia neurosensorial severa 3/3
Hipoacusia neurosensorial avanzada 3/+
Hipoacusia conductiva leve A
Hipoacusia conductiva moderada B
Hipoacusia conductiva moderada a severa C
Hipoacusia conductiva severa
Hipoacusia conductiva avanzada
Hipoacusia mixta leve
Hipoacusia mixta moderada
Hipoacusia mixta moderada a severa
Hipoacusia mixta severa
Hipoacusia mixta avanzada
Presbiacusia leve
Presbiacusia moderada
Presbiacusia severa
CM AUTORIZADO Control por:
ALFA MEDICA Trat. Dental
ALTA GRACIA P.Lipidico
APTUS Audiometria
CANTELLA Espirometria
CONTROL VITAL Radiografia
FMC MEDICAL CENTER Peso
HIDMOR Cardiologia
HOLOMEDIC Endocrinologia
HORIZONTE MEDIC Cirugia General
LEZAMA CONSULTORES DE SALTraumatologia
LOS FRESNOS Urologia
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PMC ERGONOMIC
PULSO
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TPICO NATCLAR