Forma: 15-668

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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA FECHA DE ELABORACIÓN
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL DÍA MES AÑO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD

EVALUACIÓN MÉDICA PREOPERATORIA

CENTRO ASISTENCIAL: UBICACIÓN GEOGRÁFICA:
HOSPITAL DR. RAFAEL GALLARDO. CORO. ESTADO FALCÓN.

NOMBRE: EDAD: SEXO: FECHA: ____/____/______

INTERVENCIÓN PROPUESTA:

SERVICIO SOLICITANTE: HIST. No.:

SINTOMATOLOGÍA:

INTERVENCIONES PREVIAS:

ANTECEDENTES PERSONALES Y EVALUACIÓN FUNCIONAL

ALERGÍAS  GASTROENTEROLOGÍA  ARRITMIAS 
COLAGENOPATÍAS  GINECOLÓGICOS  ANGINA DE PECHO 
DIABETES MIELLITUS  NEOPLASIAS  DISNEA 
HEPATOPATÍAS  NEUROLÓGICOS  EDEMA 
HIPERTENSIÓN ARTERIAL  ENF. TIROIDEA  LENTES DE CONTACTO 
INFARTO MIOCARDIO  TRASTORNO COAGULACIÓN  PRÓTESIS DENTAL 
INSUFICIENCIA CARDIACA  UROLÓGICOS  TABAQUISMO 
RESPIRATORIOS  VALVULOPATIAS  VÁRICES O FLEBITIS 

ESPECIFIQUE:

EXAMEN FISICO: TA: _______ /______ mmHg FC: x´ PESO: Kgrs: Talla: _______m

EGG: / / / / / / /
TRAZO:

Rx: TORAX: Ind.C.T:__________________________

Aorta: _______________________________________
Pulmonar:___________________________________

LABORATORIO: _____/_____/_____
Hb: gr LINF:% Creatinina:mg/dl Grupo Sang: Rh:
%
Hto: vol% PLT: x 10 mm3 TP: segs ctrl: segs. Razón:
WBC: x10 mm3 Glicemia mg/dl TPT: segs ctrl: segs. Diferencia: segs
SEG: % Urea: mg/dl HIV: VDRL:
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 INDICE GOLDMAN INDICE DETSKY
Criterios Puntos
Criterios puntos
Edad > 70 años 5 Infarto al Miocardio
Infarto al Miocardio < 6 meses 10 Sin antecedentes. 0
IC. (Galope o S3) 11 Últimos 6 meses 10
Estenosis aortica significativa. 03
Arritmia o latido auricular prematuro. 07 Mayor a 6 meses 5
5 ó más CVP x minuto. 07 Clasificación Canadiense Clase I - II 0
de Angina Clase III 10
Clase IV 20
Emergencia. 04 Nunca. 0
Intraperitoneal, intratorácica o aórtica 03 Edema Pulmonar. Última semana. 10
Siempre. 05
Enfermedad Valvular Estenosis aórtica crítica. 20
arritmias Ritmo cardíaco anormal. 05
PO2< 60 mmHg, PCO 2 > 50 mmHg, K <3 meg/L, 5 ó más CVP/min. 05
HCO3 < 20mEq/ L, Creatinina > 3 mg%, BUN < 50mg/dl ó TGO elevado, PO2< 60 mmHg, PCO 2 > 50 mmHg, K <3 meg/L,
hepatopatía crónica, encamamiento (03 pts). HCO3 < 20mEq/ L, Creatinina > 3 mg%, BUN < 50mg/dl ó TGO elevado, hepatopatía
crónica, encamamiento (05 pts)
Tipo de IQ. Emergencia. 10.
Edad mayor a 70 años. 05

Detsky Riesgo Goldman Riesgo Cardiovascular Lee Riesgo

Cardiovascular Pre operatorio Cardiovascular
Pre operatorio Pre operatorio
Clase 1 O a 5 Pts. 6 % Clase I 0 a 5 Pts. 1 % Enfermedad Arterial 1 0 a 1 Pts < 1 %
Coronaria
Clase 2 6 A 12 Pts. 7% Clase II 6 A 12 Pts. 7% Insuficiencia Cardiaca 1 2 Pts 3%
Crónica
Clase 3 13 a 25 Pts. 20% Clase III 13 A 25 Pts. 14% Accidente Cerebro 1 3 a 5 Pts 8.1%
Vascular
Clase 4 26 a 100 Pts. 100% Clase IV 26 a 53 Pts. 78 % Diabetes Mellitus 1
Insulina Dependiente
Insuficiencia renal 1
Crónica

DIAGNOSTICOS:

CONCLUSIONES:

CLASE FUNCIONAL
< 4 METS
> 4 METS

SUGERENCIAS:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL MÉDICO TRATANTE: FIRMA: REGISTRO MPPS:

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