A N O M A L I A S EN L A I N S E R C I O N P L A C E N T A R I A

PLACENTA PREVIA
DEFINICIONES:
Placenta previa: Presencia del borde placentario sobre el orificio cervical interno
Inserción baja: cuando el borde inferior de la placenta se encuentre a menos de 20 mm, sin llegar a obstruirlo.
Inserción placentaria normal: Placenta cuyo borde inferior se encuentre por encima de los 20 mm del orificio cervical
interno.
FACTORES DE RIESGO:

DIAGNOSTICO:
Clínica (sangrado estimado intraoperatorio es de 2000 a 5000 ml, con necesidad de hemotransfusión entre el 38 al 95%
de los casos.)
 Placenta previa: hemorragia transvaginal previa al nacimiento
 Vasa previa: Sangrado transvaginal obscuro, sin presencia de dolor, seguido de alteraciones súbitas en el registro
cardiotocográfico (debido a la exanguinación fetal), que se asocia a una mortalidad perinatal del 60 al 100%.
*En pacientes con sospecha clínica de anomalías de inserción placentaria o de vasa previa, se recomienda hospitalización,
realizar ultrasonido para confirmar el diagnóstico y especuloscopía para evaluar la presencia de sangrado procedente de
cavidad uterina.*
*No se recomienda realizar tacto vaginal en pacientes con sospecha de placenta previa.*
Gabinete:
Ultrasonido es la principal herramienta. En pacientes con ultrasonido abdominal que reporta sospecha de placenta
previa, se sugiere confirmar el diagnóstico mediante ultrasonido endovaginal (vía vaginal con la vejiga vacía).
*En pacientes asintomáticas en las que el ultrasonido del segundo trimestre del embarazo reporte una distancia del
borde placentario al orificio cervical interno (OCI) igual o mayor de 20 mm, se sugiere considerar como un hallazgo
normal, mientras que cuando la distancia sea menor a 20 mm se debe realizar seguimiento ultrasonográfico y confirmar
el diagnóstico a las 32 semanas de gestación. No existe contraindicación para realizar ultrasonido endovaginal en
pacientes con placenta previa*
Se recomienda que la confirmación diagnóstica de placenta previa o inserción baja de placenta, sea a partir de las 32
semanas de gestación ( a partir de esta fecha (viene siendo 3er trimestre) las pacientes con placenta previa y cuya
distancia entre el borde placentario y el OCI es menor de 10 mm no se presentó migración placentaria, mientras que en
la mayoría que tuvieron una distancia arriba de 1 centímetro, presentaron migración placentaria entre las tres y cuatro
semanas posteriores)

ACRETISMO PLACENTARIO:

 Ultrasonido como la primera opción para el diagnóstico de acretismo, incretismo o percretismo placentario
Realizar resonancia magnética en pacientes con diagnóstico ultrasonográfico dudoso o no concluyente de acretismo
placentario.
En pacientes con diagnóstico de acretismo placentario, especialmente con sospecha de percretismo, se podrá considerar
el uso de la resonancia magnética y de la cistoscopía, para confirmar el diagnóstico y establecer el grado de invasión
placentaria.

VASA PREVIA:
Empleo del ultrasonido (ultrasonido abdominal y endovaginal, con imagen Doppler) para establecer el diagnóstico
prenatal de vasa previa(diagnóstico de vasa previa se establezca cuando los vasos fetales se encuentren a menos de 2
centímetros de distancia del orificio cervical interno (OCI). )
Para evitar internamientos innecesarios, se deberá confirmar la persistencia de vasa previa por ultrasonido entre las 30
a 34 semanas de gestación.
DIA GNÓSTICO Y MA NEJO DE LA
PLACENTA PREVIA
*No se recomienda la administración de
tocolíticos con la finalidad de prolongar
la gestación.
*Se recomienda considerar la
administración de tocolíticos por 48
horas (tiempo para administrar esquema
de madurez pulmonar) en pacientes con
amenaza de parto pretérmino y
diagnóstico de placenta previa o
inserción baja de placenta.
*En cesarea se deberá considerar la
realización de una incisión media
infraumbilical y evitar incidir la placenta
durante el momento de la histerotomía
y la extracción del recién nacido.
*En caso de presencia de hemorragia
obstétrica a pesar del uso de
uterotónicos, se recomienda el uso de
balones intrauterinos o técnicas
quirúrgicas conservadoras para el
control de la hemorragia, como ligadura
de arterias uterinas, ligadura de arterias
hipogástricas o suturas compresivas, Se
recomienda practicar histerectomía
obstétrica si no se logra controlar la
hemorragia con las técnicas del manejo
conservador.
Se recomienda la administración de
anestesia regional durante el
procedimiento de la cesárea en
pacientes con diagnóstico de placenta
previa o inserción baja de placenta.
 Diagnóstico y ma nejo de la
placenta acreta
*En pacientes con placenta acreta,
increta o percreta se recomienda
realizar histerectomía total abdominal
dejando la placenta in situ en vez de
realizar histerectomía subtotal.
*En casos de percretismo a vejiga, se
recomienda considerar la cistotomía
intencional y realizar la escisión del
tejido afectado.
* Dada la falta de estudios que avalen su
seguridad y efectividad, no se
recomienda el uso rutinario de
procedimientos de radiología
intervencionista para el manejo del
acretismo placentario.
* No se recomienda realizar
rutinariamente técnicas de ligadura,
oclusión o embolización de arterias
uterinas.
* Debido a la limitada cantidad de
evidencia, se recomienda realizar
técnicas para preservar el útero solo en
el contexto de contar con estabilidad
hemodinámica materna, con un equipo
quirúrgico experto en un centro
hospitalario de tercer nivel y después de
haber firmado un consentimiento
informado y explicado los principales
riesgos a la paciente
* No se recomienda el uso de
metotrexato como terapia adyuvante
del manejo conservador del acretismo
placentario.
 Diagnóstico y ma nejo de la va sa
previa
*Dadas las complicaciones potenciales
asociadas a la ruptura de vasa previa
(exanguinación fetal y alta mortalidad
perinatal), no se debe retrasar la
interrupción de la gestación.
Acciones para predecir y prevenir
la hemorragia masiva en pacientes
con inserción anómala de placenta
* Mediante ultrasonido endovaginal,
cada 2 semanas, desde las 24 semanas
de gestación y hasta el nacimiento, se
observó que una longitud cervical
menor o igual a 35 mm se asoció a
mayor riesgo de presentar una cesárea
pretérmino por hemorragia masiva
*Factores asociados a transfusión
masiva: Edad gestacional menor de 37
semanas, cesárea previa, placenta
anterior, apariencia esponjosa del
cérvix (vascularidad cervical definida
como 5 o más áreas hipoecogenicas >
5mm de diámetro) y sospecha de
acretismo placentario.
* Se recomienda protocolo de
hemorragia masiva, que incluya
disponibilidad inmediata de sangre
grupo O negativo y capacidad para
realizar un cruce sanguíneo de
emergencia.
D I A B E TE S G ES T A C I O N A L
DEFINICIONES:
Diabetes Gestacional: padecimiento caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad
que se reconoce por primera vez durante el embarazo y que puede o no resolverse después de éste.
Diabetes pregestacional o preexistente: pacientes conocidas con diabetes tipo 1 ó 2 que se embarazan o se diagnostican
durante el primer trimestre

CONCEJO PRECONCEPCIONAL:
Los hijos de madres con diabetes pre-gestacional, comparados con hijos de embarazos no complicados, tienen un riesgo
4 a 10 veces mayor de presentar malformaciones congénitas, abortos espontáneos, muerte fetal y neonatal.
Se recomienda en la etapa preconcepcional y de embriogénesis, lograr un control glucémico con una cifra ideal de HbA1C
lo más cercano a lo normal (menos de 6.5 %) evitando la presencia de episodios de hipoglucemia, para disminuir la
probabilidad de malformaciones.
En caso de diabetes tipo 1, se sugiere determinar la función tiroidea (TSH y T4L) ya que hasta un 5- 10% pueden cursar
con disfunciòn tiroidea.
Suspender los IECA y los ARA 2, si la paciente los estaba utilizando y usar alfametildopa, nifedipina o hidralazina para
control de a presión arterial. Se sugiere mantener las cifras de tensión arterial por debajo de 130/80mmHg.
Es recomendable iniciar la administración de ácido fólico tres meses antes del embarazo a dosis de 5 mg/diarios.( ya
que se asocia con mayor incidencia de malformación cardiovascular y de tubo neural)
El 7% de las mujeres embarazadas con DM tipo 1 presentan nefropatia. La prevalencia de preeclampsia en mujeres con
nefropatía diabetica y embarazo es del 67%, especialmente en aquellas con disfunción renal, hipertensión de inicio en el
embarazo y proteinuria.
Es aconsejable el uso de dosis bajas de aspirina durante el embarazo en mujeres con diabetes pregestacional para
reducir la incidencia de preeclampsia y pronóstico materno y fetal adversos.
No se recomienda el embarazo si la mujer diabética presenta cualquiera de las siguientes situaciones:
 HbA1c >10%
 Cardiopatía Isquémica (Enfermedad coronaria no revascularizada)
 Nefropatía avanzada (Depuración de creatinina menor a 50 ml por minuto o creatinina sérica de 1.4mg/dl ó
proteinuria >3gr/24horas)
 Retinopatía Proliferativa activa
 Hipertensión arterial que no mejore con la terapéutica farmacológica - Gastroenteropatía diabética severa
Se recomienda en aquellas mujeres embazadas con diabetes pregestacional realizar determinación de proteinuria y
creatinina en orina de 24 horas.
FACTORES DE RIESGO:
DIAGNÓSTICO:
Es recomendable realizar glucosa plasmática de ayuno en la primera visita prenatal ó antes de las 13 semanas a todas
las pacientes , para una detección temprana de mujeres con DM tipo 2 no diagnosticadas antes del embarazo.
En embarazadas en primer trimestre con alteraciones de glucosa de ayuno en ausencia de síntomas, se recomienda
realizar curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO) con carga de 75gr, nueva determinación de glucosa de ayuno o si se
cuenta con el recurso, determinación de HbA1C .
En embarazadas con riesgo bajo para desarrollo de DMG, se recomienda realizar glucosa de ayuno a las 24 a 28 semanas
de gestación, en caso de resultado ≥92mg/dl realizar búsqueda de DMG en uno o dos pasos de acuerdo a criterio médico
y la infraestructura de la unidad.
Realizar el tamiz o CTGO entre la semana 24 y 28 de gestación en mujeres de moderado y alto riesgo que tuvieron
resultado de glucosa de ayuno normal en la primera visita prenatal.
Un paso: carga de 75 mg en la mañana con ayuno de 8 hrs
Dos pasos: carga de 50 mg, no se requiere ayuno, si los niveles plasmáticos a la hora son mayores igual a 140 se procede
a hacer CTGO (En ayuno, CON CARGA DE 100 gr de GLUCOSA, MIDIENDO EN AYUNO, 1 hora, 2 horas y 3 horas post carga)
Se recomienda relizar pruebas para diagnóstico de diabetes gestacional en pacientes que presentan glucosuria en
exámenes general de orina rutinarios.

El diagnóstico de DM pregestacional se establece en embarazadas antes de la semanas 13 utilizando los criterios

estándar para DM tipo 2 en la población general.
TRATAMIENTO
Terapia medica nutricional:
La embarazada con diabetes y obesidad preconcepcional muestra mayor riesgo de resultados perinatales adversos,
siendo los más frecuentes:
 Macrosomía
 Acidosis fetal
 Mortalidad perinatal
La restricción energética moderada con dietas entre 1600-1800 kcal/día en diabéticas embarazadas mejora la glucemia
de ayuno sin impedir el crecimiento fetal, no afecta el peso del producto al nacimiento, ni induce cetosis. No se
recomiendan dietas menores de 1500kcal / día .
Se recomienda que el plan nutricional de la mujer embarazada con diabetes incluya tres comidas y 2 a 3 colaciones,
debiendo ajustarse individualmente de acuerdo a los niveles de glucosa postprandiales
Se recomienda la realización de actividad física aeróbica por periodos mínimos de 30 minutos en la mujer embarazada
con diabetes

El tratamiento farmacológico se debe considerar cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta (menor de
95mg/dl en ayuno y 120mg/dl 2 horas postprandial) para el control de la glucosa en sangre en un periodo de 2 semanas.

Tratamiento farmacológico:

METFORMINA:
En aquellas embarazadas con diabetes pregestacional con adecuado control metabólico , que estén utilizando
metformina, se recomienda no suspenderlo. En caso de utilizar otros hipoglucemiantes, considerar el cambio a
metformina.
El uso de metformina en la paciente embarazada con diabetes está contraindicado si presenta:
 Deterioro de la función renal
 Deterioro de la función hepática
 Pacientes con afecciones o circunstancias que pudieran cursar con hipoxia, ya que esto incrementa el riesgo de
desarrollar acidosis láctica.
El uso de metformina en diabéticas gestacionales con embarazo mayor de 20 semanas podría considerarse como opción
de tratamiento médico cuando la paciente rechace la terapia con insulina, la paciente no presenté un descontrol
metabólico que ponga en riesgo al binomio y bajo consentimiento informado por escrito de la misma.
INSULINA:
La insulina es el tratamiento de elección en cualquier tipo de diabetes durante el embarazo.
En pacientes que no logran cumplir las metas de control glucémico con cambios de estilo de vida y terapia medica
nutricional, se recomienda el inicio de terapia con insulina NPH.
La insulina basal es requerida para el control glucémico entre las comidas. La insulina de acción intermedia (NPH) es la
única aprobada para el uso de la terapia basal y es considerada como el estandar de cuidado para la diabetes y
embarazo.
Es aconsejable combinar insulina intermedia con insulina de acción rápida a fin de evitar la hiperglucemia postprandial
y simular la secreción de insulina fisiológica durante todo el día.
Se adiciona insulina rápida cuando no se alcanza la meta terapéutica de la glucemia posprandial. La combinación de
insulina de acción rápida e intermedia debe ser administrada 30 minutos antes del desayuno y de la cena.
El automonitoreo de la glucosa es recomendado para todas las mujeres embarazadas con diabetes de 3 a 4 veces al día:
 Ayuno: una diaria con un periodo de ayuno mínimo de 8 hrs
 Postprandial (1-2 horas): 2-3 veces al día en diferentes horarios.

VIGILANCIA MATERNA Y FETAL

Se recomienda realizar en la primera visita prenatal historia clínica completa, exámenes prenatales (biometría hemática,
glucosa sérica, examen general de orina, VDRL , grupo y Rh), urea y creatinina y ultrasonido obstétrico
Realizar ultrasonido doppler para establecer pronóstico de bienestar fetal sólo en pacientes con: Hipertensión Arterial,
Retinopatía, Nefropatía, Sospecha de Restricción del Crecimiento Intrauterino Y Daño vascular.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Estudios han demostrado que los efectos de la hipoglucemia materna incrementan el riesgo de restricción del
crecimiento intrauterino, crecimento placentario pequeño, muerte fetal.
VIA DE NACIMIENTO
Las embarazadas con diabetes, con control metabólico adecuado sin otras enfermedades que incrementen la
probabilidad de morbilidad o mortalidad materno-fetal y corroborando el bienestar fetal se recomienda ofrecer parto
programado después de la semana 38 mediante inductoconducción y en pacientes con sospecha de macrosomía la
programación electiva de operación cesarea.

MANEJO DE TRABAJO DE PARTO:

Estudios reportan que la hiperglucemia materna durante el trabajo de parto incrementa el riesgo de hipoglucemia
neonatal, distrés fetal así como hipoxia y anormalidad en la frecuencia cardíaca al nacimiento.
Mujeres embarazadas con DM T2 y DMG producen suficiente insulina endógena para mantener la euglucemia durante la
fase latente de trabajo de parto, por lo que habitualmente no requieren suplemento exógeno de insulina. Las mujeres
embarazadas con DM T1 no tiene producción endógena de insulina y requieren insulina basal exógena durante el trabajo
de parto para mantener la euglucemia y prevenir la cetosis
RECOMENDACIÓN: Ajustar la menor dosis de insulina durante el trabajo de parto (insulina subcutánea intermitente o
infusión de insulina intravenosa continua ) y/o valorar de acuerdo al caso la suspensión temporal de insulina exógena
para el control glucémico en pacientes con DMG y DM T2.
Se sugieren metas de control de glucosa sanguínea en niveles de 72 a 140 mg/dl durante el trabajo de parto en
embarazadas diabéticas
Las pacientes con diabetes y con enfermedad agregada, como obesidad, nefropatía o neuropatía, se les debe realizar una
evaluación preanestésica en el tercer trimestre del embarazo. Si se utiliza anestesia general, la glucemia debe ser vigilada
(cada 30 minutos), desde la inducción de la anestesia hasta después de que el bebé haya nacido y la mujer este plenamente
consciente.
Se recomienda que la monitorización de la glucosa se realice de la siguiente manera:
Embarazadas con DM T1 y T2:
 Fase latente: Cada 2 a 4 horas
 Fase activa: Cada 2 horas
Pacientes con infusión de Insulina:
 Cada hora Embarazadas
Pacientes con DM gestacional:
 Determinación a su ingreso y cada 4 a 6 horas
En pacientes con determinación de glucosa menor de 50 mg/dl o mayor 180 mg/dl se sugiere tener una monitorización
más frecuente

MANEJO PUERPERIO
Se sugiere en el puerperio: * Iniciar la via oral lo más pronto posible. * Si la paciente lacta agregar 500 Kcal/día a la dieta.
*En las pacientes con diabetes pregestacional disminuir los requerimientos insulínicos entre el 60 y 70% de las necesidades
en el tercer trimestre.
Se recomienda en las pacientes con cesárea programada: *Realizarla en las primeras horas de la mañana *Suspender las
dosis de insulina matutina * Administrar solución glucosada al 5% (6-10gr/hr) *Mantener el nivel de glucosa entre 70 a
120mg/dl
Se recomienda la reclasificación de las pacientes 6 a 12 semanas posteriores al nacimiento en mujeres con diabetes
gestacional en base a una curva de tolerancia a la glucosa con 75 gr. con medición de 2 hrs utilizando los criterios
establecidos para DM2
Se deberá realizar curva de tolerancia la glucosa a intervalos de 1 a 3 años en todas las mujeres que cursaron con DMG
y factores de riesgo.
 PRECLAMPSIA

D E F I N I C I O N E S
Preeclampsia: Es el estado que se caracteriza por la presencia de hipertensión presencia de cifras tensionales mayores o
iguales a 140/90mmhg, proteinuria mayor a 300mg/24h, Creatinina Serica elevada (>30 mg/mmol), en la gestante con
embarazo mayor a 20 semanas o hasta dos semanas posparto. También es preeclampsia cuando existe hipertensión en
el embarazo y un criterio de severidad aun cuando no haya proteinuria demostrada en un primer momento.

Preeclampsia severa o preeclampsia con criterios de severidad: (AQUÍ HAY DAÑO A ORGANO BLANCO):Cifras
tensionales mayor o igual 160x110 mmHg y sintomas con compromiso de organo blanco. Puede cursar con cefalea,
vision borrosa, fosfenos, dolor en flanco derecho, vomito, papiledema, Clonus mayor o igual a 3+, hipersensibilidad
hepatica, Sindrome HELLP, trombocitopenia (plaquetas menores a 150.000 mm 3, elevación de las lipoproteinas de baja
densidad (LDL), enzimas hepaticas elevadas (ALT o AST)

Alteraciones de laboratorio: Elevación de creatinina sérica (> 1.1 mg/dL), incremento de AST o ALT (> 70 IU/L) o
deshidrogenasa láctica; disminución de plaquetas < 100,000/ mm3

Síndrome HELLP: Denominación en inglés (Hemólisis, Enzimas hepáticas elevadas y Plaquetas bajas) es una presentación
particular de la preeclampsia severa

ECLAMPSIA:Es una complicacion de la pre-eclampsia severa, frecuentemente acompanada de sintomas neurologicos, que
incluye: convulsiones (eclampsia), hiperreflexia, cefalea, alteraciones visuales (fotopsia, escotomas, ceguera cortical,
vasoespasmo retinal), enfermedad cerebro vascular, edema pulmonar, abruptio placentae.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA EN EL EMBARAZO: es la hipertensión (Iigual o mayor de 140/90 mmhg) que esta
presente antes del embarazo o que es diagnosticada antes de las 20 semanas de gestación o hasta la sexta semana
postparto. Asociado o no a proteinuria. De acuerdo la etiología puede ser primaria o secundaria. Cuando se diagnostica
hipertensión arterial secundaria durante el embarazo deberá determinarse la etiología (enfermedad renovascular,
enfermedad de Cushing, etc.) en la medida de lo posible

HIPERTENSION CRONICA MAS PRECLAMPSIA O ECLAMPSIA SOBREAGREGADA: Hace referencia al desarrollo de pre
eclampsia o eclampsia en una mujer con hipertension cronica preexistente.

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: hipertensión que se presenta por primera vez posterior a las 20 semanas de gestación con
ausencia proteinuria demostrada por recolección de orina de 24 horas o por cociente proteínas/creatinina urinaria en
una muestra al azar, En el postparto (12 semanas) cifra tensionales normales (Hipertension Transitoria).

Fisiopatología: se asocia a una placentacion anomala que condiciona hipoxia e isquemia placentaria, asociado a disfuncion
del endotelio materno, posiblemente incrementada por predisposicion inmunogenetica, y una inapropiada o exagerada
respuesta inflamatoria sistemica.

EVIDENCIAS Y RECOMDACIONES
Los esfigmomanómetros aneroides se pueden usar para la detección de la presión arterial, pero también son propensos a
error.Se recomienda que la ubicación estándar para la medición de la presión arterial se realice a nivel de la arteria
braquial.Se recomienda utilizar un brazalete apropiado, longitud de 1,5 veces la circunferencia del brazo, con el brazo a
nivel del corazón.
DIAGNOSTICO DE PROTEINURIA
Relacion de proteína/creatinina al azar mayor a 0.28
Recoleccion de orina en 24 hrs (mayor igual a 300 mg/dl) u 8-12 hrs de 150 mg/dl.

Tira reactiva con 1+

PREVENCION
 Las intervenciones preventivas para la forma de preeclampsia con presentación temprana, se recomiendan en
población con riesgo aumentado de preeclampsia, iniciandolas antes de las 16 semanas de gestación.
 En pacientes con embarazo y alto riesgo de preeclampsia, es recomendable realizar determinación del IP de la
arteria uterina en primer y segundo trimestre. (con doppler) (entre la semana 11-13.6)
 Reducir la actividad física puede ayudar a un mejor control de cifras de presión arterial
 No se recomienda el reposo en cama para prevenir preeclampsia y enfermedades hipertensivas en embarazos de
riesgo.
 En áreas con baja ingesta de calcio dietético se recomienda la suplementación con calcio durante el embarazo (a
dosis de 1.5 a 2.0 g de calcio elemental al día) para la prevención de preeclampsia en todas las mujeres, pero
especialmente en aquéllas con alto riesgo de desarrollar preeclampsia.
 Es recomendable iniciar dosis bajas de ácido acetilsalicílico (100 mg/día) para la prevención de preeclampsia y
las complicaciones relacionadas, en aquellas pacientes antes de la semanas 16 de gestación y que presenten
factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia. En mujeres con historia de preeclampsia de aparición
temprana (menos de 34 semanas) en embarazos previos se recomienda recibir bajas dosis bajas de ácido
acetilsalicílico (100 mg/día) diarias antes de la semanas 16 de gestación, por las noches.

FACTORESDE RIESGO

DIAGNOSTICO
*(En ausencia de proteinuria, el diagnostico de preeclampsia podría establecerse cuando la hipertensión gestacional es
asociada con síntomas cerebrales persisistentes, epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho con nausea o vómito
o bien trombocitopenia con alteraciones en las concentraciones de enzimas hepáticas)

V I GI LA N CI A Y SEGUIMIENTO
 Es recomendable en las pacientes con preeclampsia evaluar las condiciones fetales con el uso de los siguientes
estudios de acuerdo a su disponibilidad:  Ultrasonido Modo B.  Ultrasonido Doppler Color y flujometría.
 Los corticocorticoesteroides antenatales son recomendables en todas las pacientes que presentan preeclampsia
y gestación menor a 36 semanas.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
En pacientes con preeclampsia sin co-morbilidad la terapia antihipertensiva se recomenda para mantener presión
diastólica entre 105 y 80 mm Hg, y sistólica entre 155 a 130 mm Hg. En mujeres que presentan condiciones co-mórbidas
(por ejemplo: diabetes tipo 1 y 2, enfermedad renal etc,) la terapia antihipertensiva se recomienda utilizar para mantener
la presión sistólica entre 139 a 130 mm Hg, y la presión diastólica entre 89 y 80 mm Hg.
La meta terapéutica en la hipertensión consiste en mantener la tensión arterial sistólica entre 155 a 130 mm Hg y la
diastolica entre 105 y 80 mm Hg.
-Cuando se considere el uso de terapia antihipertensiva oral, los fármacos recomendados en preclampsia:
 Metildopa (PRIMERA LINEA, SOLA, O ASOCIADO A OTRO ANTIHIPERTENSIVO)
 Labetalol (si se encuentra disponible)
 Hidralazina
 Antagonistas del calcio (nifedipino)
 Bloqueadores beta (metoprolol o propranolol)

*Sólo en aquellas unidades médicas que cuenten con labetalol podría recomendarse su preescripción, debido a que
también es un fármaco antihipertensivo considerado como de primera línea.*
*Cuando se inicie tratamiento antihipertensivo en mujeres con preeclampsia debe iniciarse un protocolo de vigilancia, que
incluya: mediciones diarias de presión arterial en domicilio y solicitar exámenes de laboratorio cada 10-15 días, para
identificar la progresión de la enfermedad. La decisión de egreso hospitalario y la periodicidad de las consultas prenatales
no deben ser >2 semana y deberá individualizarse cada caso.*
*Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina no son
recomendados utilizarlos durante el embarazo. (MALFORMACIONES RENALES)*
*Los diuréticos tiazídicos incrementan el riesgo de toxicidad fetal (nefrotoxicidad) y complicaciones neonatales. El
prazocín incrementa la frecuencia de óbito. El atenolol puede asociarse a restricción de crecimiento intrauterino, en
contraste con otros bloqueadores beta.*

CON DATOS DE SEVERIDAD

 Toda paciente con preeclampsia severa independientemente de la edad debe considerarse el nacimento en
breve
Se recomienda al hospitalizar a la paciente con embarazo y preeclampsia con datos de severidad e iniciar el tratamiento
antihipertensivo con:
- Nifedipina en cápsulas de acción corta
y/o
- Hidralazina parenteral intravenosa (IV)
y/o
- Labetalol intravenoso (IV) en caso de contar con él.

*Como última alternativas en caso de no contar con los fármacos de primer línea intravenosos (Hidralazina, nifedipina,
labetalol esta indicado el uso oral de metildopa, clonidina o en casos refractarios severos nitroprusiato de sodio, ante
casos severos con fines evitar las complicaciones.*
La meta terapéutica en la preeclampsia con datos de severidad : sistólica entre 155 a 130 mm Hg y la diastólica entre
105 a 80 mm Hg.
PREVENSION DE ECLAMPSIA
El sulfato de magnesio como primera línea para prevención de eclampsia en la paciente con preeclampsia con datos de
severidad.
El esquema de Zuspan (4 gramos de sulfato de magnesio intravenoso para 30 minutos seguido de 1 gramo por hora) en
mujeres con embarazo y preeclampsia con datos de severidad, evita la progresión a eclampsia en 1 de cada 50 pacientes
y en mujeres con preeclampsia sin datos de severidad las previene 1 de cada 100.
Todas las mujeres durante el embarazo, el parto, cesárea y posparto con preeclampsia con datos de severidad se sugiere
reciban sulfato de magnesio como profilaxis de eclampsia.
Cuando el sulfato de magnesio no se encuentre disponible, esté contraindicado o ante la falta de respuesta, se puede
considerar como una alternativa el uso de fenitoína.
Manejo inicial de complicaciones en la preeclampsia
1.- Crisis hipertensiva (≥160/110 mm Hg)
Las crisis hipertensiva son divididas en dos categorías:
 Urgencia hipertensiva: se refiere a una elevación aguda y severa de la presión arterial (≥160/110 mm Hg), sin evidencia
de daño a órgano blanco.
 Emergencia hipertensiva. Es la elevación aguda y severa de la presión arterial (≥160/110 mm Hg) cuando existe
evidencia de lesión a órgano blanco. ( Encefalopatía hipertensiva, se caracteriza por disminución del estado de
conciencia, delirio, agitación, estupor, convulsiones o ceguera cortical  Angina, isquemia o infarto al miocardio 
Incremento agudo de la poscarga cardíaca que puede generar insuficiencia cardíaca o edema agudo pulmonar.  Disección
de aneurisma aórtico  Eclampsia.)

-Se recomienda utilizar regimenes terapeúticos con hidralazina intravenosa ó nifedipina oral para el control de
emergencia hipeprtensiva en el embarazo.

-En pacientes que cursan con alteración de la barrera hematoencefálica (por ejemplo: hemorragia cerebral) el fármaco
de primera elección es el labetalol, y en caso de no contar con el, pueden utilizarse fármacos como nifedipino.
Morbilidades asociadas 1. Lesión renal aguda 2. Síndrome de HELLP 3. Hemorragia parenquimatosa cerebral 4.
Coagulación intravascular diseminada 5. Insuficiencia cardíaca/edema agudo pulmonar 6. Hemorragia posparto 7.
Tromboembolia pulmonar 8. Síndrome de distrés respiratorio del adulto
2.- Eclampsia
La eclampsia es precedida por una serie de signos y sintomas que puede o no tener: hipertensión ó proteinuria ó edema
o una combinación de todos.
El manejo inicial consiste en el soporte vital para prevenir daños, manteniendo la oxigenación con la protección de la
vía aérea y aplicación de oxígeno por mascarilla.
Síntomas clínicos premonitorios que pueden ayudar a predecir la aparición de eclampsia: cefalea occipital o frontal
persistente, fosfenos, fotofobia, epigastralgia, dolor en cuadrante superior derecho o ambos y alteraciones del estado
mental.
  El tratamiento con sulfato de magnesio en la paciente eclámptica deberá ser continuado por lo menos 24 horas
después de la última convulsión.
 La recurrencia de convulsiones puede ser tratada con bolos de sufato de magnesio. Si no responde a sulfato de
magnesio, pueden ser tratados con benzodiacepinas (diacepam) o fenitoina.
La bradicardia fetal es comun durante las convulsiones en eclampsia, seguidos de una taquicardia reactiva. El riesgo de
desprendimiento placentario posterior a eclampsia es de 7-10% (vigilar act uterina y sangrado transvaginal)

3.- Sindrome de Hellp

El uso de corticocorticoesteroides no es recomendable en forma rutinaria y su utilización puede considerarse en aquellas
situaciones clínicas en que sea válido

La única resolución del síndrome de Hellp es la interrupción del embarazo

Las pacientes con gestación menor de 34 sdg, clínicamente estables, podrían esperar la resolución del embarazo de 24
a 48 hrs, a fin de recibir beneficios de maduración pulmonar fetal, como:
  Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas 2 dosis o dexamentasona 6 mg intramuscular cada 12 horas
por 4 dosis.
Se recomienda aplicar las indicaciones de transfusión plaquetaria relacionadas a la vía de resolución del embarazo en
pacientes con Síndrome de Hellp

4.- Resolucion del embarazo

La interrupción del embarazo es el tratamiento definitivo de la preeclampsia. Lo cual depende de las condiciones
maternas y la edad gestacional.
Paciente con embarazo mayor a 37 semanas se recomienda inmediata terminacion del embarazo, y de acuerdo a
condiciones obstetricas valorar via de resolución.
El uso de carbetocina puede ser considerado como una opción (si se cuenta con el recurso) en el manejo del tercer
estadio de trabajo de parto y en pacientes con hemorragia obstetrica que cursaron con preeclampsia.
Si después de 12 semanas de seguimiento la paciente continúa hipertensa o aún requiere de tratamiento antihipertensivo,
debe ser catalogada como hipertensa crónica y tratada como tal.
4.- Hipertension Postparto

La hipertensión postparto corresponde a la presencia de cifras tensionales sistólicas superiores a 140 mmHg o diastólicas
mayores a 90 mmHg, medidas en 2 ocasiones con una diferencia de 4 horas; las cuales aparecen o se sostienen en el
puerperio, hasta las 12 semanas posteriores al parto
Se recomienda la medición de la presión arterial alrededor del quinto día postparto para identificar mujeres con
presentación tardía de preeclampsia. Será necesario hospitalizar si las pacientes informan síntomas de preeclampsia o si
la presión arterial es mayor de 160/100 mmHg
A toda mujer con diagnóstico de preeclampsia se les deberá medir la presión arterial y pedir un análisis de orina para
valorar proteinuria a las 6 semanas.
El tratamiento antihipertensivo debe ser reducida cuando la presión arterial alcance valores entre 130- 140/80-90 a las 2
semanas de tratamiento
CORIOAM NIONITIS
DEFINICIÓN:
Inflamación o infección de la placenta, corión y el amnios (membranas fetales) puede ser definida clínica o
histológicamente secundaria a infección polimicrobiana. Se define también como la presencia de gérmenes patógenos
en líquido amniótico, que producirá complicaciones en la madre y/o el feto

EPIDEMIOLOGIA:
Se estima entre el 2-4% de embarazos de término y en un 40 a 70% de partos prematuros

ETIOLOGÍA:
La gran mayoría de etiología polimicrobiana (24 a 67%), habitualmente combinación de aerobios y anaerobios.
 Ureaplasma urealyticum 47%
 Anaerobios: Mycoplasma Hominis 30% Gardenella Vaginalis 25% Bacteroides 30%
 Aerobios: Estreptococo del grupo B 15%, Gram Negativos: (E Coli) 8%, Listeria Monocytogenes.
*Staphylococcus epidermidis se a relacionado con técnicas diagnósticas invasivas* *Mycoplasma hominis se ha
relacionado con exploraciones vaginales* *La invasión por Cándida a la cavidad amniótica, es frecuente, ( diu y cerclaje)
asociándose con parto prematuro menor de 28 semanas y resultados neonatales graves.*

Vías de adquisición:
1 .- Vía ascendente: A través de migración de microrganismos de vagina o cérvix. (la mas frecuente)
2.- Vía hematógena: por diseminación transplacentaria
3.- Vía retrograda a través de la cavidad peritoneal (trompas de Falopio, procesos gastrointestinal o de vías urinarias).
4.- Complicación de procedimientos invasivos: amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, cordocentésis, fetoscopías

FACTORES DE RIESGO:
 Ruptura prematura de membranas
 Bajos niveles de zinc en la dieta (Deficiencia de actividad antimicrobiana del L.A)
 Aumento del Ph vaginal
 Ausencia de moco cervical
 Infecciones orales(gingivitis y periodontitis)
 Trabajo de parto prolongado (> 8 hrs)
 tactos frecuentes (> 4)
 líquido amniótico meconial
 estados de inmunosupresión
 Vaginosis bacteriana
 Infecciones de transmisión sexual
 colonización vaginal con ureaplasma
 cerclaje
 dispositivo intrauterino y el embarazo
 bajo nivel socioeconómico o desnutrición
 técnicas invasivas de diagnostico y tratamiento( amniocentesis, fetoscopías, cordocentésis)

PREVENCION:
 Prescribir dieta adecuada con suplemento de zinc.
 Disminuir la frecuencia de coitos durante el embarazo y promover el uso de métodos de barrera( condón)
  Prescribir antimicrobianos profilácticos en caso de ruptura prematura de membranas de más de 6 horas, o
portadora de cerclaje o DIU.
 Prohibir el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas.
 Realizar las técnicas invasivas con asepsia y antisepsia
 Limitar tactos vaginales.

CLASIFICACION:
Subclínica o clínica y a su vez con o sin ruptura prematura de membranas.
SUBCLÍNICA: infiltración de las membranas fetales por leucocitos polimorfonucleares en ausencia de datos clínicos, se
puede encontrar hasta en un 20% de partos a término y en más del 50% de los partos prematuros.
CLÍNICA: Es aquella que presenta datos clínicos de infección materno fetales, además de infiltración de las membranas
fetales por leucocitos polimorfonucleares; se encuentra en el 1-2% de los partos a término y en el 5-10% de los
prematuros.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
1.- Fiebre: Igual mayor a 38 oC
2.- Hipersensibilidad Uterina
3.- Taquicardia Materna + de 100 Latidos por minuto
4.- Taquicardia Fetal + de 160 Latidos por minuto
5.- Líquido amniótico (LA) fétido o purulento
6.- Descarga Vaginal fétida o purulenta

DIAGNOSTICO:
 Biometría hemática con diferencial (más o igual de 15 000 leucocitos y + de 5% de bandas es sospechoso de
infección especialmente si se asocia a una desviación a la izquierda)
 Velocidad de sedimentación globular
 Incremento de proteína C-reactiva (pueden ser útiles como prueba de tamizaje para predecir sepsis neonatal
temprana y funisitis. Los niveles mayores de 8 mg/L tienen un valor predictivo positivo.)
 Hemocultivo, ante datos de infección diseminada
 Cultivo de Líquido amniótico(LA) en casos factibles de realizar o bajo ciertas condiciones

*El más certero es el estudio histopatológico (estándar de oro) de placenta y amnios, sin embargo se deben
complementar con los datos clínicos*

En caso de realizar amniocentesis para el análisis del liquido amniótico se puede encontrar lo siguiente:
 Incremento de leucocitos > 30cel/mm³
 disminución glucosa < 5mg/ml es mayor la correlación con la existencia de corioamnionitis en 90% de probabilidad de
obtener un cultivo positivo de liquido amniótico),
 Deshidrogenasa láctica (Elevada en casos de corioamnionitis con valor predictivo)
 Esterasa Leucocitaria: Incrementada en corioamnionitis (Sensibilidad 91% especificidad 84%)
 Interleucina- 6 > 7.9ng/ml,
*Cristalografía seriada (para descartar ruptura prematura o precoz de membranas como predisponente)*

TRATAMIENTO:
El tratamiento de las pacientes con corioamnionitis clínica se basa en la interrupción del embarazo y administración de
antibióticos de amplio espectro.
La duración del tratamiento antibiótico materno se ha considerado que debe continuar en el periodo postparto.
La administración de antibióticos intraparto disminuye el riesgo de sepsis neonatal tardía en comparación a la
administración en el postparto inmediato.
Tener vena permeable y administrar líquidos y medicamentos. El aporte de líquidos debe ser individualizado según la
patología coexistente, por ejemplo en pacientes cardiópatas debe haber restricción hídrica 75ml/hora y restricción salina
de 2gr/día.
 El régimen más utilizado es la combinación de gentamicina 1.5mg/kg intravenoso cada 8 horas más ampicilina
2 g iv cada 6 hrs o Penicilina sódica cristalina 5 millones intravenoso cada 6 horas, se debe añadir un fármaco
que proporcione cobertura contra anaerobios( son clindamicina o metronidazol).
 En caso de alergia a la penicilina y sus derivados se recomienda el uso de Clindamicina, Gentamicina, Ceftriazona
o metronidazol.
 Duración de 7 a 10 días
 En cesárea con corioamnionitis se debe de administrar clindamicina 900 mg cada 8 hrs posteriores al
pinzamiento del cordón umbilical para cubrir un posible proceso infeccioso abdominal, otro fármaco sugerido es
metronidazol.
Evitar la fiebre intraparto (hipertermia mayor de 38oC) por medio de la administración de antipiréticos o medios físicos
para evitar hipertermia en el neonato

INTERRUPCION DEL EMBARAZO:

 Se sugiere dosis adicional de antimicrobiano profiláctico previa a interrupción de la gestación.
 Limitar tactos.
 Se procurará que la interrupción del embarazo sea por vía vaginal con el objeto de minimizar el riesgo de infección
abdominal
 Inducir trabajo de parto dentro de las 6 primeras horas de haber hecho el diagnostico.
 Embarazos de 26-33 semanas estimular la madurez pulmonar fetal con 12 mg de Betametazona IM c/ 24 hrs por 2
ocasiones hasta completar 48 de la primera dosis
 Esperar el periodo de latencia de los corticoides siempre y cuando las condiciones materno-fetales lo permitan.
 Realizar para BH con diferencial cada 24 horas, así como determinación de VSG y Proteína C-reactiva para vigilar la
evolución de la paciente.
 En embarazos menores de 25 semanas de gestación, el parto vaginal es la vía de nacimiento idónea.
 La cesárea debe reservarse para indicaciones obstétricas estándar.

*Posterior al alumbramiento debe realizarse cultivo de placenta y enviarla para estudio histopatológico.*

COMPLICACIONES:
FETALES: Muerte perinatal , Asfixia ,Choque séptico Prematuréz, Bajo peso, hipotensión arterial, Síndrome de dificultad
respiratoria, sepsis neonatal, broncodisplasia pulmonar, hemorragia intraventricular, leucomalasia periventricular ,
asociada al desarrollo posterior de paralisis cerebral, enterocolitis necrosante, apgar bajo, convulsiones neonatales y
FUNITIS.
MATERNAS: Bacteriemia (menos del 10%) Atonía uterina con Hemorragia Infección de herida quirúrgica (menos del 10%)
abscesos pélvicos, tromboflebitis pélvica séptica, endometritis puerperal, sepsis, choque séptico, hemorragia post parto.
Síndrome de distress respiratorio del adulto, Coagulación intravascular diseminada

Debe referirse toda paciente embarazada con sospecha de corioamnionitis sin importar la edad gestacional.
E M B A R A Z O M U L T I P L E

DEFINICION:
Presencia de dos o más fetos dentro del útero; de acuerdo con el número de cigotos puede ser monocigótico,
dicigótico, etc. Los gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de laduplicación de un solo huevo o cigoto.
Son monocigotos también, los trillizos y cuatrillizos que provienende la división de un mismo cigoto. Estos gemelos,
trillizos o cuatrillizos monocigóticos no siempre son idénticos, dependiendo del momento de la división celular del cigoto Si
la división se realiza:
a. Antes de que se forme la capa externa del blastocito (corión), es decir antes de 72 horas post fecundación, se
desarrollarán 2, 3 ó 4 embriones; 2, 3 ó 4 amnios; y 2, 3 ó 4 corion; por lo tanto, cada embrión desarrollará su
propio amnios y su propia placenta. Será embarazo múltiple monocigotico, multiamniótico y multicoriónico.
b. Entre el 4to y 8vo día posterior a la fecundación, se desarrollará un embarazo múltiple monocigoto, en donde cada
embrión tiene su propio saco amniótico pero todos dependientes de una sola placenta, será un embarazo múltiple
monocigotico, multiamniótico y monocorionico.
c. 8 días posterior a la fecundación, el embrioblasto se divide formando 2, 3, o 4 embriones, dentro de un saco
amniótico común, y todos dependientes de una sola placenta, será un embarazomonocigótico, monoamniótico
y monocorionico.
Si el embrioblasto se divide en forma incompleta se genera gemelos siameses. Es importante desde el punto de
vista clínico que se maneje la siguiente nomenclatura:
 Embarazos gemelares bicoriales: cada feto tiene su placenta y saco amniótico.
 Embarazos gemelares monocoriales biamnióticos: ambos fetos comparten una placenta, pero tienendistinto bolsas
amnióticas.
 Embarazos monocoriales monoamnióticos: ambos fetos comparten la placenta y saco de líquidoamniótico.
 Embarazos de trillizos tricorionicos: cada feto tiene su placenta y saco amniótico.
 Embarazos trillizos bicoriales triamnioticos: un feto tiene su placenta y dos de los fetos comparten una placenta; cada
feto tiene diferente bolsa amniótica.
 Embarazos trillizos bicoriales biamnióticos: un feto tiene su placenta y saco amniótico; dos de los fetos comparten
placenta y saco amniótico.
 Embarazos trillizos monocorionicos triamnióticos: los tres fetos comparten una sola placenta, pero cada uno tiene su
propio saco amniótico.
 Embarazos trillizos monocoriónicos biamnióticos: los tres fetos comparten una sola placenta, un fetotiene un saco
amniótico separado y dos fetos comparten un saco amniótico.
 Embarazos trillizos monocoriónicos monoamnióticos: los tres fetos comparten una placenta y un sacoamniótico.
EPIDEMIOLOGIA:
La incidencia de embarazos múltiples ha aumentado dramáticamente en las últimas décadas en los países desarrollados, desde 1 por cada
100 N.V. (nacidos vivos) hasta 1 en 70 N.V., se calcula que existe un aumento de un 40% en la tasa de embarazos gemelares y un
aumento de entre 3 a 4 veces de embarazos múltiples de alto orden (más de dos fetos en desarrollo).
FACTORES DE RIESGO:
 Uso de medicamentos inductores de ovulación, así como técnicas de reproducción asistida TRA (Esta tienealta incidencia
de gemelos monocoriales, y embarazos triples y de alto orden, por la manipulación de la zona pelúcida o movimiento
lento a través de las trompas de Falopio) incluyendo a la fertilización in vitro (FIV).
 Edad materna: La frecuencia se incrementa con la edad y paralelo al aumento del nivel de FSH que induce ovulaciones dobles.
Se ha reportado que existeun incremento en edades extremas de la etapa reproductiva.
 Predisposicion familiar y raza: las gemelas tienen dos veces más gemelos que la población en general, una mayor proporción
de embarazo gemelar dicigótico en poblaciones de raza negra en comparación con la asiática.
 El embarazo gemelar dicigótico se incrementa con la paridad, También se ha observado en mayor proporción en mujeres
obesas; esta hallazgo se debe probablemente a una elevación en la concentración deFSH

Dr. Ernesto Sánchez González

CONSECUENCIAS Y RIESGOS DEL EMBARAZO MULTIPLE:
Riesgo mayor de aborto, anemia, trastornos hipertensivos (preeclampsia en mujeres con embarazos gemelares es casi 3 veces mayor
que en los embarazos con feto único, mientras que el riesgo se incrementa 9 veces en los embarazos triples es decir A un mayor número
de fetos presentes en el embarazo, se incrementa la posibilidad de que se presente preeclampsia, además con una presentación clínica
más agresiva y menos convencional que en el embarazo único.), hemorragia, cesárea y complicaciones post-parto; también son más
propensas a tener sintomatología más severa (náuseas y vómitos) que las mujeres con embarazos únicos. El desprendimiento de
placenta también es de 8.2veces más probable y pielonefritis.
El riesgo de parto pretérmino esta en el 50% de los embarazos gemelares (10% de los nacimientos de gemelos tiene lugar antes
de las 32 semanas de gestación.) La mortalidad materna es 2.5 veces mayor.
Representan además además el 24% de los recién nacidos con peso bajo (menos de 2.500 gr.) y el 26% de los recién nacidos con
muy bajopeso (menos de 1.500 gr.).
Todos los sobrevivientes de los nacimientos prematuros de embarazos múltiples tienen un mayor riesgo de deficiencia mental(La
parálisis cerebral ocurre 17 veces más frecuente enembarazos triples y 4 veces más frecuente en gemelares tras su comparación con la
gestación única )y física y epoc.
Presencia de una restricción del crecimiento intrauterino ya que se encuentra presente entre el 50 al 60% de los embarazos triples
y cuádruples, El crecimiento subóptimo (restricción del crecimiento)y la prematurez son variables independientes al número de fetos en
la gestación,
El ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva Neonatales(UTIN) es necesario en una cuarta parte de los gemelos, tres cuartas
partes de los trillizos y prácticamente todos los cuatrillizos,
Los embarazos gemelares monocoriales tienenmayores tasas de pérdida fetal que los bicoriales, debido principalmente a la pérdida
espontánea durante el segundo trimestre; por otro lado, los sobrevivientes, tienen un riesgo mayor de presentar anomalías en el
neuro-desarrollo
Los gemelos unidos o siameses corresponden a una anomalía congénita exclusiva de embarazos gemelares y afecta a uno de cada 200
embarazos monocigóticos.
Una de las complicaciones asociadas con una placenta compartida es el síndrome de transfusión feto-fetal(STFF), el cual ocurre con
mayor frecuencia en embarazos gemelares. Sin embargo, también puede ocurrir STFF en embarazos triples monocoriales y
bicoriales.
Otras complicaciones pueden surgir en los embarazos monoamnióticos, corren el alto riesgo de entrecruzamiento de los
cordones umbilicales en un 70 % porque no existe ninguna membrana que separe a los fetos., asociado a alta tasa de mortalidad
La edad materna por sí sola incrementa el riesgo de trisomías fetales, tales como el síndrome de Down. La presencia de fetos
múltiples aumenta matemáticamente la probabilidad de que 1 o más fetosestén afectados, y por lo tanto, resulta en un mayor
riesgo para una posible afectación fetal
El embarazo múltiple monocorial tiene mayorincidencia de malos resultados perinatales que el bicorial, principalmente por
las complicaciones derivadas de las anastomosis vasculares placentarias interfetales y del reparto desigual de la placenta, que
conducen al desarrollo del síndrome de transfusiónfeto-fetal (STFF) y del crecimiento intrauterino retardado selectivo (CIR-s)
Todos los gemelos monocoriales deben tener una ecografía detallada que incluye vistas amplias del corazón fetal.
EDAD GESTACIONAL:
Se recomienda:
A) Ofrecer En el primer trimestre del embarazo un estudio ultrasonográfico, cuando las medidas de la longitud cráneo-
caudal (LCC) se encuentran entre 45 mm y 84 mm (aproximadamente 11,0 a 13,6 semanas) para:
 Estimar la edad gestacional,
 Determinar número de fetos y corionicidad,
 Evaluar marcadores del síndrome de Down.
Las tres determinaciones idealmente deben realizarse durante el mismo estudio
B) Utilizar al feto más grande para estimar la edad gestacional.
Dr. Ernesto Sánchez González
* La LCC por el momento la herramienta más precisa con la que cuenta el clínico para determinar la edad gestacional.*

CORIONICIDAD:
Determinar la corionicidad en el momento de ladetección del embarazo gemelar o triple porultrasonido, utilizando el número
de masas placentarias, tras la búsqueda sistemática de los signos: “lambda” o “de la T. Otro parámetro que puede contribuir a
determinar la corionicidad es la medición del espesor de las membranas amnióticas.
Una buena estrategia tras realizar el ultrasonido de primer trimestre y determinar que existe un embarazo múltiple es realizar un dibujo,
diagrama o esquema en el cual se describa la posición que guardan los fetos dentro del útero, el sitio en el cual se inserta cada placenta y a
quién le pertenece cada una de las mismas.
El mejor momento para determinar la corionicidad es entre las 11 y 13,6 semanas. Después de este momento (semana 16 para
lambda y t), conforme avanza el embarazo disminuye laprecisión para establecer el número de placentas.
La discordancia en el género de los fetos enun embarazo gemelar, asegura que se trata de una gestación bicorial; pero lo contrario,
cuando ambos fetos son del mismo género, no permite afirmar que setrate de una monocorial.
Sí es difícil determinar la corionicidad, incluso despuésde la remisión (porque la paciente llegó al final del embarazo), manejar
el embarazo como monocorial, mientras no se pruebe lo contrario.

ATENCION PRENATAL:
Tener en cuenta la mayor incidencia de anemia en mujeres con embarazo múltiple en comparación con mujeres con embarazo único.
Realizar una biometría hemática completa entre 20 y 24 semanas de gestación para identificar a las mujerescon embarazo múltiple
que necesitan suplementación temprana con hierro y ácido fólico y repetir a las 28 semanas, de igual forma que en la atención
prenatal rutinaria de la gestación única.
CONTROL PRENATAL:
En embarazo monocorial biamniótico sin complicaciones, al menos 9 citas prenatales con el Médico Familiar. Las últimas dos citas con
el Médico no Familiar Gineco-Obstetra.
Interconsulte con el Médico no Familiar (perinatólogo o medicina fetal), entre las 11 y 13,6 semanas para la medición de la longitud
cráneo-caudal (45 mm a 84mm), y luego a las siguientes citas prenatales a las semanas de gestación
16 18 20 22 24 28 32 34
Ofrecer a la mujer con embarazo gemelar bicorial sin
complicaciones, al menos 8 citas prenatales con el Médico Familiar. Las últimas dos citas con el Médico no Familiar Gineco-Obstetra.
Interconsulte con el Médico no Familiar (perinatólogo o medicina fetal), entre las 11 y 13,6 semanas para la medición de la longitud
cráneo-caudal (45 mm a 84mm), y luego a las siguientes semanas de gestación, y Ofrecer la atención médica sin ultrasonografía entre las
16 y 34 semanas de gestación.
20 24 28 32 34
Ofrecer a la mujer con embarazo trillizo monocorial (o bicorial) triamniótico sin complicaciones, al menos 11 citas prenatales.
Ofrecer a la mujer con embarazo trillizo tricorial triamniótico sin complicaciones, al menos 7 citas prenatales.
*En todo embarazo múltiple se deberá darle un nombrede acuerdo a la siguiente nomenclatura:
a. Número de fetos: gemelar, triple, cuádruple, etc.
b. Número de placentas: monocorial, bicorial, tricorial, etc.
c. Número de sacos amnióticos: monoamniótico, biamniótico, triamniótico, etc.

Ejemplo: Embarazo gemelar monocorial biamniótico.

Ofrecer la detección de anomalías estructurales (con énfasis en la anatomía cardiaca) en embarazos gemelares o triple como en
la atención prenatal de rutina.

VIGILANCIA FETAL EN GESTACION MONOCORIAL

Dr. Ernesto Sánchez González
SINDROME DE TRANSFUSION FETO FETAL:
Alrededor del 20-25% de los embarazos gemelares son monocoriales; aproximadamente entre un 10 al 15% se complican con un STFF. Este
padecimiento también puede afectar a los embarazos triples monocoriales y bicoriales.
En todo embarazo en que dos fetos o más comparten la placenta existe una constante transfusión de sangre entre los mismos, aunque
generalmente existe un equilibrio entre la sangre que donan y reciben.
En el STFF, que se presenta exclusivamente cuando se comparte la placenta, por motivos no del todo reconocidos, esta pase de
sangre entre los fetos es inequitativo y desbalanceado, por lo que existe clínicamente manifestaciones de un feto que dona
(donante) y un feto que recibe sangre (receptor).
El STFF se caracteriza por una discordancia en el crecimiento progresivo con hipovolemia, oliguria y oligohidramnios en el feto
donante y sobre carga de volumen, poliuria, polihidramnios de alto rendimiento, insuficiencia cardiaca e hidropesía en el feto
receptor.
Uno de los datos precoces de un STFF en el primer trimestre es encontrar valores discordantes entre las 11y 13,6 semanas en la
translucencia nucal y longitud cráneo-caudal entre fetos monocoriales. O signos precoces como fetos con membranas amnióticas
adosadas a su cuerpo [“stuck twin” o signodel capullo.
Iniciar la vigilancia por ultrasonido en búsqueda de datos sugestivos de STFF a partir de la 16ª semana. Repetir el seguimiento
quincenalmente hasta la 24ª semana de gestación
El STFF severo que se presenta antes de las 26 semanasde gestación debe ser tratado con una fetoscopia con coagulación láser de las
anastomosis en lugar de por amniorreducción (amniodrenaje) o septostomía (ruptura de la membrana interfetal). Debido a la baja
disponibilidad de centros médicos con experiencia en el manejo con fetoscopia, entre las opciones de manejo se encuentran el
amniodrenaje e incluso la septostomía.

EMBARAZO MONOCORIAL MONOAMNIOTICO:

La mayoría de los embarazos monoamnióticos existe entrecruzamiento de los cordones umbilicales, por lo que se recomienda
finazaliar de forma electiva a las 32semanas de gestación mediante cesárea tras la conclusión de un ciclo de inductores de
madurez pulmonar.
ASOCIACION A TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EMBARAZO MULTIPLE:
Asesorar a las mujeres con embarazo múltiple que deben tomar 75 mg de aspirina todos los días, desde la 12ª semana hasta la
resolución del embarazo si tiene uno o más de los siguientes factores de riesgo para hipertensión:
 Primer embarazo
 Edad 40 años o más
 Intervalo entre embarazos de más de 10 años
 Índice de masa corporal (IMC) mayor a 35Kg/m2 en la primera visita
 Historia familiar de pre-eclampsia.
DIABETES GESTACIONAL:
La incidencia de la diabetes gestacional en embarazosgemelares es mayor que en los embarazos con feto único. Cada feto adicional
en el embarazo múltiple incrementa el riesgo de diabetes gestacional en un factor de 1.8 veces. La probabilidad de diabetes gestacional
en el embarazo gemelar es del 3 al 6%, mientras que en el embarazo triple es del 22 al 39%.
OTRAS COMPLICACIONES:
Higado graso agudo: se caracteriza por coagulopatía severa, hipoglicemia, hiperamonemia y puede incluso provocar muerte fetal o
materna con síntomas como anorexia, náuseas, vómitos y malestar general.
Enfermedad tromboembolica venosa: Factores asociados (embarazo múltiple [por el reposo en cama y el aumento en el tamaño del útero
que obstruye el retorno venoso y contribuye a la estasis de las extremidades inferiores]., parto por cesárea, resolución del embarazo antes
de las 36 semanas de gestación, un índice de masa corporal de 25 o más alto, y edad materna de 35 años o más.
Dermatosis: 3% de los embarazos gemelares y un 14% de los triples se complican por pápulas pruriginosas deurticaria y pústulas del
embarazo.
REDUCCION EMBRIONARIA:

Dr. Ernesto Sánchez González

A pesar de que existen recomendaciones de grupos internacionales para practicar una reducción embrionaria en embarazos
múltiples a partir de tres fetos, por el momento no existe evidencia provenientede ensayos clínicos aleatorizados que muestre que
talpráctica sea de beneficio y se asocie con menos morbilidad y/o mortalidad para la Madre y sus hijos
FETICIDIO SELECTIVO:
Consiste en aplicar una técnica de reducción fetal de forma selectiva a un feto anómalo o aneuploide en un embarazo múltiple.
Los riesgos de este procedimiento son superiores a losasociados con la reducción embrionaria.
La técnica a utilizar dependerá si se trata de una gestación mono o bicorial. En el caso de gestación monocorial se deberá
recordar que al estar los fetos “unidos” mediante vasos sanguíneos a nivel placentario, toda sustancia que entre en la circulación
sanguínea de unos de los fetos, ingresará en la de su hermano.
Como se mencionó con anterioridad en la sección de CIR-s, en algunas circunstancias el manejo con oclusión de cordón es la única
opción disponible para evitar la muerte o lesión neurológica de fetos sobrevivientes.
PREMATURIDAD:
El parto pretérmino espontáneo y pretérmino iatrogénico son más frecuentes en los embarazos múltiples.
La prematuridad es la principal causa de los resultadosadversos neonatales e infantiles entre los gemelos y trillizos.
No se recomienda utilizar a la longitud cervical (con o sin fibronectina fetal) rutinariamente para predecir elriesgo de parto
pretérmino espontáneo en embarazos múltiples

CERCLAJE (NO SE RECOMIENDA)

No se recomienda la realización de un cerclaje en el embarazo múltiple, ya que existen algunas evidenciasque sugieren que puede
ser perjudicial y podría asociarse con un incremento en parto pretérmino y perdida gestacional

HOSPITALIZACION RUTINARIA: (NO SE RECOMIENDA)

El manejo con hospitalización en el embarazo múltiple podría ser perjudicial ya que incrementa el riesgo de nacimiento antes de las 34
semanas

TOCOLITICOS:
Los beta-miméticos se asocian con aumento del estrés cardiaco materno y fetal y diabetes gestacional, estas complicaciones
ocurren con más frecuencia en embarazos múltiples, incluso en terapias sin β- mimético.
No hay pruebas suficientes que soporten o contraindiquen el uso de betamiméticos orales profilácticos para prevenir el
parto pretérmino en mujeres con embarazo gemelar por lo que deberían ser usados con precaución y juiciosamente.
No utilizar las siguientes intervenciones (solas o en combinación) rutinariamente para prevenir el parto pretérmino espontáneo en
embarazos múltiples:
 Reposo en cama domiciliario u hospitalario,
 Progesterona intramuscular o vaginal
 Cerclaje cervical
 Tocolíticos orales

INDUCTORES DE MADURACION PULMONAR:

Informar a las mujeres con embarazo múltiple del mayor riesgo de que exista parto pretérmino y de los beneficios de
los corticoesteroides.
Estudios retrospectivos han mostrado que los corticoesteroides son menos efectivos en los embarazos múltiples que
en los embarazos con feto único.
Se recomienda que a las mujeres con amenaza de parto pretérmino, sin contraindicaciones para el uso de esteroides, se
les dé un ciclo de maduración pulmonar,sin tener en cuenta el número de fetos.
MUERTE FETAL:
Tras la muerte de uno de los fetos en un embarazo gemelar monocorial, el riesgo de muerte y anormalidades
neurológicas en el sobreviviente es de 12 y 18% respectivamente.
El personal de salud debe advertir que esta situación es mucho más grave que la muerte de uno de los fetos deuna
gestación bicorial, y el manejo de estos embarazos es complejo.
Dr. Ernesto Sánchez González
Tras la muerte de un feto en la gestación monocorial, y dada la posible exsanguineación de su hermano. La anemia en el
sobreviviente puede ser evaluada mediante la medición de la velocidad sistólica máximade la arteria cerebral media mediante
ultrasonido Doppler.
Ante la muerte de uno de los fetos en embarazos gemelares se recomienda:
 Buscar signos de amenaza de aborto y parto pretérmino.
 Vigilancia fetal del sobreviviente.
 Maduración pulmonar en caso de que se anticipe la posibilidad de parto pretérmino.
 Rhogam profiláctico si la Madre es Rh negativo.
 Medición de fibrinógeno y recuento plaquetario si la edad gestacional es mayor a 20 semanas y la
muerte se produjo hace 4 o más semanas.
Ante la muerte de uno de los fetos en embarazos gemelares monocoriales se recomienda:
 Referir al centro de Medicina Fetal regional.
 Evaluar la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media mediante ultrasonido Doppler
para detectar anemia y predecir el riesgo de daño cerebral.
 Seguimiento del feto sobreviviente mediante ultrasonido, de ser normal, considerar la
posibilidad de realizar una resonancia magnética cerebral fetal2 a 3 semanas después de la muerte
de su hermano
MOMENTO Y VIA DEL NACIMIENTO:
Informar a las mujeres con embarazo gemelar que cerca del 60% de estos embarazos resultan en nacimientos
espontáneos antes de la 37 semana de gestación
Informar a las mujeres con embarazos triples que cerca del 75% de estos embarazos terminan en partoespontáneo
antes de las 35 semanas de gestación
Las ventajas potenciales del parto electivo en mujeres con un embarazo gemelar a partir de las 37 semanas de gestación
incluyen una reducción en la mortalidad y morbilidad perinatal

Ofrecer parto electivo a las gestaciones múltiples sincomplicaciones:

 Para embarazos triples, se recomienda practicar una finalización electiva a partir de
las 35 semanas, después de haber recibido un ciclo de inductores de maduración
pulmonar
 En gemelares monocoriales a partir de las 36 semanas, después de haber
recibido un ciclo de corticoesteroides prenatal.
 En gemelares bicoriales a partir de las 37 semanas.

Dr. Ernesto Sánchez González

ALGoRITMo 1. DIAGNósTICo y mANEjo TEMpRANo DEL EMBARAZo múltiple

* Para determinar si los fetos en evaluación comparten placentas, es necesario realizar una búsqueda intencionada mediante ultrasonido de los signos lambda o “T”.

Dr. Ernesto Sánchez González

ALGo RITMo 2. MANEjo DE LA GEsTACIóN MoNoCoRIAL

La discordancia en el líquido amniótico se determina cuando el valor de un bolsillo mayor o pool es mayor a 8 (antes de las 20 semanas) o
10 cm (después de las 20 semanas) y el otro bolsillo es menor de 2 cm. A este hallazgo se le conoce como secuencia polihidramnios-
oligohidramnios. Deberán estar presentes estos criterios para establecer el diagnóstico de transfusión feto-fetal. Ladiscordancia en el peso
fetal se determina cuando existe una diferencia del 25% o mayor entre el peso estimado de ambos fetos; otra forma de identificar crecimiento fetal
subóptimo es observar que alguno de los pesos fetales estimados se encuentra por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, y tras la
consulta de rangos de referencia obtenidos a partir de la elaboración de curvas propias de la gestación monocorial. La identificación de discordancia
en el líquido amniótico o en el peso de los fetos requiere la evaluación y manejo en unidades especializadas de medicina fetal.
ALGo RITMo 3. MANEjo pARA LA FINALIZACIóN DEL EMBARAZo GEMELAR No Comp LICADo.

*Embarazo monoamniotico
*Gemelos unidos
E N F E R M E D A D T R O F O B L A S T I C A G E S T A C I O N A L

DEFINICION:
La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) comprende a la mola hidatiforme (MH), mola completa (MC) y mola parcial
(MP), las cuales se consideran enfermedades benignas. La neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) incluye a la mola
invasora (MI) coriocarcinoma y tumor del sitio placentario (TSP) los cuales se consideran patologías malignas.
MOLA HIDATIFORME:
 Mola completa
 Mola Parcial

Atipia focal difusa

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL (NTG)

 Mola invasora: (corioadenoma destruens): Es una lesión localmente invasora, que rara vez da metástasis a
distancia, caracterizada por invasión local al miometrio sin involucrar al estroma endometrial.
 Coriocarcinoma: Tumor maligno del epitelio trofoblástico. Esta compuesto por sincitio y citotrofoblasto anaplásico
y células gigantes multinucleadas, que invade y puede dar metástasis a sitios distantes.
 Tumor del sitio placentario: Es un tumor extremadamente raro. Se origina en el sitio de implantación de la
placenta y deriva de células del trofoblasto intermedio de la placenta, las cuales se identifican por la secreción de
lactógeno placentario y pequeñas cantidades de fracción beta de hormona gonadotropina coriónica. No contiene
vellosidades coriales.

EPIDEMIOLOGIA:
La incidencia de la enfermedad trofoblastica gestacional varia según la zona geográfica. En México es de 2.4 por cada 1000
embarazos. La incidencia de mola invasora ocurre en 1 de cada 40 embarazos molares y en 1 de cada 150 000 embarazos
normales. La ETG se puede presentar posterior a un embarazo molar, un embarazo normal, aborto o embarazo ectópico
En el coriocarcinoma la invasión vascular ocurre tempranamente resultando en metástasis hacia el pulmón, vagina,
cerebro, riñón, hígado y aparato gastrointestinal.

FACTORES DE RIESGO
 Mola previa 50%
 Aborto previo 25%
 Embarazo ectópico previo 05%
 Embarazo previo de término 20%
*En mujeres mayores de 40 y 50 años la incidencia de NTG es de 40% y 50% respectivamente.*

DIAGNOSTICO:
Sospecha clínica:
 Hemorragia uterina anormal
 Crecimiento uterino mayor al esperado por edad gestacional
 Ausencia de frecuencia cardiaca fetal
 Presencia de quistes tecaluteínicos
 Hiperémesis gravídica
 Hipertensión gestacional en las primeras 20 SDG
 Niveles elevados de hormona gonadotropina coriónica Hgc.
En pacientes que hayan tenido un aborto, embarazo de término, o pre término, o embarazo molar que presenten
posteriormente sangrado uterino anormal (por más de 6 meses) y/o síntomas respiratorios o neurológicos se deberá
sospechar en ETG y se solicitaran niveles de hGC para descartar nuevo embarazo o ETG para realizar un diagnóstico
temprano.
Los datos de ETG por ultrasonido son los siguientes:
 Patrón difuso ecogénico mixto (zonas hiperecoicas y zonas hipoecoicas)(Imagen en copo de nieves)
 Presencia de quistes tecaluteínicos (ovarios mayores a 3 cm de diámetro)
 En casos de mola parcial o incompleta se puede encontrar la presencia de feto
 Se puede sospechar la invasión a miometrio cuando hay imágenes hiperecoicas dentro del miometrio por lo que
se solicitara USG Doppler para descartar invasión a miometrio (incremento en la vascularización del miometrio).
Los diagnósticos diferenciales de una molar parcial por USG son:
1) Hematoma retroplacentario.
2) Otras anormalidades retroplacentarias.
3) Degeneración de un mioma.

Todos los tejidos post evacuación deben llevarse a estudio patológico. El diagnóstico definitivo de ETG es
histopatológico.
*La determinación del cariotipo fetal se recomienda sólo en aquellos embarazos múltiples que coexisten con feto vivo
con placenta normal en un saco gestacional y otro saco gestacional con mola completa o parcial cuando ambos padres
decidan continuar con el embarazo y firmen consentimiento informado a pesar del mal pronóstico por las complicaciones
médicas.*
En toda paciente con sospecha de ETG preevacuación se deben realizar los siguientes estudios:
 BH con diferencial y cuenta plaquetaria
 Tiempos de coagulación
 Pruebas de funcionamiento renal y hepático
 Grupo y RH
 Niveles de hGC
 Tele de tórax
 Ultrasonido obstétrico.

VIGILANCIA POSTEVACUACION:
1. Exploración ginecológica en cada consulta (determinación de tamaño uterino y búsqueda de metástasis vaginales).
2. Determinación de niveles de βhGC sérica semanal hasta su negativización y posteriormente mensual hasta los 6 meses
pos evacuación. Cuando no se negativiza la hGC se aplican los criterios para descartar NTG.
3. Tele de tórax para búsqueda de metástasis.

Cuando los niveles de hGC persisten elevados o en meseta sin evidencia de ETG por clínica ni estudios radiológicos se
deberá considerar lo siguiente:
 Nuevo embarazo
 Resultado falso positivo de βhGC
 ETG quiescente (CONSIDERADO COMO SINDROME PREMALIGNO)
Se recomienda que en pacientes en edad reproductiva, incluso sin antecedente de embarazo molar pero con
metástasis de origen primario desconocido. Se sospeche de coriocarcinoma gestacional con enfermedad metastásica.
Cuando los niveles de hGC se encuentran en meseta, o relativamente bajos y que no se han negativizado por
maniobras terapéuticas (AMEO, o quimioterapia) se debe sospechar:
• Falsos positivos
• Persistencia de mola
• Nuevo embarazo
• Embarazo ectópico.
En pacientes con quimioterapia se recomienda control anticonceptivo y vigilancia por 12 meses como mínimo posterior
a terminar el tratamiento(podrá intentar un nuevo embarazo después de 6 a 12 meses de la remisión completa.)
TRATAMIENTO PARA MOLA HIDATIFORME:
Establecido el diagnóstico ETG debe realizarse la evacuación preferentemente por AMEO, posterior monitorizar con hGC
seriada en sangre. En caso de mola completa realizar AMEO, o en pacientes con paridad satisfecha, histerectomía en
bloque.
Se recomienda de preferencia tratamiento con AMEO pero cuando se trate con LUI considerar que existe mayor riesgo de
perforación uterina. En MH con altura uterina similar a 16 SDG o mayor deberá vigilarse a la paciente por el riesgo de
embolización pulmonar. Tanto en el tratamiento con AMEO o LUI debe de aplicarse oxitocina endovenosa trans
operatoria.
Se indica la histerotomía en casos donde el tamaño fetal no permite el AMEO.
No realizar inducción de trabajo de aborto en ETG.
En pacientes con Grupo RH negativo se debe aplicar la inmunoglobulina anti D después de la evacuación.
No realizar evacuación repetida con fines terapéuticos.

TRATAMIENTO PROFILACTICO POSTEVACUACION

En toda paciente con MH de alto riesgo para desarrollar NTG (mayor igual a 4 puntos) se debe indicar quimioterapia
profiláctica con actinomicina dosis única (1.25 mg/ m², dosis única.)
*Los criterios de malignidad del organigrama (color rojo) se toman como criterios para indicar quimioterapia*
Establecido el diagnóstico de NTG se debe clasificar con la escala pronóstica de la FIGO/OMS para emitir tratamiento
Para la NGT de alto riesgo debe ser tratada con la combinación de fármacos quimioterápicos:
1. EMA/CO
2. MAC o EMA-CE
3. CHAMOMA o CHAMOCA

*Con base en que ETG no metastásica, la histerectomía temprana puede reducir los ciclos de quimioterapia y reducir los
efectos tóxicos con una rápida remisión, esto se recomienda solo en pacientes con paridad satisfecha*
*En pacientes con ETG no metastásica la quimioterapia deberá ser continuada hasta la normalización o negativización
de los niveles de HCG.*
Indicacion de histerectomía:
• Tumor del sitio placentario
• Hemorragia uterina severa o sepsis
• Persistencia endouterina de la NTG a pesar de quimioterapia
• Pacientes con paridad satisfecha con NTG confinada al útero.
• Antes o después de la quimioterapia en aquellas pacientes consideradas de alto riesgo

En pacientes con NTG se considera:

Remisión con:
 Nivel de hGC menor de 5 UI/L en cada una de tres determinaciones semanales consecutivas.
Falla a tratamiento:
a) Disminución menor de 10% el nivel basal de hGC en 3 mediciones consecutivas semanales
b) b) Incremento del nivel de hGC mayor de 20% en 2 determinaciones semanales consecutivas
c) Aparición de metástasis durante el tratamiento.
ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO
Los desordenes hipertensivos estan asociados con severas
complicaciones maternas y contribuyen a la mortalidad materna.
Asimismo, incrementan la presencia de parto pretermino,
restriccion del crecimiento intrauterino, bajo peso para edad
gestacional, desprendimiento de placenta y muerte perinatal. Se
estima que su incidencia es de 5 a 10%.
*Los rangos de presion arterial en pre-hipertension son asociados con
2 veces el riesgo de desarrollo de pre-eclampsia, mientras que la
normotension reduce el riesgo de comienzo temprano o tardio de la
enfermedad.*
Es recomendable la identificacion de factores de riesgo para
preeclampsia, idealmente en el primer trimestre, cuando la
prevencion puede tener un impacto benefico.
*El objetivo terapeutico de normotension en el primer trimestre se
asocia con una reduccion del 56% en el riesgo de desarrollo de pre-
eclampsia.*
Es recomendable la verificacion de los signos vitales, incluyendo la
presion arterial en todas las consultas prenatales.
Es recomendable mantener cifras de presion arterial durante el
primer trimestre: Sistolica: 115 a 120mmHg, Diastolicas: 65 a 80
mmHg.
En aquellas paciente con diagnostico de SOP previo a la gestacion y/
o resistencia a insulina que tomaban metformina como parte del
tratamiento, es recomendable continuarlo durante la gestacion.(
una reduccion en la impedancia de la arteria uterina por Doppler en
el primer y segundo trimestre.)
*La insulino-resisitencia, obesidad, hipertension, y dislipidemia
caracterizan al sindrome metabolico. En el embarazo, por cada
componente adicional del sindrome metabolico, se incrementa el
riesgo de preeclampsia entre 30 a 40% e incrementa 4 veces mas
cuando existe aumento de la proteina C.*
Es recomendable el manejo temprano de la presión arterial, insulino-
resistencia, perfil anormal de lipidos, deficiencia de calcio o
hiperhomocisteinemia (incrementan el riesgo de preeclampsia 2 a 3
veces. Una dieta baja en folatos favorece el incremento en los niveles
de homocisteina en la madre. Su modificacion requiere de altas dosis
de folatos y estudios se encuentran evaluando las dosis diarias de
4mg.) para favorecer la reduccion de la tasa de preeclampsia en casos
seleccionados.
*Factores feto-placentarios asociados al desarrollo de pre-eclampsia
son: embarazo multiple, hidrops fetalis no inmune, enfermedad
trofoblastica gestacional, triploidias.*
Los desordenes de la coagulacion tales como trombofilias o lupus
eritematosos sistemico son reconocidos factores de riesgo
paradisfuncion placentaria y preeclampsia.
PREDICCION:
¿Qué modelos en predicción de preeclampsia que han
mostrado mejores resultados?
Se recomienda la identificacion de factores de riesgo maternos, el
calculo de IMC y presion arterial media desde la primera consulta de
control prenatal.
Se recomienda la medicion del indice de pulsatilidad de las arterias
uterinas y calculo de IP medio entre la semana 11-13.6, en caso de
contar con los recursos (ultrasonido Doppler y operador
capacitado).
En caso de contar con el recurso a nivel institucional o particular, en
pacientes con factores de riesgo podrán solicitarse los marcadores
bioquimicos antes referidos.
*La preeclampsia temprana es la forma menos prevalente de la
enfermedad, pero es la que mas contribuye con las complicaciones
maternas y neonatales.*
DIAGNOSTICO
¿Cuál es la forma de evaluación inicial para el diagnóstico de los
trastornos hipertensivos asociados al embarazo?
*La evidencia reciente ha sugerido que la preeclampsia temprana y
tardia debe ser diferenciada, ya que el inicio antes de las 34 semanas
de gestacion se asocia con una enfermedad mas severa, quizas
debido a diferencias etiologicas entre la preeclampsia precoz y tardia.
La preeclampsia de inicio temprano se considera mediada por
factores placentarios resultando en pronostico adverso. La
preeclampsia con un inicio tardio mas probablemente se asocia con
factores maternos tales como la obesidad y tal vez con resultados
que son menos severos.*
Los examenes de laboratorio recomendados para monitorear a las
pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo son:
Hemoglobina y hematocrito, recuento plaquetario, AST, ALT,
Deshidrogenasas lactica (DLH), creatinina y en presencia de
proteinuria, cuantificacion de proteínas en orina de 24 horas.
La medicion de acido urico suele utilizarse como marcador de la
gravedad de la preeclampsia.
La monitorizacion del feto incluye ultrasonido fetal (para evaluar el
peso fetal y el volumen del liquido amniotico), prueba sin estres
(para evaluar la reactividad del ritmo cardiaco fetal) o la
determinacion del perfil biofisico (para evaluar el bienestar fetal).
¿Cuál es la eficacia de la profilaxis con ácido
acetilsalicílico en la prevención de los transtornos
hipertensivos asociados al embarazo?
*Las dosis baja de aspirina (AAS) se asocian a una mejor invasion
trofoblastica a las arterias espirales por incremento de la produccion
de factor de crecimiento placentario, disminucion de la apoptosis de
las celulas trofoblasticas , asi como un mejor balance en el perfil de
citosinas .*
Se recomienda el uso de AAS a dosis bajas (80- 150mg)
administracion nocturna(tienen mejores resultados en la
prevencion de preeclampsia.), en pacientes de alto riesgo o con
screening positivo para preeclampsia antes de la semana 16.
No se recomienda la administracion de AAS en pacientes de bajo
riesgo, asi como el inicio de profilaxis mas alla de la semana 16.( El
inicio tardio, despues de la semana 16, de la administracion de AAS
se asocia con desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta y antes de las 12 semanas se asocia con defectos
congenitos de pared abdominal.)
El uso de AAS se debe suspenderse a la semana 36 de gestacion
debido a sus efectos en la capacidad de coagulacion neonatal.
Las recomendaciones para la suplementacion de calcio, se basan en
ensayos controlados aleatorios que incluyen al menos 1 g/ d de
suplementos orales para las mujeres con una ingesta dietetica baja
de calcio, definida como ≤600 mg / dia.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
¿Qué intervenciones no farmacológicas son más
efectivas en la prevención de los transtornos
hipertensivos asociados al embarazo?
No se recomienda la restriccion de calorias durante el embarazo para
mujeres con sobrepeso u obesidad, ya que no se ha asociado con una
menor incidencia de preeclampsia o hipertension gestacional, y la
restriccion calorica puede contribuir a la cetosis en el feto.
Se recomienda la ingesta de dietas normosodicas en mujeres de
riesgo bajo.
Se recomienda en las pacientes con bajo riesgo para preeclampsia
establecer un plan de ejercicio de forma individualizada.
*El Colegio Americano de Ginecologia y Obstetricia en 2002, acerca
del ejercicio durante el embarazo, identifica la preeclampsia, la
hipertension gestacional y la hipertension cronica (preexistente)
mal controlada como contraindicaciones absolutas al ejercicio
aerobico.*
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
¿Cuáles son lo esquemas antihipertensivos que ofrecen
mejor control de cifras tensionales en la paciente con
diagnóstico de algún trastorno hipertensivo asociado al
embarazo?
Hipertensión gestacional:
Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico antihipertensivo
cuando la presion arterial diastólica se encuentre persistentemente
por arriba de 90 mmHg en las pacientes con hipertension
gestacional.
Metildopa como medicamento de primera linea .
Se recomienda tomar en cuenta los posibles efectos secundario
(ELEVACION DE ENZIMAS HEPATICAS) producidos por el uso de
metildopa para no causar confusion en el diagnostico de
complicaciones hepaticas.
Hidralazina como segunda linea (cuenta los posibles efectos
secundarios y la dosificacion. *El uso de dosis altas de hidralazina
(>200 mg. /dia) o cuando se utiliza en forma prolongada (>6 meses) a
dosis bajas como 50 mg/ dia puede asociarse a lupus like y neuropatia
periferica.*)
Se recomienda el uso de bloqueadores de canales de calcio como
parte del tratamiento de hipertensión gestacional, ya que estos
producen reducción significativa de la presion arterial materna,
valores sericos de creatinina, urea y proteinuria urinaria de 24 hrs, sin
reducir los flujos de la arteria umbilical.
Es posible continuar el tratamiento con bloqueadores de canales de
calcio cuando se requiere usar sulfato de magnesio de acuerdo a
criterio medico.
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA:
Se sugiere mantener las cifras de tension arterial por debajo de
130/80mmHg.
La metildopa primera linea.
Los bloqueadores de canales de calcio constituyen la segunda linea
METAS TERAPEUTICAS:
En la paciente con hipertension cronica el objetivo es mantener la
presion arterial ≤ 140/90 mmHg.
Cuando existen condiciones comorbidas el objetivo debe ser
mantener la presion arterial ≤130/80 mmHg.
En hipertension gestacional tratada con antihipertensivos, se
recomienda mantener la presion arterial ≤140/90 mmHg.
¿Cuáles son los cuidados ambulatorios que reciben las
paciente con algún transtorno hipertensivo asociado al
embarazo?
La vigilancia prenatal en la mujer con hipertensión gestacional o
hipertension arterial sistemica crónica se recomienda cada 2 a 3
semanas.
*El riesgo de restriccion del crecimiento intrauterino es de 8 a 15% en
pacientes con hipertension sistémica cronica moderada, sin embargo
la incidencia incrementa a 40% en pacientes con hipertensión arterial
sistemica cronica severa.*
La vigilancia para la restriccion del crecimiento fetal que comienzan
en el tercer trimestre por medio de ultrasonido se recomienda
realizarlo a intervalos de 2 a 4 semanas, dependiendo de la presion
arterial materna, los medicamentos, las complicaciones y los
hallazgos en las exploraciones previas.
Debido a la asociacion entre la hipertension cronica y la muerte fetal
el perfil biofisico modificado (incluye prueba de condicion fetal sin
estress y medicion del liquido amniotico) son pruebas
recomendadas cada 1 a 2 semanas. Si el resultado del perfil es bajo,
puede recurrirse al perfil biofisico completo considerando la edad
gestacional, las condiciones materna y medicacion materna para
determinar el momento oportuno de la interrupcion de la gestacion.
Se recomienda el inicio de pruebas de bienestar fetal a partir de las
32-34 semanas en pacientes con trastorno hipertensivo del
embarazo controlado, y se puede considerar realizarlas a edades
gestacionales menores si existen condiciones de muy alto riesgo
para la madre y el feto.
La prueba de bienestar fetal sin estress es recomendable realizarla
de forma semanal en embarazos >32 semanas. La recomendacion
para las pruebas semanales se basa en la baja probabilidad de muerte
fetal intrauterina en los 7 dias siguientes a una prueba tranquilizadora
en la mayoria de las condiciones clinicas.
En las unidades que cuenten con el recurso, la velocimetria Doppler
puede realizarse en la evaluacion de pacientes con trastorno
hipertensivo y sospecha de feto con restriccion del crecimiento
intrauterino (RICU) o durante el seguimiento de fetos condiagnostico
confirmado de RCIU.
¿Cuál es el mejor momento para la interrupción del
embarazo en la paciente con algún transtorno
hipertensivo asociado al embarazo?
Se recomienda que en mujeres con hipertensión cronica y embarazo
bien controladas el nacimiento sea considerado entre las 38 (la
semana mas preferible) y 39 semanas de gestacion, favoreciendo la
via vaginal.
ATENCION AMIGABLE AL TRABAJO DE
PARTO
EVIDENCIAS:
Considerar a la fase latente del trabajo de parto como el periodo
caracterizado por contracciones uterinas dolorosas que causan
modificaciones cervicales y que incluyen dilatación cervical menor a
5 centímetros.
A las mujeres con embarazos no complicados se les debe dar la
oportunidad de que inicien trabajo de parto espontáneo. Así mismo,
se les debe ofrecer la inducción de trabajo de parto entre las semanas
41 y 42, para evitar los riesgos inherentes al embarazo prolongado.
*La duración del primer periodo del trabajo de parto aumenta con la
edad materna y el índice de masa corporal. (es mayor en las mujeres
obesas)*
El personal médico no deberá indicar el ingreso de la mujer a sala de
labor de la mujer durante la fase latente del trabajo de parto (igual o
menor de 4 centímetros de dilatación). (por mayor probabilidad en el
uso de oxitocina)
En caso de indicar el egreso a domicilio, se le debe de infomar a la
mujer embarazada acerca de los signos de alarma obstétrica y las
diferencias entre las contracciones de Braxton Hicks y las
contracciones efectivas del trabajo de parto, así como entre las
pérdidas transvaginales normales y las sugestivas de ruptura del
amnios.
INGRESO A SALA DE LABOR
La fase activa del trabajo de parto es un periodo de tiempo que se
caracteriza por actividad uterina regular y dolorosa, asociado a
modificaciones cervicales. Inicia a los 5 centímetros de dilatación y
culmina con la dilatación cervical completa.
El ingreso a sala de labor de mujeres con embarazo normoevolutivo
deberá considerarse a partir de la fase activa del trabajo de parto.
*el ingreso de las pacientes a sala de labor antes de los 5 centímetros
de dilatación aumentó el riesgo de cesárea*
No se recomienda la cardiotocografi ́a rutinaria para establecer el
bienestar fetal en mujeres sanas con embarazo normoevolutivo que
hayan desencadenado trabajo de parto espontáneo.
Se recomienda auscultar la frecuencia cardiaca fetal, ya sea con
Pinard o con monitor fetal Doppler, para establecer el bienestar
fetal en el momento del ingreso de la mujer a sala de labor.
Se deberá favorecer la micción espontánea al momento del ingreso a
sala de labor.
FASE ACTIVA DEL PRIMER PERIODO DE PARTO:
(BORRAMIENTO Y DILATACION)
Se requiere comunicación efectiva entre los proveedores del cuidado
de la salud y las mujeres, además de acompañamiento continuo por
personal de salud o familiar.
Se recomienda auscultar intermitentemente la frecuencia cardiaca
fetal durante el trabajo de parto de mujeres sanas (cada 15 a 30
minutos), ya sea con Pinard o con monitor fetal Doppler, durante un
minuto inmediatamente después de la contracción.
No se recomienda realizar cardiotocografi ́a continua en mujeres
sanas que iniciaron espontáneamente el trabajo de parto.
En mujeres con trabajo de parto no complicado, se recomienda la
ingesta de líquidos claros.
Se recomienda la libre movilidad y adopción de la postura vertical
durante el trabajo de parto de mujeres sanas.
Dado que no se encuentra evidencia que apoye o rechace el uso de
la exploración vaginal de rutina durante el trabajo de parto, se
puede considerar la realización de tacto vaginal cada cuatro horas,
durante la fase activa del primer periodo del trabajo de parto.
No se recomienda realizar amniotomi ́a rutinaria para abreviar el
trabajo de parto.
No se recomienda el uso rutinario de oxitocina para abreviar el
trabajo de parto. (por riesgo a mayor sangrado posparto)
No se recomienda el uso rutinario de antiespasmódicos para abreviar
el trabajo de parto.
Evaluación de la duración del trabajo de parto
*se observó que en mujeres nuliparas, la duración media de la fase
latente del trabajo de parto (antes de los 5 cm de dilatación) fue de
3.7-5.9 horas, la duración media de la fase activa del trabajo de parto
(a partir de los 5 cm de dilatación) fue de 3.8-4.3 horas, mientras que
la duración media del segundo periodo del trabajo de parto fue de 14
a 66 minutos. *
Dada la gran variabilidad reportada en la tasa de dilatación durante el
primer periodo de trabajo de parto, no se recomienda emplear el
criterio de dilatación de 1cm/h como referencia para diagnosticar la
de falta de progresión de trabajo de parto.
SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO (PERIODO
EXPLUSIVO)
No se recomienda dirigir el pujo materno durante el segundo periodo
del trabajo de parto.
Se recomienda retrasar, en una o dos horas, el momento de inicio del
pujo materno durante el segundo periodo del trabajo de parto en
mujeres con analgesia epidural.
No se recomienda realizar episiotomi ́a rutinaria en mujeres sanas con
trabajo de parto espontáneo.( en casos de: periné́ corto; presentación
de cara, compuesta o de nalgas; así ́ como ante la presencia de distocia
de hombros o necesidad de parto instrumentado. Siempre deberá
realizarse bajo analgesia adecuada, y la técnica recomendada es la
episiotomía mediolateral. )
Para facilitar el nacimiento, no se recomienda aplicar presión en el
fondo del útero durante el periodo expulsivo (maniobra de Kristeller).
TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO
(ALUMBRAMIENTO)
Se recomienda realizar pinzamiento del cordón umbilical, por lo
menos durante 60 segundos después del nacimiento en recién
nacidos de término o pretérmino que no requieran ventilación con
presión positiva.
Se debe considerar el pinzamiento inmediato del cordón umbilical
ante la presencia de desprendimiento de placenta, placenta previa,
ruptura uterina, desgarro del cordón, paro cardiaco materno o asfixia
neonatal.
Se recomienda administrar uterotónicos durante el manejo activo
del tercer periodo del trabajo de parto, para reducir el riesgo de
hemorragia posparto. Algoritmo 5
*se evaluaron los efectos de la tracción controlada del cordón
umbilical (TCCU) durante el tercer periodo del trabajo de parto,
mediante. Mostró que la TCCU durante el tercer periodo del trabajo
de parto, se asoció con una disminución de la perdida sanguínea ≥ 500
ml, menor duración del tercer periodo y menor necesidad de
extracción manual de la placenta.
No se aconseja realizar revisión manual de cavidad uterina rutinaria,
pues puede predisponer a endometritis.
No se recomienda administrar antibiótico profiláctico en mujeres
después de un parto sin complicaciones
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Se recomienda que los recién nacidos sin complicaciones tengan
contacto piel con piel durante la primer hora después del nacimiento,
con la finalidad de promover la lactancia materna.
En mujeres con embarazo no complicado, ¿cuáles son
las intervenciones más efectivas para aliviar el dolor
durante el trabajo de parto?
Se recomienda la analgesia epidural para el alivio del dolor en mujeres
sanas que asi ́ lo soliciten, más no debe de ofrecerse de manera
rutinaria.
Siempre que se cuente con la posibilidad, la analgesia epidural deberá
proporcionarse a la mujer en trabajo de parto en el momento en que
lo solicite, sin importar la dilatación cervical que cuente, procurando
emplear la menor dosis posible de anestésico (ver cuadro 2) y
monitorizando la frecuencia cardiaca fetal después de su
administración.
*Se observo que al evaluar la efectividad y seguridad del inicio
temprano de la analgesia epidural en comparación al inicio tardío,
concluyó que no se observaron diferencias significativas en los grupos
de estudio respecto al riesgo de cesáreas*
Se recomienda administrar la anestesia regional en el momento en
que la mujer en trabajo de parto lo solicite, aún durante la fase
latente.
Se recomienda el uso de técnicas de relajación para el control del
dolor de mujeres sanas durante el trabajo de parto, como respiración
profunda, relajación muscular progresiva y musicoterapia.
Se recomienda el uso de técnicas manuales para el control del dolor
de mujeres sanas durante el trabajo de parto, como masajes o
aplicación de compresas calientes.
La implementación del uso de la pelota obstétrica puede ser una
estrategia para disminur el dolor durante el trabajo de parto.
Después del nacimiento, todas las madres deben de recibir apoyo
para iniciar la lactancia, dentro de la primer hora del puerperio. (para
disminuir el riesgo de mortalidad neonatal)
C O N T R O L P R E N A T A L
La suplementación con ácido fólico a toda persona embarazada con
dosis de 400 μg/dia es recomendable para prevenir los defectos del
tubo neural, idealmente 3 meses previos al embarazo. Dosis altas de
acido folico (5 mg/dia) se sugiere administrar en casos de:
 Embarazo previo con feto y defecto de tubo neural
 Miembros de la familia con defecto de tubo neural
 Uso de farmacos con efecto anti-folato (anticonvulsivos)
 Mutaciones geneticas en la via metabolica del acido folico o
sus receptores.
 Diabetes mellitus 1 o 2 mal controlada
 Pobre ingesta de ácido fólico en la dieta
 Tabaquismo activo o pasivo
 Antecedente de anticonceptivos orales
 Enfermedad celiaca o enfermedad de Crohn
DIETA:
* Una dieta equilibrada proteico-energetica, puede ayudar a reducir
la prevalencia de bajo peso al nacer.*
Se recomiendan el consumo de dos porciones de pescado y mariscos
por semana para la persona embarazada como fuente de omega 3.(
reduccion de riesgo para parto pretermino recurrente de 33% a 21%
, sin embargo también se asocia con 2.2 veces el riesgo de embarazo
postermino.)
CAFEINA:
*Reducir la ingesta de cafeína a menos de 2 tazas diarias
(<182mg/dia).(por riesgo de bajo peso a l nacer, ya que el metablito
de la cafeína atraviesa la barrera placentaria, y el feto aun no tiene
enzimas para procesarlo)
ALCOHOL:
*Beber alcohol es perjudicial y no existe una dosis que se pueda
considerar segura.(riesgo de síndrome alcohol-fetal)*
VITAMINAS:
Se sugiere a la persona embarazada debe tener una ingesta de
vitamina A como b-carotenos, como prevencion de ceguera
nocturna y anemia materna, limitando la ingesta de retinol.
No se recomienda la suplementacion con vitamina C, D, E de forma
rutinaria en todas las pacientes con la finalidad de disminuir el
riesgo de complicaciones durante la gestacion. La suplementacion
con hierro (30-60 mg) para la persona embarazada puede ser
recomendada como una estrategia preventiva para evitar la anemia
materna, iniciando idealmente a las 20 semanas de gestacion.
*Es recomendable la suplementación con multivitamínicos en casos
de mujeres con peso bajo, fumadoras, uso de sustancias ilícitas,
vegetarianas y gestación múltiple. La ingesta de mas de un
suplemento vitamínico prenatal deben evitarse.*
CALCIO:
Se recomienda la suplementación de calcio en pacientes con baja
ingesta dietética, definida como ≤600 mg/día, con dosis de 1 gr/ día.
(reduce la hipertensión gestacional y la preclampsia)
AGUA:
Es recomendable consumo total agua en promedio de 3.1 litros por
dia (alimentos y liquidos de la dieta), donde aproximadamente 2.3
litros (9 tazas por dia) corresponda a agua.
El agua con sabor, las bebidas carbonatadas, las bebidas energeticas
y las bebidas de frutas son una fuente dietetica de azucar, y
suministran muy pocos nutrientes, por lo que su consumo debe ser
limitado.
Se sugiere que la persona embarazada que sufre de estrenimiento
incremente la ingesta de fibra dietética en cada comida. Se sugiere
que la persona embarazada que sufra de estrenimiento se considere
el uso de laxantes que incrementan la movilidad intestinal.
SIGNOS DE ALARMA:
 Fuerte dolor de cabeza
 Zumbido en el oido
 Vision borrosa con puntos de lucecitas
 Nauseas y vomitos frecuentes
 Disminucion o ausencia de movimientos fetales por mas de
2 horas, despues de la semanas 28
 Palidez marcada
 Hinchazon de pies, manos o cara
 Perdida de liquido o sangre por la vagina o Genitales
 Aumento de peso mayor a dos kilos por semana
 Fiebre
 Contracciones uterinas de 3 a 5 minutos de duracion antes
de las 37 semanas.
 Dolor abdominal persistente (en el bajo vientre) de
cualquier intensidad
 Dificultad para respirar
 Aumento en el numero de micciones y molestia al orinar
 Convulsiones
EJERCITACION:
La persona embarazada con gestacion menor a 19 semanas que
realiza gimnasia en agua por 1 hora semanalmente, reduce el dolor
en la zona lumbar durante el embarazo sin tener efectos adversos.
El ejercicio regular en la persona con embarazo de bajo riesgo es
benefico ya que aumenta el sentido de bienestar materno. Se
recomienda veinte minutos de ejercicio ligero (caminar, nadar o
deportes de bajo impacto) por 5 dias a la semana y no ha sido
asociado con riesgos ni efectos adversos durante el embarazo.
CINTURON DE SEGURIDAD:
Posicion correcta del cinturon de seguridad durante el embarazo: la
cinta toracica debe pasar sobre la clavicula, entre el hombro y el
cuello y debe descender a la mitad del
pecho cruzando entre ambas mamas, la cinta abdominal debe
colocarse sobre los huesos de la cadera, siempre por debajo del
abdomen.
PREVENCION DE ENFERMEDADES:
VACUNAS:
*La vacuna recomendada para el uso en la persona embarazada, para
prevenir tosferina, difteria y tetanos, es la que esta formulada con
toxoide tetanico, toxoide difterico y fraccion acelular de Pertussis
(Tdpa) .*
*La persona embarazada que tiene antecedente de haber recibido
vacuna con toxoide tetanico y toxoide difterico (vacuna Td) puede
recibir la vacuna Tdpa, sin tomar en consideracion el tiempo
transcurrido desde que recibio Td. Preferentemente despues de la
semana 20 de gestacion.*
*La persona embarazada debe recibir la vacuna de influenza
trivalente inactivada intramuscular o intradermica antes de la
temporada de influenza siempre y cuando este disponible.*
HEPATITIS:
*La transmision vertical ocurre en el 90% de los embarazos de las
madres con HBcAG positivo y cerca del 10% de los que tiene positivo
el antigeno de superficie de hepatitis B (HBsAg).*
*La persona embarazada que han sido identificada con riesgo de
infeccion por el virus de la hepatitis B durante el embarazo, (por
ejemplo, tener mas de una pareja sexual en los ultimos 6 meses,
antecedente de enfermedad de transmision sexual, relaciones
sexuales de riesgo, uso de drogas inyectables reciente, y HBsAg
positivos en la parejaMsexual) debe ser vacunada.*
Se recomienda que en la primera cita de control prenatal se realice a
toda persona embarazada determinacion de: Grupo sanguíneo, Rh,
Coombs indirecto (busqueda de anticuerpos) en pacientes con riesgo
de sensibilizacion .
PACIENTE Rh NEGATIVO
En caso de que se detecte una sensibilizacion al antigeno RhD, los
titulos deberan repetirse cada mes hasta las 24 semanas de
gestacion, y posteriormente cada 2 semanas.
En la persona embarazada Rh negativo no sensibilizada, debe
ofrecerse profilaxis con inmunoglobulina anti D. Si hay duda
razonable ya sea del hemotipo de la pareja o de la paternidad, se debe
aplicar la inmunoglobulina anti D.
En la persona embarazada RhD negativa, no sensibilizada, a la cual se
haya administradoinmunoglobulina anti-D durante el primer
trimestre del embarazo, se debe administrar una nueva dosis a las 28
semanas y si la inmunoglobulina anti-D se aplico entre las 13 y 20
semanas, se deberá repetir a las 34 semanas.
En caso de que la primera aplicacion ocurra después de las 21 a 27
semanas, se debera aplicar una segunda dosis 13 semanas despues.
En caso de que la primera dosis se haya aplicado despues de las
semanas 28, se recomienda la aplicacion dentro las primeras 72 horas
postparto.
*El riesgo de la aloinmunizacion al factor Rh D durante o
inmediatamente despues del primer embarazo es aproximadamente
del 1.5%.*
*La administracion de anti-D, dentro de las 72 horas posteriores al
nacimiento, reduce el riesgo de aloinmunizacion a RhD en las
mujeres Rh negativas*
DEPRESION:
Es recomendable identificar a madres en riesgo de depresion
postparto: ALTA ASOCIACION: Ansiedad,eventos estresantes,
antecedentes de depresión/ MEDIA: falta de apoyo social, violencia
domestica/ BAJA: embarazo no deseado, relación de la pareja.
*Utilizar la escala de Edimburgo como tamizaje de la depresión en
la persona embarazada y en el periodo postparto.*
SALUD ORAL:
Cerca del 30% de las personas embarazadas presentan enfermedad
periodontal. Marcadores inflamatorios han sido encontrados en el
liquido amniotico en personas embarazadas con enfermedad
periodontal, condicion que ha sido asociada con parto pretermino y
bajo peso para edad gestacional. Es recomendable para la persona
embarazada limitar la dieta azucarada, realizar un cepillado dental
regular con pasta fluorada, utilizar regularmente de enjuagues
bucales con fluor para contrarrestar el efecto de desmineralizacion
debido al vomito. El papel de las aplicaciones topicas de fluoruro es
recomendado para la prevencion de caries.
Se recomienda Cepillado de dientes regularmente 3 veces al dia, por
tres minutos cada sesion, uso de un cepillo de cerdas suaves o
extrasuaves, para evitar la irritacion y retraccion de las encias y uso
de hilo dental para eliminar la placa dentobacteriana entre los
dientes) u Ofrecer odontoxesis en casos necesarios y tratar los
emergencias unicamente.
La enfermedad periodontal esta asociada con 1.6 veces la
probabilidad de riesgo de presentar parto pretermino y el riesgo
aumenta si la enfermedad progresa durante el embarazo.
Posicion adecuada y comoda en el sillon dental, es decir, elevando
su cadera derecha 10 a 12 cm, o colocarse en una posicion inclinada
entre 5 a 15 grados sobre su lado izquierdo.
Es recomendable la prescripcion diaria de enjuage bucal a base de
clorhexidina 0,12% para limitar el progreso de enfermedades
bucales en la persona embarazada, en caso de contar con el recurso.
Evitar las radiografias de rutina. Utilizar de forma selectiva y cuando
sea necesario.
TAMIZAJE DE PATOLOGIAS:
DM EN EL EMABARAZO:
Es recomendable realizar glucosa plasmatica de ayuno en la primera
visita prenatal o antes de las 13 semanas a toda persona
embarazada, para una deteccion temprana de mujeres con DM tipo
2 no diagnosticadas antes del embarazo.
En embarazadas con riesgo bajo para desarrollo de DMG, se
recomienda realizar glucosa de ayuno a las 24 a 28 semanas de
gestacion, en caso de resultado ≥92mg/dl realizar busqueda de DMG
en uno o dos pasos.
Se debe realizar el tamiz o CTGO entre la semana 24 y 28 de gestacion
en la persona embarazada de moderado y alto riesgo que tuvieron
resultado de glucosa de ayuno normal en la primera visita prenatal.
En la persona embarazada en primer trimestre con alteraciones de
glucosa de ayuno y en ausencia de sintomas, se recomienda realizar
curva de tolerancia a la glucosa oral con carga de 75gr o nueva
determinación de glucosa de ayuno o si se cuenta con el recurso,
determinacion de HbA1C.
HIPERTENSION EN EL EMBARAZO:
Es recomendable mantener cifras de presion arterial durante el
primer trimestre:
 Sistolica: 115 a 120mmHg
 Diastolicas: 65 a 80 mmHg.
Se recomienda la medicion del indice de pulsatilidad de las arterias
uterinas y calculo del indice de pulsatilidad medio entre la semana
11-13.6, en caso de contar con el recurso (ultrasonido Doppler)
La persona embarazada con baja sospecha de preeclampsia deben
ser evaluadas para la detección de proteinuria en cada visita prenatal
a traves de tira reactiva, por lo menos 1 vez al mes.
Un resultado por tira reactiva de 1+ requiere confirmacion a traves de
recoleccion de orina de 24 horas para cuantificar la cantidad de
proteinuria, debido a que se correlaciona con 0.3 g o mas de
proteinuria.
VIH:
Durante la primera visita medica de una embarazada se debe ofrecer
informacion e investigar la probabilidad de infeccion por VIH,se
sugiere de primera instancia realizar la prueba rapida.
Factores de riesgo:
 Mujeres que han tenido contacto sexual con compañeros
infectados por el VIH
 Antecedente de infecciones de transmision sexual
 Trabajadoras sexuales
 Antecedente de uso de drogas intravenosas
 Historia de transfusion (antes de 1986)
 Relaciones sexuales sin proteccion con mas de una pareja.
PARTO PRETERMINO:
Desde la primera consulta prenatal la identificacion de factores de
riesgo para parto pretermino.
Hacer el cribado de la longitud cervical, por ultrasonido endovaginal
en las mujeres con embarazo y factores de alto riesgo para parto
pretermino.( longitud cervical menor de 25 mm medida por
ecografía transvaginal entre las 20 a 24 semanas y aumenta
exponencialmente cuanto mas corto es el cervix: menor a 1% si el
cervix es mayor de 25 mm, 5% para 15 mm, 80% para 5 mm.)
UROGENITAL:
Se recomiendan modificaciones en el estilo de vida: miccion frecuente
y completa, la miccion despues de mantener relaciones sexuales,
consumo de liquidos en forma abundante (>2000 ml) y tecnicas de
limpieza urogenital.
Realizar tamizaje para bacteriuria asintomatica con Examen General
de Orina (EGO) entre las 12 y las 16 semanas de la gestación.
* La prueba con tira reactiva no debe utilizarse para el tamizaje de
bacteriuria,*
El tratamiento con antibiotico para la bacteriuriaasintomatica
durante el embarazo en un regimen de 4 a 7 dias, es considerado
como el periodo mas recomendado, en la prevencion de
complicaciones como APP y pielonefritis en el embarazo.
EVALUACION CLINICA:
EDAD GESTACIONAL
* “embarazo o gestacion de termino” debe ser desalentada, debido a
que se refiere a un rango inespecifico de edad gestacional*
El ultrasonido de primer trimestre, es un predictor mas preciso de la
edad gestacional que la fecha de la FUM, sin embargo, si no se
cuenta con ultrasonido, la estimacion de la edad gestacionaldebe
ser por FUM (o por examen físico de fondo uterino) y la fecha
probable de nacimiento debe ser calculada a partir del primer dia de
la ultima menstruación (regla de Naegele es el metodo mas comun
para establecer la fecha estimada del parto. Se calcula sumando 7 dias
al primer dia de la ultima menstruacion mas un ano menos tres
meses, basado en ciclos menstruales de 28 dias.)
* Una altura uterina anormal justifica realizar un ultrasonido
obstetrico complementario.*
Ofrecer a la persona embarazada en el primer trimestre (hasta la
13.6 semanas, atraves de la medicion de la longitud craneo-caudal
que tiene una variacion de mas menos 5-7 dias en relacion a la edad
por FUM.) el estudio de ultrasonido para determinar la edad
gestacional y el numero de fetos, asi como para determinar los
marcadores de aneuploidia y riesgo de preeclampsia de contar con el
recurso y personal capacitado.
El uso rutinario del examen por ultrasonido en el tercer trimestre no
es recomendado para calculo de edad gestacional(ya que a esta edad
es el metodo menos fiable, con una variacion de +menos 21-30 dias.)
*solo como conocimiento: las variables biofisicas mas importantes en
el segundo trimestre para establecer la edad gestacional son:
diametro biparietal, circunferencia cefalica, longitud de femur y
circunferencia abdominal aunque pueden incluir variables adicionales
en longitud de huesos largos y diametro transverso cerebelar.
La estimacion de la edad gestacional en segundo trimestre (14.0 a
21.6 semanas) tiene una variación de +- 7-10 dias en relacion a la edad
por FUM..*
CARDIOPATIA Y EMBARAZO:
Se recomienda toma y registro de la tension arterial y se sugiere hacer
una exploracion del area cardiaca en cada consulta prenatal ya que
algunas cardiopatías pueden dar manifestaciones clinicas por primera
vez en el transcurso del embarazo.
OTRAS:
La exploracion pelvica prenatal de rutina no evalua con exactitud la
edad gestacional ni predice con precision el parto pretermino o la
desproporcion cefalopelvica, por lo que se recomienda realizarlo de
forma selectiva de acuerdo a las condiciones clínicas y sintomatologia
de cada paciente.
FONDO UTERINO:
La medicion del fondo uterino, constituye un primera herramienta de
deteccion en la persona embarazada con sospecha de alteracion en
el crecimiento fetal.
FRECUENCIA CARDIACA FETAL:
Se recomienda la ascultacion de la frecuencia,cardiaca fetal en cada
consulta prenatal(los rangos estadisticamente normales de
frecuencia cardiaca fetal son de 120-160 latideos por minuto.
MOVIMIENTOS FETALES
Se aconseja un umbral minimo de 10 movimientos fetales por
periodo de 2 horas.
El proposito del conteo de los movimientos fetales es evaluar tres
tipos de fetos:
 Fetos saludables (6 o mas movimientos en 2 horas)
 Fetos estructuralemente normales pero con riesgo de
resultados adversos que puedebeneficiarse con un
monitoreo intenso (riesgo de restriccion el crecimiento
intrauterino,)
 Fetos con malformacion anatómica.
Las mujeres que reportan una reduccion general de movimientos,
pueden beneficiarse a traves de realizar prueba de condicion fetal
sin estress.
En la persona con embarazo y feto estructuralmente normal en
riesgo de resultados adversos, sesugiere realizar la prueba de
condicion fetal sin estress por intervalos establecidos de tiempo, y
considerar de acuerdo a los recursos la adicion de estudios como
ultrasonido, para determinar liquido amniotico, perfil biofisico, peso
fetal estimado.
Finalmente, en el feto con movimientos disminuidos en los que no se
ha realizado una ecografía anatomica requiere una exploracion para
descartar una malformacion fetal antes de considerar una
intervencion para el bienestar fetal.
*Se sugiere el monitoreo de los movimientos fetales comenzando
entre la semana 26 a 32 hasta el termino en la persona con
embarazo y factores de riesgo perinatal adverso.* * La persona con
embarazo sin factores de riesgo perinatal adverso puede sugerirse
el conteo de movimientos fetales desde el tercer trimestre.*
CARDIOTOCOGRAFIA:
* No existen recomendaciones acerca del momento en el cual debe
iniciar la vigilancia fetal mediante cardiotocografia ni de la
periodicidad con la que debe realizarse. De forma general, se
recomienda iniciar entre las 28-32 semanas de gestacion y repetir de
acuerdo al criterio clinico y considerando las condiciones de la
madre y el feto. En caso de iniciar la vigilancia con prueba sin estres
antes de la semana 32 , recordar que los criterios de reactividad se
modifican.*
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL:
* Apartir de las 32 semanas a 34 semanas, y se puede considerar
realizarlas a edades gestacionales menores si existen condiciones de
muy alto riesgo para la madre y el feto.** La recomendacion para las
pruebas semanales se basa en la baja probabilidad de muerte fetal
intrauterina en los 7 dias siguientes a una prueba reactiva en la
mayoria de las condiciones clinicas.
Se recomienda para la interpretacion de la prueba sin estress
categorizarse como:
 Trazo reactivo
 Trazo No reactivo.
La vigilancia de restriccion del crecimiento fetal que comienzan en
el tercer trimestre por medio de ultrasonido se recomienda
realizarlo a intervalos de 2 a 4 semanas
Hay que consierar la posibilidad de cambios en las pruebas sin estres
(24- 72 horas) relacionados con la administracion de los farmacos
uteroinhibidores asi como del uso de corticoestroides para induccion
de maduez pulmonar.
Debido a que la prueba fetal sin estres tiene una alta tasas de falsos
es recomendable complementar el resultado con otras pruebas (perfil
biofisico, flujometria Doppler)
ANOMALIAS ESTRUCTURALES:
En todas las embarazadas, entre las 18 y 22 SDG se debe efectuar un
ultrasonido para determinar anomalias estructurales.
Es recomendable que al realizar un ultrasonido en el segundo
trimestre, se realize una exploracion del corazon fetal obligada. La
ecografia obstetrica básica debe incluir la evaluacion de las cuatro
camaras, tracto de salida derecho e izquierdo y tres vasos ya que. Las
malformaciones congenitas representan la principal causa de
mortalidad entre los recién nacidos. Entre todas las malformaciones
congénitas que se pueden manifestar en el periodo prenatal, las que
afectan al corazon son las que se presentan con mas frecuencia.
Ademas, se debe considerar que las anomalias cromosomicas, a su
vez, se asocian en un 50-80% de los casos a defectos congenitos del
corazon.
INTERVENCIONES MEDICAS:
En la persona embarazada con diabetes pregestacional y adecuado
control metabolico, que esten utilizando metformina, se
recomienda no suspenderlo. En caso de utilizar otros
hipoglucemiantes, considerar el cambio a metformina.
En aquellas paciente con diagnostico de SOP previo a la gestacion y/
o resistencia a insulina que tomaban metformina como parte del
tratamiento, es recomendable continuarlo durante la gestacion.
Para todas las mujeres embarazadas con hipertension cronica se
recomienda la valoración basal de la funcion renal, que incluye
creatinina serica, nitrogeno ureico en sangre y cuantificacion de
proteina urinaria en recoleccion de 24 horas en cada consulta
prenataL. Ademas se recomienda evaluar electrocardiografía y
oftalmológica para verificar daño a órgano blanco.
* Los betabloqueadores incrementan el riesgo de fetos pequeños
para edad gestacional, El uso de IECAS y ARA II incrementan el riesgo
de anormalidades congenitas (renales), Los diureticos tiazidicos
incrementan el riesgo de toxicidad fetal (nefrotoxicidad) y
complicaciones neonatales.
El prazocin incrementa la frecuencia de obito. El atenolol puede
asociarse a restriccion de crecimiento intrauterino, en contraste con
otros bloqueadores beta.
TIROIDES Y EMABARAZO:
Las pruebas de funcion tiroidea en el embarazo (TSH e Indice de
tiroxina libre) solo se recomiendan en mujeres con historia personal
de enfermedad tiroidea o presencia de sintomas de la enfermedad.
Las mujeres con hipotiroidismo y reemplazo hormonal se debe
considerar que pueden requerir un aumento en la dosis de levotiroxina
durante el embarazo para mantener los niveles adecuados,
especialmente durante el primer timestre.
La enfermedad tiroidea es la segunda enfermedad endocrina mas
frecuente que afecta a mujeres en edad reproductiva. El
hipertiroidismo ocurre en 0.2% de todos los embarazos y la causa
mas comun es la enfermedad de Graves Basedow.
Las causas de mortalidad materna asociada a enfermedad tiroidea
incluyen la alta incidencia de preeclampsia, insuficiencia cardiaca
congestiva, crisis tiroidea, desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta. Las causas de morbilidad fetal incluyen restriccion del
crecimiento intrauterino, bajo peso al nacimiento, parto pretermino,
muerte fetal.
CONVULSIONES Y EMBARAZO:
Se recomienda en las mujeres en edad reproductiva y transtorno
convulsivo que la politerapia sea cambiada a monoterapia con
suplementacion de acido folico 5mg/dia.
VIH Y EMBARAZO:
La evaluacion inicial de la embarazada infectada por el VIH debe de
incluir:
 En mujeres con diagnostico previo de infección por el VIH,
revisar las enfermedades relacionadas con esta infeccion,
recuentos previos de linfocitos CD4 y cargas virales.
 Evaluar la situacion inmunologica mediante la
cuantificacion de linfocitos CD4.
 Determinar la carga viral actual.
 Actualizar la Serologia para virus de Hepatitis A, B y C,
Toxoplasma gondii y Treponema pallidum.
 Evaluar la necesidad de profilaxis para infecciones
oportunistas.
 Evaluar el estado de vacunacion de la paciente, con
atencion particular en Hepatitis A, B, influenza y vacuna
antineumococica.
 Revisar la historia previa y actual del tratamiento ARV, con
especial enfasis en los problemas de adherencia.
 Efectuar ultrasonido fetal para determinar edad gestacional
y existencia de malformaciones.
 Evaluar las necesidades de soporte (social, psiquiatrico,
psicologico, etc.)
 Evaluar la necesidad de realizar examen de resistencias a
ARV.
 Realizar examenes generales basicos.
Se sugiere investigar algunos factores maternos que influyen en la
transmision perinatal del VIH como son:
 Cuenta baja de linfocitos CD4
 Enfermedad por VIH avanzada
 Enfermedades de transmision sexual
ANEMIA Y Rh
Se debe realizar medicion de la velocidad sistólica maxima (VSM) de
la arteria cerebral media, en todos los casos en los que se
documente coombs indirecto positivo, para evaluar la posibilidad de
que exista anemia fetal severa y establecer un plan de manejo
individualizado para cada caso.
Debido a que la concentracion de hemoglobina varia de acuerdo al
tiempo de gestacion, es recomendable evaluar los niveles de
hemoglobina en cada trimestre del embarazo. La persona
embarazada con niveles de hemoglobina por debajo de 11 gr/dl son
candidatas a recibir terapia con suplemento de hierro.
RECOMENDACIONES:
El masaje perineal se asocion con una reduccion general de la
incidencia del traumatismo que requiere sutura y una disminución de
episiotomías en aproximadamente un 15%.
CESAREA
DEFINICION:
Procedimiento quirúrgico mediante el cual el feto y los anexos
ovulares son extraídos después de las 28 semanas de gestación a
través de una incisión en el abdomen y en el útero.
EPIDEMIOLOGIA:
El incremento de la operación por cesarea es un problema en mexico,
este incremento va de la mano con una mayor morbilidad y
mortalidad materna ya que se eleva el riesgo de placenta previa y
acretismo placentario, lo que condiciona una mayor posibilidad de
hemorragia obstétrica y por lo tanto mayor probabilidad de
muerte materna.
Estrategias Para Disminuir la Frecuencia de Operación Cesárea
Se recomienda ofrecer a las embarazadas información en el control
prenatal basada en la evidencia.
Se recomienda que toda embarazada con periodo intergenesico
menor a 18 meses, la resolución obstétrica sea por operación
Cesárea para disminuir el riesgo de Ruptura Uterina.
Se recomienda promover que toda paciente sometida a Operación
Cesárea deberá egresar del Hospital con un método temporal o
definitivo de anticoncepción.
En caso de programar una cesárea pedir una segunda Opinión.
Utilizar oxitocina y analgesia obstétrica cuando la paciente se
encuentre en la fase activa del trabajo de parto (4-5 cm de
dilatación)
Utilizar la oxitocina, en forma cuidadosa y con monitorización
electrónica en la fase activa del trabajo de parto, en pacientes con
antecedente de cesárea.*En mujeres con cesárea previa, la frecuencia
de ruptura uterina no es diferente cuando se utiliza oxitocina en
comparación con las de trabajo de parto espontáneo (menos de 1%)*
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
No se recomienda el uso de prostaglandinas ni misoprostol para la
madurez cervical, en pacientes con cesárea previa (por riesgo de
ruptura uterina).
Se sugiere esperar a que se desarrolle el trabajo de parto
espontáneo, en pacientes con antecedentes de cesárea( es que el
espontaneo se asocia a un parto exitoso, en comparación a uno
inducido)
No se recomienda el uso del IMC sólo como una indicación de
cesárea programada.
Se recomienda ofrecer en mujeres con embarazo no complicado
mayor a 41 semanas la inducción del trabajo de parto.
La resolución del embarazo a término por vía vaginal, es la indicada
en pacientes sin patología asociada y sin condición materna y/o fetal
que contraindique la misma.
La mayoría de las pacientes con embarazo de término en trabajo de
parto, con patología asociada no complicada (Preeclampsia,
hipertensión crónica, diabetes mellitus, diabetes gestacional,
enfermedades tiroideas, cardiopatías, epilepsia, asma crónica,
trombocitopenias, hepatitis, enfermedad tromboembólica,
enfermedades autoinmunes, insuficiencia renal) son candidatas para
una prueba de trabajo de parto.
PRUEBA DE PARTO VAGINAL EN PACIENTES CON
ANTECEDENTE DE CESÁREA EN EMBARAZO PREVIO
Se recomienda intentar un parto vaginal después de una cesárea en
aquellas pacientes que solamente tengan una incisión transversal y
que sean atendidas en medio hospitalario.
Todas las pacientes con cesárea previa en trabajo de parto, deberán
contar con monitorización electrónica continua fetal.
Se sugiere no utilizar la talla materna ni la talla fetal como
predictores para la falla del progreso de trabajo de parto.
Se sugiere utilizar partogramas con una línea de acción de 4 horas
para monitorear el progreso del trabajo de parto en mujeres con
trabajo de parto espontáneo con embarazo único y antecedente de
cesárea previa ya que se reduce la posibilidad de realización cesárea.
Se debe registrar en el expediente clínico el tipo de incisión de la
cesárea previa en toda mujer en que se planea el parto. realizar
adecuadamente la nota de programación quirúrgica y contar con
consentimiento informado firmado por la paciente, el médico y
testigos como lo marca la Norma Oficial Mexicana NOM 004- SSA 3-
2012 del expediente clínico.
Las pacientes que son candidatas para parto después de cesárea no
deberán tener antecedente de ruptura uterina ni otras cicatrices
uterinas previas. Debe existir un equipo médico disponible durante
el trabajo de parto activo, y quirófano,quien efectúe una cesárea de
urgencia si es requerido
La analgesia peridural puede recomendarse en mujeres que van a
intentar un parto después de una cesárea previa.
Se debe contraindicar el parto después de la cesárea en los
siguientes casos:
 Cesárea previa clásica, en “T” o cirugía previa trans fúndica,
 Ruptura uterina previa,
 Complicación médica u obstétrica que contraindique un
parto vaginal,
 Incapacidad de efectuar una cesárea de emergencia, debido
a falta de cirujano, anestesiólogo o quirófano.
 antecedente de dos o más cesáreas previas.
Los factores que se asocian a baja probabilidad de parto exitoso son:
 Inducción del trabajo de parto;
 Obesidad materna;
 Edad materna mayor de 40 años;
 Peso fetal mayor de 4000gr
El éxito de parto después de cesárea varia de 60 a 80%
Los beneficios de un parto vaginal después de cesárea son:
 Menor estancia hospitalaria
 Menor sangrado;
 Menor probabilidad de infección
 Menos eventos trombo-embólicos.
*Estudios demuestran que algunos factores predictivos de
hemorragia durante la realización de cesárea incluyen:
preeclampsia, obesidad, fase activa y prolongada de trabajo de
parto así como pacientes con datos de amnionitis .*
Se recomienda programar la cesárea de existir indicación desde la
semana 39 de gestación para disminuir la morbilidad respiratoria
neonatal.
Se recomienda en las embarazadas con antecedente de cesárea
previa por desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa
ruptura uterina o antecedente de cursar con hemorragia obstétrica y
que serán sometidas a una nueva cesárea contar con sangre
disponible en la unidad de atención previo procedimiento quirúrgico.
*La prueba de trabajo de parto fallida, se asocia a una mayor
incidencia de ruptura uterina, histerectomía, trauma quirúrgico,
transfusiones e infecciones.*
*La realización de cesáreas múltiples se asocian a placenta previa y
adherencia anormal de la placenta y acretismo placentario*
*En presencia de placenta previa, el riesgo de acretismo placentario
se incrementa del 24% en pacientes con una cesárea previa a 67%
en mujeres con 3 o más cesáreas previas.*
Es importante tomar en cuenta que un estudio Doppler anormal no
necesariamente se asocia a acretismo placentario y por otra parte un
estudio normal no siempre descarta esta patología, por lo que el
médico independientemente del resultado de gabinete deberá
informar a la paciente de la posibilidad de acretismo placentario
durante la cirugía.
*Los hallazgos ultrasonográficos sugestivos de acretismo placentario
incluyen: irregularidad del contorno de las lagunas placentarias
(espacios vasculares) dentro de la placenta, adelgazamiento del
miométrio adyacente a la placenta, pérdida de la línea de interfase
úteroplacentaria, protusión de la placenta en la vejiga, aumento de la
vascularidad de la interfase de la serosa uterina-vejiga y flujo
turbulento a través de las lagunas placentarias.
*El ultrasonido Doppler Color debe contemplarse para descartar
acretismo placentario en hospitales de segundo y tercer nivel de
atención*
La operación cesárea se recomienda cuando la miomectomía fue por
miomas múltiples, que hayan sido voluminosos y especialmente si
penetraban la cavidad uterina.ya que estas pacientes no son
candidatas a parto. (riesgo de ruptura uterina 1%)
Tratamiento Del Dolor Durante el Parto
Se debe de informar a la paciente sobre los riesgos y beneficios de los
procedimientos disponibles para la analgesia obstétrica, así como
solicitar el consentimiento informado.
Se recomienda que la frecuencia cardiaca fetal sea monitorizada
antes y después de la aplicación de la analgesia(ya que pueden
influir en esta)
La analgesia peridural esta indicada en la prueba de trabajo parto
vaginal después de la operación cesárea, proporcionando un
adecuado alivio del dolor
Se recomienda la adición de un opiode al anestésico local durante la
analgesia regional.(para mejorar la calidad de la analgesia). Es
recomendable la técnica combinada epidural–espinal para
proporcionar una analgesia efectiva y de rápida instalación durante el
trabajo de parto
Cuidados Anestésicos Perioperatorios
El uso de antiácidos o antagonistas de los receptores H2, están
indicados para prevenir el riesgo de aspiración pulmonar.* El uso de
antiácidos no particulados (citrato de sodio) o antagonistas de los
receptores H2, reducen el volumen y la acidez gástrica antes de la
cirugía.*
Dar a la paciente que va ser sometida a cesárea
antiheméticos,(metoclopramida) para reducir la nausea y vomito
durante la cesárea.
Se recomienda el uso de pre-carga con solución cristaloide y/o
efedrina o fenilefrina intravenosa para prevenir la hipotension
transoperatoria.
La mesa de cirugía debe ser inclinada 15º lateralmente(es decir,
lateralización), lo que reduce la hipotensión materna por sindrome
de compresión aorto-cava.
En el caso de ser necesaria la anestesia general para cesárea de
emergencia debe darse pre-oxigenación, presión cricoidea e
inducción de secuencia rápida para reducir el riesgo de bronco-
aspiración
En mujeres que han recibido opioides vía eperidural, debe ser
vigiladas rutinariamente cada hora (frecuencia respiratoria, grado
de sedación y dolor) durante el tratamiento y por lo menos dos
horas después de descontinuarlo.
Vigilancia Fetal Durante el Parto
Se recomienda la monitorización electrónica continua después del
inicio del trabajo de parto en la mujer que se va a planear parto
después de cesárea, durante su estancia en la sala de labor y
expulsión.
La bradicardia o variaciones de la frecuencia cardiaca fetal puede
deberse a multiples causas.
*Un trazo cardiotocográfico anormal con variaciones de la frecuencia
cardiaca fetal, con desaceleraciones o bradicardia se presenta en 55-
87% de los casos.*
Manejo de la Presentación de Pelvis
No se recomienda la versión externa en la presentación pélvica en
pacientes con cesárea previa.
*Se ha observado resultados perinatales pobres por trauma al
nacimiento durante el parto, por lo que se ha incrementado la cesárea
en productos en presentación pélvica*
Prevención y Manejo de las Distocias
Para la prevención y el tratamiento de distocia de contraccion en la
fase activa del trabajo de parto, se recomienda dosis- respuesta de
oxitocina, amniotomía y analgesia obstétrica.
En la prevención y manejo de la fase latente de trabajo de parto
prolongada se recomienda:
1. Evitar el ingreso a area de labor hasta que se encuentre en
fase activa;
2. Reposo, hidratación, y observación son preferidos sobre
amniotomía y/o oxitocina.
3. Vigilancia regular y cuando sea necesario amniotomia,
oxitocina y analgesia.
Utilización Nacimiento Instrumental de Fórceps y Vacuum
Son indicaciones de uso de forceps:
Indicaciones Fetales:
 Presunto compromiso fetal
Indicaciones Maternas:
 Enfermedades médicas para evitar valsalva ( Ej.
Enfermedad materna Clasefuncional III-IV)
 Expulsivo Prolongado
 Fatiga Materna
Se deberá informar con la paciente si tiene un segundo periodo de
trabajo de parto prolongado, la necesidad de un parto
instrumentado, haciendo mención a los beneficios y riesgos. Deberá
firmar un consentimiento bajo información
Aspectos Quirúrgicos de la Operación Cesárea
Se sugiere realizar lavado vaginal en las pacientes con antecedente
de ruptura prematura de membranas y que serán sometidas a
cesárea.
Se Recomienda en los casos de paciente programada para operación
cesárea por placenta previa y/o acretismo placentario realizar
histerotomía corporal anterior o fúndica y nunca a nivel del
segmento; así como evitar desprenderla placenta una vez extraido
el producto. NUNCA a nivel de la placenta (TIPO KERR) en pacientes
con placenta previa y acretismo placentario.
Se sugiere realizar la histerorrafia intraperitoneal sin exteriorización
del útero. Se sugiere evitar la remoción manual la placenta a fin de
evitar episodios de hemorragia obstétrica
La eficacia y la seguridad del cierre de una sola capa de la incisión
uterina es incierto. No existe evidencia suficiente que apoye el cierre
uterino en cesárea en un sólo plano. Excepto dentro de un contexto
de investigación, la incisión uterina se sugiere suturar en dos capas.
No se sugiere el cierre del tejido subcutáneo en pacientes sometidas
a operación cesárea si tiene menos de 2 centímetros de grosor.
*El peritoneo parietal, visceral o ambos puede dejarse sin sututa( sin
cierre del peritoneo en la cesarea)*
No se recomienda el uso rutinario de drenajes subcutáneos en
pacientes sometidas a cesárea
No hay técnica quirúrgica exclusiva o absoluta. Hay pacientes que se
beneficiarán con alguna técnica o variante quirúrgica en particular por
lo que se recomienda adecuar la técnica de acuerdo al estado clínico
de la paciente.
Cuidados postoperatorios
No se recomienda la restricción tardía de líquidos y alimentos en
pacientes sometidas a cesárea no complicada.
Se recomienda el retiro del catéter vesical 12 horas después del
procedimiento quirúrgico.
La profilaxis del tromboembolismo venoso puede ser considerada en
mujeres con factores de riesgo que son sometidas a cesárea.
Solicitud Materna de Cesárea
No realizar cesárea por petición materna antes de la semana 39 de
gestación, sin verificación de la madurez pulmonar fetal, así como en
mujeres que deseen muchos hijos, ya que se incrementa el riesgo de
placenta previa, acretismo y el riesgo de histerectomía se incrementa
en cada cesárea.
Antibiótico Profiláctico en Operación Cesárea
Los antibióticos profilácticos en la operación cesárea disminuyen la
morbilidad infecciosa tanto en pacientes de alto riesgo (en pacientes
en trabajo de parto, ruptura de membranas) como en bajo riesgo.
Existe una reducción del 60-70% de endometritis y 30-65% de la
infección de herida quirúrgica en pacientes que se les administra
antibióticos profilácticos tanto en pacientes con cesárea electiva y
de urgencia.
*Se recomienda un antibiótico de espectro limitado como una
cefalosporina de primera generación para la profilaxis en la operación
cesárea.** La evidencia reciente sugiere que la administración
adicional de azitromicina a la cefalosporina reduce aún más la
endometritis y la infección de la herida quirúrgica en pacientes con
operación cesárea*
Se recomienda la profilaxis con antibióticos en pacientes que van a
ser sometidas a operación cesárea.
CRITERIOS DE REFERENCIA:
Las pacientes que tengan una o más cesáreas; o cicatrices en el cuerpo
del útero, deberán ser enviadas a hospitales de segundo nivel de
atención
E M E R G E N C I A S O B S T E T R I C A S

DEFINICIONES:
Mortalidad materna: la muerte de una mujer durante su embarazo, parto o dentro de los 42 días después de su
terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no a causas
accidentales. (Considerada como la principal causa de muerte entre las mujeres en edad reproductiva)
Muerte materna directa: el resultado de una complicación del propio embarazo, parto o su manejo.
Muerte materna de causa indirecta: es aquella asociada al embarazo en una paciente con un problema de salud
preexistente o de reciente aparición.
“las embarazadas adolescentes son las que tienen mayor riesgo de presentar complicaciones relacionadas con la gestación
y el parto, siendo una de las principales causas de muerte en mujeres de este grupo de edad.”

APENDICITIS Y EMBARAZO:
“Es más común en el segundo trimestre del embarazo.”

Clínica Típica:
 Dolor en la fosa iliaca derecha (síntoma más frecuente de la apendicitis aguda en el embarazo).
El aumento del volumen uterino en el segundo y tercer trimestre de la gestación puede causar la migración caudal del
apéndice, por lo que el dolor en caso de apendicitis puede presentarse en la fosa iliaca o hipocondrio derechos.
Clínica atípica:
 Epigastralgia, distensión abdominal y dolor difuso en el cuadrante inferior derecho.
Diagnostico:
 Ultrasonido (estructura tubular sin perístasis no compresiva y con diámetro mayor de 6 mm en la fosa iliaca
derecha) como primer estudio de imagen diagnóstica.
 La Resonancia magnética (sin gadolinio intravenoso), por encima de la tomografía computarizada, para
establecer el diagnóstico de apendicitis aguda en cualquier momento del embarazo, además la resonancia se
encuentra sin evidencia de efectos adversos. En caso de no contar con resonancia magnética o existir
contraindicación para su uso (marcapasos u otros dispositivos), se podrá considerar el uso de la tomografía
computarizada para establecer el diagnóstico de apendicitis aguda en el embarazo.
En caso de no contar con estudios de imagen, se recomienda considerar la laparoscopia diagnóstica ante la sospecha
clínica de apendicitis y embarazo.
Tratamiento:
En cualquier trimestre de la gestación, se recomienda el manejo laparoscópico como técnica de elección.
“No se recomienda el uso profiláctico de tocolíticos en mujeres embarazadas sin datos clínicos de amenaza de parto
pretérmino.”
En caso de ser necesario realizar apendicectomía en el tercer trimestre de la gestación, el abordaje laparoscópico podría
tener dificultades técnicas debido al volumen del útero grávido, por lo que deberá considerarse el abordaje por
laparotomía.

CRISIS HIPERTENSIVAS EN EL EMBARAZO O PUERPERIO.

“Presión arterial requiere realizarse en un entorno tranquilo, estando la paciente sentada al menos durante 5 a 10
minutos. Al menos se deben realizar dos mediciones separadas por 2 a 15 minutos.”
Clínica: (Puede cursar asintomática en la fase inicial)
 Datos clínicos asociados a la falla orgánica múltiple como eclampsia, falla renal, hemorragia cerebrovascular,
edema pulmonar o falla hepática e incluso también puede asociarse a desprendimiento prematuro de placenta
y riesgo de pérdida del bienestar fetal.
Diagnóstico:
 Dos cifras tensionales iguales o mayores de 160/110 mmHg en un lapso igual o mayor a 15 minutos. La elevación
podrá presentarse en la presión sistólica, la presión diastólica o en ambas.
Tratamiento:
 Farmacos de primera línea al nifedipino de liberación inmediata vía oral o hidralazina intravenosa.
“Se recomienda administrar sulfato de magnesio para la prevención y tratamiento de eclampsia en mujeres
embarazadas o puérperas con crisis hipertensiva. Además de procurar el nacimiento inmediatamente después de la
estabilización hemodinámica en mujeres con embarazo igual o mayor de 34 semanas con diagnóstico de crisis
hipertensiva.”
“Se recomienda considerar el manejo expectante en mujeres con embarazo menor de 34 semanas con diagnóstico de
crisis hipertensiva, siempre y cuando la paciente cuente con los criterios de selección necesarios”

EMBARAZO ECTOPICO ROTO:

Clínica:
 Triada clásica: (amenorrea, dolor abdominal y sangrado transvaginal)
 Distensión abdominal (33%)
 Tumoración pélvica palpable (17%).
 Prueba de embarazo positiva y que pueden asociarse a síncope, datos de irritación peritoneal, choque, dolor en
parte posterior del hombro, así como a la movilización cervical, taquicardia e hipotensión arterial.
Diagnostico:
 Ultrasonido endovaginal, (buscando intencionadamente una tumoración anexial con saco gestacional, saco de
Yolk y embrión en su interior, así como la presencia de líquido libre en fondos de saco.)
Tratamiento:
Se recomienda el abordaje quirúrgico laparoscópico en vez del abordaje quirúrgico por laparotomía para el tratamiento
del embarazo ectópico roto. En presencia de una salpinge contralateral sana se recomienda realizar salpingectomía en
vez de salpingostomía.

EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO

Diagnóstico: (clínico)
Criterios para diagnóstico de embolia de líquido amniótico de acuerdo con la Sociedad de Medicina Materno Fetal (SMFM)
y la Fundación Embolia de Líquido Amniótico son:
1. Paro cardiorrespiratorio o hipotensión súbita (presión arterial sistólica menor a 90 mmHg) y compromiso respiratorio
(disnea, cianosis o saturación de oxígeno menor al 90%).
2. Presencia de coagulación intravascular diseminada (CID), según los criterios diagnósticos de la Sociedad de Trombosis
y Hemostasia.

3. Que el cuadro clínico se presente durante el trabajo de parto, nacimiento o a los 30 minutos posteriores al
alumbramiento.
4. Ausencia de fiebre (temperatura mayor de 38ºC) durante el trabajo de parto.
*Otros: Hemorragia materna*
Tratamiento:
El manejo inicial con suplementación de oxígeno, ventilación adecuada, vasopresores e inotrópicos. Además, se debe
evitar la administración excesiva de líquidos parenterales.
En caso de que la paciente aún se encuentre embarazada se deberá colocar el útero hacia el costado izquierdo de la
madre para evitar la compresión de la vena cava. Dependiendo del estado hemodinámico, podrán administrarse
vasopresores como noradrenalina o dobutamina. Para el tratamiento subsecuente, se deberá de optimizar y vigilar el
estado de la coagulación, así como la administración de concentrados globulares y plasma fresco con base en las
pérdidas sanguíneas, evitando la sobrecarga de volumen.
*Posterior a un paro cardiorrespiratorio en pacientes con embolia de líquido amniótico, se recomienda interrupción
inmediata del embarazo, ante un feto con más de 23 semanas de gestación. *
Debido a que la coagulopatía puede presentarse después del paro cardiorrespiratorio, se recomienda el manejo temprano
con el uso de protocolos de transfusión masiva.
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Diagnóstico: (clínico)
Náuseas, vómitos incoercibles en el embarazo, acompañado de pérdida mayor al 5% del peso pregestacional,
deshidratación y/o alteraciones electrolíticas.
“Se recomienda emplear una escala validada para evaluar las náuseas y el vómito en el embarazo (como la escala PUQE),
para poder establecer la severidad del estado clínico.”

*En mujeres con sospecha clínica de hiperémesis gravídica se sugiere solicitar: biometría hemática completa, pruebas de
función hepática, pruebas de coagulación, perfil tiroideo, electrólitos séricos, urea, creatinina y evaluación del equilibrio
ácido-base, así como ultrasonido obstétrico y examen general de orina.*
Tratamiento:
Fármacos de primera línea para nausea y vomito: los antihistamínicos (inhibidores de receptores H1). (Hidroxicina 25
mg)
Fármacos de segunda línea como antieméticos (metoclopramida u ondansetrón) en caso de que los fármacos de primera
línea no sean efectivos.
En caso de fracaso de los anteriores, se recomienda el uso de corticoesteroides.
Se recomienda la suplementación con tiamina oral o intravenosa( por el riesgo de padecer encefalopatía de Wernicke,
con su tríada clásica que consiste en anomalías oculo-motoras, disfunción cerebelosa y alteración del estado mental,
debido a la depleción de tiamina tras vomitos) a todas las mujeres con hiperémesis gravídica grave, en el momento de su
hospitalización y previo a la administración de dextrosa o nutrición parenteral.

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN EL EMBARAZO

Clínica:
Dolor torácico, disnea, sudoración, sincope, mareo nausea y vómito. Habitualmente, ocurren en el tercer trimestre del
embarazo y el postparto e involucran la pared anterior.
 En mujeres embarazadas con dolor torácico, se recomienda realizar electrocardiograma de doce derivaciones y
la medición de niveles de troponina.
Laboratorio y gabinete:
 Se prefiere la medición de la troponina (c-Tn) sobre la creatinin kinasa (CK), pues esta última puede elevarse
debido a las contracciones uterinas.
 Se debe de considerar que el electrocardiograma de superficie puede presentar interpretaciones erróneas, pues
la mujer embarazada puede presentar ondas T negativas en ausencia de isquemia y desnivel negativo ST en la
inducción anestésica. En caso de que el resultado del electrocardiograma no sea concluyente se podrá
considerar el ecocardiograma transtorácico.
Tratamiento:
El manejo inicial debe incluir suplementación de oxígeno, control de la ansiedad y el dolor e iniciar terapia
vasodilatadora y anticoagulación.
Se han empleado con seguridad dosis bajas de ácido acetilsalicílico (80 a 150 mg/día), beta-bloqueadores, nitroglicerina,
calcio antagonistas y heparina (La heparina debe suspenderse si se identifica disección espontánea de la arteria
coronaria.)
 Durante el embarazo, la angioplastia coronaria es el tratamiento de reperfusión preferido para el infarto agudo
del miocardio con elevación del ST.
Se recomienda considerar un tratamiento invasivo para el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST
cuando haya criterios de riesgo y un tratamiento conservador para el síndrome coronario agudo estable sin elevación
del ST cuando no haya criterios de riesgo.
*No se recomienda la lactancia de las madres que reciben algún tratamiento antiplaquetario, con excepción del ácido
acetil salicílico a dosis bajas.*
*No se recomienda la trombolisis si se sospecha disección espontánea de la arteria coronaria, debido a que aumenta el
riesgo de hemorragia y mayor progresión de la disección.*
*El trabajo de parto aumenta los requerimientos hemodinámicos maternos, lo que genera aumento de la demanda
miocárdica con el aumento subsecuente del riesgo de infarto del miocardio. Por lo anterior, cuando sea posible y posterior
a un análisis integral e individualizado, el nacimiento se puede posponer por lo menos dos semanas en caso de que la
madre haya presentado un síndrome coronario agudo.*

PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL

Definición: Es una emergencia obstétrica que puede condicionar asfixia fetal debido a que el cordón umbilical atraviesa el
orificio cervical interno y alcanza el canal vaginal antes o al mismo tiempo que la presentación fetal, independientemente
de que las membranas amnióticas se encuentren íntegras o rotas.
Factores de riesgo:
Embarazo múltiple, presentación no cefálica, parto prematuro, ruptura prematura de membrana, bolsa amniótica
prolapsada, polihidramnios y peso al nacer < 2,500 g.

Clínica:
 visualización del cordón umbilical en el canal vaginal ( o por tacto vaginal que es la forma mas frecuente de
diagnóstico)
 alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (deceleraciones variables, recurrentes, súbitas y con duración mayor
a un minuto), por lo general son el primer signo de prolapso de cordón umbilical.
*Se recomienda mantener un alto índice de sospecha para prolapso de cordón umbilical cuando se presente un patrón
anormal de la frecuencia cardiaca fetal, en especial si se presentan después de la ruptura de membranas o ante la
presencia de factores de riesgo. Ante la sospecha de prolapso de cordón umbilical se debe realizar especuloscopía y/o
tacto vaginal. *
No se recomienda el uso rutinario del ultrasonido para el diagnóstico de prolapso de cordón umbilical.
 Las mujeres con diagnóstico de prolapso de cordón deben adoptar la postura de decúbito lateral con rodillas y
cara pegadas al pecho (posición fetal), en lo que son ingresadas a sala de quirófano. Esta posición puede
disminuir la compresión del cordón. No se aconseja intentar el reacomodo manual del cordón umbilical, una vez
que este ha protruido
Para prevenir la compresión del cordón que ha protruido se recomienda elevar la presentación fetal, ya sea de modo
manual o mediante el llenado vesical (El llenado vesical con 500ml de solución salina puede aliviar la compresión del
cordón al elevar la presentación fetal y disminuir la intensidad de las contracciones uterinas.)

Se recomienda el nacimiento por cesárea de urgencia en casos en que se presente prolapso de cordón umbilical y el
nacimiento por vía vaginal no sea inminente.
Puede considerarse la tocolísis,( ayudar a mejorar el registro cardiotocográfico y la calificación de Apgar a los 5 minutos.
) como medida temporal, en caso de persistencia en las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal o en caso de que se
presente alguna demora en el nacimiento.
E M B A R A Z O E C T O P I C O

DEFINICION:

FACTORES DE RIESGO:
DIAGNÓSTICO
EE No roto:

Triada de EE roto:
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL EMBARAZO DE LOCALIZACIÓN DESCONOCIDA
TRATAMIENTO MÉDICO NO QUIRÚRGICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO

6000-15000 UI
TRATAMIENTO MEDICO:
TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO
MANEJO QUIRÚRGICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO

EMBARAZO CERVICOUTERINO: EMBARAZO HETEROTOPICO

R U P T U R A U T E R I N A

DEFINICION:

EPIDEMIOLOGIA:

FACTORES DE RIESGO:

CLÍNICA:

PREVENCION:
H E M O R R A G I A O B S T E T R I C A
La hemorragia obstétrica continúa siendo la principal causa de
morbilidad y mortalidad materna a nivel mundial siendo mayor en
países en vías de desarrollo. El 25 -30% de muertes maternas se deben
a hemorragia obstétrica
DEFINICION:
Es la pérdida sanguínea mayor o igual a 500ml.
Dividida en Cantidad:
 Menor: 5000-1000 ml
*Pacientes que manifiesten datos clínicos de hipoperfusión tisular
con pérdidas entre 500 y 1000ml se clasificarían también como
hemorragia mayor*
 Mayor: Más de 1000 ml
o Moderada: 1000-2000 ml
o Severa: Mayor a 2000
La hemorragia obstétrica puede presentarse en diferentes periodos
de tiempo:
 Anteparto: hemorragia hasta antes del parto.
 Postparto:
o Primaria: dentro de las 24 horas posteriores al
parto, cuando es mayor de 500ml en el parto
vaginal y más de 1000ml en la cesárea.
o Secundaria: cuando se presenta posterior a las 24
horas del parto y hasta las 6 semanas del
puerperio
CHOQUE HIPOVOLÉMICO HEMORRÁGICO
Pérdida mayor o igual al 15% del volumen total de sangre,
considerando que aproximadamente una mujer embarazada tiene
un volumen sanguíneo de 100ml/kg de peso, el porcentaje de
pérdida se tendrá que adecuar según el peso de cada paciente.
Estado de desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno
secundario a una pérdida sanguínea. Al inicio se activan mecanismos
de compensación que logran evitar que la enferma llegue a un estado
de hipoperfusión tisular, si la pérdida sanguínea no es corregida,
terminará en estado de metabolismo anaerobio, disfunción
multiorgánica y muerte.
En algunas mujeres embarazadas los cambios fisiológicos hacen que
se comiencen a ver manifestaciones clínicas hasta porcentajes de
pérdida de entre 20 a 25% y, generalmente las manifestaciones de
hipoperfusión tisular se presentan cuando las pacientes se
encuentran con un porcentaje de pérdidas mayor o igual al 30%,
aunque podrían manifestarse antes en algunas pacientes. Cuando el
porcentaje de pérdida es mayor al 40%, la mayoría de las pacientes
criticamente enfermas ya cuentan con datos de severidad
que las hacen inmediatamente candidatas a la administración de
hemoderivados para evitar la pérdida de la vida.
Cambios hemodinámicos y hematológicos protectores en el
embarazo:
 Volumen de sangre materna aumenta un 45%,
aproximadamente 1200 a 1600 ml por encima de los valores
en no embarazadas, creando un estado hipervolémico.
 El volumen de plasma aumenta desproporcionadamente en
comparación con el aumento de la masa de glóbulos rojos,
lo que disminuye la viscosidad de la sangre.
 La resistencia vascular disminuye, lo que ayuda a la
perfusión uterina.
 En embarazos a término, el útero recibe 700 a 900 ml de
flujo sanguíneo por minuto.
 Los cambios en la concentración y actividad de los factores
de coagulación en el embarazo dan como resultado un
estado de hipercoagulabilidad que ayuda a las mujeres a
alcanzar rápidamente la hemostasia tras la expulsión
placentaria.
*Estas adaptaciones fisiológicas en el embarazo son protectoras, Sin
embargo, también pueden contribuir a un retraso en el
reconocimiento de la hipovolemia asociada con la pérdida de sangre
severa.
¿En la paciente con choque hemorrágico, identificar
oportunamente los datos de choque hipovolémico
mejora el pronóstico?
Identificar en la paciente con embarazo aquellos factores de riesgo
que incrementan el riesgo de hemorragia.
Se recomienda recibir valoración por anestesiología antes de la
interrupción del embarazo en aquellas mujeres embarazadas con un
riesgo significativo de hemorragia mayor, y anomalías en la
implantación placentaria.
Es recomendable mantener dos accesos intravenosos con cateteres
numero 14 y 16 G y hemoderivados disponibles, si se prevée que
pacientes con diagnóstico de placenta previa, antecedentes de
cicatriz uterina y acretismo placentario pueden cursar con
hemorragia obstétrica y considerar la colocación de un cateter
venoso central en aquellos casos de pacientes con dificil acceso
intravenoso periférico.
*que la anemia preoperatoria (hematrocrito <25%), la anestesia
general y placenta previa, aumentan la posibilidad de transfusión en
pacientes sometidas a nacimiento por operación cesárea.*
En los casos en que la sospecha de placenta percreta es alta, un plan
quirúrgico y anestésico debe ofrecerse, donde profesionales de las
áreas de obstetricia, anestesiología, laboratorio, banco de sangre,
enfermería, pediatría y medicina crítica estén preparados para una
posible transfusión rápida y masiva de productos sanguíneos, para
evitar posibles complicaciones como coagulopatia dilucional y de
consumo lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión y el
síndrome de dificultad respiratoria del adulto, insuficiencia renal,
miocardiopatía, isquemia cerebral y daño visceral abdominal
(uréteres, vejiga e intestino).
La intervención más significativa que ha demostrado reducir la
incidencia de hemorragia obstetrica postparto es el manejo activo
de la tercera etapa del parto a través de:
 Pinzamiento tardio del cordón umbilical
 Tracción controlada del cordón umbilical para el
alumbramiento
 Administración profiláctica de uterotónicos posterior a la
expulsión del hombro anterior del producto, por ejemplo,
oxitocina o carbetocina.
Otras intervenciones que previenen o reducen el impacto de la
hemorragia obstetrica son:
 Evitar el trabajo prolongado
 Traumatismo mínimo durante el parto vaginal asistido.
 Detección y tratamiento de la anemia durante el
embarazo
 Identificación de la placenta previa, acretismo placentario
por medio de ultrasonido
El sistema modificado de alerta obstétrica temprana (MEOWS) es
una herramienta útil para predecir la morbilidad de estas pacientes
y se recomienda en todos los pacientes obstétricas. Este
instrumento incluye buscar signos tales como taquicardia,
hipotensión, disminución de la producción de orina, palidez, dolor
abdominal inferior y extremidades frías.

Es recomendable vigilar y considerar los distintos signos y síntomas
de hemorragia en la paciente en periodo de puerperio inmediato
como: taquicardia, hipotensión, oliguria, extremidades frías, dolor
en hipogastrio.
*La "regla de 30" ayuda a estimar la pérdida sanguínea, ésta consiste
en: si la presión arterial sistólica de la paciente disminuye en un 30%,
la frecuencia cardiaca aumenta en un 30%, la frecuencia respiratoria
aumenta a más de 30 por minuto, la hemoglobina o el hematocrito
caen un 30% y la producción de orina disminuye a <30 ml/h, es
probable que la paciente haya perdido el 30% de su volumen de
sangre.*
Reconocimiento del Estado de Choque
¿La implementación de equipos de respuesta inmediata
contribuye a disminuir la morbilidad y mortalidad
materna?
Se recomienda la anestesia general para:
 Asegurar la protección de la vía aérea
 Coadyuvar a la estabilidad hemodinámica en la paciente
con hemorragia obstetrica y choque hipovolémico
Es recomendable evacuar la vejiga y dejar una sonda para medir el
gasto urinario. (sonda Foley num. 16 fr)
*La fotoespectometría es la técnica de medición más exacta para
estimar la pérdida de sangre. Sin embargo, esta técnica es complicada
y costosa.** El método visual subestima la pérdida sanguinea entre
un 33-50%.*
*Una vez que la pérdida de sangre excede de aproximadamente
1000 ml comienzan a ocurrir cambios tales como: taquicardia,
llenado capilar retrasado, alteraciones del estado de alerta.*
En lugares de recursos limitados, la estimación visual puede alertar
sobre las pacientes con mayor riesgo de complicaciones y permitir
tomar medidas preventivas que mejoren los resultados maternos y
perinatales.
Se recomienda en las unidades que cuenten con el recurso, que la
cuantificación de perdida sanguínea se realice de forma inmediata,
posterior al alumbramiento con bolsas graduadas.
Se recomienda pesar las gasas y compresas secas previo y
posteriormente a la atención obstetrica. La diferencia de dichos pesos
determina los militros de perdida sanguínea aproximado
Se recomienda para establecer el diagnóstico y manejo de la
hemorragia obstetrica considerar la estimación de la pérdida
sanguinea y los parámetros clínicos: frecuencia cardiaca y presión
arterial sistólica e índice de choque (indicador preciso de los cambios
compensatorios del sistema cardiovascular ante la pérdida
sanguínea.) ya que son los parametros de mayor predicción para el
pronóstico adverso en hemorragia postparto.
Se recomienda mantener el índice de choque por debajo de 0.9 en
la paciente con hemorragia obstetrica a través de una reanimación
efectiva, que incluye: la detención del sangrado, reposición de la
pérdida sanguinea y adecuado transporte de oxígeno.
Toda paciente con hemorragia obstétrica debe ser considerada bajo
resucitación hasta que se haya documentado la estabilidad
hemodinámica sostenida. La pérdida de sangre debe ser estimada en
el primer encuentro con la paciente seguido de una re-evaluación
regular basada en pérdidas hemáticas visibles y parámetros
hemodinámicos.
Detención de Sangrado
¿Las modalidades de tratamiento quirúrgico han
demostrado ser eficientes en el control de la
hemorragia obstetrica?
En la situacion clínica de hemorragia obstétrica la evaluación de las 4
“T” es fundamental para establecer la etiología de la hemorragia y el
inicio de tratamiento y detención de la hemorragia, a través de
uterotónicos, reparación de desgarros, tratamiento quirúrgico
conservador o radical.
*La combinación de oxitocina con ergonovina no ha demostrado
mayor beneficio en la prevención de hemorragia, que el uso único de
oxitocina*
Se recomienda la técnica de Zea como control temporal de la
hemorragia obstetrica, a fin de:
 Identificar las causas del sangrado
 Antes de su traslado a quirófano o a otra unidad
Hospitalaria
En caso de atonia uterina, a fin de esperar el efecto de los fármacos
uterotónicos, es recomendable mantener el pinzamiento por
técnica Zea por 10-20 minutos.
Si el manejo farmacológico falla para el control de la hemorragia las
intervenciones quirúrgicas (segunda línea) deben ser iniciadas de
inmediato.* Al decidir tratamiento quirúrgico se debe colocar
taponamiento y/o técnica Zea previo a su traslado a quirofano.*
El taponamiento con balón intrauterino es apropiado como primera
línea en la intervención quirúrgica en atonía uterina como única
causa de hemorragia. *el taponamiento con sonda foley, balon de
bakry, balon sengstaken blakemore y cateter de condon, son métodos
efectivos en el manejo de la hemorragia postparto en atonia uterina.*
Se recomienda realizar técnicas de suturas compresivas como
tratamiento conservador en el control de la hemorragia.
La histerectomía urgente es la última medida para control del
sangrado si todas las opciones anteriores fallan. La realización de
histerectomia total o subtotal depende del estado hemodinámico.
Sin embargo, independientemente de la edad de la paciente, el
número de gesta, o el deseo de tener mas hijos, el criterio quirúrgico
debe basarse en salvar la vida de la madre.
Es recomendable realizar histerectomia total en casos de:
 Placenta previa central o total
 Sospecha de acretismo placentario
 Sangrado de la región istmico cervical
 Ruptura uterina que no responde al tratamiento
conservador.
La histerectomia subtotal no se recomienda en estos casos.
En la pacientes con hemorragia obstétrica persistente, a pesar del
manejo quirúrgico radical (histerectomía total abdominal) se puede
considerar realizar ligadura de arterias hipogastricas (si se cuenta
con el recurso y personal capacitado).
Si no hay respuesta, se recomienda el empaquetamiento pelvico
tipo Mikculicz(debe retirarse entre 48 a 72 horas despues de su
aplicación, siempre y cuando el estado de la paciente lo permita.)
Es recomendable la colocación de drenajes en cirugia de control de
daños (histerectomía obstetrica, ligadura de hipogastricas ó
empaquetamiento Mikulicz) para cuantificar el sangrado y calidad
del fluido drenado.

La embolización de las arterias uterinas como tratamiento de la
hemorragia obstetrica, debido a la sencillez de implementación y
alto rendimiento de sus resultados y bajas complicaciones, debe ser
tomado en cuenta en el manejo de la hemorragia en los lugares
donde se cuente con el recurso.
Tratamiento con soluciones
¿El manejo con soluciones cristaloides en comparación
con el uso de soluciones coloides en la etapa de
resucitación disminuyen la probabilidad en el desarrollo
pronóstico adverso?
*Los cristaloides son soluciones que contienen agua, electrolitos y/o
azúcares en diferentes proporciones y con respecto al plasma,
pueden ser hipótonicos, isotónicos o hipertónicos.*
*Los coloides son particulas de alto peso molecular que atraviesan
con dificultad las membranas capilares, siendo capaces de aumentar
la presión oncótica-plasmática y retener agua en el espacio
intravascular. *
Es recomendable evitar la hipotermia a través del uso de sábanas o
mantas tibias y todas las soluciones adminístrarlas tibias (para evitar
alteraciones en la fibrinólisis y plaquetas)
Se identifican dos fases el manejo con fluidoterapia en la paciente
con choque hipovolemico secundario a hemorragia obstetrica:
 Fase de Resucitación (esta fase inicia con el diagnóstico y
finaliza cuando se obtiene el control del sangrado y la
reversión del estado de choque)
 Fase de Optimización (fase posterior a la reversión del
estado de choque)
Fase de Resucitacion:
Primera opción: soluciones cristaloides balanceadas como solución
Hartmann. Se recomienda el empleo de solucion cristaloide a una
dosis de 30ml/kg . El empleo de solucion salina 0.9% es una
alternativa para el manejo de la paciente con estado de choque
hipovolémico
Se recomienda en esta fase alcanzar cifras de presion arterial
sistólica de 80-90 mmHg y mantener el índice de choque menor de
0.9 así como mantener volúmen urinario de 1-2 ml/kg/hora.
Se recomienda evitar durante la fase de reanimación la
administración que exceda el aporte recomendado de soluciones
cristaloides y coloides. En estos casos se requerirá el uso de
hemoderivados para la reanimación.
Fase de Optimizacion:
Durante la fase de optimización se recomienda evitar la sobrecarga
de fluidos, realizando una constante reevalución del estado clínico y
hemodinámico de las pacientes.
No hay evidencia científica suficiente que apoye el empleo rutinario
de albúmina al 4% en pacientes con hemorragia obstétrica. Por lo que
solo recomendamos su empleo en pacientes con choque
hipovolémico moderado que persisten con datos de hipoperfusión
tisular posterior a una carga de cristaloides de 30ml/kg como terapia
puente hasta la obtención de hemoderivados.
No se recomienda emplear soluciones de hidroxietilalmidon en la
reanimación de la paciente criticamente enferma, debido a que su
uso se asocia a una mayor morbimortalidad por insuficiencia renal.
En la paciente con hemorragia obstetrica que necesite una rápida
expansión de volumen, se recomienda considerar el empleo de
gelatina al 4%; por su mejor perfil de seguridad, no se debe superar
la dosis de 20ml/kg.
Terapia transfusional
¿La terapia tranfusional oportuna es una intervención
eficiente para reducir la morbilidad y mortalidad
materna?
Hasta no tener mayor cantidad de estudios enfocados en el tema.
En la hemorragia obstétrica con choque hipovolémico, el manejo de
los componentes sanguíneos debe seguir una vía similar a la de las
pacientes no embarazadas.
Ante la presencia de un sangrado que es controlado, no existe
indicación de restaurar los niveles de hemoglobina a rangos
fisiológicos.
En las pacientes que no tengan sangrado activo, recomendamos
transfusión de concentrados eritrocitarios para mantener una meta
de hemoglobina de entre 7 a 9 g / dl.
Pacientes que se clasifiquen como choque hipovolémico moderado,
que persista con datos de hipoperfusión tisular después de una
carga de cristaloides de 30ml/kg o su equivalente en coloide o que
tengan sangrado activo, requieren de transfusión de concentrados
eritrocitarios.
Pacientes con hemorragia obstétrica que se clasifiquen como
choque hipovolémico severo, requieren de transfusión inmediata de
concentrados eritrocitarias. Pueden utilizarse de inicio unidades O
negativo y/o por grupo si se conoce.
Se recomienda utilizar el juicio clínico sobre los posibles cambios en
el estado de coagulación entre la toma de muestras y el resultado del
estudio.
En el contexto de un choque hipovolémico moderado a severo con
sangrado activo, se recomienda que la administración de plasma
fresco se inicie precozmente para prevenir y/o tratar la
coagulopatía. El volumen de plasma fresco recomendado debe
basarse en parámetros clínicos (control de la hemorragia) y/o
analíticos (test tromboelastográficos en la unidades donde se cuente
con el recurso y/o pruebas de coagulación estándar). En pacientes con
hemorragia obstétrica en las que el sangrado este ya controlado y no
exista evidencia clínica de coagulopatía recomendamos que se evite
la transfusión de plasma.
* La reanimación con glóbulos rojos y cristaloide/coloide causa
trombocitopenia dilucional, dando lugar a un recuento de plaquetas
de alrededor de 50x109/L después de la transfusión de
aproximadamente dos volúmenes de sangre.*
En pacientes con hemorragia obstétrica cuando el sangrado este ya
controlado, se recomienda la administración de concentrados de
plaquetas (CP) para mantener un recuento por arriba de 50×109/l.
En pacientes con choque hipovolémico moderado que persisten con
hipoperfusion tisular posterior a una carga de 30ml/kg de
cristaloides y en pacientes con choque hipovolémico severo con
hemorragia activa, las plaquetas deben ser transfundidas cuando el
recuento es inferior a 75x109/l basado en la monitorización de
laboratorio.
En resumen:
En pacientes con choque hipovolémico moderado que persisten con
hipoperfusion tisular posterior a una carga de 30ml/kg de
cristaloides y en pacientes con choque hipovolémico severo con
hemorragia activa en las que no se tengan aún resultados de
laboratorio, las plaquetas deben ser transfundidas en conjunto con
concentrados eritrocitarios y plasma fresco congelado.
En pacientes con choque hipovolémico moderado que persisten con
hipoperfusion tisular posterior a una carga de 30ml/kg de cristaloides
y, en pacientes con choque hipovolémico severo con hemorragia
activa se recomienda el uso de protocolos de transfusión masiva.
Los concentrados plaquetarios, plasma fresco congelado y
concentrados eritrocitarios deben ser parte de la reanimación en las
pacientes con choque hipovolémico moderado que persisten con
hipoperfusion tisular posterior a una carga de 30ml/kg de cristaloides
y en pacientes con choque hipovolémico severo, en el contexto de
permanecer con sangrado activo, guardando una relación de una
unidad de concentrado de plaquetas, por una unidad de plasma
fresco congelado y dos unidades de concentrados eritrocitarios
como parte del protocolo de transfusión masiva (1:1:2). El volumen
total a administrar debe basarse en parámetros clínicos (control de la
hemorragia) y/o analíticos (cuantificacion de plaquetas, test
tromboelastográficos y/o de coagulación estándar).
En pacientes con hemorragia obstétrica y choque hipovolémico
moderado a severo se recomienda mantener un nivel de fibrinogeno
mayor a 200 mg / dl. No se cuenta con estudios clínicos aleatorizados
suficientes para poder emitir una recomendación que apoye o
restringa el uso de ácido tranexámico en la paciente con hemorragia
obstétrica.
La admistración de FVIIa es controversial aun y se requieren estudios
con muestras representativas para evaluar su seguridad debido al
aumento en la relación de eventos tromboembólicos en esta
poblacion posterior al uso de FVIIa. El uso de Factor VII activado no se
recomienda en el manejo rutinario de la hemorragía obstétrica a
menos que sea como parte de un estudio clínico controlado.
No se recomienda usar rutinariamente el complejo protrombínico
(factores de coagulación II, VII, IX y X) activado en la hemorragia
obstétrica, puesto que este tiene indicaciones específicas en
hemofilia congénita con inhibidor y hemofilia adquirida.
Sugerimos que el uso de complejo protrombínico se considere
solamente si todos los otros intentos de tratamiento médico,
transfusiones y el uso de las mejores prácticas de las medidas
hemostáticas convencionales han fallado en el control del sangrado
y esta en peligro la vida de la paciente.
No se debe usar Factor VII activado y complejo protrombinico al
mismo tiempo.
Seguimiento
¿La determinación de pruebas de coagulación ayudan a
la toma de decisión de la terapia transfusional?
No hay pruebas suficientes para el uso de los dispositivos de
tromboelastografía (TEG) y tromboelastometría rotacional (ROTEM)]
en la hemorragia obstétrica, excepto como parte de un estudio de
investigación.
Se sugiere pruebas hemostáticas seriadas que incluyan conteo
plaquetario, TP, y TTPa así como fibrinógeno antes y después de la
reanimación, regularmente cada 30-60 minutos dependiendo de la
gravedad de la hemorragia para guiar y garantizar el uso adecuado
de los componentes sanguíneos.
* Un punto a considerar de las pruebas de coagulación, como el TP,
es que su resultado puede depender del hematocrito y, por lo tanto,
no proporcionar una evaluación precisa en una paciente con
sangrado.*
Es recomendable considerar que la hemorragia está controlada, si la
paciente permanece hemodinámicamente estable y mantiene un
flujo urinario adecuado.
Vigilancia a largo plazo
¿Qué aspectos del seguimiento de la mujer que cursó
con hemoragia obstétrica son los mas importantes?
* Se estima que la relación entre la sangre y el hierro perdido es de
aproximadamente 1 ml de sangre: 0.5 mg hierro. Por cada mililitro de
sangre perdida, 0.5 mg de hierro se pierde del organismo.* * La
anemia en la mujer en periodo de puerperio esta definida por cifras
de hemoglobina <11g/dl. Esta asociada con complicaciones severas
como: alteraciones en la cognición, fatiga, depresión postparto,
ansiedad y estress, falla en la lactancia, alteraciones en la
cicatrización, disminución de la inmunidad, con un incremento en la
susceptibilidad de presentar mastitis.*
En la paciente con sospecha de anemia es recomendable solicitar
biometría nemática completa ( BHC) y evaluar:
 Hemoglobina y hematocrito
 Volúmen corpuscular medio
 Hemoglobina corpuscular media
 Amplitud de la distribución eritrocitaria
 Recuento de plaquetas
 Recuento de leucocitos
Es recomendable ofrecer siempre que sea posible la administración
de sulfato ferroso por vía oral, la dosis con base al hierro elemental
es: 180mg/día dividido en tres dosis. Es recomendable la ingesta de
hierro 15 a 30 minutos antes de los alimentos y no acompañarlos
con lácteos.
La decisión de ofrecer hierro por vía parenteral deberá tomarla el
hematólogo, se recomienda utilizar esta vía en los siguientes casos:
 Intolerancia digestiva grave al hierro oral
 Patología digestiva que contraindique la vía oral
 Cuando se prevee que el tratamiento oral será insuficiente
o inadecuado.
Las indicaciones precisas para transfundir a pacientes con anemia en
puerperio son:
 Descompensación hemodinámica
 Procedimiento quirúrgico de urgencias
 Comorbilidad asociada a hipoxia tisular
El tiempo de prescripción del hierro es variable: uina vez obtenido el
valor normal de hemoglobina y hematocrito debe continuarse con su
adminsitración, a igual dosis, durante un tiempo similar al que fue
necesario para alcanzar la normalización de la hemoglobina.
Se sugiere que toda mujer con falla en la lactancia, después de una
hemorragia postparto sea valorada con niveles de prolactina y
mujeres con signos tales como astenia y amenorrea, se realice un
seguimiento con niveles de TSH y T4, ACTH-cortisol. (El seguimiento
para el diagnostico de sindrome de Sheehanes en promedio de 4 a 10
años.)
La clasificación ideal está
en cuadro 6
P A R T O P R E T E R M I N O
El parto pretermino se caracteriza por la presencia de contracciones
uterinas (> 4 en 20 minutos o >8 en una hora) y cambios cervicales
(<20mm o fibronectina fetal positiva asociado a longitud cervical
entre 29 a 20 mm) documentados con membranas amnióticas
integras entre las 20.1 a las 36 semanas con 6 dias.
De acuerdo a la edad gestacional de nacimiento, se clasifica en:
 Parto pretérmino muy temprano: Nacimiento entre las 20
semanas con 0 dias hasta las 23 semanas con 6 dias.
 Parto pretérmino temprano: Nacimiento entre las 24
semanas con 0 dias hasta las 33 semanas con 6 dias.
 Parto pretérmino tardío: Nacimiento entre las 34 semanas
con 0 dias hasta las 36 semanas con 6 dias.
De acuerdo a su causa se clasifica en:
 Parto pretérmino espontáneo
 Parto pretérmino iatrógeno
La prematurez es la segunda causa de muerte en los ninos menores
de cinco años.
En Mexico esta reportado que mas de 40% de los ninos menores de
cinco de anos tienen ceguera secundaria a retinopatia del prematuro
EVIDENCIAS:
El Sistema de cuantificacion de riesgo de Papiernik, modificado por
Gonik y Creasy asi como otros sistemas similares basados en la
historia clínica debido a su bajo valor predictivo en los estudios, no
son recomendados como herramienta unica para predecir parto
pretermino.
En las mujeres con embarazo asociado a sobrepeso y obesidad esta
recomendado mantener el control de peso durante todo el control
prenatal, asi como realizar actividad fisica.(EJERCICIO AEROBICO)
Se recomienda buscar intencionadamente una enfermedad
periodontal (aumenta 1.6 mayor de riesgo de parto pretermino) en
la mujer embarazada, para otorgarle un tratamiento oportuno.
Es recomendable, en mujeres con NIC y embarazo posponer el
tratamiento quirurgico hasta después de la resolucion del mismo. (ya
que aumenta 6 veces el riesgo de parto pretermino el hacer algún
procedimiento qx).
La asociación de tabaquismo es alta para parto pretermino < 32
semanas y moderada en el parto pretermino > 32 semanas. El uso de
sustitutos de la nicotina, tales como parches no disminuye el riesgo
de parto pretermino en la mujer con habito tabáquico.
Se recomienda asesorar a las mujeres a consumir una dieta rica en
frutas, verduras y granos enteros. El reposo en cama, no es
recomendado rutinariamente en todas las pacientes con riesgo de
parto pretermino.
En pacientes asintomaticas no se recomienda realizar cultivos
vaginales rutinarios con el fin de disminuir el riesgo de parto
pretermino.
El sangrado vaginal (< 28 semanas) probablemente indica una
alteracion de la circulación uteroplacentaria y por otro lado favorece
la maduracion temprana del cuello uterino, su asociacion con la
presencia de parto prematuro en mujeres nuliparas tiene una
probabilidad de riesgo (OR) de 2.47 (p<0.001).( es de 1.61 en las
multíparas)
En mujeres con antecedente de parto pretermino las relaciones
sexuales durante el embarazo no incrementan el riesgo de parto
pretermino.
Es recomendable informar a las pacientes esperar entre un año y
medio a dos años entre el termino de un embarazo y el inicio del
siguiente, para disminuir el riesgo de parto pretermino.
Los embarazos logrados a traves de tecnicas de reproduccion
asistida (factor de riesgo no modificable), como fertilizacion in vitro,
han sido asociados con 2 veces mas el riesgo de parto pretermino.
Las mujeres con defectos mullerianos (utero didelfo, canalización)
presentan 2 veces mas riesgo de presentar parto pretermino <34
semanas a compararacion de alguien que no lo presenta.
El riesgo de parto pretermino incrementa aproximadamente 20%
con la presencia de miomas uterinos submucosos.
FACTORES DE RIESGO EN PACIENTE CON BAJO
RIESGO:
VAGINOSIS:
Es recomendable la busqueda intencionada y tratamiento de la
vaginosis bacteriana en pacientes sintomaticas durante el
embarazo, debido a su asociacion con parto pretermino.
LONGITUD CERVICAL:
Se recomienda tomar como punto de corte en la medicion de la
longitud cervical para factor de riesgo para parto prepaturo por
ecografia de:
 <15mm a las 14-15 semanas de gestacion
 <25mm a las 22-24 semanas de gestación
Se recomienda el cribado de la longitud cervical por ultrasonido
endovaginal en las mujeres con embarazo y antecedente de 3
perdidas o antecedente de parto pretermino espontaneo
<34semanas.
FIBRONECTINA:
Mujeres con embarazo de bajo riesgo, evaluo la correlacion entre la
fibronectina fetal (marcador de la disrupcion de la interfase
coriodecidual)en la prediccion de parto pretermino, se considera un
excelente predictor (valor predictivo negativo) para la ausencia de
parto pretermino entre 48h y 7 dias despues de realizada la prueba.
En el contexto de un embarazo de bajo riesgo, el tamizaje por medio
de fibronectina fetal y la ecografia cervical, tienen baja sensibilidad
para el parto pretermino antes de las 35 semanas de gestacion. Por lo
que es recomendable realizar una seleccion de las pacientes de
acuerdo a la identificacion de factores de riesgo.
Factores de riesgo para parto pretérmino en
embarazo de alto riesgo
En aquellas pacientes con gestacion gemelar, es recomendable
realizar la medicion de LC (longitud cervical) antes de la semana 18
como predictor de parto pretermino a <28 semanas y en la semana
22 como predictor de parto pretermino entre las 28 y 36 semanas.
Aunque la presencia de vaginosis bacteriana de acuerdo a la evidencia
cientifica no parece estar asociada con un incremento adicional de
parto pretermino espontaneo, es recomendable iniciar tratamiento a
la paciente ante la sospecha diagnostica de la misma.
Mujeres con antecedente de parto pretérmino
previos (Parto pretérmino recurrente)
El factor de riesgo mas importante para parto pretermino recurrente
(considerado como riesgo del 20%) en mujeres multiparas fue tener
historia de PP previo < 37 semanas.
PREVENCION:
No se recomienda la exploracion cervical digital como metodo
predictor de parto pretermino. En embarazo y factores de riesgo
para PP, utilizar ecografia transvaginal. No se recomienda la
medicion de longitud cervical rutinaria como metodo de screening y
predictor de parto pretermino en mujeres con embarazo sin
factores de riesgo.
Es recomendable en las pacientes con antecedente de parto
pretermino realizar ecografias transvaginales en las semanas 18 a 22
en promedio para determinar cambios cervicales predictores de
parto pretermino.
Es recomendable realizar la medicion de la longitud cervical entre la
semana 18 y 22 semanas, en aquellas pacientes con malformacion
mulleriana y embarazo asi como en las paciente con antecedente de
conizacion para descartar la presencia de cérvix corto.
¿Qué intervenciones médicas son preventivas en
presencia de diagnóstico de cérvix corto detectado por
ultrasonido?
La administracion de progesterona micronizada natural vaginal es
recomendable Idealmente antes de la semana 24 de gestacion,
debido a que ha mostrado utilidad costo efectiva cuando se prescribe
una de las siguientes condiciones:
 Mujeres con embarazo unico y cervix corto
 Mujeres con embarazo gemelar o multiple y cervix corto
 Mujeres con antecedente de parto pre-termino previo
Es recomendable, de contar con el recurso, la Prescripcion de
progesterona micronizada natural administrada vaginalmente diario
durante un máximo de 36 semanas para mujeres asintomaticas con
embarazo unico, sin antecedentes de parto prematuro y una
longitud cervical inferior a 20 mm entre las 16-24 semanas.
DIAGNOSTICO:
Se establece diagnostico de AMENAZA DE PARTO
PRETERMINO con presencia de contraccion uterinas con una
frecuencia de 2 en 10 minutos o 4 en 20 minutos y 8 en 60 minutos
acompanadas decualquiera de los siguientes: Dilatacion cervical ≤3
centimetros, borramiento ≤50% o cambios cervicales por medicion
de longitud cervical detectados por estudios de seguimiento
sonografico.
Los siguientes son signos y sintomas tempranos asociados a
amenaza y progresion a trabajo de parto pretermino:
 Contracciones suaves e irregulares
 Dolor de espalda baja
 Sensacion de presion en la vagina
 Secrecion vaginal de mucosidad, que puede ser clara,
rosada o ligeramente con sangre (tapon de mucoso)
Es recomendable realizar medicion de la longitud cervical cuando la
actividad uterina no es franca y existe duda de los cambios
cervicales. Si la longitud es ≥ 30mm se puede excluir el diagnostico y
como causa unica no esta indicado la hospitalizacion.
La exploracion fisica en la paciente con sospecha de parto
pretermino se recomienda que consigne:
 Examen con especulo – Utilizando un especulo humedo no
lubricado. (los lubricantes pueden interferir con las pruebas
en muestras vaginales) para evaluar:
 Presencia y la cantidad de sangrado uterino. El sangrado de
la placenta previa puede desencadenar el parto pretermino
 Estado de las membranas fetales (intactas o rotas)
 Obtencion de muestras para la prueba de fibronectina fetal
(FFN)
Con posterior tacto vaginal para determinar:
 Dilatacion cervical. La dilatacion > 3 cm apoya el diagnostico
de parto pretermino.
El diagnostico de PARTO PRETERMINO se establece con:
Actividad uterina ( 4 contracciones en 20 minutos o >8 contracciones
en 60 minutos), acompanado de:
Cambios cervicales:
 Dilatacion cervical (≥3 cm dilatacion)
 Borramiento ≥ 80%
 Con o sin membranas amnioticas integras
Es recomendable realizar en la paciente con sintomatologia de parto
pretermino la medicion de longitud cervical o prueba de
fibronectina fetal (de acuerdo a la disponibilidad de recurso de cada
unidad) a fin de confirmar la presencia de parto pretermino.
Una prueba de fibronectina positiva (50ng/dl) en una paciente con
sintomas de parto pretermino ha sido asociada con un incremento en
el riesgo de nacimiento <34 semanas entre 7 a 14 dias posteriores a la
prueba.*
TRATAMIENTO
No se recomienda la hidratacion y el reposo estricto en cama (ESTE
INCREMENTA el riesgo tromboembolico) como tratamientos
especificos e intervenciones que disminuyan el parto pretermino.
Los antibioticos no se deben administrar de forma rutinaria a mujeres
con trabajo de parto pretermino y membranas intactas.
El analisis de orina para detectar infecciones urinarias debe ser
rutinario y el tratamiento antibiotico debe proporcionarse durante
un periodo de 4-7 dias si es necesario en las mujeres con
colonizacion bacteriana o infeccion urinaria.
Es recomendable, solicitar cultivo vaginal para detectar la presencia
de infeccion por estreptococo B. Si es positivo, se debe prescribir
tratamiento antibiotico durante el trabajo de parto.
¿Cuáles es el tratamiento tocolítico más
recomendable en la paciente con amenaza de
parto pretérmino?
La evidencia apoya el uso de farmacos tocoliticos a corto plazo (48
horas) para prolongar el embarazo durante al menos 48 horas que
permita la administracion de esteroides prenatales y que pueda
permitir el transporte de la madre a un centro de atencion terciaria
y la administracion de sulfato de magnesio por 24 horas en mujeres
con parto pretermino para reducir el riesgo de paralisis cerebral.
La tocolisis puede ser considerada para las mujeres con sospecha de
parto prematuro que han tenido un embarazo sin complicaciones, sin
embargo la tocolisis no debe usarse cuando existe una
contraindicación para prolongar el embarazo.
El tratamiento de mantenimiento despues de 48 horas no se
recomienda.
Es recomendable el uso de atosiban y nifedipino por sus beneficios
para prolongar el embarazo y la buena tolerancia materna, tanto
para embarazos únicos como multiples. Nifedipino dentro de sus
ventajas incluyen su administracion oral y su de bajo costo.
No son recomendable las terapias de mantenimiento tocoliticas en
casa.
Es recomendable mantener una vigilancia de la frecuencia cardiaca
fetal en aquellas paciente con sintomas de parto pretermino en
quienes se prescriba sulfato de magnesio o betamimeticos y que se
asocien a terapia antenatal con corticoesteroides.
Sin embargo, la decision del monitoreo fetal electronico depende de
la evaluacion de cada caso y del juicio clinico medico. Considerando
la posibilidad de cambios en las pruebas (24- 72 horas) relacionados
con la administracion de los farmacos.
* En comparacion con los β-mimeticos, el nifedipino (10-30 mg de
nifedipino de liberación inmediata, cada 15-20 minutos para la
primera hora, seguida por 10-20mg por via oral cada 4-8 horas.)
(podría considerarse de primera línea) se asocia con una reduccion
significativa en los riesgos de enterocolitis necrotizante, hemorragia
intraventricular y sindrome de dificultad respiratoria aguda.
¿Qué ventajas ofrece la aplicación de la terapia
antenatal en el feto de pacientes con amenaza o
parto pretérmino?
En las mujeres con embarazo y riesgo de parto pretermino entre 24
horas a 7 dias, el tratamiento prenatal con corticosteroides esta
indicado.
Se debe administrar una primera dosis de corticoesteroides
prenatales aun si la capacidad de dar la segunda dosis es improbable.
La terapia antenatal con corticoesteroides para la maduracion
pulmonar debe administrarse a mujeres con embarazos menores a
38 semanas. La terapia antenatal con corticoesteroides de rescate
puede considerarse bajo el contexto clinico de cada paciente,
limitandolo a embarazo con riesgo elevado de nacimiento en los
proximos 7 dias y con antecedente de haber terapia antenatal.
No se recomienda el uso rutinario de ciclos repetidos de terapia
antenatal con corticoesteroides para la maduracion pulmonar fetal.
La administracion para la aplicacion de terapia antenatal con
corticoesteroides para la maduración pulmonar fetal es
intramuscular.
Se recomienda que la decision para prescribir la terapia antenatal con
corticoiesteroides en situaciones especiales (ej. Diabetes mellitus y
embarazo, restriccion del crecimiento intrauterino, Insuficiencia renal
cronica, hipertension arterial sistemica cronica, RCIU) sea
individualizada, basada en el riesgo: beneficio particular de cada
situación clinica y siempre bajo consentimiento informado.
* Los fetos con restriccion del crecimiento intrauterino (RCIU) puede
estimular la glandula suprarrenal fetal para producir cortisol e inducir
maduración pulmonar. Aunado a la ruptura de la enzima responsable
de bloquear el paso del cortisol materno a traves de la placenta, los
fetos con restriccion del crecimiento estan expuestos a mayores
niveles de esteroides maternos.
En estas condiciones, la administracion exogena de corticosteroides
puede esperarse que no aporten ningun beneficio adicional a la
madurez pulmonar.*
* En algunos estudios, se ha demostrado que en fetos con restriccion
del crecimiento la terapia antenatatal con corticoiesteroides, el flujo
sanguineo cerebral se altera afectando su crecimiento y causando
daño cerebral en el feto en desarrollo.*
Es recomendable en mujeres con diabetes, embarazo y riesgo de parto
pretermino que reciban terapia antenatatal con corticoiesteroides, se
proporcione un monitoreo estricto de la glucemia materna, asi como
considerar un incremento del 20% de la dosis de insulina utilizada en
los primeros 7 dias a partir de la primera aplicacion del
corticoesteroide.
La administracion de terapia antenatal con corticoesteroides se asocia
con la reducción significativa de la mortalidad neonatal (41%), asi
como :Reduccion en el sindrome de diestress respiratorio y soporte
respiratorio, Reduccion de la hemorragia interventricular, Reduccion
en enterocolitis necrotizante, Reduccion de la admision a la unidad de
cuidados intensivos neonatales (20%), Disminucion del 44% en el
desarrollo de infecciones en las primeras 48 horas de vida en neonatos
prematuros, Reduccion muerte.
La administracion de terapia antenatal con corticoesteroides se asocia
con cambios transitorios en la frecuencia cardiaca fetal, y cambios en
la variabilidad del registro cardiotocografico los cuales revierten 4
dias despues de la primera dosis de corticoesteroide. Una prueba sin
estres no reactiva. o perfil biofisico con puntuacion baja puede ocurrir
entre el 2 o 3er dia posterior a la administracion, lo que coincide con
la maxima actividad biologica del corticoesteroide.
El riesgo de paralisis cerebral en fetos expuestos a multiples ciclos de
corticoesteroides se calcula en 5 veces mayor., asi como un
incremento en el riesgo de infeccion y supresion de la funcion
suprarrenal en la madre y el feto.
La eficacia clinica de los corticoesteroides antenatales administrados
por via intravenosa, resulta en un pico rapido de las concentraciones
en sangre materna y fetal. Esto puede disminuir sustancialmente la
exposicion del feto al corticoesteroide lo que puede no ser efectivo
para la induccion de madurez pulmonar.
¿Qué tipo de pacientes se benefician con la
aplicación de esquemas de neuroproteción fetal?
La administracion de sulfato de magnesio podria ser administrada en:
 Mujeres con embarazo unico o multiple entre 24 a 31
semanas de gestacion con parto pretermino asociado a
ruptura prematura de membranas
 Parto pretermino establecido y con 4 a 8 cm de dilatacion
 Parto pretermino indicado entre 2 a 24 horas (ej.
Preeclampsia con datos de severidad).
No se recomienda el uso de fenobarbital en la prevencion de
hemorragia periventricular en el feto
Exámen clínico de seguimientomEn las pacientes con cervix corto, es
recomendable un seguimiento de la longitud cervical cada 1-2
semanas, en especial en aquellas pacientes con antecedente de
parto pretermino.
¿Cuáles son las mejores intervenciones
terapéuticas en el manejo de la paciente que
evoluciona con cérvix corto?
Es recomendable la colocacion de cerclaje en casos de:
 Paciente con antecedente de parto pretermino y cervix corto
 Las pacientes que hayan cursado con síntomas de parto
pretermino, que ameritaron tratamiento tocolitico y que en
el seguimiento posterior se determine dilatacion cervical >1
cm y <3cm o cervix ≤ 15mm es recomendable la colocacion
de cerclaje cervical.
 El cerclaje se recomienda en mujeres con embarazo e
historial de 3 abortos espontaneos tardio o partos
pretermino.
Ante la falta de evidencia cientifica que defina el papel del cerclaje Se recomienda que la decision en la eleccion de la via de nacimiento
profilactico en pacientes con antecedente de cono cervical, es (vaginal o cesarea) sea tomando en consideracion el contexto clinico
recomendable que la decision de su aplicacion se tome de acuerdo al de cada paciente, bajo consentimiento informado y explicando
contexto de cada caso en conjunto con la paciente y bajo riesgos y beneficios de cada procedimiento.
consentimiento informado. Ningun estudio ha analizado la episiotomia de rutina para el parto
No se recomienda el cerclaje profilactico en mujeres asintomaticas, prematuro por si sola. Por lo que se recomienda una episiotomia
con embarazo unico en el segundo trimestre con cervix corto selectiva durante el parto de recien nacidos prematuros.
diagnosticado por ultrasonido. Se recomienda fomentar el pinzamiento tardío (de 30 a 60 seg) del
cordon umbilical en neonatos pretermino. Esta asociado con menor
Qué intervenciones médicas son las más numero de transfusiones sanguineas, anemia, episodios de
hipotension neonatal asi como menor incidencia de hemorragia
recomendables en la atención de interventricula.
parto pretérmino? Se recomienda el manejo activo del 3er estadio con oxitocina para
prevencion de la hemorragia posparto.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
DEFINICION:
Es la pérdida de la continuidad de las membranas amnióticas con salida de líquido amniótico transvaginal que se presenta
antes del inicio del trabajo de parto

CLASIFICACION:
RPM a término: aquella que ocurre después de las 37 SDG
RPM pretérmino: la que se presenta antes de las 37 SDG , que a su vez se clasifica en
 Previable (≤23 semanas)
 Remota del término (de las 24 a las 32 semanas)
 Cercana al término (de las 33 a las 36 semanas)

PREVENCION PRIMARIA:
1.- EPIDEMIOLOGIA:
La ruptura prematura de las membranas antes del iniciar el trabajo de parto ocurre entre el 3 al 15% de todos los
embarazos. Aproximadamente del 23 al 33% de todos los nacimientos prematuros están asociados a la RPM. El trabajo de
parto y parto espontáneo ocurre dentro de las 48 horas en el 90% de los casos de RPM. Las más importantes
complicaciones relacionadas a la RPM son el parto pretérmino y la corioamnioitis

2.- ETIOLOGIA: (Multifactorial)

 La infección constituye el factor etiológico primordial (Escherichia Coli, Streptococcus grupo B, Ureoplasma
urealyticum, Micoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae)
(Presencia de corioamnioitis oculta)( Algunos microorganismos producen colagenasas, mucinasas y proteasas,
que debilitan al amnios y corion)
 Conductuales (tabaquismo, abuso de substancias, estado nutricional (deficiencia de cobre, ácido ascórbico,
vitamina C y zinc), relaciones sexuales, Nivel Socioeconómico bajo)
 Complicaciones obstétricas (embarazo múltiple, polihidramnios, incompetencia itsmico cervical, cotizaciones,
hemorragias durante el embarazo y trauma durante el embarazo, Sobredistención uterina)
 Cambios ambientales (presión barométrica)
 OTROS: enfermedades del tejido conectivo, sistémicas y/o pulmonares, Raza Negra, Antecedente de RPM.

*Se ha sugerido que las relaciones sexuales pueden introducir infección en el tracto reproductivo bajo y originar RPM.*
*Se recomienda evitar las relaciones sexuales en los últimos 2 meses del embarazo, ya que se considera factor
predisponente para la RPM.*

PREVENCION SECUNDARIA:
Los factores de riesgo más significativos para RPM son:

 Embarazo previo complicado con RPM

 Parto pretermino previo

*Durante la vigilancia prenatal realizar búsqueda de: • Bacteriuria asintomática, • Vaginosis asintomática bacteriana*

*Disminuir al mínimo indispensable las exploraciones vaginales en la vigilancia del trabajo de parto, particularmente en
los casos de ruptura prematura de membranas.*
DIAGNOSTICO:
Sospecha clínica e Historia Clínica

Los exámenes recomendados son:

 La especuloscopía con visualización de la salida de líquido amniótico mediante maniobra de Valsalva y Tarnier
 La prueba de nitrazina y la cristalografía

*La exploración manual está indicada sólo si hay trabajo de parto, y no debe realizare antes de la especuloscopia vaginal*
* La prueba de la Flama consiste en aplicar un extendido de líquido amniótico (LA) en un portaobjeto y pasarlo por un
mechero, formándose una capa blanquecina similar a la clara de huevo. Tiene un valor de predicción del 80%.*
*También se ha utilizado la cuantificación de la fibronectina fetal en fondo de saco posterior, considerando positivo un
valor >50 ng/ml y destacando su valor predictivo negativo de 94%.*
*La decisión de amniocentesis (evaluar marcadores tempranos de infección, evaluar la madurez pulmonar fetal, como
método diagnóstico de RPM con introducción de colorante intramniotica) debe tomarse con mucha cautela por el riesgo
de RPM en 1-1.2%. La amniocentesis de rutina no esta recomendada en la mujer con RPM*
*El cultivo de líquido amniótico es el mejor predictor de infección intraamniotica*
*La tinción de Gram, la glucosa y la esterasa leucocitaria en líquido amniótico pueden ser usados como pruebas rápidas
para predecir infección intraamniótica.*
*El perfil biofísico fetal es una prueba útil para predecir infección intraamniótica y sepsis neonatal, en pacientes con
RPM y embarazo pretérmino. Un perfil biofísico ≤7 en las últimas 24 horas previas a la interrupción del embarazo se
asocia con sepsis neonatal temprana o infección intraamniótica subclínica*

COMPLICACIONES:
 Nacimiento dentro de la semana próxima (50-75%)
 Síndrome de dificultad respiratoria del Recién nacido (35%).
 Compresión de cordón (32- 76%)
 Corioamnioitis(13-60%)
 Desprendimiento de Placenta (4-12%)
 Muerte fetal in útero(1-2%).

TRTAMIENTO:
MANEJO CONSERVADOR:

Vigilancia que identifiquen infección intraamniótica subclínica o infección fetal inminente, ya sea con métodos invasivos
(biometría hemática, velocidad de sedimentación globular, examen general de orina, cultivos cervicovaginales,
amniocentesis) y no invasivos (perfil biofísico, y estudio Doppler de arteria umbilical)
Riesgos de tratamiento conservador: prolapso de cordón umbilical, desprendimiento prematuro de la placenta, infección
perinatal, no reactividad fetal que conlleva una interrupción urgente del embarazo (cesárea) y muerte fetal.

Los criterios de inclusión para el manejo conservador son:

 Ausencia de datos clínicos y de laboratorio de infección

 Ausencia de trabajo de parto
 Bienestar fetal, con un perfil biofísico igual o mayor a 8 puntos
 Pool mayor de líquido amniótico mayor a 2 cm
 Ausencia de malformaciones congénitas incompatibles con la vida
 Ausencia de enfermedades maternas con inmunosupresión o tratamiento con esteroides
 Contar con el Consentimiento informado de la paciente

*Las pacientes con RPM <32 semanas deben ser ingresadas a manejo conservador hasta completar las 33 semanas, si no
existe contraindicación materna o fetal.*

*En pacientes con embarazos de 32 a 33 semanas y RPM, con madurez pulmonar fetal comprobada puede inducirse el
trabajo de parto. El parto debe ser considerado en edad gestacional de 34 o más de gestación*

*En las mujeres con RPM PRETERMINO se deben vigila datos clínicos de Corioamnionitis cada 12 hrs*

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
 Todas las pacientes con RPM y feto viable, deben recibir profilaxis antibiótica intraparto contra Estreptococo del
grupo B.
Las combinaciones de esquemas antimicrobianos más reconocidos son:

 Ampicilina 2 gr IV + Eritromicina 250 mg IV cada 6 horas por 48 horas(2 dias)

seguido de Amoxilina 250 mg + Eritromicina 250 mg VO cada 8 horas por 5 días (en las pacientes con RPM
pretérmino prolonga la latencia y disminuye la morbilidad neonatal.)

*El uso de amoxicilina con acidoclavulanico no se recomienda ya que seasocia a enterocilitis necritizante*

Los corticoesteroides deben ser administrados a todas las pacientes con embarazos de 24 a 32 semanas y RPM, usando
betametasona o dexametasona. Un esquema único reduce los riesgos de morbimortalidad.

 Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis.

 Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis

Los criterios de interrupción del embarazo para las pacientes con RPM y con manejo conservador son:

 Perfil biofísico ≤6 puntos

 Pool mayor de líquido amniótico menos de 2 cm
 Documentación de madurez pulmonar o embarazo >34 semanas de gestación,
 Solicitud de la paciente de salir del manejo conservador.

En RPM después de la semana 34 de gestación, se recomienda interrupción.

*en pacientes que tienen embarazo mayores 34 sdg y además cerclaje, se les recomienda interrupción de embarazo*

Referir a 2do nivel a Pacientes embarazadas con sospecha o diagnóstico de RPM.

Las pacientes con historia de parto pretérmino con RPM tienen un riesgo de recurrencia de 13.5%, y es 13 veces mayor si
el episodio ocurrió antes de las 28 semanas.
VACUNACION EN EL EMBARAZO
Las vacunas se preparan de varias maneras y están
constituidas por agentes infecciosos inactivados, agentes vivos
atenuados, y formas modificadas o recombinantes de antígenos
del microorganismo patógeno potencialmente agresor.
El método más habitual para administrar las vacunas es la
inyección, aunque algunas se administran en forma oral o con
un vaporizador nasal.
Por lo general las vacunas con virus vivos están
contraindicadas en la embarazada por el riesgo teórico de
transmisión del virus de la vacuna al feto. Si por
equivocación una embarazada recibe una vacuna con virus
vivos o si una mujer queda embarazada dentro de las 4
semanas siguientes a la vacunación, se le debe orientar
acerca de posibles efectos negativos en el feto. Sin
embargo, no es una razón para interrumpir el embarazo.
La inmunización puede ser activa, por ejemplo al administrar
vacunas, o pasiva que es un proceso por medio del cual se
obtienen anticuerpos del suero de personas o animales
previamente inmunizados con un agente específico.
Una vez obtenidos los anticuerpos pueden ser administrados al
paciente para conferirle protección inmediata. En el caso de la
inmunización activa, la administración de antígenos causa una
rápida pero transitoria respuesta de anticuerpos IgM en el
receptor de la vacuna. Esta respuesta es seguida por una
respuesta de anticuerpos IgG que puede ser más o sostenida y
que explica porque para algunas vacunas se requiere de la
administración de dosis de refuerzo para obtener memoria
inmune de largo plazo. Las vacunas orales estimulan la
producción de anticuerpos IgA inicialmente, a diferencia de la
respuesta inicial de IgM de las vacunas parenterales.
Se debe llevar a cabo una planeación de la vacunación durante
el embarazo con vacunas de microorganismos inactivados
(muertos) o con vacunas recombinantes o planear la
vacunación postparto con vacunas vivas atenuadas que se
necesitaran.
Debido a que la embarazada se considera inmunocompetente,
se espera que responda de manera normal y completa a la
vacunación.
Además, ofrece la oportunidad de proteger al neonato durante
los primeros 6 a 12 meses de vida.
EVIDENCIAS
Es recomendable vacunar a las mujeres embarazadas en el
segundo y tercer trimestre del embarazo.
DIFTERIA, TOSFERICA Y TETANOS
Enfermedades causadas por toxinas bacterianas producidas
por Corynebacterium diphtheriae, Bordetella pertussis y
Clostridium tetani, respectivamente. Los seres humanos son el
único reservorio natural de C. diptheriae y de B. pertussis. Por
su parte el reservorio natural de C. tetani es la tierra (el suelo) y
el tracto intestinal de animales y humanos, y su distribución es
mundial.
Difteria:
Se adquiere por contacto directo con portadores o casos, por
secreciones expulsadas durante el estornudo o al toser. El
periodo de incubación es de 2 a 5 días. La tasa de letalidad varía
de 5 a 10%.
La inmunidad contra la difteria es mediada por anticuerpos
IgG (anti-toxina), que son producidos de manera natural al
sufrir la enfermedad y durante el estado de portador, o por
inmunización activa.
Tetanos:
La protección contra el tétanos es dependiente de
anticuerpos y sólo se alcanza por medio de la inmunización
activa o pasiva (inmunoglobulina específica anti-tetánica).
La vacuna contra el tétanos se basa en el toxoide tetánico,
una neurotoxina modificada que induce la antitoxina
protectora. La madre vacunada transfiere la antitoxina al
feto a través de la placenta, lo que previene tétanos
neonatal.
VACUNA CONTRA DIFTERIA Y TETANOS (Td):
Después del esquema primario aplicado en la infancia, se
recomienda la aplicación de la vacuna en intervalos de cada
10 años, para asegurar la protección permanente de los
adolescentes y adultos, incluyendo embarazadas.
La embarazada no vacunada debe recibir 2 dosis de una
vacuna de toxoide tetánico y diftérico, este último en dosis
reducida (Td) con un intervalo de 4 semanas y una tercera
dosis entre 6 y 12 meses después; una cuarta dosis al año
de la tercera y una quinta dosis al año de la cuarta.
Vacuna Tdpa: Tetano. Difteria. Fracción acelular de pertusis la
protección dura entre 3.5 a 12 años, después de haber padecido
la enfermedad Tosferina.
En la actualidad hay dos vacunas en las que están combinados
el toxoide tetánico, toxoide diftérico y la fracción acelular de
Pertussis (antígenos de B. pertussis), con la dosificación que
permite su uso en personas mayores de 7 años de edad.
Tres estudios han documentado que la protección contra la
tosferina, después de tres dosis, dura 6 años. Existen estudios
que documentan que hay reducción en los títulos de anticuerpos
contra B. pertussis en relación directa con el incremento de la
edad.
La vacuna recomendada para uso en la embarazada, para
prevenir tosferina, difteria y tétanos, es la que está
formulada con toxoide tetánico, toxoide diftérico y fracción
acelular de Pertussis (Tdpa) en formulación para adultos.
La vacuna debe administrarse durante el embarazo
después de las 20 semanas de gestación, de preferencia
durante el tercer trimestre o al final del segundo.
Para prevenir el tétanos materno y neonatal, si la embarazada
nunca ha sido vacunada contra el tétanos, debe recibir tres
dosis de Td al 0, 1 mes y 6 a 12 meses.
La embarazada que tiene antecedente de haber recibido
vacuna con toxoide tetánico y toxoide diftérico (vacuna Td)
puede recibir la vacuna Tdpa, sin tomar en consideración
el tiempo transcurrido desde que recibió Td.
La vacuna Td para la protección contra tétanos y difteria de
la embarazada de la siguiente manera: Dosis de 0.5 mL, por
vía intramuscular (IM), en la región deltoidea
*Los menores de 12 meses de edad tienen las tasas más altas
de tos ferina y de muerte relacionada*
*Existe evidencia de la transferencia transplacentaria de
anticuerpos anti-pertussis. Los anticuerpos maternos
transferidos al feto podrían proporcionar protección contra la
tosferina al inicio de la vida y antes de iniciar la serie primaria
con Tdpa*
Se recomienda que los servicios y el personal que ofrece la
atención obstétrica implementen un programa de
vacunación con Tdpa para las embarazadas que no hayan
recibido antes esta vacuna.
Se recomienda que la embarazada reciba una dosis de
Tdpa; si debe recibir una dosis de refuerzo de tétanos y
difteria (por ej. Si ya pasaron 10 años de la última dosis de
Td).
En el manejo de heridas para prevenir el tétanos en la
embarazada, si han pasado 5 años desde la última dosis de
Td, se recomienda aplicar Tdpa si no la ha recibido antes.
VACUNACION CONTRA INFLUENZA:
La vacuna contra la influenza está recomendada
anualmente a todas las personas mayores de 6 meses en
adelante y en todos los grupos de riesgo en las que las
embarazadas están incluidas
La vacuna recomendada es la de influenza trivalente
inactivada (TIV) vía intramuscular y la vacuna de influenza
trivalente inactivada (TIV) vía intradérmica, ambas en la
región deltoides, es solo para personas mayores de 18
años
Vacunar contra influenza en cualquier etapa del embarazo
(especialmente en el segundo y tercer trimestre del
embarazo o en el posparto o lactancia) está justificado en
especial en las pandemias (antes de la temporada de
influenza), o en cuanto estén disponibles.
La vacuna contra influenza de virus vivos atenuados en spray
nasal está contraindicada en el embarazo y no debe
administrarse a la embarazada.
Aunque la embarazada puede prevenir la influenza evitando el
contacto con niños y adultos enfermos y lavándose las manos
con frecuencia, la vacunación es la mejor manera de
protegerlas contra la influenza.
También es segura durante la lactancia. La vacuna contra
influenza H1N1 2009 se elabora de la misma manera que la
estacional, y de acuerdo con la información disponible ha
mostrado ser igualmente segura.
*Los efectos secundarios más comunes son leves: dolor ó
inflamación en el lugar de la inyección, dolor de cabeza, dolores
musculares o fiebre, molestias que ceden en 1 ó 2 días.*
VACUNACION CONTRA HEPATITIS B
*La hepatitis B es una enfermedad causada por el virus de la
hepatitis B (VHB), que se transmite por vía percutánea (es
decir, la punción de la piel) o mucosas (por ejemplo, el
contacto directo con las membranas mucosas) la
exposición a sangre infectada u otros fluidos corporales.*
*Para los adultos, las dos fuentes principales de infección
por VHB son el contacto sexual y la exposición percutánea
a sangre**El VHB puede causar una infección crónica, con
cirrosis hepática, cáncer hepático, insuficiencia hepática y
muerte**Contra la hepatitis B es la medida más eficaz para
prevenir la infección por VHB y sus consecuencias es la
vacuna*
* Pacientes con riesgo: heterosexuales con múltiples parejas
sexuales, usuarios de drogas inyectables [UDI], y los hombres
que tienen sexo con hombres [HSH]) y entre los familiares y las
parejas sexuales de las personas con infección crónica por
VHB.** No existe tratamiento específico para la hepatitis B
aguda**La vacuna contra la hepatitis B está contraindicada
para las personas con antecedentes de hipersensibilidad a
la levadura o a cualquier componente de la vacuna**Las
vacunas disponibles contienen HBsAg no infecciosas y no
debe causar ningún riesgo de infección para el feto, La
vacuna contra la hepatitis B no contiene virus vivos, por lo
que puede utilizarse en este grupo.**La transmisión vertical
ocurre en el 90% de los embarazos de las madres con
HBcAG positivo y cerca del 10% de los que tienen positivo
el HBsAG.** Más del 90% de los recién nacidos infectados
llegan a ser portadores crónicos de hepatitis B.** La vacuna
es de 80% a 100% efectiva en prevenir la infección por hepatitis
B en los que reciben la dosis completa de la vacuna**Ni el
embarazo ni la lactancia son una contraindicación para el
uso de esta vacuna.*
Las embarazadas que han sido identificados como en
riesgo de infección por el VHB durante el embarazo (por
ejemplo, tener más de una pareja sexual durante los últimos 6
meses, ha sido evaluado o tratado por una enfermedad de
transmisión sexual, uso de drogas inyectables reciente o actual,
o haya tenido HBsAgpareja sexual positiva) debe ser
vacunadas.
Se recomienda como estrategia de prevención para infección
perinatal por el VHB exámenes de rutina del antígeno de
superficie de hepatitis B (HBsAg), de preferencia, en aquellas
embarazadas con factores de riesgo.
La aplicación de inmunoprofilaxis se recomienda en los
bebés nacidos de mujeres con HBsAg positivo o para
mujeres con un estado HBsAg desconocido.
La Inmunoglobulina para VHB se utiliza como complemento de
la vacuna contra hepatitis B para inmunoprofilaxis después de
la exposición para prevenir infección por el VHB.
La vacuna contra la hepatitis B no tiene riesgo evidente para el
feto y se recomienda su aplicación en embarazadas con
factores de riesgo.
VACUNACION EN SITUACIONES PARTICULARES:
HEPATITIS A:********
Se recomienda comparar los riesgos asociados entre la
vacunación y la infección por hepatitis A en mujeres con riesgo
elevado de exposición a VHA.
*se cree que el riesgo teórico al cual está expuesto el feto es
debido a que esta vacuna se produce con el Virus de la
Hepatitis A (VHA) inactivado.*
TRIPLE VIRAL (SRP): No se recomienda en el
embarazo
No planear un embarazo en los 28 días siguientes, a la
aplicación de cualquier vacuna contra sarampión,
parotiditis y rubéola o bien, vacuna triple vírica.
Se recomienda a pacientes obstétricas no inmunes tras la
finalización o interrupción del embarazo, la aplicación de la
vacuna SRP.
*Las mujeres embarazadas con exposiciones endémicas o
epidémicas a ciertas enfermedades prevenibles por vacunación
deben recibir ciertas vacunas, porque el riesgo de enfermedad
grave es mayor que el riesgo teórico de efectos adversos en la
madre o el feto.*
*Las mujeres vulnerables a la rubéola que no son vacunadas
porque según ellas están embarazadas o podrían estarlo se les
debe orientar sobre el riesgo potencial del SRC (Síndrome de
Rubéola Congénito) y de la importancia de ser vacunadas
inmediatamente después del embarazo.** Estudios en niños
nacidos de madres vacunadas contra rubéola durante el
embarazo muestran niveles de anticuerpos contra
rubéola(Transferencia pasiva de anticuerpos)
La vacunación triple viral o la varicela durante el embarazo
no se considera una razón para interrumpir el embarazo.
VARICELA
No se recomienda la aplicación de la vacuna contra varicela
en embarazadas.
Se recomienda preguntar antes de la aplicación de vacunas
contra rubeola y varicela a la mujer en edad fértil, si está
embarazada o si piensa quedar embarazada en las 4 semanas
siguientes.
En mujeres en edad fértil que son vacunadas se
recomienda evitar el embarazo durante un mes, después de
la aplicación de varicela.
Si por equivocación, una embarazada es vacunada o si queda
embarazada en las 4 semanas después de recibir la vacuna
contra la varicela, se le debe orientar sobre los motivos teóricos
de preocupación con respecto al feto; sin embargo, la
administración de la vacuna contra la varicela durante el
embarazo, por lo general, no debería ser razón para
interrumpir el embarazo.
Se recomienda la aplicación de vacuna contra SRP y varicela
en niños y contactos de embarazadas cuando sea por
prescripción médica.
Se recomienda que mujeres susceptibles a rubéola y varicela
reciban la vacuna inmediatamente, después del parto.
La administración de la IGVZ (inmunoglobulina de la
varicela-zoster) debe considerarse seriamente en las
embarazadas vulnerables que han estado expuestas al
virus.

POLIOMIELITIS
Por razones teóricas, no se recomienda la aplicación de
vacuna contra poliomielitis (VIP) en embarazadas.
En caso de que una mujer está expuesta a un alto riesgo de
infección y requiera protección, inmediata, contra la
poliomielitis, puede administrársele la VIP (vacuna
inactivada contra la poliomielitis) según los programas de
vacunación en el Sistema Nacional de Salud

MENINGOCOCO:
La vacuna meningocócica (MPSV 24 polisácarido), se
recomienda su uso embarazada cuando exista un riesgo
incrementado a esta infección

NEUMOCOCO:******
*La inocuidad de la vacuna polisacárida neumocócica no ha
sido evaluada durante el primer trimestre de embarazo. Sin
embargo, no se conoce ningún efecto adverso en recién
nacidos cuyas madres fueron vacunadas por equivocación
durante el embarazo.*

RABIA:
Se recomienda la aplicación de la vacuna antirrábica en
embarazadas expuestas al virus de la rabia.

VPH
No se recomienda la aplicación de la vacuna contra el virus del
Papiloma en las embarazadas.

OTROS:
El uso de antibióticos no contraindica la aplicación de vacunas
en la embarazada.
La BCG (contra tuberculosis) esta contraindicada
TR OMBOSIS EN EL EMBARAZO
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP).
Cuando la ETEV se asocia a factores de riesgo desencadenantes se
califica como provocado o secundario. Cuando no se asocian factores
desencadenantes se denomina no provocado, espontáneo o
idiopatico.
Las complicaciones venosas en el embarazo, representando la 5ª
causa (razón de muerte materna de 1.6).
Las mujeres embarazadas tienen de 4 a 10 veces más probabilidades
de desarrollar ETEV que la mujer no embarazada de edad similar
debido a las modificaciones que el propio embarazo produce
(incremento de factores de coagulación, disminución de inhibidores
de coagulación).
La TVP está caracterizada por la formación de un coágulo sanguíneo
o un trombo en el interior de una o más venas, se produce en el
sistema venoso profundo de las extremidades. La mayor parte de
casos de ETEV (enfermedad tromboembólica venosa) durante el
embarazo ocurren en extremidades inferiores, con predisposición
de la extremidad inferior izquierda (90%), secundario a la
compresión anatómica de la vena ilíaca izquierda por las arterias
ilíaca y ovárica derecha que cruzan en el lado izquierdo originando
una compresión de la misma.
La tromboembolia pulmonar (TEP) consiste en la obstrucción de
una(s) arteria(s) pulmonar(es) por un trombo desprendido (émbolo)
de alguna parte del territorio venoso; aunque su origen puede ser
una trombosis de localización diversa (extremidades inferiores, útero,
riñón y cavidades cardiacas derechas), en 90 al 95% de los casos se
trata de una TVP asintomática de extremidades inferiores. Cuando
ocurre en el embarazo la TEP es una causa importante de mortalidad
materna. la TEP hemodinámicamente inestable es manifestación del
choque cardiogénico (obstructivo); se presenta en el 5% de la TEP y
se considera como una de las principales causas de muerte materna
en los países industrializados.
Además del episodio agudo de ETEV que puede presentarse durante
la gestación, existe un riesgo adicional de recurrencia e insuficiencia
venosa; aproximadamente el 80% de las mujeres con TVP desarrolla
síndrome postrombótico y el 60% presenta insuficiencia venosa a los
5 años de seguimiento. Por otra parte, la ETEV asociada al embarazo
puede constituir la primera manifestación de un estado trombofílico,
responsable no solo de la complicación trombótica sino también de
otras complicaciones durante la gestación, tales como abortos,
preeclampsia o restricción de crecimiento fetal.
TVP
CLINICA:
Eritema, dolor, calor y edema en una extremidad, dolor abdominal
inferior, signos de Homans (dolor que se origina en la pantorrilla o en
el tendón de Aquiles con la dorsiflexion del pie cuan lapierna esta
extendida) y Ollow (Dolor causado porla compresión de los musculos
de la pantorrilla) entre otros, espasmo arterial reflejo, con
extremidad fría y pálida además de pulsos disminuidos (flegmasia
alba dolens que significa dolor, edema y palidez de la extremidad) y
dificultad con la deambulación.
La TVP ocurre del lado izquierdo en más del 85% de los casos, debido
a la compresión de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca
derecha y el útero grávido. Una regla para la decisión clínica que
tiene en cuenta 3 variables (presentación en pierna izquierda, > 2 cm
de diferencia en la circunferencia de la pantorrilla y ocurrencia en el
primer trimestre) permite un valor predictivo negativo del 100% (IC
95%, 95.8 a 100) si no está presente ninguna de las 3 variables y la
ecografía de las piernas es negativa.
DIAGNOSTICO:
Ultrasonido con compresión en pacientes embarazadas con
sospecha de TVP.
No se recomienda realizar resonancia magnética con gadolinio en
pacientes embarazadas con sospecha de TVP.
Se sugiere realizar un segundo ultrasonido con equipo de mejor
tecnología (dúplex, triplex) o resonancia magnética sin medio de
contraste en caso de persistir la duda diagnóstica posterior a un
primer ultrasonido negativo.
MEDIAS DE COMPRESION EN TVP:
Se recomienda usar medias de compresión en pacientes obstétricas
acorde a evaluación de factores de riesgo para prevenir TVP.
(Disminuye la incidencia de TEP)
*No se recomienda utilizar el vendaje de miembros pélvicos como
equivalente o sustituto de medias de compresión.*
¿Debería usarse heparina comparada con no usarse para profilaxis
de TVP en pacientes obstétricas con factores de riesgo para TVP?
Se recomienda usar Heparina como por ejermplo HBPM y de esta se
sugiere usar enoxaparina (En caso de no contar con enoxaparina, se
sugiere usar otras HBPM (fondaparinux, dalteparina o
bemiparina))para profilaxis de TVP en pacientes obstétricas acorde
a evaluación de factores de riesgo
* No se recomienda usar antagonistas de la vitamina K para
tratamiento de pacientes obstétricas con TVP por mayor riesgo de
muerte fetal, aborto, y defectos de nacimiento.*
¿Debería usarse filtro de vena cava comparado con tratamiento
convencional en pacientes obstétricas con TVP?
Se sugiere la colocación de filtro de vena cava (el filtro NO cónico)
en pacientes obstétricas con TVP o complicaciones asociadas que
presenten falla al tratamiento farmacológico con alto riesgo de
desenlaces críticos.
Se sugiere realizar la medición de los diámetros de vena cava con la
finalidad de valorar el filtro adecuado.
Se sugiere realizar valoración integral para colocación de filtro de
vena cava considerando edad gestacional (contraindicado en
periodo embriogénico) y edad materna (contraindicado en madre
menor de 19 años) por los servicios de cirugía vascular y medicina
materno-fetal.
Se sugiere que la colocación de filtro de vena cava sea realizado por
un Cirujano Vascular o personal médico que cuente con las
competencias profesionales y entrenamiento necesarios.
¿Debería usarse trombectomía comparado con no realizarla en
pacientes obstétricas con TVP con fracaso del tratamiento
farmacológico?
Se sugiere realizar trombectomía de extremidades en pacientes
obstétricas con TVP y complicaciones (recurrencia, TEP) dentro de
las primeras 48h del cuadro clínico de la enfermedad y previa
colocación de filtro de vena cava con la finalidad de disminuir la
incidencia de síndrome postrombótico y la incidencia de TEP.,
cirujano vascular o personal médico que cuente con las competencias
profesionales
TEP
CLÍNICA:
Disnea, taquicardia, taquipnea, dolor torácico pleurítico y síncope.
PREVENCION:
En mujeres en edad reproductiva o embarazadas ¿realizar una
evaluación de factores de riesgo para TEV disminuye la presentación
de esta patología?
Se sugiere que a todas las mujeres se les realice una evaluación
documentada de los factores de riesgo de ETEV preferiblemente
antes, al principio y durante el embarazo.
Se sugiere que la evaluación de riesgo se repita si la mujer ingresa al
hospital por cualquier motivo o desarrolla otros problemas
intercurrentes o durante el parto e inmediatamente después del
parto.
Ciertos factores pueden incrementar el riesgo de ETEV en el primer
trimestre del embarazo, tales como:
 Hiperémesis
 Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO)
 Fertilización in vitro (FIV)
Se sugiere que en mujeres hospitalizadas con hiperémesis gravídica
en el primer trimestre del embarazo se ministre tromboprofilaxis con
HBPM y se suspenda cuando se resuelva la hiperémesis.
Se sugiere que las mujeres con SHO (síndrome de hiperestimulacion
ovárica) se ministre tromboprofilaxis con HBPM, solo durante el
primer trimestre del embarazo.
Se sugiere que las mujeres con un embarazo por FIV (fertilización in
vitro) y otros tres factores de riesgo se ministre tromboprofilaxis con
HBPM, durante el primer trimestre del embarazo
* Dos factores de riesgo significativos reconocidos para ETEV en el
embarazo, e identificables en el control preconcepcional, son:
 Trombofilia (hereditaria) (20-50% de los TEV relacionados
con el embarazo)
 TEV previo
En mujeres en edad reproductiva con antecedente de TEP previa
¿brindar atención preconcepcional y un plan de manejo prospectivo
de tromboprofilaxis disminuye el riesgo de una nueva TEP?
Se sugiere que en mujeres con ETEV previo reciban atención
preconcepcional y un plan de manejo prospectivo para la
tromboprofilaxis durante el embarazo. Aquellas que queden
embarazadas antes de recibir este asesoramiento deben ser referidas
de forma inmediata a un médico con experiencia en trombosis
durante el embarazo.
Se sugiere que las mujeres con ETEV previo tengan una historia clínica
documentada. Cuando no se dispone de documentación objetiva, se
puede suponer el diagnóstico de TEV previo en los casos en que la
mujer refiere el antecedente y que recibe o recibió anticoagulación
terapéutica prolongada (más de 6 semanas).
Se sugiere que a todas las pacientes obstétricas con TEP previo se les
evalué y estatifiqué en cuanto a factores de riesgo para ETEV.
Se sugiere ofrecer tromboprofilaxis con HBPM durante todo el
período prenatal a mujeres con ETEV previo (excepto aquellas con
un único ETEV previo relacionado con cirugía mayor y sin otros
factores de riesgo).
Se sugiere que en pacientes embarazadas con TEP previo asociado a
deficiencia de antitrombina el manejo se lleve a cabo en
colaboración con un hematólogo con experiencia en trombosis en el
embarazo y considerar realizar control prenatal de anti-Xa y contar
con la posibilidad de reemplazo de antitrombina al inicio del parto o
antes de la cesárea.
* Los riesgos de ETEV recurrente parecen más altos para aquellas
pacientes con antecedentes familiares y deficiencias de los
anticoagulantes naturales, particularmente la deficiencia de
antitrombina tipo 1, que para aquellas pacientes con factor V de
Leiden heterocigoto o la variante de protrombina. Pacientes con
antecedentes de ETEV y deficiencia de antitrombina tipo 1,
típicamente tienen antecedentes familiares de ETEV y con frecuencia
reciben terapia anticoagulante oral a largo plazo.
Las heparinas pueden no ser tan efectivas en la deficiencia de
antitrombina ya que su modo de acción depende de la antitrombina.
Es probable que requieran dosis intermedias o terapéuticas de HBPM
durante todo el embarazo y esto debe continuarse durante un
mínimo de 6 semanas postparto o hasta que se regrese a
anticoagulación oral a largo plazo. Los diferentes subtipos de
deficiencia de antitrombina se asocian con diferentes niveles de
riesgo de ETEV y se debe buscar asesoramiento de un experto en esta
área. El reemplazo de antitrombina en el momento del parto se ha
sugerido y podría considerarse en casos individuales.*
Se sugiere que en mujeres con ETEV asociado con SAF (síndrome anti
fosfolípidos) se les ofrezca tromboprofilaxis con dosis altas de HBPM
(ya sea incrementando de 50% a 75% la dosis profiláctica o indicar
dosis completa de tratamiento) en el periodo prenatal y 6 semanas
postparto o hasta que regrese a la terapia anticoagulante oral
después del parto
Se sugiere que las mujeres embarazadas con SAF y tromboembolismo
arterial o TEV previo, sean manejadas en colaboración con un
hematólogo y reumatólogo con experiencia en esta área.
Se sugiere que en mujeres en tratamiento con warfarina a largo
plazo u otros anticoagulantes orales se informe sobre los riesgos de
estos agentes para el feto y se les instruya a suspender su terapia
anticoagulante oral y cambiar a HBPM tan pronto como se confirme
el embarazo, idealmente dentro de las 2 primeras semanas de
retraso menstrual y antes de la sexta semana de gestación.
Se sugiere que a todas las mujeres con antecedentes previos de ETEV
confirmado se les ofrezca tromboprofilaxis con HBPM o warfarina
durante al menos 6 semanas después del parto,
independientemente si fue parto vaginal o por cesárea. (Dado que
el riesgo de ETEV es mayor después del parto que durante el
embarazo)
Se sugiere que en pacientes embarazadas con antecedente de ETEV
secundario a una cirugía mayor sin presencia de otros factores de
riesgo, la tromboprofilaxis con HBPM se inicie hasta la semana 28
del embarazo, con una vigilancia estrecha para disminuir el riesgo del
desarrollo de otros factores de riesgo.
En embarazadas y puérperas, las siguientes estrategias: dieta,
medias compresivas, antiagregantes plaquetarios, parto vaginal vs
cesárea, o movilización temprana ¿disminuyen el riesgo de TEP?
Se sugiere que toda mujer que es intervenida por cesárea de
emergencia reciba tromboprofilaxis con HBPM durante al menos 10
días postparto y aquellas en las que la cesárea sea
electiva/programada, se evalúen factores de riesgo adicionales que
pudieran contribuir a la indicación de HBPM.
*La cesárea es un factor de riesgo de muerte por TEP. Las mujeres
sometidas a cesárea electiva tienen al menos el doble del riesgo
postparto de ETEV en comparación con el parto vaginal. El riesgo de
ETEV postparto después de una cesárea de emergencia es el doble
que después de una cesárea electiva y cuatro veces mayor comparado
con un parto vaginal.*
No se sugiere el uso AAS como tromboprofilaxis de TEP en pacientes puente nasal, defectos cardíacos congénitos, ventriculomegalia,
obstétricas. agenesia del cuerpo calloso, epífisis punteadas) en aproximadamente
Se sugiere que a toda mujer durante la atención del parto (vaginal o el 5% de los fetos expuestos entre la 6° a la 12° semana de gestación.
cesárea) se coloquen MAE hasta el tercio superior del muslo y Existe evidencia de que esta incidencia es dependiente de la dosis,
durante el puerperio se le coloquen MAE (medias antiembolicas) de siendo mayor en mujeres que toman más de 5 mg/día. Otras
cuerpo entero o hasta el tercio superior del muslo. complicaciones reportadas son: Aumento en el riesgo de aborto
espontáneo, Muerte fetal intrauterina, Problemas neurológicos en la
*La evidencia en pacientes no gestantes y otras guías respaldan el uso
persona recién nacida, Hemorragia fetal y materna*
de MAE para pacientes con alto riesgo de hemorragia que no pueden
No se sugiere el uso de anticoagulantes orales no antagonistas de la
recibir tromboprofilaxis farmacológica o cuando existe una
vitamina K durante el embarazo y puerperio como profilaxis o
contraindicación para esta o como un complemento a la
tratamiento de TEP.
tromboprofilaxis anticoagulante en pacientes quirúrgicas.* *El mayor
Se sugiere iniciar la tromboprofilaxis prenatal para aquellas mujeres
número de TVP en mujeres embarazadas son iliofemorales en
con un ETEV previo (no relacionado con cirugía mayor) tan temprano
comparación con la población no embarazada donde las TVP de la
como sea posible y que la duración dependa de la estratificación de
pantorrilla son más comunes.*
riesgo de las pacientes.
Se sugiere que toda paciente obstétrica que esta inmovilizada por
Se sugiere que en embarazadas sin ETEV previo y sin factores de
tiempo prolongado (hospitalizada por más de tres días o viaje por
riesgo del primer trimestre o ingreso hospitalario, pero con otros
más de 4 horas) se inicie la movilización temprana (si no está
cuatro factores de riesgo, la tromboprofilaxis prenatal se ministre
contraindicada) y se otorgue tromboprofilaxis mecánica y
durante todo el embarazo o con otros tres factores de riesgo, la
farmacológica.
tromboprofilaxis prenatal se ministre a partir de la semana 28 de
*El internamiento hospitalario durante el embarazo se asocia con un
gestación.
riesgo 18 veces mayor de ETEV en comparación con no estar
No se sugiere la tromboprofilaxis en mujeres embarazadas con
hospitalizada y el riesgo permanece aumentado después del alta,
menos de tres factores de riesgo para TEV (excepto TEP previo o
siendo seis veces mayor en el día 28 después del egreso.*
trombofilia).
Se sugiere que las mujeres con sobrepeso u obesidad tengan
valoración por nutrición para control de su peso preconcepcional y
En pacientes puérperas con factores de riesgo para TEP ¿el uso de
durante el embarazo.
tromboprofilaxis disminuye el riesgo de TEP?
*El momento de mayor riesgo de ETEV es el puerperio temprano y,
En embarazadas con factores de riesgo para TEP ¿el uso de
aunque la mayoría de los ETEV ocurren prenatalmente, el riesgo por
tromboprofilaxis disminuye el riesgo de TEP?
día es mayor en las semanas inmediatamente posteriores al parto.*
Se recomienda a las HBPM como los agentes de elección en la
Se sugiere realizar evaluación del riesgo en cada mujer al menos una
profilaxis de TEP prenatal y postnatal.
vez después del parto y antes del alta; además de realizar la
*El riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es
capacitación para la autoadministración de la HBPM en la comunidad
sustancialmente más bajo con HBPM, El uso prolongado de HNF
cuando sea necesario.
durante el embarazo puede provocar osteoporosis y fracturas, pero
Se sugiere que en pacientes puérperas de alto riesgo la
este riesgo es muy bajo con la HBPM.*
tromboprofilaxis se continúe durante 6 semanas y durante 10 días
Se sugiere que la dosis profiláctica de la HBPM se calcule con base
en mujeres de riesgo intermedio.
en el peso (el peso más reciente puede usarse para guiar la
Se sugiere que en pacientes puérperas que tienen factores de riesgo
dosificación).
persistentes adicionales (que duran más de 10 días después del
No se sugiere el monitoreo de los niveles de anti-Xa, ni recuento
parto) como: ingreso prolongado, infección de la incisión quirúrgica
plaquetario cuando se usa HBPM como tromboprofilaxis de TEP.(
o cirugía en el puerperio, la tromboprofilaxis se extienda a la 6°
Los niveles de anti-Xa proporcionan solo una guía aproximada de la
semana del puerperio o hasta que el o los factores adicionales ya no
concentración de heparina presente y proporcionan poca o ninguna
estén presentes.
evidencia sobre la efectividad en relación con la prevención de la
Se sugiere que todas las mujeres con obesidad clase 3 (IMC ≥ 40
trombosis.)
kg/m2 SCT) se ministre tromboprofilaxis con HBPM en dosis
Se sugiere que el uso fondaparinux como tromboprofilaxis de TEP
apropiadas para su peso durante 10 días después del parto.
en el embarazo o puerperio se reserve para mujeres con intolerancia
Se sugiere realizar un reconocimiento temprano de las pacientes
a la heparina y valorado en conjunto con un hematólogo con puérperas con: Sepsis, Hemorragia, Antecedente de parto
experiencia en hemostasia y embarazo. pretérmino o muerte fetal, Obesidad, , Debido a que incrementa de
Se sugiere que el uso de warfarina en el embarazo se limite a las manera significativa el riesgo de TEV.
pocas situaciones en las que la heparina se considera inadecuada Se sugiere que en pacientes puérperas que presentaron hemorragia
(por ejemplo, mujeres con válvulas cardíacas mecánicas). Se sugiere obstétrica y que requirieron transfusión sanguínea, esta se realice de
no usar warfarina como tratamiento de primera elección en pacientes manera restrictiva para disminuir el riesgo de ETEV.
embarazadas que requieran tromboprofilaxis. Se sugiere que Se sugiere que en pacientes puérperas con parto por cesárea y que
aquellas pacientes que se encuentren en tratamiento crónico con se les ministra HNF se les realice un control de recuento de
warfarina se cambie el tratamiento a HBPM y la warfarina se reinicie plaquetas cada 2 a 3 días desde los días 4 a 14 postparto o hasta que
entre el 5° al 7° día del puerperio (en caso de estar disponible, dichos se suspenda la heparina.
ajustes al tratamiento deberán ser guiados por un hematólogo con
experiencia en anticoagulación y embarazo). En embarazadas con sospecha clínica de TEP ¿realizar una GP V/Q
*La warfarina atraviesa la placenta y aumenta el riesgo de anomalías (gamagrafia pulmonar ventilación/perfusión) comparada con una
congénitas, incluida una embriopatía por warfarina (hipoplasia del angiografía pulmonar por tomografía computada (APTC),
radiografía, o electrocardiograma aumenta la sensibilidad y
especificidad para su diagnóstico?
Se sugiere que en embarazadas que presentan síntomas y signos de
TEP aguda se les realice un ECG (electrocardiograma) y una RxT..
*La RxT es normal en más de la mitad de las pacientes embarazadas
con TEP. Las características anormales causadas por TEP incluyen:
Derrame pleural, Radio opacidades, Oligohemia regional o Edema
pulmonar
*La dosis de radiación al feto de una radiografía es mínima en
cualquier etapa del embarazo (menos de 0.01 mSv). Se debe tomar
una RxT antes de tomar alguna otra prueba diagnóstica* *las
anormalidades más comunes de ECG fueron: Inversión de la onda T
(21%), S1Q3T3 (15%), Bloqueo de rama derecha del haz de His (18%
en el embarazo y 4.2% en el puerperio). Debido a la incidencia
creciente de cardiopatía isquémica en el embarazo, el ECG también
puede ser útil para identificar diagnósticos alternativos.*
No se sugiere que en embarazadas con sospecha de TEP se tome de
manera rutinaria gasometrías arteriales.
Se sugiere que en embarazadas con sospecha de TEP que presentan
signos y síntomas de TVP, se les realice un ultrasonido bidimensional
y doppler de miembros pélvicos; de ser positivo, se iniciará
tratamiento anticoagulante y se considerará no realizar más
estudios que confirmen la TEP para limitar la dosis de radiación
administrada a la madre y al feto (siempre y cuando la paciente se
encuentre estable y no exista sospecha de una tromboembolia
grave). *El diagnóstico de TVP puede confirmar indirectamente el
diagnóstico de TEP y, dado que el tratamiento anticoagulante es igual
para ambas, es posible que no se requiera otro estudio diagnóstico.*
Opción 1. Se sugiere que en embarazadas con sospecha de TEP, sin
signos o síntomas de TVP, se le realice una APTC (angiografía
pulmonar por TAC) o un GP V/Q como estudio de primera línea por
su alto VPN (dependiendo de la disponibilidad).
Opción 2. Se sugiere que en embarazadas con sospecha de TEP sin
signos o síntomas de TVP y con RxT normal se le realice un GP V/Q
(si está disponible). Si la RxT es anormal o no se cuenta con GP V/Q
se sugiere realizar APTC.
*La APTC es un estudio con mayor disponibilidad, administra una baja
dosis de radiación al feto y puede identificar otras patologías que
incluyen: neumonía (5% a 7%), edema pulmonar (2% a 6%), disección
aórtica (raramente)
A pesar de estas ventajas potenciales de la APTC, en varios estudios
se continúa recomendando la realización de GP V/Q como estudio de
primera línea en el embarazo debido a su alto VPN en esta situación
y su dosis de radiación sustancialmente menor al tejido mamario
gestacional.*
Se sugiere que cuando sea posible, las pacientes participen en la
decisión de realizarse APTC o GP V/Q., Se sugiere que el médico
informe a la mujer embarazada de la exposición a radiación fetal con
APCT o con GP V/Q, Se sugiere informar a la paciente que toda
radiación torácica incrementa el riesgo de cáncer de mama. *Se
estima que la administración de 10 mGy de radiación en el seno de
una mujer aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama en un
13.6 % por arriba de su riesgo basal.*
Se sugiere realizar pruebas alternativas o repetidas si la APTC o el GP
V/Q son negativas pero la sospecha clínica de TEP es alta. El
tratamiento anticoagulante debe continuarse hasta que se descarte
definitivamente el diagnóstico de TEP.
TRATAMIENTO:
En pacientes embarazadas con TEP ¿el uso de heparina de bajo peso
molecular (HBPM) comparadas con heparina no fraccionada (HNF)
mejora la evolución clínica?
Se recomienda que el tratamiento inicial en embarazadas con TEP no
grave, o tratamiento INMEDIATO cuando haya sospecha de TEP
(hasta que se excluya el diagnostico) se realiza con HBPM, en caso
de no haber contraindicaciones.
*la HBPM se asoció con menores tasas de recurrencia o extensión
del ETEV, las HBPM no cruzan la placenta. Las HBPM no se asocian
con un mayor riesgo de hemorragia postparto grave*
Se sugiere no realizar mediciones rutinarias de la actividad de anti-
Xa en embarazadas o puérperas con ETEV agudo en tratamiento con
HBPM, excepto en mujeres con un peso corporal extremo (<50 kg o
≥90 kg) o con otros factores de riesgo (por ejemplo con insuficiencia
renal o ETEV recurrente).
Se sugiere que en embarazadas con TEP, el tratamiento con dosis
terapéuticas (*por que en el embarazo hay Cambios relacionados con
el embarazo en el sistema de coagulación, Velocidad de flujo venoso
reducida y En que al menos en el 50% de las pacientes estará presente
una trombofilia*) de HBPM subcutánea debe emplearse durante el
resto del embarazo y durante al menos 6 semanas después del parto
y hasta que se haya ministrado al menos 3 meses de tratamiento en
total. Antes de suspender el tratamiento se recomienda evaluar
nuevamente el riesgo de trombosis.
En pacientes embarazadas con TEP grave el tratamiento estándar
comparado con la trombólisis, ¿disminuye la mortalidad,
complicaciones y días de estancia intra hospitalaria?
Se recomienda que en embarazadas con sospecha de TEP grave (por
ejemplo pacientes con colapso cardiovascular, hipoxemia
refractaria, disfunción ventricular derecha, evaluada mediante
ecocardiograma) se ministre como tratamiento inicial HNF
intravenosa.
Se sugiere que en embarazadas con TEP grave se monitorice la HNF
con TTPa (*particularmente al final del embarazo (cuando se
produce una aparente resistencia a la heparina debido al aumento
de fibrinógeno y factor VIII que influyen en el TTPa ¨tiempo de
tromboplastina parcial activado¨).*)y además se realice valoración
conjunta con hematología (en caso de estar disponible).
Se sugiere que en embarazadas con sospecha de TEP grave sean
evaluadas por un equipo de respuesta inmediata obstétrica y se
realice una ecocardiografía urgente o APTC (en caso de estar
disponibles) dentro de la primera hora de la presentación. Si se
confirma una TEP severa o en circunstancias extremas antes de la
confirmación, se debe considerar la trombólisis inmediata y su
admisión a la unidad de cuidados intensivos.
Se sugiere avisar al equipo de pediatría por el riesgo de hemorragia
post-trombólisis a nivel fetal.
Se sugiere que en paciente con TEP grave con contraindicación para
trombólisis se realice trombectomía intervencionista o quirúrgica de
acuerdo a disponibilidad.
En pacientes embarazadas con TEP en tratamiento anticoagulante
que se les realizará cesárea ¿la reversión del efecto comparado con
la suspensión mejora los resultados perinatales?
Se sugiere suspender la HBPM 24 h antes del parto programado en
las pacientes con TEP, ya sea por cesárea electiva o por inducción del
trabajo de parto; la HNF subcutánea debe ser suspendida 12 h antes
y la HNF intravenosa 6 h antes.
Se sugiere el uso de sulfato de protamina en pacientes embarazadas
con trabajo de parto espontáneo que se administraron dosis
terapéuticas de HNF subcutánea en las últimas 12 h y que tienen un
TTPa prolongado.
Se sugiere el uso de HNF intravenosa cuando se produce ETEV al
término del embarazo.
Se sugiere que en pacientes en tratamiento con HBPM programadas
para cesárea electiva, el tratamiento se suspenda 24 h antes de la
cirugía y se reinicie con una dosis profiláctica de HBPM 4 h después
de la operación (esto al menos 4 h después del retiro del catéter
epidural) y la dosis terapéutica se reinicie de 8 a 12 h posterior al
retiro del catéter.
Se sugiere que a las mujeres que reciben HBPM como terapia de
mantenimiento se les informe que una vez que tengan trabajo de
parto establecido o piensen que están en trabajo de parto, acudan
a su unidad médica y ya no inyectarse más heparina.
Se sugiere que en pacientes que reciben dosis terapéuticas de
heparina (ya sea HBPM o HNF) se considere colocar drenajes en las
incisiones quirúrgicas (vaina abdominal y rectos) y suturar la incisión
en piel con puntos separados para permitir el drenaje de cualquier
hematoma.
En pacientes puérperas con TEP ¿el uso de heparinas comparadas
con anticoagulantes orales mejora la evolución clínica?
Se recomienda informar a las mujeres que la heparina (tanto HNF
como HBPM) y la warfarina no están contraindicadas en la lactancia.
Se sugiere ofrecer a las mujeres una opción de HBPM o
anticoagulante oral para la terapia posnatal después de la discusión
sobre la necesidad de análisis de sangre periódicos para vigilar la
warfarina, particularmente durante los primeros 10 días de
tratamiento.
Se sugiere evitar el uso de warfarina en pacientes puérperas con TEP
al menos hasta el quinto día y durante más tiempo en pacientes con
riesgo alto de hemorragia postparto.
Se sugiere que, si se opta por el régimen de tratamiento con warfarina
en pacientes puérperas con TEP, se base en normogramas específicos
con la valoración de un hematólogo. El INR debe verificarse en el
segundo día del tratamiento con warfarina y las dosis posteriores se
ajusten para mantener el INR entre 2.0 y 3.0; el tratamiento con
heparina debe continuarse hasta que el INR sea mayor de 2.0
durante al menos 24 h.
Se sugiere realizar pruebas para confirmar o descartar trombofilias
(hereditarias o adquiridas) una vez que la terapia anticoagulante se
haya interrumpido y solo si se considera que los resultados influirán
en el tratamiento a largo plazo de las pacientes.
En las pacientes puérperas ¿el uso de anticonceptivos hormonales
comparado con no hormonales incrementa el riesgo de TEP?
Se sugiere que en mujeres que tienen menos de un día postparto y
que no cuentan con otros factores de riesgo para ETEV, o Puerperas
con TEP, NO utilizar anticonceptivos hormonales (anticonceptivos
orales combinados, parche anticonceptivo, anillo vaginal,
anticonceptivos inyectables combinados) como método
anticonceptivo post natal.
Se recomienda NO usar anticonceptivos hormonales combinados en
mujeres con menos de 42 días post parto que tengan factores de
riesgo para ETEV:
 Tabaquismo
 Inmovilidad prolongada
 Transfusión en el momento del parto o puerperio
 IMC > 30 Kg/m2
 Hemorragia post parto
 Preeclampsia
 Cuyo parto fuera atendido por cesárea.
EPISIOTOMIA
TIPOS DE EPISIO: INDICACIONES:

Los factores de riesgo mas identificables para necesitar episiotomía o presentar desgarros son: Uso de fórceps, producto
con peso mayor a 4 kg, distocia de hombros, periodo expulsivo mayor a 1 hora, nuliparidad y analgesia epidural

REPARACION DE LA EPISIO

Para cualquier técnica, un cierre en 2 planos, disminuyendo el dolor posparto y curación de las complicaciones a
comparación del cierre el 3 tiempos.

Se recomienda sutura subdermica CONTINUA o sutura continua, las cuales se asocian a menor dolor. Ademas se
recomienda una sutura minimamnete reactiva, como lo el es acido poliglico (vycril), en segundo línea podemos usar
catgut o PDS.

EXPLORACION FISICA

Posterior al periodo expulsivo, las pacientes deben ser sometidas a exploración del canal del partoy perine en busca de
daño al piso pélvico.
LIMITACION DEL DAÑO LIMITACION DE LA INCAPACIDAD

No esta indicado el uso profiláctico de antibiótico

en la episio, a menos que se considere que haya ocurrido
una contaminación importante.

CRITERIOS DE REFERENCIA.

Mandar a segundo nivel una episio infectada.

HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO
DETECCION
DIAGNOSTICO
HIPEREMESIS GESTACIONAL E HIPERTIROIDISMO

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CON YODO RADIOACTIVO
TIROIDECTOMIA

TIROTOXICOSIS POSTPARTO

LACTANCIA
SEPSIS MATERNA
Las principales causas de sepsis materna pueden clasificarse en
infecciones relacionadas con el embarazo, infecciones sin relación con
el embarazo o infecciones nosocomiales (Cuadro 1). De entre estas
patologías, las causas más frecuentes en el embarazo son la
pielonefritis y corioamnioitis, mientras que en el puerperio se incluyen
las infecciones del tracto genital y la endometritis. (van Dillen J, 2010.
Morgan J, 2013/Barton JR, 2012/Royal College 2012). Los principales
agentes infecciosos responsables de la sepsis materna son
Streptococcus del grupo A (pyogenes), Escherichia coli y
Staphylococcus aureus. Entre los principales factores de riesgo para
sepsis materna destacan los siguientes: nacimiento por cesárea,
obesidad, nacimiento en casa, estrato socioeconómico bajo,
desnutrición, anemia, inmunosupresión, ruptura prematura de
membranas prolongada, diabetes, antecedente de infecciones cérvico-
vaginales, realizar más de cinco tactos vaginales durante el trabajo de
parto, cerclaje, embarazo múltiple, hematomas, técnicas de
reproducción asistida y parto instrumentado.
La sepsis durante el embarazo, nacimiento y puerperio, representa la
tercera causa de muerte materna en el mundo posterior a la hemorragia
obstétrica y las enfermedades hipertensivas del embarazo
FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo ante-parto para sepsis materna son:
anemia (OR= 3.4; 95% IC 2.59- 4.47), edad mayor de 35 años (OR =
2.24; 95% IC 0.94 -5.3), obesidad (OR = 1.85; 95% IC 1.37-1.48), falta
de control prenatal (OR = 1.01; 95% IC 0.78- 1.3), desnutrición,
alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos (OR = 1.47; 95%
IC 1.04-2.09), primigesta (OR = 1.6; 95% IC 1.17-2.20), enfermedades
preexistentes (OR = 1.4; 95% IC 1.01- 1.94), antecedente de cesárea
previa (OR=1.33;95% IC 0.89-2), antecedente de pielonefritis
(OR=1.31;95% IC 0.71-2.42), cesárea sin trabajo de parto
(OR=3.83;95% IC 2.24-6.56) y antecedente de fiebre o de uso de
antibióticos dos semanas previas a la evaluación médica (OR = 12.07;
95% IC 8.11- 17.97).
Las complicaciones asociadas al nacimiento, consideradas como
factores de riesgo para sepsis materna son: desgarros perineales
mayores de segundo grado, desgarro de ángulo de histerorrafía,
dificultad para la extracción fetal, lesión vesical o ureteral, perforación
intestinal o necesidad de revisión manual de cavidad uterina
Los factores de riesgo intraparto para sepsis materna son: ruptura
prolongada de membranas (OR = 1.72; 95% IC 0.98–3.02), realizar más
de cinco tactos vaginales (OR = 1.09;95% IC 0.66-1.79) y parto
instrumentado (OR = 2.49; 95% IC 1.32–4.70)
Los principales factores obstétricos de riesgo asociados a la presencia
de choque séptico son: antecedente de preeclampsia (OR 3.7; 95% 2.5-
5.4), hipertensión arterial crónica (OR 8.5; 95% IC 1.92- 37.7),
embarazo múltiple (OR = 5.75; 95% IC 1.54– 21.45) y hemorragia
posparto (OR=4.8; 95% IC 2.46 – 7.11).
La cesárea no programada (de urgencia) es el factor de riesgo
independiente más importante para sepsis materna (OR = 8.06; 95% CI
4.65–13.97).
Los principales factores de riesgo que se asocian a muerte materna por
sepsis y choque séptico son: ausencia de tratamiento antibiótico (OR=
22.7; 95% IC 3.6-141.6), enfermedades concomitantes (OR= 2.5; 95%
IC 1.23-5.23), anemia (OR= 13.5;95% IC 3.1-57) e inmunosupresión
(OR=15.01;95% IC 1.9- 116.9).
¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS DE PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
DE SEPSIS MATERNA?
Se recomienda emplear la escala de omqSOFA (puntaje modificado en
obstetricia, para la evaluación rápida de la falla orgánica) para el
tamizaje de la sepsis materna. En donde la presencia de dos o tres de
estos criterios, asociados a un proceso infeccioso, se consideran
sugestivos de sepsis: •Presión arterial sistólica igual o menor de 90
mmHg. •Frecuencia respiratoria igual o mayor de 25/minuto. •Cualquier
alteración del estado de conciencia.( escala de Glasgow igual o menor
de 13 puntos).)
Un incremento agudo en el puntaje (mayor o igual de dos puntos)
secundario a un proceso infeccioso confirma el diagnóstico de sepsis.
El diagnóstico de choque séptico, en la población general y en las
mujeres embarazadas, se establece al presentarse: • Criterios
clínicos de sepsis. • Hipotensión persistente, a pesar de una
reanimación hídrica adecuada, requiriendo el uso de vasopresores para
mantener la presión arterial media igual o mayor a 65 mmHg. • Niveles
de ácido láctico mayores de 2 mmol/L (18 mg/dl).
*En caso de no contar con ácido láctico sérico, se podrá considerar el
diagnóstico de choque séptico ante la presencia de criterios clínicos de
sepsis e hipotensión persistente (presión arterial media menor de 65
mmHg), a pesar de la reanimación hídrica y uso de vasopresores.*
¿CUÁLES SON LAS INTERVENCIONES INICIALES
RECOMENDADAS EN EL MANEJO DE LA SEPSIS MATERNA?
Se recomienda iniciar el tratamiento antibiótico intravenoso empírico en
cuanto se establezca la sospecha de sepsis o choque séptico en el
plazo máximo de una hora.
En pacientes con sepsis y choque séptico, se recomienda el uso de
soluciones cristaloides para la rehidratación inicial y posterior. Dentro
de las primeras tres horas, se recomienda iniciar la reanimación con 30
ml/kg de soluciones cristaloides por vía intravenosa
Ante la sospecha de sepsis materna, es útil tomar cultivos
microbiológicos adecuados antes de comenzar el tratamiento
antibiótico, sin retrasar el inicio del mismo. Se recomienda solicitar
estudios de imagen y paraclínicos para confirmar la sospecha de
infección.
Durante la valoración inicial se debe incluir exploración física completa,
medición de las variables clínicas disponibles (frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, valoración del estado
mental, temperatura y uresis), solicitud de estudios de laboratorio y
evaluación del estado fetal, en caso de gestación.
¿CUÁL ES EL MANEJO OBSTÉTRICO RECOMENDADO EN LA
PACIENTE CON SEPSIS MATERNA?
Se sugiere el ajuste terapéutico del esquema antibiótico empírico una
vez que se ha identificado el patógeno, su sensibilidad antimicrobiana,
el origen de la infección y/o se observe la mejoría clínica.
Se recomienda que la duración del tratamiento antibiótico sea de 7 a 10
días. Se recomienda la profilaxis farmacológica para tromboembolismo,
con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, en
ausencia de contraindicaciones para su uso.
Se recomienda el uso de la heparina de bajo peso molecular para la
profilaxis de tromboembolismo. Se recomienda la combinación de
tromboprofilaxis farmacológica y mecánica, siempre que sea posible. En
caso de contraindicación para el uso de tromboprofilaxis farmacológica
se recomienda el uso de la mecánica. En pacientes con choque séptico
que requieran vasopresores, se recomienda mantener una presión
arterial media (PAM) mayor de 65 mmHg. En caso de ser necesario, se
recomienda el uso de norepinefrina como el vasopresor de elección.
La sepsis materna y la subsecuente hipoxia materna afecta el adecuado
aporte de oxígeno al feto, lo que puede manifestarse en alteraciones de
la curva de crecimiento y estado hemodinámico, por lo que debe
establecerse una vigilancia fetal estrecha con ultrasonido de segundo
nivel y pruebas de bienestar fetal a la par del inicio del tratamiento
médico a la madre con sepsis materna.
En caso de sepsis intrauterina se debe considerar la interrupción
urgente del embarazo, independientemente de la edad gestacional.
Esta entidad debe sospecharse en presencia de fiebre materna, ruptura
de membranas, procedimientos intrauterinos recientes, taquicardia
materna o fetal, hipersensibilidad uterina, secreción vaginal purulenta.
En caso de requerirse la interrupción urgente del embarazo, debe de
considerarse el uso de corticoesteroides para la maduración pulmonar
fetal. Esta decisión también debe de tomar en cuenta el origen del foco
séptico.
En los casos de sepsis de origen extrauterino en pacientes con
embarazo pretérmino, se puede considerar prolongar la gestación, en
tanto se continúen los esfuerzos por tratar la sepsis materna.
Se recomienda la administración de transfusión de concentrados
globulares cuando la concentración de hemoglobina sea menor de 7.0
g/dl, en ausencia de hemorragia aguda o hipoxemia grave.
Se recomienda la administración de insulina cuando los niveles de
glucemia consecutivos sean mayores de 180 mg/dl.
¿CUÁLES SON LAS PRINCIPALES ACCIONES PARA PREVENIR LA
SEPSIS MATERNA?
Dado que no se encuentra evidencia que apoye o rechace el uso de la
exploración vaginal de rutina durante el trabajo de parto, se puede
considerar la realización de tacto vaginal cada cuatro horas, durante el
primer periodo del trabajo de parto.
No se recomienda realizar profilaxis antibiótica durante el segundo o
tercer trimestre del embarazo, con la finalidad de reducir la morbilidad
por infecciones. No se recomienda la administración rutinaria de
antibióticos en mujeres con parto pretérmino y amnios integro. Se
recomienda la administración de antibióticos en mujeres con embarazo
pretérmino y ruptura prematura de membranas, que tienen evidencia
clínica de infección. No se recomienda la administración rutinaria de
antibióticos en pacientes con embarazo de término (o cercano al
término) y con ruptura de membranas.
Se recomienda la administración rutinaria de antibiótico en mujeres con
desgarros perineales de tercer y cuarto grado. Se recomienda el aseo
vaginal con yodo-povidona inmediatamente antes de realizar la
cesárea.
Se recomienda la administración rutinaria de antibiótico profiláctico en
mujeres que serán sometidas a cesárea, ya sea electiva o de urgencia.
Se recomienda que la administración del antibiótico profiláctico, en
pacientes que serán sometidas a cesárea, se realice antes de la incisión
cutánea. Se recomienda que la profilaxis antibiótica para la cesárea sea
una sola dosis de una cefalosporina de primera o segunda generación,
o una penicilina.
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
El crecimiento fetal depende de una serie de interacciones que se llevan a cabo entre
la madre (placenta), el feto y el medio ambiente que les rodea.
Una de estas causas es la alteración en el proceso de implantación placentaria, con
cambios significativos en el área de intercambio en la placenta para oxígeno y nutrientes
entre la madre y el feto, cuyo desenlace es la hipoxia intrauterina, que a su vez puede
potencialmenteproducir consecuencias serias para la madre (Preeclampsia) y/o para el
feto (restricción del crecimiento intrauterino). El parámetro usualmente empleado para
valorar el crecimiento fetal es el peso; sin embargo, el parámetro óptimo para determinar
el crecimiento de un feto de acuerdo a las condiciones o factores que potencialmente
pueden afectar su desarrollo (maternas, paternas y medio ambientales), es la
comparación del peso fetal estimado con estándares de peso fetal para condiciones
similares a esa gestación (curvaspersonalizadas de peso fetal).
El término Pequeño para Edad Gestacional (PEG) se refiere al feto que ha fallado
en alcanzar algún parámetro biométrico o un valor de peso fetal estimado para
alguna edad gestacional determinada. . El punto de corte más utilizado para
establecer el límite normal bajo es el percentil 10 tanto para el peso fetal como para la
circunferencia abdominal.
En la actualidad, se define el RCIU como la incapacidad del feto para alcanzar su
potencial genético de crecimiento, estadísticamente se estima cuando el peso y/o
circunferencia abdominal es inferior al percentil 10 de los rangos de referencia en
percentiles correspondientes para su edad gestacional, o aquellos quienes crecieron en
un percentil normal y caen dos desviaciones estándar respecto a su tendencia de
crecimiento previa. En cambio, el feto pequeño para su edad gestacional es aquel que
presenta un peso insuficiente para la edad gestacional que le corresponde de acuerdo
a normas estadísticas definidas para cada población.
Después del nacimiento, la RCIU se asocia con un incremento de la morbi-
mortalidad neonatal. Así pues, el padecimiento es responsable de secuelas a corto y
mediano plazo como: la parálisis infantil, neuro-desarrollo subóptimo, y a largo plazo
(concepto conocido como origen fetal de la enfermedad adulta). Por estos motivos
es necesario realizar una evaluación lo más precisa posible del concepto de
“crecimiento normal” (definido como el potencial de crecimiento de cada feto)
considerando cuatro factores principales:
1. La fecha exacta de la edad gestacional es un prerrequisito para
establecer con la mayor precisión posible un estándar de crecimiento. Se
considera que la ecografía es más exacta para ello que la fecha de la última
menstruación. (Gardosi J, 1997)
2. Los estándares de crecimiento deben individualizarse y ajustarse
de acuerdo a factores fisiológicos conocidos que afectan el crecimiento y el peso
al nacer, como la estatura materna, peso fetal en embarazos previos, la paridad,
el grupo étnico, el sexo fetal y otros. La estatura paterna también juega un papel
pero se considera menor.
3. Se deben tener en cuenta embarazos con patologías maternas y/o
fetales que son conocidas por afectar el crecimiento fetal como: la diabetes,
hipertensión arterial, cromosomopatías, malformaciones congénitas,
tabaquismo, etcétera.
4. El peso óptimo será evaluado con una curva de crecimiento
individualizada derivada de una curva de crecimiento in útero. Como existe
un gran número de variables que intervienen en el crecimiento óptimo de
cada feto, cada población debería tener una curva ajustada, según las
variables que determinan el peso óptimo. Una alternativa de consulta para
determinar el potencial de peso de cada individuo es el programa de software
GROW (Gestation Related Optimal Weight) disponible en la dirección web:
www.gestation.net (Gardosi J, 2006).
Cada feto tiene un potencial de crecimiento genéticamente predeterminado y
será modulado tanto por la salud del feto, de la madre y la función
placentaria; si estas son normales, el feto logrará alcanzar su potencial de
crecimiento; sin embargo, cualquier alteración de una de estas variables
llevará al feto acambios en su crecimiento y si son de magnitud suficiente
al desarrollo de restricción del crecimiento intrauterino (Baschat AA,
2004).
La Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU), afecta hasta el 15% de los
embarazos. Los recién nacidos con RCIU tienen más probabilidades de tener alguna
complicación como asfixia perinatal, síndrome de aspiración meconial, hipoglicemia,
hipocalcemia, enterocolitis necrotizante y policitemia. Las consecuencias de una RCIU
no terminan con el nacimiento o en la infancia temprana; estos individuos tienen
riesgo de padecer lesión neurológica o retraso del desarrollo psicomotor y además
depresentar secuelas durante la vida adulta. (Al Ghazali W, 1987) Se ha reportado una
asociación entre el peso al nacer por debajo de la percentil 10 y el desarrollo en la
vida futura de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, enfermedad coronaria,
deterioro de la tolerancia a la glucosa y de diabetes mellitus.
) El peso fetal estimado (PFE) por abajo del percentil 10 es el principal factor de riesgo
para muerte fetal. (Harkness UF, 2004) Algunos estudios han demostrado que
alrededor del 52% de los niños nacidos muertos se asocian con RCIU y el 10% de
la mortalidad perinatal puede considerarse una consecuencia del RCIU. Hasta el 72%
de las muertes fetales inexplicables están asociados con fetos con PFE por debajo
del percentil 10
DEFINICION
Crecimiento Fetal. Proceso en el que intervienen una serie de interacciones que se
llevan a cabo entre la madre (placenta), el feto y el medio ambiente que los rodea, y
mediante el cual un feto cambia gradualmente desde un nivel simple a uno más
complejo.
Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). Incapacidad del feto para
alcanzar un potencial genético de crecimiento de acuerdo a las condiciones propias de
la gestación y del entorno.
Feto pequeño para la edad gestacional (PEG). Feto que presenta un peso
insuficiente para la edad gestacional (por debajo del percentil 10) que le corresponde
de acuerdo a normas estadísticas definidaspara cada población.
PREVENCION PRIMARIA
Asociacion a bajo peso al nacer: Tabaquismo, consumo de
cocaína(inversamente proporcional al peso al nacimiento.), La exposición a la
contaminación del aire (producto dela combustión de gasolinas)
Otras asociaciones a bajo peso al nacimiento: Madres con bajo peso al nacimiento,
El embarazo en adolescentes y en mujeres de edad avanzada, particularmente si son
primigestas, La ganancia insuficiente de peso en la embarazada.
Suspender el consumo de tabaco cuatro meses antes del embarazo produce recién
nacidos de peso similaresa los de la población no fumadora. Suspender el consumo del
tabaco tempranamentedurante el embarazo podría evitar el bajo peso al nacimiento.
Evitar el consumo de cocaína o disminuirlo al máximoposible tiene efectos favorables
en el crecimiento fetal. Investigar consumo de cocaína durante el embarazo. En caso de
existir, solicitar apoyo a clínicas especializadas. Tras el nacimiento evaluar crecimiento
del infante durante el primer año de vida pues podría requerir apoyo nutricional.
Los suplementos balanceados protéico-energéticos durante en el embarazo se
han asociado con una disminución de la mortalidad perinatal, aunque se requiere
de más estudios para confirmar estos hallazgos. La administración de ácido
fólico en el periodo periconcepcional reduce significativamente los defectos de tubo
neural; sin embargo, no muestra una asociación importante en la posibilidad de
presentarse mortalidad perinatal.
No se recomienda suplementar la dieta de la embarazada con hierro de forma
rutinaria ya que no se asocia con ningún beneficio para el binomio, incluso puede tener
efectos no placenteros para la Madre.
Investigar el peso de la madre al nacimiento, en caso deser bajo (menor de 2500 g),
considerar evaluar curva de crecimiento fetal durante el embarazo.
Se recomienda evaluar el incremento de peso de la mujer embarazada en cada
consulta prenatal.
La embarazada debe ser informada respecto a ingerir una dieta balanceada. De
contar con el recurso, se recomienda enviar a Nutrición y Dietética de la Unidad Médica
para recibir educación respecto a la dieta durante el embarazo.
Se sugiere indicar hierro sólo en aquellos casos que lorequieren de acuerdo a los
resultados observados en la Biometría Hemática.
PREVENCION SECUNDARIA
Existen tres grupos yuxtapuestos de los factores de riesgo para RCIU: maternos,
fetales y placentarios.
La condición materna que con mayor frecuencia se asocia al RCIU son los
trastornos hipertensivos y laenfermedad vascular materna.
El riesgo de recidiva de RCIU depende de la etiología,que en caso de afecciones
vasculares se considera dehasta el 40%.
La identificación de factores de riesgo como única estrategia, no permite detectar al
feto con restricción del crecimiento intrauterino. Toda mujer con presencia de factores
de riesgo y quedesee un embarazo, debe recibir atención pre- concepcional para
individualizar su riesgo reproductivo.
DIAGNOSTICO
Establecer de forma precisa la edad gestacional es unrequisito indispensable para
evaluar el crecimiento fetal. Existen varias formas para establecer la edad de un
embarazo, las cuales se describen de acuerdo a suprecisión en la Tabla 4.
La ecografía se considera más exacta para establecer la edad de la gestación que el
cálculo de la misma realizado a partir de la fecha de última menstruación;sobre todo
si se realiza en etapas tempranas del embarazo (antes de las 20 semanas)
El examen físico del abdomen mediante palpación e inspección detecta tan solo al
30% de los fetos contrastornos en el crecimiento intrauterino. Ante lasospecha de
un déficit en el crecimiento, es necesario realizar un estudio de ultrasonido obstétrico.
La exploración física del abdomen materno durante elembarazo tiene una precisión
diagnóstica limitada para predecir trastornos del crecimiento fetal. La medición de la
distancia entre el borde superior de la sínfisis del pubis al fondo uterino tiene una
precisión diagnóstica limitada para predecir un neonato con peso bajo al nacimiento.
Debido a una baja sensibilidad (detección), una alta proporción de resultados falsos
positivos e importantes diferencias tanto inter como intraobservador, la altura del fondo
uterino como estrategia única para detectar trastornos del crecimiento fetal no se
recomienda. Ante la sospecha del padecimiento, será necesario completarel estudio del
caso mediante un ultrasonido obstétrico con énfasis en la biometría fetal.
Como estrategia para disminuir la variabilidad inter eintraobservador en la medición
de la altura del fondouterino se recomienda seguir los siguientes pasos:
1. Identificar el punto que es variable (altura máximadel fondo uterino).
2. Realizar la medición en dirección al punto fijo (borde superior de la sínfisis
del pubis).
3. Utilizar la cinta métrica en una posición en la cual el examinador se
encuentre “ciego” a la observaciónde los centímetros (el lado en que la
cinta métricatiene registrados los centímetros en contacto con la piel de la
paciente).
4. Registrar como altura del fondo uterino el valor correspondiente
encontrado tras dar vuelta hacia el observador de la cara de la cinta
métrica que registra los centímetros.
Se recomienda utilizar curvas “personalizadas” o “individualizadas” del fondo uterino
para mejorar la precisión en la identificación de fetos con déficit en el crecimiento fetal
Será imposible detectar trastornos en el crecimiento fetal si no se establece con
precisión la edadgestacional. Desafortunadamente en nuestro país, en la gran mayoría
de los casos la edad gestacional de cadaembarazo suele establecerse mediante la
fecha de última menstruación; con este método el margen de error entre la edad real
del feto y la calculada con este método puede ser imprecisa hasta entre 14 a 17 días
(Tabla 4) (y esto en el supuesto de que exista unahistoria clínica excelente).
Por lo anterior, se recomienda realizar un ultrasonido en todo embarazodurante el
primer trimestre del embarazo que incluya lamedición de la longitud cráneo-cauda fetal, a
través de esta acción, el margen de error en la estimación de laedad del feto no podrá
ser mayor a 7 días.
ULTRASONIDO
El ultrasonido del primer trimestre, específicamente la medición de la longitud cráneo-
cauda es el parámetro más exacto para estimar la edad gestacional y su fecha
probable de parto.
El ultrasonido del segundo trimestre es superior en la estimación de la edad
gestacional en comparación con la estimación basada en la fecha del último periodo
menstrual.
La medición de la circunferencia abdominal (CA) y el cálculo del Peso Fetal Estimado
(PFE) evaluados a través de ultrasonido son los parámetros más precisos para
identificar a los fetos con un crecimiento subóptimo.
Se recomienda utilizar las fórmulas de Shepard y Aoki para estimar el peso fetal; sin
embargo, ambas fueron validadas para fetos con peso al nacimiento entre 2080 a
4430 gramos, por lo que utilizarlas fuera de esta rango podría serinapropiado; en casos
en los cuales los fetos son pequeñosse recomienda utilizar la fórmula de Hadlock.
Se recomienda utilizar como punto de corte al percentil 10 o menor, para determinar un
crecimiento fetal subóptimo tanto para la circunferencia abdominal como para el peso fetal
estimado.
Se recomienda utilizar curvas de crecimiento fetal individualizadas para cada feto
tomando en cuenta variables maternas. Con el fin de detectar a los fetos con
crecimiento subóptimo, además de evaluar el tamaño del feto mediantesu biometría
(CA (cinferencia abdominal)o PFE (peso fetal) ), se recomienda evaluar su
tendencia de crecimiento a través de evaluaciones consecutivas con diferencia al
menos de dos semanas entre cada una de ellas.
La velocimetría Doppler de la arteria umbilical no debería usarse como una
herramienta de tamizaje para un resultado perinatal adverso en embarazos sin
factores deriesgo; esta conducta no ha demostrado tener ninguna utilidad clínica. Ya
que solo predice con mayor certeza la preclampsia. y solo debe de ser una herramienta
disponible para su uso clínico en aquellos casos en los cuales se desea evaluar la
circulación feto- placentaria debido a la sospecha de una posible insuficiencia
placentaria.
Ante el hallazgo de un PFE o CA igual o menor al percentil 10 para la edad
gestacional de acuerdo a rangos de referencia, se deberá considerar que existe unfeto
pequeño para la edad gestacional y que serán necesarios otros estudios para
determinar la causa detal trastorno del crecimiento. A menor percentil encontrado
se incrementa la posibilidad de una admisión a la unidad de cuidados intensivos
neonatales debido a asfixia.
No se recomienda utilizar como única prueba a la velocimetría Doppler de la Arteria
umbilical para evaluarel crecimiento de un feto dado que presenta una altatasa de
falsos positivos. Su utilidad en el diagnóstico de fetos con restricción del crecimiento se
encuentra en combinación con el PFE o la CA; tras la detección de un feto PEG, la
valoración anormal de la arteria umbilical (Índice de pulsatilidad (IP) arriba de la p95 de
acuerdoa rangos de referencia para la edad gestacional) (Tabla 5) permite establecer
que existe una insuficiencia placentaria e identificar a un feto que no ha alcanzado su
potencial de crecimiento (RCIU).
Ante la presencia de un feto pequeño para la edad gestacional, especialmente si se
encuentra por debajo del percentil 5 de acuerdo con rangos de referencia yademás
existe anormalidad estructural y/o sonnormales el líquido amniótico y las formas de
onda de las arterias uterinas y umbilical se deberá sospechar de alguna anomalía
cromosómica y actuar en consecuencia. Otra posibilidad que se deberá descartar en
este grupo de fetos es la infección congénita.
De no haberse realizado una ecografía en el primer trimestre de la gestación, se
recomienda realizarla ante el primer contacto con la embarazada con el fin de tener un
parámetro basal y evaluar longitudinalmente elcrecimiento fetal.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y REANIMACION INICIAL
En aquellos casos con trastornos del crecimiento fetal y que existe la cualquier posibilidad
de nacimiento entre las 24 y 34 semanas, se deberá indicar un esquema de
maduración con esteroides entre las semanas antes mencionadas
Los esteroides de elección para producir maduración pulmonar fetal son:
*Betamesona, administrando 12 mg intramuscular(IM) por dos dosis y cada 24 horas;
y Dexametasona, administrando 6 mg IM por cuatrodosis y cada 12 horas.*
El tratamiento con Ácido Acetilsalícilico (ASA) a dosis bajas y en edades tempranas
del embarazo iniciando entre las 12-16 semanas pueden reducir la incidencia de
preeclampsia y de RCIU en población con factores de riesgo.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:
No existe por el momento ninguna medida terapéutica eficaz para la RCIU.
Una vez diagnosticado un caso de RCIU, se explica a los padres la naturaleza de la
enfermedad, la secuencia de eventos, las posibles repercusiones tanto para la vida
fetal como la postnatal y las posibilidades de seguimiento. Los padres que aceptan
el manejo y seguimiento propuesto, deben firmar un consentimiento informado
CRITERIOS DE REFERENCIA
La exploración física del abdomen materno y la medición de la altura del fondo
uterino muestran unabaja tasa de detección de fetos con déficit en el crecimiento.
Ante la sospecha en el primer nivel de atención de la posibilidad de un feto PEG se
deberá enviar al segundo nivel de atención para realización de un ultrasonido que
contemple la biometría fetal y unaestimación del peso
En todo feto en el que se detecte tras realizar una biometría y una estimación del
peso que es pequeño para la edad gestacional (por debajo del percentil 10), deberá
realizarse una evaluación hemodinámica de la circulación fetoplacentaria a fin de
descartar la posibilidad de una insuficiencia placentaria.
El desarrollo anormal de las vellosidades coriales y/o la invasión deficiente del
trofoblasto compromete elbalance entre el aporte e intercambio de productos entre
el binomio madre-feto; además, de causar anomalías hemodinámicas placentarias.
Esta condición es conocida como insuficiencia placentaria y como consecuencia
puede provocar: alteraciones del flujo sanguíneo en los vasos uterinos y feto-
placentarios, anormalidades fetales en el comportamiento biofísico y en los patrones de
la frecuencia cardiaca, disminuciónen la cantidad de líquido amniótico o una combinación
con presentación clínica variable de todos ellos.Sacar Índice de Pulsatilidad
El incremento en la resistencia al flujo sanguíneo en la placenta favorece la redistribución
del flujo sanguíneo del feto hacia órganos vitales. Este fenómeno puede ser observado
con UD a través de la evaluación del incremento en la impedancia al flujo
sanguíneo en laarteria aorta, una disminución en la razón cerebro- placentaria (RCP)
(IP de la arteria cerebral media dividido entre el IP de la arteria umbilical), o una
disminución en el índice de líquido amniótico (ILA)
Dependiendo de las circunstancias clínicas del embarazo, en caso de detectar en
la arteria umbilicalmediante UD un flujo diastólico disminuido, ausente oreverso; será
necesario establecer un plan de vigilancia estrecha del bienestar fetal para el resto del
embarazo, o en su caso, de acuerdo a la edad gestacional del hallazgo, valorar la
finalización del mismo
En fetos en un ambiente hipóxico, varios autores han sugerido una secuencia de
deterioro que es evidente en varias pruebas utilizadas en la práctica clínica para
evaluar el bienestar fetal:
• El flujo anormal de la arteria umbilical, la
RCP yla “optimización cerebral” (IP de la arteria
cerebral media por debajo de la percentila 5) son
anomalías circulatorias tempranas (Marcadores
crónicos de hipoxia).
• El Oligohidramnios, la pérdida del tono
y/o de los movimientos fetales, flujos venosos
anormales y las desaceleraciones de la frecuencia
cardiaca fetal son anomalías tardías (Marcadores
agudos).
RUBEOLA DURANTE EL EMBARAZO
cuando se presenta en mujeres embarazadas, puede ocasionar aborto, mortinato o
efectos teratógenos graveshasta en 69% de los productos de la gestación, cuando se
adquiere la infección en el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, la frecuencia
de las malformaciones que constituyen el síndrome de rubéola congénita (SRC) puede
ser de 90% si la infección se presenta en las primeras 12 semanas de gestación.
En México la edad promedio de adquisición de la infección es a los 8 años
DEFINICION
La rubéola durante el embarazo es la infección por virus de la rubéola que se
adquiere desde el momento de la concepción hasta el nacimiento del niño. La infección
puede ser o no evidente.
La infección natural confiere inmunidad permanente, aunque se han registrado casos
de reinfeccion documentados serológicamente después de una infección natural o
después de la vacunación, por lo que se debe tener presente esta enfermedad
durante la atención del embarazo ya que existe la posibilidad reinfección durante la
gestación.
MEDIDAS PARA EVITAR RUBEOLA DURANTE EL EMBARAZO
Vacunación infantil universal para disminuir lacirculación del virus.
El uso de la vacuna triple viral asegurando la aplicación de dos dosis (Esto puede
acelerar la eliminación de la rubéola).
Asegurarse que las niñas sean inmunes antes de que lleguen a la edad reproductiva, si
hay duda evaluar el estado de inmunidad para rubéola y si es el caso proporcionar
vacunación.
Determinar la prevalencia de anticuerpos en todas las mujeres embarazadas para
determinar la susceptibilidad.
Ofrecer programas para garantizar inmunización posparto antes de que las mujeres
sean dadas de alta.
Las mujeres que deseen embarazarse deben ser asesoradas y determinar su
condición de inmunidad para la rubéola y recibir la vacuna si es necesario.
A la mujer embarazada sin inmunidad para Rubéola, se le orienta sobre los riesgos a
los que está expuesto el feto cuando la infección por virus de Rubéola se adquiere
antes de las 16 semanas de gestación
A la mujer embarazada sin inmunidad para Rubéola, se le indica evitar el contacto con las
personas con rubéola confirmada, probables o sospechosos
Las mujeres que tengan sospecha o confirmación de embarazo deben evitar el contacto
con pacientes enfermos de Rubéola por un periodo de 5 a 7 días después de la
aparición de la erupción cutánea, paraevitar el contagio.
Todas las mujeres en edad fértil que laboran en áreas de salud deben estar
inmunizadas.
VACUNACION
Todas las niñas deben ser vacunadas contra la rubéola antes de entrar a la edad
reproductiva. La vacuna con virus vivos o virus atenuados estácontraindicada
durante el embarazo.
La reinfección por virus de la Rubéola puede ocurrir en mujeres embarazadas
inmunizadas, estas reinfecciones han dado como resultado que el 8% de los niños
presenten rubéola congénita, cuando la reinfección se presenta en el primer trimestre del
embarazo
El tiempo aproximado para el desarrollo de inmunidad después de la aplicación de la
vacuna contra la Rubéolaes entre 21 y 28 días
La vacunación contra la Rubéola debe ser aplicada por lo menos un mes antes del
embarazo.
Las mujeres que se encuentran amamantando a su bebépueden ser inmunizadas con
vacunas de virus vivos o muertos
DIAGNOSTICO
El período de contagio de un enfermo de Rubéola, porlo general es 7 días antes y
7 días después de la aparición del exantema
Cuadro clínico caracterizado por : Exantema, Fiebre y Ataque al estado general
De 2 a 3 semanas después de la exposición puedeaparecer:
 Febrícula entre 37.2 y 37.8° C, que dura uno a dosdías
 Ganglios linfáticos inflamados y dolorosos al tacto, generalmente en la
parte posterior del cuello y detrás de las orejas; pueden persistir varias
semanassobre todo en adultos
 Exantema cutáneo que inicia en la cara y se extiende al resto del
cuerpo en sentidodescendente. A medida que se va extendiendo porel
tronco, el exantema en la cara va desapareciendo.
 El exantema de la rubéola tiene un aspecto similar alde otras enfermedades
exantemáticas. Las lesiones son maculo-papulares de color rosa o rojo claro
que se agrupan. La erupción puede ocasionar prurito ydurar hasta tres
días. Cuando desaparece el exantema la piel puede descamase en
láminas muy finas
 Los adultos y adolescentes pueden presentar: dolor de cabeza; pérdida del
apetito; conjuntivitis leve; constipación o secreción nasal; linfadenopatía
(sub- occipitales, retro auriculares y cervicales) poliartralgia o poli artritis
generalizada
 Los síntomas pueden durar entre 14 y 23 días
El diagnóstico clínico siempre es de sospecha y se confirma solo con pruebas
serológicas y/o aislamientodel virus.
PRUEBAS DE LABORATORIO
 Serología IgM (dentro de los 4 o 5 días siguientes ala aparición de la
erupción, en algunos casos puedenpermanecer positivos hasta por seis
semanas) IgG (realiza en la fase aguda de la enfermedad y en la fase de
convalecencia; primera muestra se debe tomar a mas tardar entre el día7
y 10 después del inicio del exantema y la segunda muestra se puede
tomar entre 7 y 14 días después de la toma de la primera muestra,
preferentemente a las 2 o3 semanas después de la primera toma; VALORES
Niveles ≥ 0.2mg/dl es positiva y menores es negativa)
 aislamiento del virus de fosas nasales, sangre,garganta (de aquí se
obtienen los mejores resultados), orina o líquido cefalorraquídeo(dentro de
los 4 días siguientes a la aparición del exantema)
 Detección del virus por RT-PCR (Secreción de garganta, Líquido
cefalorraquídeo)
* Una prueba positiva de anticuerpos IgM específicos para Rubéola es suficiente para
confirmar el diagnóstico*
El diagnóstico se Rubéola se confirma con: Aislamiento del virus y/o
Anticuerpos específicos para Rubéola
PRUEBAS FETALES
 Vellosidades coriónicas ( 10-12 sdg)
 Liquido amniótico (14-16 sdg)
 Sangre (por cordocentesis entre 18-20 sdg)
Si durante el control prenatal se detecta retardo en elcrecimiento intrauterino (RCI), se
debe descartar la presencia de infecciones virales congénitas, como la Rubéola.
El ultrasonido se solicita como parte del protocolo de control prenatal, para vigilar el
crecimiento fetal
El riesgo de infección en el feto varía según el trimestre de embarazo en el que se
adquiere:
 Primer trimestre del 80%
 Segundo trimestre del 25%
 Tercer trimestre del 35% (antes de la semana 27-30 de gestación)
 Después de la semana 36 cerca del 100%
Riesgo de defectos congénitos:
 Antes de la semana 11 del 90%
 Entre las semanas 11 y 12 del 33%
 Entre las semanas 13 y 14 del 11%
 Entre las semanas 15 y 16 del 24%
 Después de la 16 semana del 0%
TRATAMIENTO:
El tratamiento de la infección por rubéola en la mujerembarazada, es sintomático