Modulo 18

Dermatosis Medicamentosas

Marielys Hernández Payano

2016-1568

Sherlina Berroa

2016-1552

Francisco Ramos Coronado

2014-1181

Yuleysi Méndez Robles

2016-1506

Yulissa García Marte

2016-1534
 Contenido

Introducción ........................................................................................................................... 3
Eritema pigmentado fijo .............................................................................................................. 4
Erupciones morbiliformes ............................................................................................................ 6
Síndrome de Steven Johnson ....................................................................................................... 7
Necrólisis epidérmica tóxica ........................................................................................................ 9
Conclusión .............................................................................................................................. 11
Referencias Bibliográficas ............................................................................................. 12
 Introducción

En el siguiente trabajo acerca del módulo dieciocho de la asignatura podremos ver

distintos trastornos que alteran al tejido celular subcutáneo junto a otras dermatosis
reaccionales y observaremos como estas alteraciones se traducen en diversas patologías
de relativa frecuencia.

En el documento presente observaremos diversas patologías como las dermatosis

medicamentosas, el síndrome de Steve Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica y la
eritrodermia entre otras.

Primero se desglosará una de las patologías más frecuentes que se encuentra dentro de
este amplio grupo de enfermedades que se produce por la alteración de estas estructuras,
la Eritema fijo pigmentado, de la cual podremos ver sus distintos nombres, la definición
clara de lo que es, las diversas causas que la producen, el cuadro clínico característico que
presenta este paciente, los distintos datos histopatológicos y de laboratorio que pueden
observarse, el diagnóstico diferencial de esta patología y en última instancia veremos su
tratamiento, todo esto destacando sus diferencias en la diversas y amplias clasificaciones
de la misma.

Además del eritema fijo pigmentado desarrollaremos los mismos puntos de enfermedades
mencionadas con anterioridad, las dermatosis medicamentosas, el síndrome de Steve
Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica y la eritrodermia, las cuales en su mayor parte se
producen por alteración del tejido subcutáneo o como tal por ser dermatosis reaccionales.

De cada una de estas condiciones médicas podremos observar su sinonimia, definición,

etiología, es decir lo que la produce, el cuadro clínico presentado por el paciente que la
padece, los datos histopatológicos encontrados, los datos de laboratorio, el diagnóstico
diferencial y por último el tratamiento más adecuado para la patología.

Todo esto con el propósito de estableces un diagnóstico oportuno y correcto de cada una
de estas enfermedades, lo que nos facilitará en gran medida la identificación de estas
enfermedades y que nos permitirán realizar un tratamiento adecuado. También de casa
una de las patologías observaremos imágenes que harán que el aprendizaje sea mucho
más eficaz.
 Eritema pigmentado fijo

Sinonimia
• Antipirínides de Brocq
• Reacción fija a drogas.
Definición
Dermatosis medicamentosa ocasionada sobre todo por los AINE; predomina en mujeres;
puede ser localizada o diseminada y afectar la mucosa oral o genital; se caracteriza por
manchas eritematosas que pueden evolucionar a vesículas y ampollas; muestran
involución espontánea y dejan una pigmentación residual azul grisácea; las recidivas
siempre aparecen en el mismo sitio o puede haber nuevas lesiones.
Datos epidemiológicos
Constituye 25% de las dermatosis medicamentosas; predomina en mujeres, con una
relación de 2:1; 75% de los casos se observa de los 11 a los 40 años de edad.
Etiopatogenia
Los fármacos que participan con mayor frecuencia son fenolftaleína, pirazolonas y sus
derivados, ibuprofeno, sulfonamidas (trimetoprim-sulfametoxazol), alprazolam y
tetraciclinas; en 50% depende de AINE; rara vez antihistamínicos como levocetirizina;
ya no se observa por barbitúricos. El análisis secuencial de las lesiones antes y después
de la reexposición con el fármaco causal demostró que los linfocitos T CD8
intraepidérmicos están directamente implicados en la etiopatogenia. Estas células
permanecen inactivas, mientras no haya reexposición al medicamento y, cuando esto
sucede nuevamente, se activan para liberar interferón gamma, gránulos citotóxicos como
la granzima B y la perforina. Los mastocitos también contribuyen a la activación de las
células T intraepidérmicas a través de la inducción de moléculas de adhesión celular en
los queratinocitos circundantes, a través del factor de necrosis tumoral alfa. Rara vez se
origina por exposición a la luz solar. Se ha informado una relación significativa con
antígenos HLA de clase 1, como los haplotipos HLA-A30, B13 y Cw6 con trimetoprim-
sulfametoxazol, y entre HLA-B22 y derivados de pirazolona.

Cuadro clínico
Es una dermatosis localizada y en 60% de los enfermos es diseminada; afecta cualquier
parte de la piel, en especial palmas, plantas, glande, introito vaginal, párpados y región
perioral; se caracteriza por manchas eritematosas, redondas u ovales de tamaño variable,
por lo general de 1 a 4 cm de diámetro, únicas o múltiples, que pueden presentar vesículas
o ampollas (30%). Se acompañan de ardor y en ocasiones de prurito; duran 7 a 10 días;
tras la involución queda descamación transitoria y pigmentación azul grisácea o color
pizarra, que puede durar meses o años e incluso ser permanente. Las lesiones en los labios
se llegan a confundir con herpes simple. Se han descrito variantes clínicas atípicas, que
son poco frecuentes y que semejan otras entidades como el eritema multiforme, el
síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, celulitis, paroniquia,
dermatosis neutrofílicas o parapsoriasis en grandes placas.
Datos histopatológico
Las alteraciones histológicas dependen del estadio clínico; hay degeneración hidrópica
de las células de la capa basal, incontinencia del pigmento y necrosis de queratinocitos,
con variable infiltrado inflamatorio de linfocitos; si se presentan ampollas son
dermoepidérmicas.
Diagnóstico diferencial
➢ Herpes simple
➢ Eritema multiforme
➢ Dermatosis cenicienta
Tratamiento
• Interrupción definitiva del medicamento sospechoso.
• si hay prurito se aconsejan antihistamínicos por vía sistémica.
• En procesos eccematosos o vesiculoampollares se usan fomentos o polvos
secantes, y en lesiones escamosas baños con coloides y pastas inertes.
• Cuando hay pérdida importante de epidermis es necesario controlar el equilibrio
de líquidos y electrólitos, y evitar infecciones agregadas.
• En casos graves se administra prednisona, 1 mg/kg/día, hasta controlar el cuadro;
después se disminuyen 10 a 20 mg/día de manera progresiva, hasta el retiro total.
 Erupciones morbiliformes

Sinonimia
o Erupciones exantemáticas
o Erupción maculopapular.
Definición
Dermatosis medicamentosas producidas principalmente por antibióticos; se caracterizan
por lesiones diseminadas o generalizadas que predominan en el tronco, sitios de presión,
las palmas y las plantas; hay eritema y un exantema morbiliforme o escarlatiniforme que
se acompaña de hipertermia y prurito.
Datos epidemiológicos
Son las reacciones medicamentosas más frecuentes. Constituyen 18% de la consulta de
dermatología. Afectan a ambos sexos; predominan en niños y en personas de 20 a 50 años
de edad y ocurre en el 1 a 5% de los que usan medicamentos por primera vez.
Etiopatogenia
Los fármacos causales más frecuentes son penicilina, ampicilina, sulfamidas, pirazolonas
y sus derivados, nitrofuranos, anticonvulsivos, y en el pasado los barbitúricos; 33% de
los casos se origina por antibióticos y 10% por AINE. Se desconoce el mecanismo
patógeno; se atribuye a hipersensibilidades inmediata y tardía; la reacción puede
presentarse desde el primer día hasta tres semanas después de administrado el
medicamento.
Cuadro clínico
La dermatosis es diseminada o generalizada, a menudo simétrica; predomina en tronco,
sitios de presión, palmas, plantas y mucosas; casi siempre respeta la cara; se caracteriza
por un exantema morbiliforme parecido al sarampión, o de tipo escarlatiniforme con
eritema difuso y descamación laminar; las máculas son de color rosado o rojo, se
extienden con rapidez y tienden a coalescer; también puede apa recer una erupción de
pápulas pequeñas y abundantes, lesiones urticariformes o eccematosas. Por lo regular
siempre hay hipertermia y prurito. Es posible que haya involución espontánea, aun con
exposición al fármaco causal, o la exposición subsiguiente puede conducir a recurrencias
o incluso a dermatitis exfoliativa. Puede presentarse como manifestación inicial del
síndrome de hipersensibilidad (DRESS), reacción cutánea grave con afección de
membranas mucosas, temperatura mayor a 38.5 °C, edema facial, linfadenopatía, falla
multiorgánica y hepatitis.
Diagnostico Diferencial
• Pitiriasis rosada de Gibert
• Eritema escarlatiniforme
• Candidosis
• Otras enfermedades eruptivas infecciosas.
Tratamiento
▪ Interrupción definitiva del medicamento sospechoso.
▪ Sí hay prurito se aconsejan antihistamínicos por vía sistémica.
▪ En procesos eccematosos o vesiculoampollares se usan fomentos o polvos
secantes, y en lesiones escamosas baños con coloides y pastas inertes.
▪ Cuando hay pérdida importante de epidermis es necesario controlar el equilibrio
de líquidos y electrólitos, y evitar infecciones agregadas.
▪ En casos graves se administra prednisona, 1 mg/kg/día, hasta controlar el cuadro;
después se disminuyen 10 a 20 mg/día de manera progresiva, hasta el retiro total.

Síndrome de Steven Johnson

Dermatosis mucocutánea aguda y grave, caracterizada por malestar general, estomatitis,

conjuntivitis purulenta y lesiones vesiculoampollares hemorrágicas diseminadas que
afectan alrededor de 10% de la superficie corporal; se desencadena por infecciones virales
o bacterianas, y fundamentalmente por medicamentos. Dentro del espectro de síndrome
de Stevens-Johnson-necrólisis epidérmica tóxica (SSJNET), algunos consideran que es
síndrome de Stevens-Johnson si afecta < 10% de la superficie corporal, y necrólisis
epidérmica tóxica si afecta > 30%, y una forma transicional si afecta 10 a 30%.
Etiopatogenia:
Síndrome de hipersensibilidad producido por una reacción de tipo antígeno-anticuerpo,
con depósito de complejos inmunitarios que ocasiona necrosis de los epitelios cuta-
neomucosos. Entre las causas se señalan fármacos, pero también sustancias químicas,
infecciones virales de tipo herpes simple, infecciones bacterianas como Mycoplasma y
agentes desconocidos. Entre los medicamentos que participan con mayor frecuencia están
pirazolonas y sus derivados, anticonvulsivos (como fenobarbital), penicilina, alopurinol,
sulfonamidas (trimetoprim-sulfametoxazol) antiinflamatorios no esteroideos (oxicams),
nitrofurantoína, metotrexato, teofilina, quinolonas, tiacetazona, psicofármacos,
antimicóticos como fluconazol y medicamentos usados en SIDA como nevirapina, así
como aditivos de alimentos y fumigantes. En asiáticos el síndrome de Stevens-Johnson
por derivados de carbamazepina se ha relacionado con el genotipo HLA-B*1502 en la
población china, y con HLA-B*5801 y alopurinol en japoneses.
Cuadro clínico:
El periodo de incubación varía de 1 a 28 días, en promedio siete. Empieza de manera
súbita, con fiebre de 39 a 40°C, malestar general, cefalea, dolor de garganta y articular,
taquipnea, y pulso débil y acelerado. Afecta las mucosas oral, conjuntival, nasal, anal y
genital. La estomatitis se manifiesta por vesículas en labios, lengua, carrillos, velo del
paladar y faringe, y deja ulceraciones hemorrágicas y seudomembranas; hay dificultad
para deglutir y salivación abundante. La conjuntivitis es purulenta y bilateral; puede haber
iritis, iridociclitis, panoftalmitis, úlceras corneales, atrofia lagrimal, atriquia y fimosis
palpebral. Hay rinitis, con formación de costras y epistaxis. La vaginitis y balanitis son
erosivas y puede haber uretritis. En la piel aparece en poco tiempo una dermatosis con
tendencia a la generalización, que predomina en la cara, el tronco, las manos y los pies,
constituida por una erupción vesiculoampollar en ocasiones hemorrágica que origina
erosiones y costras melicéricas; también hay pápulas y lesiones purpúricas y petequiales.
Llega a encontrarse paroniquia y desprendimiento de uñas, con anoniquia como secuela;
en la piel cabelluda que-dan placas alopécicas. Puede haber convulsiones, arritmias,
pericarditis, miositis, hepatopatías y septicemia, que llevan a coma y muerte.
Datos de laboratorio:
Pueden encontrarse hematuria y datos de daño renal.
Diagnóstico diferencial:
o Eritema polimorfo
o Síndrome de Lyell
o Penfigoide
o Pénfigo
o Dermatitis herpetiforme.

Tratamiento:
Cuando es benigno puede dejarse a su evolución natural. De preferencia se procede a
hospitalización, con técnica aséptica y control adecuado de líquidos y electrólitos, así
como control de la temperatura por medios físicos. En Estados Unidos la FDA
recomienda gen tipificar el HLA-B*1502 en asiáticos antes de tratarlos con
carbamazepina. Si hay infección agregada se administran antibióticos, y si hay prurito,
antihistamínicos. Los glucocorticoides sólo deben usarse en pacientes seleccionados con
dermatosis grave o que ponga en peligro la vida; se administran por vía oral, de
preferencia prednisona, 40 a 60 mg/día con reducción progresiva. En el ámbito local es
necesario conservar limpias las lesiones, drenar ampollas, eliminar costras, aplicar
fomentos o baños con antisépticos débiles (sulfato de cobre al 1 por 1 000) o con acetato
de aluminio, seguidos por aplicación de polvos secantes estériles, como el talco. Algunos
emplean membranas protectoras como los hidrocoloides. Es muy importante el cuidado
ocular, que consiste en aseo con solución salina estéril, y aplicación de gotas de
cloranfenicol o de glucocorticoides; es necesario aplicar metilcelulosa o lágrimas
artificiales a fi n de evitar la sequedad de mucosas y prevenir secuelas, incluso ceguera.
La mucosa oral se asea con solución salina o bicarbonatada, y se efectúa desbridamiento
de lesiones. En adultos se han empleado con buenos resultados inmunomoduladores como
la inmunoglobulina (IgG poliespecífica de suero humano) IV, 0.5 a 0.75 g/kg/día durante
cuatro días; no hay suficiente experiencia.
 Necrólisis epidérmica tóxica

Dermatosis grave por hipersensibilidad inducida por fármacos y rara vez por infecciones.
Se manifiesta por síntomas generales y grandes desprendimientos epidérmicos por
necrosis que dejan la piel denudada, producen desequilibrio de líquidos y electrólitos, y
pueden llevar a la muerte si afectan más de 60% de la superficie corporal.
Etiopatogenia:
Puede ser idiopática, con predisposición genética relacionada con HLA, especialmente
con el haplotipo HLA-B12; recientemente la necrólisis epidérmica tóxica por
carbamazepina se ha relacionado con el HLA-B*1502 en la población asiática. A menudo
es una reacción idiosincrásica a antibióticos o analgésicos (77%), no dependiente de la
dosis; incluso se ha desencadenado por medicamentos tópicos y en gotas oftálmicas.
Cuadro clínico:
Se inicia con una fase prodrómica con malestar general, fiebre, congestión nasal y eritema
difuso; luego hay síntomas francos de toxemia; horas después se generaliza el eritema y
adopta un color rojo intenso que se acompaña de ardor y prurito o de placas urticarias. A
continuación, se produce la necrosis explosiva de la epidermis, que adquiere un tinte
purpúrico y afecta más de 30% de la superficie corporal; dicha necrosis da lugar a la
formación de grandes ampollas y pequeñas placas satélite que dejan amplias zonas de piel
denudada, que dan el aspecto de gran quemado; este proceso se detiene en dos a tres días.
En las manos, los desprendimientos son en dedo de guante. Puede afectar las mucosas
conjuntivales, oral (90%), anal y genital. Hay signo de Nikolsky: la piel se desprende con
sólo frotarla con el dedo).
Datos de laboratorio:
Anemia normocítica hipocrómica, hemoconcentración, leucocitosis y linfocitosis o
linfopenia, aumento de la sedimentación eritrocítica y de la deshidrogenasa láctica que se
correlaciona con la evolución de la enfermedad; puede haber trombocitopenia por la
coagulación intravascular, hiponatremia y disminución de hierro sérico.
Diagnóstico diferencial
Quemaduras térmicas
Epidermólisis ampollar
Eritema polimorfo
Síndrome de Stevens-Johnson
Síndrome de la piel escaldada estafilocócica
Tratamiento:
Hospitalización y aislamiento en servicios de terapia intensiva; el tratamiento es el mismo
que en quemaduras extensas, con campos estériles y cama de Striker, movilización y
cambios de apósitos frecuentes, y ambiente húmedo; en lesiones oculares, curaciones con
colirios de glucocorticoides y cloranfenicol, lágrimas artificiales y ungüentos; aseo de los
orificios naturales con soluciones estériles o antisépticas; conservación del equilibrio de
líquidos y electrólitos; apoyo nutricional, y transfusiones de plasma. La sulfadiazina de
plata debe usarse con precaución por el riesgo de argiria; algunos utilizan nitrato de plata
oclusivo al 0.5% con cambios diarios, y enjuagues con solución de gluconato de
clorhexidina al 10%, antibióticos como neomicina, polimixina y bacitracina al 2%,
mupirocina, xenoinjertos y apósitos biológicos. Se administra heparina, 100 U/kg de peso
corporal cada 4 a 6 h. También se usan algunos inmunomoduladores, como azatioprina,
ciclosporina A, ciclofosfamida, anticuerpos monoclonales, anticitocinas o
inmunoglobulina IV (IgG poliespecífica de suero humano). Esta última se administra en
dosis de 0.5 a 0.75 g/kg/día durante cuatro días; dados los efectos colaterales esperados
(taquicardia, hipotensión, fiebre), se debe premedicar con hidrocortisona, paracetamol y
difenhidramina IV; la solución se administra lentamente. En etapa de reparación se
aplican cremas inertes o lubricantes. Puede requerirse la corrección quirúrgica de
sinequias oculares.
 Conclusión

Anteriormente hemos podido ver una descripción de algunas de las patologías principales
producidas por trastornos a nivel de tejido celular subcutáneo junto a otras dermatosis
reaccionales. En este trabajo se describieron las principales características de cada una de
estas patologías que nos ayudarán a establecer diagnósticos oportunos de dichas
enfermedades. Las paniculitis son un grupo de enfermedades inflamatorias heterogéneas
que afectan la grasa subcutánea. Tradicionalmente, el estudio de las paniculitis plantea
varias dificultades. Las lipodistrofias son un grupo heterogéneo de enfermedades
caracterizadas por pérdida generalizada o parcial de la grasa subcutánea. Las dermatitis
medicamentosas son manifestaciones en piel, mucosas o anexos, producidas por fármacos
administrados por cualquier vía, excepto la cutánea; muchos compuestos pueden producir
el mismo tipo de lesiones, y uno solo varios tipos de reacción en individuos distintos o en
el mismo en épocas diferentes.

El síndrome de Steve Johnson es una dermatosis mucocutánea aguda y grave,

caracterizada por malestar general, estomatitis, conjuntivitis purulenta y lesiones
vesiculoampollares hemorrágicas diseminadas que afectan alrededor de 10% de la
superficie corporal; se desencadena por infecciones virales o bacterianas, y
fundamentalmente por medicamentos.

La necrosis epidérmica tóxica es una dermatosis grave por hipersensibilidad inducida por
fármacos y rara vez por infecciones. Se manifiesta por síntomas generales y grandes
desprendimientos epidérmicos por necrosis que dejan la piel denudada, producen
desequilibrio de líquidos y electrólitos, y pueden llevar a la muerte si afectan más de 60%
de la superficie corporal. La eritrodermia es un síndrome inflamatorio grave constituido
por eritema y descamación generalizada, o por lo menos de 90% de la superficie corporal;
es de instalación aguda o crónica, y puede ser congénito o adquirido y aparecer sobre piel
sana o dermatosis previa, o ser una reacción a medicamentos o linfoma, o idiopático.
 Referencias Bibliográficas

Arenas, R. (2019). Dermatología Atlas, diagnóstico y tratamiento (7ma ed.). Ciudad de México:
McGraw Hill.
Wolff, K., Johnson, R., & Saavedra, A. (2014). Fitzpatrick, Atlas de dermatología clínica (7th
ed.). Ciudad de México: McGraw Hill.