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Manual de Arritmias, 2009 - Dr.

Alejandro Fajuri

IV.

Diagnstico y Tratamiento de las Arritmias supraventriculares.

Se define como ritmo normal del corazn a aqul que se origina en el ndulo sinusal, que descarga con frecuencias entre 60 y 100 por minuto, con una cadencia regular, conducindose a los ventrculos por las vas normales y sin retardo.(fig 13). Cualquier diferencia con la definicin anterior corresponder a una arritmia cardiaca.

Fig 13. Ritmo sinusal

A. Taquicardia sinusal. (fig 14) La taquicardia sinusal se observa normalmente durante el ejercicio y en situaciones de stress emocional. Tambin se encuentra en pacientes con insuficiencia cardiaca, shock, anemia, hipertiroidismo, sndrome febril, etc. Habitualmente el electrocardiograma durante la taquicardia permite hacer el diagnstico. Existen 2 variedades de taquicardia sinusal que obedecen a situaciones diferentes. La primera se denomina Taquicardia sinusal inapropiada. En estos casos se observa una elevacin desproporcionada de la frecuencia sinusal al estmulo que la provoc. Se observa especialmente en mujeres sin cardiopata estructural y probablemente su mecanismo es multifactorial. La otra forma especial de taquicardia sinusal se denomina taquicardia postural ortosttica (POTS). Esta entidad forma parte del captulo de las disautonomas.

Fig 14. Taquicardia sinusal

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Manejo. Debe ir dirigido fundamentalmente a corregir la causa .Supresin de estimulantes (caf, te, tabaco, drogas simpaticomimticas, etc), es aconsejable. En casos de taquicardia sinusal persistente sintomtica el uso de B.bloqueadores sin actividad simpticomimtica intrnseca (Ej: Propranolol, Atenolol Nadolol) o Bloqueadores del Calcio con accin crontropa negativa (Ej Verapamil o Diltiazem) pueden ser de ayuda , en ausencia de contraindicaciones para el uso de dichos frmacos. B. Bradicardia sinusal. (fig 15) Se observa normalmente en sujeto vagotnicos y en atletas. Tambin suele presentarse en casos de hipertensin endocraneana, ictericia o hipotiroidismo y en pacientes con infarto del miocardio de localizacin diafragmtica. Por ltimo puede ser expresin de una enfermedad del ndulo sinusal. En este caso la bradicardia sinusal es severa, persistente e inapropiada.

Fig 15. Bradicardia sinusal

Manejo. Generalmente no requiere terapia. No existen alternativas farmacolgicas recomendables para el manejo a largo plazo de una bradicardia sinusal sintomtica. En casos agudos determinantes de alteraciones hemodinmicas (ej: asociada a IAM) el sulfato de atropina IV suele revertir la arritmia. 2 Cuando la bradicardia sinusal es severa y persistente,

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determinante de sntomas, no atribuible a una causa corregible se requiere implantar un marcapaso definitivo. Es preferible, en estos casos, el uso de estimulacin auricular o bicameral en lugar de ventricular aislada.

C. Arritmia sinusal. (fig 16) Se caracteriza por una variacin fsica del ciclo sinusal. Se diagnostica cada vez que la diferencia entre el ciclo sinusal mximo y el mnimo, dividido por el ciclo mnimo excede al 10%. Es una arritmia muy frecuente, especialmente en los jvenes, se relaciona con el ciclo respiratorio y no tiene significado patolgico. No requiere terapia especfica.

Fig 16 Arritmia sinusal

D. D. Migracin de Marcapaso. Corresponde a una variante de la arritmia sinusal, pero a diferencia de sta, se produce una transferencia pasiva del ritmo sinusal dominante a focos automticos mas bajos ubicados en la aurcula o en la unin AV. Suele ser expresin de un tono vagal aumentado, siendo un hallazgo frecuente en jvenes y atletas. Es un hallazgo benigno E. Pausa Sinusal. (fig 17) Este hecho se reconoce por la ausencia de onda P, lo que determina una interrupcin del ritmo sinusal. Las pausas sinusales pueden deberse a un paro sinusal propiamente tal o corresponder a un trastorno de la conduccin sinoauricular (bloqueo sinoauricular). Puede ser expresin de enfermedad del ndulo sinusal. 3

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Fig 17 Pausa sinusal

F. Enfermedad del ndulo sinusal.(E.N.S) El diagnstico de enfermedad del ndulo sinusal se efecta cuando se presenta algunas de las siguientes anormalidades electrocardiogrficas: Bradicardia sinusal persistente, severa e inapropiada Paro sinusal o bloqueo sinoauricular. Fibrilacin auricular con respuesta ventricular lenta espontnea. Incapacidad para retomar ritmo sinusal despus de cardioversin elctrica en caso de fibrilacin auricular. Sndrome taquicardia-bradicardia. Esto ltimo corresponde a la alternancia de taquiarritmias auriculares con episodios de bradiarritmia auricular o nodal. La fig 18 representa un caso de sndrome taquicardia-bradicardia detectado en un registro de Holter

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Fig 18. Holter de un paciente con Sndrome taquicardia-bradicardia

La enfermedad del ndulo sinusal suele presentarse en personas de edad avanzada aun cuando tambin se observa en ocasiones en jvenes, especialmente luego de correccin quirrgica de cardiopatas congnitas. Puede corresponder a una alteracin intrnseca o extrnseca del automatismo sinusal o de la conduccin sinoauricular. Esta entidad no slo implica una alteracin anatmica y/o funcional del ndulo sinusal, sino que tambin en ella, suelen haber evidencias de disfuncin de estructuras ms bajas del sistema excitoconductor Adems de los sntomas derivados de las arritmias descritas, en pacientes con sndrome taquicardia-bradicardia, son frecuentes las embolias sistmicas. La enfermedad del ndulo sinusal se reconoce actualmente como una causa frecuente de sncopes recurrentes y representa un alto porcentaje de indicacin de implantes de marcapaso definitivo. 5

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Manejo. El tratamiento de pacientes con E.N.S. es complejo y debe estar dirigido a controlar sntomas derivados de las taqui y/o bradiarritmias y a prevenir las complicaciones emblicas. El tratamiento de las taquiarritmias supraventriculares en el contexto de la ENS reviste riesgos adicionales al tratamiento de las mismas taquiarritmias en ausencia de ENS por la posibilidad de acentuar o inducir bradiarritmias. Debe tenerse presente que si bien todos los antiarrtmicos pueden agravar la disfuncin sinusal esto es especialmente mas acentuado con Verapamil, B.Bloqueadores sin actividad simpaticomimtica intrnseca, Amiodarona y antiarrtmicos de la clase IC. En relacin a las bradiarritmias la terapia con Marcapasos est indicada slo para aliviar sntomas derivados de ellas. En presencia de una aurcula estimulable deben preferirse generadores auriculares o secuenciales, reservndose los marcapasos ventriculares a aquellos pacientes con Fibrilacin Auricular permanente. La terapia anticoagulante con cumarnicos es recomendable en aquellos pacientes con sndrome taquicardia-bradicardia, especialmente en aquellos con antecedentes de embolias sistmicas, insuficiencia cardiaca, crecimiento auricular izquierdo y/o disfuncin ventricular. G. Arritmias Supraventriculares Son aquellas que requieren de estructuras ubicadas por encima de la bifurcacin del haz de His . Las arritmias supraventriculares activas pueden corresponder a depolarizaciones aisladas precoces (extrasstoles) o taquiarritmias supraventriculares (taquicardas paroxsticas supraventriculares, taquicardias auriculares, flutter y fibrilacin auricular). H. Extrasstoles supraventriculares. Pueden originarse en la aurcula, en la unin A-V o en el ndulo sinusal mismo. Se reconocen en el electrocardiograma por la aparicin de un complejo QRS angosto 6

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prematuro, precedido o no de onda P. Los extrasstoles supraventriculares constituyen un hallazgo frecuente en personas normales, especialmente de edad avanzada. I. Extrasistola Auricular (fig 19) Los extrasstoles auriculares se reconocen en el electrocardiograma por la aparicin de una onda P prematura habitualmente seguida de un complejo QRS con un intervalo PR igual, o mayor a 120 mseg. Luego del extrasstole, sobreviene una pausa cuya duracin depende de la influencia que el latido prematuro haya ejercido en el ndulo sinusal.

Fig 19 Extrasstole auricular

Frecuentemente los extrasstoles auriculares descargan el ndulo sinusal lo que determina que esta pausa sea no compensadora. Constituyen un hallazgo frecuente en individuos normales, especialmente en aquellos de edad avanzada. En sujetos con sustrato arritmognico pueden gatillar arritmias supraventriculares sostenidas y rara vez arritmias ventriculares. Manejo. Generalmente no requieren terapia especfica. En pacientes muy sintomticos o cuando precipitan taquiarritmias auriculares sostenidas no susceptibles de ablacin pueden utilizarse, con las debidas precauciones y en ausencia de contraindicaciones, B.Bloqueadores.

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J. Flutter auricular. (fig 20) La variedad comn de flutter auricular obedece a un mecanismo de reentrada a nivel de la aurcula derecha.

Fig 20 Flutter auricular tpico

Es una arritmia auricular de alta frecuencia (alrededor de 300 por minuto). Su forma mas comn (circuito de direccin antihorario) o Tipo I, se reconoce en el electrocardiograma por las caractersticas ondas en serrucho en las derivaciones D2, D3 y AVF (componente negativo de inscripcin rpida y otro positivo de inscripcin lenta).A veces, en el flutter tpico el impulso sigue una direccin horaria invirtindose la morfologa de las ondas auriculares Una variedad atpica (tambin llamado tipo II) presenta frecuencias auriculares mayores, sin las caractersticas ondas auriculares descritas. Generalmente, se presenta asociado a bloqueo AV de 2 grado de magnitud variable, aun cuando en ocasiones puede tener conduccin 1/1comprometiendo severamente la hemodinmica de los pacientes. 8

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Suele asociarse a valvulopata reumtica, enfermedad coronaria o miocardiopata. En ocasiones no se encuentra en estos pacientes cardiopata asociada. El fenmeno de reentrada responsable del flutter se ve favorecido por situaciones que impliquen dilatacin de la aurcula o trastorno de la conduccin intraauricular; tambin, puede presentarse en condiciones de injuria txica y/o metablicas del corazn (hipoxemia, acidosis, hipertiroidismo, etc ) o por inflamacin y/o infiltracin pericrdica. El flutter suele ser inestable tendiendo a convertirse en ritmo sinusal o en fibrilacin auricular. A veces puede establecerse como una arritmia crnica. Una condicin observada en ocasiones, es la de personas con flutter paroxstico recurrente remedando en cierto modo estos pacientes a aquellos con taquicardias paroxsticas supraventriculares recurrentes. Manejo. La Cardioversin Elctrica (CVE) con corriente continua es el tratamiento mas efectivo para la interrupcin del flutter auricular sostenido. Generalmente se requiere baja energa (<50 joules). En casos en que se considrese riesgoso el realizar CVE (sobredosis de digital, enfermedad del ndulo sinusal, etc) la estimulacin auricular rpida suele revertir la mayora de los flutter auricular del tipo I. En la prevencin de flutter auricular recurrente pueden utilizarse antiarrtmicos de la clase I A,I C o Amiodarona. Debe tenerse presente que con el uso de antiarrtmicos de la clase I se corre el riesgo de enlentecer la frecuencia auricular lo que tiende a desbloquear el flutter permitiendo que se produzca conduccin 1:1.Esto es especialmente frecuente con antiarrtmicos de la clase I con accin vagoltica (Quinidina) por lo que deben utilizarse siempre en combinacin con medicamentos depresores de la conduccin nodal (B.bloqueadores, digital ,Verapamil o Diltiazem). En el momento actual, la ablacin por radiofrecuencia permite la curacin defintiva de la arritmia en la mayora de los casos con flutter tpico. Esta tcnica est especialmente indicada en casos de flutter crnico y/o recurrentes.

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K. Fibrilacin auricular ( F.A.) (fig 21) Se caracteriza en el electrocardiograma por la existencia de oscilaciones irregulares de la lnea de base, las que traducen depolarizaciones auriculares mltiples y desorganizadas (entre 400 y 700 por min) Otra caracterstica fundamental es la presencia de un respuesta ventricular totalmente irregular.

Fig 21. Fibrilacin auricular

En su gnesis, se piensa actualmente que interviene una alteracin del automatismo que gatilla extrasstoles y brotes de taquicardia auricular o mltiples circuitos de reentrada auricular. Ambos mecanismos no son excluyentes y pueden coexistir. Una importante contribucin al conocimiento de la Fibrilacin auricular fue la observacin de la presencia de focos de respuesta rpida auricular provenientes generalmente de las vecindades de las venas pulmonares que provocaban fibrilacin en las aurculas. Su importancia radica en que es la mas frecuente de las arritmias sostenidas, teniendo una prevalencia en aumento continuo, en que habitualmente empeora la calidad de vida, pudiendo a largo plazo aumentar la mortalidad y en que hasta ahora en la mayora de los casos no existe una terapia curativa definitiva. Se observa con mayor frecuencia en cardipatas; sin embargo no es infrecuente que haya fibrilacin auricular en ausencia de una cardiopata demostrable. El trmino Fibrilacin auricular aislada tiende a

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reservarse a personas menores de 60 aos sin evidencias de cardiopata(incluyendo hipertensin arterial) ni enfermedad pulmonar. La fibrilacin auricular puede ser aguda (primer episodio) o puede establecerse como una arritmia crnica. clasifica como paroxstica (tendencia a la conversin espontnea), convierte espontneamente pero es susceptible de Esta ltima se persistente (no elctrica o

cardioversin

farmacolgica) o permanente (imposibilidad de conversin). auricular paroxstica, como la persistente tienen tendencia a recurrir.

Tanto la fibrilacin

Puede observarse FA en condiciones muy variadas (hipertiroidismo, neumonias, ingesta alcohlica, por aumento del tono vagal, etc.) Los sntomas dependientes de la FA dependen de la cardiopata de base, de la frecuencia ventricular alcanzada y de la contribucin de la sstole auricular al llenado ventricular. . Clsicamente el paciente relata palpitaciones rpidas e irregulares, pudiendo agregarse otros sntomas, tales como disnea, angina e incluso sncope. Los pacientes con FA tienen riesgo de presentar embolias sistmicas. Este es especialmente elevado en portadores de valvulopatas, hipertensos, sujetos con historia de ICC, aquellos con disfuncin ventricular izquierda y/o crecimiento auricular izquierdo y en mayores de 65 aos. Manejo. Los objetivos teraputicos en pacientes con Fibrilacin Auricular son fundamentalmente los siguientes: L. Control de la respuesta ventricular. Los digitlicos han sido tradicionalmente los medicamentos mas utilizados para controlar la respuesta ventricular en pacientes con FA. En los ltimos aos se ha podido

comprobar que estas drogas proveen un control slo parcial de la frecuencia cardiaca y en la actualidad se tiende a utilizarlo slo en casos de FA asociada a disfuncin sistlica ventricular. En ausencia de compromiso de la contractilidad, se utilizan otros

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medicamentos depresores de la conduccin nodal. De acuerdo a la situacin clnica pueden utilizarse B.Bloqueadores, Diltiazem, Verapamil o Amiodarona. La tabla I muestra las drogas recomendadas y dosis de c/u de ellas para controlar la respuesta ventricular en situaciones agudas y crnicas. Tabla I Control agudo de la respuesta ventricular Digitlicos Lanatosido C : 0.8 mg IV; 0.4 mg a las 2 h B.Bloqueadores : Propranolol : 1-5 mg IV en 10 min Esmolol : 0.5 mg/Kg IV seguido de infusin de 0.05-0.2 mg/Kg/min Bloqueadores del Calcio : Diltiazem : 20 mg IV en bolo;se puede repetir a los 15 min. Infusin de 515 mg/h Verapamil : 5-10 mg IV en 2-3 min.Se puede repetir a los 30 min. Amiodarona : 150 mg IV en 15 min, seguidos de una infusin de 0.5-1 mg IV/min

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Mantencin crnica de la respuesta ventricular Digitlicos Digoxina : 0.125-0.25 mg per-os al da B.Bloqueadores Atenolol : 25-50 mg c /12 h Propranolol : 10-40 mg c/8 h Bloqueadores de calcio Diltiazem : 120-360 mg al da Verapamil : 80-480 mg al da Amiodarona: 100-300 mg al da

En aquellos raros casos de fracaso de los frmacos en controlar la respuesta ventricular se puede utilizar la ablacin mediante radiofrecuencia tendiente a modificar o bloquear la conduccin nodal. Esta ltima alternativa, exige obviamente la implantacin de un

Marcapaso definitivo. M. Conversin a ritmo sinusal. Se puede lograr mediante el uso de antiarrtmicos (cardioversin farmacolgica) o aplicando corriente continua a travs de la pared torxica (cardioversin elctrica) La restauracin mantenida del ritmo sinusal representa un objetivo ideal en pacientes con Fibrilacin Auricular sostenida. Lamentablemente no en todos los casos es un objetivo alcanzable, siendo la recurrencia de la arritmia un hecho frecuente. No se recomienda realizar cardioversin, por haber escasas posibilidades de xito, cuando la arritmia es crnica (>de 1 ao),cuando se asocia a marcado crecimiento auricular izquierdo ( > 5cm), cuando es provocada por una noxa no corregida an (hipertiroidismo, estenosis mitral cerrada, pericarditis, etc), cuando se presenta en pacientes con dao pulmonar crnico avanzado o en sujetos con Insuficiencia Cardiaca Congestiva. En pacientes con FA espontneamente lenta la cardioversin est contraindicada por riesgo de asistolia al

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momento de interrumpir la arritmia. Igualmente no se debe intentar en pacientes con intoxicacin digitlica por la posibilidad de precipitar arritmias graves. N. Modalidades de Cardioversin : a- Farmacolgica. En el momento actual, las drogas que se recomiendan para efectuar conversin farmacolgica de la FA incluyen a la Ibutilida (1 mg IV administrada en 10 min) Flecainida (200-300 mg oral), Dofetilida (125-500 mg oral) y Propafenona (450-600 mg oral). (Recomendacin clase I) Lamentablemente slo la ltima de las mencionadas est disponible en nuestro pas. La Amiodarona IV (5-10 mg/Kg) tan popular en nuestro medio tiene una eficacia menor (Recomendacin clase II a) Ha sido difcil establecer el grado de eficacia de c/u de estos frmacos ya que las FA de reciente inicio exhiben un alto ndice de conversin espontnea. b- Elctrica. La cardioversin elctrica transtorcica sincronizada con corriente continua tiene una eficacia inmediata no inferior al 90% en FA, pero en un alto porcentaje de casos con dao cardiaco. En raros casos de fracaso mediante la cardioversin transtorcica se ha tenido xito realizndola con catteres encavitarios. En pacientes con mas de 48 horas de evolucin de la arritmia se recomienda diferir la cardioversin hasta completar 3 semanas de anticoagulacin con Cumarnicos, manteniendo stos por 4 semanas post cardioversin. Varios trabajos han mostrado que la anticoagulacin previa a una CVE se puede abreviar si se efecta un Ecocardiograma transesofgico que descarte la presencia de trombos auriculares.

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O. Prevencin de recurrencias. Esta es generalmente recomendable tanto en pacientes que han requerido cardioversin elctrica como en aquellos en que se ha logrado la reversin farmacolgica de la arritmia. Es conocido el hecho de que slo el 25% de los pacientes que han sido cardiovertidos elctricamente, mantienen ritmo sinusal un ao despus, en ausencia de terapia antiarrtmica profilctica. Utilizando antiarrtmicos tipo I, la cifra llega al 50%, y a poco mas de 60% cuando el antiarrtmico elegido es la Amiodarona. Los antiarrtmicos mas utilizados para la prevencin de recurrencias son: Propafenona (450-900 mg), Flecainida (200 mg), Sotalol (160-320 mg) y Amiodarona (200-300 mg) (Dosis por da). Los riesgos con el uso de antiarrtmicos del tipo I, son bajos en pacientes sin Insuficiencia Cardiaca con funcin ventricular preservada. En los ltimos aos ha habido un considerable debate en cuanto a que estrategia seguir en pacientes con FA recurrente; si conformarse con dejarlos en FA con adecuado control de la respuesta ventricular o insistir en mantenerlos en ritmo sinusal. Varios estudios prospectivos y debidamente randomizados han mostrado que ambas estrategias no difieren en forma significativa en trminos de morbimortalidad. Sin embargo esto es vlido slo para aquellos pacientes que cumplieron los criterios de inclusin de dichos estudios (FA bien tolerada en pacientes mayores en el estudio mas importante). Debe dejarse claro que en estos ensayos lo que se compar fueron distintas estrategias y no el tener FA vs ritmo sinusal. De hecho anlisis posteriores han mostrado que la mantencin de ritmo sinusal as como el uso de anticoagulantes se asociaron a una reduccin significativa de la mortalidad. Recientemente ha ido ganando una creciente aceptacin la ablacin mediante radiofrecuencia de focos gatillantes de FA, generalmente en venas pulmonares lo que puede traducirse en una terapia curativa. Sin embargo su aplicacin requiere de una tecnologa muy sofisticada y los mejores resultados se obtienen fundamentalmente en pacientes jvenes sin cardiopata estructural.

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P. Prevencin de embolias sistmicas. Es un hecho conocido el mayor riesgo de embolias sistmicas que presentan los pacientes con Fibrilacin Auricular, sea sta paroxstica, persistente o permanente. Este riesgo es especialmente elevado en pacientes con antecedentes de embolias previas, valvulopata mitral reumtica, Hipertensin Arterial, Insuficiencia Cardiaca, Diabetes, edad avanzada y aquellos con evidencias ecocardiogrficas de deterioro de la funcin ventricular y/o crecimiento auricular izquierdo ( AI>2.5/m2 de superficie corporal). Por otra parte, los tratamientos anticoagulantes con Cumarnicos, si bien disminuyen significativamente las embolias sistmicas, no estn exentos de complicaciones por lo que deben utilizarse cuando las evidencias muestran que sus beneficios superan los riesgos. De acuerdo a guas internacionales los factores de riesgo para desarrollar embolias sistmicas en pacientes con FA se han clasificado en : Alto riesgo : Embolias previas Valvulpata mitral (Estenosis mitral) Prtesis valvular Riesgo moderado : Edad > 75 aos Hipertensin Arterial Diabetes mellitus I. Cardaca FE < 35% Riesgo menos establecido Sexo femenino Edad 65-74 aos Hipertiroidismo Enfermedad coronaria

En estas guas internacionales se recomienda el uso de Cumarnicos en todos los pacientes que presenten un factor de riesgo alto o mas de un factor de riesgo moderado; en caso de un solo factor de riesgo moderado se deber individualizar el usar cumarnicos 16

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o aspirina y por ltimo, en caso de no haber factores de riesgo emboligenos slo administrar aspirina. Q. Taquicardias con participacin de la unin AV. Estas se caracterizan electrocardiogrficamente por la presencia de un ritmo rpido (habitualmente entre 160 a 240 por min) con un QRS generalmente angosto (en algunas ocasiones el QRS puede ser ancho cuando se asocia a bloqueo de rama o en casos de taquicardia en que un haz anmalo participa en la conduccin antergrada). En la mayora de los casos, cursan como taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPSV). Las TPSV se presentan por primera vez habitualmente en personas jvenes, sin cardiopata demostrable. En los perodos intercrticos los pacientes son absolutamente asintomticos. La fig 22 muestra un supraventricular trazado caracterstico de una taquicardia paroxstica

Fig 22 Taquicardia paroxstica supraventricular

La electrografa endocavitaria asociada a estimulacin elctrica del corazn ha

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contribuido en gran medida al conocimiento de muchas taquicardias supraventriculares, demostrndose que los 2 mecanismos mas frecuentemente responsables de las taquicardias paroxsticas supraventriculares son: Reentrada intranodal Macro-reentrada con participacin de un haz paraespecfico R. Reentrada intranodal. En estos casos el nodo AV contiene 2 tipos de fibras: 1. Fibras de conduccin lenta con perodos refractarios cortos (fibras alfa) 2. Fibras de conduccin rpida y perodos refractarios largos (fibras beta) Se establecer una taquicardia por reentrada intranodal cada vez que un extrasstole se conduzca por una sola va, bloquendose en la otra y reentrando en aquella previamente bloqueada por va retrgrada. En la variedad comn de taquicardia paroxstica supraventricular por reentrada nodal, las fibras alfa constituyen el componente antergrado del circuito y las fibras beta el componente retrgrado En este tipo de taquicardia, la activacin auricular y ventricular, suelen ser simultneas por lo que la onda P no suele ser visible. Generalmente se inducen por extrasstoles auriculares que se bloquean en la va rpida, observndose al inicio de la arritmia un alargamiento crtico del intervalo AH. S. Macro-reentrada con participacin de un haz paraespecfico En las TPSV con participacin de un haz para especfico ste ltimo suele constituir el componente retrgrado del circuito, mientras que el antergrado est dado por la va normal. Las TPSV por reentrada intranodal, ocurren habitualmente en personas sin cardiopata agregada. Son mas frecuentes en mujeres y el sntoma asociado a la arritmia mas 18

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frecuente es la sensacin de palpitacin rpida asociado a angustia. En algunas casos pueden ocasionar hipotensin, angina o insuficiencia cardiaca, dependiendo de la duracin, frecuencia cardiaca, edad y estado cardiovascular basal. Se discute actualmente el rol hemodinmico adverso que juega la contraccin auricular y ventricular simultneas en este tipo de taquicardia. En la reentrada nodal atpica, es la va rpida el componente antergrado del circuito y la lenta el retrgrado. En estos casos la taquicardia tiene una onda P perfectamente visible con un PR<RP. En las TPSV con participacin de un haz para especfico oculto ste ltimo constituye el componente retrgrado del circuito, mientras que el antergrado est dado por la va normal (macrocircuito). Generalmente la conduccin por el haz anmalo es rpida por lo que la onda P retrgrada est muy prxima al QRS precedente.(PR>RP). Comparadas con las TPSV por reentrada intranodal tienden a ser algo mas rpidas y a determinar mas frecuentemente alternancia elctrica, aun cuando estas diferencias per-se no permiten hacer el diagnstico diferencial. Manejo. Tratamiento de episodios agudos. 1. Maniobras vagales. Su efectividad como mtodo de interrupcin de TPSV es variable. El mtodo mas utilizado es el masaje carotdeo el que debe ser siempre unilateral. Debe tomarse la precaucin de auscultar previamente el cuello y

abstenerse de efectuar la maniobra en caso de detectarse soplos carotdeos por el riesgo de provocar un accidente vascular cerebral. En nios se utiliza con algn grado de xito la exposicin del rostro al agua fra. 2. Terapia farmacolgica. Adenosina en bolo (6-12 mg) o Verapamil (5-10 mg) IV son eficaces en mas del 90% de los casos. El primero corresponde a un nuclesido endgeno de vida media muy corta con una potente y fugaz accin depresora sobre la conduccin y refractariedad del ndulo AV. Su uso est contraindicado en

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pacientes con enfermedad del ndulo sinusal, trastornos de la conduccin AV y asma bronquial. El Verapamil tambin enlentece la conduccin y aumenta la refractariedad del ndulo AV. No debe utilizarse en lactantes o en pacientes con disfuncin ventricular por su accin intropa negativa. Prevencin de recurrencias. Ablacin por radiofrecuencia. Permite una curacin definitiva de la mayora de los pacientes con TPSV, sean por reentrada nodal o con participacin de haces paraespecficos. En las primeras el mayor riesgo del procedimiento es el bloqueo AV avanzado que en grupos de experiencia con la tcnica es nuy infrecuente. 2. Terapia farmacolgica. Se utiliza en pacientes con TPSV frecuentes en que por alguna razn la ablacin no es realizable. Las drogas mas utilizadas son los B.Bloqueadores, Amiodarona, antiarrtmicos de la clase I, Verapamil y los digitlicos. En pacientes con crisis muy ocasionales, oligosintomticas y que no alteran la calidad de vida la terapia profilctica con frmacos antiarrrtmicos no es aconsejable recomendndose slo tratar la crisis cuando sobreviene. T. Taquicardias incesantes. (fig 23)

Fig 23 Taquicardia incesante (forma permanente de taquicardia reciprocante de la unin AV).

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A diferencia de las TPSV en que los pacientes se encuentran habitualmente en ritmo sinusal y ocasionalmente en taquicardia, en las formas incesantes, la situacin es inversa. Estas taquicardias no se desencadenan por extrasstoles como ocurre en la mayora de las TPSV, sino que simplemente por aceleracin de la frecuencia sinusal. Suelen tener una onda P visible con PR<RP. Algunos casos se deben a focos ectpicos auriculares, mientras que otros obedecen a reentradas por haces paraespecficos ocultos con conduccin lenta y decremental participando en la conduccin retrgrada (forma permanemte de taquicardia reciprocante de la union AV). Su importancia radica en que sin tratamiento efectivo llevan a disfuncin ventricular progresiva e insuficiencia cardiaca. Manejo. Idealmente estos pacientes requieren de estudio electrofisiolgico con el objeto de precisar el mecanismo de la arritmia y permitir as una terapia mas racional. Las

taquicardias incesantes con participacin de haces paraespecficos suelen curar definitivamente con ablacin mediante radiofrecuencia. Los resultados con esta tcnica en taquicardias auriculares son algo inferiores. En caso de no poder efectuarse un procedimiento de ablacin se requiere tratamiento antiarrtmico con el objeto de evitar la disfuncin ventricular. Las drogas de mejor rendimiento son la flecainida y la amiodarona. U. Sndromes de preexitacin. Entendemos como tal, una condicin por la cual, impulsos auriculares depolarizan una parte o la totalidad de los ventrculos precozmente, antes de lo que cabra esperar si su recorrido hubiera ocurrido slo por las vas normales de conexin auriculo-ventricular. Este hecho implica la existencia de haces paraespecficos que son los responsables de esta activacin ventricular precoz.

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La importancia de los sndromes de preexcitacin radica en la alta incidencia de arritmias que estos sujetos pueden presentar y cuyo mecanismo en la mayora de ellas ha podido ser aclarado mediante las exploraciones electrofisiolgicas. Por otra parte la electrofisiologa clnica ha demostrado la existencia de haces sin capacidad de conduccin antergrada pero s retrgrada. (haces paraespecficos ocultos). Estos pacientes tambin estn expuestos a presentar arritmias supraventriculares siendo ste un mecanismo frecuentemente involucrado en la gnesis de TPSV recurrentes a- Tipos de preexcitacin. 1. Haces paraespecficos auriculo-ventriculares (haces de Kent). Son los

responsables del sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). El sndrome de WPW es el ms frecuente de los sndromes de preexcitacin 2. Haces nodoventriculares y fasciculoventriculares (fibras de Mahaim). Estos conectan el nodo AV o el fascculo de His con la musculatura ventricular. 3. Haces aurculo-nodales, aurculo-fasciculares o fibras nodales de conduccin rpida. Caracterizan el sndrome de Lown-Ganong-Levine (LGL). A cada una de estas situaciones anatmicas corresponde un determinado pattern electrocardiogrfico: PR corto y onda delta en casos de sndrome de WPW; PR normal y onda delta en presencia de fibras de Mahaim y PR corto sin onda delta en el sndrome de LGL V. Sndrome de Wolff - Parkinson - White. La presencia de un haz paraespecfico auriculo-ventricular con posibilidades de conduccin antergrada determinar la existencia de dos vas conectadas en paralelo comunicando aurculas con ventrculos (la va normal y el haz de Kent) El grado de contribucin de cada una de ellas a la activacin ventricular determinar el grado de preexcitacin ventricular. Esto a su vez depender del tiempo de conduccin auriculoventricular a travs de la va normal, del tiempo de conduccin entre el ndulo sinusal y la insercin auricular del haz paraespecfico y de la velocidad de conduccin a travs de 22

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este haz. (fig 24)

Fig 24 ECG en ritmo sinusal de un paciente con sndrome de WPW. Ntese el intervalo PR corto y el complejo QRS ancho con empastamiento de la porcin inicial del QRS (onda delta)

W. Arritmias en el Sndrome de W P W. El tipo ms frecuente de arritmia en el sndrome de WPW corresponde a la denominada TPSV ortodrmica (variedad comn de TPSV). En estos casos se establece una taquicardia por macrorreentrada en que el circuito est compuesto por la va nodo-hisiana, ventrculo, haz paraespecfico y aurcula. El componente antergrado del circuito est dado por las vas normales y el retrgrado por el haz paraespecfico El complejo QRS ser angosto (al menos que aparezca bloqueo de rama), con un intervalo PR normal o prolongado y un intervalo HV normal. La depolarizacin auricular necesariamente deber ocurrir despus de la depolarizacin ventricular. El desencadenamiento de este tipo de taquicardia ocurre por la presencia de extrasstoles conducidos por una sola de las vas, retornando posteriormente por la otra. La forma poco comn de TPSV en el sndrome WPW corresponde a la denominada taquicardia antidrmica. En estos casos los complejos QRS tienen un grado mximo de preexcitacin. El circuito est dado por el haz paraespecfico participando en la

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conduccin antergrada y la va normal en la conduccin retrgrada. En pacientes con taquicardias preexcitadas, no es infrecuente que tengan mas de un haz, pudiendo en estos casos establecerse un macrocircuito con participacin de ambos haces, sin que la va normal juegue un rol en el mecanismo de la taquicardia. Otras arritmias observadas con cierta frecuencia en los casos de sndrome de WPW son la fibrilacin auricular (FA) y el flutter auricular. En casos de haces paraespecficos con perodos refractarios cortos (<250 mseg), pueden alcanzarse altas frecuencias ventriculares durante ellas, ya que muchos impulsos auriculares podrn depolarizar los ventrculos a travs del haz anmalo con el consiguiente deterioro hemodinmico y con riesgo de que los pacientes presenten fibrilacin ventricular y muerte sbita (fig.25)

Fig 25 Fibrilacin auricular en un paciente con WPW

El mecanismo involucrado en la gnesis del flutter y de la FA en el sndrome de WPW no ha sido del todo aclarado. Aquellos pacientes que presentan haces ocultos (sin capacidad manifiesta de conduccin antergrada) no tienen riesgo de desarrollar FA preexcitadas, pero si TPSV ortodrmicas o FA sin preexcitacin. Localizacin del haz paraespecfico. El anlisis del ECG de superficie, no slo permite diagnosticar correctamente este sndrome, sino que tambin ayuda a localizar el haz 24

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anmalo en la medida que los complejos QRS tengan un grado suficiente de preexcitacin. Los haces paraespecficos pueden localizarse en la regin anteroseptal, en las paredes libres o en la regin posteroseptal. X. Clnica del sndrome de WPW. La incidencia del sndrome de Wolff - Parkinson - White flucta entre el 0.1 al 3 x 1000 de individuos presuntamente sanos. Se presenta a cualquier edad y en la mayora de los casos no se encuentra cardiopata asociada. Sin embargo, es bien conocida la asociacin con la anomala de Ebstein (haces derechos) y con el prolapso de la vlvula mitral (haces izquierdos). En un alto porcentaje, los pacientes experimentan taquiarritmias recurrentes. La mayora de ellos (80%) presenta taquicardias paroxsticas supraventriculares. Alrededor del 20% de los enfermos con arritmias supraventriculares, presenta fibrilacin auricular. En una minora (5%), se ha reportado flutter. Manejo. Los sujetos portadores de preexcitacin sin historia de arritmias no requieren en general terapia ni evaluacin electrofisiolgica. Estas deben reservarse para pacientes sintomticos. Estos ltimos en el momento actual tienen 2 opciones teraputicas : 1. Ablacin por radiofrecuencia. Permite la curacin definitiva de la mayora de los pacientes con sndrome de WPW. 2. Tratamiento farmacolgico con drogas antiarrtmicas. Tanto el tratamiento de las crisis de taquicardia como la prevencin de ellas ha sido analizado previamente. Debe recordarse que los digitlicos y el Verapamil frecuentemente acortan los perodos refractarios de los haces paraespecficos por lo que ninguno de ellos deben utilizarse en pacientes con WPW y FA. En estos casos la arritmia suele ser

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de alta frecuencia y habitualmente mal tolerada por lo que requieren cardioversin elctrica de urgencia. Probablemente tampoco debieran utilizarse como terapia preventiva de recurrencias de TPSV en pacientes con preexcitacin manifiesta por el riesgo de tener serias complicaciones hemodinmicas en caso de presentar una FA. Y. Taquicardias auriculares. (fig 26) Son arritmias poco frecuentes. Se presentan, habitualmente en cardipatas, as como tambin en pacientes con dao pulmonar crnico (taquicardias auriculares multifocales), en intoxicacin digitlica (generalmente con bloqueo 2:1) pero tambin en ausencia de cardiopata agregada. Algunas son ectpicas (uni o multifocales) y otras obedecen a un fenmeno de reentrada. El punto de origen puede ser auricular izquierdo o derecho. Algunas cursan en crisis paroxsticas otras se establecen como una arritmia crnica. En estos ltimos casos, como consecuencia de la arritmia, suelen observarse signos progresivos de disfuncin ventricular e ICC.

Fig 26 Taquicardia auricular multifocal

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Manejo. Las taquicardias auriculares constituyen arritmias heterogeneas, y no tienen por lo tanto una terapia standard comn a todas ellas. Dependiendo de la situacin clnica pueden utilizarse frmacos destinados a controlar la respuesta ventricular por aumento del grado de bloqueo AV (digital, Verapamil, B.Bloqueadores, etc) o interrumpir la arritmia (Amiodarona, antiarrtmicos de la clase I). Las taquicardias auriculares ectpicas no suelen responder a la cardioversin elctrica, pero si, en casos seleccionados tratarse con ablacin por radiofrecuencia. En intoxicacin digitlica, adems de la suspensin del frmaco puede ser necesario agregar suplementos de potasio o en raros casos utilizarse fenitona intravenosa Z. Arritmias de la unin AV, escapes, ritmos automticos y taquicardias no paroxsticas. Se deben a manifestaciones de automatismo nodal (normal o patolgico). En casos de depresin del automatismo sinusal, fibras automticas ubicadas en la unin AV toman el comando elctrico del corazn, establecindose un ritmo de escape, el que sustituye al ritmo sinusal deficitario. Dependiendo de la presencia de conduccin retrgrada, se observarn ondas P de polaridad invertida antes, durante o despus del complejo QRS o disociacin AV, esto ltimo, en caso de bloqueo retrgrado de la conduccin. AA. Taquicardias no paroxsticas de la unin AV.

Se deben a automatismo exagerado. Generalmente no son muy rpidas, y por lo tanto suelen ser bien toleradas. Habitualmente no requieren tratamiento especfico. Se

observan en casos de infarto de pared inferior, carditis reumtica, intoxicacin digitlica y en el ltimo tiempo, durante ablacin por radiofrecuencia en pacientes con taquicardia por reentrada nodal. Un tipo especial de taquicardia de la unin observada en nios, de un pronstico mas reservado, es la llamada taquicardia ectpica de la unin. Esta puede ser de origen congnito o post quirrgica. La forma congnita es particularmente grave, es incesante, 27

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se asocia a alta mortalidad a pesar de tratamiento antiarrtmico (Amiodarona). En el ltimo tiempo se ha utilizado con xito la ablacin del His mediante radiofrecuencia.

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