PRESENTACIN CLNICA: PULSO ANORMAL

1. Valoracin/entrevista en la sala de clasificacin:

La frecuencia cardaca (FC) normal en reposo se ha definido de forma arbitraria entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm). Cualquier alteracin de dichos lmites se considerar pues, pulso anormal/arritmia. Sern taquiarritmias, aquellas FC mayores de 100 lpm y bradiarritmias aquellas menores de 60 lpm. Es importante apuntar que algunos individuos sanos, tienen la frecuencia cardaca en reposo inferior a 60 lpm. Los factores causales pueden ser puramente cardiolgicos (miocardiopatas; congnitas, HTA, IAM, etc.), y a menudo son reflejo de un proceso patolgico subyacente que no necesariamente se limita al corazn. Los principales factores precipitantes de arritmias incluyen la hipoxia, las alteraciones hidroelectrolticas (potasio, magnesio, calcio, etc.), hipotermia, alteraciones simpticas o tiroideas, alcohol, tabaco, estrs, ciertos frmacos y drogas. Por todo ello, es necesario practicar en los pacientes una cuidadosa valoracin de la historia clnica y el examen fsico en bsqueda de una enfermedad preexistente. La clnica puede variar ostensiblemente, desde situaciones de extrema urgencia que son subsidiarias de maniobras de resucitacin cardiopulmonar, hasta situaciones con trastornos del ritmo que no conllevan riesgo alguno. En una primera valoracin y para determinar la gravedad del cuadro, habra que tener en cuenta signos de gravedad como pueden ser: PCR. Bajo nivel de conciencia. Dolor torcico. Hipoperfusin. Hipoxemia. Hipotensin. Sncope/presncope. Agitacin. Sudoracin. Disnea.

Una vez descartada una situacin de gravedad, se proceder a una toma de constantes vitales si an no se han realizado (PA, FC y ritmo, FR, T y pulsioximetra). Se deben valorar los siguientes signos y sntomas: Palpitaciones. Dolor torcico y dificultad respiratoria. Mareo, debilidad.

Aspecto general (palidez, sudoracin, frialdad, ansiedad, inquietud). Edemas. Antecedentes personales: cardiopatas, DM, dislipemias, HTA, tabaquismo, medicacin, drogas, etc.

En otros captulos ya se estudiarn las alteraciones del ritmo (taquicardia, bradicardia sinusal) que son signos de otras enfermedades subyacentes. En este captulo vamos a centrarnos en las arritmias patolgicas. A continuacin haremos un breve repaso de las distintas arritmias.

Taquiarritmias El sntoma ms frecuente son las palpitaciones, aunque pueden aparecer otros, como dolor torcico, disnea, mareo o sncope, incluso parada cardiaca. Taquicardias con QRS estrecho. Taquicardia con complejo QRS menor 120 milisegundos (ms), cuyo origen se encuentra por encima de la bifurcacin del haz de His. Taquicardias no dependientes del nodo AV: Taquicardia auricular: Ondas P no sinusales, frecuencia auricular entre 150-220lpm con ritmo ventricular variable.

Flutter auricular: Ondas F de morfologa constante, en dientes de sierra, ms visibles en cara inferior V1 y V2. Frecuencia auricular organizada entre 250-350 lpm. El ritmo ventricular es regular o irregular.

Fibrilacin auricular: La arritmia ms frecuente. Frecuencia auricular desorganizada a ms de 350 lpm, con prdida de la eficacia mecnica auricular. En el ECG no se identifican ondas P. QRS arrtmicos sin relacin con actividad auricular.

Taquicardias supraventriculares (TSV), dependientes del nodo:

Son taquicardias de inicio repentino y cese brusco, con frecuencias cardiacas entre 130 y 250 lpm. Taquicardias intranodales: Se deben a que el nodo auriculoventricular tiene dos vas de conduccin del impulso elctrico entre las aurculas y los ventrculos, de tal manera que en ocasiones un impulso elctrico puede quedar recirculando, bajando por una va y subiendo por la otra, y as provocar la taquicardia.

Taquicardias mediadas por va accesoria: Son pequeas conexiones congnitas entre las aurculas y ventrculos. La existencia de una va accesoria posibilita que un impulso elctrico, tras conducirse de las aurculas a los ventrculos por el nodo auriculoventricular, vuelva a subir a las aurculas por la va accesoria, y de nuevo bajar a los ventrculos por el nodo, y as sucesivamente, lo que mantiene la taquicardia. El sndrome de Wolf-Parkinson-White es el ms frecuente, se reconoce en el ECG basal por un intervalo PR corto (menor 120 ms) seguido de onda delta (ensancha el QRS en su inicio a modo de tienda de campaa).

Taquicardias con QRS ancho: Tres o ms complejos consecutivos con QRS ancho (complejo igual o mayor de 120 ms) y frecuencia superior a 100 lpm. Taquicardia ventricular: TV no sostenida. Cesa espontneamente en menos de 30 segundos. TV sostenida. Dura ms de 30 segundos o produce deterioro hemodinmico. TV monomorfa. Cuando todos los complejos presentan idntica morfologa.

TV polimorfa. Complejos cambiantes. Una variedad particular es la Torsade de Pointes, asociada a sndrome de QT largo, donde el eje vara continuamente, como si la taquicardia girase alrededor de la lnea de base.

Fibrilacin ventricular: Actividad ventricular irregular, desorganizada e inefectiva. Imposible identificar ondas y complejos.

Taquicardia supraventricular con aberrancia. EL QRS se ensancha debido a aberrancias o bloqueos de rama previos, generando imagen de taquiarritmia de QRS ancho.

Bradiarritmias Los sntomas son resultado de la hipoperfusin cerebral y coronaria. Los ms frecuentes son mareo, sncope, disnea o fatigabilidad. Ritmos de escape Ante la ausencia de latido tras una pausa o en presencia de bradicardia significativa, otro foco no sinusal toma el mando del ritmo cardiaco: con un nico latido (latidos de escape) o formando un ritmo.

Enfermedad del nodo sinusal: Es un trastorno generalizado de la formacin de los impulsos cardiacos y de la conduccin intra-auricular de los mismos. Clasificacin: Paro sinusal. Fallo intermitente en la formacin del impulso sinusal.

Bloqueo sino-auricular. Prdida de propagacin del impulso sinusal al tejido auricular. Generalmente se presenta de forma peridica con paros sinusales que resultan mltiplos de la cadencia sinusal.

Sndrome taquicardia-bradicardia (enfermedad del seno). Asociacin de ritmos rpidos auriculares (taquicardia, flutter o fibrilacin auricular) con paros sinusales prolongados que, con frecuencia, producen sntomas.

Bloqueos aurculo-ventriculares: Es un trastorno en la conduccin del impulso al propagarse de las aurculas a los ventrculos. Produce desde un retraso hasta la interrupcin completa de la propagacin del impulso elctrico. Bloqueo AV de primer grado. Todos los impulsos se conducen, pero con retraso.

Bloqueo AV de segundo grado. Algn impulso no se conduce a los ventrculos.

Tipo I, Mobitz I o (Wenckebach). Se produce un alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P queda bloqueada.

Tipo II o Mobitz II. El intervalo PR es constante, quedando bloqueada sbitamente una onda P. Cuando alternan una onda P conducida y otra bloqueada se denomina bloqueo de segundo grado tipo 2:1.

Bloqueo AV de tercer grado o completo. Ningn impulso se conduce a los ventrculos.

2. Cuidados de enfermera:
En un paciente en PCR realizar protocolo de RCP; monitorizar constantes (PA, ECG, FR, pulsioximetra, glucemia) colaborar en el manejo de la va area (apertura, ventilacin e IOT, si precisa) y en las compresiones torcicas, canalizar acceso venoso y administrar de medicacin segn pauta y protocolo. En paciente con sntomas gravedad: Monitorizar ECG, TA, Pulsioximetra, FR, glucemia. Colocar lo antes posible parches transcutneos del desfibrilador (en caso de bradicardia o arritmia grave es prioritario) y monitorizacin a travs del mismo si precisa. Administrar oxigenoterapia. Canalizar acceso venoso perifrico, central o intraseo. Administracin de medicacin segn indicacin y causa, as como vigilancia de sus posibles efectos adversos.

Informar y preparar al paciente para las pruebas diagnsticas que se le realizarn: analtica completa, ECG, radiografas, ecocardiografa coronariografa, estudios electrofisiolgicos, pruebas de esfuerzo. As como la medicacin que se le va a administrar y sus posibles efectos adversos y sntomas derivados de su administracin. El tratamiento mdico en funcin de la sintomatologa y la posible causa consistir en: desfibrilacin o cardioversin, antiarrtmicos, inotrpicos, betabloqueantes, digitlicos, bloqueantes de los canales del calcio, fluidoterapia, anticoagulantes, antiagregantes, fibrinolticos, diurticos, sedantes.

3. Evaluacin del proceso:

Para objetivar la evolucin del proceso durante la estancia en urgencias es necesario comprobar: Control de frecuencia y ritmo cardaco. Vigilancia de reversin/aparicin de arritmias. Control de resto de constantes vitales. Aparicin de nuevos sntomas; dolor torcico, palpitaciones, disnea, mareos, sudoracin, etc. Vigilar nivel de conciencia.

4. Educacin sanitaria:
El mbito ideal para el desarrollo de la prevencin secundaria son los programas de rehabilitacin cardiaca. La prevencin secundaria se articula en dos vertientes bsicas: un plan de tratamiento para modificar los factores de

riesgo (tabaquismo, dislipemias, obesidad, hipertensin y diabetes) y un programa educativo. Los programas educativos cardiovasculares (PEC) deben tener tres caractersticas fundamentales: educacin personalizada, educacin por la accin y la utilizacin de refuerzos positivos en todo momento. El contenido general de un PEC debera comprender aspectos como: Anatoma y fisiologa cardiovascular bsica. Exploraciones complementarias en cardiologa. Consejos pre y post intervenciones. Informacin de factores de riesgo. Alimentacin equilibrada. Signos y sntomas de alerta. Toma de medicamentos. Ejercicio fsico. Consejo sexual. Tcnicas de relajacin. Curso de RCP bsica para paciente y familiares.

La intervencin educativa en cada uno de los factores de riesgo tiene caractersticas particulares y que se analizarn en los captulos correspondientes. La metodologa de un programa educativo en cardiologa puede utilizar diversos elementos pedaggicos: Planificacin de actividades (calendario). Charlas interactivas. Discusiones en grupo. Entrevista con el paciente y la familia. Posters, paneles. Cuaderno del paciente (dudas, problemas, miedos). Entrega de documentacin. Folletos. Guas (administracin, asociaciones). Manuales de educacin.

Es importante hacer una mencin especial a los pacientes de alto riesgo y su educacin sanitaria puesto que hay matices de gran importancia que es necesario incluir dentro del programa y diferenciar del resto de los pacientes. Estos son: Uso de frmacos: digital y diurticos. Control de la dieta: LA SAL. Control estricto de los aumentos de peso. Infecciones. Sedentarismo. Aparicin de sntomas especficos: angina, disnea, arritmias, tensin arterial, frecuencia cardiaca.

Aparicin de signos de alerta: DPN, poliuria, fiebre, diarrea, astenia, edemas.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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