Guía de actividades de la sesión 6 de prácticas de terapias psicológicas

Actividad 1: Principios de la terapia cognitiva (20 min).

Definición: La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo

limitado que se utiliza para tratar distintas alteraciones psiquiátricas (por ejemplo, la
depresión, la ansiedad, las fobias, problemas relacionados con el dolor, etc.). Se basa en el
supuesto teórico subyacente de que los efectos y la conducta de un individuo están
determinados en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo
(Beck, 1967, 1976).

La palabra «cogniciones» puede hacer referencia tanto al contenido de la cognición como a los
procesos cognitivos. Entre estos últimos se incluyen la percepción, la atención, la memoria y la
interpretación. Las cogniciones (“eventos” verbales o gráficos en su corriente de conciencia) se
basan en actitudes o supuestos (esquemas) son desarrollados a partir de experiencias
anteriores. Por ejemplo, si una persona interpreta todas sus experiencias en términos de si es
competente y está capacitada, su pensamiento puede verse dominado por el esquema, “Si no
lo hago todo a la perfección, significa que soy un fracaso”. Consecuentemente, esta persona
responderá a las situaciones en términos de adecuación, incluso aunque las situaciones no
tengan nada que ver con la dimensión de competencia personal.

Las técnicas terapéuticas van encaminadas a identificar y modificar las conceptualizaciones

distorsionadas y las falsas creencias (esquemas) que subyacen a estas cogniciones. El paciente
aprende a resolver problemas y situaciones que anteriormente había considerado
insuperables, mediante la reevaluación y modificación de sus pensamientos. El terapeuta
cognitivo ayuda al paciente a pensar y actuar de un modo más realista y adaptativo en relación
con sus problemas psicológicos, reduciendo o eliminando así los síntomas.

Modelo cognitivo de la depresión:

El modelo cognitivo postula tres conceptos específicos para explicar el sustrato psicológico de
la depresión: (1) la tríada cognitiva, (2) los esquemas, y (3) los errores cognitivos (errores en el
procesamiento de la información).

1. Modelo en que se basa la terapia cognitiva.

Concepto de tríada cognitiva:

1) El primer componente de la tríada se centra en la visión negativa del paciente acerca de

sí mismo. El paciente se ve desgraciado, torpe, enfermo, con poca valía. Tiende a atribuir
sus experiencias desagradables a un defecto suyo, de tipo psíquico, moral, o físico. Debido
a este modo de ver las cosas, el paciente cree que, a causa de estos defectos, es un inútil,
carece de valor. Tiende a subestimarse a criticarse a sí mismo en base a sus defectos. Por
último, piensa que carece de los atributos que considera esenciales para lograr la alegría y
felicidad.
2) El segundo componente de la tríada cognitiva se centra en la tendencia del depresivo a
interpretar sus experiencias de una manera negativa. Le parece que el mundo le hace
demandas exageradas y/o le presenta obstáculos insuperables para alcanzar sus
objetivos. Interpreta sus interacciones con el entorno, animado o inanimado, en términos
de relaciones de derrota o frustración. Estas interpretaciones negativas se hacen evidentes
cuando se observa cómo construye el paciente las situaciones en una dirección negativa,
aun cuando pudieran hacerse interpretaciones alternativas más plausibles.
3) El tercer componente de la tríada cognitiva se centra en la visión negativa acerca del
futuro. Cuando la persona depresiva hace proyectos de gran alcance, está anticipando que
sus dificultades o sufrimientos actuales continuarán indefinidamente. Espera penas,
frustraciones y privaciones interminables. Cuando piensa en hacerse cargo de una
determinada tarea en un futuro inmediato, inevitablemente sus expectativas son de
fracaso.

Errores en el procesamiento de la información:

1. Inferencia arbitraria (relativo a la respuesta): se refiere al proceso de adelantar una

determinada conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es
contraria a la conclusión. Ejemplo: “No encuentro trabajo porque soy un desastre”

2. Abstracción selectiva (relativo al estímulo): consiste en centrarse en un detalle extraído

fuera de su contexto, ignorando otras características más relevantes de la situación, y
conceptualizar toda la experiencia en base a ese fragmento. Ejemplo: “Soy un desastre. He
perdido el paraguas”.

3. Generalización excesiva (relativo a la respuesta): se refiere al proceso de elaborar una regla

general o una conclusión a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar el concepto
tanto a situaciones relacionadas como a situaciones inconexas. Ejemplo: “Me ha salido mal la
comida, nunca seré capaz de hacer nada bien”.

4. Maximización y minimización (relativo a la respuesta): quedan reflejadas en los errores

cometidos al evaluar la significación o magnitud de un evento; errores de tal calibre que
constituyen una distorsión. Ejemplo: “Me ha salido el examen fatal, es horrible, no lo puedo
soportar” “Me han llamado los amigos cinco veces pero podrían haberme llamado más”.

5. Personalización (relativo a la respuesta): se refiere a la tendencia y facilidad del cliente para

atribuirse a sí mismo fenómenos externos cuando no existe una base firme para hacer tal
conexión. Ejemplo: “María y Juan se están riendo, seguro que es de mí”.

6. Pensamiento absolutista, dicotómico (relativo a la respuesta): se manifiesta en la tendencia

a clasificar todas las experiencias según una o dos categorías opuestas; por ejemplo,
impecable o sucio, santo o pecador. Para describirse a sí mismo, el paciente selecciona las
categorías del extremo negativo.

PENSAMIENTO “PRIMITIVO” PENSAMIENTO “MADURO”

PENSAMIENTO “PRIMITIVO” PENSAMIENTO “MADURO”

1. No dimensional y global: Soy un miedoso.
2. Absolutista. y moralista: Soy
despreciable cobarde.
3. Invariable: Siempre fui y siempre seré un
cobarde.
4. “Diagnóstico basado en el carácter”: Hay
algo extraño en mi carácter.
5. Irreversibilidad: Como soy intrínsicamente
débil, no hay nada que se pueda hacer con mi
problema.
Multidimendional: Soy medianamente
miedoso, bastante generoso y ciertamente
inteligente.
Relativo; no emite juicios de valor: Soy más
un
cobarde que la mayoría de las personas que
conozco.
Variable. Mis miedos varían de un momento
a otro y de una situación a otra.
“Diagnóstico conductual”: Evito en gran
medida algunas situaciones y tengo diversos
miedos.
Reversibilidad: Puedo aprender modos de
afrontar situaciones y de luchar contra mis
miedos.

Actividad 2: Proceso de aplicación de la terapia cognitiva (15).

Fase inicial: evaluación, conceptualización y justificación de la terapia

— Establecer una buena relación terapéutica.
— Evaluar las características de la depresión y los factores que influyen en ella.
— Compartir el modelo explicativo con el paciente y acordar metas específicas.
— Explicar y justificar la terapia cognitiva.
Fase intermedia: activación conductual y cuestionamiento de cogniciones
a) Planificación de actividades:
— Registrar actividades y estado de ánimo.
— Programar actividades para aumentar el nivel de actividad, la satisfacción y el logro.
— Descomponer las actividades en pasos más pequeños cuando sea necesario.

b) Cuestionamiento de pensamientos automáticos:

— Registrar situaciones, emociones y pensamientos automáticos negativos.
— Cuestionar verbalmente los pensamientos negativos (pruebas a favor y en contra,
interpretaciones alternativas, utilidad).
— Realizar experimentos para someter a prueba los pensamientos negativos.

c) Cuestionamiento de supuestos y creencias:

— Identificar supuestos y creencias.
— Cuestionar verbal y conductualmente (experimentos) los supuestos y creencias.
Fase final: prevención de recaídas
— Revisar lo aprendido y destacar la necesidad de seguir practicando.
— Señalar la posibilidad de contratiempos y recaídas.
— Identificar las situaciones de alto riesgo para los contratiempos y los primeros síntomas
depresivos que podrían surgir.
— Elaborar una lista de estrategias que el paciente considera útiles para afrontar las
situaciones de alto riesgo y los primeros signos de depresión.
Actividad 3. técnicas Principales (50 min).

1. Registro y la programación de actividades.

Horario Actividad Disfrute Importancia Dificultad

9:00 am
10:00 am
.
.
.
9:00 pm
10:00 pm

2. Cuestionamiento de supuestos y creencias:

Para cuestionar los supuestos y creencias (creencias a partir de ahora, para simplificar),
se emplea el cuestionamiento verbal y el conductual hasta establecer creencias más
realistas y adaptativas. Sin embargo, puesto que las creencias están más arraigadas que
los pensamientos automáticos, su modificación requiere más tiempo y puede suscitar
mayores resistencias.

— Examinar las pruebas a favor y en contra de la creencia. ¿Es cierto que la vida debe ser
siempre justa?

— Analizar la utilidad de la creencia. Una estrategia valiosa es analizar las ventajas y

desventajas a corto y largo plazo de mantener la creencia. Por ejemplo, las normas
perfeccionistas pueden producir actuaciones de alta calidad, pero a costa de ansiedad,
problemas con los otros y evitación de oportunidades.

— Buscar una alternativa que proporcionaría las ventajas de la creencia disfuncional sin sus
desventajas. Así, la creencia «debo valerme siempre por mí mismo, no importa lo mal que me
sienta» podría ser reformulada en términos más realistas y útiles: «es bueno saber manejar los
propios problemas independientemente, pero como cualquier ser humano necesito ayuda a
veces». Las creencias alternativas pueden ser escritas en tarjetas y leídas repetidamente por el
paciente hasta que aprenda a comportarse de acuerdo con ellas. Las tarjetas también pueden
utilizarse para recordarse las conductas deseadas y escribir argumentos en contra de las
creencias disfuncionales.

— Analizar de dónde proviene la creencia. En algunos casos, adoptar una perspectiva histórica
que ayude a comprender cómo se adquirieron las creencias disfuncionales puede ayudar a
distanciarse de ellas. Más importantes aún pueden ser los diálogos imaginarios o las
representaciones simuladas con los padres o personas significativas dirigidos a explorar y
reinterpretar memorias tempranas afectivamente ligadas con los problemas actuales y a
expresar emociones y necesidades insatisfechas.

3. Ensayo cognitivo:

Para lograr ciertos objetivos, como el arreglar su despacho, los pacientes pueden imaginarse a
si mismos pasando por cada fase de la tarea de un modo sistemático y focalizado. De esta
manera, la tarea se puede descomponer en pasos manejables, lo que hace posible anticipar
obstáculos y, lo que es más importante, da al paciente la sensación de que de que es posible
llevar a cabo la tarea.
 4. Entrenamiento asertivo.
5. Representación de papeles (role playing).
6. Desensibilización sistemática.
7. Entrenamiento de relajación.
8. Exposición graduada.
9. Control de la respiración.

10. Estrategias de afrontamiento.

1: Imaginación dirigida: (mecanismo de afrontamiento), imaginarse enfrentado a la situación

temida <<como si>> no estuviera ansioso. Si le dificulta imposible imaginarse a si mismo,
inicialmente puede comenzar imaginando a otra persona.

2: Imaginación proyectada: implica pedir al paciente que se imagine a si mismo donde quisiera
estar y como le gustaría estar en una futura fecha determinada.

3: Repetir y emparejamiento de estímulos: cuanto más frecuentemente se ensaye la imagen

positiva, más eficaz se vuelve. Además, se pueden emparejar ciertos estímulos con la imagen,
como palabras (<tranquilo>), colores (<azul>), incluso eslóganes. Se pueden incorporar a las
autoverbalizaciones del paciente, bien en momentos específicos del día, o al levantarse en la
mañana, o bien cuando se encuentra en una situación difícil.

Técnicas emotivas:

11. Inducción de la autocompasión.

12. Inducción de colera controlada.
13. Distracción externa.
14. Hablar de forma limitada de los sentimientos.
15. Evitar verbalizaciones internas catastrofistas.
16. Análisis de responsabilidad.

Técnicas cognitivas:

17. Descatastrofizar.

1: Identificar: Preguntas. ¿Qué es lo peor que puede suceder? ¿Cuáles son los pensamientos y
las imágenes que pasan por su cabeza cuando piensa en la peor situación posible? ¿Qué
pasaría si ocurre lo que más teme? Determinar la probabilidad. Dime la probabilidad de que
ocurra lo que temes. ¿Cuan probable es que ocurra ello?

2: Proyección en el tiempo: implica proyectarse en el futuro para darle perspectiva al paciente.

Pedir a una persona que tiene miedo a una determinada operación que se imagine a si misma
dos meses después de la operación cuando esté totalmente recuperada. Otra es:
comprobación de la realidad, recordar una experiencia anterior que sea similar y empleando
el enfoque socratico, puede señalar similitudes entre las dos situaciones, concebir hipótesis
sobre como se desarrollan las creencias, incluyendo plantear estrategias de afrontamiento.

18. Autoregistros.

Registro diario de pensamientos distorsionados (DTR).

19. Cuestionamiento de pensamientos automáticos:

Fecha Situación Emociones Pensamientos Pensamientos Resultados
automáticos alternativos

- El siguiente paso es cuestionar verbalmente los pensamientos negativos

asociados al tema que se quiere trabajar-práctica).

Practica: Ejemplo de reestructuración verbal

P: Me encuentro sola, me he quedado sin amigas.

T: Esto debe de ser muy doloroso para usted. ¿Qué le hace pensar que se ha quedado sin
amigas?
P: Ya no me llaman para salir.
T: Ya veo. ¿Se le ocurre algo en contra de esta idea de que se ha quedado sin amigas?
P: No sé... Bueno, hace unos días C. me llamó diciendo que a ver si me animaba, que hacía
mucho que no salía con ellas.
T: Bien. ¿Cómo encaja esto con su idea de que ya no tiene amigas?
P: Me doy cuenta de que no cuadra del todo. Pero ¿por qué no me llaman más?
T: Una posibilidad sería que hubiesen perdido interés por usted. ¿Se le ocurre alguna otra
razón?
P: (Silencio.)
T: ¿Salió el otro día con C. cuando le llamó?
P: No, estaba muy decaída.
T: ¿Le ha pasado esto otras veces que le han llamado?
P: Sí, la verdad es que tengo pocas ganas de salir.
T: Entonces, ¿cuál podría ser otra explicación para que la llamen menos?
P: Quizá piensan que no voy a salir con ellas.
T: Es una buena explicación. ¿Qué podría hacer para saber si es correcta?
P: Podría salir con mis amigas la próxima vez que me llamen.
T: Es una gran idea. ¿Se le ocurre alguna otra posibilidad?
P: ¿Llamarlas yo?
T: Excelente, de este modo no tendría que esperar a que la llamaran. ¿Qué le parece?
P: Quizá podría intentarlo.
T; ¿Cómo cree que podría organizarlo para llevarlo a cabo? (Para que la paciente realizara la
actividad, hubo que reestructurar también su idea de que era preferible esperar a que se
sintiera mejor.)
- Acompañar de experimentos conductuales (Ver: esquema de un experimento).

Esquema de experimento conductual.

Problema

Cognición objetivo (0 –
100)
Perspectiva Alternativa
(tras la discusión de la
cognición anterior)
Predicción (lo que
piensa que opinaran de
ella,
Experimento (explicar
en que consiste)

Resultados (detallada)

Discusión (como se llevo

el experimento y los
resultados)
Conclusión (a partir de
los resultados).

Nuevo trabajo
(planificar que conviene
hacer)

Formato para realizar el experimento conductual:

20. Descubrimiento guiado.

21. Principales técnicas cognitivas:

Parada de imágenes. Se pide al paciente que cuando comience una fantasía, recuerdo o
imagen que le provoque malestar emocional, dé un golpe fuerte o diga “alto” para interrumpir
el curso de la imaginación. Después puede intentar imaginar alguna escena o fantasía
agradable para evitar la aparición de las imágenes desagradables.

Repetición continuada. Cuando el paciente informa de grandes dificultades para interrumpir el

curso de una fantasía o imaginación, se recomienda que rememore y repita incesantemente la
escena o fantasía que provoca malestar hasta que se reduzca la sintomatología emocional.

Proyección temporal. Consiste en pedir a la persona que cuando le venga una imagen con alto
contenido emocional, intente imaginar la escena como si ocurriese en un momento temporal
distinto: una semana después, un mes, un año, pretendiendo que la distancia le permita
alcanzar cierta objetividad.
Imaginar metáforas. Puede ayudar al paciente a representarse mentalmente visiones
alternativas de una situación.

Parada de imagen catastrofista. Se pide al paciente que, ante la representación mental de

escenas o imágenes catastróficas, intente incluir en la escena o fantasía de los datos positivos,
agradables o neutros que ha omitido, con el fin de que la fantasía se acerque más a la realidad,
al considerar también otros datos objetivos.

Imaginación inducida. Se trata de que el paciente intente transformar una imaginación

negativa en otra más neutra o positiva, con la intención que vaya experimentando mayor
control de su imaginación y pueda fantasear con situaciones o conductas más adaptativas.

Repetición de metas. Para incrementar la autoeficacia percibida, se pide al paciente que repita
en su imaginación las conductas y acciones deseadas, incluyendo las autoinstrucciones
positivas que le puedan facilitar su ejecución.

Imaginación positiva. Se sugiere al paciente que genere fantasías o imágenes positivas que le
permitan reducir el tiempo dedicado a las negativas. Este tipo de fantasías positivas le pueden
ser útiles como técnicas distractivas cuando el malestar emocional se incremente.

Imaginación como estrategia de coping. Se entrena al paciente para que utilice la imaginación
como estrategia de afrontamiento al visualizarse a sí mismo haciendo frente a distintas
situaciones o visualizando cómo lo harían otras personas (modelado encubierto). Deberá ir
cambiando la situación de menos a más amenazante y entrenándose mentalmente en distintos
posibles finales.