Terapia Ocupacional

FICHA DE
INGRESO
No. Exp. ______________________
Fecha: ______________________

DATOS GENERALES
Nombre: ___________________________________________________________
Fecha de nacimiento _____________________ Dirección: ___________________
Género _________Edad __________ Peso ___________ Estatura ____________
Madre: __________________________ Edad: _______ Teléfono______________
Padre: __________________________ Edad: _______ Teléfono______________
Auxiliar: _________________________ Edad: _______ Teléfono______________
Cónyuge: _________________________ Edad: _______ Teléfono______________
Tiene Hijos: Si ___ No ___ Cuantos: ______ Femenino: ___ Masculino: ___
Dx. Médico _________________________________________________________
Dx. Aparente ________________________________________________________
Reto principal _______________________________________________________

ESTADO FÍSICO
Salud general: Buena___ Regular ___ Mala ___
Complexión: Sobrepeso ___ Delgado ___ Musculoso ___
Convulsiones: si ___ no ___ Frecuencia _________________________
Especifique _________________________________________________________

MEDICACIÓN
Nombre del medicamento Función Dosis Horario

HISTORIA CLINICA

¿Cómo adquirió la discapacidad?

¿Qué sabe del diagnóstico que le dieron?

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¿Con que profesionales de la salud, a que instituciones ha asistido y por cuánto
tiempo?

¿Quiénes le apoyan en su proceso de habilitación y/o rehabilitación?

¿Quiénes genera ingresos para sostener a la familia?

¿Cómo se describe a si mismo?

¿Cómo describe su estado de ánimo (feliz, triste, enojado, optimista, soñador,

deprimido, otros)?

CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES OCIO Y TIEMPO LIBRE

Actividades que realiza

Le gusta realizar No le gusta realizar

Alimentos que consume

Favoritos No le gustan

Objetos
Favoritos No le gustan
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Conducta predominante: Inquieto___ Tranquilo___ Impulsivo___

¿Qué le gusta en general?

¿Qué le pone triste en el día a día?

¿Qué le molesta?

¿Qué le pone feliz?

¿Qué le da miedo?

Menciones 3 o más áreas laborales en las que le gustaría desempeñarse:

Posee experiencia laboral de ser si, en que área y por cuanto tiempo:

Entrevistador ____________________
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EVALUACIÓN TERAPIA
OCUPACIONAL

No. Exp. _____________________

Fecha: _______________________

DATOS GENERALES
Nombre: ______________________________________________________________
Fecha de nacimiento ____________________________________________________
Género _________Edad __________ Peso ___________ Estatura _______________
Dx. Médico ___________________________________________________________
Dx. Aparente __________________________________________________________
Reto principal __________________________________________________________
Nombre del encargado: ________________________________ Tel._____________
ATENCIÓN SEGIMIENTO VISUAL
Existe No existe Planos Arco de CDOC SDOC
mov.
Localización Horizontal
Fijación Vertical
Seguimiento Diagonal izquierda
Alcance Diagonal derecha
Manipulación Circular izquierda
Exploración Circular derecha

PRAXIS MANUALES
DDF DDG
MD MI MD MI
Oposición Prensión palmar
Pulgar-indice Agarre esférico
Pulgar-medio Agarre cilíndrico
Pulgar-anular
Pulgar-meñique Prensión
Pinza trípode Sostén
Pinza fina Soltar
Pinza lateral
Pulgar-indice
Incide-medio
Medio-anular
Anular-meñique

PATRONES GLOBALES DE MOVIMIENTO

PATRÓN No Funcional (NF) Semi Funcional (SF) Funcional (F)
Empujar
Lanzar
Levantar
Halar
Alcanzar
Tirar
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INDICADORES DE AVD

Alimentación

pasatiempos
Evacuación

Descanso /
Trabajo en

Relajación

Hobbies /
Limpieza
Higiene

Vestido

Juego
Tareas
Orden

clase
AVD

I
SI
D

*Atención, PFM y AVD se califica / (bueno) X (malo); seguimiento visual en arco de movimiento: semicompleto,
completo, no completo y con /,X; praxis manual y patrones globales de movimiento como funcional (F), semifuncional
(SF), no funcional (NF).
PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO
PATRÓN Izquierdo Derecho PATRÓN Izquierdo Derecho
F SF NF F SF NF F SF NF F SF NF
Mano-cabeza Mano-espalda
Peinarse Subir ziper
Lavarse Bajar ziper
Echarse shampoo Abotonar
Poner ganchos Desabotonar
Poner cintas Abrochar
Poner colas Mano-cadera
Cepillarse el cabello Poner ropa interior
Uso de peine Quitar ropa interior
Mano-ojo Pone y quita cincho
Higiene Abotonar
Delineado Subir ziper
Sombras Bajar ziper
Depilación Mano-pierna
Volteo de pestañas Higiene
Coloca de lentes Poner calcetas
Mano-nariz Quitar calcetas
Higiene Mano-pie
Sonarse Higiene
Mano-boca Secar pies
Higiene Cortar uñas
Boca succión Poner calceta
Boca cuchara Poner zapato
Boca vaso Quitar zapato
Pintura Amarrar agujetas
Cepillarse Desatar agujetas
Mano-oreja
Higiene
Ponerse lentes
Quitar aretes
Mano-pecho
Subir ziper
Bajar ziper
Abotonar
Desabotonar
Abrochar
Poner blusa/camisa
Quitar blusa/camisa
Poner ropa interior
Quitar ropa interior
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