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Datos personales:
Nombre: _______________________________________________________________
Apellidos: ______________________________________________________________
Diagnóstico: ____________________________________________________________
Habilidades visuales:
Arriba a la izquierda
¿Dónde comienza el paciente su búsqueda visual? En el centro
Arriba a la derecha
Abajo a la izquierda
De izquierda a derecha
De derecha a izquierda
¿Cuál es su patrón de barrido? De arriba abajo
De abajo a arriba
Patrón al azar
Patrón no determinable
¿Realiza la búsqueda en todo el grupo de materiales? Sí // No
- En caso negativo, ¿en qué área no realiza el barrido?
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Seguimiento visual:
Horizontal, encima del nivel de los ojos (de A a B y de B a A) _______ Contínuo ______ Discontinuo
Horizontal, en el nivel de los ojos (de C a D y de D a C) _______ Contínuo ______ Discontinuo
Horizontal, debajo del nivel de los ojos (de E a F y de F a E) _______ Contínuo ______ Discontinuo
Vertical, en la línea media (de G a H y de H a G) _______ Contínuo ______ Discontinuo
Diagonal (de A a F y de F a A) _______ Contínuo ______ Discontinuo
Diagonal (de B a E y de E a B) _______ Contínuo ______ Discontinuo
Nistagmus, movimiento rebote _______ Derecho ______ Izquierdo _______ Ambos
Estrabismo _______ Derecho ______ Izquierdo _______ Ambos
Habilidades auditivas:
Habilidades comprensivas:
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Habilidades comunicativas:
Atención:
- Tiempo de respuesta:
- Hay contacto ocular:
Habilidades motoras:
Movimientos generales
La controla
Control de la cabeza Se mueve de forma involuntaria
Se mantiene rígida
No hay control y necesita apoyos
- Preferencia manual:
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Lectoescritura:
- Comprensión del lenguaje escrito. Test de Boston para discriminación de letras y palabras (Tarjetas 8 y 9):
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- Asociación fonética y reconocimiento de palabras (Tarjetas 10 y 11).
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- Emparejar dibujo-palabra (Tarjetas 2, 3 y 5).
Silla, círculo, hamaca, triángulo, quince, morado, setecientos, veinte, gotear, marrón, fumar.
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- Lectura de oraciones y párrafos (Tarjetas 12, 13,14, 15, 16.
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- Escritura:
o Escriba su nombre y dirección
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o Escritura seriada:
Escribir el alfabeto y los números hasta el 21
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Los domingos salgo a pasear con mis nietos
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Apéndice I.
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Demandas primordiales de los familiares y/o entorno cercano:
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- Cuál creen que es el soporte más adecuado para este nuevo sistema
(tablet, teléfono móvil, cuadernos…) y por qué piensa que ese es el
mejor.
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- Fechas importantes (cumpleaños, fecha de su boda, nacimiento de los
hijos etc.)
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- Anote las actividades que más le cueste realizar y para las que pueda
necesitar solicitar ayuda (lavarse los dientes, vestirse, caminar….).
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- Anote los objetos que más suela utilizar en su vida cotidiana (peine, laves
del coche, libros…).
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- Anote los dolores que suela padecer con más frecuencia (dolor de
cabeza, de espalda etc.).
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Aproveche este espacio para comentar aspectos que no hayan sido
contemplados en este cuestionario. Sería interesante que nos proporcionasen
material fotográfico de personas importantes, alimentos cotidianos,
habitaciones de la casa, objetos personales empleados a diario etc., así como de
mascotas, lugares donde suela realizar algún tipo de actividad importante.
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Apéndice II.
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OPINIÓN DE LA PACIENTE SÍ NO A VECES
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OPINIÓN DE SUS FAMILIARES.
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