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CLINICA CES 001016

FORMATO DE AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD EN LOS TRABAJADORES


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Ciudad: Fecha:
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombres Apellidos Tipo de identificación N° de identificación

Sexo Edad Fecha de nacimiento Estado civil EPS ARL


M F D M A
Nivel educativo ¿Actualmente estudia? Nivel de escolaridad que está realizando Nombre del programa que está cursando
SI NO
Semestre cursado Nombre del instituto en donde se encuentra estudiando

INFORMACIÓN DE TRABAJO
Cargo que ocupa en la empresa Proceso al que pertenece Antigüedad en la empresa

¿Trabaja por turnos? ¿Cuantas horas trabaja al día? ¿Ocupa puestos de trabajo o realiza diferentes funciones en su trabajo? ¿cuales?
SI NO
INFORMACION DE HABITOS DEL TRABAJADOR
¿A que dedica su tiempo libre? ¿Qué hobbies tiene?

¿Realiza usted algún


¿Qué deporte practica? ¿Con que frecuencia realiza este deporte? ¿Por cuánto tiempo realiza este deporte?
deporte?
Dos veces Tres veces Fines de Más de 1
SI NO Diario 15min 30 min 1 hora
por semana por semana semana hora
¿usted fuma? ¿Cuántos cigarrillos al día? ¿Hace cuánto tiempo fuma?

¿Consume usted alcohol? ¿con que frecuencia lo hace? ¿A qué edad empezó a consumir alcohol?
Más de 1 vez Todos los fines
SI NO Ocasionalmente Todos los días
al mes de semana

INFORMACION DEL ESTADO DE SALUD DEL TRABAJADOR


¿Actualmente usted presenta alguna enfermedad? ¿Cuál enfermedad? ¿Hace cuánto tiempo presenta esta patología?

¿su enfermedad es de origen? ¿Ha presentado incapacidad el último año? ¿Cuántas veces? ¿Cuántos días?
Común Laboral Accidente de trabajo SI NO
¿Tiene tratamiento médico por esta
¿ su incapacidad fue de origen? ¿Presenta usted dolor de cabeza con mucha frecuencia?
patología?
Común Laboral Accidente de trabajo SI NO SI NO
}

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FORMATO DE AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD EN LOS TRABAJADORES
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¿Presenta usted algún dolor, molestia, hormigueo, adormecimiento o incomodidad en
¿En qué parte del cuerpo?
alguna parte de su cuerpo?
SI NO
Califique la intensidad del dolor, en donde cero equivale a no presentar ninguna
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
molestia y 10 a una molestia o dolor intolerable
¿se ha incapacitado por
¿ Ha tenido que acudir al médico por este dolor? ¿Cuántas veces? ¿Cuánto tiempo?
este motivo?
SI NO SI NO
¿Esta patología lo limita a realizar sus
¿considera que esta patología está relacionada con el trabajo? SI NO SI NO
funciones de trabajo?

¿En qué momento de la jornada laboral se presentan los síntomas? ¿Hace cuánto tiempo presenta estos problemas?
Al finalizar la Al llegar a la casa Al final de la Más de 1
Al realizar el trabajo 1 semana Un mes 3 meses 6 meses 1 año
jornada laboral del trabajo semana laboral año
¿Por cuánto tiempo se presentan y permanecen estos síntomas? ¿El dolor desaparece después de tiempos de descanso?
Menos de 24 horas 1 semana De 8 días a un mes permanentemente Si No
RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LA SALUD DEL TRABAJADOR

Firma del trabajador Firma del coordinador de Seguridad y Salud en el trabajo

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