U.E.

“El Buen Maestro”

Ejido, Municipio Campo Elías,
Estado bolivariano de Mérida
INSCRITO EN EL M.E. # 1791
Rif. J- 30347666-0

FOTO
REPRESENTANTE
HISTORIAL ESTUDIANTIL (Media General) FOTO
Estudiante

CEDULA IDENTIDAD: V-

CEDULA ESCOLAR:
AÑO ESCOLAR AÑO SECCIÓN TURNO DOCENTE Inscribe FECHA FIRMA Repres

DATOS DEL ESTUDIANTE

APELLIDOS NOMBRES

D M A
EDAD SEXO NACIONALIDAD Fecha de Nacimiento:
Dirección de
Lugar de Nacimiento: Estado: habitación actual:
(Municipio)
Grupo ¿Cuál(es) Enfermedades padece
Sanguíneo: Actualmente?
¿Cuál(es) Enfermedades que ha ¿Presenta alguna deficiencia
para realizar educación
padecido? Física? Explique
Recibe algún tratamiento No: Si ¿Por qué?
Talla Talla Número A qué?
Estatura: Peso: Alérgico: NO SI
Camisa: Pantalón: Zapato:
Apreciación del Rendimiento Escolar / Año Anterior: Literal:
Nombre Plantel donde Código
cursó el año anterior / Plantel:
Lugar:
Escolaridad del estudiante Regular Repitiente Si repite cuantas veces

Viven con su: Madre Padre ambos otros

El estudiante trabaja Si No Si es afirmativo ¿por qué?

Realiza actividad
Si No Deportiva Cultural Dónde:
extra escolar
Medio de transporte para llegar al Acompañado
plantel
Transp. Escolar A pie Solo
¿con quién?
Particular
Tiene hermanos estudiando en la institución Si No Cuantos/Dónde?
Persona responsable de Madre Padre Otro Ninguno Apellidos y Nombres del responsable si no son los padres
retirar al o a la
estudiante del plantel
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTUDIANTE EN LA INSTITUCIÓN
 U.E. “El Buen Maestro”
Ejido, Municipio Campo Elías,
Estado bolivariano de Mérida
INSCRITO EN EL M.E. # 1791
Rif. J- 30347666-0

Apellidos y Nombres Cedula Nacionalidad Edad Parentesco Profesión u oficio

Dirección de habitación: Teléfonos: Correo Electrónico:

Dirección de Trabajo Telf.

DATOS DE LA MADRE
Apellidos y Nombres Cedula Nacionalidad Edad Escolaridad Profesión u oficio

Dirección de habitación: Teléfonos: Correo Electrónico:

Dirección de Trabajo Telf.

DATOS DEL PADRE
Apellidos y Nombres Cedula Nacionalidad Edad Escolaridad Profesión u oficio

Dirección de habitación: Teléfonos: Correo Electrónico:

Dirección de Trabajo Telf.

SITUACIÓN ACTUAL DE LOS PADRES

Casados Divorciados Concubinato Solteros Otro

Estimación del Ingreso del Grupo Familiar Bs:

¿Quién lo aporta? El Padre La Madre Ambos Otro

TIPO DE VIVIENDA DEL GRUPO FAMILIAR DEL O LA ESTUDIANTE Situación de la Vivienda:

Casa Apartamento Quinta Pensión Propia Alquilada Prestada Otros

Condición de habitabilidad: Servicios Básicos Que Cuenta:
Primera: Regular: Mala: Internet Cantv Agua Luz Otros:
Explique:
Ubicación de la Vivienda: Urbana: Barrio: Sector: Otros;

DOCUMENTOS CONSIGNADOS DEL O LA ESTUDIANTE Y REPRESENTANTE (SEÑALE CON UNA X)

Copia de CI. Original y Copia Copia de
Fotos del o Fotos del Copia de CI. del Informe Autorización Legal del
del o la de partida de tarjetas de
la estudiante Representante Representante Final representante
estudiante Nacimiento vacuna

Firmas
_________________________________________ _______________________________________
Docente Representante
C.I. V-
C.I. V-

Ejido, _________________ de _______________202____