ENTREVISTA INICIAL

Padres de Familia

Heroica Puebla de Zaragoza, a _____ de ______________________ de 202___

Ficha de Identificación del alumno(a)

Nombre del alumno Fecha de nacimiento Sexo

H M
Nacionalidad Lugar de nacimiento Edad

Historia e Interacción Familiar

Ocupación y Email y Tel: Tutor legal Responsable

Grado de académico:
estudios
Nombre del padre:
Si No Sí No
Nombre de la madre:
Si No Sí No

Especifique có mo es la relació n familiar:

Persona con la que vive el alumno(a): (Coloque una X en la opción correspondiente)

Madre Padre Ambos Persona distinta Parentesco:

Estado civil de los padres:

Casados Divorciados Unió n libre Separados Nunca vivieron juntos

Hermanos: Si No ¿Cuá ntos? Edad (es):

¿Con qué frecuencia procuran actividades recreativas en familia? (asistir a parques, practicar algú n deporte, hacer
excursiones, etc.)

¿Quién supervisa sus actividades?

Antecedentes Heredofamiliares

El alumno o algú n familiar directo (padres, hermanos, tíos o abuelos) padece o padeció alguna de las siguientes
enfermedades: (Coloque una X en la opción correspondiente)

Enfermedad/Condición/Padecimiento Si No Parentesco
Síndrome de Down
Retraso mental
Problemas del aprendizaje
Problemas del lenguaje
Ansiedad
TDAH
Depresió n
Esquizofrenia
Adicciones
 Diabetes
Otra (describa):

Antecedentes Prenatales

A continuació n, se muestran algunas preguntas respecto a su embarazo:

¿Qué edad tenía al momento del embarazo? ¿Qué nú mero de gesta fue? ¿Recibió cuidado médico en el
embarazo? Sí / No

Hijo(a) planeado: Sí / No. Hijo(a) deseado: Sí / No

Historia Médica del alumno(a) (De haber tenido algunos de estos padecimientos, favor de escribir la edad de
aparición y si tuvo tratamiento o no, en caso de ser afirmativo especificar cuál)

Padecimientos/ Enfermedades/ Edad de aparición Tratamiento (Sí, No, Cuál)

Condición
Auditivos
Visuales
Convulsiones o epilepsia
Varicela
Viruela
Sarampió n
Golpes en la cabeza con pérdida de
consciencia
Enfermedad neuroló gica
Enfermedad psiquiá trica
Enfermedad infectocontagiosa
Alergias
Cirugías
Hospitalizació n

Datos del médico y/o psicó logo que lo atiende:

¿Actualmente el menor toma algú n medicamento? (para qué, nombre del medicamento, dosis y frecuencia de
ingesta)

Interacción Social y Hábitos del alumno(a)

Considera que su hijo(a): (Escriba SÍ o NO en el rubro correspondiente y especifique)

Dificultades Si No ¿Por qué?

Hacer y/o conservar amigos
Dormir o durante el sueñ o
Hábitos Si No ¿En qué consiste?
Dieta
Rutina
Actividad física
Hobbies
Horario para tareas y repasos
Antecedentes Académicos

Nivel Edad de ingreso Duración/Periodo Comentarios

Preescolar
 Primaria

Secundaria

Dificultades en la escuela Si No ¿Recibe ayuda? ¿De quién?

Académicas
Conductuales
Tareas
Otras…

¿Considera que se le han inculcado há bitos de estudio al menor? Describa:

Manifiesto que la información proporcionada es verídica y presto plena conformidad para que sea utilizada
con fines educativos.

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Nombre y firma del padre o tutor