S O L I C I T U D DE I N S C R I P C I O N

CI C L O E S C O L AR 2 0 2 2 - 2 0 23
DATOS DEL ALUMNO INSCRIBE

CURP:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Sexo: Edad: Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento:

Día Mes Año

Escuela Primaria de Procedencia: Promedio de Certificado(Primaria) En caso de cambio Escuela Secundaria de Promedio 1° Promedio 2°
Procedencia:

Correo Electrónico: Adeuda Materias: Cuales:

SI  NO 
Padece alguna situación de salud: SI  NO 
Especifique: Tipo de Sangre: Estatura: Peso:

Utiliza alguna herramienta de apoyo (visual, auditiva, otra): Tiene alguna alergia:

DATOS DEL TUTOR 1 (PARENTESCO)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

CURP Parentesco: Escolaridad:

Ocupación: Lugar o empresa donde Labora:

Es responsable del menor? SI:________ NO:________ Edo. Civil: OSoltero(a) O Casado(a)
Puede recoger al menor? SI:________ NO:________ O Viudo(a) O Divorciado(a)
S O Separado(a) O Union Libre
Domicilio Calle : Correo Electrónico:

Numero Int./ Numero Ext. Municipio: Localidad:

C.P. Tel Particular: Cel:

Entre que calles: Referencia (Tienda, Papelería, Etc.):

DATOS DEL TUTOR 2 (PARENTESCO)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

CURP Parentesco: Escolaridad:

Ocupación: Lugar o empresa donde Labora:

Es responsable del menor? SI:________ NO:________
Puede recoger al menor? SI:________ NO:________ Edo. Civil: OSoltero(a) O Casado(a) O Viudo(a) O Divorciado(a)
S O Separado(a) O Union Libre
Domicilio Calle : Correo Electrónico:

Numero Int./ Numero Ext. Municipio: Localidad:

C.P. Tel Particular: Cel:

Entre que calles: Referencia (Tienda, Papelería, Etc.):

¿Quiénes aportan económicamente al sostenimiento de la casa?

¿Cuántas personas viven en su casa? Incluyéndose
El alumno habita con Papá, Mamá, Ambos u otros familiares?

1.-Otro teléfono donde localizarlo en caso de EMERGENCIA:

2.-Persona que se hará responsable del Alumno (a) ante la escuela.,
* En caso de que nuestro estado civil cambie, durante el ciclo escolar, nos comprometemos a presentarnos de común acuerdo a solicitar cualquier trámite o salida de la institución
fuera de horario ambos padres, o bien a través de un documento legal que avale la Patria Potestad del menor a favor de uno de los dos. ESTOY DE ACUERDO

Madre Padre
(Nombre Completo y Firma) (Nombre Completo y Firma)
 HISTORIAL MÉDICO-2022-2023

Marque con una según corresponda en cada pregunta

Institución que les brinda servicio
médico:
IMSS ISSSSTE
ISSEMYM OTRO

SI NO ¿CUAL?
Cuenta con el cuadro completo en su cartilla
de vacunación:
Cuenta con la vacuna contra Covid-19
¿Cuántas dosis se aplicó?

Padece alguna enfermedad crónica:

Padece alguna alergia: Requiere medidas específicas contra su alergia:
Es necesario tomar medidas específicas Describa la manera de administrarlo y horario:
contra ésta alergia:

Requiere lentes y cuenta con ellos?:

Requiere zapato ortopédico y cuenta con
ellos?:
Sabe administrárselo solo:
Tiene algún tratamiento médico continuado. Forma de administrarlo:
Precisa tomarlo en horario escolar:
Presenta alguna barrera para el aprendizaje Existe un diagnostico emitido por una institución médica:
diagnosticado por un especialista?
¿Tiene algún impedimento para realizar
educación física en la escuela?
¿Cuenta con diagnóstico emitido por un
profesional o institución médica?

Presenta alguna dificultad: Auditiva______Visual______ Ortopédica_____Cardiaca____ Otro: ________

¿Cuál? _____________

OBSERVACIONES:

3.-Protesto decir verdad que los datos otorgados al plantel son verdaderos por lo que asumo toda la responsabilidad en caso de
cualquier problema con los mismos, así mismo me comprometo a vigilar la conducta de mi hijo o tutorado así como su buen
desempeño académico y a presentarme a firma de cartillas o juntas de padres, así como asistir puntualmente cuando se me solicite, al
firmar esta solicitud me obligo a respetar el compromiso de corresponsabilidad.

Nombre y Firma de Aceptación del Padre o Tutor Responsable de la Institución que Inscribe