COLOMBIA- SUCRE- SINCELEJO Versión 1

CENTRO EDUCATIVO DESPERTAR DE MI TALENTO

ESTIMULACION Y ENSEÑANZA
CARACTERIZACIÓN DE ESTUDIANTES

Foto

A. IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

Nombres: Apellidos:

Lugar y fecha de nacimiento: Número de identificación:

Edad: años meses Sexo F___ M____ Grado Actual:_______

Departamento de residencia: Ciudad / municipio de residencia:

Dirección de residencia: Barrio: Estrato:

Tipo de vivienda: Propia Familiar En arriendo ______

Teléfonos de contacto:

Correo electrónico: Grupo Sanguíneo_______

B. ENTORNO DE SALUD DEL ESTUDIANTE

Afiliación al sistema de salud SI No EPS Contributivo__ Subsidiado __
Lugar donde le atienden en caso de emergencia:
¿El niño está siendo atendidopor Si No Frecuencia:
el sector salud?

Tiene diagnóstico médico: Si No Cuál:

¿El niño está asistiendo a Si No ¿Cuál? Frecuencia

terapias? ¿Cuál? Frecuencia
¿Cuál? Frecuencia
¿Actualmente recibe tratamiento médico por alguna ¿Cuál?
enfermedad en particular? SI NO _

¿Consume medicamentos? Si No Frecuencia y horario

¿Cuenta con productos de apoyo para favorecer su movilidad, NO SI ¿Cuáles?

comunicación e independencia?

C. ENTORNO ESCOLAR DEL ESTUDIANTE.

INICIA DESDE EL PRIMER AÑO ESCOLAR HASTA EL AÑO ACTUAL.

HISTORIAL ESCOLAR
Grado Año Ciudad Institución educativa Motivo de retiro Aprobado-
Reprobado
 D. ENTORNO FAMILIAR DEL ESTUDIANTE

Nombre de la madre: Edad:

Profesión / ocupación: Teléfono: Dirección:

Nombre del padre: Edad:

Profesión / ocupación: Teléfono: Dirección:

Número de hermanos: Lugar que ocupa entre los hermanos:

Vive con: Madre Padre Hermanos Abuelos otros: Quiénes:

Nombre de la persona acudiente: Parentesco:

Profesión / ocupación: Teléfono: Dirección:

Empresa donde trabaja: Dirección de la empresa: Teléfono de la empresa:

Muy buenas___ ¿El estudiante o algún

¿Cómo son las relaciones al interior de Con dificultades____ familiar ha sido víctima de
su familia? Muy distantes y/o desplazamiento forzado?
conflictivas____ Sí No