Colegio Mexiquense de estudios Psicopedagógicos de Zumpango

COMEPZ
Licenciatura en Psicopedagogía

Ficha de Identificación
Estudiante: José Eduardo Arevalo García con la Matricula No°: 0506-E
Colegio Mexiquense de Estudios Psicopedagógicos de Zumpango
Licenciatura en Psicopedagogía
Quinto Semestre

Datos del Alumno: Fecha:

Nombres: Apellidos:

Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:

Curp: Edad: Sexo: Hombre Mujer
Dirección:
Teléfono:
Teléfono de Emergencias:
Teléfono de contacto:
Correo Electrónico:

Datos Familiares:
Datos del Padre: Datos de la Madre: Datos del tutor:
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Escolaridad: Escolaridad: Escolaridad:
Estado civil: Estado Civil: Estado civil:
Domicilio: Domicilio: Domicilio:
Trabajo: Trabajo: Trabajo:
¿Con quién vive el niño?: Parentesco:
¿Quién es el responsable del niño
en la escuela?
¿Personas que pueden recoger al
niño en la escuela?

Datos Escolares:
Nombre de la Escuela:

Grado: Grupo: Turno: Promedio general actual:

Nuevo Ingreso: Si No ¿Repite Curso? Si No Promedio general anterior:

¿Posee beca? Si No Tipo de Beca:
Tipo de escuela:

Datos Médicos:
Peso: Estatura: Talla:

Estado de salud actual: ¿Por qué?

Conducta aparente: Medicamentos:

Alergias: ¿Cuáles?:

Manifiesta alguna discapacidad: ¿Cuáles?

Manifiesta alguna enfermedad: ¿Cuáles?

Observaciones: Motivo de consulta:

Nombre y firma del Padre, Madre, o Tutor José Eduardo Arévalo García Estudiante de
Psicopedagogía con la matrícula NO° 0506-E
del Colegio Mexiquense de Estudios
Psicopedagógicos de Zumpango.