SISTEMA DE INFORMACIÓN DE APOYO A LA GESTIÓN

DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA (SIAGIE) 2023

Esta información tiene valor de declaración jurada.

DATOS DEL ESTUDIANTE:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Provincia Departamento

Lugar de
País/ Nº de DNI
Residencia
Dirección Teléfono:

¿Viene de otro colegio? SI NO ¿De qué colegio?

DATOS COMPLEMENTARIOS (Marca con un “X” o completa datos según sea el caso)
Lengua Materna Segunda Lengua (Si tuviera) Religión
Aimara Aimara Cristiana – Católica
Castellano Castellano Otra Cristiana
Quechua Quechua Ninguna
Lengua Extranjera Lengua Extranjera Otra
Otra lengua Otra lengua
Parto Tipo de Discapacidad
Normal Ninguno Intelectual
Cesárea Auditiva Visual
Complicado Motora Otra
Observaciones del Parto

Nº de hermanos en total Lugar que Ocupa

CONTROLES DE SALUD (Registre los datos indicando meses y/o años según corresponda)
Talla actual Peso Actual
Observaciones

ESTADO DE SALUD (Registre los datos indicando meses y/o años según corresponda)
ENFERMEDADES ¿A qué edad? VACUNAS ¿A qué edad?
Sarampión Asma Triple Sarampión
Observaciones
Alergias:
Experiencias
Traumáticas:
Tipo de Sangre (marcar) O A B AB

ACTIVIDAD PSICOMOTRIZ: (completar a qué edad)

AÑOS MESES AÑOS MESES
Levantó la cabeza Fue solo al baño
Se sentó Habló las primeras palabras
Se paró Habló con fluidez
Caminó Gateó
INFORMACIÓN DE LOS PADRES:

DATOS DEL PADRE Nº Doc. Identidad

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

País de nacimiento Fecha de Nacimiento Estado Civil

Soltero Conviviente
Casado Divorciado/
Viudo Separado
Lugar de Nacimiento (Ciudad) Vive? Domicilio actual
Si No

Centro de trabajo Teléfono fijo Celular

Correo Electrónico Ocupación Grado de Instrucción (marcar)

Primaria Primaria
Ninguna
Incompleta Completa
Superior
Si No Secundaria Secundaria
¿Viven con el estudiante? Incompleta Completa
No univ.
incompleta
Superior no Superior Superior
Religión univer. univer. No univer.
incompleta completa completa
Ninguna Otra Cristiana Super. Post
Cristiana - católica Otra Grado

DATOS DE LA MADRE Nº Doc. Identidad

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

País de nacimiento Fecha de Nacimiento Estado Civil

Soltero Conviviente
Casado Divorciado/
Viudo Separado
Lugar de Nacimiento (Ciudad) Vive? Domicilio actual
Si No

Centro de trabajo Teléfono fijo Celular

Ocupación
Correo Electrónico Grado de Instrucción (marcar)
Primaria Primaria
Ninguna
Incompleta Completa

Si No Superior
Secundaria Secundaria
¿Viven con el estudiante? Incompleta Completa
No univ.
incompleta
Superior no Superior Superior
Religión univer. univer. No univer.
incompleta completa completa
Ninguna Otra Cristiana Super. Post
Cristiana - católica Otra Grado

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Nombre:
D.N.I.