Salud Pública, Estado y Sociedad. Contenido.: June 2015

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Salud Pública, Estado y Sociedad. Contenido.
Research · June 2015

DOI: 10.13140/RG.2.1.3132.6886
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Alvaro Cardona
University of Antioquia
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Álvaro Cardona
SALUD PÚBLICA,
ESTADO Y SOCIEDAD
—Itinerario de una reflexión crítica—
Grupo Historia de la Salud

Facultad Nacional de Salud Pública
Universidad de Antioquia
isbn 978-958-99075-9-7
SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD

Primera edición en español, 2013
Autor: Álvaro Cardona, 2013

e-mail:alvarocardona66@hotmail.com
Coordinación de publicación y edición:

Humax Pharmaceutical
www.humax.com.co
http://www.udea.edu.co/pypfarmaceutica/
Diagramacion:
Lucio F. Chunga Cheng
cmya.disenoydiagramacion@gmai.com
Impresión:
Litocromía Ltda.
Medellín – Colombia 2013
No está permitida la reproducción total o parcial

de este libro, ni su tratamiento informático, ni la
transmisión de ninguna forma o por cualquier medio,
ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
u otros métodos, ni su préstamo, alquiler o cualquier
otra forma de cesión de uso del ejemplar, sin el permiso
previo y por escrito de los titulares del Copyright.
Agradecimientos
•• A la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad
de Antioquia por su apoyo para la preparación del
material constitutivo de este libro.
•• Al grupo de investigación Historia de la Salud
(Universidad de Antioquia) por su permanente respaldo.
•• A los siguientes profesionales, quienes en diferentes
etapas del desarrollo de este proyecto editorial
contribuyeron con sus comentarios y sugerencias
respecto de los materiales a incluir y de su organización
temática: Margarita Rosa Díaz, Beatriz Arroyave,
Eduardo Guerrero Espinel, Luis Eliseo Velásquez,
Emmanuel Nieto, Luz Mery Mejía, Andrés Vergara y
Pedro Amariles.
•• A Humax Pharmaceutical, por su apoyo para que estas
reflexiones puedan ser dadas a conocer a personas
interesadas en la búsqueda de alternativas para el
mejoramiento de las condiciones de salud y de bienestar
de la población.
LISTA DE ABREVIATURAS
APS. – Atención Primaria en Salud

BM. – Banco Mundial
CEPAL. – Comisión Económica para América Latina y el Caribe
COPACOS. – Comités de Participación Comunitaria
CRES. – Comisión de Regulación en Salud
DANE. – Departamento Administrativo Nacional de Estadística
ENAPAS. – Entidades Administradoras de Aportes para Salud
EPS. – Entidades Promotoras de Salud
ESE. – Empresas Sociales del Estado
ESS. – Empresas Solidarias de Salud
FMI. – Fondo Monetario Internacional
FONSAPRES. – Fondo Nacional de Salud Pública y de Prestación de
Servicios de Salud
FOSYGA. – Fondo de Solidaridad y Garantía
IPEA. – Instituto de Investigación Económica Aplicada
IPS. – Institución Prestadora de Servicios de Salud
OCDE. – Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
OMC. – Organización Mundial de Comercio
OMS. – Organización Mundial de la Salud
ONU. – Organización de las Naciones Unidas
OPS. – Organización Panamericana de la Salud
PNUD. – Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
POS. – Plan Obligatorio de Salud
SGSSS. – Sistema General de Seguridad Social en Salud
SILOS. – Sistemas Locales de Salud
SISBEN. – Sistema de identificación de potenciales beneficiarios de
programas sociales
UPC. – Unidad de Pago por Capitación
VIH/SIDA. – Virus de la Inmunodeficiencia Humana/Sindrome de
Inmuno Deficiencia Adquirida
Tabla de contenido
Primera parte
HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA
1. Importancia de los estudios históricos en salud pública........17
2. 150 años de la primera ley de salud pública en el mundo......25
3. La racionalidad centralizadora de la beneficencia

y la asistencia de los locos en la España del
Trienio Liberal.............................................................................39
4. Somaticismo y sociopsicologismo en el desarrollo

histórico de la psiquiatría desde el siglo XVII.........................59
5. Salud pública y prohibición de enterramientos

en las iglesias en la Nueva Granada a finales
del siglo XVIII..............................................................................77
6. Los precursores de la independencia y sus

conceptos de salud pública......................................................107
Segunda parte
SALUD PÚBLICA Y SUS MARCOS CONCEPTUALES
7. Relaciones entre salud pública, seguridad social y

funcionalidad del Estado.........................................................139
8. El Estado en la historia de la salud pública...........................155

9. La salud en la agenda política.................................................167
10. Ética y justicia social en el pensamiento de John Rawls y

Amartya Sen..............................................................................173
11. La categoría “modelo de desarrollo” como posibilidad

analítica de la interacción entre lo público y lo privado.....183
12. Elementos conceptuales de referencia para

la planificación de la actividad científica en salud..............199
13. Anotaciones sobre el desarrollo técnico-científico

en Colombia...............................................................................205
14. Participación ciudadana y salud.............................................211
15. La Salud Pública como disciplina científica:

fundamento para
los programas de formación académica.................................243
16. Partidos políticos y políticas públicas en salud.....................259
Tercera parte
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Y CONTEXTOS SOCIOPOLÍTICOS
17. Los postulados de la salud pública y la reforma de

la seguridad social en Colombia..............................................283
18. Acerca de la planeación en salud en las condiciones

actuales......................................................................................297
19. Neoliberalismo, condiciones de vida y salud.........................325
20. Los Objetivos del Milenio en Salud: ¿avance o

retroceso?...................................................................................347
21. Las desventuras conceptuales del Ministerio de la
Protección Social.......................................................................369
22. La crisis en el sector salud: el mito caído y las nuevas

posibilidades..............................................................................373
Apéndice. Propuesta de sistema de salud

para Colombia................................................................................377
Índice onomástico y temático.......................................409

Prólogo
La salud de los colectivos poblacionales ha llegado a ser uno
de los más importantes asuntos de la agenda política de los países
de todo el mundo, en consonancia con las crecientes demandas
de que los Estados comprometan seriamente sus esfuerzos en la
garantía de la salud de las personas como un derecho fundamental.
En nuestro país, esta tendencia universal se ha expresado
en las últimas décadas con un creciente dinamismo, que ha
involucrado a académicos, investigadores, políticos, gobernantes,
empresarios, funcionarios de entidades de control y pobladores
en una intensa discusión acerca de las concepciones que deben
fundamentar el sistema de salud y como debe, en consecuencia,
ser diseñada su estructura organizativa y funcional.
Un aspecto sobresaliente de estos debates ha sido el duro
cuestionamiento que desde muy amplios sectores de la sociedad
colombiana se ha hecho a los fundamentos conceptuales del
modelo de seguridad social en salud vigente, a la manera como
ha sido organizado y a los resultados que ha arrojado. Se rechaza
la concepción de los temas relativos a la salud de la población
como escenarios para las fuerzas económicas del mercado y el
privilegio que en la estructura del sistema de salud han tenido
los capitales financieros que incursionaron aprovechando ese
contexto mercantilista.
En los mismos días en que se escriben estas líneas, la polémica
ha alcanzado un destacado lugar con motivo de la propuesta
de una nueva reforma presentada por el gobierno nacional a
consideración del Congreso de la República mediante el proyecto
de ley ordinaria 210 de 2013. En ella se mantiene esencialmente el
11
Álvaro Cardona
mismo esquema de intermediación en la prestación de los servicios

de salud por parte de las llamadas Gestoras de Salud, con lo que
se frustran las expectativas de la población que esperaba que los
anuncios del Ministro del ramo se concretaran en un reforma a
fondo, que excluyera la fracasada experiencia de las Entidades
Promotoras de Salud. Persiste, entonces, la necesidad de que la
discusión continúe abierta.
Durante mi desempeño como profesor de la Facultad
Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, en
correspondencia con el concepto de que las instituciones
académicas y sus integrantes deben comprometer su empeño
intelectual e investigativo en aportes a los debates públicos sobre
los problemas más relevantes de la sociedad, produje un número
amplio de artículos que en su conjunto indican un posicionamiento
frente a temas de notable significación histórica, académica y
socio-política para la salud pública de nuestro país.
Los puntos de vista que he logrado construir en ese proceso
de producción académica, han constituido el soporte teórico y
metodológico de las propuestas y sugerencias que he hecho en
relación con la fundamentación y organización de un sistema
de salud y seguridad social público, universal y equitativo para
Colombia. Este esfuerzo ha sido guiado por la convicción de que
cualquier política pública debe afincarse en marcos teóricos y
metodológicos rigurosos y consistentes, que sirvan a todos los
miembros de la sociedad como elementos referenciales para
su participación en las instancias sociales de cuya dinámica
deben surgir las decisiones institucionales que propendan por el
beneficio de todas las personas, quienes constituyen la esencia de
la formación estatal.
Las consideraciones previas me han estimulado a publicar
este libro, que recoge algunos artículos de mi autoría sobre salud
pública y sobre sistemas de salud. Sus objetivos principales son: a)
Presentar y documentar los que son a mi juicio los componentes
conceptuales esenciales que deben ser tenidos en cuenta para la
organización de un sistema de salud; b) Favorecer la comprensión
del sentido y las razones de la propuesta de sistema de seguridad
12
Prólogo
social en salud que un grupo de profesores de la Facultad Nacional

de Salud Pública pusimos a juicio de la comunidad académica y de
los ciudadanos del país en el año 2010, e incluida como apéndice
en esta publicación.
Los artículos seleccionados se han agrupado temáticamente
en tres partes, que atienden a las siguientes finalidades: La
primera se propone mostrar la importancia de los estudios
históricos en salud pública para comprender sus ideas fundantes
y su significado como disciplina científica moderna para contribuir
al mejoramiento de las condiciones de salud y de bienestar de
los colectivos poblacionales. La segunda parte discurre sobre
los marcos conceptuales esenciales que ha consolidado la salud
pública y sobre la importancia que ellos tienen en la formación
de las políticas públicas en el área y en la organización de los
sistemas que protejan la salud y el bienestar de las poblaciones.
La tercera ilustra consideraciones críticas hechas al modelo de
salud que ha estado vigente en el país e insinúa algunas líneas con
las que debe orientarse una reforma que atienda al propósito de
garantizar el derecho fundamental a la salud. Finalmente, a modo
de apéndice, se presenta la propuesta de sistema de seguridad
social en salud que hemos elaborado y que debe entenderse como
una concreción de los postulados levantados en el conjunto de
artículos previos.
Como podrá deducirlo el lector, algunos elementos esenciales
que proponemos para una provechosa reforma de salud para los
colombianos son los siguientes: a). Asumir que la salud es un derecho
humano fundamental, relacionado con la dignidad de todas las
personas, y que por tanto su garantía no puede estar supeditada a
las condiciones económicas de cada quien y a los mecanismos del
mercado; b) Reclamar que el Estado, como instancia cohesionadora
de la voluntad colaborativa de todos los miembros de la sociedad,
asuma su responsabilidad indeclinable de garantizar el derecho
fundamental a la salud; c). Rescatar la gobernabilidad afirmativa
del sistema de salud por parte del Estado en todos los niveles de
la administración pública; d). Reconstituir las políticas de salud
pública con base en los fundamentos científicos de esa disciplina
y en la formación de una masa crítica de salud pública que asuma
13
Álvaro Cardona
el liderazgo de esas políticas; e) Comprometerse con instrumentos

fundamentales de la salud pública tales como la planificación de
largo plazo (con compromisos intersectoriales que intervengan los
determinantes sociales de la salud), la Atención Primaria en Salud,
la participación comunitaria y las políticas de promoción de la
salud y de prevención de las enfermedades; f) Proponerse el logro
de la equidad en salud como el indicador que señale los aciertos
del sistema de salud que se diseñe.
Espero que esta recopilación académica ofrezca a los distintos
actores sociales elementos de juicio para el debate y para la
apropiación de algunos conocimientos básicos, que ayuden a que
la controversia sobre el futuro de nuestro sistema de salud sea
ilustrada e intelectualmente sólida. Aspiro, igualmente, a que los
miles de estudiantes de pregrado y de posgrado de las disciplinas
relacionadas de alguna manera con la salud pública, encuentren
en estas reflexiones incentivos para nuevas discusiones, para
el emprendimiento de investigaciones y para la elaboración de
ideas y propuestas en favor de la salud y el bienestar de todas las
personas.
Sea esta la ocasión para expresar mi homenaje a la Facultad
Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia en su
quincuagésimo aniversario, deseando que su futuro esté colmado
de exitosos aportes a la Salud Pública como disciplina científica
y a la creación de favorables condiciones de salud y de bienestar
para los colombianos.
Medellín, 05 de junio de 2013.
14
Primera parte
Historia de la salud pública
1. Importancia de los estudios
históricos en salud pública1
1.1. Introducción
La salud pública es reconocida hoy en la generalidad de los
países como una disciplina científica que ha logrado definir más o
menos precisamente su objeto de estudio, su marco teórico y sus
metodologías de aproximación al objeto de estudio.
La conformación de sus perfiles como disciplina científica se ha
logrado en una historia compleja pero apasionante, que comenzó
a tomar forma con los debates e iniciativas que los movimientos
sanitaristas de diferentes países europeos presentaron ante sus
respectivas sociedades en la primera mitad del siglo xix.2
Son indudables los logros que la salud pública ha alcanzado,
pudiendo orientar acciones sociales y estatales en función de la
1 Este artículo fue publicado originalmente en: Revista Latidos 2003, Vol.
9(1):58-60.
2 Véase al respecto: La Berge, Ann F. The early nineteenh-century
French public health movement: the disciplinary development and
institutionalization of hygiene publique. Bull. Hist. Med., (58), 1984: 363-
379; La Berge, Ann F. Mission and Method. The Early-Nineteenth-Century
French Public Health Movement. New Yok: Cambridge University Press,
1992: 283-315; Hamlin, Christopher. Public Health and Social Justice in
the Age of Chadwick. Britain, 1800-1854. New York: Cambridge University
Press, 1998; Brundage, Anthony. England´s “Prusian Minister”. Edwin
Chadwick and the Politics of Government Growth, 1832-1854. University
Park: The Pennsylvania State University Press, 1988; Ringen, Knut. Edwin
Chadwick, the market ideology, and sanitary reform: on the nature of the
19th-century public health movement. International Journal of Health
Services, 9(1), 1979: 107-120.
17
Álvaro Cardona
intervención sobre variables determinantes de las condiciones de

salud-enfermedad de las comunidades. Entre las más decisivas
influencias que la salud pública ha ejercido sobre el accionar de
las sociedades modernas están, en mi sentir, las insinuaciones
sobre la necesidad de orientar de determinada manera las
políticas públicas y sus presiones para que fueran transformados
ciertos marcos de referencia del funcionamiento de las fuerzas
económicas. Estas contribuciones de la salud pública han estado
siempre mediatizadas por intensas discusiones en las que se han
confrontado distintas perspectivas de la política, la economía, la
ciencia y la participación social.
En las décadas más recientes la salud pública ha tenido que
liarse en todo el mundo en intensas polémicas acerca de su
significado histórico, su armazón conceptual y su relevancia social.
En esa disputa, que no ha concluido en modo alguno, han sido
puestos en entredicho muchos de sus tradicionales postulados y
se ha intentado privilegiar en su nombre conceptos fuertemente
arraigados a las redivivas teorías del imperio del mercado y de la
iniciativa privada.
He sostenido la utilidad de afrontar esta discusión haciendo
uso de la historia para mostrar algunos de los fundamentos que
le han dado soporte a la salud pública desde el siglo xix, que es
cuando comienzan a perfilarse las características de la disciplina
que hoy reconocemos como tal. Sigo pensando que los estudios
históricos pueden ayudarnos a comprender y caracterizar un poco
mejor cuál es el objeto de estudio de la salud pública y cuáles son
los instrumentos más útiles para aproximarse a la realización de
sus empeños.3 De esa manera estaríamos en mejores condiciones
para preservarla de los intentos que se hacen para desvirtuar su real
significado e importancia en la vida de las sociedades modernas.
En este artículo quiero presentar algunas reflexiones sobre
la importancia de los estudios históricos en salud pública, como
3 En relación con los aportes de distintos enfoques teóricos y metodológicos a

la historia de la salud pública véase: Porter, Dorothy. The History of Public
Health: Current Themes and Approaches. Hygiea Internationalis.1 (1),
1999: 9-21.
18
PRIMERA PARTE
apoyo a mi convicción de que en nuestro país debemos fortalecer

las investigaciones en ese terreno e incorporar ese ejercicio a los
programas académicos impartidos por las universidades.
1.2. Algunos conceptos sobre la importancia de la

historia
En términos generales se ha dicho que la historia es un medio
para conocer y comprender las realizaciones de la humanidad.
Pero además, se ha destacado que la visión retrospectiva de los
acontecimientos debe servirnos de base para imaginar el futuro y
emprender los esfuerzos que nos permitan aproximarnos al ideal
que hayamos concebido.
De lo anterior se desprende que hacer historia no es un ejercicio
simple de descripción de los hechos del pasado. Se trata, por el
contrario, de implicarse en el esfuerzo por encontrarles sentido
mediante el proceso de reconstitución de las interrelaciones que
esos hechos tuvieron con el cúmulo de factores complejos que
constituyen la realidad social en un determinado periodo de su
desarrollo.4
La inteligibilidad del pasado no puede estar desligada de
nuestro interés por el futuro. En las búsquedas históricas debemos
intentar encontrar algunos parámetros que nos posibiliten construir
el futuro de mejor manera. Partimos, por supuesto, de la creencia
en las potencialidades de la racionalidad del hombre como base de
sus luchas por organizar las sociedades de un mejor modo.5
El hallazgo, con el auxilio de los estudios históricos, de
tendencias que han demostrado su utilidad en la construcción
social, pueden ser puntos de partida para el encauzamiento de los
esfuerzos para construir realidades más promisorias. En sentido
inverso, el descubrimiento de procesos o decisiones sociales que
4 Para una discusión general sobre los fundamentos de la investigación

histórica véase: Carr, E. H. What is History?.London: Penguin Books, 1967.
5 Una buena discusión acerca de las relaciones conceptuales entre la historia
en general y la historia de las ciencias puede verse en: Kragh, Helge.
Introducción a la historia de la ciencia. Barcelona: Crítica, 1989.
19
Álvaro Cardona
demostraron efectos negativos en la sociedad deben servirnos de

advertencia para evitar su repetición. Sin que el futuro pueda
endosarse irreductiblemente a todos los acontecimientos del
pasado,6 no puede haber ninguna construcción de futuro que no
tenga conexiones con el pasado.
Estas consideraciones seguramente también son útiles para
pensar y orientar los esfuerzos de la salud pública en el futuro. Así
lo han considerado recientemente algunos académicos destacados,
cuyos planteamientos relacionaremos a continuación.
1.3. El creciente interés en los medios académicos por

la historia de la salud pública
En los últimos años ha venido creciendo en los medios
académicos de la salud pública el interés por la reflexión histórica
acerca de los procesos políticos, económicos, sociales y científicos
involucrados en las respuestas que las diversas sociedades le han
dado a sus problemas de salud-enfermedad. Según esta vertiente
de pensamiento, la profundización en temas relevantes históricos
específicos debe permitir un mejor entendimiento de esas
respuestas.
Se ha sugerido con insistencia que la reflexión histórica debe
intentar superar la simple narración celebrativa de acontecimientos
destacados para la salud pública y asumir el reto de comprender
las influencias que los condicionantes económicos y políticos han
tenido en la definición de determinadas políticas por parte de
los Estados o en la adopción de ciertas actitudes por parte de las
sociedades en condiciones particulares.7
6 “El ser humano, a pesar de estar sometido a numerosos determinismos —

históricos, geográficos, sociales, psíquicos— se caracteriza también por una
libertad inalienable. Ello no quiere decir que su comportamiento sea puro
caos o que escape a cualquier explicación racional…”. Todorov, Tzvetan.
Las morales de la historia. Barcelona: Paidós, 1993: 20.
7 Algunas reflexiones sobre la importancia de una historia social de la salud
pueden verse en la introducción de la obra: Huertas García-Alejo, Rafael.
Organización sanitaria y crisis social en España. Madrid, Fundación de
investigaciones Marxistas. 1994. Acerca de las tendencias historiográficas
de la salud en América Latina, en las que puede percibirse la inclinación a
20
PRIMERA PARTE
En 1997 en el editorial de la revista American Journal of Public

Health, Elizabeth Fee y Theodore M. Brown escribieron algunas
consideraciones sobre la importancia de los enfoques históricos en
salud pública y animaron para que se realizaran trabajos articulados
entre los historiadores con formación académica y los salubristas
dedicados a los aspectos técnicos de la profesión. A favor de los
estudios históricos señalaban:
El estudio de casos históricos puede enseñarnos
lecciones útiles acerca de estrategias exitosas utilizadas
por los reformadores de la salud pública en el pasado. Ellos
pueden auxiliarnos para identificar modelos y continuidades
profundas persistentes por debajo de la superficie de los
cambios.8
Las contribuciones de la historia de la salud pública a la práctica

misma de la salud pública han sido destacadas por varios escritores
españoles en un artículo reciente en el que enfatizan la utilidad del
trabajo conjugado de los historiadores y los profesionales de esta
disciplina. Sus principales argumentos se centran en los aportes
que el enfoque histórico puede darle a la contextualización de las
distintas situaciones que en materia de salud pública han debido
enfrentar las sociedades, y en la perspectiva crítica que la historia
puede comunicarle a la disciplina.9
La contextualización ayuda a que los expertos en salud
pública sean “conscientes de la complejidad de las circunstancias
sociales, culturales, políticas y económicas que estructuran cada
problema particular”,10 permitiendo “revelar las deficiencias
de las intervenciones descontextualizadas que se apoyan en la
superar la tradicional historia celebrativa e introducir perspectivas críticas,

véase: Armus, Diego. La enfermedad en la Historiografía de América Latina
Moderna. Mimeografiado. s.f.
8 Fee, Elizabeth; Brown, Theodore. (Editorial: Why History?. American Jour-
nal of Public Health. 87 (11), 1997: 1763-1764, p. 1763. [Traducción del
autor].
9 Véase: Perdiguero E.; Bernabeu, J.; Huertas, R.; Rodríguez Ocaña, E. History
of health, a valuable tool in public health. Journal of Epidemiology and
Community Health. 55 (9): 667-673.
10 Ídem. 668. [Traducción del autor].
21
Álvaro Cardona
consideración de factores aislados”,11 como puede ocurrir cuando

se hace uso exclusivo del llamado “enfoque de riesgo”.
No cabe duda de que esa contextualización aportada por los
estudios históricos debe contribuir a comprender mejor la influencia
que sobre la salud de las comunidades tienen el deterioro del medio
ambiente, la globalización económica y los cambios demográficos.12
Algunos autores incluso piensan que la epidemiología debe recobrar
por esta vía su perspectiva demográfica, que ha sido abandonada
en buena medida por aproximaciones metodológicas dedicadas
a la medición de asociaciones entre factores de riesgo y la salud
individual. De esa manera la epidemiología lograría una mejor y
más fructífera inserción en la salud pública.13
La perspectiva crítica que los estudios históricos le aportarían
a la salud pública debería contribuir a que las acciones que se
adoptaron en el pasado, y las que haya de adoptarse en el futuro, sean
valoradas en sus impactos sobre todos los dominios de la sociedad,
y que sea desterrada la idea de que cualquier acción destinada a
erradicar la enfermedad siempre es socialmente beneficiosa. De
hecho, Perdiguero et al arguyen que muchas decisiones adoptadas
en salud pública han sido instrumento para la legitimación de
políticas de exclusión social.14
11 Ídem. [Traducción del autor].

12 Sobre el impacto en la salud pública de los cambios demográficos, del medio
ambiente y del relacionamiento económico global, véase: McMichael A. J.;
Beaglehole, R.. The changing global context of public health. Lancet, 356,
2000: 495-499.
13 Acerca de la discusión sobre las orientaciones que debe adoptar la
epidemiología para superar las limitaciones del modelo de “riesgos” véase:
Pearce, N. Traditional epidemiology, modern epidemiology, and public
health. American Journal of Public Health, 86 (5), 1996: 678-683.; Gori, G.
B. Presentation: Epidemiology and public health: is a new paradigm needed
or a new ethic?. Journal of Clinical Epidemiology. 51 (8) 1998:637-641; Gori,
G. B. Considerations on guidelines of epidemiologic practice. Annals of
Epidemiology. 12 (2), 2002: 73-78.
14 Perdiguero E.; Bernabeu, J.; Huertas, R.; Rodríguez Ocaña, E. History
of health, a valuable tool in public health. Journal of Epidemiology and
Community Health. 55 (9): 667-673, p. 671.
22
PRIMERA PARTE
1.4. Conclusión
Hoy, en los medios académicos hay una importante preocupación
por las tendencias que debe seguir la investigación en salud pública.
En medio de esa discusión han surgido voces que proponen que
sean incorporados con mayor intensidad los estudios históricos,
asumiendo que ellos pueden dotar a esta disciplina de una mayor
agudeza crítica y de una mejor perspectiva contextual para valorar
las propuestas de intervención orientadas al mejoramiento de las
condiciones de salud y bienestar de las sociedades actuales.
Nuestras universidades debieran hacer esfuerzos por estimular
la investigación histórica en salud pública, de tal manera que
podamos participar creativamente en esta discusión. Esto es
especialmente importante si consideramos las grandes dudas que
hay sobre la bondad de la dirección en que se vienen adoptando
las políticas de salud en el país. Seguramente la discusión histórica
ayudaría a esclarecer algunos temas.
23
Álvaro Cardona
2. 150 años de la primera ley de
salud pública en el mundo15
2.1. Introducción
El 31 de agosto de 1998 se cumplen 150 años de haberse
expedido en Gran Bretaña la “Ley de Salud Pública” (Public Health
Act), considerada la primera ley de salud pública en el mundo.
El objetivo de este artículo es describir sucintamente los
aspectos más destacados que estuvieron relacionados con el proceso
de aprobación de esa ley y mostrar los conceptos que tenían de la
sociedad y de la salud pública quienes fueron sus protagonistas
más influyentes.
Para la elaboración de este trabajo se revisó el texto de la
“Ley de Salud Pública” de 1848, así como los trabajos de algunos
historiadores sobre la sociedad británica del siglo xix.
2.2 La Ley de Salud Pública de 1848 y el movimiento

sanitarista británico
Los analistas consideran que la aprobación de esta ley fue
la conclusión de un largo proceso de desarrollo del llamado
“Movimiento Sanitarista”, que había logrado gran influencia
conceptual y práctica en Gran Bretaña, pero que también se
había extendido de manera significativa en otros países europeos,
especialmente en Francia y Alemania.
El movimiento sanitarista de Gran Bretaña (lo mismo que los
de los otros países europeos reseñados) había fundamentado sus
15. Este artículo fue publicado originalmente en: Revista Facultad Nacional de
Salud Pública 1999,16(2):68-81.
25
Álvaro Cardona
demandas de reforma sanitaria en el estudio de las condiciones

de salud de la población que se había concentrado en las ciudades
en las que la revolución industrial iniciada en el siglo xviii había
provocado el florecimiento de empresas que requerían grandes
cantidades de mano de obra.
Las crónicas y estudios de la época registran que las grandes
masas de obreros que se concentraron en estas ciudades tuvieron
que soportar jornadas de trabajo extenuantes y en ambientes
perjudiciales para su salud, destacando además que aun los
niños de muy corta edad fueron empleados como obreros y
sometidos a esas mismas condiciones. Señalan además de esto,
que eran característicos el hacinamiento y las malas condiciones
higiénicas de las viviendas y de las barriadas donde habitaban los
obreros y sus familias. Adicionalmente, las grandes epidemias de
influenza, cólera, tifo, fiebre tifoidea, viruela y escarlatina, que se
presentaron en Gran Bretaña durante las décadas de 1830 y 1840 y
que produjeron decenas de miles de muertos, afectaron con mayor
rigor a esta población trabajadora.16
Con base en el estudio de las condiciones de vida de los obreros
y sus familias, los líderes del Movimiento Sanitarista encontraron
que esta población concentraba mayores problemas de salud que
otros grupos de la población, y atribuyeron esa situación a sus
condiciones salariales, educativas, habitacionales y laborales. Como
consecuencia, sostuvieron la hipótesis de que el mejoramiento
de las condiciones de salud de la población en las crecientes
ciudades industriales de la época tenía que fundamentarse en
el mejoramiento de sus condiciones de vida y que al Estado le
correspondía una responsabilidad fundamental en ese propósito.17
16 Del Col, Laura. (Comp). The Sadler Committee Report. Disponible en: http://
history.hanover.edu/courses/excerpts/111sad.html [consultado el 8 de unio
de 1998]; Laura Del Col. (Comp.) Report from the poor law commissioners
on an inquiry into the sanitary conditions of the labouring population
of Great Britain. London: 1842: 369-372. Disponible en: http://www.stg.
brown.edu/projects/hypertext/landow/victorian/history/chadwick2.html
[consultado el 8 de junio de 1998]; Ringen, Knut. Edwin Chadwick, the
market ideology, and sanitary reform: on the nature of the 19th century
public health movement. International Journal of Health Services, Vol. 9,
Number 1, 1979: 115.
17 Davies, Axel. Jeremy Bentham (1748-1832): the utilitarian foundations of
collectivism, pp. 9-16. Disponible en: http://www.digiweb.com/igeldard/La/
heritage/bentham.txt. [consultado el 8 de junio de 1998].
26
PRIMERA PARTE
Estos planteamientos implicaron una variación trascendental

en el enfoque de la “pobreza”, que hasta entonces era considerada
por los gobiernos y los líderes sociales como una circunstancia de
responsabilidad individual. La “pobreza” pasaría a ser considerada
desde entonces como un resultado del funcionamiento de la
sociedad, y por tanto como una problemática que tenía que ser
asumida por el Estado y por los gobiernos.
No es casual entonces que las discusiones que finalmente
condujeron a la expedición de la “Ley de Salud Pública” en Gran
Bretaña hubieran estado tan emparentadas con la reconsideración
de la “Ley de Pobres” (The Poor Law Act), que había sido expedida
en 1601, durante el reinado de Elizabeth I, y que concluiría con
la expedición de la “Nueva Ley de Pobres” (New Poor Law Act) en
1834.
Edwin Chadwick, quien sería el más importante promotor de la
Ley de Salud Pública de 1848, había participado de manera activa
en los debates que condujeron a la aprobación de la “Nueva ley de
pobres” y había intentado desde entonces la inclusión de algunas
de sus propuestas sanitarias.18
El planteamiento del mejoramiento de las condiciones de
vida de la población revolucionó radicalmente el enfoque para el
tratamiento de los problemas de salud en la sociedad. Este nuevo
enfoque no solo ganó notable influencia en la sociedad británica
sino que fue extendiendo su influencia a otros países. Por eso hoy
puede decirse justamente que el Movimiento Sanitarista de aquellos
años fundó las bases teóricas de la salud pública moderna.19
Las propuestas que se desprendieron de aquellos planteamientos
comprendían, ente otras, las siguientes:
•• Mejoramiento de las condiciones higiénicas de las empresas.
18 Brundage, Anthony. Private charity and the 1834 poor law. pp. 6-8. [Internet
site]. Disponible en: http://www.class.csupomona.edu/his/tonyb.htm
[consultado el 15 de julio de 1998]; Ringen, Knut. Ídem.107-120; Lonsdale,
Sophia. The English Poor Laws. London: P.S. King & Son-Orchard House,
1902: 38-50.
19 Rosen, George. A history of public health. New york: MD publications Inc.,
1958: 172,194.
27
Álvaro Cardona
•• Reducción de la jornada laboral, especialmente para las

mujeres y los niños.
•• Elevamiento de los niveles educativos de todos los ciudadanos.
•• Suministro obligatorio de agua en todas las viviendas.
•• Construcción de alcantarillados y sistemas de drenaje de
aguas residuales en todos los sitios de concentración de la
población trabajadora.
•• Limpieza de las calles.
•• Creación de instancias administrativas con poderes suficientes
para garantizar la implantación de las disposiciones sanitarias
acogidas por la ley.
Estas propuestas, que fueron incorporadas en la Ley de Salud
Pública que venimos comentando, estaban fundamentadas
además en la teoría predominante por aquellos años según la
cual las enfermedades eran producidas por los “miasmas” que se
desprendían de la suciedad y las basuras como resultado de la
putrefacción de las materias orgánicas.
Por otra parte, esta Ley de Salud Pública ha sido vista por los
historiadores como uno de los más importantes componentes del
gran movimiento reformador del Estado británico que tuvo lugar en
la primera mitad del Siglo xix, bajo el mandato de la reina Victoria.
Durante la “Época Victoriana” el Estado británico inició una
etapa de importantes acciones intervencionistas a nivel central. Esta
“revolución administrativa”, que fue liderada por personas muy
próximas en pensamiento y afectos al filósofo Jeremías Bentham,
ha sido interpretada por los historiadores como el inicio de un
prolongado proceso de transición hacia lo que posteriormente fue
reconocido como el Estado Benefactor (Welfare State).20
Y precisamente alrededor de este tema se suscitan apasionantes
discusiones en relación con preguntas como las siguientes:
•• ¿Cuáles fueron las razones para que el floreciente Estado
capitalista de la Gran Bretaña introdujera profundas
20 Davies. Ídem. 3-6.
28
PRIMERA PARTE
transformaciones intervencionistas que modificaban su

hasta entonces casi absolutamente predominante Laissez-
faireismo?
•• ¿Qué importancia tuvo el pensamiento filosófico y económico
de Jeremías Bentham en aquellas reformas administrativas?
•• ¿Existe alguna contradicción entre las reformas
intervencionistas del Estado británico y la fundamentación
capitalista del libre juego de las fuerzas del mercado?
•• ¿Qué importancia tuvieron los crecientes movimientos
obreros de la época en las reformas incorporadas al Estado
británico?
•• ¿Qué relación puede existir entre el debate de aquellos
tiempos, que enfrentaba el tradicional pensamiento del
laissez-faire con las novedosas propuestas de intervención
estatal, y la polémica de nuestros días acerca de las bondades
de la privatización o la importancia social de las instituciones
estatales?
2.3 El proceso de definición de la ley

La Ley de Salud Pública aprobada en Gran Bretaña en 1848 fue
el resultado de un largo proceso de discusión en la sociedad, que
tuvo que ver con temas como la interpretación de la “pobreza”,
la funcionalidad del Estado, las teorías sobre causalidad de las
enfermedades y la dinámica de la producción económica y la
generación de riqueza social.
Con ese trasfondo que invita a ulteriores reflexiones teóricas,
quiero destacar los siguientes episodios de coyuntura que hicieron
parte del proceso de definición de la ley.
En 1840 el parlamento británico nombró un comité para que
estudiara las circunstancias que afectaban la salud de los habitantes
de las ciudades más populosas del país y propusiera qué hacer
para lograr su mejoramiento. En 1842 esta comisión publicó los
resultados de su investigación en tres volúmenes, y el último de
estos contenía el famoso reporte de Edwin Chadwick titulado
29
Álvaro Cardona
“Reporte general sobre las condiciones sanitarias de la población

trabajadora de Gran Bretaña”, en el que se decía que había una
estrecha relación entre las pobres condiciones de vida de muchos
habitantes y la alta tasa de enfermedad existente entre ellos.
En este reporte se hacían las siguientes grandes recomendaciones:
•• Que las autoridades locales dotaran las ciudades con
alcantarillados y sistemas de drenaje adecuados.
•• Que se establecieran servicios apropiados de recolección de
basuras.
•• Que se garantizara el suministro suficiente de agua para uso
público y privado.
•• Que todos los pueblos cuya tasa de mortalidad fuera superior
a 23 por 1.000 fueran puestos bajo la jurisdicción de un
organismo central que debía constituirse y que se llamaría
“Consejo General de Salud” (General Board of Health).
•• Que se nombraran “Oficiales Médicos de Distrito” (District
Medical Officers) independientes de la práctica privada, a los
que se les encomendara comenzar a ejecutar las anteriores
propuestas y fueran los encargados de hacer cumplir la ley.
Como consecuencia de este informe, fue nombrada por el
gobierno una nueva comisión (The Royal Commission on Health of
Towns and Populous Districts) que debería verificar los hallazgos
reportados por Chadwick y recomendar cómo hacer un mejor
uso de las leyes existentes o aconsejar enmiendas a la legislación
existente.21
Esta comisión produjo el segundo de sus reportes en 1845
(el primero había sido presentado en 1844), y en él propuso que
se establecieran nuevas disposiciones legislativas que tuvieran
aplicación en todas las grandes ciudades del país, y que se
encargara a un organismo del orden nacional, como lo había
21 Brundage, Anthony. England´s “Prussian Minister”. Edwin Chadwick and the

politics of government growth, 1832-1854. Pennsylvania: The Pennsylvania
State University Press, 1988: 78-99.
30
PRIMERA PARTE
propuesto Chadwick, para que emprendiera la preparación de

las obras de alcantarillado, recolección de basuras y suministro
de agua en esas ciudades. Propuso además que se concedieran
poderes especiales a las autoridades locales para hacer cumplir las
regulaciones sanitarias y que se nombraran “Oficiales Médicos”
(Distric Medical Officers of Health) para llevar a cabo estas
reformas. Antes existían los “Medical Officers of the Poor Law”,
que tenían una responsabilidad curativa, mientras que los nuevos
“Medical Officers of Health” tendrían una tarea fundamentalmente
preventiva.
Con base en estas recomendaciones, se presentó al parlamento
un proyecto de ley que fue rechazado sucesivamente en las
legislaturas de 1846 y 1847. Finalmente, después de muchas
discusiones en el parlamento y en la sociedad en general, el 31 de
agosto de 1848 fue aprobada la “Ley de Salud Pública”. Entonces
Gran Bretaña estaba bajo la conducción de la reina Victoria y su
primer ministro era Lord John Rusell.
Esta ley es un conjunto estructurado de 152 artículos que
comprende aspectos como sitios donde se aplicará la ley,
atribuciones del Consejo General de Salud (General Board of
Health) y de los Consejos Locales de Salud (Local Boards of Health),
mecanismos de elección de estos últimos Consejos, requisitos
sanitarios que debían cumplir las nuevas construcciones para
habitación y penalizaciones económicas para quienes no acataran
las disposiciones, control de cementerios, registro de mataderos
de ganado, limpieza y pavimentación de calles, uso de fuentes de
agua, entre otros.22
Así, la ley incorporó en términos generales las recomendaciones
hechas originariamente por Chadwick, aunque estableció algunas
restricciones importantes tales como que sus mandatos solo serían
aplicables en ciudades distintas de Londres y que el sometimiento
a las directrices del Consejo General de Salud solo sería obligatorio
en las localidades cuya tasa de mortalidad fuera superior a 23 por
mil habitantes o en las que fuera aprobado ese sometimiento por al
menos el 10% de los ciudadanos que pagaban impuestos.
22 An Act for promoting the Public Health.11.º & 12 Victoriae. C63. 31st Au-
gust, 1848.
31
Álvaro Cardona
2.4 Principales efectos de la ley

Entre los principales efectos de esta nueva legislación pueden
destacarse los siguientes:
•• El establecimiento de un Consejo General de Salud (General
Board of Health), encargado de controlar aquellas situaciones
sanitarias que requerían la participación del gobierno central.
La ley también estableció la posibilidad de que el Consejo
General de Salud obligara a la creación de Consejos Locales
de Salud (Local Boards of Health) en aquellas localidades
donde la mortalidad fuera mayor de 23 por mil habitantes.
•• Se permitió que las grandes ciudades adquirieran poderes
para introducir reglamentaciones sanitarias locales mediante
la solicitud del 10% de los ciudadanos que pagaban
impuestos, cambiándose la situación anterior en la que ello
solo era posible mediante leyes especiales del parlamento
británico. Como resultado de esta disposición se crearon en
el país varios Consejos Locales de Salud. Posteriormente esta
disposición se generalizó mediante la aprobación en 1872 de
una nueva “Ley de Salud Pública” en la que se estableció que
cada distrito debía tener una autoridad sanitaria y se ordenó
que cada uno de ellos nombrara un “Oficial Médico” (Local
Medical Officer of Health).
•• Bajo la influencia de esta Ley las ciudades construyeron
alcantarillados, se preocuparon por la limpieza de las
calles, por la instalación de alumbrado público y porque las
viviendas tuvieran suministro de agua.
•• Se evidenció una creciente intervención del Estado central
en la definición de políticas y en el manejo de los problemas
de salud de la comunidad, bajo el concepto de la búsqueda
del bien común en las condiciones de una sociedad en la que
los principios capitalistas del mercado debían mantener su
vigencia.
•• El movimiento por la salud pública tuvo el respaldo necesario
para comenzar a mejorar decididamente las condiciones de
vida y trabajo de la población más humilde.
32
PRIMERA PARTE
2.5 El liderazgo de Edwin Chadwick en la

promulgación de la ley
Edwin Chadwick es reconocido como el gran líder de la
“revolución administrativa” que se hizo en el Estado británico
durante la llamada época Victoriana, y cuya característica principal
fue la adopción de estructuras administrativas de tipo centralista a
través de las cuales el Estado asumió una serie de responsabilidades
sociales y definió políticas conducentes al logro de objetivos en esa
dirección.
Hasta entonces, las acciones de tipo social que el Estado
emprendía eran confiadas a las “parroquias”, en el marco de las
disposiciones contenidas en la “Ley de Pobres” (Poor Law Act) que
había sido expedida en 1601.
Según Chadwick y otros líderes reformistas de su época, estos
mecanismos de política social producían gran disparidad en los
beneficios que recibía la población más pobre y eventualmente
resultaban en aplicación ineficiente de los recursos, además de que
contenían disposiciones que contradecían la necesidad de facilitar
la libre circulación de la fuerza laboral para que las industrias
capitalistas pudieran desarrollarse en toda su potencialidad.
Para corregir estos desajustes, Chadwick propuso una mayor
intervención del Estado en las políticas sociales, de tal manera que
se sustituyeran las instituciones feudales que venían cumpliendo
esa función y se diseñaran mecanismos que fueran compatibles
con la estructura productiva moderna.
En 1834 Chadwick fue incluido como miembro de una comisión
que tenía por encargo proponer enmiendas a la “Ley de Pobres”, y
como resultado del informe de esta comisión se produjo en ese
mismo año la “Enmienda de la Ley de Pobres”. Chadwick intentó
sin éxito incorporar en esta enmienda, que fue conocida como
“Nueva Ley de Pobres”, algunas disposiciones de tipo sanitario que
posteriormente serían la columna vertebral de la “Ley de Salud
Pública” aprobada en 1848.
Manteniendo una concepción semejante a la que inspiró la
“Nueva Ley de Pobres”, Chadwick lideró el Movimiento Sanitarista
33
Álvaro Cardona
en su país, y propuso que se realizara una reforma sanitaria en la

que se establecieran disposiciones por parte del Estado central para
mejorar las condiciones de salud de la clase trabajadora que se había
congregado en las ciudades industriales, y cuyas condiciones de
salud había estudiado y publicado en 1842 en su famoso “Reporte
general sobre las condiciones sanitarias de la población trabajadora
de Gran Bretaña” (Report on an Inquiry into the Sanitary Conditions
of the Labouring Population of Great Britain). Las propuestas
contenidas en este informe, considerado como el texto fundacional
de la salud pública moderna, constituirían el núcleo central de la
“Ley de Salud Pública” aprobada el 31 de agosto de 1848.23
Estas iniciativas de Chadwick y sus colegas reformistas
estuvieron inspiradas en las ideas que había difundido Jeremías
Bentham en relación con la necesidad de que la sociedad fuera
eficiente en la utilización de sus recursos para conseguir “la mayor
satisfacción posible para el mayor número de personas”, para lo
cual sugería que el Estado tuviera una mayor injerencia en las
políticas sociales. Para Chadwick, su propuesta de intervención
estatal en los aspectos sanitarios era la mejor manera de prevenir
el crecimiento del número de pobres, ya que según sus opiniones
muchos de ellos llegaban a esa condición como consecuencia de
la enfermedad y la muerte de los responsables del mantenimiento
de las familias.
Se ha discutido mucho cuál fue el sentido de las reformas
sugeridas y llevadas a efecto bajo el liderazgo de Chadwick, así
como las razonas de las sugerencias de Bentham, aparentemente
contradictorias con el pensamiento de quien ha sido considerado
uno de los principales sustentadores de la ideología del laissez-
faire.24
Una de las hipótesis es que estas reformas obedecieron a la
necesidad de estabilizar la sociedad capitalista británica, que tenía
23 Hamlin, Cristopher. Public Health and social justice in the age of Chadwick.
New York: New York Cambridge University Press, 1998: 85; Chave, S.P.W.
The origins and development of public health. En: Holland, W.W., Detels,
R., Knox, G. (Eds.). Oxford Textbook of Public Health.Vol. 1. Oxford: Oxford
University Press, 1986: 5-8.
24 Brundage, 1988: 1-11.
34
PRIMERA PARTE
grandes contradicciones derivadas del desarrollo de la revolución

industrial y que soportaba las presiones de cambio revolucionario
por parte de la clase obrera. Según esta hipótesis, la “Ley de Salud
Pública” de 1848 cumplió un importante papel en ese propósito.25
Cristopher Hamlin considera que no siempre se hace
un reconocimiento adecuado de las verdaderas razones que
impulsaron al Estado británico a llevar a efecto estas reformas.
Sugiere que el paradigma dominante en la interpretación histórica
de la salud pública británica deja de lado consideraciones sobre
las razones políticas e ideológicas que condujeron a los cambios
introducidos a la organización del Estado en la primera mitad del
siglo xix, asumiendo que ellos se debieron simplemente a la lógica
del crecimiento racional del Estado.26
Al lado de Chadwick, otros líderes reformistas cumplieron una
importante tarea en el afianzamiento del “Movimiento Sanitarista”
de Gran Bretaña en el Siglo xix. Entre ellos cabe destacarse a los
médicos Thomas Southwood Smith, Neil Arnot, James Philips Kay
y John Simon.
Southwood Smith se destacó por sus escritos acerca de la
importancia de que el país organizara una mejor estructura
sanitaria, y clamó con insistencia para que la población trabajadora
ejerciera presión a fin de que el gobierno emprendiera reformas
que mejoraran su condición de salud. Fue el fundador en 1844 de
la Asociación para la Salud de los Pueblos, que tuvo una destacada
importancia en la divulgación de los conceptos del Movimiento
Sanitarista, y acompañó con entusiasmo las iniciativas reformistas
de Chadwick. Junto con este fue miembro del primer Consejo
General de Salud (General Board of Health) creado por la Ley de
Salud Pública en 1848.
Arnot y Kay habían elaborado conjuntamente con Southwood
Smith en 1838, por iniciativa de Chadwick, un estudio sobre las
condiciones sanitarias en Londres, y en su reporte señalaron la
concentración de problemas sanitarios entre la población más
25 Ringen, 1979: 114.

26 Hamlin, 1998: 8-15.
35
Álvaro Cardona
pobre. Este estudio daría lugar a que se encargara a Chadwick de un

ulterior estudio sobre las condiciones sanitarias en todo el país, cuyo
resultado fue el mencionado “Reporte general sobre las condiciones
sanitarias de la población trabajadora de Gran Bretaña”.
Simon sucedió a Chadwick en el Consejo General de Salud y
ejerció por varias décadas una notable influencia en el desarrollo
de la salud pública de su país.
2.6 El “Movimiento Sanitarista” en otros países

europeos y en Estados Unidos en el siglo xix
Contemporáneamente con la consolidación del “Movimiento
Sanitarista” en Gran Bretaña, en otros países como Francia,
Alemania y Estados Unidos se estructuraban movimientos en una
dirección semejante, liderados por personajes que ejercieron gran
influencia en el ulterior desarrollo conceptual de la salud pública.
En Francia, el médico Louis-René Villermé realizó estudios
sobre la distribución de la morbilidad y la mortalidad en París
según las condiciones de vida de las diferentes clases sociales,
además de estudios sobre el efecto de las condiciones del ambiente
laboral en la salud de los trabajadores. Mientras tanto, Alexander
Parent-Duchatelet, también médico, realizaba estudios en una
dirección semejante, y en la década de 1830 los socialistas utópicos
seguidores de Henri de Saint-Simon hacían propuestas semejantes
a aquellas que impulsaba Chadwick en Gran Bretaña. Villermé y
Parent-Duchatelet, conjuntamente con otros destacados líderes,
fundaron en 1829 la famosa publicación Anales de Higiene Pública
y de Medicina Legal, a través de la cual se difundieron los más
importantes estudios y opiniones de estos reformadores.
Ann La Berge considera que los franceses fueron los creadores
del concepto moderno de salud pública al incluir dentro de su
objeto de trabajo una amplia variedad de aspectos relacionados
con el bienestar y asumir la salud pública como una ciencia social
y administrativa fundada en el reconocimiento del derecho natural
a la salud y la responsabilidad que compete al Estado de proteger
la salud de los ciudadanos.27
27 La Berge, Ann. The early nineteenh-century french public health move-

ment: the disciplinary development and institutionalization of hygiene
publique. Bull. Hist. Med, 58, 1984: 363-379.
36
PRIMERA PARTE
En Alemania se destacaban las opiniones de Solomon Neumann

y Rudolph Virchow, quienes sostenían que las condiciones
sociales y económicas tienen un notable efecto sobre la salud de la
población, y que el Estado debe asegurar la protección de la salud
de todos los ciudadanos.28
Es bien conocida la expresión de Neumann según la cual
“la medicina es intrínseca y esencialmente una ciencia social”,
así como el concepto de Virchow de que las acciones de mayor
importancia para reducir las desigualdades en salud son aquellas
que reduzcan las injusticias y mejoren las condiciones de vida y
de trabajo de la población. Como consecuencia de estos conceptos,
Virchow declararía que “La medicina es una ciencia social y la
política no es más que medicina en gran escala”.
En Estados Unidos descollan como pioneros del Movimiento
Sanitarista John C. Griscom y Lemuel Shattuck. Ambos fueron muy
influenciados por las ideas y propuestas de los líderes europeos de
este movimiento, y sus trabajos estuvieron orientados en dirección
semejante.
Griscom escribió en 1845 un trabajo titulado “A Brief View of
the Sanitary Condition of the City of New York”, utilizando una
metodología semejante a la de Chadwick en su famoso reporte de
1842.
Shattuck fue presidente de una comisión que él mismo
propuso en 1850 para estudiar las condiciones de salud del Estado
de Massachusetts, y en el informe de trabajo de esta comisión
recomendó el establecimiento de un “Departamento de Salud
Estatal” y de “Comisiones Locales de Salud” en cada pueblo.
Propuso además que periódicamente se realizaran encuestas
sanitarias que recogieran datos por edad, sexo, raza, ocupación
y condición económica, y que se estableciera una nomenclatura
uniforme para las causas de enfermedad y muerte.
28 Rosen, 1958: 254.
37
Álvaro Cardona
2.7 Conclusión
Los grandes temas y discusiones que hoy enfrenta la salud
pública mantienen una línea de vinculación teórica con las
circunstancias y debates que la sociedad europea, y particularmente
la británica, afrontaba en aquellos interesantísimos años de la
primera mitad del Siglo xix. Esta recordación de los contextos y
actores que estuvieron vinculados a la expedición de la Ley de
Salud Pública en Gran Bretaña en 1848 es una invitación a explorar
los fundamentos históricos del desarrollo complejo de la salud
pública como disciplina orientada a hacer sostenible la salud y la
vida de la humanidad.
38
3. La racionalidad centralizadora de
la beneficencia y la asistencia de
los locos en la España del Trienio
Liberal 29,30
3.1 Introducción
El periodo comprendido entre el 6 de marzo de 1820 y el 1
de octubre de 1823 fue de gran trascendencia para la historia
social y política de España. Conocido este periodo como “Trienio
Liberal”, durante él estuvo vigente la Constitución Política de 1812
promulgada por las Cortes generales y extraordinarias de Cádiz.
Tuvo la importancia de que en él se discutieron e intentaron
llevar a efecto profundas transformaciones en el ámbito social,
económico y político, inspiradas en los principios liberales con que
la burguesía en ascenso procuraba consolidar su liderazgo. Sobre
la base de estas ideas y propuestas se conformó con el discurrir del
tiempo, y no sin muy difíciles avatares, la institucionalidad con la
que la burguesía española conformó el Estado moderno español y
puso fin a las estructuras de poder que habían gobernado al país
durante el Antiguo Régimen.31
29 Este artículo fue publicado originalmente en: Frenia Revista de historia de

la Psiquiatría 2001, I(2):87-102.
30 Agradecimientos a Rafael Huertas García-Alejo por sus comentarios y
orientaciones; al Consejo Superior de Investigaciones Científicas de España
(CSIC) por su generosa acogida; a los funcionarios de la Biblioteca del
Senado, en España, por su cálida ayuda.
31 Para una descripción general de los acontecimientos del Trienio Liberal y
su importancia en el proceso de sustitución del Antiguo Régimen por un
régimen burgués, véase: Gil Novales, A. El Trienio Liberal. Madrid: Siglo
39
Álvaro Cardona
En la historiografía española sobre la asistencia de los

enfermos mentales hay abundantes reflexiones acerca de la ley de
beneficencia de 1849 y el reglamento para su ejecución expedido
en 1852, pero son muy pocas en torno de lo que sobre ese tema
discutieron y aprobaron las Cortes del Trienio Liberal.32 Juzgo
que acercarse a ese periodo histórico puede aportarnos nuevos e
interesantes elementos para comprender la evolución de las ideas
y de las políticas sobre la asistencia psiquiátrica en el país.
Investigando las ideas que tenían los diputados de las Cortes
de ese periodo sobre la asistencia de los locos y las políticas que
proponían para atender a esa población, se ha encontrado que hubo
importantes confrontaciones que ponen de manifiesto las disímiles
posturas de los líderes políticos sobre el modo en que la sociedad
debía afrontar la enfermedad de las personas en las condiciones
límite representadas por la enfermedad mental.33
Veintiuno, 1980. Véase también del mismo autor la serie de artículos

publicados con el título Del antiguo al nuevo régimen en España. Caracas:
Italgráficas, S.R.L., 1986.
32 Las historias “generales” de la asistencia psiquiátrica en España se han
centrado en las reformas isabelinas, dedicando muy poco espacio a las
propuestas del Trienio Liberal. Véase: Espinosa Iborra, J., La asistencia
psiquiátrica en la España del siglo XIX. Madrid: Cátedra e Instituto de Historia
de la Medicina, 1966; Álvarez-Uría, F.. Miserables y locos. Medicina mental
y orden social en la España del XIX. Barcelona: Tusquet, 1983; Comelles,
J. M. La razón y la sinrazón. Asistencia psiquiátrica y desarrollo del Estado
en la España contemporánea. Barcelona: PPU, 1988. Sobre los intereses y
objetivos de la historiografía psiquiátrica española véase: Huertas, Rafael.
(e.p.). Historiografía de la asistencia psiquiátrica en España. De los “mitos
fundacionales” a la historia social. Secuencia, 51, 2001: 123-124.
33 He utilizado el concepto de “condiciones límite” para enfatizar el hecho de
que cualquier enfermo mental ha constituido siempre una amenaza para la
tranquilidad de la sociedad, mirada desde cualquier perspectiva: económica,
social, política. En ese sentido, un loco es un caso extremo de amenaza. El
loco está situado siempre en un terreno de potencial transgresión de los
asuntos más cotidianos de la vida de la sociedad: el trabajo, la relación
interpersonal, los códigos de comportamiento rutinario, etc. Tal vez esto
explique el hecho notable de que en medio de cambios revolucionarios
que conmueven profundamente la vida de las sociedades, el tema de los
locos emerge como nodo polémico central de las disputas. Recordemos la
importancia que tuvo el tema de los locos en la revolución francesa de 1789
y la que tuvo también en los grandes movimientos sociales de la década de
los años 60 del siglo XX.
40
PRIMERA PARTE
En aquel entonces la discusión sobre la organización de la

asistencia de los enfermos mentales, así como sobre la asistencia
médica general de los trabajadores y de los indigentes, estuvo
comprendida dentro del debate que buscaba la reorganización del
ramo de la beneficencia heredado del Antiguo Régimen.
En este artículo nos proponemos reseñar y analizar las distintas
concepciones expresadas por los diputados de las Cortes que
intervinieron en el debate acerca de la manera de prestar asistencia
a los locos, con ocasión de la discusión del Proyecto de Decreto de
beneficencia que finalmente fue aprobado como Decreto XL del 27
de diciembre de 1821.34
La metodología empleada contempló la consulta de las actas de
las sesiones de las Cortes del periodo estudiado, preocupándonos
de esa manera no solo por las conclusiones compendiadas en
los instrumentos legales finalmente aprobados, sino atendiendo
fundamentalmente a las ideas expresadas por los protagonistas
de la discusión, en un esfuerzo por capturar el sentido de sus
intervenciones como manifestación de corrientes conceptuales en
disputa.
Se muestra que algunos diputados manifestaron ideas bastante
progresistas acerca de la atención de los locos y se presenta la
hipótesis de que esas ideas estuvieron relacionadas con la propuesta
de diseño de un sistema de beneficencia fundado en la adopción de
mecanismos centralizados de dirección que permitieran gestionar
más racionalmente, y con criterios similares en todo el país, los
recursos financieros que se aplicaban a tal ramo de la actividad
pública.
Se postula que esa racionalidad centralizadora que se buscaba
insistentemente hay que entenderla como parte de un proceso
34 Decreto XL de 27 del diciembre de 1821. Establecimiento general de

Beneficencia. En: Colección de los Decretos y Órdenes Generales expedidos
por las Cortes extraordinarias, que comprende desde el 22 de septiembre de
1821 hasta 14 de febrero de 1822. Tomo VIII. Madrid: Imprenta Nacional,
1822: 115-137. Este decreto también es conocido en la literatura sobre
beneficencia como Decreto del 25 de enero de 1822 (fecha en que fue
sancionada por el rey Fernando VII) o como Decreto del 6 de febrero de
1822 (fecha de su promulgación).
41
Álvaro Cardona
de cambio en la conceptualización de la beneficencia y de la

pobreza misma, que a su vez estaba inscrito en la adecuación
ideológica que demandaba la creciente inserción de las relaciones
de producción capitalistas en las sociedades europeas de aquellos
años, y que políticamente se expresó en el esfuerzo por sustituir
la institucionalidad que había servido de soporte a los poderes
dirigentes del Antiguo Régimen.
3.2 La crisis de los hospitales, la necesidad de asistir a

los locos y las ideas centralistas propuestas en las
Cortes del Trienio Liberal para la organización de
la beneficencia y la salud
Cuando en Junio de 1820 se reunieron por primera vez las
Cortes del Trienio Liberal no existía ningún organismo estatal
que orientara con alguna coherencia en todo el territorio español
las acciones dirigidas al cuidado de la salud de su población. En
esa misma medida no había posibilidad de abordar integralmente
temas tan relacionados entre sí como la enfermedad, la pobreza y
la beneficencia. La estructura organizativa sobre la que descansaba
la protección de la salud de los españoles estaba dispersa en
distintos organismos que, si bien tenían cierta especificidad en
sus funciones, frecuentemente se enfrentaban a conflictos de
atribuciones entre ellos.
La atención hospitalaria, orientada esencialmente a la
población más pobre, estaba inscrita en los marcos imprecisos y
caóticos de la beneficencia privada, que atendía principalmente
a criterios de caridad inculcados por la vieja tradición cristiana.
Solo con la promulgación de la Constitución de 1812 se había
comenzado a insinuar un cambio tendiente a “la configuración de
un sistema público de atención al necesitado”,35 pero sin que se
hubiera logrado construir una estructura jurídica e institucional
que lo pudiera hacer efectivo.
La Constitución de 1812 solo incorporó el tema de los
35 Alonso Seco, J. M.; Gonzalo González, B. La asistencia social y los servicios

sociales en España. Madrid: Imprenta Nacional del Boletín Oficial del
Estado, 1997: 57.
42
PRIMERA PARTE
hospitales en términos muy generales. El artículo 321 señaló que

los Ayuntamientos debían “cuidar de los hospitales, hospicios,
casas de expósitos y demás establecimientos de beneficencia, bajo
las reglas que se prescriban”; y el artículo 325 estableció que las
Diputaciones provinciales tenían como una de sus obligaciones
“cuidar de que los establecimientos piadosos y de beneficencia
llenen su respectivo objeto, proponiendo al Gobierno las reglas
que estimen conducentes para la reforma de los abusos que
observaren”.36
Por su parte el Decreto del 23 de junio de 1813 sobre “Instrucción
para el gobierno económico-político de las provincias”,37 obra
también de las Cortes gaditanas, no avanzó gran cosa y mantuvo
el sistema de beneficencia más o menos en los mismos términos
que existía desde el siglo anterior. Quedaba todavía en espera la
gran reforma institucional que tendría que emprenderse bajo los
auspicios del pensamiento liberal.
Con la decisión de Fernando VII en marzo de 1820 de jurar la
Constitución de Cádiz y convocar la reunión de Cortes38 se inició
el Trienio Liberal. Ya en los primeros meses de sesiones de la
primera legislatura de 1820,39 estas Cortes fueron enteradas de las
grandes dificultades financieras y administrativas que tenían los
hospitales y de la inminente necesidad de intentar una reforma de
fondo. Entre las muchas comunicaciones que recibieron las Cortes
informándoles de la crisis hospitalaria en todo el país, queremos
destacar la que informaba sobre el estado de los principales
36 Constitución Política de la monarquía española. Promulgada en Cádiz a 19

de marzo de 1812. En: Constituciones españolas. Cortes. Sucs. De Rivade-
neyra, S.A. Madrid. 1977: 61.
37 Decreto del 23 de junio de 1813. Instrucción para el gobierno económico-
político de las provincias. En: Colección de los Decretos y Órdenes que han
expedido las Cortes Generales y Extraordinarias desde 24 de febrero de 1813
hasta 14 de septiembre del mismo año, en que terminaron sus sesiones.
Tomo IV. Madrid: Imprenta de Repullés, 1820: 105-126.
38 Estos dos Reales decretos pueden verse en: Colección oficial de las Leyes,
Reales disposiciones, y circulares de interés general, espedidas por el rey
don Fernando VII y por las Cortes en el año de 1820. Madrid: 1853. Imprenta
a cargo de José Morales. p. 24-25.
39 Esta legislatura comenzó el 26 de junio de 1820 y terminó el 9 de noviembre
del mismo año.
43
Álvaro Cardona
hospitales madrileños. De acuerdo con el acta de las sesiones de

Cortes del día 1 de agosto de 1820, una exposición del Hermano
mayor de la Junta de hospitales generales de la Corte había puesto
de presente que “se carecía de auxilios para sustentar y socorrer a
los pobres enfermos de los hospitales”.40 Y añadía:
por momentos habían disminuido los fondos con que
siempre había contado la Junta para tan importante objeto,
por haberse suspendido las corridas de toros en el año
anterior, por la falta de solvencia de las consignaciones sobre
la renta de lotería, por la dilación del cobro de las de sisas,
por la denegación del maravedí en cada libra de carnero, por
la falta de ingreso de rifas, disminuido considerablemente
por el establecimiento de nuevas loterías, y por otras diversas
causas que en unión con las anteriores habían contribuido a
reducir a nulidad sus ingresos.41
Por el contenido de este pasaje podemos deducir que la

financiación de los hospitales dependía en muy buena proporción
de fuentes de comportamiento incierto como las corridas de
toros y los juegos de azar, lo que advierte sobre la inexistencia
de seguridades en la financiación de los servicios que requiriera
la población y sobre la necesidad de recurrir frecuentemente
al gobierno para que resolviera coyunturalmente situaciones
extraordinarias. Así lo confirmó el concepto expuesto en la misma
sesión por el diputado Villanueva, quien calculaba que los gastos
de los hospitales de Madrid “excedían de 5 millones de reales,
cuando sus rentas y arbitrios no llegaban a 2, habiendo siempre
cubierto el déficit con limosnas y otros socorros que se le habían
concedido”.42
Es importante anotar que en medio de este debate se
exteriorizaron opiniones contrarias a la existencia de grandes
hospitales, proponiéndose en su reemplazo otros más pequeños
que recibieran ayudas caritativas, o incluso que se diera ayuda
económica a cada enfermo para que pasase la enfermedad en su
40 El informe se refiere a los hospitales General y de la Pasión de Madrid.

41 Diario de las sesiones de Cortes. Legislatura de 1820, tomo I. Madrid:
Imprenta de J. A. García, 1871: 351. Sesión del día 1 de agosto de 1820.
42 Ídem. 351. Sesión del día 1 de agosto de 1820.
44
PRIMERA PARTE
casa. Se insinuaba en estas propuestas de algunos diputados que

se constituyera un sistema asistencial basado en la caridad privada
y con escaso compromiso estatal.43
Los impulsores de la propuesta de organizar la atención
de salud con base en la asistencia domiciliaria señalaban la
corrupción administrativa como una de las mayores responsables
de la crisis hospitalaria, pero sus argumentos desvelaban también
cierta desconfianza en la capacidad resolutiva de la medicina de
la época, arguyendo que en aquellas instituciones había muy altas
tasas de mortalidad. Uno de los diputados, el señor Gasco, dijo
en una de las sesiones que “de todos modos debía procederse a
la reforma de estos establecimientos, verdaderos sepulcros de la
humanidad, pues creía que fuese infinitamente mayor el número
de los que morían en ellos por la impericia y mala asistencia, que
el de los que recobraban la salud”.44 En sentido semejante habló el
Obispo auxiliar de Madrid, diputado también de aquellas Cortes,
en una sesión posterior.45
Para algunos historiadores el rechazo de la atención hospitalaria
no se debía solamente a la escasa capacidad resolutiva de la
medicina de la época; la penuria en que estaban los hospitales y su
connotación tradicional de ser sitios para la reclusión de enfermos
pobres, hacía que la población los mirara como sitios de deshonra
a los que solo se acudía cuando los afanes de la enfermedad y la
estrechez económica no dejaban otra alternativa.46 Otros autores,
sin embargo, contrastan esta tesis del miedo al estigma por parte de
la población diciendo que por razones de sobrevivencia los pobres
siempre estuvieron dispuestos a recibir ayuda pública, mostrándose
reticentes solamente a la reclusión con que frecuentemente era
condicionada esa ayuda.47
43 351. Ídem.
44 Ídem. 352. Sesión del 1 de agosto de 1820.
45 Ídem. 563. Sesión del 18 de agosto de 1820.
46 Diez, F. Estructura social y sistema benéfico-asistencial en la ciudad prein-
dustrial. Historia social, (13), 1992: 101-121, p. 116.
47 Véase: Esteban de Vega, M. Pobreza y beneficencia en la reciente
historiografía española. Ayer, (25), 1997: 15-34, p. 26; Maza, Elena. Pobreza
y beneficencia en la España contemporánea (1808-1936). Barcelona: Ariel,
1999: 10. Alrededor de esta polémica sobre los usos de la beneficencia
45
Álvaro Cardona
No olvidemos que el Estado español sufría desde las últimas

décadas del siglo xviii una profunda crisis económica que,48
agravada por el esfuerzo para financiar la guerra de independencia,
había hecho multiplicar progresivamente el número de pobres, a
la par que se habían disminuido drásticamente los recursos de las
instituciones de beneficencia.49 El resultado obvio fue el deterioro
de sus condiciones asistenciales y la elevada mortalidad que se le
asoció tanto en los hospitales como en los hospicios.
Esto hace suponer que no fueron solamente ni principalmente
razones de naturaleza técnico-científica las que estimularon el
gran fervor por la atención domiciliaria de los pobres, sino que
probablemente influyó de manera determinante la imposibilidad
de dotar adecuadamente las instituciones hospitalarias para que
pudieran prestarles una mejor atención a los enfermos.
Recurrir a la hospitalidad domiciliaria fue, así, una estrategia
para hacer frente a la crisis financiera que entonces afrontaban los
hospitales. Y esa estrategia fue estimulada por sus adherentes con
la exageración interesada de los temores que tenía la población
de acudir a los hospitales debido al abandono en que habían sido
dejados.50 La conjugación de esos factores podría explicar el hecho
por parte de la población pobre también ha habido bastante producción

bibliográfica en la historiografía anglosajona, entre la que puede verse:
Mandler, P. (ed.). The Uses of Charity. The Poor on Relief in the Nineteenth-
Century. Philadelphia: Metropolis, 1990.
48 “Varios factores se conjugan para determinar el empeoramiento de las
condiciones de vida [en los tres primeros lustros del siglo XIX] de una
creciente masa de desposeídos. Cuenta, en primer término, la acentuación
del deterioro económico iniciado en los años finales del siglo XVIII,
mientras la población mantiene su ritmo creciente, en coincidencia con el
arranque en nuestro país del ciclo demográfico moderno”. Castro Alfín, D.
Las necesidades sociales y su cobertura: 1800-1868. En: Historia de la acción
social pública en España. Madrid: Centro de publicaciones Ministerio de
Trabajo y Seguridad Social, 1990: 69-70.
49 En el artículo citado de Demetrio Castro Alfín puede encontrarse la
descripción de algunos ejemplos específicos en que se manifestó esta
disminución de recursos de las instituciones de beneficencia entre 1800
y 1820. Véase también: Fontana Lazaro, J. La quiebra de la monarquía
absoluta 1814-1820. Barcelona: Ariel, 1971.
50 Castro Alfín, 1990: 76. Un ejemplo de los tintes exagerados con que algunos
influyentes escritores de la época describían la atención en los hospitales
46
PRIMERA PARTE
de que algunos de los diputados sostuvieran con tanto énfasis la

bondad de la hospitalidad domiciliaria y que finalmente las Cortes
la incluyeran como uno de los componentes más importantes
del sistema de beneficencia creado con el Decreto XL del 27 de
diciembre de 1821.
Pero la atención de los locos, si acogemos su característica de
condición límite dentro de las enfermedades que pueden sufrir
las personas, difícilmente podía encuadrarse en la propuesta de
atención domiciliaria. Para estos enfermos debían seguir existiendo
los centros de encerramiento, que de acuerdo con las ideas que se
expusieron en la época, no se descartaban de manera absoluta sino
que se consideraban como un recurso que debía reservarse para
los casos excepcionales de imposible manejo domiciliario. Los
enfermos mentales, correspondían claramente a esta condición.
No obstante, hubo un elemento conceptual que surgió con
mucha fuerza en las Cortes del Trienio Liberal y que según nuestra
hipótesis permitió que el encerramiento de los locos fuera pensado
en condiciones diferentes a las infrahumanas y denigrantes a
que habían sido sometidos hasta entonces. Nos referimos a la
idea de la necesidad de la centralización administrativa como
fundamento de la organización institucional para la atención de
la salud y la beneficencia, que fue insistentemente sustentada
por los principales líderes de aquellas Cortes. La racionalidad
centralizadora se presentó en el debate como la mejor alternativa
para superar exitosamente el gran caos hospitalario existente y
poder mejorar la calidad de la atención de los pobres.
Ese concepto centralizador se hizo patente en el proyecto de
decreto de Beneficencia presentado el 16 de octubre de 1821 de
común acuerdo entre las comisiones de Beneficencia de las Cortes
y del Gobierno, que habían sido integradas en el año 1820 para
que presentaran una propuesta de reorganización de ese ramo. El
proyecto de estas comisiones giraba alrededor de la idea de que era
puede verse en la obra de José Antonio Piquer, ganadora de un concurso

sobre ventajas de la hospitalidad domiciliara convocado por la Suprema
Junta general de Caridad. (Piquer, José Antonio. Memoria premiada por la
suprema Junta general de Caridad. Madrid: Imprenta de Burgos, 1820.
47
Álvaro Cardona
necesario diseñar instituciones centralizadas que pusieran algún

orden al caos existente en las instituciones de beneficencia.51
En la sesión en que fue discutido este proyecto, el diputado
Lagrava hizo las siguientes precisiones, en las que abordó la
explicación de la crisis de las instituciones de beneficencia y las
soluciones que proponía el nuevo proyecto:
Escuchar, pues, la modesta voz del saber; seguir los
consejos de una ilustrada caridad; adoptar todas las mejoras
hechas en otras naciones, sin afectar predilección a lo
antiguo ni a lo moderno, sino a lo mejor; confiar fondos tan
sagrados a pocas manos, pero activas y puras, y poner al
frente de tan vasta empresa los patriotas mas acendrados,
mas inteligentes y mas desinteresados: tales por la inversa
han sido los medios que la comisión ha creído adecuados
para desarraigar tan enormes, tan envejecidos abusos, dando
al plan de beneficencia mas sencillez, mas unidad, mas
enlace, por lo mismo que la complicación, la incoherencia,
la falta de sistema y de una fuerza central es lo que hasta
aquí no ha dejado fructificar tan preciosas semillas. Y henos
aquí llegados al punto principal de la cuestión; es a saber,
la dirección general y Juntas subalternas de beneficencia;
punto que va a ser el mas controvertido en las Cortes, como
también lo fue entre los individuos de la comisión [sic].52
Habrá de repararse que este diputado empleó expresiones

que develan una nueva corriente de pensamiento, tales como la
necesidad de “sistema” y de una autoridad central organizadora.
Él mismo dijo en su exposición que la principal causa de los males
experimentados era la falta de una autoridad que velase sobre la
inversión y el manejo de los fondos.
Parece posible hablar de la existencia de una nueva corriente
de pensamiento, que insistía en la necesidad de sistemas
organizativos centralizados con capacidad planificadora, porque
tales propuestas no se hicieron solo para organizar el campo de
la beneficencia sino que se extendieron a todos los ramos de la
51 Diario de las sesiones de Cortes. Legislatura extraordinaria 1821-1822, tomo

I. Madrid: Imprenta de J. A. García. 1871: 268. Sesión del 16 de octubre de
1821.
52 Ídem. 270. Sesión del 16 de octubre de 1821.
48
PRIMERA PARTE
administración pública. En algunas áreas de la administración ya

se habían adoptado disposiciones semejantes, tal como ocurrió en
la reforma de la instrucción pública llevada a efecto en la legislatura
de 1820, en la que se incluyó como su eje central el nombramiento
de una Dirección General encargada de armonizar las acciones del
sector en todo el país.
La necesidad de esta organización institucional sistemática
reposaba en otro concepto importante que también fue destacado
por el diputado Lagrava: la utilidad de especializar la administración
pública, dedicando a cada área personas con conocimientos y
dedicación específicos para que pudieran lograr el propósito de
poner orden al caos existente y solucionar la desprotección de las
personas necesitadas.53
Quizás lo más destacable de la aprobación del Decreto XL del 27
de diciembre de 1821 sobre beneficencia haya sido el triunfo de las
ideas racionalistas y centralizadoras de la gestión pública. Con ello
se ganaba una importante puja sobre la dispersión, incoherencia,
volatilidad e ineficacia de muchas de las instituciones del Antiguo
Régimen y se dejaba marcado el derrotero por donde debían
discurrir los procesos reformatorios del Estado, aunque el decreto
aprobado no contempló la creación de una Dirección general
ni de Juntas provinciales. Sin embargo, en su artículo 16 había
quedado establecida una armazón jerárquica que pasaba por las
Diputaciones provinciales y llegaba al Ministerio de la Gobernación
de la Península, dejando explícito el propósito de avanzar en la
dirección centralizadora de su gestión.
El éxito de esos postulados significaba además la puesta en
marcha de un irreversible proceso de debilitamiento de los poderes
locales tradicionales, basados en buena medida en privilegios
de castas y en los apoyos que a ellas prestaban las jerarquías
eclesiásticas. Carmen López Alonso opina que con la aprobación
de este Decreto “aparece de modo evidente el ánimo centralizador”
que tenían las Cortes.54
53 Ídem. 801. Sesión del 16 de noviembre de 1821.

54 López Alonso, C. La pobreza en el pensamiento político. España, primera
mitad del siglo XIX. Historia social. (13), 1992: 139-156, p. 142.
49
Álvaro Cardona
Nuestra hipótesis es que esta nueva orientación de la gestión

pública que adoptaron las Cortes del Trienio Liberal en el Decreto
de beneficencia contribuyó de manera decisiva a que la asistencia
de los locos fuera pensada en los términos progresistas que lo
hicieron y que se describirán a continuación.
3.3 La discusión en las Cortes sobre la asistencia de

los locos
La política para asistencia de los locos que aprobaron las Cortes
quedó, pues, enmarcada en las ideas racionalistas y centralizadoras
con que habían decidido la reorganización del ramo de la
beneficencia. El artículo 104 del Decreto xl del 27 de diciembre
de 1821 estableció que “Los enfermos que no pudiesen ser
asistidos y curados en sus propias casas, lo serán en los hospitales
públicos”. Y el artículo 107 decidió que hubiera hospitales para la
atención exclusiva de los locos, los que obviamente estarían bajo
la autoridad de las Juntas municipales de beneficencia que habían
sido establecidas mediante el artículo 1.º de ese mismo Decreto.
Pero más que mostrar estas decisiones de las Cortes, nos interesa
subrayar el debate que se suscitó cuando se discutió el tema de
cómo tratar a los locos en aquellos hospitales especializados. Hubo
apreciaciones bastante divergentes entre los diputados, a través de
las que podemos percibir la tensión existente respecto a uno de
los asuntos más contradictoriamente afrontados por los saberes
médicos y por las instancias de poder en todos los tiempos: cómo
afrontar la enfermedad mental.
La discusión se suscitó por una expresión utilizada en el
proyecto de decreto en los artículos referidos al tema y que decía:
“jamás se utilizará el encierro continuo, asperezas en el trato,
golpes, grillos y cadenas en el manejo de los locos”.
Algunos diputados juzgaban que tal cual estaban los hospitales
para locos, en los que eran sometidos a tratos vejatorios e inhumanos,
no servían para el propósito de su curación, y abogaban por
reformas en el método de tratamiento. Justificaban plenamente, de
esa manera, la controvertida expresión que utilizaba el proyecto.
50
PRIMERA PARTE
Entre ellos, el diputado Alamán presentó una argumentación

bastante contundente y destacable, demostrando que estaba al
tanto de los abordajes más progresistas respecto del tratamiento de
los enfermos mentales. En su intervención denunciaba la conexión
entre la incurabilidad de los locos y los métodos bárbaros con que
eran tratados en la mayoría de los hospitales en que eran recluidos:
Es cierto el proverbio que ha citado el Sr. Cepero de
que el loco por la pena es cuerdo; pero lo es mas que hay
otros medios de volver cuerdos a los locos que no son las
penas. He visto las casas de locos de Zaragoza y de Toledo,
y he encontrado que mas bien que hospitales son prisiones
rigurosas donde se pone a los locos con objeto de que no
hagan daño a los que no lo están, pero sin tener método
ni plan curativo; y aun hablando de esto con uno de los
directores me dijo “al que esta loco solo Dios lo cura”.
Pues bajo este pie, ¿que bien ha de esperarse de tales
establecimientos? Los he visto, por el contrario, donde sin
grillos ni cadenas ni ninguno de esos medios opresivos se
logra, con mucho mejor éxito, la curación de los locos. Tal
es la casa de locos de Aversa, cerca de Nápoles, magnifico
establecimiento que fundó Murat. Allí los locos en el ultimo
estado de furia los encierran en un cuarto oscuro, forrado en
colchones hasta la altura a que puede llegar un hombre, con
los brazos metidos en chaquetas de lana con mangas largas
y atadas, de modo que no se puedan servir de ellos, y con la
agitación de saltar se cura la enfermedad de nervios, que no
es otra cosa el furor de los locos [sic].55
Otros diputados mantuvieron puntos de vista semejantes a

los del señor Alamán, entre ellos Yuste y Janer. Este último, que
además era médico, se expresó en los siguientes términos:
[…] la comisión no quiere que se siga esa mala experiencia
[de los maltratos] sino la que enseña la benéfica medicina,
y la que se sigue en otros países ilustrados de Europa, como
muy sabiamente lo ha dicho el Sr. Alamán. La comisión lo
que quiere es que se adopten en estas casas todos aquellos
medios que en el día ya se sabe por los mejores facultativos
55 Diario de las sesiones de Cortes. Legislatura extraordinaria 1821-1822, tomo

II. Madrid: Imprenta de J. A. García, Corredera Baja de S. Pablo, 27, 1871:
1362. Sesión del 19 de diciembre de 1821.
51
Álvaro Cardona
que deben adoptarse para la curación de los locos, y que

estas casas no sirvan de encierro sino de hospitales en donde
se les de la curación que es de desear.56
Como se ve, estos diputados señalaban la necesidad de

desarrollar nuevos conceptos para la asistencia de los locos:
la posibilidad de su curación y la consiguiente necesidad de la
adecuación del tratamiento hospitalario con base en métodos no
vejatorios, sustituyendo de esa manera las tradicionales prácticas
de las casas de encierro en las que se ejercía violencia y atropello
contra los internados.
Estos textos muestran, por otra parte, la influencia que ejercían
en sus autores los principios introducidos por la revolución
francesa de 1789, respecto de la aproximación a la enfermedad
mental. Allí se vislumbran las ideas promovidas por Philippe Pinel
y otros alienistas franceses que habían propugnado porque el asilo
de alienados fuera una institución especializada donde mediante
el tratamiento moral humanitario se lograra la integración de
los locos a la vida social y productiva. Se trataba de poner en
ejecución el ideal revolucionario y liberal de que también los locos
fueran ciudadanos “libres e iguales”.57 El espíritu de la revolución
francesa se agitaba entre estos diputados.
Pero en contrapartida a estos postulados, las pervivencias
del pensamiento tradicional sobre el manejo de los locos fueron
expresadas por algunos diputados, entre ellos los señores
Villanueva y Cepero. El primero manifestó:
Por lo que he visto, es precaución necesaria el encierro
mientras estén furiosos; no en otro caso. Creo que a los
enfermos se les debe tratar con la posible humanidad, y que
es perjudicial la aspereza; pero a los de esta clase muchas
veces les sirve de correctivo la aspereza, porque obran
por imaginación como los niños; no tienen reflexión, y se
contienen con ver malas caras y el látigo levantado. […]
56 Ídem.
57 Sobre el particular puede verse: Swain, G. Le sujet de la folie. París: Calmann-
Levy, 1977. Véase también: Huertas, Rafael. Medicina mental y revolución
burguesa: sobre los orígenes de la asistencia psiquiátrica. Revista de la
Asociación española de neuropsiquiatría, (10), 1990. 389-399.
52
PRIMERA PARTE
hay locos que deben ser tratados con mucha humanidad;

mas prohibir generalmente el trato severo no me parece
conveniente. No estoy por los golpes, pero cuando alguno
comete un exceso, acaso podrá convenir que con el látigo se
le dé un golpe, y los he visto dar con utilidad, a pesar de que
me dolían y los sentía.58
Mientras tanto, el señor Cepero con afán un tanto conciliador

expresó el siguiente concepto:
Señor, yo entiendo que con que quedase el artículo
reducido a decir “los grillos y las cadenas jamás se usarán
en esas casas”, quedaría bien. […] No se les cierre tanto a
los asistentes la puerta que se les prohiba el hacer uso del
encierro continuo, de la aspereza en el trato y aun golpes;
en esto están incluidas las amenazas y demás medios de
atemorizar. Algunos locos están de manera que nadie se
atreve a acercárseles sino el loquero con un rebenque en
la mano; y cuando se ha dicho que el loco por la pena es
cuerdo, ha habido fundamento para decirlo.59
Como conclusión de este debate, las Cortes acogieron los

criterios progresistas de los diputados Alamán, Yuste y Janer sobre
el tratamiento de los locos, y sus conceptos quedaron incluidos en
el Decreto xl aprobado el 27 de diciembre de 1821.
Así, en su artículo 119 se estableció que hubiera “casas públicas
destinadas a recoger y curar los locos de toda especie, las cuales
podrán ser comunes a dos o más provincias, según su población,
distancias y recursos, y aun según el número ordinario de locos
en ellas; todo a juicio del Gobierno”. Adicionalmente, el artículo
120 dejó dicho que las casas para locos “no deberán estar ubicadas
precisamente en la capital, y el Gobierno podrá establecerlas
en otros puntos de la provincia que ofrezca más ventajas y
comodidades para la curación de los locos”. Por otra parte, en los
artículos 122 y 123 se prohíbe su encierro continuo, la aspereza
en el trato, los golpes, grillos y cadenas —de los cuales se dice que
58 Diario de las sesiones de Cortes. Legislatura extraordinaria 1821-1822.

Tomo II, p. 361. Madrid: Imprenta de J. A. García, 1871. Sesión del 19 de
diciembre de 1821.
59 Ídem.
53
Álvaro Cardona
“jamás se usarán”—, y se dispone que los locos serán ocupados en

los trabajos más proporcionados a cada quien, según la posibilidad
de la casa y el dictamen del médico.
Por último, por el artículo 125 se permite que los particulares
establezcan por su cuenta casas de locos, debiendo estar sometidas
a la inspección de las Juntas de Beneficencia.
3.4 A modo de conclusión

Se ha mostrado que durante el Trienio Liberal se agitaron
conceptos bastante progresistas en relación con la asistencia de las
personas con padecimientos mentales, y se han dado argumentos
para sostener la hipótesis de que ese enfoque, que significaba una
franca superación de las tradicionales y crueles maneras de afrontar
la enfermedad mental, estuvo relacionado con la emergencia de una
racionalidad centralizadora en la administración de los asuntos
públicos.
De acuerdo con esto puede decirse que a pesar de que el proceso
de industrialización en España estaba rezagado en relación con
otros países europeos, la burguesía que luchaba por conseguir la
hegemonía en la conducción de la sociedad estuvo animada por
ideas bastante lúcidas acerca del método de asistir a los locos y de
la organización del ramo de la beneficencia.
La disposición Real del 1 de octubre de 1823 que puso fin
al Trienio Liberal frustró, como lo hizo con otros propósitos
renovadores puestos en movimiento en aquel período, el atisbo
de modernización que comenzaba a tomar forma en el ramo de la
beneficencia y en la organización institucional para el tratamiento
de los enfermos mentales.
A resultas del regreso del absolutismo en la conducción del
Estado español, el país se retardó notablemente en relación
con otras naciones europeas en el abordaje de estos temas. La
aplicación de los importantes planteamientos para el tratamiento
hospitalario y sin agresiones de los locos que quedaron aprobados
en el Decreto de 1821 sobre beneficencia, eventualmente pudo
significar el igualamiento de España en el concierto de los otros
países europeos. Recordemos que a pesar de la gran vitalidad del
54
PRIMERA PARTE
movimiento francés posrevolucionario en favor del trato digno de

los locos, solo en el año 1838 fue aprobada una ley integral y de
aplicación en todo el país.60
Julián Espinosa Iborra opina de manera semejante. Según él,
desde el siglo xviii España contaba con condiciones que habían
podido ponerla a la par con las reformas más avanzadas que estaban
ocurriendo en el continente europeo, pues desde entonces los locos
eran reconocidos como enfermos cuyo diagnóstico y tratamiento
estaba confiado a los médicos, y además ya se practicaba la
terapéutica laboral. Tal era el caso en la ciudad de Zaragoza con el
hospital de Nuestra Señora de Gracia, cuyas experiencias habían
sido positivamente valoradas por Pinel.61 Pero las circunstancias
políticas habían impedido este posicionamiento favorable en el
concierto científico:
Todo ello significa que […] en España, instituciones y
medicina se hallaban en óptimas condiciones para haberse
adaptado con prontitud a las nuevas corrientes psiquiátricas
y asistenciales que poco tiempo más tarde iban a germinar
en toda Europa. […] Lo malo fue que esto no pudo llevarse
a cabo porque, desgraciadamente, los avatares políticos de
la nación impidieron toda posible reforma, a la vez que
dieron al traste con todo el viejo sistema asistencial, de tanta
raigambre española.62
60 En efecto, desde la famosa “liberación Pineliana” de los locos hasta la ley

francesa sobre alienados de 1838 se produjo un gran vacío legislativo y
asistencial que ha sido reseñado y discutido por diversos autores. Sobre
el particular puede verse: Bollotte, G. Les malades mentaux de 1789 à
1838 dans l’oeuvre de P. Sérieux. L’Information Psychiatrique, (44), 1968:
911-918; Quétel, C. Présentation. En: La loi de 1838 sur les aliénés. París:
Frénésie. 1988.; Castel, R. El orden psiquiátrico. La edad de oro del alienismo.
Madrid: La Piqueta, 1980: 197 y ss.; Huertas, Rafael. Del manicomio a la
salud mental. Para una historia de la psiquiatría pública. Madrid: Fondo de
Investigaciones Sanitarias, 1992: 33 y ss.
61 Espinosa, J. Un testimonio de la influencia de la historia de la psiquiatría
española de la Ilustración en la obra de Pinel: el informe de José Iberti
acerca de la asistencia en el manicomio de Zaragoza (1791). Asclepio,
(16), 1964: 179-182. Recientemente Antonio Diéguez ha desmitificado
las supuestas bondades del establecimiento aragonés. Al respecto véase
Diéguez, A. Mitificación de lo siniestro: sobre la casa de locos de Zaragoza.
Frenia. Revista de historia de la Psiquiatría. 1 (1), 2001: 129-157.
62 Espinosa Iborra, J., La asistencia psiquiátrica en la España del siglo XIX.
Madrid: Cátedra e Instituto de Historia de la Medicina, 1966: 33.
55
Álvaro Cardona
Los acontecimientos políticos no hicieron posible la ejecución

del decreto de beneficencia de 1821, y las esperanzadoras
potencialidades que para aquella época significaban sus contenidos
no pudieron hacerse reales. Solo muchos años más tarde, cuando
ya las ideas pinelianas del tratamiento moral estaban siendo
superadas por otros desarrollos científicos y resultaban entonces
completamente anacrónicas, se intentó aclimatarlas en el país. Por
eso pueden compartirse apreciaciones como la hecha por Rafael
Huertas refiriéndose al proyecto de 1860 de Emilio Pi i Molist para
la construcción del Manicomio de la Santa Cruz en Barcelona:
Bajo la apariencia de una memoria para la construcción
de un manicomio, el Proyecto de Pi i Molist constituye, en
efecto, la principal aportación española a la doctrina del
tratamiento moral. No deja de resultar significativo que en la
España de 1860 se propugnara la ortodoxia del tratamiento
moral y del asilo esquiroliano, precisamente en el momento
en que comienzan en Francia las primeras críticas al
manicomio y a la concepción asistencial que este representa.
Tampoco debe extrañarnos, pues, la medicalización de la
locura que en el tránsito del xviii al xix protagonizaron Pinel
y otros alienistas, no se produjo en España hasta mucho
después.63
Espinosa Iborra apuntará, coincidiendo con esta apreciación,

que la introducción de las ideas de Pinel en España solo ocurrirán
“hasta casi la segunda mitad del siglo xix”.64
De manera general se puede decir que la derogación de las
reformas al sistema de beneficencia aprobadas durante el Trienio
Liberal, por parte del régimen absolutista reinstalado en 1823,
63 Huertas, Rafael. La organización de la asistencia psiquiátrica en la España

del cambio de siglo. En: Fraile, Pedro. (Coord). Modelos para gobernar.
El control de la población y el territorio en Europa y Canadá. Barcelona:
Editorial Geocrítica. (En prensa). Sobre el proyecto de Pi i Molist, véase:
Comelles, J. M. La razón y la sinrazón. Asistencia psiquiátrica y desarrollo
del Estado en la España contemporánea. Barcelona: PPU, 1988: 53 y ss;
Peset, J. L. Entre el gabinete y el manicomio: reflexiones sobre la psiquiatría
española del fin de siglo. En: González de Pablo, A. (Coord.). Enfermedad,
clínica y patología. Estudios sobre el origen y desarrollo de la medicina
contemporánea. Madrid: Ed. Complutense: 1993: 281-299.
64 Espinosa Iborra, 1966: 39.
56
PRIMERA PARTE
mantuvo ese ramo en un atraso lamentable hasta bastantes años

después. Pero siendo ese un tema que trasciende el objetivo de
este artículo, se mencionará solo con propósito ilustrativo lo que
se decía en un escrito de 1836 en el que se proponía una reforma
de las instituciones de beneficencia, que desvela las condiciones
desastrosas en que estas se encontraban todavía en aquellos años.
El autor se refería a ellas de la siguiente manera:
Considérese además que cada una de ellas [las
instituciones de beneficencia] como independiente de
las otras sigue su cuenta y razón, obrando con absoluta
libertad, sin centro de unidad ni de acción, sin la menor
responsabilidad personal, ni otra regla normal que la
acrisolada vocación de sus individuos, puesta a cubierto a
favor de alguna antigua ordenanza o reglamento de que ella
misma se instituye en interprete.65
Pero aunque deban acogerse como ciertos los perfiles progresistas

del Trienio Liberal respecto a un tema social de tanta importancia
como era la atención de los grupos sociales desposeídos, se precisa
también hacer notar sus dudas y vacilaciones, derivadas del deseo
de arraigar a ultranza el individualismo que servía de fundamento
a su actuación.
Estas dudas y vacilaciones se manifestaban, como puede
colegirse por muchas de las argumentaciones encontradas en las
fuentes consultadas, en su decidida tendencia a destacar la atención
domiciliaria y la asignación individual y focalizada de auxilios.
Esas estrategias asistenciales tenían mejor correspondencia con su
filosofía individualista, y por esa razón fueron preferidas a la otra
estrategia posible que era la constitución de estructuras estatales
que se responsabilizaran del cuidado de la salud de la población,
guiadas por un concepto de responsabilidad compartida de toda la
sociedad frente a todas las personas.
Seguramente tal orientación hacia la responsabilidad
estatal habría introducido fuertes tensiones en el pensamiento
ortodoxo liberal. De todas formas habrá que reconocer que la
65 Carrasco, Juan Vicente. Memoria sobre un nuevo plan de beneficencia.

Madrid: Imprenta de Don Eusebio Álvarez, 1836: 6.
57
Álvaro Cardona
rápida interrupción de este periodo por parte de la restauración

absolutista en 1823 frustró alguna posible inmersión profunda en
esa contradicción, tal cual ocurrió en Gran Bretaña, donde con la
puesta en escena del concepto de “felicidad pública” —expuesto
por Jeremías Bentham— se precipitó la reforma administrativa
victoriana de la primera mitad del siglo xix, que le impuso al Estado
responsabilidades definidas en función de ese principio.66
66 Sobre el sentido político de la reforma administrativa victoriana de la

primera mitad del siglo XIX en Gran Bretaña y su significado para la salud
pública ha habido intensas discusiones. Al respecto puede verse: Ringen, K.
Edwin Chadwick, the market ideology, and sanitary reform: on the nature
of the 19th-century public health movement. International Journal of Health
Services 9 (1), 1979: 107-120; Hamlin, Ch. Public Health and Social Justice in
the Age of Chadwick. Britain, 1800-1854. New York: Cambridge University
Press, 1998; Brundage, A. England’s “Prussian Minister”. Edwin Chadwick
and the Politics of Government Growth, 1832-1854. University Park: The
Pennsylvania State University Press, 1988; Mandler, P. The making of the
New Poor Law Redivivus. Past and Present. A Journal of historical studies,
(117), 1987: 131-157; Brundage, A., Eastwood, D.; Mandler, P. Debate. The
making of the New Poor Law Redivivus. Past and Present. A Journal of
historical studies, (127), 1990: 183-201.
58
4. Somaticismo y sociopsicologismo
en el desarrollo histórico de la
psiquiatría desde el siglo XVII 67 68 ,
4.1 Introducción
En la novela Sobre héroes y tumbas hay una difícil relación entre
Martín y su padre, que es presentada por el autor “Como habitantes
solitarios de dos islas cercanas, pero separadas por insondables
abismos”.69 Así pudiera pensarse también la relación que a lo largo
del desarrollo de la psiquiatría como disciplina científica han
mantenido las explicaciones somáticas y las psicosociales de la
enfermedad mental.
Desde finales del siglo xvii hasta nuestros días, las teorías sobre
la enfermedad mental, así como los más destacados alienistas
y psiquiatras, se han movido, o bien alternativamente o bien
ambiguamente, entre la fundamentación físico-biológica de la
enfermedad mental y su explicación psicosocial. Cuando mucho,
se han hecho compromisos entre ambas concepciones, sin que
se haya podido encontrar una síntesis conceptual que satisfaga
67 Este artículo fue publicado originalmente en: Anales de la Academia de

Medicina de Medellín Época V 2001-2002, Vol. 13 y 14:69-78.
68 Expreso mis agradecimientos al doctor Rafael Huertas García-Alejo por sus
comentarios y orientaciones en la realización de este artículo, y al Consejo
Superior de Investigaciones Científicas de España (CSIC) por su generosa
acogida.
69 Sábato, Ernesto. Sobre héroes y tumbas. Buenos Aires: Sudamericana,
1972: 34.
59
Álvaro Cardona
la angustiosa búsqueda de los orígenes de estos desórdenes que,

valga decir, aún no sabemos si son del cuerpo o del “espíritu”.
Aunque resulte perfectamente explicable que los métodos
terapéuticos y las formas administrativas para hacerle frente al
manejo de los enfermos mentales fueron diseñados de acuerdo con
el origen atribuido a la enfermedad mental, parece que el tipo de
manejo institucional de los enfermos mentales en determinados
periodos ha dependido más de factores sociopolíticos que del
soporte que pudieran haberle dado las hipótesis que se tenían acerca
del origen somático o psicosocial de la enfermedad mental. Por
esta razón, en el proceso de desarrollo de la psiquiatría es posible
encontrarse con períodos de alternancia en cuanto a la orientación
general de la terapéutica y de las instituciones psiquiátricas. Esto
pondría de presente que la comprensión del proceso de desarrollo
epistemológico de la psiquiatría, como la de cualquier ciencia,
requiere el entendimiento del contexto social y político.
En este artículo se ilustrará cómo se han sucedido estas
diferentes concepciones de la salud mental y de la administración
de las instituciones psiquiátricas en los países occidentales desde
finales del siglo xvii. Para ello se ha recurrido al estudio de obras
que abordan el trato que históricamente se les ha dado a desórdenes
mentales particulares, así como a otras que ilustran el pensamiento
de los psiquiatras más destacados a lo largo de este tiempo. La
atención de este escrito se ha centrado en los aspectos relativos a las
instituciones creadas por la sociedad para lidiar con los enfermos
mentales (y en tal sentido se centra también en su relación con
la salud pública), y no aspira de ninguna manera a ser erudito en
temas concernientes a la práctica psiquiátrica especializada.
4.2. La enfermedad mental en los siglos xvii y xviii

El siglo xvi marca para el mundo occidental la irrupción
de un nuevo pensamiento que se contraponía radicalmente al
confesionalismo y la superstición que había prevalecido durante
el largo periodo de la llamada Edad Media. A partir de entonces se
pondría en juicio la aceptación de la fe revelada como la explicación
última de cualquier hecho natural o social y se reclamarían en
60
PRIMERA PARTE
cambio explicaciones que pudieran ser demostradas mediante

criterios objetivos.70
Este cambio de mentalidad estuvo inscrito en un conjunto de
transformaciones sociales y políticas que caracterizaron el periodo
renacentista, explicadas por los historiadores como resultado
de la emergencia de una economía de tipo mercantil que en su
proceso de consolidación daría forma a la sociedad moderna, que
evolucionaría hasta perfilarse prototípicamente como resultado de
la experimentación y el esfuerzo racional de la humanidad.
Obviamente esta variación en la manera de entender los
fenómenos de la naturaleza y de la sociedad se extendería a la
búsqueda de explicaciones de la enfermedad mental:
La visión espiritualista y neoplatónica, en la Edad Media
y el Renacimiento, del ser humano irá siendo paulatinamente
sustituida por otra de carácter científico y mecánico. Esta
nueva perspectiva se inicia con la obra de Sir Isaac Newton
y su idea de un universo mecánico que proporciona una
serie de metáforas, extrapolables al organismo humano, a
los llamados “Newtones de la mente”.71
Es dable suponer también que los postulados de Paracelso

(1493-1541) acerca de que la medicina debía fundar su progreso
en la observación directa de los hechos para tratar de establecer
el origen de las enfermedades, habrían de influir bastante en los
nuevos enfoques de la enfermedad mental. De hecho, él rechazó
la demonología y habló de la etiología psíquica de la locura y de la
intervención de factores sexuales en ella, pudiéndose considerar
esta formulación como una “alusión al inconsciente”.72 No debe
olvidarse que Paracelso advertiría la decadencia del paradigma
interpretativo naturalista y proclamaría la necesidad de un nuevo
paradigma, asentado como se ha dicho en la experimentación
directa, en contraposición franca con los soportes de la autoridad
70 Geymonat, Ludovico. Historia de la filosofía y de la ciencia, vol. II. Barcelona:

crítica; 1985: 54-78.
71 Berrios, Germán E.; Fuentenebro De Diego, Filiberto. Delirio: historia,
clínica, metateoría. Madrid: Trotta, 1996: 23.
72 Vallejo, J. et al. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona:
Salvat Editores, 1985: 6.
61
Álvaro Cardona
medieval: la fe religiosa y la autoridad incontestable. En su

estructura de pensamiento no podían ser aceptables, y de ahí su
rechazo, las consideraciones del enfermo mental como poseso
de Satanás y merecedor de los castigos infringidos durante los
exorcismos.
Durante el siglo xvii la discusión sobre la enfermedad mental
en buena medida estuvo concentrada en torno a cuál de las tres
cualidades de la mente resultaba afectada en la enfermedad mental:
la capacidad de conocer, la capacidad de imaginar o la capacidad de
recordar. No parece que hubiera habido una preocupación especial
por establecer si la enfermedad mental correspondía a un desorden
biológico o a uno psicosocial, sino en precisar con qué criterios se
podía diagnosticar a una persona como enferma mental o cuál era
la función mental afectada en cada enfermo.
La preocupación predominante por el diagnóstico puede
percibirse en la siguiente apreciación de Thomas Hobbes (1588-
1679):
Si un hombre en un manicomio nos amenizara con su
discreta conversación, y quisiéramos, al despedirnos de
él, preguntarle quién era, a fin de poder corresponderle en
otra ocasión por su cortesía, y él entonces nos dijese que
era Dios Padre, no necesitaríamos observar ningún tipo de
comportamiento extravagante por su parte para confirmar
su locura.73
Mientras tanto, la preocupación por la función mental afectada

queda patente en las consideraciones de John Locke (1632-1704),
quien
establece cuatro causas de disfunción mental: entrada,
retención, reflexión y recuperación y sugiere que los idiotas
están afectados en las cuatro: “En suma, el defecto de los
imbéciles parece que procede de la carencia de prontitud, de
actividad y de movimiento en las facultades intelectuales,
de donde resulta que están privados de razón”.74
73 Hobbes, Thomas. Leviatán. Madrid: Alianza, 1989 (citado por Berrios y

Fuentenebro. Ídem. 25).
74 Berrios y Fuentenebro. Ídem. 28.
62
PRIMERA PARTE
En el siglo xviii esta discusión, centrada en cómo establecer

claramente el diagnóstico de enfermedad mental, todavía estará
presente en los aportes de un destacado alienista de la época como
lo fue William Battie (1703-1776), quien escribiría:
nadie [duda] si la percepción de objetos que no existen
realmente o no corresponden realmente a los sentidos puede
ser un signo seguro de locura. Por tanto, la imaginación
delirante no es solo algo indisputable sino el carácter esencial
de la locura [...], ese hombre y solo ese está propiamente
loco y es aquel que está total e inalterablemente persuadido
de la existencia o apariencia de algo que o bien no existe o
de hecho no aparece ante él y que se comporta de acuerdo
con tal percepción errónea.75
No obstante, ya entre finales del siglo xviii y comienzos del xix

aparecen reflexiones sobre la causalidad de la enfermedad mental
por parte de un importante médico italiano. Se trata de Vicenzo
Chiarugi (1759-1820), para quien, según Berrios y Fuentenebro, “El
delirium estaría causado por cambios orgánicos por cuanto el alma
no puede enfermar”.76
4.3 La enfermedad mental a finales del siglo xviii y

principios del siglo xix
La filosofía del iluminismo, con su carga de racionalidad,
influiría poderosamente en el concepto de enfermedad mental.
Los esfuerzos estuvieron centrados en el propósito de asignar bases
fisiológicas a las funciones intelectuales y morales, y en romper
la polaridad alma-cuerpo.77 Tanto en Francia como en Alemania
se constituiría la corriente conceptual de los “somaticistas”. De
allí que algunos consideren que una de las características más
destacadas de la psiquiatría durante el siglo xix fue que estuvo
marcada por el modelo conceptual organicista.78
75 Battie, William. A Treatise on Madness, J. Whiston and B. White. London,

1758 (citado por Berrios y Fuentenebro. Ídem. 32).
77 Ídem. 44.
63
Álvaro Cardona
No obstante, y como reacción a la corriente racionalista-

somaticista, el romanticismo alemán propiciaría otras visiones de la
enfermedad mental. Algunos considerarían la enfermedad mental
como “puras afecciones del alma incorpórea”.79 Para otros, como
K.W. Ideler (1795-1860), la enfermedad mental tendría su origen
en el desbordamiento de las pasiones y en una individualidad
hipertrofiada.80
La revolución francesa introduciría cambios trascendentales en
la aproximación a la enfermedad mental e induciría transformaciones
administrativas que conmoverían toda la estructura asistencial de
los enfermos mentales predominante no solo en Francia sino en
los demás países europeos. Fue a partir de la aplicación de sus
principios que apareció el asilo de alienados como institución
especializada para el tratamiento de los enfermos mentales,
esperando que el tratamiento moral que se institucionalizaría en
aquellos asilos lograra su integración a la vida social y productiva.
De esa manera se cumpliría también con los locos el ideal de la
revolución de lograr que todas las personas fueran ciudadanos
“libres e iguales”.81
La extrapolación de los principios de la revolución al manejo
de los enfermos mentales hizo que se reclamara que a estos
enfermos se les liberara de cadenas y se les tratara dignamente.
Esta postura significó una crítica frontal al concepto de “Hospital
General” que funcionaba en Francia durante el absolutismo, que
en consonancia con las famosas lettres de cachet, era una especie
de para-administración de justicia a entera discreción del rey
que se concretaba en instituciones en las que eran internados
vagabundos, prostitutas y enfermos mentales sin discriminación
alguna y sometidos a formas inhumanas de vigilancia y control.
En relación con los desarrollos administrativos vinculados
a estos principios de la revolución, se destaca la expedición del
Decreto del 16 de marzo de 1790 en el que se señala que los
79 Ackerknecht, E.H. Medicine and the Paris Hospital (1794-1848). Baltimore:
John Hopkins Press, 1967 (citado por Berrios y Fuentenebro. Ídem. 35).
81 Huertas, Rafael. Del manicomio a la salud mental. Madrid: Fondo de Inves-
tigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, 1992: 26 y 30-31.
64
PRIMERA PARTE
enfermos mentales serán sometidos regladamente al análisis

de jueces y médicos a fin de establecer si deben ser liberados o
recibir los cuidados de personal especializado en los hospitales
que se destinarían específicamente para su atención82. Así pues,
la asistencia a los enfermos mentales experimentó un cambio
trascendental en la Francia postrevolucionaria, lo que dio origen
a la organización de grandes hospitales especializados para
enfermos mentales, en los que ejercieron su actividad destacadas
personalidades del alienismo y la psiquiatría francesa del siglo xix.
El alienista que por excelencia representó estos nuevos
principios fue Philippe Pinel (1745-1826), quien sería encargado por
el gobierno revolucionario de orientar las reformas administrativas
de los hospitales para enfermos mentales y ejecutar los principios
anunciados.83 Pinel sería sucesivamente director de los famosos
hospitales La Bicêtre y La Salpêtrière, y la incorporación que hizo
a su práctica del espíritu de la revolución y sus esfuerzos para
que se sustituyeran los métodos bárbaros y restrictivos con que
generalmente eran tratados los enfermos mentales, le granjeó el
apelativo de “le libérateur des aliénés”.
En 1838 se promulgó en Francia la Ley de alienados, cuyos
contenidos esenciales fueron los siguientes: i) estableció una red
pública y una red privada para el manejo de los enfermos mentales;
y ii) determinó que el tratamiento de los enfermos mentales debería
estar bajo la responsabilidad de los médicos alienistas.
Los analistas consideran que a partir de esta ley se inició la
progresiva profesionalización del alienismo francés (valdría
decir la constitución de la psiquiatría como disciplina médica
especializada), que conduciría a la creación de dos manifestaciones
organizativas importantes como fueron la publicación de Annales
Médico-Psychologiques (cuyo primer número apareció en Enero de
1843) y la creación de la Société Médico-Psychologique (fundada
en 1852), a través de las cuales se realizaron las más importantes
discusiones teóricas de la época sobre la enfermedad mental y los
establecimientos psiquiátricos.84
82 Ídem. 34.
Salvat Editores, 1985: 7-8.
84 Berrios y Fuentenebro, Ídem. 71.
65
Álvaro Cardona
No obstante, el fracaso en la implantación de los lineamientos

administrativos contemplados en la ley de 1838 produjo un
creciente hacinamiento de enfermos en los pocos asilos habilitados,
lo que conllevaría a la impersonalización de los tratamientos y al
deterioro de la calidad del cuidado de los enfermos. Fue común
que se instauraran métodos de tratamiento fuertemente agresivos,
denominados bajo el genérico nombre de “tratamiento moral”, con
los que los derechos humanos proclamados por la revolución les
serian nuevamente conculcados.
Dicho “tratamiento moral” combinaba la psicoterapia, la
terapia laboral, la enseñanza y la diversión con el uso de métodos
punitivos como los baños con agua helada. Sobre la necesidad
de este tipo de tratamiento teorizaría Jean Étienne Esquirol (1772-
1840), pero especialmente François Leuret (1797-1851) en su
obra Du traitement moral de la folie, publicada en 1840, en la que
justificaría el “tratamiento moral” a partir de una concepción de
la locura que algunos autores encuadran dentro de la corriente
psicosocial, por su oposición a la tendencia contemporánea de
correlacionar la enfermedad mental con lesiones anatómicas
cerebrales.85
Estas características que adquirió el tratamiento de los enfermos
mentales ha sido interpretado como un retroceso en relación con
los postulados de la revolución de 1789 que reclamaba un absoluto
respeto por sus derechos humanos.
Vale la pena mencionar que hacia la mitad del siglo xix
emergió con gran fuerza en Francia la teoría de la degeneración
en la especie humana, que hacía concurrir en su explicación tanto
causas psicosociales como somáticas. Esta teoría fue propuesta en
1857 por Benedict August Morel (1809-1873) en su obra Traité des
dégénérescences physiques, intellectuelles et morales de l’espèce
humaine et des causes qui produisent ces variétés maladives y
sistematizada posteriormente por Valentin Magnan (1835-1916) y
Paul Maurice Legrain.86
85 Huertas, Ídem., 37-45.
86 Huertas, Rafael. Locura y degeneración. Madrid: Consejo Superior de
Investigaciones Científicas. Centro de Estudios Históricos. Departamento
de Historia de la Ciencia, 1987: 18.
66
PRIMERA PARTE
Morel relacionaría el aumento del número de enfermos mentales

y de su incurabilidad con la presencia de «degeneraciones» tanto
en la población sana como enferma, lo que en su sentir constituía
un grave peligro social. El investigador Rafael Huertas afirma que
Asumiendo la tradicional noción de transmisión
hereditaria de las enfermedades mentales, y apoyándose
en una corriente de pensamiento evolucionista, [Morel]
plantea su tesis fundamental consistente en que los
trastornos psíquicos —y en general todas las anomalías del
comportamiento humano— son expresión de la constitución
anormal del organismo de los sujetos que las presentan
[…], siendo esta constitución anormal transmisible
hereditariamente y sujeta a una evolución progresiva hacia
la decadencia, lo que traerá consigo la “déviation maladive
du type normal de l´humanité”, palabras con las que define
la “degeneración”.87
Morel estableció además una clasificación de las causas de la

degeneración en la especie humana y entre ellas incluyó las causas
sociales (insalubridad, falta de educación, ambientes laborales
desfavorables, etc.), las causas morales (pasiones, vicios, etc.) y
las causas tóxicas, considerando que la principal causante dentro
de este último grupo era la intoxicación alcohólica, estrechamente
vinculada a las causas sociales y morales.88
La interpretación de Morel del carácter degenerativo y
hereditario del alcoholismo se basaría en una teoría elaborada por
el médico sueco Magnus Huss (1807-1890) en 1849, quien le había
atribuido un origen orgánico, pero que sin embargo no le había
asignado carácter degenerativo y/o hereditario.
De la interpretación degeneracionista del alcoholismo que hizo
Morel se desprendería un fuerte énfasis en el llamado «tratamiento
moral».89 Pero a su vez la conjugación de la explicación somaticista
con la idea de que las condiciones sociales precarias podían
favorecer su aparición, estimuló el desarrollo de prácticas de
87 Huertas. Ídem., 21-22.

88 Ídem. 32-38.
89 Campos Marín, Ricardo. Alcoholismo, medicina y sociedad en España (1876-
1923). Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas, 1997: 34,
55, 57.
67
Álvaro Cardona
higiene mental y de una aproximación al manejo de la enfermedad

mental desde el amplio espacio de la sociedad.90
Los desarrollos conceptuales de Magnan y Legrain tuvieron
que ver con la inclusión de conceptos evolucionistas postulados
por Charles Darwin en 1859. Rafael Huertas considera que el
degeneracionismo francés llegó a su máximo nivel de elaboración
en 1895, cuando estos autores
modificaron el concepto moreliano de degeneración
al introducir en su argumentación la idea evolucionista de
la lucha por la vida y la supervivencia de los más aptos,
desplazando las ideas místico-religiosas presentes en la obra
de Morel —el mito del “ángel caído” fundamentalmente— y
elaborando una teoría más acorde con la ortodoxia positivista
y materialista de su tiempo. Más que un estado “regresivo”,
la degeneración es, para los autores finiseculares, un
verdadero “estado patológico del ser que, comparativamente
a sus progenitores más inmediatos, es constitucionalmente
inferior en su resistencia psicofísica y no reúne más que
incompletamente las condiciones biológicas de la lucha
hereditaria por la vida.91
En relación con la problemática del alcoholismo, algunos autores
han resaltado que el gran interés que tuvo por ella la psiquiatría
desde la segunda mitad del siglo xix fue consecuencia de la gran
preocupación que representaba para el orden burgués y su sistema
productivo la existencia de un voluminoso y creciente número de
personas improductivas que además podían llegar a convertirse
en peligrosas y antisociales.92 De allí que el alcoholismo dejara
de ser un problema de incumbencia exclusivamente individual
para convertirse en un asunto de interés general. En primer lugar
porque estaba en juego el aparato productivo, pero además porque
se precipitaba el riesgo de la degeneración biológica de la «raza».93
90 Huertas, Rafael. Del manicomio a la salud mental. Madrid: Fondo de

Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, 1992: 59.
91 Huertas, Rafael. Clasificar y educar. Historia natural y social de la deficiencia
mental. Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas, 1998: 73.
92 Huertas, Rafael. Locura y degeneración. Madrid: Consejo Superior de
Investigaciones Científicas. Centro de Estudios Históricos. Departamento
de Historia de la Ciencia, 1987: 61.
93 Campos Marín, Ricardo. Alcoholismo, medicina y sociedad… 1987: 66.
68
PRIMERA PARTE
En Alemania, por su parte Wilhelm Griesinger (1817-1868)

se convertirá en el primer psiquiatra en afirmar explícitamente
el origen orgánico de las enfermedades mentales, construyendo
de manera formal con su elaboración teórica el llamado modelo
organicista. Su libro Patología y tratamiento de las enfermedades
mentales, aparecido en 1843, influiría de manera profunda en el
pensamiento psiquiátrico.94
Griesinger indicaría que
la medicina mental debe salir del círculo estrecho al que
antaño ha estado sometida. Es tiempo de cultivarla como
una rama de la patología del cerebro y del sistema nervioso
en general y de aplicar los métodos serios de diagnóstico
que son utilizados en todas las ramas de la medicina. [...] la
medicina mental reclama el estudio psicológico [...] no en
el sentido de una psicología puramente teórica, abstracta,
metafísica, sino una psicología fisiológica, ciencia de pura
observación que nos haga reconocer en las funciones
psíquicas, sanas o mórbidas, los mismos órdenes de hechos,
los mismos fenómenos fundamentales que en las otras
funciones de los aparatos nerviosos.95
A la aceptación de este tipo de conceptualizaciones, que

también mantuvieron otros psiquiatras destacados de aquella
época, contribuyó de manera decisiva el hecho de que en 1822
Antoine-Laurent-Jessé Bayle (1799-1858) hubiera establecido la
localización precisa del daño cerebral que explicaba los trastornos
mentales de la Parálisis General Progresiva.96
En medio de las disímiles interpretaciones de la enfermedad
mental, la primera mitad del siglo xix fue un período de gran
crecimiento del número de asilos y nosocomios.97 Aunque ello,
particularmente en Francia, no evitaría que se registrara un cierto
retroceso en el manejo de los enfermos mentales debido a los

95 Griesinger, W. Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten für
Aerzte und Studierende. Citado por Berrios y Buentenebro. Ídem. 48.
69
Álvaro Cardona
fracasos en el cumplimiento de los lineamientos administrativos

contemplados en la Ley de alienados de 1838, y a la influencia
del somaticismo degeneracionista que provocaría el llamado
«nihilismo terapéutico» y la reclusión indefinida y desesperanzada
de los enfermos al considerárseles irrecuperables.98
4.4 La enfermedad mental a finales del siglo xix y

principios del siglo xx
Tal vez pueda decirse que la psiquiatría de finales del siglo xix y
principios del siglo xx mantuvo la impronta conceptual organicista
establecida por Griesinger, aunque con desarrollos conceptuales
nuevos por parte de psiquiatras como Emil Kraepelin (1856-
1926), quien en su obra Tratado de Psiquiatría, publicada en 1883,
formularía que a conjuntos definidos de síntomas correspondía
una causa orgánica y un pronóstico específicos.99 Con Kraepelin
se configuraría una de las tres grandes corrientes de la psiquiatría
en el siglo xx, al lado del psicoanálisis y la fenomenología. Esa
corriente organicista-positivista daría soporte a las prácticas
que han perfilado buena parte de la psiquiatría de este siglo: el
tratamiento farmacológico, el electroshock, el shock insulínico y
en algunas ocasiones la cirugía.100
Pero entretanto, la otra corriente interpretativa que encuentra
en el mundo psíquico inconsciente la explicación de la enfermedad
mental se consolidaría con la formulación de la doctrina
psicoanalítica por parte de Sigmund Freud (1856-1939).
Con la publicación de La interpretación de los sueños en 1899 y
de Tres ensayos sobre la sexualidad en 1903, Freud daría a conocer
la estructura fundamental de su teoría. Sus formulaciones sobre
la conformación del inconsciente a partir de la interacción de las
distintas etapas de formación de la sexualidad de cada persona con

Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, 1992: 39.
100 Martínez Pérez, José; Huertas, Rafael. Historia de la locura. Inédito..
[Mimeografiado facilitado por los autores. p. 48.].
70
PRIMERA PARTE
el ambiente social, y la importancia que le atribuyó al inconsciente

en la génesis de la enfermedad mental, impactaron de manera
profunda en el pensamiento psiquiátrico desde entonces hasta
nuestros días. Ello, no obstante que de la doctrina psicoanalítica
se han desprendido varias escuelas de pensamiento lideradas por
personalidades tan influyentes en la discusión teórica como Carl J.
Jung, Erich Fromm, Jaques Lacan o Melanie Klein.
Se ha destacado que el método de abordaje del inconsciente
propuesto por la doctrina freudiana ha sido uno de sus más
importantes aportes:
Uno de los grandes aciertos del psicoanálisis freudiano
y, quizá, su más notable contribución a la medicina fue su
capacidad de abrir nuevas posibilidades de acercamiento
al problema de la enfermedad; el descubrimiento del
inconsciente, estructurado a través del lenguaje, y la
importancia otorgada al deseo, como elemento fundamental
de su funcionamiento, supone el paso definitivo de una
psicología que, como rama de la filosofía, lo era de la razón
y de lo consciente, a una psicología medicalizada que se
ocupará primordialmente del inconsciente. Asimismo, el
reconocimiento de enfermedades psíquicas, como la neurosis
o la histeria, como realidades no ligadas a alteraciones
anatómicas o fisiológicas, exigía un manejo diferente del
paciente y la puesta a punto de una nueva semiología y de
una nueva terapéutica.101
Como una alternativa a las corrientes Kraepeliana y

psicoanalítica, surgió en las primeras décadas de este siglo la
corriente «fenomenológica» impulsada por Karl Jaspers (1883-
1969), que fundaría su teoría en la consideración de los fenómenos
psíquicos como hechos en sí mismos, por lo que su énfasis es
fundamentalmente clínico-descriptivo.
Por estos mismos años, y haciendo parte también de la
corriente interpretativa de la enfermedad mental como de origen
psíquico, debe destacarse que a partir del aporte de la teoría de
los reflejos condicionados, por parte de Pavlov (1849-1936), se
originó el modelo conductista, que no le atribuye causa orgánica
101 Ídem. 46.
71
Álvaro Cardona
a la enfermedad mental, sino que la interpreta como defectos del

aprendizaje o de la interacción sujeto-medio.102
También vale la pena destacar que desde la segunda mitad del
siglo xix en varios países europeos —especialmente en Francia a
partir de 1860, cuando se inicia un periodo de relativa apertura
política en el régimen de Napoleón III— se comenzó a poner en
entredicho al hospital psiquiátrico tradicional, proponiéndose
alternativas más libres de tratamiento de pacientes que no
representaran una evidente amenaza social. Como consecuencia,
hacia finales del siglo se crearían instituciones especiales para el
tratamiento de pacientes epilépticos o alcohólicos e incluso se
crearon centros de atención ambulatoria anexos a los manicomios
tradicionales para atender a aquellos enfermos que no requirieran
internamiento. En Francia descollarían en estas experiencias
Valentin Magnan hacia finales del siglo xix y Edouard Toulouse
(1865-1947) en las primeras décadas del siglo xx. Pero en Inglaterra
y Alemania también se registraron desde entonces este tipo de
prácticas.103
Magnan, además de sus aportes al desarrollo de la teoría
degeneracionista, planteó la necesidad de desmasificar los
manicomios, trasladando de ellos a aquellos pacientes que no
fueran psicóticos, para quienes recomendaba un tratamiento en
lugares especiales, diferentes a los manicomios tradicionales. Este
era el tratamiento que recomendaba para pacientes alcohólicos
o epilépticos. Se le reconoce a Magnan que con estas iniciativas,
junto a las cuales abogaba también por un «tratamiento moral
suave», fue el entronizador del non-reistraint en Francia, que fue
imponiéndose hasta llegar a generalizarse en una crítica contra
los métodos aislacionistas y restrictivos en el tratamiento que se
habían impuesto en los manicomios durante el siglo xix.104
Al respecto de los aportes de Toulouse, Huertas señala:

Salvat Editores, 1985: 12-18.
103 Campos Marín, 1997: 247.
Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, 1992: 60-65.
72
PRIMERA PARTE
Toulouse, por su parte, planteó la necesidad de un

enfoque de libertad para el manejo de los enfermos mentales,
y propuso la creación de servicios ambulatorios para los
enfermos que fueran considerados curables, sugiriendo con
esto una reforma administrativa que modificara el régimen
establecido por la ley de alienismo de 1838. Con la iniciativa
de Toulouse se abre paso el concepto de hospital psiquiátrico
con características similares a los hospitales que atienden
enfermedades no mentales, y se da comienzo a los servicios
de higiene mental en Francia.105
Acerca de estos esfuerzos de Toulouse, agrega Huertas:

Se trata, sin duda, de un intento de despojar al
alienismo y a la práctica manicomial del carácter de
“prestación especial” que mantuvo durante todo el siglo xix
y de aproximar al enfermo mental a la medicina ordinaria
creando para él hospitales similares a los que se ocupan de
las enfermedades “comunes”. Se pretende con ello que el
concepto del “asilo para alienados” vaya desapareciendo y
sea reemplazado por el de “hospital psiquiátrico”. Claro que
no siempre se consiguió e, incluso, hoy día tenemos muestras
palpables del enorme peso de la rémora decimonónica, pero
no cabe duda de que es en este momento en el que hay que
buscar el germen no solo de los asilos abiertos, sino también
de la creación de servicios de psiquiatría en los hospitales
generales.106
Debe mencionarse que en España a principios del siglo xx hubo

un movimiento de crítica severa a la organización manicomial,
encabezado por los Doctores Gonzalo Rodríguez Lafora, José
María Sacristán y J. Escalas, quienes señalaron los manicomios
como «lugares de atraso y vergüenza nacional». Reclamaban
entonces una profunda reforma de la asistencia psiquiátrica que
contemplaba que el Estado se hiciera cargo de ella y que además
del manicomio se ofrecieran otras formas organizativas para la
atención ambulatoria.107
105 Ídem. 92-98.

106 Ídem. 99.
107 Campos, Ricardo; Huertas, Rafael. Estado y asistencia psiquiátrica en
España durante el primer tercio del siglo XX. Revista de la Asociación
Española de Neuropsiquiatría, vol. XVIII, n.º 65, 1998: 102-104.
73
Álvaro Cardona
Estas ideas serían retomadas en un proyecto de Ley presentado

al Congreso de Diputados en 1935 (Proyecto de Ley de Organización
de la Asistencia Psiquiátrica), que no terminaría su tránsito por la
derrota de la República, pero que proponía una reforma radical
de la organización de la asistencia psiquiátrica que contemplaba
su nacionalización —bajo la dirección del gobierno central—, la
conformación de una red de dispensarios de higiene mental con
asiento en cada capital de provincia y la diferenciación de los
enfermos mentales en tres grupos que debían recibir tratamiento
en instituciones diferenciadas: i) dispensarios de higiene mental;
ii) hospitales psiquiátricos; iii) colonias agrícolas.108
4.5 La enfermedad mental en la segunda mitad del

siglo xx
Después de la Segunda Guerra Mundial la psiquiatría se perfila
claramente como una disciplina que integra los aportes de la
neurofisiología, la bioquímica y la genética, pero también incorpora
los enfoques psicoanalíticos en el manejo de la enfermedad mental.
Es la ruptura definitiva con el enfoque exclusivamente clínico que
había predominado hasta entonces.109
En medio de los aires reformadores que tuvieron los países
después de la guerra, también hubo consideraciones críticas a la
institucionalidad psiquiátrica, y hubo propuestas de reforma:
En lo que a la asistencia psiquiátrica se refiere, el
impacto de la guerra supuso una cierta sensibilización de
la opinión pública hacia las condiciones nosocomiales de
los enfermos mentales; la muerte de muchos de ellos debido
a las restricciones de alimentos durante la contienda, dio
lugar a comparaciones frecuentes entre los manicomios y
los campos de concentración y, en definitiva, a una renovada
crítica hacia el sistema asilar.110
108 Huertas, Rafael. Mental health and psychiatric care in the Second Spanish
Republic. History of Psychiatry, IX (1998): 55.
110 Huertas, Rafael. Del manicomio a la salud mental. Madrid: Fondo de Inves-
tigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, 1992: 114.
74
PRIMERA PARTE
En medio de este ambiente crítico, en distintos países se

gestaron movimientos reformistas, entre los que podemos destacar
los siguientes:
•• Movimiento de Psicoterapia Institucional: surgió en Francia
y propugnó por el mejoramiento de las condiciones de
tratamiento en los hospitales psiquiátricos, llegando a
elaborar propuestas de actividades que posibilitaran el
relacionamiento entre el personal asistencial y los enfermos,
y que le confiriera cierta autonomía a los propios enfermos.
•• Movimiento de Política de Sector en Psiquiatría: también
surgió en Francia, específicamente a raíz de la celebración
en París en 1945 de unas Jornadas Psiquiátricas en la que
se denunciaron las condiciones inhumanas que todavía
pervivían para el tratamiento de los enfermos en los hospitales
psiquiátricos. Se reclamó una transformación radical de la
asistencia psiquiátrica, que en su aspecto central implicaba
su incorporación al conjunto de la estructura sanitaria que
debía ser manejada por el Estado, y en la que debían primar
los servicios asistenciales ambulatorios, siendo el hospital
psiquiátrico solo un elemento entre los muchos que debía
haber disponibles para el tratamiento de los enfermos
mentales. Este movimiento logró concretarse en 1955 cuando
el ministro francés de salud pública, Bernard Lafay, «inicia
las gestiones de lo que poco tiempo después se traduciría en
la política de sector de la psiquiatría francesa».111
•• Movimiento de la Psiquiatría Democrática: fue en Italia
donde surgió y se desarrolló hasta concretarse en reformas
institucionales aprobadas después de intensos debates en el
parlamento en la década de los años 70. Su más destacado
promotor y teórico fue Franco Basaglia, quien destacaría en
su argumentación la importancia que la estructura social y
política tiene en la aparición de la enfermedad mental, a partir
de lo cual concluía que se necesitaban reformas profundas
de la sociedad en esos dos órdenes como precondición para
impactar sobre la enfermedad mental.
•• Movimiento de la Antipsiquiatría: su original y principal
impulsor fue el inglés David Cooper, quien utilizó el término
111 Ídem. 122.
75
Álvaro Cardona
por primera vez en 1967 en su obra Psiquiatría y antisiquiatría.

En la misma perspectiva se destacó el estadounidense
Thomas Szasz. Este movimiento conceptuaría que la propia
psiquiatría es una creación artificiosa hecha con pretensiones
de someter al poder de la sociedad tradicional a toda aquella
persona que no encuadra dentro de sus moldes. En esa medida,
sus conclusiones están orientadas a una crítica absoluta de la
práctica psiquiátrica y a demandar su erradicación. Dentro de
esa misma perspectiva teórica se enmarcan las elaboraciones
de Michel Foucault, quien fundándose en estudios históricos
que han tenido gran difusión e impacto en la comunidad
científica y no científica, destacó que la institucionalidad
psiquiátrica ha estado siempre, y continúa estándolo, sujeta
a los requerimientos de las estructuras de poder político y
económico.
A manera de cierre, podríamos decir que aún en nuestros días
sigue siendo incierta la definición de la naturaleza de la enfermedad
mental. Seguramente será necesario ser partícipes de muchos
debates que involucren aspectos sociales, políticos, administrativos y
epistemológicos que aporten elementos para una mejor comprensión
de ese tema tan vinculado a la historia de la humanidad.
Refiriéndose al tema específico del delirio, pero reflejando el
espíritu de esta necesidad de nuevas exploraciones en relación con
la enfermedad mental, Berrios y Fuentenebro afirman:
El fenómeno clínico llamado delirio, a pesar del uso
reiterado del criterio convencional ya descrito, permanece
tan opaco y tan inexplicado como lo fue durante los tiempos
de Hobbes y Locke. Pretendemos en este capítulo [se refieren
al último capítulo de su libro Delirio: historia, clínica,
metateoría] tratar de entender las razones de esta situación
y analizar, asimismo, si esta dificultad es el trasunto de la
manifestación de alguna complejidad intrínseca de difícil
resolución o si, de hecho, es el resultado de una confusión
conceptual atribuible al observador. En este sentido sería
necesario demostrar que si se debe a este último aspecto
—es decir, que ha habido un apoyo injustificado para
estudiar el delirio como un sistema de “creencias”— esto ha
impedido a los clínicos el tratar de explorar otras avenidas
conceptuales que podrían arrojar una luz insospechada. 112
112 Berrios, Germán E.; Fuentenebro De Diego, Filiberto. Delirio: historia,

clínica, metateoría. Madrid: Trotta, 1996: 171.
76
5. Salud pública y prohibición de
enterramientos en las iglesias en
la Nueva Granada a finales del
siglo XVIII113,114
5.1 Introducción
La Salud Pública como disciplina científica moderna se
configuró en Europa entre los años finales del siglo xviii y los
iniciales del siglo xix, en un proceso poderosamente influenciado
113 Artículo realizado en coautoría entre Álvaro Cardona y Raquel Sierra

Varela. Publicado originalmente en: Revista Gerencia y Políticas de Salud
2008, (14):54-72.
114 Este artículo es resultado de una investigación financiada con recursos del
Comité para el Desarrollo de la Investigación (CODI) de la Universidad de
Antioquia (acta 162 de 01 de junio 2006) y con el apoyo institucional de la
Facultad Nacional de Salud Pública de la misma universidad. El periodo de
ejecución fue de 18 meses. Expresamos nuestros agradecimientos a quienes
nos apoyaron en la realización del proyecto del cual es resultado este
capítulo. Especialmente al Comité para el Desarrollo de la Investigación
(CODI) de la Universidad de Antioquia, por su apoyo financiero; a la
Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, por
su apoyo institucional; a Laura Serrano C. y Diego Ossa M. (estudiantes
del programa de Historia de la Facultad de Ciencias Sociales y Humanas
de la Universidad de Antioquia), y a Felipe Agudelo A. (estudiante de la
Maestría en Salud Pública de la Facultad Nacional de Salud Pública de
la Universidad de Antioquia), por su participación en la recolección de
información para la investigación; a la bibliotecóloga Julia Rosa Morales,
Coordinadora de la Biblioteca Facultad Nacional de Salud Pública, por su
ayuda en la organización técnica de la bibliografía citada.
77
Álvaro Cardona
por las consecuencias sociales y conceptuales de la revolución

industrial y de la revolución política de 1789 en Francia.115
Un tema que concentró la atención de esa disciplina que
comenzaba a estructurarse bajo los moldes del pensamiento
moderno, fue el enterramiento de los cadáveres humanos. Esta
preocupación, que devino importante en tanto se consideró aquella
práctica como un hipotético factor generador de enfermedades
epidémicas, impulsó a los Estados a emprender políticas relativas a
las condiciones de los enterramientos, que pueden ser interpretadas
como parte del proceso de constitución de la salud pública moderna.
Las reformas sanitarias emprendidas durante el reinado de
Carlos III de España son demostrativas del dinamismo con el
que ese país participó del ambiente europeo de sistematización
de conceptos de salud pública y de su aplicación a través de las
instancias estatales.
Con las políticas del gobierno español para la Nueva Granada
se transfirieron los fundamentos conceptuales que sustentaban las
políticas sanitarias de la Monarquía. Debe suponerse, sin embargo,
que las particularidades sociopolíticas y culturales del virreinato
condicionaron el desarrollo y aplicación local de los nuevos
conceptos en salud pública, confiriéndole cierta especificidad
tanto a los contenidos de las políticas puestas en ejecución como a
la dinámica de su implantación.
El estudio de la gestación de la salud pública en Colombia, que
centre su atención en los procesos sociopolíticos específicos que
dieron lugar a la conformación de sus estructuras conceptuales y
administrativas, todavía adolece de grandes vacíos. Los esfuerzos se
han ocupado especialmente de las teorías y programas de estudio
115 Rosen, G. A History of Public Health. New York: MD publications, 1958; La

Berge, A. F. The early nineteenth-century French public health movement:
the disciplinary development and institutionalization of hygiene publique.
Bulletin of the History of Medicine, 58, 1984:363-379; La Berge, A. F. Mission
and Method. The Early-Nineteenth-Century French Public Health Movement.
New York: CambridgeUniversity Press, 1992; Ringen, K. Edwin Chadwick,
the market ideology, and sanitary reform: on the nature of the 19th century
public health movement. International Journal of HealthServices, 9 (1),
1979: 107-120.
78
PRIMERA PARTE
médicos y de la génesis de instituciones. Solo secundariamente

algunos trabajos se preocupan por temas relacionados con la
formación de políticas en salud pública,116 tal como se asume esta
disciplina en el marco conceptual que se expondrá más adelante.
De allí que se haya considerado pertinente estudiar las
condiciones específicas de aplicación de las políticas sanitarias
sobre enterramiento de cadáveres en la Nueva Granada, sus
expresiones concretas en instrumentos de política que ayudaran a
perfilar alguna institucionalidad en la materia, y el contexto en que
esas políticas se produjeron.
El problema planteado para la investigación fue el entendimiento
de los procesos político-administrativos que subyacieron a la
toma de decisiones coherentes y sistemáticas adoptadas por el
Estado para afrontar los problemas sanitarios que se atribuían al
enterramiento de cadáveres humanos en las iglesias y otros lugares
de culto religioso.
Las principales preguntas a resolver fueron: i) ¿qué concepciones
científicas y políticas le dieron soporte a las decisiones?; y ii) ¿qué
intereses económicos o ideológicos animaban a los tomadores de
decisiones y/o a sus contradictores?
Mediante las respuestas a estos interrogantes se buscó identificar
la emergencia de estructuras y procesos para el desarrollo de
políticas en salud pública en nuestro país.
La hipótesis de trabajo fue que en la Nueva Granada, en el
período de estudio, se estaba dando inicio a la estructuración de un
sistema de toma de decisiones relacionadas con la salud pública,
con pretensiones de persistencia, que articulaba las autoridades
centrales con las locales y que estaba dotado de cierta coherencia
y racionalidad científica.
116 Frías Núñez, M. Enfermedad y sociedad en la crisis colonial del Antiguo

Régimen (Nueva Granada en el tránsito del siglo XVIII al XIX: las epidemias
de viruelas). Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas
(CSIC), 1992; Quevedo, E. José Celestino Mutis ante la higiene pública: un
oráculo periférico preso en un paradigma metropolitano contradictorio. En:
Mejía, O. Relator. El humanismo de Mutis: proyección y vigencia. Bogotá:
Ediciones Rosaristas-Colciencias, 1994: 91-112; Alzate E., A. M. Los oficios
médicos del sabio: contribución al estudio del pensamiento higienista de José
Celestino Mutis. Medellín: Universidad de Antioquia, 1999.
79
Álvaro Cardona
5.1.1 Marco conceptual

La formulación conceptual que guió esta investigación fue
que la salud pública es una disciplina científica que ha logrado
definir referentes generales acerca de su objeto de estudio, de su
marco teórico y de sus metodologías de aproximación al objeto de
estudio.117
En su desarrollo la salud pública ha elaborado su objeto de

trabajo a partir de los siguientes conceptos básicos: i) que la salud y
el bienestar de los colectivos humanos están determinados por las
condiciones políticas, económicas y socioculturales de la sociedad
en la que viven; ii) que las variables determinantes de la salud
colectiva son materia de la intervención del Estado, superando
el concepto de que la salud es una responsabilidad estrictamente
individual; y iii) que la búsqueda de mejores condiciones de salud
de los colectivos sociales implica poner en ejercicio los mecanismos
de la colaboración y la solidaridad social.118
De acuerdo con lo anterior, el objeto de estudio de la salud

pública son las condiciones de salud y bienestar de los colectivos
poblacionales en cada circunstancia histórico-social específica,
que en razón de su historicidad se transforman permanentemente,
siguiendo alguna lógica más o menos sistemática cuyo
desentrañamiento reta su esfuerzo científico.
La política constituye la matriz restrictiva en la que se mueven

las actividades económicas y donde se insertan las instituciones
que intentan suplir las necesidades sociales de la comunidad. De
allí que la base teórica de la salud pública sea la consideración de
que las condiciones de salud colectivas son producidas socialmente
o, en otros términos, determinadas por la política, la economía y la
organización social del colectivo.
117 Cardona, Á. El Estado en la historia de la salud pública. En: I Congreso

Internacional de Salud Pública. Medellín: Universidad de Antioquia,
Facultad Nacional de Salud Pública; 1999; Cardona, A.; Franco, A. La salud
pública como disciplina científica: fundamento para los programas de
formación académica. Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 23 (2),
2005:107-114.
118 Cardona, Á. El Estado en la historia de la salud pública. Op. cit.
80
PRIMERA PARTE
Uno de los más efectivos instrumentos de la salud pública

para proyectar su influencia ha sido la organización estatal y su
intervención sobre las variables condicionantes de la salud de las
comunidades.119 El entendimiento de que las políticas públicas son
instrumentos de la sociedad para generar distribución solidaria
de los recursos y oportunidades creados colectivamente, le ha
permitido a la salud pública proponer marcos de referencia para
el funcionamiento de las fuerzas económicas y establecer puntos
de vista sobre las transformaciones necesarias en las relaciones de
producción económica que sean funcionales a los propósitos de
garantizar la salud y el bienestar de toda la población.
En consecuencia, en esta investigación se ha considerado
que las políticas e ideas de salud pública son aquellas que están
orientadas a comprender e incidir sobre los procesos sociales que
determinan las condiciones de bienestar, de progreso social y de
salud de los colectivos poblacionales.120
En esta medida, el objeto de trabajo de la salud pública
tiene particularidades que lo diferencian de aquel propio de la
medicina, que se concentra fundamentalmente en el proceso
salud-enfermedad de las personas consideradas individualmente.
La historia de la salud pública, por tanto, debe dar cuenta de la
manera como esta disciplina científica ha construido su bagaje
teórico; de los procesos que han concurrido al desarrollado de sus
procedimientos metodológicos, y de las circunstancias que le han
permitido aportar sus intervenciones a la sociedad. Siendo que
el objeto de trabajo de la salud pública es diferente del objeto de
trabajo de la medicina, así mismo sus perspectivas históricas son
distintas.
119 Rodríguez, E.; Molero, J. La cruzada por la salud: las campañas sanitarias
del primer tercio del siglo XX en la construcción de la cultura de la salud.
En: Montiel, L. (compilador). La salud en el Estado de Bienestar. Madrid:
Editorial Complutense, 1993: 133-148.
120 Cardona, Á. El Estado en la historia de la salud pública. Op. cit. Cardona,
A. Historia, ciencia y salud-enfermedad. Medellín: Zeus Editores, 1995;
Cardona, A. Relaciones entre salud pública, seguridad social y funcionalidad
del Estado. Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 13 (2), 1996:13-46.
81
Álvaro Cardona
5.1.2 Metodología
Se trató de una investigación descriptiva y analítica en el campo
de la historia de las ciencias, que utilizó técnicas de investigación
documental y de análisis de texto.
Las fuentes primarias fueron documentos oficiales de
autoridades coloniales en el período. Como fuentes secundarias se
recurrió a obras escritas por reconocidos historiadores de la salud.
La trascripción de textos de las fuentes conservó la ortografía
utilizada en los documentos originales.
El análisis se hizo tratando de encontrar la relación existente
entre las decisiones de las autoridades del virreinato (tanto
centrales como locales) y las políticas generales de la corona
española. Se procuró descubrir las conexiones de esas decisiones
y esas políticas con algún tipo de estructura y funcionalidad
administrativa presentes en la época. También se intentó hallar el
vínculo de las políticas adoptadas con las ideas sociales, políticas,
económicas y científicas predominantes, así como con los intereses
de los actores.
5.2 El contexto de las decisiones que prohibieron el

enterramiento de cadáveres en iglesias y otros
lugares de culto religioso
5.2.1 Las ideas sobre el culto a los muertos y las

prácticas de enterramiento de cadáveres humanos
Las prácticas sociales consuetudinarias respecto de los
cadáveres de las personas, cualesquiera que sea el período histórico
que se analice, están profundamente vinculadas al sistema general
de creencias y pensamientos de las comunidades.121
Las respuestas en los pueblos primitivos a la preocupación por
la muerte, tuvieron como signo distintivo la credulidad elemental
y la superstición.122 En las sociedades modernas, por el contrario,
121 Ariès, P. La muerte en occidente. Barcelona: Editorial Argos Vergara, 1982: 14.
122 Coury, Ch.; Girod, L. La medicina de los actuales pueblos primitivos. En:
82
PRIMERA PARTE
las mentalidades tienen un fuerte apoyo en lo científico y lo

tecnológico, que le imprimen a la preocupación por la muerte
consideraciones más pragmáticas y ajustadas a las circunstancias
de la vida inmediata.
El cristianismo afirmó la idea de la resurrección de los cuerpos
al momento de la comparecencia ante el juicio final. Esta creencia
derivó en la práctica de enterrar los cadáveres cerca de los lugares
donde se suponía que yacían los cuerpos o reliquias de los
apóstoles y de los mártires de la religión, con la expectativa de
que su proximidad sirviera como gracia al fallecido al momento de
afrontar el juicio divino.123 En continuidad con estas ideas, desde
que el cristianismo fue reconocido como la religión del Imperio
Romano, comenzó a hacerse el enterramiento de cadáveres en
el interior de los templos y en sus derredores, práctica que se
generalizó durante la edad media.
La costumbre europea de enterrar cadáveres en iglesias
y claustros sagrados fue trasladada por los españoles, sin
modificaciones, a sus colonias en América.124 En este continente
pervivió sin obstáculos de manera semejante a como se practicaba
en los países de Europa, hasta cuando las políticas de los gobiernos
monárquicos comenzaron a proscribirlos en las últimas décadas
del siglo xviii.
En el mantenimiento de esta costumbre convergieron, además
de las creencias religiosas, intereses económicos de la iglesia
católica. Su prerrogativa de administrar los procedimientos y
decisiones relacionados con la muerte no solamente le permitía
ejercer gran influencia ideológica sobre los fieles, sino que
además le garantizaba el recaudo de derechos de enterramiento
y la recepción de bienes testados por personajes acaudalados, en
Laín Entralgo, Pedro. Historia universal de la medicina. Tomo I. Barcelona:

Salvat, 1971, 41-65.
123 Ariès, P. Op. cit. pag. 27.
124 Duque, A. H.; Medina, L. De enterrados a fieles difuntos. En: Suárez, N.
(compiladora). Diálogos Culturales. Mérida: Universidad de los Andes,
2006. (Cuadernos del Giecal;, 2): 11-67; Will de Chaparro, M. E. De cuerpo a
cadáver: el tratamiento de los difuntos en Nuevo México en los siglos XVIII
y XIX. Relaciones, 24 (94), 2003: 59-90.
83
Álvaro Cardona
contraprestación por los homenajes y privilegios fúnebres que se

les dispondrían.125
5.2.2 La teoría miasmática del origen de las enfermedades

epidémicas
La teoría miasmática sobre el origen de las epidemias tomó gran
fuerza en los países europeos en la segunda mitad del siglo xviii,
después de muchos siglos de predominio de la teoría del contagio
directo.
Su formulación fundamental —que recogía ideas de una larga
tradición médica— era que la descomposición de las sustancias
orgánicas, estimulada por la humedad y por el calor, generaba
emanaciones pestilentes capaces de producir enfermedad en
aquellas personas que entraban en contacto con ellas. Al mezclarse
con el aire, los efluvios pestíferos podían ser transportados a
grandes distancias y afectar de ese modo a numerosas personas.
Se pensaba que la entrada de los miasmas putrefactos al cuerpo
ocurría al ser inhalados o al entrar en contacto con la piel.
Asociado a este auge de la teoría miasmática había ocurrido un
cambio fundamental en la actitud de la población hacia la fetidez
y los malos olores. Despojadas de su ancestral “tolerancia de la
hediondez”, las gentes habían comenzado a relacionar los malos
olores con la germinación de enfermedades epidémicas y con la
muerte. Este cambio ocurrió, de acuerdo con Alain Corbin, en un
nuevo contexto cultural europeo más individualista y con grandes
expectativas de progreso material.126
El acogimiento de la formulación de la naciente química
científica de que en la atmósfera ocurría un intercambio de naturaleza
química de los gases que se producían por la descomposición
de los materiales orgánicos, sirvió a los defensores de la teoría
miasmática para explicar el mecanismo por el cual surgían y se
difundían las frecuentes epidemias, y también para explicar los
fracasos de las estrategias de control basadas en cuarentenas y
cordones sanitarios, a las que tradicionalmente habían recurrido
los gobiernos de los territorios afectados.
125 Zabala Aguirre, P. Fuentes para el análisis de las prácticas funerarias en el

nuevo mundo, siglos XVI-XVIII. Temas Antropológicos, 22 (2), 2000: 190-207.
126 Corbin, A. El perfume o el miasma. El olfato y lo imaginario social. Siglos
XVIII y XIX. México: Fondo de Cultura Económica, 1987, 22.
84
PRIMERA PARTE
Vinculándolas con el asunto específico que nos concierne

(el enterramiento de cadáveres en las iglesias), aquellas
consideraciones científicas dieron lugar a que se sugiriera que la
putrefacción acumulada en los templos como consecuencia de la
descomposición de los cadáveres allí sepultados era la causante de
muchas epidemias que devastaban la población de los lugares.127
La comunidad científica de la primera mitad del siglo xix
adhirió casi unánimemente a la teoría miasmática. Tal aprobación
de sus proposiciones parece haber estado relacionada con la fuerza
e influencia social que habían adquirido las demandas de la
naciente burguesía industrial de que se pusiera fin a los obstáculos
para la libre circulación de sus mercancías.128
Como consecuencia lógica de los supuestos teóricos de la
teoría miasmática, las estrategias higienistas se concentraron
en los lugares de acumulación de basuras, de excrementos, de
desperdicios orgánicos y de cadáveres. Era preciso evitar cualquier
acumulado de materia orgánica en descomposición, o proceder
rápidamente a su remoción una vez que la acumulación hubiera
ocurrido.
Solo con los hallazgos de Louis Pasteur al final del siglo, los
fundamentos y el prestigio de la teoría miasmática quedaron
definitivamente desvirtuados.
5.2.3 Las políticas de policía médica en los Estados

absolutistas europeos del siglo XVIII
Los Estados absolutistas se configuraron en Europa a lo largo
de en un recorrido histórico que se consolidó en el siglo xv y logró
su máximo esplendor en los siglos xvi y xvii. Como resultado de
este proceso, los monarcas concentraron en su figura los medios de
127 Alzate E., A. M. Los oficios médicos del sabio: contribución al estudio del
pensamiento higienista de José Celestino Mutis. Op. cit. pag. 33.
128 Ackerknecht, E. H. Anticontagionism between 1821 and 1867. Bulletin of
the History of Medicine, 22 (5), 1948: 562-593; Peset, J. L. On the history of
medical causality. En: Delkeskamp-Hayes, C.; Gardel Cutter, M.A. (editors).
Science, Technology, and the Art of Medicine. Dordrecht (The Netherlands):
Klower Academic Publishers, 1993: 57-74.
85
Álvaro Cardona
dominación y de elaboración de las leyes, imponiendo la unidad

de autoridad del Estado que dirigían.129
Manteniendo invariables sus rasgos políticos característicos,
en el siglo xviii estos Estados vivieron un proceso de renovación
conceptual e institucional significativo, que se asentaría como una
plataforma de tránsito hacia los Estados liberales burgueses que
se consolidaron en el siglo xix. Una de las ideas renovadoras fue
considerar que la grandeza de los Estados se fundamentaba en la
calidad de la vida y de la salud de los súbditos, que los habilitaba
para desempeñarse con eficacia en los ejércitos a los que estaba
confiada la defensa del propio territorio y la conquista de nuevas
tierras generadoras de riqueza.
En ese contexto surgió la obra de Johann Peter Frank sobre
“policía médica”,130 que generó la conciencia de que el manejo de
los diferentes aspectos concernientes a la salud de las comunidades
era un asunto fundamentalmente político, que debían asumir los
gobiernos en cumplimiento de su responsabilidad de proteger
la salud y el bienestar de la población. La “policía sanitaria” se
convirtió así en una de las más sólidas políticas de intervención
estatal.131
La articulación de la teoría científica miasmática con el
pensamiento político expansionista de los Estados absolutistas
y con los conceptos de “policía médica” dio lugar a decisiones
administrativas de control sanitario en todos los espacios de la
vida social, entre los cuales tuvo gran prioridad el relacionado con
la manera de disponer de los cadáveres humanos.
Alain Corbin anota que las primeras manifestaciones de denuncia
del hedor de las tumbas instaladas en iglesias fueron hechas en
Francia por el abate Porée, en un escrito de 1745 titulado Lettres sur
la sépulture dans les Églises. Refiriéndose a este clérigo, Philippe
Ariès dice que él señaló las desagradables molestias sensoriales
129 Heller, H. Teoría del Estado. México: Fondo de Cultura Económica, 1974.
130 Rosen, G. A. Op. cit. Peset, J. L. Epidemias y sociedad en la España del fin
del Antiguo Régimen. Asclepio, 29, 1977: 37-65.
131 Rosen, G. A. Op. cit.
86
PRIMERA PARTE
que producían las tumbas instaladas en las iglesias y pidió que

fueran prohibidas, argumentando que “nos está permitido amar la
salud y la limpieza que contribuye mucho a conservarla”.132
El 10 de marzo de 1776 el rey Luis XVI de Francia emitió la
primera declaración prohibiendo las sepulturas en iglesias y
ciudades.133 En adelante las prohibiciones se sucedieron por parte
de muchos gobiernos europeos. Fue el caso de España entre finales
del siglo xviii y buena parte del siglo xix, donde las disposiciones
respecto de los cementerios representaron muchas de las acciones
gubernamentales en materia de salubridad.134
Procede insistir que fueron las ideas políticas afianzadas en
el siglo xviii acerca de la necesidad de la intervención del Estado
para garantizar la felicidad pública las que dieron vigor a las
disposiciones continuadas de los gobiernos españoles sobre el
tema de los cementerios. En esa matriz conceptual compartida
por sus dirigentes ilustrados de finales del siglo xviii, resultan
comprensibles sus políticas en procura de secularizar el manejo
de los cadáveres. Numerosos preceptos legales ejemplifican la
dinámica que adquirió el tema.
5.3 Iniciativas de los monarcas españoles contra el

enterramiento de cadáveres en las iglesias y otros
lugares de culto
5.3.1 El reglamento del Real Sitio de San Ildefonso y la

Real Cédula del 3 de abril de 1787
En el siglo xviii Europa había pasado del apegamiento absoluto
a los textos sagrados y del pesimismo que la religión le inspiraba
al periplo de la humanidad, a un franco optimismo y a la plena
confianza en que los logros científicos construirían el camino de la
felicidad y de la riqueza.135
132 Ariès, P. El hombre ante la muerte. Madrid: Taurus, 1999.

133 Ídem.
134 Viñes, J. J. La sanidad española en el siglo XIX a través de la junta provincial de
sanidad de Navarra (1870-1902). Pamplona: Gobierno de Navarra, 2006: 274.
135 Clément, J.P. Las instituciones científicas y la difusión de la ciencia durante la
87
Álvaro Cardona
A esta visión esperanzadora contribuyeron la prosperidad

económica y el crecimiento demográfico que tuvieron los países
europeos en ese siglo, pero también la nueva corriente filosófica
racionalista, creada especialmente por los filósofos franceses.136
En este nuevo ambiente de acción, de optimismo y de nuevos
pensamientos, los monarcas europeos generalmente estuvieron
dispuestos a apoyar las ciencias y a emprender reformas de sus
administraciones, tomando como referentes los pensamientos e
ideas de los científicos.
El reinado de Carlos III (1759-1788) se caracterizó por sus
iniciativas reformadoras de la vida política, social e institucional
de España y de sus colonias. El impulso y la financiación de las
actividades científicas, como basamento del propósito reformista
ilustrado, caracterizaron las actuaciones de su gobierno.
La lucha contra la pobreza y contra las epidemias eran
prioridades que debían cumplirse para que España pudiera
recuperar la influencia que antaño había tenido en el continente
europeo y en el mundo.137 Las iniciativas de reforma relativas
al enterramiento de cadáveres humanos y a la organización de
cementerios estuvieron inscritas en esas prioridades.
El 9 de febrero de 1785 fue expedido el Reglamento del
cementerio del Real Sitio de San Ildefonso, que aun cuando no
pretendió constituirse en política generalizada para el reino, puede
considerarse la primera disposición española concreta acerca de la
práctica de entierros en las iglesias. Este reglamento señala en su
artículo 1.º que “todos los cadáveres de personas que fallezcan en
el Real Sitio de S. Ildefonso, de cualquier estado y dignidad que
sean, se enterren en el cimenterio construido extramuros de él”.138
El 3 de abril de 1787 se expidió una Real Cédula que buscaba
establecer pautas comunes de comportamiento en todos los
territorios del reino sobre el manejo de los cuerpos de las personas
Ilustración. Madrid: Akal, 1993 (Historia de la ciencia y de la técnica, 23): 7.

136 Saldaña, J. J. Estudio sobre las fases principales de la evolución de la
historia de las ciencias. En: Saldaña J. J. (editor). Introducción a la teoría de
la historia de las ciencias. México: Unam, 1989: 21-78.
137 Peset, J. L. Epidemias y sociedad en la España del fin del Antiguo Régimen.
Op. cit.
138 Novísima recopilación de las leyes de España. Madrid: 1805, 19.
88
PRIMERA PARTE
fallecidas. Con ella se inauguró lo que puede valorarse como una

política de Estado (en el marco de la entonces en boga policía
sanitaria) orientada a organizar con alguna coherencia el asunto.
En la expedición de esta Real Cédula tuvieron mucho que ver
las consideraciones del entonces “teniente de gobernador y capitán
general de la isla de Cuba y ciudad de San Cristóbal de la Habana”
Don Joseph Ezpeleta, acerca de las epidemias en Cuba y su probable
origen. Así se desprende del texto introductorio de una posterior
Real Cédula promulgado el 27 de marzo de 1789 por el rey Carlos
IV,139 que luego se analizará también con algún detalle.
Las opiniones del señor Ezpeleta, quien algunos años después
sería Virrey de la Nueva Granada, ponen de manifiesto que las
preocupaciones sobre la aparente relación entre el surgimiento de
epidemias y el enterramiento de cadáveres en las iglesias también
se habían extendido a los territorios americanos. Igual que en
Europa, se atribuían las epidemias a las emanaciones miasmáticas.
En su parte determinante, la Real Cédula del 3 de abril de 1787

dispuso que “Se harán los cementerios fuera de las Poblaciones
siempre que no hubiere dificultad invencible o grandes anchuras
dentro de ellas, en sitios ventilados e inmediatos a las Parroquias,
y distantes de las casas de los vecinos”.140 Aunque no se prohibió
taxativamente el enterramiento en las iglesias, sí se restringió
notablemente.
En cuanto a algunos aspectos técnicos y administrativos que
podían suscitarse en relación con los cementerios que se ordenaba
construir, la Cédula determinó que se siguieran las instrucciones del
Reglamento del cementerio del Real Sitio de San Ildefonso del 9 de
febrero de 1785, “en lo que sea adaptable, para allanar dificultades
y resolver dudas que puedan ocurrir en otros Pueblos”.141
139 Carlos IV. Real Cédula 27 de marzo de 1789. Archivo Histórico de Medellín.
Fondo Cabildo. Tomo 42. Folios 3rv-4rv.
140 Carlos III. Real Cédula de S. M. Madrid a tres de abril de mil setecientos
ochenta y siete. En: Viñes, José Javier. Op. cit. p. 694-696.
141 Ídem.
89
Álvaro Cardona
Debe resaltarse que el monarca justificó la expedición de esta

Real Cédula debido al “buen orden que deseo en beneficio de la
salud pública de mis súbditos, decoro de los Templos, y consuelo
de las familias cuyos individuos se hayan de enterrar en los
Cementerios”.142 Esta expresión devela la preocupación existente
en la época por la irrupción frecuente de epidemias, que causaban
elevado número de muertes y afectaban de manera significativa
el desenvolvimiento de las actividades económicas del reino. De
hecho, en la parte motiva de la Cédula se menciona la epidemia
que en 1781 había afectado a la Villa de Pasage (Provincia de
Guipúzcoa), cuya causa fue atribuida al “hedor intolerable que se
sentía en la Iglesia Parroquial de multitud de cadáveres enterrados
en ella”.143
Pero detrás de estos detalles relativos a la Real Cédula de 1787
que se está comentando, debe captarse algo de mayor trascendencia
histórica para la salud pública. Se trata del sentido de largo plazo
que tuvo, proyectando sus efectos mucho más allá de la coyuntura
epidemiológica en que fue expedida, lo que permite postular que
ella significó el inicio del proceso de elaboración de una política de
Estado con respecto al enterramiento de cadáveres.
En efecto, en el texto se anota que su expedición tiene el ánimo
de encontrar “el modo más propio y eficaz de precaver en adelante
las tristes resultas de esta naturaleza que solían experimentarse
[…] de forma que se pudiese tomar un Providencia general que
asegurase la salud pública”.144 Este fue el marco conceptual general
que le dio continuidad en el largo plazo a la política de prohibición
de enterramientos en las iglesias, no obstante las permanentes
dificultades que dicha política debió sortear a lo largo de los años.
La intención de precaver contingencias que podían afectar la
salud de los españoles produjo decisiones políticas que debían ser
cumplidas por las autoridades subsidiarias del poder real. Estas
decisiones, como lo veremos luego, incorporaban directivas en
relación con los recursos financieros con los que debía atenderse
142 Ídem.
143 Ídem.
144 Ídem.
90
PRIMERA PARTE
al cumplimiento de lo ordenado. Se establecía así un cambio

definitivo en relación con muchas de las disposiciones adoptadas
en los siglos anteriores para tratar de combatir las epidemias,
que característicamente solo tuvieron vigencia circunstancial y
temporal.
Quedó dicho atrás que se quiso dar un sustento financiero a
las disposiciones de la Real Cédula del 3 de abril de 1787, con
base en rentas que le aseguraran continuidad a la política que se
estaba organizando. Así, su texto señala que se procederá a las
obras necesarias
costeándose de los caudales de Fábrica de las Iglesias, si
los hubiere; y lo que faltare se prorrateará entre los partícipes
en Diezmos, inclusas mis Reales Tercias, Excusado, y fondo
Pío de Pobres, ayudando también los caudales públicos,
con mitad o tercera parte del gasto, según su estado, y con
los terrenos en que se haya de construir el Cementerio, si
fuesen Concegiles, o de Propios.145
Esta mayor consistencia en el señalamiento de los recursos

económicos para lograr construir los cementerios que se quería,
también debe ser vista en ese marco general del progresivo
incremento de racionalidad administrativa.
Otro aspecto interesante presente en esta Real Cédula tiene que
ver con el orden de prioridad en que debiera hacerse la construcción
de los cementerios prescritos, y con los criterios para establecerlo.
Los criterios fueron de naturaleza técnica, referidos a la presencia
o riesgo de epidemia o al tamaño de las poblaciones en riesgo. Se
señaló que los cementerios se harán
comenzando por los Lugares en que haya habido o haya
epidemias, o estuvieren más expuestos a ellas, siguiendo por
los más populosos, y por las Parroquias de mayor Feligresía
en que sean más frecuentes los Entierros, y continuando
después por los demás.146
También fueron incluidas otras orientaciones de carácter

técnico general, a partir de las cuales las autoridades locales debían
145 Ídem.
146 Ídem.
91
Álvaro Cardona
definir aspectos de mayor detalle, tales como la extensión de los

cementerios, los materiales adecuados para su construcción y otras
características relacionadas con el diseño de las obras. Se dice
que los cementerios se harán fuera de las poblaciones “en sitios
ventilados e inmediatos a las Parroquias, y distantes de las casas
de los vecinos”.147
La voluntad de controlar que lo ordenado se cumpliera según el
deseo real, fue expuesto así: “Los fiscales del Consejo se encargarán
en esta parte de la más exacta y arreglada ejecución, y me darán
cuenta de tiempo en tiempo de lo que se vaya adelantando”.148
Resumiendo, esta Real Cédula tiene un cuerpo coherente
de política que integra declaraciones de fundamento científico,
propósitos políticos de largo plazo, establecimiento de fuentes de
recursos financieros, señalamiento de prioridades en el orden de
ejecución, instrucciones técnicas y mecanismos administrativos
de seguimiento. Todos estos elementos son constitutivos de la
mentalidad moderna que los Estados europeos estaban forjando y
cuyo proceso de consolidación se extendió hasta bien avanzado el
siglo xix, cuando definitivamente se impuso y afianzó el modelo de
Estado liberal burgués.
Aunque la asimilación y acatamiento de estas ideas y estructuras
administrativas no pudo lograrse de la manera sencilla y ágil, como
pudieron haberlo esperado el rey Carlos III y sus funcionarios, lo
que resulta más interesante de estas disposiciones es su indicación
de que el proceso de modernización comenzaba a transmitirse al
territorio colonial del Nuevo Reino de Granda.
Esa transferencia delinearía los caminos por los que unas cuantas
décadas más tarde habría de discurrir el proceso de desarrollo
institucional y de perfiladura de la mentalidad técnico-científica
que sirvió de anclaje a la formación republicana de Colombia.
5.3.2 La Real Cédula del 27 de marzo de 1789

El 27 de marzo de 1789 (siendo Carlos IV el Rey de España) fue
expedida una nueva Real Cédula referida al tema del enterramiento
de cadáveres en las iglesias. Este nuevo instrumento, en clara
147 Ídem.
148 Ídem.
92
PRIMERA PARTE
continuidad de la política que se había instaurado en el año 1787,

reiteraba la orden de construir cementerios fuera de poblado,
insistía en razones de salud pública y concentraba la atención en
solicitar información respecto del cumplimiento de la disposición.
En esta nueva providencia no se introdujeron conceptos

novedosos que denoten algún cambio de criterio científico, político
o administrativo. Se mantuvieron las mismas consideraciones sobre
la voluntad de proteger la salud pública, e idéntica atribución del
origen de las enfermedades epidémicas a los efluvios miasmáticos.
En la introducción de esta Cédula se señaló su importancia

“como medio urgentísimo, y conveniente a la salud pública”,149
y se invocó el argumento de la índole perniciosa de los “ayres
corrompidos e impuros” con el que el señor Ezpeleta había
sustentada en 1787 ante el Consejo Real su propuesta de que se
ordenara la construcción de cementerios fuera de poblado.
Sin embargo, uno de los matices sobresalientes de esta nueva

Real Cédula es que contiene una explícita y franca indicación de los
trámites administrativos que debían seguirse para hacer realidad el
establecimiento de cementerios fuera de poblado. Esto contrasta
notablemente con la escasez de sentencias en esa dirección en la
Real Cédula del 3 de abril de 1787, que se había atenido a señalar
lo que ya se mencionó anteriormente: que los Fiscales del Consejo
debían encargarse de la ejecución de lo ordenado y dar cuenta al
rey de tiempo en tiempo de lo que se hubiera adelantado.150
Detengámonos un poco en la interpretación del proceso
administrativo que estaba presente, más o menos explícitamente,
en esta Real Cédula.
El proceso se organizaba a partir del nivel jerárquico superior
de la administración colonial constituido por los virreyes, quienes
eran los delegados inmediatos del poder real y en consecuencia
149 Carlos IV. Real Cédula 27 de marzo de marzo de 1789. Op. cit. Folio 4.
150 Carlos III. Real Cédula de S. M. Madrid a tres de abril de mil setecientos
ochenta y siete. Op. cit.
93
Álvaro Cardona
disponían de gran poder de decisión en los territorios que tenían

encomendados. Sin embargo, debido a la organización particular
del Estado monárquico español en la que el gobierno civil compartía
el poder con la jerarquía eclesiástica, el proceso administrativo
de esta Real Cédula también incorporaba por la cúspide a los
Arzobispos y Obispos.
Desde las instancias superiores de los virreyes, arzobispos
y obispos, el proceso debía discurrir a través de las jerarquías
administrativas intermedias constituidas por gobernadores,
capitanes generales y procuradores, hasta los niveles inferiores
representados por los ayuntamientos, los alcaldes, los corregidores
y los curas párrocos. Estas últimas instancias, después de hacer
concurrir sus consideraciones sobre la materia ordenada, debían
dar respuesta a las autoridades intermedias, y estas a su vez a las
superiores, completándose así el ciclo administrativo.
Adicionalmente, en armonía con la intención organizadora
del Estado basada en instrumentos derivados del conocimiento
científico que caracterizó el período, el proceso administrativo
incluyó algunas consideraciones de carácter técnico que debían
ser tenidas en cuenta. Ellas tenían relación con las circunstancias
territoriales y financieras específicas de cada poblado.
Retomemos los aspectos generales de la Real Cédula de 1789.
Después de valorar distintos aspectos, entre ellos los fundamentos
conceptuales de su antecesora la Real Cédula del 3 de abril de 1787,
que ya fueron analizados, la nueva disposición concluye pidiendo
a los Virreyes de Perú, Nueva España y Nuevo Reino de Granada,
así como a las autoridades eclesiásticas y otras autoridades civiles
delegadas de la monarquía, que
informen, por mano de mi infranscritocecretario con
justificación, y la brevedad posible, lo que se les ofreciere,
acerca del incinuado establecimiento con concideración a las
circunstancias territoriales, respectivas comprehendiendo
también en caso de que se estime combeniente, el estado
de las rentas de las fábricas de sus iglesias: Si estas podrán
sufragar el costo de los mencionados cementerios el número
que se necesita, en cada población con proporción a su
vecindario; a lo que podrá assender su costo, por un prudente
94
PRIMERA PARTE
calculo, y de que, otros adbitrios o medios se podrá echar

mano, no viendo aquel suficiente, para que tenga efecto, su
construcción, con el menor gravamen, posible de mi Real
Herario.151
Esta solicitud perentoria de informes a las autoridades delegadas

del rey hace sospechar que desde la expedición de la Real Cédula
de 1787 no se habían alcanzado logros significativos en las colonias
americanas en el propósito de construir los aludidos cementerios,
lo cual no debe resultar sorprendente, puesto que ni aun en los
mismos territorios españoles en la península ibérica habían sido
notables los avances.152
5.4 Aplicación en la Nueva Granada de las

disposiciones Reales sobre enterramiento de
cadáveres
Uno de los asuntos que más preocupó a las autoridades
coloniales de la Nueva Granada en la segunda mitad del siglo xviii
respecto del amplio campo de la salud pública, fue el relacionado
con los hipotéticos riesgos que tenía para la salud de los súbditos
el enterramiento de cadáveres en las iglesias y otros lugares de
culto religioso.
El pensamiento político reformista que inspiraba a los
gobernantes coloniales españoles y su decidida adhesión a las
corrientes científicas que prevalecían en el continente europeo,
constituyen una explicación plausible de su actuación sanitaria en
nuestro territorio. Sin embargo, puede sugerirse que esa voluntad
debió ser adicionalmente incentivada por las difíciles condiciones
epidemiológicas que se presentaron en estos territorios en los años
finales del siglo xviii y en los iniciales del siglo xix.
La epidemia de viruelas de 1782, que se extendió desde las
provincias de Cartagena y Santa Marta hasta la capital del virreinato,
produjo un número elevado de muertos que tornó insuficientes los
151 Carlos IV. Real Cédula 27 de marzo de marzo de 1789. Op. cit. folios 5rv-6rv.
152 Alier y Cassi, L. M.; Oliver Rodríguez, E.; Torres Ballesté, J. Enciclopedia
jurídica española. Tomo V. Barcelona: Francisco Seix Editor, 1910: 464.
95
Álvaro Cardona
espacios de las iglesias para su enterramiento, debiendo recurrirse

a fosas comunes en los atrios. Entonces, se asoció esta acumulación
de cadáveres con la difusión de las viruelas y la aparición de otras
enfermedades.153
Seguramente la relación que se hizo entre el gran cúmulo de

cadáveres producidos por esta epidemia y la diseminación de la
enfermedad, indujo a pensar alternativas que pudieran aplicarse con
mayor conveniencia en caso de posteriores eventos epidémicos. Esa
búsqueda de nuevas opciones se habría conectado favorablemente
con las políticas sobre cementerios decididas pocos años después
por los monarcas españoles.
De hecho, cuando un nuevo brote epidémico de esta

enfermedad afectó la ciudad de Santafé en el año 1802, las alertas
que dispuso el virrey Pedro de Mendinueta tratando de minimizar
sus consecuencias incluyeron la prohibición de enterrar en las
iglesias los cadáveres de las personas muertas como consecuencia
de las viruelas.154
La insuficiencia del espacio de las iglesias para enterrar todos

los cadáveres resultantes de la epidemia de viruelas de 1782 y el
sistema de concepciones políticas y científicas de los dirigentes
del gobierno de la Nueva Granada, seguramente conformaron un
ambiente propicio para la recepción de las políticas monárquicas
sobre enterramiento de cadáveres fuera de las iglesias, y para que
se iniciara la gestación de pensamientos y procesos modernos de
administración estatal relacionados con la salud pública en nuestro
territorio.
Los documentos oficiales de los gobiernos de la época que se

han rastreado dan indicios de que en nuestro territorio, tal cual
lo deseaba el gobierno colonial central, alrededor del asunto del
manejo de los cadáveres fue entretejiéndose una estructura para la
toma sistemática de decisiones centralizadas.
153 Frías Núñez, M. Op. cit.

154 Ídem. 136.
96
PRIMERA PARTE
Esa estructura permitió que las directrices adoptadas

por las instancias centrales de gobierno fueran transmitidas
ordenadamente a los representantes regionales y locales de la
Corona, y que aquellas recibieran respuesta por parte de estos. Se
estaba configurando un proceso de gestión burocrática por niveles,
que tenía la pretensión de hacer que las directrices del gobierno
monárquico se cumplieran en todo el virreinato en condiciones
similares. Todo esto en conexión con la racionalidad modernizante
de la Ilustración.
Así, se intentaba desarrollar en estos territorios, distantes
del centro administrativo monárquico, políticas que tuvieran un
método sistemático de administración y seguimiento. Se quería
que la racionalidad administrativa que prevalecía en las ideas
ilustradas surgidas en el continente europeo fuera transmitida al
gobierno de las colonias, donde las dificultades para ejercer el
dominio eran aun mayores debido no solo a la gran extensión de
los territorios sino también al complejo amalgamamiento cultural
que se había producido.
La documentación primaria explorada permite postular que los
diversos estamentos sociales de la época tuvieron la percepción
de que las condiciones en que se enterraban los cadáveres
producían efectos dañinos en la salud pública. De ese modo
emergió un tema de interés público que debió ser asumido por
las estructuras burocráticas del gobierno. De manera similar a lo
que estaba ocurriendo en los países europeos, la población de esta
colonia asoció los olores fétidos emanados de los cadáveres con la
enfermedad y la muerte.
En ejercicio de su poder potestativo y dotado de las mismas
apreciaciones científicas que se habían difundido en Europa, el
gobierno monárquico español (en conjunción con sus delegatarios
en el Nuevo Reino de Granada) dio respuesta a ese problema de
interés público con decisiones dotadas de un grado significativo
de coherencia, sistematización y obligatoriedad. Estaba en ciernes
la definición de políticas unificadas para todo el territorio,
sometiendo de ese modo el accionar de las autoridades regionales
al ordenamiento y a los criterios del gobierno central.
97
Álvaro Cardona
La pronta disposición de las autoridades para aplicar en la Nueva

Granada los mandatos reales sobre enterramiento de cadáveres,
se evidencia en el circuito administrativo que para tal efecto se
estableció entre las autoridades civiles centrales del virreinato, las
autoridades eclesiásticas, los gobernadores de las provincias y las
autoridades de las localidades.
El periplo que tuvo el mandato de la Real Cédula del 27 de marzo
de 1789 en la Provincia de Antioquia ejemplifica esa favorable
disposición. No obstante que aún no se ha podido documentar
la manera formal como llegó la Real Cédula al Gobernador y
Comandante general de la Provincia de Antioquia Don Francisco
de Baraya y la Campa, se ha hallado su nota de obedecimiento a tal
orden fechada el 4 de agosto de 1789. En ella aparece claro que el
gobernador había recibido dicho documento el día anterior.
Como cabía esperar, el gobernador Baraya manifestó su
acogimiento sin reservas a la orden real, “con el más sumiso, y
reverente respeto…”,155 y dijo que procedería a organizar su actuación
para que en el territorio bajo su jurisdicción se ejecutara lo pedido.
En consonancia con las características del gobierno colonial,
que era compartido entre las autoridades civiles y las eclesiásticas,156
el gobernador Baraya dispuso que se enviaran copias de la Cédula
Real y de su propio auto de obedecimiento a los jerarcas católicos
de Popayán, Cartagena y Santafé, a fin de que a través de ellos
fluyera el proceso administrativo hacia los curas de las localidades
de la provincia antioqueña, ordenándoles cumplir lo ordenado.
La razón por la cual el gobernador Baraya envió estas copias a los
jerarcas de esas tres ciudades es que en aquellos años la estructura
eclesiástica de la Provincia de Antioquia estaba subordinada a esas
autoridades religiosas, cada una de las cuales ejercía mando sobre
alguna porción geográfica del territorio antioqueño; así, Baraya
155 De Baraya y la Campa, F. 4 de agosto de 1789. Nota de obedecimiento a la

Real Cédula de 27 de Marzo de 1789. Archivo Histórico de Medellín. Fondo
Cabildo. Tomo 42. Folio 6rv.
156 Cristina, M. T. La literatura en la conquista y la colonia. En: J. Jaramillo
Uribe (director). Manual de Historia de Colombia. Tomo I. 2.ª ed. Bogotá:
Procultura, 1982: 493-592.
98
PRIMERA PARTE
buscaba su apoyo para llevar adelante la encomienda real en las

distintas regiones de la provincia a su cargo.
Los curas, que eran los representantes eclesiásticos en las
localidades, reproducían conjuntamente con las autoridades
civiles destacadas en ellas el esquema dual de gobierno que existía
a nivel central. Por consiguiente, debían ser involucrados en el
cumplimiento de la directriz real. Esto a pesar de que la influencia
de las ideas ilustradas diseminadas por toda Europa estaban
alterando la tradicional relación del Estado español con la Iglesia,
propiciando progresivos procesos de secularización de la sociedad.
Pero aparte de esta característica del gobierno colonial español,
la importancia de los curas en el proceso parece explicarse
no solamente por su influencia sobre la población en tanto
administradores de las formas de expresión de sus sentimientos
religiosos vinculados al suceso de la muerte, sino también porque
el financiamiento de los costos de construcción de los cementerios
debía recaer sobre las rentas de las iglesias que ellos regentaban.
A partir de esta actuación del gobernador Baraya se desencadenó
un amplio flujo de diligencias entre los órganos administrativos
tanto del gobierno civil-militar como del gobierno eclesiástico,
que tendía a poner en ejecución la orden real y las instrucciones
del gobernador. La información debía circular de las instancias
superiores a las inferiores de cada una de ambas jerarquías, pero
también entrecruzadamente entre estas.
El 17 de Septiembre de 1789, el Obispo de Popayán Sr. Ángel
Velarde y Bustamante suscribió su carta de respuesta al gobernador
Baraya, diciéndole que
[…] siempre que Vuestro Señor para encausar su informe
quiera una razón; puntual de las rentas de las fábricas de las
Iglesias, correspondientes a este Obispado, se le facilitaría
promptamente, por los respectivos curas, pasando a estos el
oficio regular con incerción de esta respuesta mía, que es lo
que pende de mi advitrio, y facultades […].157
157 Velarde y Bustamante, A. 17 de septiembre de 1789. Carta de respuesta al

Gobernador Baraya. Archivo Histórico de Medellín. Fondo Cabildo. Tomo
42. Folios 8-8rv.
99
Álvaro Cardona
El gobernador Baraya acusó recibo de la respuesta del Obispo

Velarde el 5 de noviembre, lamentándose de que hasta entonces
no le hubieran respondido los jerarcas de Cartagena y de Santafé.
Con su respuesta, el Obispo Velarde estaba señalando el tipo
de relación que debía establecer el gobernador con los curas, a fin
de que estos últimos, enterados de la aquiescencia del obispo de
Popayán, procedieran a prestar la colaboración requerida por la
autoridad civil-militar.
El 4 de septiembre de 1789, antes de suscribir su carta de
respuesta al gobernador Baraya, el Obispo de Popayán había
enviado una carta-orden al Sr. Dr. Juan Salvador Villa (comisario
subdelegado particular de la Santa Cruzada, cura y vicario de la villa
de Nuestra Señora de la Candelaria de Medellín y superintendente
eclesiástico de la Provincia de Antioquia). En ella le instruía que
agregara informaciones de los curas de las localidades de la Provincia
de Antioquia respecto de la conveniencia de la construcción de
cementerios fuera de poblado y de los recursos de que disponían
las iglesias para su financiamiento, “dirijiéndolas prontamente con
la correspondiente formalidad y claridad exponiendo todo lo que
se le ofreciere y pareciere en el particular […]”.158
Dicha carta-orden fue recibida el 2 de noviembre por el Sr. Villa,
quien al día siguiente expidió un auto de obedecimiento a la orden
del Obispo y dispuso que tanto la carta de este como su propio
auto de obedecimiento fueran enviados a todos los vicarios de la
provincia, para que estos le remitieran la información pertinente
reclamada por la Real Cédula.159 Quedaba claro también que a su
vez el Sr. Villa debía agregar esa información con destino al Obispo
de Popayán, y obviamente al gobernador Baraya.
Faltaba que las instrucciones llegaran también a los niveles
inferiores de la autoridad civil. El 17 de noviembre del mismo
158 Velarde y Bustamante, A. 4 de septiembre de 1789. Carta-orden al Sr. Juan

Salvador Villa. Archivo Histórico de Medellín. Fondo Cabildo. Tomo 34.
Folios 404-404rv.
159 Villa, J. S. 3 de noviembre de 1789. Auto de obedecimiento a carta-orden
del Obispo Velarde. Archivo Histórico de Medellín. Fondo Cabildo. Tomo
34. Folios 405-405rv.
100
PRIMERA PARTE
año el gobernador Baraya encargó al Teniente de Gobernación, Sr.

Vicente Fernández Marroquín, que enviara el respectivo instructivo
a los Alcaldes de los partidos, para que estos “conferenciando
con los curas, como va prevenido, estiendan por separado, su
certificación, en papel de oficio, y las dirijan a sus manos para
que agregado todo, al expediente benga a las mías, con la posible
brevedad”.160.La certificación solicitada se refería a la valoración
que tuvieran sobre la necesidad de cementerios en su localidad y
sobre las rentas disponibles para su construcción.
Pocos días después, tanto el gobernador Baraya como el
señor Villa recibieron respuestas de parte de los curas y de los
administradores civiles de las localidades, entre ellas la del
Ayuntamiento de la Villa de Medellín.161 Por supuesto, el Sr. Villa
hizo su propia síntesis, que remitió el 5 de diciembre de 1789 al
Teniente de Gobernador, para que este la hiciera llegar a Baraya.162
De ese modo se completaba el circuito administrativo que se
anunció atrás.
Otra muestra de la pronta disposición de nuestras autoridades
a cumplir lo mandado sobre este asunto, la constituye la iniciativa
que el Virrey Ezpeleta emprendió en el año 1791 para construir un
cementerio en el occidente de la ciudad de Santafé. Diseñado por
el comandante de artillería Domingo Esquiaqui, fue inaugurado
el 30 de noviembre de 1793. Sin embargo, este cementerio no
resolvió el problema del enterramiento en las iglesias de la ciudad
capital. Una razón invocada para este fracaso es que “al tener
este cementerio una connotación popular, las personas de mayor
solvencia económica se negaron a ser enterradas en él”.163
160 De Baraya y la Campa, F. 17 de noviembre 1789. Carta al Teniente de

Gobernación Sr. Vicente Fernández Marroquín. Archivo Histórico de
Medellín. Fondo cabildo. Tomo 42. Folios 3-3rv.
161 Ayuntamiento de la Villa de Medellín, 16 noviembre de 1789. Archivo
Histórico de Medellín. Fondo cabildo. Tomo 42. Folio 494rv.
162 Villa, J. S. 5 de diciembre de 1789. Carta al Teniente de Gobernación Sr.
Vicente Fernández Marroquín. Archivo Histórico de Medellín. Fondo
Cabildo. Tomo 42. Folios 17rv-19.
163 Escovar, A. El cementerio central de Bogotá y los primeros cementerios ca-
tólicos. Revista Credencial Historia, 155.
101
Álvaro Cardona
A despecho de todos estos esfuerzos administrativos del

gobierno colonial de la Nueva Granada, su éxito se vio entorpecido
no solo por las interferencias oposicionistas del clero sino también
por una restricción que llegó a ser bastante notable: no se contó
con una clara disposición de recursos provenientes del erario
público que soportaran financieramente lo que se quería hacer. Por
el contrario, se recurrió principalmente a los súbditos pudientes
para que aportaran recursos, y al conjunto de los habitantes de las
localidades para que contribuyeran en la medida de sus capacidades
a tal propósito. Y casi siempre la respuesta obtenida fue que la
abrumadora pobreza de los habitantes no permitía recabar de ellos
recursos para financiar la construcción de los cementerios. El
resultado fue, en consecuencia, una lenta y difícil instrumentación
de las ordenanzas reales.
En adelante, los gobiernos de la monarquía española tuvieron
que recurrir a nuevas disposiciones, que también fueron aplicadas
en la Nueva Granada, intentando destrabar el proceso de
construcción de cementerios fuera de poblados, que no avanzaba
muy rápidamente. Pero ese debe ser tema de otros artículos.
5.5 Discusión y conclusiones

La hipótesis de trabajo que condujo esta investigación fue
que en los años finales del siglo xviii y en los iniciales del xix, el
gobierno español estaba tratando de adaptar a las condiciones de
nuestro territorio las políticas de salud pública que, en sintonía
con los desarrollos políticos y científicos europeos, había adoptado
para su territorio peninsular.
Consecuentemente, la atención se concentró en la búsqueda
de estructuras administrativas del Estado colonial español en
el Nuevo Reino de Granada, que pudieran ser expresivas de un
germinal proceso de organización de acciones de salud pública
como política de Estado.
Del conjunto de hallazgos mostrados, se pueden señalar las
siguientes conclusiones:
102
PRIMERA PARTE
•• En las políticas del gobierno colonial español en nuestro

territorio relacionadas con la salud pública, están presentes
los ejes conceptuales y científicos que originaron el proceso
de constitución de la Salud Pública en Europa como una
disciplina científica moderna.
La convergencia de las ideas predominantes en el escenario
científico de la Europa ilustrada de finales del siglo xviii
con las doctrinas políticas y económicas que comandaban
la organización y el accionar de los Estados, presentes en
las políticas sanitarias del gobierno colonial español en la
Nueva Granada, constituyeron la matriz sobre la cual se
comenzaron a gestar en nuestro país los pensamientos y las
estructuras organizativas para actuar con cierto rigor sobre
las condiciones de salud de las poblaciones. De ese modo se
dio comienzo al proceso de conformación del pensamiento
moderno en salud pública en nuestro país.
•• La difusión e inserción en la Nueva Granada de las ideas
científicas predominantes en los países europeos (España
entre ellos) para explicar el origen de las epidemias, así como
la diseminación de las políticas que intentaban proteger la
“salud pública de los súbditos”, se hicieron directamente
a través de las estructuras formales del Estado colonialista
español.
La naciente estructuración de una organización burocrática
estatal para unificar políticas relativas a la salud pública en
el territorio de la Nueva Granada fue inducida y controlada
por la autoridad central de la monarquía española como un
asunto eminentemente político, vinculado a los objetivos
estratégicos del Estado español. Su ejecución, obviamente,
estuvo a cargo de la administración colonial delegada en
nuestro territorio.
•• Para el desarrollo de ese proceso de transferencia-inserción
no se precisó del protagonismo específico de personajes
particulares como José Celestino Mutis, aun cuando su
propia actividad, más específicamente relacionada con el
desarrollo de la enseñanza y de la práctica médica, tuviera
103
Álvaro Cardona
puntos de contacto significativos con aquellas teorías y

con aquellas políticas del Estado español. Esta afirmación
no desconoce que Mutis también fue partícipe y difusor de
las teorías miasmáticas que predominaban en el ambiente
científico europeo, con las cuales pudo interpretar
fenómenos relativos a la higiene pública.
Los escritos de Mutis sobre cementerios que han sido
estudiados en la historiografía nacional son fechados en
años bastante posteriores a la puesta en circulación de las
Reales Cédulas de 1787 y 1789, que han sido analizadas. Su
escrito “sobre la necesidad de construir cementerios en las
afueras de las poblaciones” corresponde al año 1798.164
Incluso antes que Mutis, atendiendo al requerimiento
del Fiscal de la Real Audiencia a los médicos de Santafé
para que opinaran sobre “la pertinencia de ubicar los
cementerios fuera de la población”, los médicos Sebastián
López Ruiz y Antonio Froes habían escrito en 1790 algunas
reflexiones al respecto, fundándose en las consideraciones
de la teoría miasmática del origen de las enfermedades y las
epidemias.165
•• Cada vez parecen más claros los inconvenientes de confiar
en historiografías centradas en personalidades notables de
un cierto período de la vida de las sociedades. La tendencia
a sobrecogerse por la celebridad de personajes rutilantes
frecuentemente hace olvidar que deben ser observados con
mayor cuidado factores de la complejidad social a los que
no es posible asignar una determinación individual.
164 Quevedo, E. Op. cit. Alzate E., A. M. Los oficios médicos del sabio:
contribución al estudio del pensamiento higienista de José Celestino Mutis.
Op. cit.
165 Alzate E., A. M. El imperativo higienista o la negociación de la norma: una
historia de la recepción del pensamiento higienista de la Ilustración en la
Nueva Granada (1760-1810). París: [s.e.], 2001.
104
PRIMERA PARTE
•• Para entender con mayor certeza el proceso de conformación

del pensamiento y de las políticas de salud pública en nuestro
país será necesario continuar haciendo exploraciones
documentales que contribuyan a precisar aspectos todavía
no suficientemente esclarecidos. Se precisará, por ejemplo,
seguir investigando la forma particular como se dio la
mediación entre las estructuras de pensamiento europeo
y las que procedían de nuestra propia historia cultural.
Posiblemente por ese camino se puedan encontrar algunas
expresiones autóctonas que hayan llegado a insertarse en
la matriz conceptual de salud pública que ha germinado en
nuestro país.
105
Álvaro Cardona
6. Los precursores de la
independencia y sus conceptos de
salud pública166
6.1 Introducción
El tema de la práctica y el pensamiento médicos en la Nueva
Granada en las últimas décadas del siglo xviii ha sido objeto de
numerosos estudios historiográficos. Ello ha permitido destacar
la intensa actividad intelectual desarrollada por José Celestino
Mutis, inscrita en el dinamismo que el Estado monárquico español
le imprimió a la actividad científica durante el reinado de Carlos
III, ferviente partidario de la aspiración transformadora del
movimiento de la Ilustración que en aquella época se extendió por
el continente europeo.167
No ha ocurrido lo mismo con el estudio de los procesos que

confluyeron en la conformación del pensamiento en salud pública
en nuestro país. Se ha estudiado poco el origen de las políticas
sobre temas de salud colectiva en la república independiente
surgida tras el proceso independentista, y sobre la manera como
se insertaron en nuestra realidad política y sociocultural las
166 Artículo realizado en coautoría entre Álvaro Cardona, Paola Castañeda,

Yadira Borrero y Margarita Rosa Díaz. Publicado originalmente en:
Domínguez Gómez, Eduardo. Director Académico. Todos somos historia.
Tomo 2. Medellín, Canal Universitario de Antioquia Universidad de
Antioquia. 2010. p. 285-302.
167 Riera, J. (coord.). Ciencia, medicina y sociedad en la España ilustrada.
Valladolid: Instituto de Ciencias de la Educación Universidad de Valladolid,
1990.
107
Álvaro Cardona
formulaciones europeas en materia de salud pública de finales del

siglo xviii y comienzos del xix.
Este relativo vacío incentivó el emprendimiento de un proyecto
de larga duración que busca dar respuestas a interrogantes relevantes
relacionados con esa preocupación. Algunos de estos tienen que
ver con el entendimiento de las diferentes maneras como el Estado
colonial español transfirió las elaboraciones teóricas que sobre
salud pública se estaban produciendo en los países europeos, y con
la comprensión de las condiciones (económicas, sociales, políticas
y culturales) que intervinieron en la asimilación de esa producción
científica por nuestros dirigentes criollos.
En una publicación anterior, en la cual se informaron resultados
parciales de nuestra investigación,168 se documentó la presencia de
la racionalidad científica ilustrada en las decisiones políticas que
adoptó el Estado colonial en el Virreinato de Nueva Granada para
proteger la salud de las comunidades. Se estableció, además, que
en la aplicación de esas políticas hubo una intensa participación
de diferentes instancias jerárquicas de las dos estructuras en las
que se basaba el poder colonial: la Iglesia y la realeza.
Como continuación de las indagaciones, se exploraron los
conceptos sobre la salud de la población neogranadina que pudieran
estar presentes en la obra escrita de los intelectuales y científicos
que han sido reconocidos por la historia como inspiradores y
precursores conceptuales de la independencia política conseguida
en los inicios del siglo xix.
Se partió de la presunción de que el análisis de los pensamientos
de aquellos precursores de nuestra independencia en materia
específica de salud pública ayuda a comprender las decisiones
centrales del gobierno, adoptadas posteriormente por el naciente
Estado independiente, dirigidas a impactar factores condicionantes
de la salud colectiva, que posteriormente serán objeto de nuestra
investigación.
168 Cardona, A., Sierra, R., Serrano, L.; Agudelo, F. Cadáveres, cementerios y
salud pública en el Virreinato de Nueva Granada. Medellín: Universidad de
Antioquia, 2008.
108
PRIMERA PARTE
La base para la investigación fue que la salud pública es una

disciplina científica cuyo objeto de estudio y de acción son las
condiciones de salud y bienestar de los colectivos poblacionales,
fundándose en la teoría de su determinación por la manera como
las sociedades disponen sus estructuras políticas, económicas
y sociales para buscar la satisfacción de sus necesidades
históricamente construidas.169 De lo anterior se desprende que la
comprensión del desarrollo histórico de la salud pública obliga a
entender su diferenciación con la historia de la medicina, cuya
atención se centra en la salud de las personas consideradas
individualmente. Esto, sin restarle importancia al concepto de la
múltiple y compleja interrelación entre las disciplinas científicas,
que permite entender que se alimenten recíprocamente de los
avances teóricos y metodológicos logrados por cada una de ellas
y que previene contra la pretensión de establecer márgenes
irreductibles.170 Para el caso que nos ocupa, es evidente que la
historia de la salud pública ha corrido ligada al desarrollo de
muchos conceptos teóricos de la medicina.
Este artículo reseña y analiza los conceptos que sobre el tema de
la salud colectiva fueron plasmados en sus escritos por Francisco
José de Caldas, Antonio Nariño, Pedro Fermín de Vargas, Jorge
Tadeo Lozano, Francisco Mosquera y Francisco Antonio de Ulloa.
6.2 Aspectos generales de las anotaciones de nuestros

próceres sobre salud
El recorrido por la obra de estos personajes ha permitido
establecer que su producción intelectual en relación con aspectos
vinculados a la salud de la población no fue muy abundante.
Nuestra búsqueda no logró encontrar reflexiones sistemáticas o
discusiones profundas sobre la concepción general de la salud y
de la enfermedad que se tenía en la época. Sus anotaciones son
bastante puntuales, directas, sin mucha dotación argumentativa y
169 Cardona, A.; Franco, A. La salud pública como disciplina científica:

fundamento para los programas de formación académica. Revista Facultad
Nacional de Salud Pública, 23 (2), 2005: 107-114.
170 Morin, E. Introducción al pensamiento complejo. Madrid: Gedisa, 1994.
109
Álvaro Cardona
traídas más bien como soportes para exponer un propósito más

general de organización social y política del país.
A pesar de ello, algunos de sus breves apuntes develan los
términos generales con los que concebían los temas próximos a lo
que hoy llamamos salud pública, y la manera como relacionaban la
salud de la población con los elementos más salientes del entorno
natural y social de la época. De esto hemos inferido que es posible
identificar una concepción general de la salud de la población
que les era común y que se constituyó en parte importante de los
cimientos en que apoyaron su construcción programática para una
sociedad organizada de acuerdo con sus idearios del progreso.
Sin embargo, el entendimiento del significado de esas escasas
anotaciones no sería posible con su simple transcripción. Por esto,
antes de mostrar las expresiones específicas de su concepción
y realizar algunas reflexiones sobre ellas, examinaremos las
circunstancias de contexto que impusieron demandas intelectuales
a nuestros próceres y que de algún modo le imprimieron la
direccionalidad a sus conceptos sobre la salud de las poblaciones.
6.3 La influencia del pensamiento ilustrado europeo

en las grandes transformaciones del pensamiento y
de la política
Desde la segunda mitad del siglo xvii, y especialmente en los
inicios del xviii, la intelectualidad europea comenzó a deshacerse
de su actitud sumisa ante la religión y sus teorías del conocimiento,
e inició un proceso de reflexión profundamente renovador
que ponía por delante la confianza en la propia capacidad
para comprender la realidad y extraer de ella la verdad.171 Ese
movimiento intelectual, conocido como la Ilustración, afincado
en la potencialidad conocedora de la razón, marcó la emergencia
de una época de grandes transformaciones en la concepción de la
171 Ackerknecht, E. H. Medicina y sociedad en la Ilustración. En: Laín Entralgo,

P. Historia universal de la medicina, tomo V. Barcelona: Salvat, 1973: 143-
151; Clément, J.P. Las instituciones científicas y la difusión de la ciencia
durante la Ilustración, Historia de la ciencia y de la técnica, 23. Madrid:
Akal, 1993.
110
PRIMERA PARTE
vida, de la sociedad y del progreso. El pensamiento ilustrado abría

un vasto campo al conocimiento nuevo, a la libertad de iniciativas
y a la superación de las viejas sumisiones del pensamiento.
Su proclamación de la libertad de pensamiento (y
consecuentemente su combate de la ignorancia y de la tiranía)
estimuló el distanciamiento de los dogmas religiosos como razón
de la organización de los Estados, así como las luchas contra las
dictaduras absolutistas del llamado Antiguo Régimen, en el que la
nobleza y el clero concentraban el poder y los privilegios.
La crítica política y la literaria en general concuerdan en que
la obra intelectual de los filósofos de la Ilustración, entre ellos
especialmente Voltaire (1694-1778) y Rousseau (1712-1778), tuvo
gran influencia en los hechos políticos que confluyeron en Francia
en el movimiento revolucionario de 1789, que a su vez influyó
tan poderosamente en la estructuración política de Europa y de
otros continentes donde los reinos europeos tenían establecidos
sus regímenes coloniales.
La compenetración intelectual de nuestros próceres con el
pensamiento ilustrado ha sido objeto de muy amplia bibliografía.172
La concordancia de sus reflexiones con este movimiento filosófico y
social podrá apreciarse claramente en la composición y disposición
de sus elaboraciones sobre los temas de salud.
Otras actividades a través de las cuales el pensamiento ilustrado
proyectó su influencia transformadora fueron las de las ciencias y de
la investigación científica. El impulso que se le daba al ejercicio de la
razón como fuerza liberadora e inspiradora del progreso, articulada
172 Calderón Rodríguez, L. A. La Ilustración francesa y su influencia ideológica

en Colombia. Manizales: Universidad de Caldas, 1993; García Villegas, M.
Notas preliminares para la caracterización del Derecho en América Latina.
Pluralismo Jurídico y Alternatividad Judicial, el otro derecho, 26-27. Bogotá:
Instituto Latinoamericano de Servicios Legales Alternativos, Ilsa, 2002;
Ocampo López, J. El proceso político, militar y social de la independencia.
En: Jaramillo Uribe, J. (director científico). Manual de Historia de Colombia,
tomo II. Bogotá: Procultura, 1982: 15-132; Silva Olarte, R. J. Los ilustrados de
Nueva Granada, 1760-1808. Genealogía de una comunidad de interpretación.
Medellín: Universidad Eafit, 2002; Soto Arango, D. Francisco Antonio Zea,
un criollo ilustrado. Madrid: Ediciones Doce Calles, s. f.
111
Álvaro Cardona
a las ideas newtonianas desprendidas del descubrimiento de las

leyes que rigen el orden en la naturaleza, estimuló el desarrollo,
el fortalecimiento y la popularización de debates académicos,
de expediciones científicas y de investigaciones en las ciencias
naturales.
El cultivo de las ciencias y las artes fue un programa ilustrado
que convocó el entusiasmo de muchos jóvenes y que los puso en el
centro de la consideración de sus respectivas sociedades. Muchos de
los líderes políticos de los movimientos revolucionarios americanos
de los siglos xviii y xix estuvieron fuertemente vinculados con la
investigación científica y la innovación tecnológica.
En América del Norte, el nombre de Benjamín Franklin está
vinculado no solamente a la redacción del Acta de Independencia de
los Estados Unidos de América y a la redacción de su Constitución
Política, sino también a la investigación y la invención relacionada
con los fenómenos eléctricos.
En la Nueva Granada, la generación de científicos cultivada
alrededor de la Real Expedición Botánica dirigida por José
Celestino Mutis tributó un grupo sobresaliente de dirigentes que
promovieron las tempranas ideas de autonomía respecto de la
metrópoli. Francisco José de Caldas y Jorge Tadeo Lozano están
asociados a nuestra historia no solo como protagonistas políticos,
sino también como cultores de la ciencia ilustrada.173 Sin haber
hecho parte de la Expedición Botánica, Antonio Nariño, Pedro
Fermín de Vargas, Francisco Mosquera y otros, compartieron el
mismo ambiente científico e intelectual de aquellos.
Otro asunto que debe tenerse en consideración en la elaboración
de la trama conceptual de nuestros próceres sobre la salud de
las poblaciones es la influencia de la revolución industrial, que
desata su gran potencial a finales del siglo xviii y da soporte a la
emergencia avasalladora de la burguesía, llevándola a consolidarse
en el siglo xix como la clase dirigente detentadora del poder político
en los nuevos Estados liberales. Las nuevas ideas democráticas,
173 Afanador Llach, M. J. La obra de Jorge Tadeo Lozano: apuntes sobre la ciencia
ilustrada y los inicios del proceso de independencia. Historia Crítica, 34,
2007: 8-31.
112
PRIMERA PARTE
progresistas y republicanas de la burguesía se constituyeron en las

bases del diseño de los Estados liberales que se consolidaron bajo
su poder a lo largo del siglo xix, no solo en Europa sino también en
gran parte del mundo occidental.
En ese ambiente de nuevas dinámicas productivas, de
recomposición del poder político y de emergencia de conceptos
sociales renovadores, nuestros próceres pergeñaron sus ideas de
salud, de crecimiento poblacional, de progreso. En fin, esa fue la
matriz cultural en la que tomó forma su proyecto integral y racional
de una nueva sociedad en los territorios de la Nueva Granada.
6.4 Las condiciones políticas cambiantes de Europa en

los años finales del siglo xviii y el surgimiento de
ideas independentistas en las colonias españolas
Con la finalización de la llamada “Guerra de los 30 años” (1618-
1648) al pactarse los acuerdos de Westfalia (suscritos en las ciudades
de Münster y Osnabrück), el continente europeo vivió un periodo
de relativa estabilidad política que se extendió hasta 1776, gracias
al equilibrio logrado entre las principales potencias.174 La libertad
religiosa y la prosperidad económica del periodo se conjugarían
con el surgimiento del nuevo tono filosófico de la Ilustración,
que afirmando la importancia de la razón y su oposición a la
superstición y a la fe, buscaba consolidar los avances de tolerancia
religiosa y de la estabilidad política logrados por aquel pacto.
Sin embargo, en 1776 la revolución de las colonias inglesas en
Norteamérica alteró el largo periodo de tranquilidad, produciendo
una conmoción que sacudió profundamente los cimientos de la
estructura monárquica tradicional. Con este acontecimiento se
inició un periodo revolucionario de gran trascendencia orbital,
que incluyó la revolución francesa de 1789 y se prolongó con la
revolución de las colonias españolas en América.
El levantamiento de las colonias inglesas en América del norte
reivindicó los derechos inalienables de todos los hombres a la
174 Elliott, J. H. Europa después de la paz de Westfalia. Pedralbes, 19 ( 9), 1999:

131-146.
113
Álvaro Cardona
vida, la libertad y la búsqueda de la felicidad y el principio de la

soberanía del pueblo ().175 La revolución en Francia, por su parte,
enfatizó en la consideración de la pobreza como un problema
social, y por tanto en la necesidad de construir sistemas teóricos que
respaldaran acciones capaces de encontrarle solución, como parte
de la garantía de los derechos humanos de todos los ciudadanos.176
Los historiadores están de acuerdo en que en la base de todos
estos acontecimientos estuvo la emergencia de un nuevo sistema
de relacionamiento económico, asentado sobre los logros técnicos
de la revolución industrial y la ascensión de la clase burguesa al
poder político. El antiguo régimen monárquico cedería de ese modo
su preponderancia ante el dinamismo y la vitalidad del nuevo
régimen burgués. Los ideales de libertad de industria y de comercio
de esta naciente burguesía europea estimularon nuevas formas
de ordenamiento político basadas en el respeto por las libertades
individuales, las decisiones democráticas de los asociados y el
sometimiento a las leyes previamente acordadas.
La gran notoriedad y significación de estos episodios
revolucionarios de finales del siglo xviii influyó poderosamente en
las colonias españolas de América. Ellos no solamente estimularon
los sueños libertarios en la intelectualidad criolla, sino que también
les exigieron la preparación científica y política que les posibilitara
desarrollar plenamente el anhelo emancipador y progresista que
los animaba.
Mucho se ha escrito sobre la influencia de la dinámica
revolucionaria de Europa y Norteamérica en la afloración de la
idea de independizar políticamente las colonias españolas del sur
del continente. Empero, algunos analistas argumentan que ella no
175 Action of Second Continental Congress. The Unanimous Declaration of the

Thirteen United States of America (1776). En: The Constitution of The United
States and The Declaration of Independence. Washington: Commision on
the Bicentenial of the United States Constitution, Fifteenth Edition, 1991:
35-39; Tocqueville, A. de. La democracia en América. México: Fondo de
Cultura Económica, 1994: 75.
176 Álvarez-Uría, F. Los visitadores del pobre. Caridad, economía social y asistencia
en la España del siglo XIX. En: De la beneficencia al bienestar social. Cuatro
siglos de acción social, vol. 2. Madrid: Siglo XXI, 1986: 117-146.
114
PRIMERA PARTE
puede explicarse cabalmente sin tener en cuenta la generalización

de la crisis económica y política que el imperio colonial español
venía arrastrando durante todo el siglo y que se había comenzado
a gestar en el siglo precedente. Se sostiene que
Con todo lo importante que fue su influencia, las ideas
de la Ilustración no crearon el espíritu de la insurgencia
hispanoamericana. Cuando más, lo estimularon; con
sus provocaciones y sugerencias, fueron el catalizador
que aceleró la reacción anticolonial que condujo a la
independencia.177
Sin pretender dirimir el grado de determinación que cada uno de

esos factores históricos tuvo en nuestro proceso independentista y
en el posicionamiento intelectual de nuestros próceres, nos parece
plausible la tesis de que ellos se conjugaron para producir como
consecuencia sus pensamientos, sus actitudes y sus disposiciones
para plasmar sus ideas en proyectos sociales que les parecieron
posibles. Por eso, en el próximo apartado perfilaremos algunos
aspectos del origen de la crisis colonial española en América a
partir del siglo xvii.
6.5 La decadencia económica de España desde el siglo

xvii y su influencia en el declive del poder político
En la configuración del nuevo marco político internacional del

siglo xviii que se ha esbozado atrás concurrió la notoria declinación
política y económica sufrida desde el siglo anterior por el reino
español, que contrastaba con la relevancia que había alcanzado en
el siglo xvi como resultado del descubrimiento de América y de la
extracción de enormes riquezas minerales de estos territorios.
En esa mengua incidió, además del costo de la voluminosa
nómina estatal, la disminución de las remesas de minerales
preciosos desde sus territorios coloniales en América debido al
agotamiento de las vetas superficiales,178 así como la inseguridad
177 Núñez, J. La revolución francesa y la Independencia de América Latina.

Nueva Sociedad, 103, 1989: 10.
178 Trevor Davies, R. La decadencia española 1621-1700. Barcelona: Labor,
1972: 109.
115
Álvaro Cardona
del comercio por los sucesivos conflictos bélicos con otros países y
sus armadas en medio de la disputa por la hegemonía colonial en
el nuevo mundo. La creciente inseguridad en los mares por cuenta
de corsarios, piratas y bucaneros, que frecuentemente lograban
asaltar las diligencias de oro y otros metales preciosos de la armada
española, también debe ser tenida en cuenta en las dificultades
del comercio de la metrópoli y en su respectivo impacto sobre las
finanzas reales.179
Los anteriores factores, a los que se agregó el hecho de que
las colonias americanas habían desarrollado algunas estructuras
productivas que disminuyeron la dependencia de productos
importados desde España,180 produjeron como resultado neto un
notorio debilitamiento del flujo de riquezas desde América hasta
la metrópoli.
En el siglo xvii, Francia había logrado gran influencia política
entre sus vecinos y se disputaba con Inglaterra las alianzas de
otros reinos para definir la orientación ideológica y gubernamental
de Europa. De manera similar, Inglaterra le disputaba a España
su hegemonía comercial en los nuevos territorios americanos,
apoyada en su poderosa y prestigiosa fuerza marítima.181
En el terreno de la producción manufacturera, Inglaterra venía
desarrollando una fuerte industria textil que le permitía poner sus
productos en el extranjero a precios muy competitivos.182 Pero como
el monopolio del comercio americano por parte de España impedía
que los habitantes de estas colonias pudieran adquirir legalmente
a menores precios esas manufacturas inglesas, esenciales para
su comodidad, mediante contrabando se ingresaron grandes
volúmenes de mercancías en los territorios coloniales españoles,
lo cual también contribuyó a la reducción del consumo de las más
costosas que provenían de España, lesionando también de ese
modo su equilibrio financiero.183
179 Haring, C. H. Los bucaneros de las Indias Occidentales en el siglo xvii.

Caracas: Cámara de Comercio de Caracas, 1925.
180 Ídem. 2.
181 Lublinskaya, A. D. La crisis del siglo xvii y la sociedad del absolutismo.
Barcelona: Crítica, 1983.
182 Trevor, 1972: 111-113.
183 Rodríguez, J. La independencia de la América española. México: Fondo de
Cultura Económica-Colegio de México, 1996.
116
PRIMERA PARTE
Con la llegada de la dinastía de los Borbones al trono de

España comenzando el siglo xviii, se instrumentaron políticas para
intervenir la crisis económica y financiera del país, que venía
desde el siglo anterior. Se estimuló la producción manufacturera,
se apoyó la investigación científica y la contratación de científicos
extranjeros para que realizaran sus actividades en el país, y se
promovieron cambios administrativos en el Estado, que apuntaban
a su modernización; con estas políticas se logró un relativo
éxito. La modernización industrial, la profesionalización de la
burocracia estatal y las reformas del sistema financiero y contable
llevadas a efecto durante el reinado de Carlos III entre 1759 y
1788, se destacaron como las de mayor dinamismo renovador en
la centuria.184
No obstante los signos de recuperación económica que
tuvo España en este siglo, su desarrollo industrial, su situación
financiera y las condiciones económicas de su población seguían
estando notablemente retrasados en relación con otras potencias
europeas como Inglaterra, Francia y Prusia.185
Este rezago económico de España no solamente condicionaba
su decaída influencia política en el continente europeo, sino que
también le producía dificultades en el mantenimiento del control
político en sus colonias americanas. Entre los habitantes de estos
territorios comenzaron a emerger crecientes demostraciones de
repulsa contra las disposiciones impositivas de la Hacienda real,
que intentaban sortear un nuevo debilitamiento de las finanzas de
la metrópoli, evidente hacia los años 1775-1776. Allí se inscriben
los conocidos levantamientos insurreccionales de los indígenas
peruanos dirigidos por José Gabriel Condorcanqui (Túpac Amaru
II) entre los años 1780-1781, y el movimiento de los comuneros en
la Nueva Granada en 1781, liderado por José Antonio Galán.
Esta nueva coyuntura crítica de la economía imperial, que se
184 Jaramillo Uribe, J. La administración colonial. En: Jaramillo Uribe, J. (director

científico). Manual de Historia de Colombia, tomo I. Bogotá: Procultura,
1982: 370; Rodríguez, J. La independencia de la América española. México:
Fondo de Cultura Económica-Colegio de México, 1996.
185 Hamnett, B. R. La política española en una época revolucionaria, 1790-
1820. México: Fondo de Cultura Económica, 1985: 271-274.
117
Álvaro Cardona
prolongó hasta entrado el siglo xix, se conectó con la crisis política

y con las dificultades económicas provocadas por la invasión de
las fuerzas napoleónicas en el año 1808.186
Sin duda este entramado de circunstancias internacionales y
locales, aunado a las razones filosóficas que propulsaban el nuevo
pensamiento de aquella centuria, dio forma al razonamiento de
nuestros próceres. La intelectualidad criolla incorporó en su
racionalidad todos estos conflictos y dificultades del imperio,
originando ideas orientadoras del proceso independentista que
animó posteriormente.
6.6 Las condiciones culturales y sociales de la Nueva

Granada a finales del siglo XVIII
6.6.1 Formación de un etos ilustrado

En consonancia con las circunstancias internacionales
descritas, en los años finales del siglo xviii la Nueva Granada
experimentó significativas transformaciones en su vida cultural,
económica y política, relacionadas todas ellas con los cambios
en el pensamiento filosófico, en la economía y en la política de
Europa y de sus colonias. No podría comprenderse la actuación
intelectual de los precursores de nuestra independencia en los
temas relacionados con la salud de la población que mostraremos
más adelante, sin recordar rápidamente las expresiones en la Nueva
Granada de ese contexto general en el que ellos vivieron sus vidas,
y que seguramente ejerció influencia en sus apreciaciones.
El vigor intelectual de la filosofía de la Ilustración prevalente
en Europa occidental influyó significativamente en la formación
del contexto cultural y científico de España y de sus colonias
americanas. Esta ascendencia cultural fue especialmente relevante
durante el reinado de Carlos III, que tuvo entre sus ministros y
asesores a connotados exponentes de la Ilustración española de
finales del siglo xviii, como Pedro Rodríguez de Campomanes y
Bernardo Ward.
186 Hamnett, 1985: 271-274.
118
PRIMERA PARTE
Este monarca, haciéndose partícipe de la idea ilustrada de

incorporar el conocimiento técnico y científico al ejercicio de la
política y de la administración pública, optó decididamente por el
apoyo a la ciencia y por la modernización del Estado para mejorar
las condiciones económicas del reino, garantizar el control político
de las colonias y lograr el bienestar y el progreso.187
El ambiente cultural ilustrado y progresista del gobierno
de Carlos III, continuado con menor brillo por su heredero el
rey Carlos IV entre 1788 y 1808, fue transmitido a las colonias
americanas a través de las políticas de la metrópoli, bajo cuyo
influjo la renovación y el crecimiento económico de la Nueva
Granada alcanzaron importantes índices de mejoramiento.188
La inclusión de las administraciones de las colonias en el
conjunto de las reformas administrativas del imperio, la decisión de
establecer misiones especiales como la Real Expedición Botánica
para la Nueva Granada en 1783 y la Real Expedición Filantrópica
de la Vacuna iniciada en 1802 (comandada por el médico Francisco
Xavier de Balmis), o la creación de algunas Sociedades Económicas
de Amigos del País (Mompox, 1784;189 Santafé, 1801;190 y Cartagena
de Indias, 1812,191) son algunas muestras significativas de la
transferencia de las ideas ilustradas de Europa a las colonias
americanas.
La Ilustración influyó poderosamente en la actividad
cultural, científica y económica de estos territorios, y en medio
de ellas se forjó un nuevo pensamiento de la juventud. Está bien
establecido que en medio de este etos ilustrado que se transfirió
a las colonias españolas de América se formó intelectualmente
el grupo de dirigentes que promovieron y/o lideraron el proceso
187 Jaramillo Uribe, 1982: 347-415.

188 Kalmanovitz, S. El PIB de La Nueva Granada en 1800: auge colonial,
estancamiento republicano. Revista de Economía Institucional, 8 (15),
2006: 161-183.
189 Pacheco Troconis, G. La sociedad económica de Amigos del País de Caracas,
el conocimiento agronómico y el progreso agrícola (1830-1844). Tierra
Firme, 21 (83), 2003: 335-350.
190 Afanador, 2007: 12.
191 Silva Olarte, 2002: 320 y 639.
119
Álvaro Cardona
independentista que concluyó exitosamente en casi todas ellas

en la segunda década del siglo xix. El historiador Jaime Jaramillo
Uribe anota que en las décadas finales del siglo xviii
[…] la intelligentsia criolla se encuentra preocupada por
los mismos temas, los mismos problemas y proponiendo
para ellos soluciones muy parecidas a las que proponía
en la metrópoli la generación que asumió la dirección del
Estado y de la cultura durante el reinado de Carlos III y sus
sucesores.192
Las ideas ilustradas y liberales no solo fueron los soportes de

la actividad científica de los jóvenes intelectuales de la época, sino
que también inspiraron su posicionamiento político a favor de la
libertad, del derecho a dotarse autónomamente de gobiernos y,
en consecuencia, motivaron su estímulo y/o apoyo a la rebeldía
política contra la metrópoli.193
La imaginería que acompañaba a la Ilustración cumplió un
importante papel en las visiones que de la sociedad tendrían estos
jóvenes líderes. Acudiendo frecuentemente a la metáfora de la luz
que se sobrepone a la oscuridad, reclamaban la apertura de nuevas
formas de conocer y de ser. Así, la producción de conocimiento y la
autoridad científica se constituirían en verdadera práctica política
en el quehacer de los patriotas. Los sabios, como se llamaban a sí
mismos, constituían la clase que, apoyada en su intelecto y en sus
anhelos políticos, se haría responsable de encauzar el futuro de la
sociedad.
Cobijados por el aura intelectual de la Expedición Botánica,
los criollos de la élite se hicieron paulatinamente a un saber
“moderno” que los prepararía para sus propios cálculos de las
amplias posibilidades económicas y políticas del territorio, con
los que alimentaron el sueño de la independencia.194,195 Francisco
192 Jaramillo Uribe, J. El conflicto entre la conciencia religiosa y la ciencia

moderna: Mutis y Caldas. En: Instituto Colombiano de Cultura. La
personalidad histórica de Colombia y otros ensayos. p. 74-75. Bogotá: El
Áncora, 1994.
193 Afanador, 2007.
194 Silva Olarte, 2002.
195 Afanador, 2007.
120
PRIMERA PARTE
José de Caldas, Francisco Antonio Zea, Jorge Tadeo Lozano, Miguel

de Pombo, José María Carbonell y Salvador Rizo aparecen como
destacados partícipes de esa organización científica.
6.6.2 Condiciones sociales
Algunos de los más importantes aspectos por considerar
en relación con el contexto social del periodo de actuación de
nuestros próceres tienen que ver con las expresiones surgidas por
la multiplicidad de matices del mestizaje entre blancos españoles,
indígenas y negros esclavos traídos de África. Ese entrecruzamiento
variado de poblaciones de distinto origen, que desde la época
colonial es una de las características más complejas de nuestra
sociedad, hace difícil el establecimiento nítido de la relación que
existía entre esos grupos sociales particulares y de la estructuración
jerárquica de privilegios en la sociedad colonial.196
Así mismo, resulta difícil relacionar grupos sociales particulares
con la posición política adoptada con respecto a la guerra de
independencia. De hecho, ha sido bien establecido que la adhesión
de la población a los ejércitos libertadores o a las fuerzas realistas
no fue homogénea según se tratara de población asimilable a los
distintos grupos sociales.
Dado que la comprensión en detalle de las condiciones
sociales de nuestra población en las décadas previas al proceso
revolucionario de independencia es un trabajo de gran aliento en el
que la historiografía colombiana todavía se encuentra empeñada,
solo pretendemos con las subsiguientes anotaciones mostrar
algunos aspectos generales y simples de la sociedad de entonces,
que ayuden a ponernos un poco en contexto.
Se estima que la población correspondiente a los actuales
territorios de Colombia en el año 1778 era de 810.569 habitantes,197
la gran mayoría de los cuáles vivía en las áreas rurales. Los mayores
196 Colmenares, G. La economía y la sociedad coloniales, 1550-1800. En:

Jaramillo Uribe, J. (director científico). Manual de Historia de Colombia.
Bogotá, Procultura, 1982: 223-300.
197 Herrera Ángel, M. Las divisiones político-administrativas del Virreinato de
la Nueva Granada a finales del período colonial. Historia Crítica, 22, 2001:
76-104.
121
Álvaro Cardona
centros urbanos estaban constituidos por Santafé, Tunja, Cartagena,

Santa Marta y Popayán.
En estos años se comenzaban a perfilar necesidades urbanas
modernas en el marco de la especialización de las funciones
sociales. La organización de burocracias administrativas asentadas
en las ciudades iniciaba su proceso de consolidación, al tiempo que
se pensaba en la necesidad de interconectar los distintos centros
urbanos y provincias a través de adecuadas vías de comunicación.
Los esfuerzos administrativos de los gobiernos de la Provincia de
Antioquia en cabeza de don Francisco Silvestre (1775-1776 y 1782-
1785) y don Juan Antonio Mon y Velarde (1785-1788) son ejemplos
de esto.198
Las nuevas dificultades que surgían en la proyección urbanística
están insinuadas en algunas anotaciones de nuestros próceres.
Particularmente, sus referencias a la suciedad y su conexión con
problemas de salud son temas que tienen su referente espacial
específico en lo urbano.
Otro aspecto bien conocido y bastante significativo del contexto
social del periodo fue el creciente descontento popular con las
disposiciones impositivas de la Hacienda real, que motivaron el
ya mencionado movimiento de los comuneros en 1781 como el
hecho sociopolítico más significativo de finales del siglo. En el
mes de junio del mismo año se registró una protesta semejante en
el sitio de Guarne, de la Provincia de Antioquia, conocido como
movimiento de “los comuneros de Guarne”.
Seguramente este marco de acontecimientos influyó en las
construcciones conceptuales de nuestros próceres independentistas,
entre las cuales están sus conceptos sobre salud de la población, a
los que se hace referencia en los siguientes apartados.
198 Ospina, T. El oidor Mon y Velarde, regenerador de Antioquia. Medellín:

Tipografía Externado, 1901; Robledo, E. Bosquejo biográfico del Señor Oidor
Juan Antonio Mon y Velarde visitador de Antioquia, 1785-1788, tomo 2.
Bogotá: Publicaciones del Banco de la República, 1954.
122
PRIMERA PARTE
6.7 La concepción ilustrada de la naturaleza y de los

miasmas, y su relación con el pensamiento en
salud de los próceres
Ya se anotó que en los años finales del siglo xviii la
preocupación por el progreso de las sociedades estuvo en el centro
de las decisiones políticas de los dirigentes gubernamentales
influenciados por el pensamiento ilustrado. Tenían la convicción
de que con la aplicación del pensamiento racional a los fenómenos
sociales y con el auxilio de los alcances de las ciencias, se lograría
organizar sociedades prósperas para el disfrute feliz de todos los
seres humanos.
Inserta en ese marco conceptual, la teoría miasmática del origen
de las enfermedades había estado ganando progresivamente mayor
cantidad de adeptos entre los científicos y entre los dirigentes
políticos de los países europeos.199 Su propuesta de hacer circular
libremente los aires para que de ese modo se purifiquen de los
miasmas putrefactos generados por los cuerpos orgánicos que se
descomponen arropados por la oscuridad y por la quietud de los
fluidos, guarda estrecho vínculo con la metáfora ilustrada de la
luz y de la claridad del pensamiento, que se sobrepone al pasado
oscurantista de la humanidad.
La adopción de esa concepción científica se había convertido
en un criterio de modernidad, que se articulaba con las nuevas
formas de relacionamiento económico burgués. De esa manera, la
burguesía contrapuso sus propias ideas progresistas de políticas
sanitarias a las que sostenían los monarcas apegados al ideario del
Antiguo Régimen.200 Veremos que el pensamiento en salud de los
precursores de la independencia colombiana estuvo muy próximo
a esta teoría.
Sin embargo, el conocimiento de la condición geográfica de los
territorios americanos había llevado a los naturalistas europeos a la
elaboración de otro concepto que también influyó poderosamente
199 Peset, J. L. On the history of medical causality. En: Delkeskamp-Hayes, C.;

Gardel Cutter, M. A. (eds.). Science, Technology, and the Art of Medicine.
Dordrecht (The Netherlands): Klower Academic Publishers, 1993: 57-74.
200 Ídem.
123
Álvaro Cardona
en el pensamiento de nuestros próceres independentistas. Se

trata del concepto de que la excesiva feracidad de la naturaleza
era dañina para el pensamiento y para la civilización.201 En ese
encuadramiento, el clima medio era el único propicio para que
las distintas expresiones de la naturaleza fueran tranquilas y
equilibradas. Los extremos climáticos producían manifestaciones
excesivas de la naturaleza, que contravenían el progreso de la
civilización.
Fundándose en esta idea, la intelectualidad americana consideró
que la naturaleza propia de los climas cálidos de estos territorios
constituía un factor adverso para la habitabilidad y era causa de
degeneración de la población. Por eso las selvas fueron vistas como
territorios de terror y de miedo que era preciso arrasar para que la
civilización pudiera asentarse.
La combinación de la teoría miasmática con el concepto
levantado sobre la agresividad de los climas cálidos y la
insalubridad de las selvas sirvió de marco para las preocupaciones
de nuestros precursores por el poblamiento de los territorios
vírgenes de la Nueva Granada. El escaso número de pobladores de
estos inmensos territorios constituía para ellos un signo de atraso
que debía superarse con la aplicación de los instrumentos que la
ciencia ponía a disposición para domesticar la naturaleza y sanear
los bosques.
El uso de las metáforas de la luz, de la claridad que prima sobre
la oscuridad, y con ellas la apertura a nuevas formas de conocer
y de ser, articuló sus reflexiones sobre los temas del territorio, la
salud, la prosperidad y el progreso social. La razón debía triunfar
sobre la ignorancia. La imaginería que acompañaba a la Ilustración
desempeñó un importante papel en sus visiones de la sociedad.
No podría entenderse la concepción que tenían nuestros
próceres sobre la salud de las poblaciones sin comprender la
íntima relación que ella tenía con su acogimiento de los núcleos
201 Nieto Olarte, M.; Castro-Gómez, S. La hybris del punto cero: ciencia, raza
e Ilustración en la Nueva Granada (1750-1816). Bogotá: Editorial Pontificia
Universidad Javeriana, 2007; Arciniegas, G. América en Europa. Bogotá:
Planeta, 1989.
124
PRIMERA PARTE
conceptuales de la “filosofía de las luces”. Ellos le daban coherencia

a la articulación de sus conceptos de salud con sus iniciativas sobre
la transformación de nuestro territorio para asentar al hombre en
una futura sociedad moderna y progresista.
Pensando en el significado histórico de la filosofía de la
Ilustración, Ernst Cassirer plantea que la significación propiamente
creadora y productiva de ese pensamiento filosófico radica en que
En lugar de encerrar la filosofía en los límites de
un edificio doctrinal firme, en vez de vincularse a unos
axiomas determinados, establecidos para siempre, y
a sus consecuencias deductivas, se esfuerza en andar
desembarazadamente y, en esa marcha inmanente, trata de
desvelar la forma fundamental de la realidad, la forma de
todo ser natural y espiritual.202
Nuestros próceres pensaron y actuaron en concordancia
con estos fundamentos. Por eso, a pesar de la escasez de sus
escritos específicos sobre temas de salud pública, no dudamos
de la posibilidad de deducir una concepción general al respecto.
Puede hacerse identificando en ellos las “fuerzas esenciales” de la
filosofía ilustrada, que en términos de Cassirer son las que “han
formado el cañamazo de esta filosofía y han determinado su visión
fundamental de la naturaleza, de la historia, de la sociedad, de la
religión y del arte”.203
Pedro Fermín de Vargas relacionó la cercanía de los pueblos y
villas a los bosques y selvas con las enfermedades que padecían
sus habitantes. Aseveraba que
los bosques inmensos de que están rodeadas aquellas
villas que embarazan la libre circulación del aire, las
lagunas y ciénagas que las circundan, y las inundaciones de
los ríos que pasan por sus inmediaciones, son origen de las
enfermedades que reinan en aquellos pueblos.204
202 Cassirer, E. Filosofía de la Ilustración. Bogotá: Fondo de Cultura Económica.

1994, 11.
203 Ídem. 13.
204 Vargas, P. F. de. Memoria sobre la población del Reino. En: Vargas, P.F. de.
Pensamientos políticos y memoria sobre la población del Nuevo Reino de
Granada. Bogotá: Biblioteca Popular de Cultura Colombiana-Imprenta Na-
cional, 1944: 106.
125
Álvaro Cardona
La proximidad conceptual de esta anotación con la teoría

miasmática de la producción de enfermedades es absolutamente
manifiesta, y de allí se desprende su consejo de intervención: limpiar
los campos y oponer diques a los ríos para que de ese modo se
acabara el motivo de las enfermedades y para que el hombre nuevo
de la república pudiera crear riquezas y crecer saludablemente.
En otro apunte sobre los problemas de salud que afligían a
los habitantes de las poblaciones más importantes de la Nueva
Granada, Vargas se dolía de la falta de conocimientos de sus
fundadores, quienes no supieron escoger lugares con clima y
ubicación geográfica propicios para la salud de los pobladores y
para la producción de riquezas. Se refería de ese modo a ciudades
como Cartagena, Mompós y Muzo, en donde “se observan
periódicamente varias enfermedades que arruinan todos los años
gran parte de su población”.205
De modo semejante, Francisco José de Caldas defendía la
idea de que el clima y los bosques influían poderosamente en el
progreso de los países. En un escrito de 1808 conceptuó que “nada
varia tánto la temperatura, la sequedad y las cualidades de un país,
como las selvas”. Explicaba su aserto y la manera como se podían
producir las enfermedades en los siguientes términos:
Los países que se hallan cubiertos de árboles coposos
que no dejan penetrar los rayos del sol hasta la tierra,
conservan una humedad eterna, que también se comunica
al aire que los rodea. Este aire, cargado de humedad, se carga
también de las exhalaciones de las plantas vivas y de las
que se corrompen a sus pies. Estos vapores y exhalaciones
producen el trueno, los huracanes y las lluvias abundantes.
Ellas empapan, aniegan la tierra y la hacen excesivamente
enferma. De aquí las fiebres intermitentes, las pútridas, y
las exaltaciones de la más vergonzosa de las enfermedades.
De aquí la prodigiosa propagación de los insectos, y de
tántos males que afligen a los desgraciados que habitan esos
países.206
205 Ídem. 93.

206 Caldas, F. J. de. Del influjo del clima sobre los seres organizados. En: Caldas,
F. J. de. Semanario del Nuevo Reino de Granada, vol. II, Bogotá: Biblioteca
Popular de Cultura Colombiana-Editorial Minerva, 1942: 191.
126
PRIMERA PARTE
Las conceptualizaciones de la teoría miasmática para explicar

las fiebres intermitentes y las fiebres pútridas están formuladas
con extraordinaria precisión en este parágrafo. Allí aparece
también, explicado en finas líneas, el concepto que vamos
encontrando común en nuestros próceres: que interviniendo sobre
los factores productores de los miasmas se podría construir un país
“habitable”. Curiosamente, la teoría miasmática presente en estas
elucubraciones de Caldas se proyecta también a la explicación de
fenómenos físicos como los truenos, los huracanes y las lluvias. El
agua, en la dimensión planteada como generadora de humedad, es
vista como un elemento perjudicial por su capacidad de producir
enfermedades.
El imaginario de las selvas desarrollado por los intelectuales
ilustrados europeos, como espacios oscuros y limitantes del progreso
y de la producción agropecuaria, fue asumido acríticamente por
nuestros precursores. Por eso Francisco José de Caldas concluía
sus reflexiones convocando a dar luz al paisaje y espacio a la
civilización mediante la tala de los bosques:
Que se corten estos árboles enormes, que se despejen
estos lugares sombríos, que los rayos del sol vayan a moderar
esa humedad excesiva, entonces, como por encanto, todo se
varía. Las lluvias, el trueno, las tempestades disminuyen,
las fiebres, los insectos y los males huyen de estos lugares,
y un país inhabitable se convierte en otro sereno, sano y
feliz.207
Que las anteriores apreciaciones de Caldas no eran
circunstanciales, sino que obedecían a la construcción de un
discurso coherente inscrito en la concepción miasmática de la
producción de las enfermedades, puede corroborarse con la lectura
de un texto escrito en 1809 en el que se refiere en términos poco
menos que lúgubres al Valle de los Patías, describiéndolo como
“profundo, angosto, cercado de altas montañas y con todas las
apariencias de un sepulcro. Los vientos no circulan con libertad,
los vapores se estancan y presentan los gérmenes de muerte al que
habita en esas profundidades”.208
207 Ídem. 191.

208 Caldas, F. J. de. Estadística de México. En: Obras Completas. Bogotá:
Imprenta Nacional, 1966: 180.
127
Álvaro Cardona
Puede reconocerse que tanto en el pensamiento de Francisco

José de Caldas como en el de Pedro Fermín de Vargas el progreso, el
futuro de estos territorios, la construcción de sociedades civilizadas
y saludables, estaba indisociablemente vinculado a la dominación
de los bosques, los ríos y las selvas. Era preciso mejorar las tierras,
volverlas aptas para la vida humana, aproximar el trópico a las
zonas templadas, depurar el clima, limpiar el terreno de malezas
y podredumbre, civilizarlas. En concordancia con esto, para
Caldas era necesario eliminar la América anterior a la civilización
europea, incluida su historia, y en lugar de la selva construir
lugares habitables.209
Con la misma lógica de la teoría miasmática para explicar las
enfermedades, pero ya no desde una perspectiva rural sino desde
su visión de los espacios urbanos que estaban desarrollándose,
Antonio Nariño nos aporta su apreciación de las condiciones
higiénicas de Santafé, atrayendo la atención sobre la suciedad: “Con
motivo de las calenturillas de mi mujer ha sido preciso retirarla
al campo, para que respire un aire libre de las impregnaciones
mefíticas que nuestra sucia ciudad nos suministra, y dándose
algunos años, pueda restablecer sus debilitadas fuerzas”.210
Sin duda esta anotación de Nariño pone de manifiesto que
la sociedad neogranadina condenaba moral y políticamente la
suciedad, y enarbolaba la bandera ilustrada de la limpieza urbana,
del ordenamiento arquitectónico de las ciudades, para hacerlas
aireadas y limpias. Posicionamiento colectivo que habían adoptado
resueltamente los habitantes de las ciudades europeas durante el
siglo xviii.211
209 López Betancur, Olga del Pilar. Las tres fiebres: tres discursos, tres cuerpos,
tres maneras de enfermarse. (Tres espacios, tres tiempos: finales del siglo
XIX, principios del siglo XX y finales del siglo XX). Tesis de grado. Medellín:
Universidad Nacional de Colombia, 1998: 93.
210 Nariño, A. Carta de Nariño a Pedro Fermín de Vargas. En: Hernández de
Alba, G. (comp.). Archivo Nariño, 1727-1795, tomo I. Bogotá: Biblioteca de
la Presidencia de la República-Editorial Nomos, 1990.
211 Corbin, A. El perfume o el miasma. El olfato y lo imaginario social. Siglos
XVIII y XIX. México: Fondo de Cultura Económica, 1987; Foucault, M. El
nacimiento de la clínica, una arqueología de la mirada médica. México:
Siglo XXI, 1980.
128
PRIMERA PARTE
También el señor Francisco Antonio Ulloa, secretario de la

primera junta patriótica creada en Popayán, le atribuye al aseo y a
la limpieza una participación muy importante en la conservación
de la salud. En un ensayo de 1808 escribió que
la compostura y el aséo, son objetos no menos
interesantes que influyen en el espíritu y en la sanidad de los
niños […]. Todos los legisladores han prescrito la limpieza
como un principio político que tanto contribuye à conservar
la salud de los hombres.212
Y en otro acápite de la misma obra propugnaba por una

comprensión de “la correspondencia física y moral de los diversos
pueblos que habitan este N. R. de Granada” para perfeccionar
“nuestros métodos de educación tanto para formar hombres
robustos y corregir los defectos de su clima, como para hacerlos
virtuosos, y al mismo tiempo hombres de letras”.213
La vinculación de sus ideas con la teoría de la influencia
del clima en la personalidad y en el desarrollo intelectual de las
personas se hace manifiesta en el siguiente parágrafo, en el que se
refiere a los habitantes de la Nueva Granada:
Quien no advierte la diversidad de índole y de carácter
que hay entre el hombre lívido, descarnado y lánguido que
habita los valles, y cuya fibra demasiado laxa por el calor, no
tiene la bastante vibratilidad para esas bellas concepciones
de la imaginación, y el que vive baxo de climas mas
templados, y cuyos órganos há destinado la naturaleza para
las obras del genio?214
Hay otra dimensión del pensamiento de los próceres que

queremos dejar señalada: su concepto de los efectos nocivos de
los miasmas hizo que menospreciaran todo lo que estuviera
asociado a su producción. Por eso los bosques, las selvas y los ríos
212 Ulloa, F. A. de. Ensayo sobre el influjo del clima en la educación física y
moral del hombre del Nuevo Reyno de Granada (continuación del discurso).
Semanario del Nuevo Reino de Granada, 39, 1808b: 343-344.
213 Ulloa F. A. de. Ensayo sobre el influxo del clima en la educación física y mo-
ral del hombre del Nuevo Reyno de Granada. Semanario del Nuevo Reino
de Granada, 31, 1808a: 276.
214 Ídem.
129
Álvaro Cardona
se hacían objeto de sus desprecios. Por esa misma razón juzgaron

adversamente a la población aborigen, ya que había sido incapaz
de deshacerse de esos entornos insalubres y de levantar grandes
ciudades.
Así, Jorge Tadeo Lozano se refirió al “carácter estúpido” de
los “havitadores primitivos” y recabó argumentos para sostener
“la falsedad de las grandes poblaciones; de las leyes civiles, artes
y riquezas de los indios bárbaros de éste Reyno”.215 Sin duda
esta mirada estaba influenciada por el reconocimiento de las
condiciones de civilización y de progreso de los países europeos y
de los Estados Unidos de Norteamérica, que creían determinadas
por el clima y por su ubicación geográfica. Pero también se trataba
de una percepción basada en el convencimiento de que mediante
el acceso a las ideas de la Ilustración y del conocimiento científico,
sería posible alcanzar las condiciones de progreso de la población
en estos territorios del sur de América.
Si bien nuestros próceres acogieron la teoría de la transmisión
miasmática de las enfermedades como fundamento de sus
conceptos sobre los problemas colectivos de salud, también fueron
presa del dilema científico de la época: transmisión por miasmas
de las enfermedades o contagio a través de contactos próximos
mantenidos con quienes sufrían determinada enfermedad.
En los análisis del enfrentamiento teórico que se dio en Europa
a lo largo de la primera mitad del siglo xix entre los partidarios de
la teoría miasmática y los defensores de la teoría contagionista,
se ha hecho notar que al tiempo que los primeros aceptaban la
posibilidad de que las enfermedades se transmitieran también
por contacto directo con quienes las padecían, los últimos podían
aceptar la fuerte correlación existente entre la afectación masiva de
la población por alguna enfermedad y las condiciones sanitarias
deficientes de su entorno .216
215 Lozano, J. T. Sobre lo útil que sería en este Reino el establecimiento de una
Sociedad Económica de Amigos del País. Correo Curioso de Santafé de Bo-
gotá, 39, 1801b.
216 Pelling, M. Cholera, Fever and English Medicine 1825-1865. Oxford: Oxford
University Press, 1978.
130
PRIMERA PARTE
Esa coexistencia cruzada de conceptos contrapuestos en el

pensamiento de nuestros próceres se evidencia en algunos apuntes
hechos por Pedro Fermín de Vargas. Aun cuando la mayoría de sus
reflexiones sobre salud están soportadas en los principales conceptos
de la teoría miasmática, hay algunos apuntes en los que acoge sin
reservas la estrategia de las cuarentenas para tratar de hacer frente
a la epidemia de viruela que afectaba a la población santafereña, o
en los que sugiere que, para contrarrestar la enfermedad de lepra
que afectaba a muchos habitantes de poblaciones santandereanas,
se construyan hospitales en donde sean internados y aislados los
pacientes afectados por ese mal, a fin de evitar cualquier contacto
con las personas sanas.217
6.8 Los estudios de población en los precursores

neogranadinos
Los historiadores de la salud pública moderna han considerado
que uno de sus antecedentes más próximos y significativos fue
la política de “policía médica” que desarrollaron los Estados
Absolutistas europeos en los finales del siglo xviii. Se reconoce
igualmente que su formulación teórica y su mayor desarrollo se
logró en Prusia, a partir de los conceptos elaborados por Wolfgang
Thomas Rau y Johan Peter Frank en su voluminosa obra titulada
System einer vollständigen Medicinischen polizey.
La base esencial de la “policía médica” fue considerar que la
vitalidad de los Estados y su capacidad para sobrevivir y expandirse
dependían del poblamiento de sus territorios. En consecuencia,
era preciso que los gobiernos organizaran esfuerzos sistemáticos
de intervención para mejorar las condiciones de salud de sus
poblaciones, que garantizaran no solo la capacidad productiva
de los súbditos sino también la fortaleza de sus ejércitos. Esto
requirió la organización de estructuras estatales centralizadas,
que comandaban una amplia red de agentes locales de diferente
jerarquía.
En ese marco, los censos de población se convirtieron en
instrumentos absolutamente necesarios, tanto para hacer el conteo
217 Vargas, 1944: 106.
131
Álvaro Cardona
de los pobladores y establecer sus características más importantes,

como para diseñar planes, estrategias y actividades orientadas
al mejoramiento de las condiciones de salud y de vida de los
pobladores.218
El tema poblacional también fue motivo de preocupación para
nuestros próceres, quienes dedicaron algunas consideraciones al
poblamiento de los territorios neogranadinos y a la forma como
se estaba haciendo uso de los censos de población. Aunque, como
hemos visto, inicialmente sus mayores preocupaciones sobre el
tema poblacional estaban relacionadas con la transformación
del entorno natural, que debía ser habilitado para la producción
de riqueza y el aseguramiento de condiciones saludables de la
población.
En términos generales, sus anotaciones estaban dirigidas al
retraso que teníamos con respecto a otros países en el manejo de
instrumentos, como los censos, para definir políticas útiles que
lograran el objetivo de incrementar la población.
Antonio Nariño en un artículo de 1797 se mostraba escéptico
frente a la posibilidad de contar con padrones de población
creíbles, debido a la práctica de los curas párrocos de formar
padrones reducidos de sus jurisdicciones con el fin de evitar el
pago de “cuartas” que debían hacer a los obispos y visitadores,
desvirtuando de ese modo la realidad poblacional.219
Por su parte Jorge Tadeo Lozano, en un escrito de 1801,
manifestó su preocupación por el escaso poblamiento de nuestros
vastos territorios. Señalaba que “en la enorme extencion de setenta
y seis mil leguas quadradas que ocupa nuestro Virreynato, solo
se alcanzan à contar tres millones de almas; mientras que en el
Reyno de Francia en veinte y seis mil leguas cuenta veinte y ocho
millones”.220
218 Foucault, M. La vida de los hombres infames. Madrid: La Piqueta, 1990; Castel, R.
La inseguridad social. ¿Qué es estar protegido? Buenos Aires: Manantial, 2004.
219 Nariño, A. Ensayo sobre un nuevo plan de administración en el Nuevo
Reino de Granada. En: Hernández de Alba, G. (comp.). Archivo Nariño
1795-1810, tomo II. Bogotá: Biblioteca de la Presidencia de la República-
Editorial Nomos, 1990: 214.
220 Lozano, J. T. Discurso sobre el medio más asequible de fomentar el comercio
activo de este Reino, sin perjuicio del de España. Correo curioso de Santafé
de Bogotá, 41, 1801a: 186.
132
PRIMERA PARTE
También Francisco José de Caldas, en un artículo de 1809,

se dolía de que en el país, a diferencia de México, no se había
emprendido con suficiente consistencia la práctica de conteo de
los nacimientos y las defunciones, que permitieran tener idea del
número de pobladores y “calcular el grado de salubridad de todas
las regiones y de todos los ángulos de la Nueva Granada sobre
los mismo principios que calculó Humboldt los de Méjico”.221 Es
evidente que el tema de los registros de datos poblacionales lo
asociaba con su preocupación por la salud de los habitantes.
Allí mismo criticó a los curas por el incumplimiento en su
responsabilidad de llevar buenos registros en sus parroquias, y
dejó claro su punto de vista sobre la utilidad de los censos para la
definición de políticas por parte de los gobiernos:
Nos faltan los datos que debíamos recibir de los Curas.
¿Qué costaba a estos señores hojear los registros de su
iglesia y decirnos en tres renglones: en el pueblo tal hay
tantos hombres, tantas mujeres; en el año tal han nacido
tantos, han muerto cuantos? Estos datos, repetidos todos los
años, harían un fondo de luces preciosas para el filósofo,
para el político, para el Gobierno y para la Patria. Ojalá que
los respetables Párrocos nos dirigiesen todos los años una
tira de papel con esas noticias.222
En otro texto, Caldas se lamentaba de las deficiencias de

los datos del padrón de Santafé de 1800 y exhortaba al registro
cuidadoso de la población del reino, misión que entonces estaba
encomendada fundamentalmente a los sacerdotes.223
En 1809, el señor Francisco Mosquera, otro de los intelectuales
de la generación de los próceres de nuestra independencia,
mostraba en sus palabras la preocupación entonces existente por
el asunto poblacional. Su reclamo era por la necesidad de tener
registros de población, que a su juicio eran indispensables para el
control y mejoramiento de la calidad de vida de la población en el
territorio:
221 Caldas, 1966: 180.

222 Ídem.
223 Caldas, F.J. de. Conclusión del Padrón de Santafé. Correo Curioso de Santafé
de Bogotá, 6, 1801: 44.
133
Álvaro Cardona
Si todos los párrocos estuviesen animados del celo del

de Popayán, harían al Estado el servicio mas importante,
dándole luces sobre la población. Este es el verdadero
termómetro político: por aquí se conoce la salubridad del
clima, la facilidad de la subsistencia, la fecundidad de los
matrimonios, y cien otras nociones preciosas a los que
tienen el cuidado de gobernarnos […].224
6.9 Conclusiones
1. Nuestros precursores compartieron, en términos
generales, una concepción de la salud de las comunidades
que estaba vinculada estrechamente con los conceptos
elaborados por los filósofos ilustrados europeos del siglo
xviii, relativos a la confianza en el progreso que podía
devenir en las sociedades que se valieran del pensamiento
racional y de la utilización de la ciencia. De allí que
sean frecuentes sus alusiones al orden, a la limpieza y al
arreglo del entorno natural como soportes esenciales para
la salud, el crecimiento poblacional y la prosperidad.
2. Ellos hicieron su aproximación a los temas de salud
de la población desde la perspectiva de su convicción
política, según la cual era necesario cimentar un nuevo
ordenamiento que propiciara el desarrollo de un país
moderno, capaz de superar el pasado cargado de ignorancia
y desidia. En sus escritos es bastante evidente la poca
estima en la que tuvieron a las culturas precolombinas
que habitaron nuestros territorios, en contraste con la
admiración por los logros alcanzados en algunos países
europeos.
3. Aun cuando en sus escritos no hacen alusión explícita a
la teoría miasmática de la producción y diseminación de
224 Mosquera, F. Noticia Politica. Razón de los nacidos, casados y muertos

en la ciudad de Popayán en el quinquenio que se expresa, tomado de los
libros parroquiales, por el cura rector de esa catedral, el Dr. D. Francisco
Mosquera. En: Caldas, F.J de. Semanario del Nuevo Reino de Granada, vol.
2. Bogotá: Biblioteca Popular de Cultura Colombiana-Editorial Kelly, 1942:
195.
134
PRIMERA PARTE
enfermedades, que estaba notablemente extendida entre

los científicos europeos de la época, la proximidad a esa
doctrina científica es manifiesta en sus reflexiones sobre
la causalidad que tenía la feracidad del entorno natural en
la pobre condición de salud de los habitantes de muchos
territorios de la Nueva Granada. Consideraban que la
extraordinaria vivacidad de la naturaleza era dañina no
solo para la salud, sino también para el pensamiento y
para el florecimiento de la civilización. En consecuencia,
estimularon permanentemente la necesidad de aplicar
los conocimientos científicos al propósito de domesticar
nuestra naturaleza.
4. Llama la atención que en los escritos en los que abordan
temas de salud no hagan referencia a los científicos
europeos que en aquellos mismos años venían proponiendo
y debatiendo tesis para explicar y controlar la irrupción
de enfermedades epidémicas o para estimular políticas
de intervención estatal que afrontaran el mejoramiento
de las condiciones de salud de las poblaciones. Es el caso
de personajes como Georges-Louis Leclerc (Conde de
Buffon) y de Johan Peter Frank, entre otros, que centraban
el debate intelectual y científico en Europa en los finales
del siglo xviii.
5. Como hipótesis para nuevas investigaciones, parece
razonable asumir que las políticas sobre salud pública
de los gobiernos de la república que surgió después del
triunfo de la revolución de independencia estuvieron
relacionadas con las ideas que hemos documentado de
nuestros próceres. Ello no solo porque puede presumirse
que en el contexto intelectual de aquellos años todos los
dirigentes compartían similares criterios heredados del
pensamiento ilustrado, sino también porque el prestigio
intelectual de aquellos personajes debió ejercer notable
influencia en las decisiones de los líderes del movimiento
emancipador.
135
Álvaro Cardona
Segunda parte
Salud pública
y sus marcos conceptuales
7. Relaciones entre salud pública,
seguridad social y funcionalidad
del Estado225
7.1 Introducción
Ya ha transcurrido al menos un quinquenio desde que la ola
reformatoria de los llamados sectores sociales, a instancias de la
doctrina neoliberal, tocó a fondo el tema de la seguridad social.
Aun cuando la discusión ideológico-política ha estado presente
en todo el proceso de formulación e implantación de las reformas,
no cabe duda de que, precisamente como resultado del auge
neoliberal, el tema que finalmente se ha convertido en el centro
de atención de la sociedad es el de la funcionalidad financiera e
institucional de los nuevos sistemas implantados.
Sin que a estos temas se les deba restar importancia, hay
otros que desde la perspectiva de la salud pública deben tenerse
en especial consideración. Tal es el caso de la funcionalidad del
Estado y su relación con la salud pública y la seguridad social, que
es precisamente el tema que se aborda aquí.
El tratamiento de esta relación planteará preguntas como estas:
¿cuál es la relación entre la salud pública y la seguridad social?; ¿la
salud pública y la seguridad social son una única y misma cosa,
o cuál categoría contiene a la otra?; ¿tiene sentido hablar de salud
pública y seguridad social sin una fuerte participación del Estado?
225 Este artículo fue publicado originalmente en: Revista Facultad Nacional de
Salud Pública 1996, 13(2):33-46.
139
Álvaro Cardona
7.2 La relación entre la salud pública y la seguridad

social
La discusión de esta relación está vinculada a la cuestión de
cuál es el objeto de trabajo de la salud pública y cuál es el de la
seguridad social. Por esta razón hay que explorar en la historia del
trabajo de la salud pública y de la seguridad social, a fin de poder
decir algo al respecto.
7.2.1 El objeto de trabajo de la salud pública

No podría esperarse que hubiera un consenso actual sobre el
objeto de trabajo de la salud pública, precisamente porque tratándose
de una disciplina que tiene que entendérselas con la complejidad
de la salud-enfermedad en la sociedad, las consideraciones
ideológicas y políticas tienen mucho peso al momento de hacer tal
consideración.
Pero es indiscutible que el progreso disciplinario de la salud
pública a través de su historia muestra algunas regularidades
que nos habilitan para postular algunos núcleos constitutivos
esenciales de la disciplina, que nos permiten aproximarnos a una
consideración lo más objetiva posible de lo que ha sido su objeto
de trabajo.
Se fundamenta esta posibilidad en la consideración de que
así como cualquier actuación individual está en buena medida
determinada por su inserción en los desarrollos históricos de la
sociedad, las disciplinas científicas construyen su objeto de trabajo
en procesos históricos que le confieren una cierta identidad a
quienes participan de ellas. Como plantea Helge Kragh
De la historia de la ciencia no podemos aprender a
resolver problemas científicos concretos. Pero podemos
valorar y entender mejor nuestra ciencia contemporánea en
su contexto social mediante el conocimiento de su historia.
La historia de la ciencia nos proporciona una reserva de
experiencia, dentro de la cual podemos identificar con
mayor o menor claridad tendencias y relaciones. Y de estas
podemos aprender la manera de actuar para consolidar o
debilitar las tendencias actuales.226
226 Kragh, Helge. Introducción a la historia de la ciencia. Barcelona: Crítica,
1989: 59.
140
SEGUNDA PARTE
Salud pública y sus marcos conceptuales
Así, habrá que aceptar que la salud pública de hoy, en tanto

se autoafirme como disciplina científica, tiene que integrar en su
ejercicio las matrices históricas que han configurado su identidad.
En el prefacio de A History of Public Health, George Rosen
plantea el siguiente concepto, que constituye el eje vertebrador de
su trabajo:
La historia ilumina la preocupación pública por la salud.
El hombre es un ser social. Es característico de los seres
humanos asociarse con otros para obtener mutua protección
y provecho. A través de toda la historia conocida, los hombres
viviendo en comunidad han tenido que tomar en cuenta, de
una u otra manera, los problemas de salud que derivan de sus
necesidades biológicas y de los atributos de sus congéneres.
Por la necesidad de tratar con estos problemas de vida social,
ha desarrollado con creciente claridad el reconocimiento de
la significativa importancia de la acción de la comunidad en
la promoción de la salud y la prevención y tratamiento de la
enfermedad. Este reconocimiento se resume en el concepto
de salud pública.227
Ha sido bien documentado por estudios arqueológico que

civilizaciones que existieron hace unos seis mil años incorporaron
en su organización colectiva disposiciones arquitectónicas con
claros fines sanitarios. Otras civilizaciones existentes desde
entonces también ejecutaron obras con semejante propósito y
sentido colectivo: recuérdese los sistemas de drenaje y suministro
de agua encontrados en las ciudades de los Incas, los servicios
públicos dispuestos en las ciudades de la gran Grecia antigua, y
los sistemas de alcantarillado, acueductos y baños construidos en
las ciudades del Imperio Romano.
Se ha destacado que en Roma existió un complejo sistema de
administración pública y mantenimiento de este tipo de servicios
asumidos por un Estado sólidamente construido. El profesor Henry
Sigerist destaca que
Corresponde a los romanos el mérito de haber
desarrollado la salud pública. Una organización sanitaria
227 Rosen, G. A History of Public Health. New York: MD Publications, 1958:18.
141
Álvaro Cardona
efectiva solo es posible cuando existe un gobierno fuerte

y estable. Grecia estaba dividida en pequeños estados,
luchando entre sí todo el tiempo, mientras que en Roma las
condiciones eran muchos más centrípetas y su capacidad
y fuerza de organización dio un tremendo ímpetu a la salud
pública. Ya en los tiempos remotos de los reyes, se aprobaron
las leyes disponiendo el entierro de los muertos fuera de la
ciudad. Todavía podemos ver los arcos de la Cloaca Máxima
y los 11 acueductos, aductores del agua que se distribuía
a la ciudad por 18 cañerías. Cuatro bastan hoy para hacer
de Roma la ciudad mejor abastecida de Italia. Según las
descripciones disponibles, en el siglo IV d.C., existían
once grandes termas, 856 baños, 1.352 pilas y fuentes y 11
vertientes. Casi todas las casas tenían cisterna y desde el año
11 a.C., no se pagaba impuesto por el agua.228
Muchos autores concuerdan en que los hitos más notables de

la salud pública en la época moderna han estado relacionados con
las acciones sociales tendientes a modificar condiciones higiénicas
que afectaban a grandes volúmenes de población.
Sigerist considera que la primera ley de salud pública fue
expedida en Inglaterra en 1848, como resultado del trabajo de una
comisión conformada para estudiar las condiciones sanitarias del
país. Mediante esta ley, el Estado asumía responsabilidades en
función de preservar el bienestar colectivo. Para el propósito de esta
argumentación, este hecho es significativo como expresión de la
acción colectiva representada en el Estado, independientemente de
cuáles hayan sido las motivaciones que históricamente condujeron
a la adopción de tales compromisos.229
Desde que Bernardino Ramazzini inaugurara en 1700 la salud
ocupacional como disciplina rigurosa al publicar su obra De Morbis
Artificum Diatriba, las acciones en este campo de la salud pública
están necesariamente vinculadas a la creación de condiciones
laborales en que los colectivos que generan riqueza tengan menor
riesgo para su salud, y para que los trabajadores puedan disfrutar
del descanso y de la recreación que mejoren su calidad de vida.
228 Sigerist H. E. La filosofía de la higiene. En: Molina G., Gustavo. (editor).

Historia y sociología de la medicina. Bogotá: Editora Guadalupe, 1974: 35.
229 Ídem. 38.
142
SEGUNDA PARTE
La incorporación al ejercicio de la salud pública de procesos

administrativos basados en la evaluación estadística de
rendimientos y de impacto ha sido considerada un mecanismo
necesario para garantizar rendimientos colectivos mayores en
el propósito de mejorar las condiciones de vida y salud de los
conglomerados sociales.
Puede apreciarse que estos aspectos, que han sido considerados
como las expresiones más distintivas del origen y evolución de
la salud pública, son esfuerzos sociales por conseguir mejores
condiciones para hacer frente a la enfermedad o propiciar
condiciones de bienestar común.
Quienes son considerados los fundadores conceptuales de esta
disciplina que se llamó salud pública destacaron precisamente
lo societario, la acción común, y la intervención sobre factores
que traspasaban las posibilidades individuales como lo decisivo
en el intento por mejorar las condiciones de vida de las personas
y superar problemas de salud derivados de condiciones sociales
injustas.
Chave recuerda que Edwin Chadwick dirigió una comisión para
estudiar el problema de las fiebres prevalentes en Inglaterra,230 y que
en su informe titulado “General report on the sanitary conditions
of the labouring population of the Great Britain”, publicado en
1842, señaló las desastrosas condiciones en que vivían las masas
trabajadoras de las ciudades industriales y de las áreas rurales, y
sugirió la idea de nombrar directores médicos de distrito, cuya
responsabilidad fuera orientar la realización de medidas sanitarias
preventivas, entre las que se contaban la construcción de sistemas
de alcantarillado y el suministro de agua corriente.
Al evocar el establecimiento del concepto teórico de la relación
entre condiciones de vida y salud, Uribe Merino advierte que
Rudolf Virchow hablaba ya en 1847 de las causas
sociales y económicas de la fiebre recurrente que devastaba
230 Chave, S.P.W. The Origins and Development of Public Health. En: Holland,
W.W., Detels, R., Knox, G. (eds). Oxford textbook of public health. Vol.1.
London: Oxford University Press, 1984: 3-19.
143
Álvaro Cardona
los distritos de Silesia, y se convirtió en el impulsor de una

reforma política basada en la búsqueda de la prosperidad
económica, la educación y la libertad.231
Según Rosen,232 Solomon Neumann hizo parte, junto con

Virchow, de un grupo de médicos que en Alemania sostenían que
“la salud de la gente es un asunto que concierne directamente a la
sociedad. La sociedad tiene la obligación de proteger y asegurar la
salud de sus miembros”.
Esta mirada panorámica de la forma como se gestó la acción social
que posteriormente constituiría la esencia del trabajo disciplinario
de la salud pública, así como la observación de cuáles han sido
las preocupaciones más importantes de quienes son considerados
sus sustentadores teóricos, permiten formular, a manera de síntesis
racionalizadora, que el objeto de trabajo de la salud pública está
constituido por la comprensión de la complejidad de los procesos
sociales que determinan las condiciones de bienestar y progreso
social, y en tal sentido mantiene un esfuerzo permanente por derivar
propuestas de acción que se orienten a la creación de condiciones
colectivas que hagan sustentable el cuidado y la protección de la
salud y de la vida de todas las personas.
Así pensado el objeto de trabajo de la salud pública, este incorpora
lo que pudiéramos llamar el proceso disciplinar, entendido como
el esfuerzo social e histórico que se relaciona dialécticamente con
la condición preexistente sobre la que se pretende actuar. De esta
forma, el objeto de la salud pública no sería solo una determinada
condición de salud-enfermedad sobre la que se quiere intervenir,
sino la conjunción amalgamada y mutuamente reactiva de proceso
y condición.
El proceso disciplinar de la salud pública como esfuerzo social
e histórico construido a lo largo del discurrir de la humanidad, le
ha imprimido una indiscutible impronta colectiva y solidaria.
231 Uribe Merino, J. F. Curar o aliviar, los dilemas de la terapia. Medellín: 1996:
172.
232 Rosen, G. A History of Public Health. New York: MD Publications, 1958: 254.
144
SEGUNDA PARTE
Quienes han profundizado en el tema de la historia de las

ciencias han comprendido que la historia de cada ciencia hace
parte constitutiva de ella. Así, la historia científica de la salud
pública hace parte constitutiva de la misma salud pública: esta no
puede concebirse sin aquella.
Es por estas razones por las que afirmo que la salud pública en
tanto disciplina científica, y no obstante las necesarias divergencias
en las opiniones que siempre han de existir al interior de las
ciencias, está necesariamente comprometida con una connotación
socializante; valga ello decir, está necesariamente dirigida a
propiciar instancias colectivas que constituyan la malla de soporte
del bienestar de la vida.
La salud pública no tiene nada que ver entonces con categorías
en que lo prioritario sea lo individual. Le es ajena la idea del
mercado como principio para la participación de cada quien en el
disfrute de las potencialidades desarrolladas por la sociedad para
la protección de la salud y la vida.
Una disciplina que no recoja la tradición societaria incubada
en el esfuerzo social por afrontar las amenazas al bienestar y a la
vida podrá definirse de cualquier manera, pero no es salud pública;
solo si se reconoce aquella matriz distintiva de la salud pública, a
la que me he referido atrás, podrá afirmársele como tal.
A ese objeto de trabajo de la salud pública, que he intentado
reconocer en su discurrir histórico, corresponde una metodología
particular de estudio y la utilización simétrica de las variables
apropiadas con que se le aborda. Por ello no resulta extraño que la
salud pública esté familiarizada con una metodología que explora
los procesos sociales de largo término para tratar de descubrir
de qué manera se constituyen y modifican las particularidades
históricas sobre la que se asientan las condiciones de vida y salud
de las comunidades.
El gran esfuerzo metodológico de la salud pública ha sido
encontrar los instrumentos apropiados para poder capturar
la complejidad de su objeto de estudio. La búsqueda de las
interconexiones existentes entre todas las variables que influyen
145
Álvaro Cardona
la situación de salud y bienestar de las comunidades ha sido su

fundamento científico-metodológico. Esa es una condición sin la
cual no podrá afirmarse como disciplina.233
Por lo demás, resulta bastante claro en este marco histórico de la
salud pública que esta intención metodológica ha tenido progresos
notables mediante la aplicación de variables sociopolíticas,
económicas e históricas al proceso de investigación científica,
para lo cual el concurso de las ciencias sociales y humanas ha sido
especialmente revelador.
Con el manejo de estas variables, la salud pública ha puesto
en el terreno del debate, entro otros, aspectos de tanta importancia
como los siguientes:
•• Las relaciones entre el desarrollo económico y el bienestar y
la salud de la población.
•• La significación del desarrollo técnico-científico para el
mejoramiento del bienestar y la salud.
•• Las concepciones de desarrollo económico e industrial, y su
impacto sobre el medio ambiente y la salud.
•• Los modelos de desarrollo que las sociedades estructuran
como síntesis históricas de procesos económicos, sociales,
políticos y culturales, y su relación con las respuestas que
se dan a los problemas del bienestar y la salud.
•• Los procesos sociales de toma de decisiones y su impacto en
el bienestar y la salud.
•• La democratización de las sociedades y la participación
ciudadana en las decisiones que afectan su vida y su salud.
•• La importancia de los procesos de planificación social
tendientes a modificar estructuras sociales injustas que
impactan negativamente sobre el bienestar y la salud de la
población.
233 Cardona, Á. Elementos para una aproximación científica a la salud
enfermedad. En: Historia, ciencia y salud-enfermedad. Medellín: Zeus
Asesores, 1995: 58-70.
146
SEGUNDA PARTE
•• La significación del Estado como referente colectivo para

garantizarles a todas las personas el derecho a la salud y a
la vida.
Con base en las anteriores consideraciones, quiero avanzar
este otro concepto: el ejercicio histórico de la salud pública en sus
dimensiones teóricas y prácticas ha abordado, como corresponde
al nivel de abstracción en que se desenvuelve su objeto de
trabajo, conceptos filosófico-conceptuales que no están referidos
específicamente a ninguna unidad geográfico-administrativa
particular (tal el caso de un Estado en particular), sino que son
asumidos en función de explicar e incidir sobre realidades globales,
universales, transestatales. Dicho de otra manera, la salud pública
es un esfuerzo teórico, metodológico y de acción que intenta referir
condiciones ideales para el discurrir satisfactorio y gratificante de
la vida.
Esta apreciación deja sentado un elemento para la discusión de
las relaciones de la salud pública con la seguridad social, tema que
será tratado más adelante.
7.2.2 La evolución histórica de la seguridad social y sus

particularidades
Si se revisa sumariamente la historia de las realizaciones de la
humanidad en el campo de lo que hemos llamado seguridad social,
será posible establecer las siguientes particularidades:
•• Todo lo que se ha identificado bajo esa denominación
tiene una referencia al accionar de grupos de personas que
buscan protegerse de la ocurrencia de riesgos específicos
frente a los cuales cada quien tendría muchas dificultades
para afrontarlos.
•• Esos grupos son siempre identificables temporal y
espacialmente, bien sea que la intermediación entre esas
personas que constituyen el grupo sea hecha mediante
mecanismos dispuestos por iniciativa propia, o bien la
intermediación sea dispuesta por el Estado mediante
instituciones específicas diseñadas para ese propósito.
147
Álvaro Cardona
•• Aunque las instituciones de seguridad social tienen un

ámbito de acción específico en el espacio y el tiempo,
siempre han mantenido el sentido de lo solidario y colectivo,
la disposición a la colaboración sin distingos de ningún
tipo, y el mantenimiento de un ideal igualitario en cuanto
a los beneficios que todos pueden esperar de su esfuerzo
compartido.
Se sustentan estas particularidades con base en la apreciación
de los siguientes hechos unánimemente reconocidos como
antecedentes destacados de la seguridad social moderna:
Las organizaciones de ayuda mutua en caso de eventos de
enfermedad o muerte, con sus consiguientes exigencias de gastos
extraordinarios, son consideradas por muchos autores como
los antecedentes mejor configurados de lo que posteriormente
serían las formas organizativas con semejantes propósitos
asumidas por los Estados. Estas organizaciones mutuales solo
podían ser pensadas y hechas funcionales en tanto estuvieran
referidas a determinado espacio y tiempo específicos. De hecho,
la preocupación fundamental de su accionar no era la reflexión
filosófico-conceptual, sino la resolución práctica de eventos
que tenían una probabilidad reconocida de que acontecieran.
Semejantes características tuvieron otras formas organizativas,
como las asociaciones de artesanos en la edad media, y las cofradías
organizadas por instituciones cristianas.
En todos estos casos los mecanismos de intermediación fueron
establecidos por los mismos potenciales beneficiarios de la acción
colectiva, e incluían varios de los componentes que con el correr del
tiempo se constituyeron en los llamados principios de la seguridad
social: la solidaridad y la integralidad.
Lo mismo que las organizaciones mutuales, las disposiciones
estatales, consideradas como los grandes hitos de la seguridad
social moderna, tienen la característica de que sus acciones están
referidas a espacios y tiempos definidos de manera precisa. En
todos esos casos, la acción sistemática del Estado está orientada
a garantizar la protección contra riesgos específicos a poblaciones
también específicas. Pero la intermediación ya es dispuesta por
148
SEGUNDA PARTE
mandato de instituciones estatales cuya potestad se entiende

derivada de la legitimidad que tienen como representantes del
interés colectivo.
La ley alemana de seguridad social de 1883, expedida bajo el
gobierno del Canciller Otto Von Bismarck, considerada como la
primera ley orgánica de la seguridad social en el mundo, estableció
la protección solidaria de la población trabajadora alemana contra
los riesgos de enfermedad, maternidad, accidentes e incapacidades
derivados de trabajo, vejez, viudez y orfandad, disponiendo la
financiación compartida de trabajadores, patronos y Estado.
Esto se hizo mediante un esquema obligatorio de aseguramiento
solidario. Con la expedición de esta ley, el Estado alemán consagró
la solidaridad, universalidad e integralidad como los principios
que deben animar la seguridad social.
Pero debe destacarse también que en esta ley, que sirvió
de modelo para que muchos otros países estructuraran sus
instituciones de seguridad social, quedó explícitamente significado
el carácter societario, no individualista, de la seguridad social. Así
se desprende de la aceptación de los principios mencionados.
Estas mismas características se conservaron en las normas de
seguridad social expedidas por el estado soviético a partir del triunfo
de la revolución bolchevique en 1917; en las reformas de los países
europeos de comienzos del siglo xx; en la estadounidense “Social
Security Act” del gobierno del presidente Roosevelt, aprobada
en 1935; y en la famosa reforma inglesa de 1946, The National
Health Services Act, orientada por las conclusiones del informe
de la comisión que dirigió William Beveridge en 1942 y que fue
integrada por el gobierno británico con el propósito de encontrar
alternativas para satisfacer las expectativa del bienestar social que
la comunidad esperaba tener una vez concluyera la segunda guerra
mundial.
La seguridad social, entonces, conceptual y prácticamente ha
buscado la equidad, la justicia social y la colaboración entre las
personas. Los más avanzados sistemas de seguridad social que se
han experimentado en el mundo han enfatizado la necesidad de
la redistribución del ingreso y el equitativo reparto de las rentas
nacionales para poder cumplir aquellos postulados.
149
Álvaro Cardona
La seguridad social ha tenido siempre una inspiración en

la justicia distributiva de las riquezas generadas socialmente.
Desde que el desarrollo de la sociedad y de los conceptos de
gobierno alcanzó un nivel tal que el Estado incorporó dentro de
sus responsabilidades la garantía de la seguridad social de sus
ciudadanos, ella ha estado indisolublemente vinculada al tema de
la política social de cada Estado.
Así, puede afirmarse, entonces, que la seguridad social moderna
es la manera específica como los Estados han instrumentado las
acciones de manejo de variables que inciden en el bienestar de
las personas, con el fin de aproximarse a una condición ideal
de soporte de la vida y la salud, que ha constituido la búsqueda
incesante de la Salud Pública como disciplina científica y como
práctica social.
La idea de la especificidad que tienen las acciones de seguridad
social de cada Estado, permite entender los alcances tan disímiles
que es posible hallar entre los sistemas de seguridad social de cada
país. En efecto, será posible encontrar que cada Estado tiene su
propia definición de seguridad social, sus propias normas sobre la
amplitud de los riesgos que cubre y sus particulares sistemas de
financiamiento.
Cabe también decir que la identidad de la seguridad social está
fundada en su carácter solidario y social. Cualquier distorsión que
se haga de estas características es una negación de la seguridad
social, y a un sistema constituido así debiera asignársele otra
denominación. Específicamente, los principios del mercado
no pueden ser rectores de lo que pueda ser considerado como
seguridad social.
7.2.3 Relación entre salud pública y seguridad social

El paralelo que he hecho entre el desarrollo histórico de la
salud pública y la seguridad social puede sintetizarse así:
La salud pública ha trajinado fundamentalmente con categorías
filosófico-conceptuales universales que buscan establecer las
condiciones de organización social de la humanidad que les
150
SEGUNDA PARTE
permitan a todos los hombres y mujeres vivir sus vidas satisfactoria

y gratificantemente, en tanto que la seguridad social está referida
a las acciones concretas que grupos de personas o Estados en
representación de ellas deciden ejecutar en tiempos y espacios
definidos para aproximarse al logro de los ideales que ha sugerido
la salud pública.
Considero que la salud pública pertenece a un orden de
generalidad mayor que el de la seguridad social, y que el vínculo
entre estos dos conceptos está asegurado por la preocupación
común hacia lo colectivo y lo socialmente determinado.
La salud pública no se agota en las disposiciones que en materia
de seguridad social adopta cada Estado. Ella tiene que atender
al ordenamiento global de la sociedad para hacer sostenible la
salud y la vida como categorías universales, y la realidad fáctica
es que las normatividades de seguridad social generalmente están
circunscritas a aspectos parciales. Bien sabemos que aun en
nombre de la seguridad social se vienen cometiendo monstruosos
atentados contra la solidaridad y la responsabilidad colectiva.
7.3 La funcionalidad del Estado

La hipótesis planteada es que tanto la salud pública como la
seguridad social están conectadas a un criterio de solidaridad
colectiva y a una disposición social por la equidad.
Se asume que el Estado es una construcción histórica de la
humanidad, no superada aún, que deriva su legitimidad de
la pretensión de representar el interés colectivo. Y por tanto,
la funcionalidad del Estado no puede ser pensada sino como
disposición permanente dirigida al logro del bienestar social
y la garantía de la satisfacción de las necesidades de todos los
ciudadanos.
Solamente esta pretensión de legitimidad asentada en la
funcionalidad del Estado como representación del interés colectivo
justifica el uso del poder sancionatorio estatal contra los infractores
del interés común.
151
Álvaro Cardona
Hermann Heller considera que

la función del Estado consiste en la organización y
activación autónomas de la cooperación social-territorial,
fundada en la necesidad histórica de un status vivendi
común que armonice todas las oposiciones de intereses
dentro de una zona geográfica, la cual, en tanto no exista
un Estado mundial, aparece delimitada por otros grupos
territoriales de dominación de naturaleza semejante.234
Es apenas obvio que si se acepta la función estatal de organizar la

cooperación, tendrá que aceptarse la necesidad del establecimiento
de regulaciones. Refiriéndose a las relaciones entre el Estado y la
economía capitalista, Heller plantea que aun cuando la legalidad
propia de lo económico aparece representada en su forma más pura
por la economía capitalista, el Estado en virtud del mantenimiento
de su función política está obligado a imponer normas regulatorias.
El autor afirma:
Todo Estado, incluso el propio Estado capitalista,
por virtud de su función necesaria, tiene que utilizar la
economía exclusivamente como un medio para su acción
peculiar. Pues, por razones de carácter existencial, todo
Estado tiene que restringir del algún modo los procesos de
cambio del tráfico económico y limitar o eliminar la libre
concurrencia. Aun el Estado que se propusiera renunciar
a toda expansión de poder hacia afuera y a toda política
social y aduanera, que renunciara a toda reglamentación
de carteles y sindicatos, y que, en fin, incluso suprimiera
toda policía sanitaria, de la construcción y otras ramas de
la policía administrativa. Un tal Estado, solo posible en el
reino de las utopías, se vería obligado, para poder organizar
la cooperación socio-territorial, a intervenir desde un punto
de vista extraeconómico, en la economía para regularla.235
El concepto de cooperación inherente a la función del Estado

es particularmente relevante cuando se trata de aspectos básicos
como la salud, la seguridad social y la vida. La realización de
acciones de salud pública y seguridad social son por excelencia
234 Heller, H. Teoría del Estado. México: Fondo de Cultura Económica, 1974:
221.
235 Ídem. 232.
152
SEGUNDA PARTE
campos de convocatoria de la cooperación social, y, por deducción

lógica, terrenos que necesariamente deben estar sometidos a las
regulaciones. Si no se cumple este predicado, desaparece la esencia
de los parámetros sobre los que descansan aquellas.
Por eso resultaría incomprensible que las políticas de seguridad
social de un país no gravitaran alrededor de la solidaridad que debe
ser recabada y garantizada por el Estado. De allí lo absurdo que
resulta desde el punto de vista conceptual, y aun lingüístico, pensar
la seguridad social alrededor de los mecanismos del mercado.
Habrá de tenerse en consideración que la unidad del Estado se
genera y reproduce en tanto mantenga su capacidad de convocar
la solidaridad. Sin ese pegante social que es la cooperación no
tendría posibilidad de existencia ningún Estado. Por eso bien vale
la pena citar nuevamente a Heller cuando al referirse a la unidad
del Estado dice:
La unidad estatal no aparece, de hecho ni como
“orgánica” ni como ficticia, sino como unidad de acción
humana organizada de naturaleza especial. La ley de la
organización es la ley básica de formación del Estado.
Su unidad es la única real de una estructura activa cuya
existencia, como operación humana, se hace posible gracias
a la acción de “órganos” especiales conscientemente dirigida
hacia la formación eficaz de la unidad.236
Y como organización, el Estado no puede escapar a la

característica de ser “en general, una cooperación planificada de
hombres e instituciones para el incremento de la potencia operante
de los esfuerzos humanos”.237
La Constitución Política de Colombia en su artículo 2 afirma
las mencionadas características al declarar:
Son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad,
promover la prosperidad general y garantizar la efectividad
de los principios, derechos y deberes consagrados en
la Constitución; facilitar la participación de todos en
las decisiones que los afectan y en la vida económica,
236 Ídem. 248.

237 Ídem. 250.
153
Álvaro Cardona
política, administrativa y cultural de la Nación; defender la

independencia nacional, mantener la integridad territorial y
asegurar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden
justo.
La Ley 100 de 1993 de la República de Colombia, por medio de

la cual se creó el Sistema de Seguridad Social Integral, de hecho
estableció una serie de regulaciones necesarias para que el Estado
pueda garantizar el cumplimiento del mandato constitucional
consignado en el artículo 48 de la Carta Política, el cual establece
que
La seguridad social es un servicio público de carácter
obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y
control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad, en los términos que establezca
la ley.
Son ejemplos típicos de regulación el establecimiento de la

Unidad de Pago por Capitación (upc), del Plan Obligatorio de Salud
(pos) y del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga).238
Esta cuestión de la función del Estado orientada a la organización
de la cooperación no contradice, sin embargo, la concepción
moderna del Estado según la cual este se expresa según una
resultante de las luchas que en él mantienen las clases o fracciones
de clase que, teniendo intereses distintos, pujan por imponer su
hegemonía. Pero esta discusión deberá ser objeto de otro trabajo.
238 Colombia. Ley 100 de 1993.
154
8. El Estado en la historia de la
salud pública239
8.1 Introducción
Estamos afrontando una intensa discusión acerca del futuro
de la salud pública y los grandes retos que debe enfrentar. Se
ha hablado incluso de la crisis de la disciplina y de la necesaria
adaptación de su quehacer a los requerimientos del modelo
neoliberal de organización social que ha venido imperando en las
últimas décadas y que se ha impuesto como modelo de recambio
al Estado de Bienestar que moldeó la actuación de los países
capitalistas desde la segunda postguerra.
Sostengo que esta demanda de adaptación a los requerimientos
del modelo neoliberal se orienta a quebrantar los postulados
esenciales en que se fundamentó el origen y desarrollo de la disciplina
que contemporáneamente conocemos como salud pública, y que la
consecuencia de acceder a ello significaría el abandono de lo que
ha constituido su objeto de trabajo e investigación.
Este planteamiento implica, como consecuencia, que habría
necesidad de establecer claramente qué es salud pública y qué no
lo es, y de esa manera decidir qué se defiende como tal.
Se requiere entonces una precisión: la historia de la salud
pública como disciplina científica atiende a la comprensión de su
proceso de elaboración conceptual y de las organizaciones creadas
239 Este artículo fue originalmente presentado como ponencia en: Primer
Congreso Internacional de Salud Pública. Facultad Nacional de Salud
Pública. Universidad de Antioquia. Medellín, Diciembre de 1999.
155
Álvaro Cardona
en contextos sociohistóricos determinados con el propósito de

mejorar la salud de la población. Así, la historia de la salud pública
como disciplina científica es diferente de la historia de la salud
o de la historia de las epidemias, de la misma manera que, por
ejemplo, la historia de la física es diferente de la historia de los
fenómenos físicos.
Mantengo la hipótesis de que la Salud Pública como disciplina
científica ha elaborado su objeto de trabajo en torno a los dos
siguientes conceptos básicos: i) que la búsqueda de mejores
condiciones de salud de los colectivos implica poner en ejercicio
los mecanismos de la colaboración social y la solidaridad; ii) que
las variables determinantes de la salud colectiva son materia de la
intervención del Estado, superando el concepto de que la salud es
una responsabilidad del ámbito estrictamente individual.
He creído que en auxilio de esta hipótesis concurren los
hallazgos de muchas investigaciones históricas acerca de la
destacada importancia que los principales teóricos e impulsores
de la salud pública en los países occidentales le asignaron a la
participación del Estado en la transformación de las condiciones
sanitarias de sus respectivas sociedades, al que le atribuyeron una
especial función de redistribución de la riqueza que hiciera efectivo
el concepto de solidaridad social. Estos hallazgos evidencian una
profunda interacción entre las ideas fundadoras de la salud pública
y la intervención del Estado como marco general organizativo para
plasmar en la práctica sus ideas.
He encontrado que distintos autores han formulado
apreciaciones semejantes a las contenidas en esta hipótesis. Así,
por ejemplo, Patrice Pinell ha dicho que “El surgimiento de la
salud pública en el siglo xviii es indisociable de la construcción
del Estado: la una y el otro se han confortado mutuamente”.240
Rodríguez Ocaña y Molero afirman que
A finales del siglo xviii, hundiendo sus raíces en los
procesos de consolidación de los Estados nacionales, al
240 Pinell, Patrice. Un asunto de Estado. Higiene y control de los salvajes del
interior. La Recherche 281, Supplément “La santé et ses métamorphoses”,
Paris, Nov. 1995: 20-23.
156
SEGUNDA PARTE
descubrirse el valor de la población como factor productivo,

parece estar ya delimitado un cuerpo de saberes y
técnicas específicas en torno a la defensa de la salud de la
colectividad, lo que denominaríamos como salud pública,
el cual se desarrolló con posterioridad, bajo la forma
disciplinar de Higiene Pública, en parangón con los procesos
de industrialización y urbanización.241
Puede incluso plantearse que desde el siglo xix hubo un

desarrollo constante y acumulativo de los derechos sociales,
incluidos allí los relacionados con la salud, en correspondencia con
las también crecientes responsabilidades asumidas por los Estados
modernos. Se asumía sin muchas dudas que el progreso social
debía encaminarse al logro de los mayores beneficios posibles que
la sociedad pudiera aportarles a los ciudadanos.
Pero esta tendencia a que los Estados participen crecientemente
en la provisión acumulativa de derechos sociales ha sido puesta en
tela de juicio en las décadas recientes por el pensamiento neoliberal,
con lo que tal vez pudiera identificarse una ruptura histórica de
trascendencia en cuanto al pensamiento al respecto. De hecho,
los recortes a los derechos sociales adquiridos a instancias de la
participación estatal son de ocurrencia común en muchos países.
Es en este marco que debe entenderse el debate de la crisis de
la salud pública. Por esta razón, los objetivos de este artículo son
reseñar cuáles fueron los conceptos que animaron las decisiones
sanitarias que hoy consideramos como hitos destacados en la
evolución de la salud pública moderna, resaltando la importancia
que en ellos se le asignó al Estado, y destacar cuales fueron los
debates que en torno a la intervención del Estado se hicieron en
aquellas circunstancias históricas, a fin de relacionarlos con los
debates que actualmente enfrentan a la doctrina neoliberal por
un lado y las concepciones colectivistas por otro. Esto permitirá
construir un campo de relaciones entre el pasado, el presente y
el futuro, atendiendo a la sentencia de Umberto Eco de que no
241 Rodríguez Ocaña, Esteban y Molero Mesa, Jorge. La cruzada por la salud.
Las campañas sanitarias del primer tercio del siglo XX en la construcción
de la cultura de la salud. En: Montiel, Luis (Comp.). La salud en el Estado
de Bienestar. Madrid: Editorial Complutense, 1993:135.
157
Álvaro Cardona
somos irreductiblemente esclavos del pasado, pero no podemos

explicarnos sin ese pasado.
8.2 El movimiento sanitarista en Europa en la primera

mitad del siglo XIX
Todavía muy temprano el siglo xix, los países europeos en
donde era más dinámico el proceso de industrialización tuvieron
que enfrentar la discusión acerca de los problemas sociales que
aquel proceso estaba generando en los grandes centros urbanos.
Los problemas que concitaban la mayor preocupación eran el
hacinamiento en los sitios de vivienda de los obreros industriales, las
antihigiénicas condiciones de las barriadas obreras, el insuficiente
suministro de agua apta para el consumo, las jornadas laborales
extenuantes a que eran sometidos los trabajadores, incluidos
mujeres y niños, y las pobres condiciones de salud de esta población
como consecuencia de estos y otros factores relacionados.
Son bien conocidos los estudios que sobre tales problemas
sociales realizaron comisiones encargadas por los gobiernos de esos
países, y que como en el caso de Gran Bretaña y Francia, concluían
proponiendo nuevos enfoques para el manejo de los factores que
se consideraban determinantes de los problemas de salud de la
población trabajadora.
En Gran Bretaña se puso en cuestión el sistema administrativo
que se había creado desde principios del siglo xvii, con algunas
modificaciones posteriores, para abordar el problema de los
pobres y de sus condiciones de vida. Ese sistema administrativo
se afincaba en la consideración de que la pobreza era una cuestión
de responsabilidad netamente individual. El nuevo enfoque
administrativo que comenzaba a abrirse espacio asumía, por el
contrario, que la pobreza es un producto social y que por tal razón
compete al Estado encontrarle soluciones.
Se vivió entonces un rico debate en el que se destacó la
participación de Jeremías Bentham y sus discípulos, quienes
propugnaban por un nuevo sistema administrativo para el abordaje
de los problemas sociales en que el Estado central tuviera una
158
SEGUNDA PARTE
decisiva participación, a fin de garantizarle eficacia y eficiencia

a los recursos destinados a tal fin. El resultado final sería la
aprobación de una serie de leyes que daría estructura a lo que se
conoce como la “Revolución administrativa Victoriana”, en la que
el Estado central asumía la responsabilidad en todo el territorio del
reino por la formulación de políticas y por la administración de las
acciones que se derivaran de ellas.
Algunas de estas leyes, en las que evidentemente el Estado
asumía un protagonismo de primera línea, fueron la conocida
como “Nueva Ley de Pobres”, de 1834, y la “Ley de Salud Pública”,
de 1848, que puede considerarse como la primera ley estructurada
de salud pública en los estados occidentales modernos, y que fue
la conclusión triunfante de las ideas propuestas por el Movimiento
Sanitarista de aquel país. Se había logrado que los problemas de
salud de la comunidad se vincularan con los grandes problemas
sociales desencadenados por la revolución industrial.
Recuérdese que como resultado de esta Ley de Salud Pública,
se introdujeron decisiones como las siguientes:
•• Designación de un organismo del orden nacional que
orientara las políticas sanitarias en todo el país.
•• Asignación de poderes especiales a las autoridades locales
para que hicieran cumplir las disposiciones sanitarias.
•• Nombramiento de funcionarios médicos con remuneración
a cargo del Estado para que cumplieran tareas
fundamentalmente preventivas y de mejoramiento sanitario.
Considero que en estos contenidos, y en su filosofía
subyacente, pueden encontrarse los lineamientos fundamentales
constitutivos de lo que modernamente se ha llamado salud pública.
Principalmente debe resaltarse que allí está presente el enunciado
del vínculo de la salud con el bienestar y la justicia social que
hasta hoy mantenemos como la base teórica con la que esta
disciplina debe asumir el manejo de los complejos y numerosos
problemas de salud de la sociedad, así como la idea conductora de
que al Estado le corresponde cumplir la función de garantizarles la
máxima felicidad posible a sus ciudadanos, y que es solo en virtud
159
Álvaro Cardona
del cumplimiento de esta responsabilidad que el Estado construye

su legitimidad.
Las interpretaciones de las razones de esta revolución
administrativa son muy diversas, pero varios autores sostienen,
seguramente no sin razón, que ellas estuvieron soportadas
fuertemente en un consciente ánimo de contraponer un antídoto
al movimiento revolucionario de los trabajadores de la época.242
Y se ha postulado incluso que en estos cambios administrativos
del periodo victoriano están los orígenes del Estado de Bienestar
británico.
Como quiera que haya sido, según el profesor Christopher
Hamlin esta ley británica resumió la tradición francesa de estudios
estadísticos médicos así como la experiencia de la policía médica
alemana, y sirvió de modelo para el diseño de sistemas públicos
de provisión de salud en todos los países que afrontaban la
industrialización y la urbanización durante el siglo xix.243 Y cabe
decir además que ha servido de modelo teórico para la organización
de los sistemas sanitarios de la mayoría de los países del mundo
actual.
En Francia, por su parte, el proceso de industrialización y
urbanización de principios del siglo xix generó problemas semejantes
a los que ocuparon la atención del Movimiento Sanitarista de
Gran Bretaña. Y similarmente, los más connotados artífices del
movimiento sanitarista en Francia, entre los que se destacan Louis-
René Villermé y Alexander Parent-Duchatelet, realizaron estudios
sobre las condiciones de vida de los trabajadores de los centros
urbanos y postularon como consecuencia de sus investigaciones
que era necesario un cambio administrativo para el manejo de esos
problemas que involucrara una fuerte participación del Estado. Al
respecto se ha destacado la importancia que tuvieron el “Comité de
salud de París” y los “Comités de Salud” provinciales, que en los años
242 Hamlin, Christopher. Public Health and Social Justice in the Age of
Chadwick. Cambridge: Cambridge University Press, 1998: 8-15; y Ringen,
Knut. Edwin Chadwick, the market ideology and sanitary reform: on the
nature of the 19th century public health movement. International Journal of
Health Services; Vol. 9, Number 1, 1979: 114.
243 Hamlin. Ídem. 2.
160
SEGUNDA PARTE
30 habían llegado a constituirse en los organismos administrativos

en que se plasmaban los conceptos teóricos desarrollados por los
líderes del movimiento sanitarista francés. Subyacía en ellos la idea
de la importancia de una estructura nacional centralizada a través
de la cual el Estado ejerciera su responsabilidad de garantizar el
derecho a la salud de todos los ciudadanos.244
A impulso de estos conceptos, en 1841 se aprobó una ley que
regulaba el trabajo de los niños en las fábricas, que es considerada
como la primera pieza de legislación laboral en la historia de
Francia. Posteriormente, en agosto de 1848 se constituyó un comité
asesor de Salud Pública adscrito al Ministerio de Agricultura y
Comercio, y en diciembre de este mismo año se creó mediante ley
una red de consejos locales de salud pública.245
En Alemania, los conceptos elaborados por personajes como
Virchow y Neumann en el sentido de que la salud de los ciudadanos
es un problema de responsabilidad social, fundamentaron la
necesidad de que el Estado participara activamente en la protección
de la salud de la población, prestando asistencia a los ciudadanos
que lo requirieran y asumiendo el derecho de interferir la libertad
individual cuando se requiriera para proteger la salud del colectivo.
Sería solamente cuando se lograra la unificación de los estados
germanos independientes en un solo imperio, después de la guerra
franco-prusiana de 1871, que se establecería una estructura estatal
sólida para atender los problemas de salud de la sociedad. Así,
fue en 1873 cuando se estableció la “Oficina de Salud del Reich”,
que comenzó a funcionar en 1876 y que según George Rosen fue
el comienzo de una organización unificada de salud pública para
Alemania considerada como un todo.246
La creación de este esquema de seguridad social hizo parte del
conjunto de estructuras estatales que Bismarck crearía para dar
forma a un estado que desde entonces se proyectaría como la gran
potencia política e industrial de Europa.
244 La Berge, Ann F. The early nineteenh-century french public health

movement: the disciplinary development and institutionalization of
hygiene publique. Bull. Hist. Med. 58, 1984: 363-379.
245 Rosen, George. A history of public health. New York: MD publications,
1958: 253.
246 Ídem. 258.
161
Álvaro Cardona
En España el Movimiento Sanitarista no tuvo la fuerza con

que se propagó por los países más industrializados de Europa en
la primera mitad del siglo xix; no obstante, la influencia de sus
postulados puede verse reflejada en las siguientes decisiones: la
creación del Consejo de Sanidad del Reino en 1840, la creación de
las Juntas de Sanidad Provincial y de la Comisión de Salubridad
en 1849, la promulgación de una Ley de Beneficencia en 1849 y la
promulgación de la Ley de Sanidad en 1855, que según María Isabel
Porras significaron la aceptación de la idea de que la instrucción
pública y la asistencia social son susceptibles de acción estatal.247
La experiencia de la salud pública en los países socialistas
desde el triunfo de la revolución bolchevique en Rusia ha estado
articulada a los principios doctrinales de planificación centralizada
por parte del Estado, y se constituyó en un modelo que sin duda
ha influido mucho sobre el desarrollo conceptual de la disciplina.
Su valoración seguramente será posible hacerla de mejor manera
cuando haya pasado la avalancha ensordecedora del triunfalismo
capitalista con motivo de los cambios políticos ocurridos en los
países de Europa del Este.
8.3 El nacimiento de los seguros sociales en Alemania

en la segunda mitad del siglo XIX
Otros de los hechos más destacados en la historia de la salud
pública han sido reconocidos en la creación de los seguros de
enfermedad, riesgos profesionales y vejez en los años 1883, 1884 y
1889 respectivamente, en el ya unificado Imperio Alemán bajo la
conducción del Canciller Otto Von Bismarck.
Este esquema de seguros, que sirvió de modelo para la creación
de sistemas de seguros sociales en la gran mayoría de los países
del mundo hasta hace pocos años, significó la convalidación
del argumento de la necesidad de que los Estados nacionales
estructuraran esquemas de bienestar social para la población, que
247 Porras Gallo, María Isabel. La idea de bienestar en el discurso médico

español anterior al nacimiento del Estado de Bienestar. En: Montiel, Luis
(Comp.) La salud en el Estado de Bienestar. Madrid: Editorial Complutense,
1993: 58.
162
SEGUNDA PARTE
contribuyeran a consolidar la unidad nacional y la legitimidad del

Estado. D.G. Williamson conceptúa que “Aunque Bismarck estuvo
lejos de ser ciego ante la necesidad de acrecentar la justicia social,
el principal propósito de su programa de bienestar fue evitar la
revolución a través de una oportuna reforma social que reconciliara
a la clase trabajadora con la autoridad del Estado”.248
El influjo de la creación bismarckiana en Gran Bretaña se vería
reflejado con la aprobación en 1911 de la “National Insurance Act”,
y en Estados Unidos con la aprobación de la “Social Security Act”
en 1935, bajo el gobierno de Franklin Delano Roosevelt.
8.4 La creación del “Servicio Nacional de Salud” en

Gran Bretaña a partir de la segunda postguerra
La participación de los ciudadanos británicos en la segunda
guerra mundial estuvo fuertemente estimulada por la promesa de
que luego de la victoria el gobierno se empeñaría en la tarea de
garantizarle altos niveles de bienestar al conjunto de la sociedad.
Estas expectativas comenzarían a ser satisfechas con la decisión
del gobierno laborista surgida de las elecciones de 1945, presidido
por el primer ministro Clement Attlee, de someter a consideración
del Parlamento la creación del “Servicio Nacional de Salud”,
institución que fue aprobada en 1946 e iniciaría su funcionamiento
el 5 de julio de 1948.
Este “Servicio Nacional de Salud” se constituyó sobre la base de
las conclusiones producidas en 1942 por una comisión encargada
en 1941 por el gobierno de Winston Churchill para que estudiara
los esquemas de seguridad social y servicios complementarios
existentes en el país, e hiciera recomendaciones. Las conclusiones
de esta comisión presidida por William Beveridge incluían la
aseveración de que los servicios de seguridad social eran dirigidos
por una multiplicidad de organismos sin conexión entre ellos y
trabajando con base en diferentes principios, que encarecían los
servicios y traslucían serias deficiencias que debían remediarse.249
248 Williamson, D.G. Bismarck and Germany, 1862-1890. New York: Addison
Wesley Longman Inc., 1998: 64.
249 Beveridge, William H. Social Insurance and allied services. New York: The
Macmillan Company, 1942: 6.
163
Álvaro Cardona
Entre las recomendaciones, se incluyó lógicamente la de unificar las

responsabilidades administrativas,250 que luego quedaría plasmada
en la estructura de responsabilidad financiera centralizada y en
la prestación de servicios regionalizados que adoptó el “Servicio
Nacional de Salud” aprobado en 1946.
8.5 El desarrollo de los sistemas de salud en los países

latinoamericanos
Se ha reconocido que los progresos importantes en las
condiciones de salud de los países latinoamericanos solo se dieron
a partir de la definición de políticas de salud de alcance general
lideradas por los gobiernos centrales.
Esta participación de los gobiernos centrales, no obstante,
fue bastante tardía en comparación con los países europeos. Las
primeras organizaciones estatales para la acción sanitaria con
alcance nacional surgieron entre finales del siglo xix y comienzos
del Siglo xx.251 Solo hasta la década 1920 se inició la conformación
de sistemas de seguros sociales siguiendo el modelo bismarckiano,
pero con la característica general de existencia de multiplicidad
de instituciones y sistemas relativamente independientes que
atendían riesgos de salud a grupos sociales con fuerte influencia
política, pero sin que hubiera políticas coherentes orientadas a
la protección de toda la población. Así, se registra que el primer
sistema de seguros sociales instituido en América Latina fue
el de Chile en 1924, que consistió en un seguro de enfermedad-
maternidad, invalidez y vejez para los obreros, pero que en 1952
se transformaría en un sistema nacional de seguridad social con
financiación fiscal y cobertura para todos los trabajadores urbanos
y rurales y sus familias.
Durante las décadas siguientes, la característica de la
participación estatal en las políticas de salud estuvo principalmente
constituida por la expansión de los seguros sociales clásicos,
250 Ídem. 121-122.

251 Cueto, Marcos (Editor). Salud, cultura y sociedad en América Latina. Nueva
perspectivas históricas. Lima: IEP-OPS.1996. p. 18.
164
SEGUNDA PARTE
orientados a la protección de los trabajadores asalariados urbanos,

complementada con el impulso de campañas sanitarias específicas
relacionadas con los requerimientos del modelo de economía
orientada a la exportación. La séptima Conferencia Sanitaria
Panamericana realizada en La Habana (Cuba) en 1924 estuvo
claramente orientada a promover el saneamiento y el control
de las enfermedades contagiosas a fin de facilitar el comercio
internacional.
Fue solo hasta la década de los años 60 que el Estado
asumió francamente, y de manera generalizada en los países
latinoamericanos, la conducción de la organización sanitaria. La
circunstancia histórica que dio lugar a esta generalización de la
participación estatal fue la reacción continental frente al triunfo
de la revolución cubana, liderada por el gobierno de los Estados
Unidos a través de la llamada Alianza para el Progreso. Fue en ese
contexto que los gobiernos de la subregión acordaron en 1961 en
Punta del Este (Uruguay), la conformación de “Sistemas Nacionales
de Salud” que propendieran por el mejoramiento de las condiciones
de salud de toda la población, como una estrategia de desarrollo
que concomitantemente desestimulara el fervor revolucionario
que había desencadenado el proceso insurgente cubano.
8.6 Conclusión
El forjamiento de la Salud Pública como disciplina científica
que se consolidó en la primera mitad del siglo xix en los países más
industrializados y urbanizados, incorporó como uno de sus más
importantes fundamentos conceptuales la idea de que la acción
del Estado debe orientarse al logro de la mayor felicidad posible
para los ciudadanos, y que en razón de ello debe intervenir para
redistribuir equitativamente los beneficios logrados por la acción
colaborativa de los miembros de la sociedad.
Atendiendo a esta evolución, puede formularse que no debe
concebirse la salud pública desvinculada de los conceptos de
intervención estatal, búsqueda de la justicia social y redistribución
solidaria de la riqueza social.
165
Álvaro Cardona
Pero el reconocimiento y afianzamiento de estos postulados

debió lograrse en franca disputa con otros conceptos que juzgaban
inconveniente la intervención estatal y propendían porque cada
persona se desempeñara de acuerdo con sus propias capacidades e
iniciativas, y en la medida de ellas derivara la satisfacción de sus
particulares necesidades y expectativas.
En nuestros días se reedita con particular agudeza esta discusión.
Las propuestas corrientes en muchos países en relación con los
temas de la salud de las comunidades reclaman que el Estado
abandone su pretensión de orientar racionalmente los esfuerzos
por el mejoramiento de la salud colectiva, y que sean las fuerzas
del mercado las que diriman la asignación de recursos.
Sin duda, estas son propuestas que ponen en entredicho la
esencia misma de la salud pública. Y siendo así, la discusión no
podrá dirimirse accediendo a seguir hablando de una salud pública
que pierda su esencia abandonando los conceptos que le son
consustanciales. La resolución se dará en términos más o menos
radicales: o la salud pública persiste manteniendo su identidad
como disciplina con base en el ejercicio teórico y práctico que
ha sido su esencia, o desaparece en medio de una avalancha
mercantilista en la cual no tendría sentido decir que existe como
disciplina.
Sin embargo, la permanencia de la salud pública requiere afrontar
nuevos retos. Si bien ha obtenido grandes logros en su discurrir
como disciplina científica, de acuerdo con la caracterización que
de ella hemos hecho, le queda por delante la gran responsabilidad
de formular y lograr soluciones a las deficiencias en la gestión
estatal, a fin de garantizar que se pueda continuar mejorando las
condiciones de salud de la comunidad.
166
9. La salud en la agenda política252
Tesis 1
La manera como se incorpora la salud a la agenda política de
los países se deriva en cada caso particular de la consideración que
la sociedad, y con ella sus fuerzas dirigentes, tenga de la salud y de
cuáles son las razones que explican una determinada condición de
salud en la comunidad.
Tesis 2
Desde la perspectiva de la tradición científica de la salud pública,
la inclusión de la salud en la agenda política debiera derivarse del
entendimiento de que las condiciones de salud-enfermedad de las
comunidades están determinadas por la particular manera como
en ellas se articulan las variables políticas, económicas, sociales e
históricas.
Esta consideración se desprende de la observación de los que
han sido los núcleos constitutivos esenciales de la disciplina, y
que han configurado lo que llamamos el objeto de trabajo de la
salud pública:
•• Reconocimiento de la importancia que han tenido
las disposiciones colectivas con propósitos sanitarios
adoptadas a lo largo del desarrollo de la humanidad sobre
las condiciones de salud-enfermedad de las poblaciones.
252 Este artículo fue originalmente presentado como ponencia en: Seminario
Internacional “Políticas Públicas: Salud, Equidad y Democracia”.
Universidad de Antioquia-Organización Panamericana de la Salud.
Medellín, 12 y 13 de Mayo de 1997.
167
Álvaro Cardona
•• Reconocimiento de que la búsqueda de condiciones que

soporten la salud y la vida como hechos sociales requiere
de regulaciones que contrastan con la pretenciosa libertad
absoluta de cada quien en su actuación en la sociedad.
•• Reconocimiento de la importancia de que el Estado, como
expresión de la acción colectiva, asuma responsabilidades
en función de preservar el bienestar colectivo.
•• Reconocimiento de la íntima relación entre las características
de la producción económica y las condiciones de vida y
bienestar de la población en cada comunidad.
•• Reconocimiento de la importancia de la comunidad en la
promoción de la salud y la prevención y tratamiento de la
enfermedad.
•• Reconocimiento de que la participación de la comunidad
depende de las condiciones políticas de la sociedad.
Así, se entendería que el objeto de trabajo de la salud pública
está constituido como un esfuerzo permanente por comprender
la complejidad de los procesos sociales que determinan las
condiciones de bienestar y progreso social, y por derivar propuestas
de acción que se orienten a la creación de condiciones colectivas
que hagan sustentable el cuidado y la protección de la salud y la
vida de todos los hombres.253
Si la preocupación histórica de la salud pública ha sido
encontrar dimensiones colectivas y solidarias propicias a la salud
y la vida, postulo que ello le imprime una connotación socializante
que no tiene nada que ver con categorías en las que lo subyacente
prioritario sea lo individual particular; le es ajena la idea del
mercado como principio que define la participación de cada quien
en el disfrute de las potencialidades desarrolladas por la sociedad
para la protección de la salud y la vida.254
Estas son las ideas que pueden fundamentar una lucha con
proyecciones por la defensa de la salud pública en medio de la
253 Cardona, Álvaro. Relaciones entre Salud Pública, Seguridad Social y

funcionalidad del Estado. Medellín: inédito, 1996.
254 Ídem.
168
SEGUNDA PARTE
agenda política de cada sociedad. Si ellas no son asumidas, no

parece viable tener éxitos en contra de tendencias que por su propia
fundamentación ideológica no contemplan prioritariamente en su
escala de valores postulados como la justicia social, la solidaridad
y la equidad.
Tesis 3
La salud ha sido incorporada en la agenda política colombiana
de manera marginal, tanto en cuanto al tratamiento de su dimensión
teórica como en cuanto a su relevancia social.
Probablemente la poca relevancia social con la que ha sido
tratada se derive de la marginalidad teórica con la que se le ha
analizado. Y esta a su vez quizás pueda ser explicada por el
posicionamiento ideológico y político de quienes han ejercido el
poder de manera hegemónica.
Tesis 4
La marginalidad en cuanto al tratamiento de la dimensión
teórica de la salud se ha expresado por la predominante tendencia
a no considerarla como objeto de debate en relación con la
organización política, económica y social del país.
Lo tradicional ha sido que en la agenda política, a la salud le
sea ocultado el rostro que le define la tradición de injusticias, de
antidemocracia y de iniquidad conque ha sido forjada la historia
de la nación.
El artificio para este ocultamiento ha sido destacar la necesidad
de lograr progresos en el aprovisionamiento de medios técnicos y
organizativos por parte de las instituciones del sector.
Como consecuencia de este artificio, en el país no ha habido
importantes debates sobre el problema político de la salud pública
que logren incorporar a la comunidad en su conjunto en la búsqueda
de alternativas saludables para la sociedad.
Esto se evidencia observando la participación de los actores
sociales en la definición de las políticas para el sector y de los actos
reformatorios específicos en que se concretan esas políticas.
169
Álvaro Cardona
Por ejemplo, ni la reforma del sector a mediados de la década de

1970, ni la reforma de la seguridad social en salud de 1993, fueron
más allá del diseño de instrumentos organizativos, financieros y
técnicos con los que se ha querido afrontar la demanda asistencial
de salud.
Por eso no es sorprendente que hoy el centro de atención
alrededor de la ley 100 de 1993 en relación con la salud sea la
funcionalidad financiera e institucional de los nuevos sistemas
implantados. Poco importan las consideraciones que cabría hacer
sobre la funcionalidad del Estado y su relación con la salud pública
y la seguridad social.
Tesis 5
El trato marginal para la salud como hecho social se ha hecho
manifiesto en la falta de consistencia y relevancia con que ha sido
incorporada en la funcionalidad de la organización burocrática del
Estado.
El Ministerio de Salud con frecuencia ha servido como
un comodín para la compensación de poderes clientelistas,
imprimiéndole a su gestión inconsistencias y discontinuidades
profundamente nocivas.
Lo anterior se proyecta al ejercicio de los liderazgos locales,
para los cuales nunca ha sido aspecto destacado de gobierno el de la
salud pública. Esto lo evidencian hechos como los insignificantes
avances en los procesos de descentralización de la salud, la falta
de liderazgo por la universalización de la atención, y la ausencia
de impulso a políticas que pudieran generar debates sociales
importantes, como la de municipios saludables.
Esta marginalidad en la agenda política, unida a la limitada
visión con que ha sido asumida teóricamente la salud, ha
determinado que en el país el sector salud nunca haya podido
constituirse en un componente dinámico y progresista de la lucha
por el mejoramiento global de las condiciones de vida de los
colombianos.
Tesis 6
Las instituciones universitarias, así como los organismos
internacionales de salud, tienen mucha responsabilidad en la
170
SEGUNDA PARTE
pobre condición en que hoy está ubicada la salud en la agenda

política. Ni las unas ni los otros han tenido la disposición que se
necesita para lograr que las preguntas y las acciones por la salud
sean asumidas con toda la importancia que debieran tener.
La claudicación comienza en el preciso punto en que no se asume
el sentido político que tiene la lucha por la defensa de la salud y de
la vida, y se toma el atajo de comprometerse prioritariamente con
la difusión y popularización de conceptos y prácticas que atienden
más a la participación individual de cada quien en la búsqueda de
lo saludable que a la construcción de una perspectiva colectiva y
societaria dispuesta para el bienestar.
Tesis 7
Podrían aventurarse algunas propuestas que intenten solucionar
los problemas atrás enunciados:
•• Incorporar en la estructura del Ministerio de Salud una
dependencia de alto rango que tenga como función
fundamental el impulso al debate político por la salud
pública, y que sea capaz de liderar procesos dinámicos en
esas perspectivas, asumiendo el riesgo de las contradicciones
inevitables que surgirán con los intereses corporativos o de
pequeños grupos de interés.
•• Estimular la difusión de procesos de participación política
entre la comunidad que introduzcan y desarrollen la idea
de la planeación ascendente.
•• Reclamar de los organismos internacionales de salud un
apoyo franco a los grupos de investigación que pueden
ayudar a generar el debate político por la salud pública. Es
necesario que los organismos internacionales quiebren la
tradición conservadora de ajustar sus apoyos exclusivamente
a los esquemas y orientaciones definidos por el Ministerio
de Salud.
171
Álvaro Cardona
10. Ética y justicia social en el
pensamiento de John Rawls y
Amartya Sen255
Los últimos años del milenio que recién concluyó se
caracterizaron por una espectacular escalada de las dificultades
que afrontan las poblaciones más pobres de la mayoría de los
países. Parece irrebatible que la calidad de vida de muchos millones
de pobladores ha sufrido una merma considerable, poniendo
en entredicho el modelo económico y social que se ha venido
aplicando en aquellos países.
Hoy es bien extendida la percepción de que el modelo neoliberal,
que ha extremado la participación de los mecanismos del mercado en
la organización de las acciones sociales (desplazando de contera la
importancia de la orientación estatal), ha profundizado la iniquidad
y ha sumido en la pobreza a millones de personas. Todo pareciera
sugerir que las fuerzas del mercado por sí solas no garantizan una
equitativa distribución de los excedentes alcanzados mediante el
esfuerzo de la sociedad, y por tanto carecen de posibilidades de dar
respuesta adecuada a las necesidades de todos sus miembros.
En este contexto de dificultades han surgido propuestas que
enfatizan la necesidad de asumir fundamentaciones éticas para la
organización de “sociedades justas y estables”, según expresión
bien conocida de John Rawls, uno de los más reconocidos teóricos
de una corriente de pensamiento que busca lograr el bienestar
colectivo sin que sea sacrificada la libertad individual.
255 Este artículo fue publicado originalmente en: Revista Nuevos Tiempos 2001,
Vol. 9(2):111-118.
173
Álvaro Cardona
Para Rawls,
cada miembro de la sociedad tiene una inviolabilidad
fundada en la justicia o, como dicen algunos, en un derecho
natural, el cual no puede ser anulado ni siquiera por el
bienestar de cada uno de los demás. La justicia niega que la
pérdida de la libertad para algunos se convierta en correcta
por el hecho de que un bien mayor sea así compartido por
otros. El razonamiento que pondera las pérdidas y ganancias
de diferentes personas como si fuesen una sola, queda
excluido. Por tanto, en una sociedad justa, las libertades
básicas se dan por garantizadas, y los derechos, asegurados
por la justicia, no están sujetos al regateo político ni al
cálculo de intereses sociales.256
Pero esa condición de inviolabilidad de cada miembro de la

sociedad debe encontrarse en medio de sociedades que como
las de nuestro tiempo están profundamente divididas por ideas
religiosas, políticas y filosóficas. La solución que plantea Rawls
es la adopción de unas ideas razonables (en contraposición a
verdaderas) que puedan ser aceptadas por todos los seguidores de
una u otra forma particular y comprensiva de pensamiento. Lo que
implica que sean unos criterios éticos mínimos los que constituyan
la base sobre la cual los distintos miembros de la sociedad organicen
la cooperación:
Los individuos implicados en esta búsqueda estarán por
lo tanto sometidos a unas condiciones razonables que tienen
origen en una visión política sustraída a las concepciones
particulares y comprensivas, y situadas imparcialmente
frente a ellas.257
Rawls establecería entonces la necesidad de que haya unos

principios mínimos de justicia social, que significarían una especie
de base común para la satisfacción de las necesidades básicas
de todas las personas. Una vez garantizada esta base común,
256 Rawls, John. Teoría de la justicia. Madrid: Fondo de Cultura Económica,

1978: 19.
257 Carvajal C., Carlos Alberto. El constructivismo moral y político en la teoría
de la justicia de John Rawls [trabajo de grado para optar al título de Maestría
en filosofía]. Medellín: Instituto de Filosofía, Universidad de Antioquia,
1996. p. 8.
174
SEGUNDA PARTE
que pondría a todos los miembros de la sociedad en igualdad de

posibilidades para competir, entonces sí sería aceptable admitir
el despliegue total de las capacidades individuales para buscar la
realización libre de sus propias aspiraciones.
El establecimiento de esos principios mínimos de justicia social
solo será posible si la sociedad concuerda en aceptar que hay que
anteponer valores éticos relacionados con el bienestar colectivo
a cualquier idea de competencia en que se quieran satisfacer los
propios intereses. Rawls plantea que lo central de su teoría de la
justicia son los “principios que las personas libres y racionales
interesadas en promover sus propios intereses aceptarían en una
posición inicial de igualdad como definitorios de los términos
fundamentales de su asociación”.258 Esta posición inicial de
igualdad se corresponde con su concepto de “estructura básica de
la sociedad” como objeto primario de la justicia.
Como puede percibirse, en el sistema teórico elaborado por
Rawls el concepto moral está en el centro de la elaboración de
los principios de justicia, en cuyo proceso de definición deben
participar todos los miembros de la sociedad como sujetos libres y
autónomos:
A través de un discurso organizador, el profesor Rawls
va poniendo cartas transparentes sobre la mesa: afirma
tácitamente que ni la política, ni la economía, en sí mismas
y por sí solas, producirán una sociedad estable que garantice
plenamente el respeto a la dignidad humana. Esto mismo,
en otras palabras, equivale a decir que si se desea constituir
una sociedad como sistema equitativo de cooperación
social, debemos recurrir a la esfera de la ética que está
por fuera de las esferas de lo político y lo económico, para
determinar allí unos principios que puedan servir como
ideas orientadoras, las cuales, una vez aceptadas por los
ciudadanos, contribuyan a producir resultados benignos,
es decir, relaciones razonables-racionales-dialógicas y
recíprocas.259

1978. p. 28.
259 Cuervo J., John F. El liberalismo político de John Rawls: ¿otra utopía?. Lec-
turas de Economía. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de An-
tioquia, Vol. 48. Enero-junio/1998, p. 72.
175
Álvaro Cardona
Según Rawls,
el objeto primario de la justicia es la estructura básica
de la sociedad o, más exactamente, el modo en que las
instituciones sociales más importantes distribuyen los
derechos y deberes fundamentales y determinan la división
de las ventajas provenientes de la cooperación social.260
Repitámoslo: la propuesta de Rawls es que se definan unas

condiciones básicas en que debe desempeñarse todo individuo en
la sociedad, y a partir de las cuales pueda luego desplegar con toda
libertad su iniciativa para satisfacer sus propios intereses egoístas.
Esas condiciones básicas acordadas funcionarán como un límite
a las pretensiones de cada quien de satisfacer sus propios deseos.
La preocupación de Rawls es evitar sociedades en las que las
diferencias sean “injustas”, y no la estructuración de sociedades
“igualitarias”, lo que deja claro en qué espacios ideológicos se
mueve su elaboración teórica como propuesta de resolución del
conflicto sociedad-individuo:
Doctrinariamente, el liberalismo político (la propuesta
de Rawls) constituirá una versión corregida del liberalismo
individualista, construcción aquella que pretende no solo la
protección de los derechos individuales de la libertad, sino
los derechos a disponer de un mínimo económico y social,
derechos de igualdad de oportunidades.261
Rawls se adelanta por sí mismo a establecer los contrastes

existentes entre su concepción de justicia y los postulados clásicos
de las doctrinas utilitaristas, resumiéndolos así:
En los contrastes entre el utilitarismo clásico y la
justicia como imparcialidad está implícita una diferencia
en las concepciones subyacentes de la sociedad. En
la primera, pensamos en una sociedad bien ordenada
como un esquema de cooperación para ventajas mutuas,
regulado por principios que las personas escogerían en

1978. p. 23.
261 Cuervo J., John F. El liberalismo político de John Rawls: ¿otra utopía?. Lec-
turas de Economía. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de An-
tioquia, Vol. 48. Enero-junio/1998. p. 82.
176
SEGUNDA PARTE
una situación inicial que fuera equitativa; en la otra, se

piensa en una administración eficiente de recursos sociales
para maximizar la satisfacción de un sistema de deseos
construidos por el espectador imparcial a partir de muchos
sistemas individuales de deseos aceptados como dados.262
Los conceptos de justicia y de estructura básica de la

sociedad desarrollados por Rawls han creado un nuevo espacio
de discernimiento teórico con base en los cuales cabe pensar las
decisiones sociales que deben adoptarse hoy en día en relación con
temas tan importantes para la calidad de vida de la población como
las políticas de empleo, de vivienda, de educación, de salud pública
y de seguridad social. ¿Cuáles serían las condiciones que podrían
aceptarse consensualmente como razonables, en relación con la
calidad de vida que propicien el bienestar de todos los ciudadanos?
¿Cuáles serían los principios que todos los miembros de la sociedad
estarían dispuestos a aceptar en relación con estos temas, y a los
cuales aceptarían someterse en el futuro, independientemente de
sus particulares condiciones sociales, económicas y políticas?
Rawls dirá que
Los dos principios más importantes, a este respecto, son
los siguientes: a) Cada persona tiene el mismo derecho que
las demás al más amplio esquema de las mismas libertades
básicas, compatible con un similar esquema de libertades
para todos; b) Las desigualdades sociales y económicas son
permisibles siempre y cuando se regule que i) Los mayores
beneficios se otorguen a los menos privilegiados, y ii) Las
posiciones, los cargos y los puestos estén abiertos para
todos, en condiciones de justa igualdad de oportunidades.263
Y más adelante agrega:

Los dos principios expresan la idea de que nadie debe
tener menos de lo que recibiría en una división equitativa de
los bienes primarios, y la idea de que, cuando lo fructífero de
la cooperación social permite una mejora general, entonces

1978. p. 52.
263 Rawls, John. Liberalismo político. Bogotá: Fondo de Cultura Económica,
1996. p. 255.
177
Álvaro Cardona
las desigualdades existentes deben funcionar en beneficio

de aquellos cuya posición ha mejorado menos, tomando la
redistribución igualitaria como el punto de partida.264
En conexión con las anteriores preocupaciones de Rawls,

pueden destacarse también las aportaciones hechas por Amartya
Sen. Este autor, Premio Nobel de Economía en 1998, ha realizado
su trabajo teórico alrededor de la preocupación por la relación que
debiera mantener la economía con la reflexión ética. El núcleo
articulador de su argumentación es que los modelos que ha
elaborado la economía se han hecho sobre una base falsa: asumir
que las personas siempre se comportan egoístamente, sin que medie
nunca alguna consideración ética. El resultado, según Sen, es que
estos modelos no pueden reflejar adecuadamente la realidad y por
eso han generado resultados críticos para la sociedad.
Sen reconoce que aun sin haber incorporado la reflexión ética,
el pensamiento económico ha hecho importantes aportes técnicos
para la comprensión de problemas complejos de la sociedad, pero
asume que si la economía incorporara la idea ética, sus aportes
serían de mayor dimensión, al tiempo que también el pensamiento
ético se vería favorecido por los aportes de la economía. Afirma
Sen:
Mantendré que la naturaleza de la economía moderna se
ha visto empobrecida sustancialmente por el distanciamiento
que existe entre la economía y la ética y trataré de analizar la
naturaleza del daño, y el desafío que plantea. Pero, para no
ser malinterpretado, me gustaría hacer dos observaciones
aclaratorias antes de proseguir. En primer lugar, no creo
que el enfoque ‘técnico’ de la economía haya sido poco
fructífero; considero que a menudo lo ha sido, y mucho.
Hay muchos temas a los que la economía ha sido capaz de
proporcionar una mejor comprensión, precisamente, por
el uso generalizado del enfoque técnico. Esta contribución
ha sido posible pese a haber descuidado el enfoque ético,
ya que hay importantes cuestiones de logística económica
que exigen atención, y que se pueden abordar, hasta cierto
punto, con eficiencia, incluso en el formato limitado de
una visión no ética y muy restrictiva de las motivaciones
264 Ídem. p. 265.
178
SEGUNDA PARTE
y del comportamiento humanos. Para dar solo un ejemplo,

el desarrollo formal de la “teoría del equilibrio general”,
que trata de la producción y del intercambio que suponen
las relaciones de mercado, ha puesto de manifiesto, con
claridad, interrelaciones fundamentales que requieren un
análisis técnico muy elevado.265
Y el autor enfatiza:
Con todo me gustaría señalar que la economía, tal y como
ha evolucionado, puede hacerse más productiva prestando
una atención mayor y más explícita a las consideraciones
éticas que conforman el comportamiento y el juicio humano.
No intento desechar lo que se ha logrado o se está logrando
en este momento, sino, claramente, pedir más.266
Al poner en duda que todas las actuaciones de las personas

se hagan sobre la base de una racionalidad egoísta (la búsqueda
del propio interés), Sen abre las posibilidades para pensar desde
la economía modelos que no estén fundados exclusivamente
en el juego de las fuerzas del mercado. En este punto es posible
contemplar una importante relación con la reflexión de Rawls
acerca de la posibilidad de acordar, a partir de criterios éticos, unas
condiciones básicas que garanticen igualdad de oportunidades
para todos los miembros de la sociedad. Para Sen pueden existir
otras motivaciones que caben dentro de la categoría de la moral,
que impulsen a las personas a actuar de una u otra manera y por
tanto a participar en los procesos de elección social de acuerdo
con valores que no tienen que ver con el mercado. Afirma Sen al
respecto:
Merece la pena comentar —a riesgo de insistir en
lo evidente— que negar que las personas se comportan
siempre de un modo exclusivamente egoísta no es lo mismo
que afirmar que actúan siempre de un modo desinteresado.
Sería increíble si el egoísmo no desempeñara un papel
bastante importante en muchas decisiones, y de hecho,
las transacciones económicas normales se acabarían si el
egoísmo no desempeñara un papel fundamental en nuestras
265 Sen, Amartya. Sobre ética y economía. Madrid: Alianza Editorial, 1989. p.
26.
266 Ídem. p. 2.
179
Álvaro Cardona
elecciones. La cuestión real se encuentra en saber si es una

pluralidad de motivaciones o exclusivamente el egoísmo lo
que mueve a los seres humanos.267
En un libro anterior, en esta misma dirección argumentativa,

Sen había afirmado:
La sociedad en la que vive una persona, la clase a que
pertenece y la relación que tiene con la estructura social y
económica de la comunidad son relevantes para la elección
de una persona no solo porque afectan a la naturaleza de
sus intereses personales, sino también porque influyen
sobre su sistema de valores, incluyendo su noción de la
‘debida’ preocupación por otros miembros de la sociedad.
El hombre económico aislado que persigue su propio
interés con exclusión de todas las demás consideraciones
es un supuesto que permea una gran parte de la economía
tradicional, pero no es un modelo particularmente útil para
comprender los problemas de la elección social.268
La perspectiva teórica de Sen permite plantear como

consecuencia la necesidad de que se hagan construcciones sociales
que tengan en cuenta valores éticos, y no solamente los intereses
egoístas que se aspira resolver mediante los mecanismos del
mercado. Afirma el autor:
La aceptación moral de derechos (especialmente
aquellos que se valoran y se apoyan, y no solamente
se respetan en tanto que restricciones) puede necesitar
desviaciones sistemáticas del comportamiento egoísta. En
el comportamiento real, incluso un paso parcial y limitado
en esa dirección puede sacudir los cimientos de la teoría
económica convencional.269
He ahí el terreno en que el autor en mención propone que sean

resueltos los problemas de equidad.
Vale la pena anotar que en las discusiones teóricas sobre la
equidad no hay consensos totales. Así, el propio Sen ha hecho
267 Ídem. p. 37.

268 Sen, Amartya. Elección colectiva y bienestar social. Madrid: Alianza
Editorial, 1976. p. 20.
269 Sen, Amartya. Sobre ética y economía. Op. Cit. p. 73.
180
SEGUNDA PARTE
anotaciones críticas importantes al sistema teórico de Rawls,

específicamente a su idea de las “condiciones básicas” referida a
los llamados “bienes primarios sociales”, e introduce la idea de
hacer una extensión de la idea de “condiciones básicas”, que juzga
centrada fetichistamente en la valoración de utilidad de los bienes,
a una idea de “capacidades básicas” que tiene en cuenta, además
de la utilidad de los bienes en sí mismos, lo que la gente puede
hacer con los bienes. Dice Sen en una conferencia de 1979:
Si la gente fuera fundamentalmente esencial, el índice
de bienes primarios podría ser un método bastante bueno
para juzgar las ventajas de cada uno. Pero, en realidad,
resulta que la gente tiene necesidades muy distintas, que
varían con su estado de salud, su longevidad, las condiciones
climáticas, el lugar geográfico, las condiciones de trabajo, el
temperamento, e incluso el tamaño del cuerpo (que afecta a
sus necesidades de comida y ropa). […] El juzgar los niveles
de ventaja exclusivamente en función de los bienes primarios
nos conduce a una moralidad parcialmente ciega.270
Los conceptos de creación de condiciones básicas en la

sociedad para que todos los individuos puedan desempeñarse con
libertad, decididas sobre la base de una fundamentación ética de
la justicia social, o la postulación de la necesidad de incorporar
diseños sociales en que sean tenidos en cuenta valores que no
tienen que ver con el comportamiento egoísta de las personas, han
sido incorporados en el pensamiento político como una posible
alternativa en las sociedades contemporáneas para superar los
grandes problemas de iniquidad que el modo de producción
capitalista y los modelos políticos neoliberales clásicos reproducen
incesantemente.
270 Sen, Amartya. ¿Igualdad de qué?. En: Libertad, igualdad y derecho. S.M.
McMurrin (Ed.). Barcelona: Ariel, 1988. p.150.
181
Álvaro Cardona
11. La categoría “modelo de
desarrollo” como posibilidad
analítica de la interacción
entre lo público y lo privado271
11.1 Éxitos y fracasos del neoliberalismo en la

reorientación de la gestión estatal
El movimiento de la sociedad capitalista hacia una nueva fase
de desarrollo, como consecuencia de la influencia que la revolución
científico-técnica ha ejercido sobre la producción, el mercadeo y
el consumo de mercancías, ha producido nuevas condiciones de
relacionamiento entre los productores, entre los países y entre
los trabajadores y el Estado. Como consecuencia, se ha producido
la necesidad de readaptación de todo tipo de instituciones, tanto
nacionales como internacionales, a las nuevas condiciones en que
se relacionan esos agentes de la producción y de la organización
social.
Estamos en lo que podría llamarse un período de recomposición
de las ideas sobre la organización social, en el que las ideologías
intentan articularse de la mejor manera posible a las nuevas
condiciones generadas por el proceso de desarrollo social. Siendo
que la organización y el funcionamiento estatal ocupan un lugar
tan destacado en la vida de cualquier nación de nuestro tiempo, y
que en rededor de su conceptualización se realiza una parte muy
271 Este artículo fue originalmente presentado como ponencia en: “Seminario-
taller sobre política sanitaria: la articulación público-privada en los sistemas
de salud”. Ciudad de México, 16-19 de Marzo de 1993.
183
Álvaro Cardona
destacada del debate ideológico, no es extraño que en los países

de América Latina se perciba esta misma preocupación sobre el
Estado y sus instituciones.
Este debate ha incorporado la cuestión de la relación entre
lo público y lo privado, que aun cuando ha sido un motivo de
reflexión bastante antiguo, es presentado ahora como esencial para
definir el curso de las naciones hacia la modernidad.
El neoliberalismo, como concepción de la organización de la
economía y la sociedad con base en el libre juego del mercado, ha
venido sustentando el desplazamiento de importantes áreas de la
actividad estatal hacia ese terreno en que el interés de lo privado
prevalece sobre las consideraciones de solidaridad y equidad,
pretendidamente porque de esa manera será posible aumentar la
riqueza, que espontáneamente llegará a satisfacer las necesidades
de toda la sociedad.
Independientemente de que haya posibilidad de controvertir
estos postulados del neoliberalismo, no solo sobre la base de
concepciones teóricas sino también sobre las experiencias
empíricas de la historia de la humanidad, me interesa plantear la
siguiente cuestión: ¿por qué razón hay áreas de la actividad social
en las que el neoliberalismo ha avanzado sin mayores obstáculos,
mientras que hay otras en que parece atrancarse en dificultades
insalvables?
Puede apreciarse que en la generalidad de los países de América
Latina la política neoliberal se ha movido sin mayores tropiezos en
terrenos como los de la industria manufacturera en general y en el
transporte en sus distintas modalidades, pero no ocurre lo mismo
en áreas como las de los servicios públicos, la seguridad social y
la salud.
Una buena expresión de las dificultades que afronta el
neoliberalismo con relación a estos servicios, se encuentra en
los contenidos normativos de muchas Cartas constitucionales
que obligan a los gobiernos a mantenerse dentro de parámetros
de responsabilidad estatal y de criterios de solidaridad social y
equidad.
184
SEGUNDA PARTE
Veamos algunos ejemplos:

•• En el proceso de transición democrática en Brasil se puso
freno a las tendencias incorporadas por la dictadura en
el sector salud, entre las que se destacaban el excesivo
centralismo, la desintegración de las redes prestadoras
de servicios, la creciente privatización de servicios y el
deterioro de la red pública. El proceso de descentralización
iniciado en 1987 estuvo acompañado por la incorporación
en la Constitución del derecho de los ciudadanos a la
protección de su salud y el deber del Estado de garantizar
esa protección.
En el mismo texto constitucional quedó consagrado que las
acciones de la atención de la salud son parte integrante de
un sistema único, descentralizado y con dirección unificada
en cada nivel del Estado. La operatividad de la consagración
de estos derechos y deberes se decidió entonces a través de
un Sistema Unificado y Descentralizado de Salud.
Como consecuencia de las nuevas decisiones políticas, se
ha iniciado una notable recuperación de la red pública de
servicios de salud y se han abierto vías de participación de
la comunidad para el control social de la gestión del sistema.
•• En forma similar a lo acontecido en Brasil, en el proceso
de transición a la democracia en Argentina se dieron pasos
para poner freno a las tendencias impuestas por la dictadura
militar en el sector salud.
La propuesta del Seguro Nacional de Salud congregó la
atención de las fuerzas políticas constitutivas de la oposición
al régimen militar, como medio para integrar una respuesta
a la política neoliberal y privatizante de la dictadura, en el
marco de saldar la deuda social contraída con la mayoría
de la población argentina. El equitativo acceso a los
servicios de salud y la participación de la comunidad en su
gestión hacen parte de la política en salud definida por las
organizaciones que se opusieron al régimen de facto. Con
ese propósito se postuló el fortalecimiento del papel rector
185
Álvaro Cardona
del Estado y el reforzamiento de sus instituciones. Uno de

los objetivos planteados de manera explícita en la nueva
política era mantener las prestaciones de salud por fuera
del juego de la oferta y la demanda.
•• En Chile, a pesar de que el proceso de revisión de las
instituciones impuestas por la dictadura es todavía reciente
e incompleto, el nuevo gobierno y las fuerzas políticas de
la Concertación Democrática que lo apoyan han expresado
sus reservas al modelo de prestación de servicios instaurado
por los militares, y señalan la necesidad de otorgar al Estado
una función de mayor importancia.
Se critica la disociación que se hizo entre acciones curativas
y preventivas, que condujo a una preponderancia objetable
de las primeras sobre las segundas, y la iniquidad en los
servicios que ha producido la exclusión de amplias franjas
de población del derecho a servicios necesarios y que no
están en capacidad de financiar.
Las fuerzas políticas opositoras a la dictadura han
cuestionado, además, la exclusión de las comunidades en
la gestión de los servicios de salud dentro del esquema
chileno de descentralización y municipalización. En
efecto, la descentralización en Chile estuvo revestida de
un autoritarismo contrario a los fines de un sistema de
salud con participación comunitaria. Los alcaldes de las
principales ciudades, a cuyo cargo estaba la responsabilidad
de los servicios municipalizados, eran agentes directos
de la dictadura que ejercían una función de control en
las comunidades para prevenir la expresión de opiniones
adversas al régimen.
•• En Colombia, la Constitución Política de 1991 define la
seguridad social como “Un servicio público de carácter
la Ley”.
186
SEGUNDA PARTE
Pero más allá de las limitantes constitucionales impuestas a la

privatización de este tipo de servicios sociales, que a fin de cuentas
podrían salvarse habilidosamente como con frecuencia ocurre en
otras áreas, puede notarse que aun los gobiernos más decididamente
neoliberales se enredan conceptualmente en el manejo de esta clase
de servicios, y que las políticas que ellos mismos han definido
no pueden salvarse de cierto sentido subyacente de lo público
que contradice su discurso privatizante. Pareciera que algunos
problemas de la vida social, entre los que interesa destacar el del
manejo de la salud-enfermedad, no pueden resolverse en el ámbito
de lo privado.
11.2 ¿Por qué la salud–enfermedad no puede resolverse

en el ámbito de lo privado?
Mi hipótesis de por qué el neoliberalismo afronta dificultades
para resolver en el ámbito de lo privado los problemas de salud-
enfermedad de la comunidad, es que este aspecto de la vida de los
hombres y de la sociedad tiene características que no son asimilables
al tipo de mercancías cuya circulación puede ser garantizada por
los mecanismos del mercado. Por esta razón, aunque algunos
elementos que convergen en la atención de la salud-enfermedad
pueden circular con eficiencia mediante los mecanismos de la
oferta y la demanda, hay un momento en que el mercado entra
en contradicción con ciertos valores y categorías presentes en la
problemática salud–enfermedad.
¿Cuáles son los aspectos “inmersos” en la problemática salud-
enfermedad que oponen una resistencia “natural” a que esta sea
copada por los mecanismos del mercado y que hacen que las
políticas neoliberales no pueden moverse allí con entera libertad?
Creo que el origen de esta resistencia reside en aspectos
relacionados con la categoría vida, en la que es inadmisible, más
allá de las ideologías y las teorías sociales, que su defensa y cuidado
esté depositado en los mecanismos del mercado.
Sobre la vida siguen gravitando preguntas, secularmente
presentes para la humanidad, tales como su origen, su evolución,
187
Álvaro Cardona
su sentido, su definición, su relación con la sociedad. Allí aparecen

con toda su complejidad e importancia las consideraciones
filosóficas, y no como aspecto de segundo orden sino, por el
contrario, en pleno centro de la discusión.
Esto genera la necesidad de una aproximación ética a la
problemática salud-enfermedad de las comunidades, la cual pueda
dar cuenta de las preguntas que han sido planteadas, y que no
pueden ser resueltas al amparo de una ética mercantilista.
La “ética” del mercado puede funcionar con las mercancías
utilizables o desechables según el gusto del comprador, pero no
con los aspectos relacionados con la vida de las personas. La
irrepetibilidad de la vida y su sentido de trascendencia social
señalan límites infranqueables a la pretensión de que sea el
mercado el que defina las coordenadas de sustentación de lo vital.
Aparte de las decisiones que cotidianamente deben adoptar los
estados sobre políticas que afectan masivamente las condiciones
de vida de la población, diariamente los equipos de atención de
las instituciones de salud están enfrentados a decisiones respecto
a mantener artificialmente la vida de una persona que no está en
condiciones de sobrevivir para desempeñarse como ser biológico
y social. Las Unidades de Cuidados Intensivos —uci— son el
escenario cada vez más amplio en que permanentemente están
presentes estas disyuntivas.
Igual cosa sucede respecto a la interrupción de embarazos no
deseados o afectados por alteraciones anatómicas y/o funcionales
que no hacen viable el producto de la gestación o, en caso de serlo,
que no tendrían la posibilidad de un desempeño social y biológico
adecuado a las expectativas que históricamente tiene cada sociedad.
También están ubicadas en este terreno las decisiones acerca de la
donación y trasplante de órganos y tejidos. Más recientemente, y
como consecuencia de los progresos de la ingeniería genética, ha
surgido la necesidad de tomar decisiones en torno a posibilidades
como la fertilización in vitro, el trasplante de embriones y el control
del genotipo. Se trata en este caso de la investigación biológica
de punta, que viene marcando un punto de quiebre fundamental
en la aproximación a los organismos vivos, razón suficiente para
sustentar la necesidad de su más claro análisis y comprensión.
188
SEGUNDA PARTE
Las decisiones en estos aspectos tan delicados, en que se

compromete tan seriamente una conceptualización de la vida, solo
son aceptables en términos de definiciones sociales coherentes
y éticamente fundadas. De allí que las reclamaciones por una
sociedad inspirada en la proclamación del hombre como artífice
de un mundo armónico, en el que la vida encuentre trascendencia,
no pueden ser fácilmente eludidas. Resulta muy difícil que las
instituciones estatales no relacionen la definición de sus políticas
con los proyectos sociales de mejoramiento de la calidad de vida de
los hombres, precisamente porque su objeto de trabajo, al menos
teóricamente, es la vida de los hombres.
11.3 La categoría modelo de desarrollo como

posibilidad analítica de la interacción entre lo
público y lo privado
La contradicción que he destacado entre los mecanismos del
mercado y los valores inherentes a la vida humana, presente siempre
que se intenta definir políticas de salud, no significa de ninguna
manera desconocer que la recurrencia a elementos del mercado
pueda tener importancia para hacer efectiva la intervención sobre
las condiciones de salud de las comunidades, dentro de un marco
previo de definición social y ética sobre el cuidado de la vida.
La articulación de lo público y lo privado en el desarrollo de
las políticas de salud habría que explorarla alrededor de estos dos
aspectos: a) el mantenimiento de una ética social sobre el cuidado
de la vida; y b) las aportaciones que los mecanismos del mercado
pudieran dar para el mejoramiento de la calidad y la oportunidad
de las intervenciones necesarias para el cuidado de la vida.
En relación con el primero de los aspectos sugeridos, parece
necesaria la reafirmación de los conceptos de democracia social
en la toma de las decisiones, de derecho a los servicios de salud
sin discriminaciones, y de solidaridad social. Se necesitan unas
ideas sólidas alrededor del sentido de la vida, que conduzcan a un
esfuerzo social por generar las condiciones para que la vida de los
hombres alcance un sentido de trascendencia.
189
Álvaro Cardona
Respecto del segundo aspecto, pueden tenerse en cuenta

elementos como el establecimiento de la competencia normada
entre las instituciones prestadoras de servicios o productoras de
tecnologías, que permitan la libertad de elección de los usuarios
de los servicios. Es de esperar que sobre esta base de la emulación
puedan superarse manifiestos problemas de eficiencia y calidad en
la prestación de los servicios de salud.
Obviamente, surge entonces la necesidad de preguntarse cómo
establecer los niveles apropiados de la articulación entre lo público
y lo privado, de tal manera que se satisfagan los requisitos de una
ética social sobre la vida, y se aprovechen las conveniencias que
pueden derivarse de los mecanismos del mercado.
Mi sugerencia es que hay que valerse de la categoría modelo
de desarrollo a fin de garantizar una armonía entre las políticas
sanitarias y las especificidades de cada sociedad.
Por esta razón, a continuación expongo algunas reflexiones
sobre la utilización de esta categoría en el análisis de las condiciones
de salud-enfermedad de las comunidades, y que a mi juicio deben
tenerse en consideración para establecer una correcta relación entre
lo público y lo privado en la definición de las políticas estatales de
salud.
11.3.1 Economía y modelos de desarrollo

La economía, entendida en su sentido más amplio, es decir
comprendiendo el proceso de definición de qué, cómo y para quién
producir, con su articulación a las estructuras de poder y con los
efectos globales sobre el medio ambiente, tiene efectos evidentes
y determinantes sobre las condiciones de salud-enfermedad. O
dicho en otros términos, la salud-enfermedad está ligada al tipo de
producción, a la manera como se hace y distribuye la producción,
a las estructuras de poder que hacen la decisión económica, y a
los efectos de la economía sobre el medio ambiente. Si pensamos
en la gran cantidad y complejidad de los factores que tienen que
ver con la gestión económica concebida en los términos descritos,
se comprenderá que es necesaria la remisión a una categoría
más comprensiva que pueda dar cuenta de ellos, y que supere
190
SEGUNDA PARTE
la apreciación económica como una simple preocupación por el

crecimiento de la producción de bienes y servicios. Se requiere
una categoría que integre al análisis de los factores de producción,
los factores sociales que les son consustanciales y que actúan
simultáneamente para propiciar o no el bienestar de la comunidad.
Se asumirá la categoría modelo de desarrollo como la más útil
para estudiar estas interrelaciones, ya que en ella se expresan las
más variadas combinaciones de los factores que constituyen la
esencia de la vida social. Se espera, además, que a partir del trabajo
con esta categoría se amplíe el horizonte para la investigación
empírica sobre salud-enfermedad, permitiendo superar un cierto
estancamiento percibido en la investigación basada en la categoría
condiciones de vida.
Esta propuesta de asumir la categoría modelo de desarrollo
como metodología para el análisis de las condiciones de salud
de las comunidades, se presenta como posibilidad analítica para
escenarios macro, como los países, o para otros más específicos,
como las regiones o las localidades.
11.3.2 Consideraciones generales sobre los modelos de

desarrollo
Un modelo de desarrollo es la forma como una sociedad, que tiene
su cultura y su historia particular, organiza sus recursos materiales
y sus instituciones para buscar el progreso y la satisfacción de las
necesidades materiales y espirituales de sus miembros. En cada
modelo de desarrollo se plasman entonces los niveles alcanzados
por la sociedad en sus relaciones de producción, dentro de las
cuales están comprendidos el nivel de desarrollo del sistema de
producción y la vinculación social surgida entre los hombres.
Ninguno de los aspectos relacionados con estas categorías es ajeno
a la configuración de cada modelo de desarrollo.
Esto implica que los modelos de desarrollo articulan de una
manera particular la historia, la cultura, la producción económica,
la tradición jurídico-legal y el desarrollo tecnológico-científico de
cada sociedad.
191
Álvaro Cardona
Comprender de esta forma el significado de los modelos de

desarrollo permite sustraerse a una tendencia muy generalizada
que entiende estos modelos en la dimensión exclusiva de la
acumulación económica.
De las anteriores observaciones se desprende que el juicio que
se haga sobre un modelo de desarrollo no puede basarse solamente
en la capacidad de producir volúmenes altos de cualquier tipo de
bienes y servicios, sino que debe incorporar otras consideraciones
quizás de mayor importancia. Esto se refiere en primer lugar a que
debe responderse sobre si el modelo de desarrollo es compatible
con la cultura, la historia y la tradición jurídica de los pueblos;
en segundo lugar, a que debe responderse si los bienes y servicios
producidos son los que pueden generar las condiciones de bienestar
de esos pueblos; y en tercer lugar, a que debe responderse si ese
modelo guarda mayor o menor armonía con el medio ambiente
natural.
En relación con el tema de nuestro interés, aparece aquí la
pregunta por el modelo de desarrollo apropiado para cada sociedad,
que sea adecuado para generar condiciones de vida saludables.
Hay que pensar en que un modelo de desarrollo apropiado
a cada sociedad debe estar integrado a las tradiciones culturales
que le dan identidad y que no son disueltas por las interrelaciones
crecientes entre los países impulsadas por el desarrollo de
los medios de comunicación y de transporte. Este modelo
debe favorecer la satisfacción de las necesidades materiales y
espirituales de la población, generando condiciones propicias para
la equidad y la adopción de decisiones con base en la participación
activa, instruida, persistente e igualitaria de todos sus miembros.
Y no menos importantes, un modelo de desarrollo que asegure el
progreso material y espiritual de la generación actual y de las que
le sucederán debe preservar la integridad del medio ambiente, que
ha pasado a convertirse en uno de los problemas más acuciantes
para la humanidad.
Si se integran estas consideraciones para evaluar un modelo de
desarrollo, se estaría optando por una conceptualización integradora
del progreso de la humanidad, y se estaría construyendo una
192
SEGUNDA PARTE
alternativa al concepto más tradicional y difundido que asimila el

desarrollo al crecimiento de las variables económicas, y que para
su medición recurre casi exclusivamente a las variables producto
nacional y producto per cápita.
La necesidad de un nuevo enfoque del desarrollo se desprende
de los fracasos que la teoría econométrica ha tenido para explicar
los complejos fenómenos de las sociedades y para definirles un
rumbo de mayor armonía.
El postulado de que un ritmo creciente de productividad
impulsado por el desarrollo técnico-científico, que fuera superior al
índice de crecimiento de la población, conduciría inexorablemente
a la superación de la pobreza y las desigualdades sociales, y
consiguientemente a una armonía social imperturbable, no ha
podido demostrar su validez.
La tasa de crecimiento de la producción industrial mundial
supera ampliamente la tasa de crecimiento poblacional. Esta
relación positiva, que constituye el desiderátum máximo en que
se apoyan las teorías desarrollistas, se ha alcanzado sin que se
haya modificado la concentración de la riqueza. Por el contrario,
muchos estudios concluyen que a pesar de este margen positivo de
la tasa de crecimiento de la producción industrial, la tendencia es
a su concentración cada vez mayor.272
272 “Como el producto industrial crece al 7% anual y la población solo al 2%

anual, podría parecer que los circuitos positivos de retroalimentación
predominantes serían motivo de regocijo. La simple extrapolación de esas
tasas de crecimiento sugeriría que el nivel de vida de los habitantes del
mundo se duplicará en los próximos 14 años. Sin embargo, tal conclusión
implica con frecuencia la hipótesis de que el creciente producto industrial se
distribuye equitativamente entre todos los habitantes del mundo. Podemos
descubrir el error de esta hipótesis si examinamos las tasas de crecimiento
económico per cápita en algunos países. […] Las cifras demuestran que el
proceso de crecimiento económico, tal y como se desarrolla actualmente,
está ampliando de manera inexorable la brecha absoluta que existe entre
los países ricos y los países pobres del mundo” (Meadows, D.H., Meadows,
D.L., Randers, J., Behrens III, W.W. Los límites del crecimiento. Informe al
Club de Roma sobre el Predicamento de la Humanidad. Bogotá: Fondo de
Cultura económica, . 1981: 61-64).
193
Álvaro Cardona
La interpretación econométrica del desarrollo ha estado muy

ligada a la teoría económica que clama por el despeje absoluto de
los límites a los mecanismos del mercado, argumentando que sin
la interferencia de instancias ajenas, como la intervención estatal,
las leyes del mercado conducirían a una redistribución de la
riqueza acorde con el esfuerzo de cada participante en el proceso
productivo.
Lo que el mundo conoce es que el arbitrio absoluto de las leyes
del mercado conduce fatalmente a la concentración de la riqueza y
al marginamiento de masas enormes de hombres que no alcanzan
a tener acceso a la riqueza producida. Este problema ético-social
debe ser de la mayor importancia al considerar los beneficios de
los modelos de desarrollo, pues al fin de cuentas ellos deben tener
como finalidad el logro del desarrollo integral de todos los hombres,
y no el crecimiento económico como fin último. El crecimiento
económico, hecho en armonía con el medio ambiente natural y
dirigido a satisfacer prioritariamente las necesidades comunes de
la mayoría de los hombres, debe ser solo uno de los elementos
del bienestar, que aunado al desarrollo de otros valores clave de la
humanidad, contribuya al progreso social.273
No debe entenderse de ninguna manera que haya que enfrentar
la disyuntiva de sacrificar el crecimiento económico o sacrificar
otros valores esenciales de la humanidad. Debe pensarse más
bien que es preciso encontrar la manera de lograr el crecimiento
273 “Pensar en el subdesarrollo como un problema de ingreso por habitante

constituye, sin embargo, una de las obsesiones de nuestra época, que crea
graves reflejos negativos para una comprensión global del problema en el
plano histórico. Cupo a los economistas la labor extraordinaria de desbrozar
ese campo de la investigación social, pero ya no es posible seguir apoyándose
en ellos solamente para orientarse con seguridad en esta compleja materia.
Así, seguimos hablando de planificación económica como si se tratase de un
problema de opción entre técnicas elaboradas por competentes economistas,
cuando la planificación presupone la formulación de una política y una
determinada actitud con respecto al grado de racionalidad que se desea
alcanzar en materia de política económica. Ahora bien: no cabe pensar en
política si no es en razón de los factores que condicionan el ejercicio del
poder, lo cual exige superar los ‘modelos analíticos’ y abordar la actividad
humana concreta dentro de una realidad histórica” (Furtado, Celso.
Dialéctica del Desarrollo. Bogotá: Fondo de Cultura Económica, 1977: 77.
194
SEGUNDA PARTE
económico y la satisfacción de las necesidades materiales en

armonía con los valores ético-sociales que le signifiquen al hombre
un desarrollo pleno, humanista.
El modelo de desarrollo que se adopte, siendo una síntesis
consciente de la manera como se quiere organizar la sociedad,
puede estar en correspondencia o en contradicción con la historia,
la cultura y las aspiraciones de la mayoría de sus integrantes,
dependiendo de los mecanismos constituidos para la adopción de
las decisiones. En este sentido, nuevamente hay que remitirse al
problema de la estructura de poder.274
11.3.3 Relación entre modelos de desarrollo y

condiciones de bienestar
Un modelo de desarrollo que sea propicio al mejoramiento del
bienestar y de las condiciones de salud-enfermedad debe producir
efectos sobre los factores estructurales que determinan las grandes
desigualdades sociales y las disparejas oportunidades de acceso
a empleos productiva y tecnológicamente eficientes. Se trata de
lograr que las fuerzas sociales puedan desplegarse con mucha
amplitud, pero a la vez dentro de unos marcos de referencia tan
justos que el bienestar espiritual y físico emerja fluidamente como
producto del esfuerzo de los hombres.
No se trata entonces, y esta afirmación debe consignarse con
todo énfasis, de promover modelos de desarrollo que incorporan
274 “Desde luego, creo que es claro que las estrategias de desarrollo no son
decisiones racionales acerca del mejor curso que debe seguir la conducción
y manejo de los procesos socioeconómicos en una sociedad, elegido entre
un amplio y variado rango de alternativas que no tengan otra limitante que
cuestiones de factibilidad técnica —aunque, por supuesto, no hay duda
que esa es la concepción que la ideología dominante pretende entregar de
ellas—. Por el contrario. Pienso que las alternativas mismas de desarrollo
están preestablecidas según sea el marco de referencia ideológica del que se
parta. Según sea el marco de referencia ideológica del que se parta, según
sea la visión general del funcionamiento de la economía y la sociedad de
quienes hagan dichas opciones y tomen las decisiones, la que depende de
los particulares intereses de estos según su posición en la estructura de
clases” (Correa D, Germán. Estrategias de desarrollo, poder y población.
Notas tentativas para el análisis de sus relaciones. En: Estructura política y
políticas de población. Santiago de Chile: Pispal, 1975, p. 253).
195
Álvaro Cardona
ineficaces pero vistosos proyectos de “subsidio a los pobres”,

mientras que la propia dinámica del modelo mantiene las
condiciones estructurales que reproducen la desigualdad.275
Vale la pena detenerse un poco para examinar algunos conceptos
equivocados que se insinúan detrás de las políticas sociales de
“subsidio a los pobres”.
La primera anotación pertinente es que con este tipo de
políticas se hace aparecer como cierta la ilusoria posibilidad de que
mediante su aplicación, las desigualdades sociales desaparezcan o
se reduzcan. Hay bastante evidencia de que esto no ha ocurrido así
en ninguna parte del mundo y, por el contrario, puede mostrarse
que lo generado con esas prácticas paternalistas han sido actitudes
pasivas y resignadas de las comunidades, que obstaculizan
acciones sociales eficaces de transformación que producirían un
progreso equitativo.
En segundo lugar, estas políticas han sido fundamentadas en
el concepto extraviado de que el mejoramiento de algunas de las
variables incluidas en el concepto de bienestar (ej.: salud, nutrición,
educación) constituyen una condición necesaria para alcanzar
niveles avanzados de productividad y desarrollo. Esta dirección
en que se plantea la relación entre desarrollo y bienestar falsea
profundamente la realidad. Porque si bien es posible pensar que en
condiciones más saludables y de mejor fundamentación educativa
de los hombres reside una mayor potencialidad de ejercicio social
y productivo útil, es necesario actualizar esta potencialidad
mediante una adecuada organización social. Colocadas vis a vis
las dos direcciones del interrelacionamiento entre desarrollo y
275 “La política social no debiera ser una acción compensatoria y subsidiaria
del crecimiento económico, sino un conjunto de acciones que modifican
los factores estructurales que están detrás del mercado y que, por su inter-
medio, transforman las modalidades de asignación de recursos —además,
de reorientar el gasto público— y del producto social, con el objeto de fa-
vorecer a los más pobres, política y económicamente crear las condiciones
estructurales que aseguren un bienestar permanente y creciente para la
comunidad en su conjunto” (Jorge Méndez M., Jorge; García H., Álvaro.
Consideraciones económicas para la política social y dimensión social de
la política económica. En: Franco, Rolando. Coord. Desarrollo social en los
80. Santiago de Chile: Cepal-Ilpes-Unicef. 1984. p. 192).
196
SEGUNDA PARTE
bienestar, no hay duda de que lo determinante es el nivel y las

características del desarrollo sobre las condiciones de bienestar de
las personas.
Estas disquisiciones adquieren mucho relieve cuando se trata
de analizar las políticas de salud y sus hipotéticos efectos sobre
el desarrollo social. En estos casos la propaganda interesada es
más directa y muestra que el desarrollo y la equidad surgirán
promisoriamente si se logra mejorar las condiciones de salud de la
población.
Aquí el equívoco vuelve a estar, tanto en asignarle la
determinación del desarrollo a esta particular condición del
bienestar, como en la pretensión de que la prestación de servicios
subsidiados a la población carente de recursos contribuye a cerrar
la brecha de la desigualdad.
Mal podría aceptarse que la prosperidad de las comunidades
devendrá como consecuencia del mejoramiento de sus condiciones
de salud, sin que hayan sido modificados los sustentos estructurales
del atraso y la desigualdad. Hay que decir tajantemente que esta sería
una falsa asimilación del problema. Tampoco aquí existe sustento
empírico que pueda exhibirse como apoyo a una consideración de
tal naturaleza.
Un fuerte énfasis en la idea de que la economía puede ser
determinada por otras características puntuales de la sociedad,
es la vía que ha conducido a teorizar sobre la importancia de
la salud en la generación del desarrollo económico. Esta línea
de pensamiento clama por una mayor inversión social en los
programas de salud; valida el argumento de que la inversión hecha
en la salud de la población contribuirá a alcanzar los objetivos del
desarrollo económico. Pero si bien esta postura es animada por
un manifiesto espíritu humanitario, y en esa dirección intenta
rescatar del olvido la atención de la salud como un derecho social,
su argumentación desdibuja la realidad e impide el logro de una
comprensión adecuada de la salud-enfermedad de la sociedad.
Puede llegarse entonces al planteamiento de la siguiente
conclusión: las condiciones de salud-enfermedad están
197
Álvaro Cardona
inexorablemente ligadas al modelo de desarrollo que adopte

cada sociedad, y no solo al crecimiento económico. En cada
modelo, cualquiera que este sea e independientemente de que su
estructuración sea conscientemente expresada, las condiciones de
salud- enfermedad se interrelacionan con los valores culturales,
económicos, sociales y políticos que las estructuras de liderazgo
social hayan adoptado.
198
12. Elementos conceptuales de
referencia para la planificación
de la actividad científica en
salud276
Acometer la tarea de planificar la actividad científica del país
en el área de la salud presupone la necesidad de acordar unos
elementos conceptuales que constituyan el marco de referencia
del proceso planificador. Este marco debe referirse no solo a los
conceptos generales que fundamentan la planificación, sino
además a las particularidades nacionales que puedan definirle
características específicas al proceso.
Las siguientes son algunas anotaciones sobre esta temática que
pueden resultar útiles para el debate.
12.1 La planificación como instrumento de

reorientación del desarrollo social
El sentido fundamental que debe asignársele al proceso de
planificación es como guía para la reorientación global de los
procesos sociales. La planificación, cualquiera que sea el ámbito
en que se aplique, debe servir al propósito de alcanzar objetivos
de desarrollo social, identificados en términos de una cierta
ideologización de la actividad social de los hombres.
De allí que cualquier proceso planificador deba considerar en
profundidad la evolución y la tendencia de las variables clave que
276 Este artículo fue originalmente presentado como ponencia en: “Simposio
Nacional sobre Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud”.
Cartagena, 14 al 17 de Mayo de 1992.
199
Álvaro Cardona
deciden la orientación de la sociedad en la que se actúa, lo mismo

que la evolución y la tendencia de los componentes sobresalientes
de la actividad específica a la que se refiera la planificación.
Así, la planificación de la actividad científica en salud debe
abordar el tema de cuáles son los objetivos sociales globales
que debe contribuir a alcanzar, y confrontarlos con la evolución
y tendencias observadas en la investigación en el área, a fin de
establecer la afinidad o discordancia existente entre lo uno y lo otro.
La legitimidad y el sentido de responsabilidad de la investigación
científica están dados por su contribución al logro de los fines
sociales que se haya impuesto la comunidad.
Probablemente la categoría modelo de desarrollo contribuya al
abordaje metodológico de la relación entre investigación científica
en salud y su contribución a la reorientación global de los procesos
sociales. Si se asume que un modelo de desarrollo es la manera
particular como cada sociedad organiza sus actividades y recursos
para lograr la satisfacción de las necesidades materiales y espirituales
de sus miembros, de acuerdo con sus específicas condiciones
históricas, culturales, sociales, políticas y económicas, su análisis
puede ser útil para comprender esta relación en escenarios macro
como un país, así como en escenarios más circunscritos, como las
regiones o las localidades.
Un modelo de desarrollo apropiado a cada sociedad debe
ser resultado de las propias tradiciones culturales que le dan
su identidad y que no son disueltas por las interrelaciones
crecientes entre los distintos países. Cada modelo debe favorecer
la satisfacción de las necesidades materiales y espirituales de la
población, generando condiciones propicias para la equidad y
la adopción de decisiones con base en la participación activa,
instruida, persistente y democrática de todos sus miembros.
12.2 La planificación como instrumento de

racionalización de los recursos
La planificación debe enfrentar uno de los mayores problemas
con que tropieza cualquier proceso de toma de decisiones
200
SEGUNDA PARTE
relacionado con el desarrollo social: la escasez relativa de recursos

disponibles para satisfacer las necesidades sociales.
La relatividad de esta escasez se refiere a que ella está
íntimamente vinculada a factores como el volumen poblacional y
los niveles alcanzados por el desarrollo técnico-científico, y por
tanto siempre tendrá una significación histórica. Pero esta escasez
relativa de todas formas impone la necesidad de adoptar decisiones
sobre el uso social más apropiado que deba hacerse de los recursos.
Le cabe a la planificación la responsabilidad de guiar esta toma de
decisiones, mediante un proceso de definición de prioridades que
involucra aproximaciones técnicas, pero que está decisivamente
determinado por la apreciación conceptual que se tenga de los
objetivos sociales a alcanzar.277
La necesidad de que los escasos recursos disponibles para la
investigación en salud se apliquen de manera eficiente, exige que
ellos se orienten hacia las áreas en que puedan lograr un mayor
impacto social y contribuir a fortalecer líneas de investigación en
las que tengamos posibilidades de desarrollo.
El estado debe liderar un proceso de definición de prioridades
de investigación a las cuales se aplicarán los recursos disponibles,
277 “La escasez de recursos para satisfacer los deseos de la gente genera tres
cuestiones que cualquier economía debe resolver: qué bienes y servicios se
producirán; cómo serán producidos esos bienes y servicios; y quién consu-
mirá los bienes y servicios. Cada cuestión admite respuestas alternativas.
En respuesta a la primera cuestión, por ejemplo, una sociedad podría gastar
más en cuidado médico y menos en otros bienes y servicios, o viceversa. Y
en respuesta a la segunda cuestión, una sociedad podría producir cuidado
médico con más médicos y menos enfermeras, o más enfermeras y menos
médicos. En respuesta a la tercera cuestión, una mayor o menor proporción
del cuidado médico puede ser destinado a la salud (ej.: medidas preven-
tivas) en lugar de destinarse a la enfermedad, o, dentro de la categoría de
la enfermedad, la sociedad podría destinar más servicios a los individuos
con otra enfermedad. En resumen, precisamente porque los recursos son
escasos, toda sociedad debe escoger, colectiva o individualmente, la mejor
forma de hacer uso de ellos; la economía es el estudio de estas escogencias”.
(Newhouse, J.P. The application of economics to problems of public health
and the delivery of medical services. En: Holland, W.W., Detels, R., Knox, G.
(Eds.). Oxford Text Book of Public Health. Vol. 1. Oxford: Oxford University
Press. 1986. 219). [Traducción del autor].
201
Álvaro Cardona
sin que ello signifique el veto a ninguna línea de investigación

surgida del interés particular de los investigadores. Una política
estatal coherente debe propiciar que en un proceso de resolución
de nuestras necesidades se acceda a altos niveles de calidad en la
investigación y a la creación de una base científica apropiada a
nuestras potencialidades.
12.3 La planeación del desarrollo científico en salud

como un proceso social participativo
Plantearse el desarrollo como un proceso que pueda producir
cambios favorables en la organización social y en la calidad de vida
de los ciudadanos, implica pensar en la democratización real de la
estructura de la toma de decisiones. Este es uno de los mayores
problemas que deben enfrentar los países subdesarrollados, y sin
cuya superación no es previsible que se puedan alcanzar grandes
logros. Las decisiones fundadas en el protagonista de pequeñas
élites deben reemplazarse por procesos de amplia participación
ciudadana, que deben extenderse a todos los aspectos de la vida
social.
Siendo que la investigación científica en el área de la salud

debe contribuir al propósito de mejoramiento de la organización
social y de la calidad de vida, la estructuración de un plan
nacional de desarrollo científico en el sector debe incorporar el
sentimiento social existente acerca de los problemas prioritarios
que deben resolverse, y que consiguientemente deben concentrar
la aplicación de los recursos humanos, técnicos y financieros
disponibles.
Acoger el sentimiento de la sociedad en cuanto a las prioridades

que deben atenderse, en un proceso en el que los científicos deben
interactuar cercanamente con los demás ciudadanos, debe impedir
que las definiciones se adapten a los intereses particulares de
élites ilustradas pero distantes de las necesidades acuciantes de la
población.
202
SEGUNDA PARTE
12.4 La planeación del desarrollo científico en salud

debe incorporar los avances conceptuales sobre el
proceso salud-enfermedad
Como resultado de las reflexiones sobre las limitaciones del
paradigma experimentalista para comprender los procesos sociales
de salud-enfermedad, se ha venido haciendo un gran esfuerzo
por construir un nuevo enfoque, el cual destaca la necesidad de
hacer una reconceptualización del problema a partir de resaltar la
importancia definitiva que la cultura, la economía, la política, las
relaciones sociales y las relaciones de poder político tienen sobre
las condiciones de salud-enfermedad de las comunidades.
Según esta concepción, la salud-enfermedad es un fenómeno
social que está determinado por muchos factores que se sitúan más
allá de los fenómenos biológicos observables y manejables por vía
experimentalista, y que deben abordarse con una metodología que
pueda dar cuenta de manera integral del fenómeno.
La definición de un plan de desarrollo científico en salud
debe incorporar estos nuevos conceptos y propender por una
articulación de los esfuerzos investigativos hechos desde las
distintas disciplinas, de tal forma que logre superarse la visión
fragmentada que hoy predomina. La incorporación de las ciencias
sociales al proceso de investigación en salud debe ser un objetivo
prioritario y debe concentrar grandes esfuerzos.
203
Álvaro Cardona
13. Anotaciones sobre el
desarrollo técnico-científico en
Colombia278
Puede señalarse que el estado colombiano no ha tenido una
política de desarrollo científico y tecnológico coherente que enrute
al país hacia la creación de una base científica apropiada para
nuestras potencialidades y que en un proceso de resolución de
nuestras necesidades acceda a altos niveles de calidad.
La financiación de los esfuerzos investigativos y de desarrollo
tecnológico han sido muy escasos, manteniéndose por debajo
del 0,1 % del pib, en contraste con el promedio de los países
desarrollados que invierten en este rubro alrededor del 2,5% de su
pib. Las cifras del censo de investigadores que realiza Colciencias
son bastantes expresivas de la gran debilidad que afronta el país en
este aspecto: la proporción de investigadores con relación al total
de la población es una de las más bajas de América Latina.
La gran brecha que ha existido entre nuestra capacidad científica
y la de los países desarrollados probablemente se ha aumentado
en las últimas décadas, en las que la revolución científico-técnica
ha impactado todas las áreas de la actividad social. No obstante,
las necesidades de nuestro desarrollo económico han exigido la
transferencia de elementos de la nueva generación tecnológica,
que han determinado modificaciones en las condiciones de
reproducción y que han transformado de manera bastante notable
las características de la actividad productiva así como el perfil
de la fuerza laboral. En las últimas décadas se ha registrado una
278 Este artículo fue escrito en el año 1993. No fue publicado anteriormente.
205
Álvaro Cardona
sensible modernización del aparato productivo del país así como

un acelerado crecimiento del número de técnicos y profesionales
formados en el ambiente de las tecnologías de punta.
Ante el reto de satisfacer las necesidades de la sociedad, que
cada día se hacen más exigentes y más referidas a los estándares
de los países desarrollados, el estado colombiano debe elaborar
políticas tendientes al impulso de la ciencia y la tecnología en el
país, que sean coherentes, ambiciosas y progresistas, y diseñar las
estrategias que hagan posible el alcance de los objetivos tendientes
a superar el atraso que infortunadamente mantenemos.
La utilización de la ciencia y la técnica debe ayudarnos
a aumentar la producción industrial, la productividad de las
empresas y la oferta de servicios, para que juntamente con una
apropiada política de inversión pública se genere un mercado
interno dinámico que satisfaga las necesidades de toda nuestra
población.
El sector agropecuario es quizás el más atrasado de nuestra
economía, y allí debe hacerse un especial esfuerzo para superar
las dificultades. Muchos trabajadores agrarios viven condiciones
propias de siglos anteriores y sus posibilidades de acceso a la ciencia
y la tecnología son prácticamente inexistentes. Los problemas
de concentración de la tierra y la distorsión del mercado de los
productos agropecuarios tienen que ser resueltos definitivamente
como condición sin la cual es imposible pensar en una propulsión
del país hacia el desarrollo social. Pero además, y sin que ello
les reste importancia a los anteriores problemas, se requiere
que los trabajadores agrarios tengan acceso a los más avanzados
conocimientos técnicos y científicos que aumenten la producción
y que les propicie una mejores condiciones de trabajo. Sin la
superación de este obstáculo, es difícil pensar en la conformación
de una sociedad moderna y en capacidad de proporcionar bienestar
a sus ciudadanos.
Se requiere que crezcan los recursos asignados a la
investigación para que esta se traduzca en las tecnologías útiles
a los distintos sectores y adecuadas a nuestra realidad. Por esta
vía será posible avanzar de mejor manera en la solución de
206
SEGUNDA PARTE
nuestros más importantes problemas, y alejarnos de la sujeción

preponderante a las tecnologías importadas, cuya utilización en
muchas ocasiones está condicionada por las relaciones económico-
políticas desiguales impuestas por los países más ricos.
Dado que la investigación científica debe contribuir a lograr
el propósito de mejoramiento de la organización social y de la
calidad de vida, la política de desarrollo científico debe incorporar
el sentimiento social existente acerca de los problemas prioritarios
que deben resolverse y que consiguientemente deben concentrar
la aplicación de los recursos humanos, técnicos y financieros
disponibles.
13.1 Importancia del sector educativo en el desarrollo

científico técnico del país
La universidad es la institución colombiana que ha logrado
estar más próxima al desarrollo científico y tecnológico mundial,
y la que ha propiciado las más importantes investigaciones
científicas y adecuaciones tecnológicas. Esta importante función la
ha cumplido paralelamente con su responsabilidad de formar los
profesionales y técnicos que se han desempeñado en los distintos
sectores de la economía y en la gestión estatal.
No obstante, la gran potencialidad de la universidad colombiana
para contribuir a la creación de una base científica con amplio
sentido crítico de nuestra realidad y comprometida con nuestras
tradiciones culturales y sociales no ha podido ser desplegada en
toda su magnitud. A ello se han opuesto las políticas presupuestales
frente a la universidad pública, el ambiente político del país, que
ha limitado la libre discusión y presentación de alternativas, y la
falta de incentivos para el personal científico.
En medio de esas condiciones, la universidad no ha tenido la
capacidad de impartirles una conciencia crítica a sus alumnos.
La adopción de conceptualizaciones y metodologías utilizadas en
otros países se hace de manera mecánica, y la formación de los
profesionales y técnicos generalmente es parcializada, repetitiva y
acrítica. No se desarrolla en los alumnos la necesidad de tener una
207
Álvaro Cardona
comprensión integral de la realidad del país para que los esfuerzos

investigativos consulten nuestra realidad económica, social,
histórica y cultural.
Algunos de los resultados de esta formación distorsionada son
la realización de esfuerzos investigativos que no tienen ninguna
trascendencia de cara a nuestros propios problemas, y la emigración
de un gran número de profesionales y técnicos hacia otros países,
porque en el país no encuentran satisfacción a sus expectativas.
Pero las dificultades de nuestro sistema educativo frente a
la creación de una base científica crítica y avanzada no reposan
solamente en la universidad. Si se quiere, las explicaciones más
profundas están en el modelo educativo que se imparte desde los
niveles elementales. Este modelo es pesadamente repetitivo, poco
interrogador de la realidad, absolutamente negado a la exploración
crítica, y alienta un comportamiento imitativo.
Un programa que luche por romper con estas limitaciones
en el sector educativo que se oponen al desarrollo de nuestras
potencialidades científicas, requiere, además de un viraje radical
de la actitud estatal frente al sector educativo, de un cambio
fundamental del enfoque que mantienen los educadores. Además de
sus reivindicaciones económicas, ellos deben dirigir sus esfuerzos
de manera mucho más clara al logro de otros aspectos en los que
pueden alcanzar positivos avances y ayudar muy positivamente a
que el país supere su atraso y recorra un camino progresista.
13.2 Importancia de la modernización de las

instituciones estatales
Las instituciones del estado colombiano son atrasadas y
altamente ineficientes. Los procesos de gestión administrativa
y financiera tienen una alta irracionalidad, y esto incide
poderosamente en su incapacidad para atender a las necesidades
de la comunidad.
Por supuesto que el mejoramiento de la eficiencia y la eficacia
en las instituciones del Estado dependen esencialmente del apoyo
político que tengan los cambios que son necesarios para atender al
208
SEGUNDA PARTE
interés de toda la comunidad. En nuestro país es necesario un gran

esfuerzo por superar el obstáculo que significa el gran peso que
los intereses particulares tienen en la toma de decisiones por parte
del Estado. Pero no puede desestimarse la importancia que tiene la
introducción de nuevos modelos de gestión apoyados en los más
importantes adelantos científicos y tecnológicos.
No se trata simplemente de que las instituciones centrales
hagan mejor uso de las tecnologías disponibles, sino sobre todo
de que los avances científicos y tecnológicos sean un fuerte apoyo
para la gestión de las comunidades locales y para impulsar la
participación comunitaria en las decisiones.
En las discusiones sobre cómo avanzar en la descentralización en
el país, es habitual que los más rígidos opositores a esta posibilidad
de participación de la comunidad inspiren sus opiniones en las
limitaciones científicas y técnicas existentes en los municipios. La
decisión correcta no es truncar el proceso de descentralización y el
potencial democrático que puede generar, sino disponer el apoyo
técnico indispensable para que la gestión local pueda ser eficiente,
progresista y renovadora. Y por supuesto, impulsar la preparación
de la juventud con una sólida formación científica y técnica, pero
también humanista, que pueda dirigir el desarrollo social de los
municipios y del país.
13.3 La cooperación científica y técnica internacional

Nuestra política de estimular los esfuerzos para el desarrollo
de la investigación en el país y para el desarrollo de tecnologías
apropiadas a la solución de nuestros problemas más apremiantes
con base en esfuerzos de nuestros propios científicos y tecnólogos no
significa de ninguna manera que debamos propiciar el aislamiento
del país en materia de ciencia y tecnología.
Es de general reconocimiento que la interdependencia
entre todos los países es cada vez más creciente, y no se puede
pretender que cada país sea autosuficiente. Mucho menos en un
área tan dinámica como la de la ciencia y la tecnología. Pero sí
es necesario modificar radicalmente los términos actuales de
209
Álvaro Cardona
intercambio científico y tecnológico, marcados por la desigualdad,

el condicionamiento político, las ventajas desmedidas en favor de
las empresas transnacionales, y por el mantenimiento de ventajas
derivadas del actual statu quo internacional.
Es necesario promover los conceptos de respeto a los intereses
del país en la negociación de tecnologías con otros países, la
oposición a la transferencia tecnológica como instrumento de
presión sobre la política interna de la nación o sobre las decisiones
que soberanamente debe asumir en las relaciones internacionales,
y el intercambio y cooperación científica y tecnológica con todos
los países basados en el respeto y el interés mutuo.
América Latina tiene una tradición histórica, cultural y
económica común, y además sus problemas actuales tienen
una gran semejanza. Tiene completa vigencia el pensamiento
integracionista regional que deseara el Libertador, y algunos
esfuerzos se han venido cumpliendo en esa dirección. Es preciso
intensificar la voluntad política de los gobiernos y los pueblos
de la región para conformar una unidad que pueda defender con
mejores posibilidades de éxito sus intereses. La colaboración
científico-técnica entre los países latinoamericanos debe ser un
aspecto de tanta importancia en el moldeamiento de un nuevo tipo
de relaciones con las otras regiones del mundo, que debe estar en
el centro de las políticas de cada uno de los gobiernos del área.
210
14. Participación ciudadana
y salud279
14.1 Los conceptos de participación ciudadana y

participación comunitaria
El concepto de participación ciudadana no se ha diferenciado
muy precisamente de otros como participación social o participación
comunitaria. Generalmente todas estas expresiones han sido
empleadas como sinónimas, y con ellas se ha querido estudiar el
compromiso que personas integrantes de una comunidad asumen
con relación a la solución de problemas específicos que les afectan
directa o indirectamente.
No obstante, algunas consideraciones atienden a la idea de
que el concepto de participación hay que referirlo al derecho y
la obligación que toda persona tiene de contribuir al adecuado
funcionamiento de la sociedad en la que vive, y por tanto tiene
que ver con el ámbito general del funcionamiento del Estado,
considerado como el ámbito territorial en que se organiza la
solidaridad entre sus miembros.
Este tipo de consideraciones ha conducido a que se destaque el
concepto de participación ciudadana como elemento fundamental
para la construcción de formas modernas de Estado, que estén
basadas en la democracia participativa como superación de la
279 Este artículo fue publicado originalmente en: Blanco R, J.H;

Maya M, J.M. Fundamentos de Salud Pública. Tomo I Salud
Pública. 3ª Edición; Medellín; Corporación para Investigaciones
Biológicas. 2013. p. 115-130.
211
Álvaro Cardona
forma restrictiva de democracia representativa.280 La democracia

participativa connota que todos los ciudadanos están habilitados
para participar en todos los tipos de decisiones que los afecten
(políticas, económicas, administrativas), pudiendo recurrir a
diferentes formas y mecanismos de participación, y no solo a la
utilización del derecho al voto.281 Pero además implica que esa
participación debe ser permanente, ininterrumpida, sin soluciones
de continuidad.
Es una dimensión diferente a los mecanismos de la
representatividad, para la cual las personas son convocadas de
cuando en cuando a que mediante el voto deleguen en alguien
la ejecución de las acciones sociales preconceptuadas. Mediante
este mecanismo esa responsabilidad es delegada por un período
determinado, durante el cual ya el ciudadano tiene muy poca o
ninguna injerencia en la función estatal.
Pudiera decirse, entonces, intentando dar una organización a
los conceptos, que la participación ciudadana atiende a la idea del
derecho que toda persona tiene a participar permanentemente en
las decisiones de la sociedad, y que esa función puede ser ejercida
bien sea individualmente o agrupándose en organizaciones que
integran a un conjunto específico de miembros de la comunidad.
El concepto de participación comunitaria correspondería entonces
a esta forma colectiva de participación.
Otro aspecto a destacar en torno a los conceptos de participación
ciudadana y participación comunitaria, es que ellos remiten a
una actuación que es autónoma con respecto a las instituciones
estatales y sus funcionarios. La autonomía así planteada significa
la posibilidad de que los ciudadanos participen en la conformación
del orden social, al cual luego se sentirán obligados a obedecer
porque ellos mismos lo construyeron. Nótese que con este
concepto se describe la participación de unos actores sociales que
son distintos a los actores institucionales estatales.
280 Rendón, A. Los retos de la democracia participativa. Sociológica, 19 (54),

2004:183-211.
281 Naranjo, G. Ideas y prácticas de la ciudadanía para repensar la democracia.
Desde la Región, (30), 2000: 29-41.
212
SEGUNDA PARTE
Esta diferenciación de actores sociales da por sentado que

la institucionalidad estatal no siempre representa integral y
cabalmente los intereses de todos los miembros de la sociedad,
y que es preciso entonces mantener espacios permanentes en
los que puedan exteriorizarse las expectativas y demandas que
en un determinado momento no son incorporadas por aquella
institucionalidad estatal.
La participación ciudadana encuentra así sustento en el
concepto de que no puede confundirse lo público con lo estatal. El
carácter público de las actuaciones de las instituciones burocráticas
del Estado estaría dado en tanto sirvan adecuadamente a las
expectativas de toda la sociedad, para lo cual se requiere que esas
instituciones estén bajo el control democrático del público y no
solo de los cuerpos de representación parlamentaria.
Han surgido, de ese modo, formulaciones que de alguna
manera sintetizan estos conceptos y que han logrado difundirse
notoriamente no únicamente entre la comunidad académica sino
también entre amplias franjas de la población, que las han asumido
como referente simbólico de la oposición entre burocracia estatal y
resto de la sociedad. Es el caso de la formulación “opinión pública”,
tan usual en el lenguaje de política contemporánea, o aquella
otra expresada como “sociedad civil”, desarrollada de manera
particularmente notable por Antonio Gramsci y tan corrientemente
utilizada en el lenguaje de la participación ciudadana de hoy en día.
14.2 La incorporación del concepto de participación

ciudadana en la constitución política de los
estados
Los diferentes conceptos de participación ciudadana,
vinculados al postulado de la democracia participativa, se han
venido incorporando a las normas constitucionales en los países
que se han comprometido formalmente con la superación de
formas autoritarias del ejercicio del poder.
A manera de ejemplo, en la Constitución Política de Colombia
de 1991 se consagró como principio fundamental que uno de
213
Álvaro Cardona
los fines esenciales del Estado es facilitar la participación de

todos los ciudadanos en las decisiones que los afectan y en la
vida económica, política, administrativa y cultural de la nación.
Y precisando este concepto, en el artículo 103 estableció que el
Estado contribuirá a la organización, promoción y capacitación de
las asociaciones profesionales, cívicas, sindicales, comunitarias,
juveniles, benéficas o de utilidad común no gubernamentales, sin
detrimento de su autonomía, con el objeto de que ellas constituyan
mecanismos democráticos de representación en las diferentes
instancias de participación, concertación, control y vigilancia de
la gestión pública que se establezcan en el país.282
Este tipo de enunciado constitucional representa un énfasis
significativo en el propósito de superar los limitados alcances
de la democracia representativa. El énfasis puesto en el derecho
ciudadano a tomar parte en el proceso de toma de decisiones supera
conceptualmente la idea de la delegación de la representación a
través del ejercicio del voto, y convoca a una participación que
trasciende el limitado ámbito de la contribución exclusiva en
la fase de ejecución de las políticas definidas por las instancias
directivas del Estado, que es a lo que frecuentemente se ha reducido
la participación de los ciudadanos.
Estas decisiones constitucionales significan un notable
avance conceptual, no obstante que aún esté por probarse que ya
han madurado las condiciones para que se pueda redireccionar
la actuación estatal y se sustituya la tradición autoritaria y
concentradora del poder que ha prevalecido tanto en nuestro país
como en la generalidad de los países latinoamericanos.
14.3 La forma individual de la participación ciudadana

La participación ciudadana realizada de forma individual ha
venido siendo resaltada de manera notable, tal cual ha sido ya
dicho, por las nuevas concepciones acerca de la organización de
los Estados con base en la llamada democracia participativa y
pluralista.
282 Colombia. Asamblea Nacional Constituyente. Constitución Política. Bogotá:

1991.
214
SEGUNDA PARTE
Algunas de las figuras conceptuales más importantes que han

sido propuestas para garantizar la participación de las personas en
la vigilancia de la gestión pública de los Estados en sus distintos
niveles administrativos, y que han ido siendo incorporadas en
los instrumentos constitucionales y legales de los países, son
las siguientes: la iniciativa popular legislativa y normativa; el
referendo; la consulta popular; la revocatoria del mandato; el
plebiscito y el cabildo abierto.283
En Colombia, estas figuras de participación ciudadana han sido
definidas así por la Ley 134 de 1994:284
•• Iniciativa popular legislativa y normativa ante las
corporaciones públicas: es el derecho político de un grupo
de ciudadanos de presentar Proyecto de Acto Legislativo
y de ley ante el Congreso de la República, de Ordenanza
ante las asambleas departamentales, de Acuerdo ante los
concejos municipales o distritales y de Resolución ante las
juntas administradoras locales, y demás resoluciones de las
corporaciones de las entidades territoriales. No se podrán
presentar iniciativas populares sobre los siguientes aspectos:
asuntos que sean de iniciativa exclusiva del Gobierno, de
los gobernadores o de los alcaldes; materias presupuestales,
fiscales o tributarias; relaciones internacionales; concesión
de amnistías o indultos; preservación y restablecimiento del
orden público.
•• Referendo: es la convocatoria que se hace al pueblo para que
apruebe o rechace un proyecto de norma jurídica o derogue
o no una norma ya vigente. El referendo puede ser nacional,
regional, departamental, distrital, municipal o local.
•• Consulta popular: es la institución mediante la cual
una pregunta de carácter general sobre un asunto de
trascendencia nacional, departamental, municipal, distrital
283 ltman, D. Plebiscitos, referendos e iniciativas populares en América Latina:

¿mecanismos de control político o políticamente controlados?. Perfiles
Latinoamericanos (35), 2010: 9-34.
284 Colombia. Congreso de la República. Ley 134 de 1994.
215
Álvaro Cardona
o local es sometida por el Presidente de la República, el

gobernador o el alcalde, según el caso, a consideración del
pueblo para que este se pronuncie formalmente al respecto.
•• Revocatoria del mandato: es un derecho político, por medio
del cual los ciudadanos dan por terminado el mandato que
le han conferido a un gobernador o a un alcalde.
•• Plebiscito: es el pronunciamiento del pueblo convocado
por el Presidente de la República, mediante el cual apoya o
rechaza una determinada decisión del Ejecutivo.
•• Cabildo abierto: es la reunión pública del concejo distrital
o municipal o de la junta administradora local, en la cual
los habitantes pueden participar directamente con el fin de
discutir asuntos de interés para la comunidad.
La figura jurídica más novedosa y significativa que se ha

propuesto para abrir espacio a la participación individual en el
reclamo de la adecuada protección de los derechos constitucionales
fundamentales es el de la acción de tutela. Mediante este
mecanismo, cualquier persona puede reclamar ante los jueces la
protección inmediata de esos derechos y deberá obtener respuesta
en un término no mayor de diez días.
Quizás uno de los sectores de la actividad social en el que

mayor importancia puede tener el ejercicio de la tutela sea el
de la seguridad social y la salud. Por lo menos en Colombia así
parece estar sucediendo desde que esta figura fue consagrada por
la Constitución Política de 1991. Mediante su utilización muchas
personas han reclamado exitosamente que el Estado cumpla con
el deber impuesto por la Constitución (artículo 49) de garantizar
el servicio público de atención de la salud y la seguridad social.285
Al respecto es importante aclarar que aun cuando el derecho

a la salud y la seguridad social no aparece en el texto de la
Constitución en el capítulo de los “derechos fundamentales” sino
285 Colombia. Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud, 2010.

Bogotá: 2011.
216
SEGUNDA PARTE
en el de los “derechos sociales, económicos y culturales”, la Corte

Constitucional colombiana a través de su jurisprudencia ha dejado
sentado que ellos sí son derechos fundamentales y por tanto
pueden ser tutelados.286 En el marco de esta jurisprudencia, ha sido
de especial relevancia la promulgación de la Sentencia T-760 de
2008, por medio de la cual la Corte Constitucional le demandó al
gobierno nacional disponer de todos los recursos necesarios para
garantizar el derecho a la salud en igualdad de condiciones para los
afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (sgsss) y
de esa manera superar los problemas de vulneración del derecho
a la salud. La Corte se refirió principalmente a la diferenciación
inaceptable de planes de beneficios entre los regímenes contributivo
y subsidiado. En consecuencia, requirió que la Comisión de
Regulación de Salud (Cres) garantizara la participación directa y
efectiva de la comunidad médica y de los usuarios del sistema de
salud en los procesos de actualización de los Planes Obligatorios
de Salud (pos).287
Bajo la influencia de la acción de tutela ha podido percibirse una

mejor disposición de las entidades administradoras de recursos de
la seguridad social y de las instituciones prestadoras de servicios
de salud para superar problemas administrativos o funcionales que
limiten o dificulten el goce del derecho a la calidad y oportunidad
en los servicios.
La posibilidad de que el derecho a la salud sea tutelado por

los organismos de control constitucional propició, sobre todo,
que el gobierno nacional tuviera que asumir un intenso debate
con respecto al clamor ciudadano de que el sgsss sea estructurado
teniendo como centro de su conceptualización el reconocimiento
de la salud como un derecho humano fundamental. Esta discusión
ha continuado, no obstante la aprobación de la Ley 1438 de 2011.
286 Colombia. Corte Constitucional. Sala Cuarta de Revisión. Derechos

constitucionales fundamentales: criterios para determinarlos. Bogotá:
1992.
287 Colombia. Corte Constitucional. Sala Segunda de Revisión. Sentencia T-760
de 2008.
217
Álvaro Cardona
14.4 La forma colectiva de la participación ciudadana y

el concepto de comunidad
14.4.1 El concepto de comunidad

Se dijo antes que la participación ciudadana, entendida como
derecho que tiene cualquier persona a participar en las decisiones de
la sociedad, también puede ser ejercida mediante su agrupamiento
en organizaciones que congregan a un colectivo de personas. A
esta forma de participación la hemos llamado comunitaria. Merece
entonces la pena discurrir algunos conceptos sobre lo que es una
comunidad.
En general se ha considerado que una comunidad es un
conjunto de personas que comparten un determinado territorio y
unos intereses básicos, surgidos de una historia común que les ha
permitido estructurar un sistema específico de relaciones sociales.
Dado que la vida de cada uno de los miembros de la comunidad
está articulada a la vida de los otros, se consolida un sentido
de pertenencia y solidaridad que es esencial en el concepto de
comunidad.
Se comprenderá que en la medida en que los intereses de un
grupo de personas pueden ser diferentes a los de otro grupo, en un
momento determinado y en un mismo ámbito territorial pueden
existir varias “comunidades”. Igualmente habrá de observarse que
los intereses de un grupo de personas pueden modificarse con
el transcurrir del tiempo y entrecruzarse con los de otro, lo que
hace que la identificación de una comunidad siempre tenga una
connotación histórica.
O sea que una comunidad así entendida no estará integrada
siempre por las mismas personas. O dicho de otra manera, una
persona puede estar representada un día en algunos intereses
básicos por una comunidad y mañana por otra.
De esta manera, se entendería la participación comunitaria
como el proceso dinámico mediante el cual una comunidad, que en
unas condiciones territoriales y temporales dadas comparte unos
intereses o necesidades, actúa coordinadamente en la búsqueda de
218
SEGUNDA PARTE
unos objetivos que previamente se asumieron de modo consciente.

Para Max Weber, una comunidad es una relación social inspirada
en el sentimiento subjetivo de los partícipes de que constituyen
un todo. Según este autor, la comunidad es normalmente por
su sentido la contraposición radical de la lucha, aunque resulte
normal que aun en las comunidades más íntimas haya presiones
violentas de toda suerte con respecto de las personas más maleables
o transigentes.288
14.4.2 La participación comunitaria como parte de los

procesos globales de decisión social
Entendida la participación comunitaria como un proceso en
búsqueda de objetivos, ella incorpora más o menos conscientemente
todos los componentes que se han identificado como necesarios
para la conducción de cualquier tipo de empresa social: la
identificación de las condiciones en que se encuentra la comunidad
y en la cual se hace la identificación de los problemas que deben ser
solucionados; la definición de expectativas o referentes de llegada
dados por los objetivos propuestos; la escogencia de trayectorias,
estrategias y medios mediante los cuales se espera la obtención de
los objetivos.
En la participación comunitaria hay que descubrir, entonces,
un proceso complejo de toma de decisiones para interactuar con
otras instancias (otras comunidades y las instituciones del Estado)
que también adoptan procesos de la misma índole. El resultado
de esta interacción ha de producir unas definiciones que se
espera sean socialmente útiles. De esta manera, la participación
comunitaria mirada en relación con el Estado ha de entenderse
como un mecanismo para hacer partícipes a grupos de ciudadanos
con intereses y expectativas semejantes, en el proceso de definición
de las políticas estatales.
Esta forma de entender la participación comunitaria en relación
con el Estado sugiere que ella debe ser partícipe de todo el proceso
de toma de decisiones que se haga desde el Estado con intención
288 Weber, M. Economía y sociedad. Tomo I. Bogotá: Fondo de Cultura

Económica, 1977.
219
Álvaro Cardona
de beneficio público. No resulta aceptable, en consecuencia, que

la participación comunitaria sea relegada a la simple tarea de ser
ejecutante de decisiones en las cuales la comunidad no ha sido
acatada como interlocutor activo en todo el discurrir del proceso
de toma de esas decisiones.
La mayoría de los analistas de la participación comunitaria

concuerdan en que una de las limitaciones más importantes que
han tenido esos procesos en los países de América Latina, y podría
decirse que en la generalidad del mundo subdesarrollado, es
precisamente que a las comunidades más postergadas se les ha tenido
en cuenta casi exclusivamente para la realización de actividades o
tareas incluidas en planes en cuyo proceso de decisión no tomaron
parte.289 Actualmente se propende, entonces, porque la participación
comunitaria esté integrada a todo el proceso global de toma de
decisiones, incluyéndose el análisis de sus propios problemas, la
priorización de estos, las estrategias a desarrollar para solucionar
los problemas, la definición de los objetivos, las determinaciones de
inversión de los recursos financieros disponibles, y el monitoreo y
evaluación del proceso.
De otro lado, si se entiende que la vida de las comunidades es

un entramado complejo y difícilmente fraccionable de procesos, y
que el concepto de democracia participativa convoca a la toma de
decisiones sobre los problemas globales de la sociedad, no resulta
conceptualmente coherente entender la participación comunitaria
fraccionada según las distintas áreas de la vida social en que puedan
identificarse los problemas: educación, salud, vivienda, recreación,
etc.
De allí que algunos piensen que la participación de las

comunidades no debe buscarse mediante la generación de formas
organizativas vinculadas a la resolución de problemas específicos,
tal cual ha sido la práctica predominante, sino que debe estimularse
su participación en los procesos globales de definición de políticas
en su ámbito territorial, a través de las formas organizativas que
289 Sandoval, R. et al. Atención primaria. En: Yepes, F. J. La Salud en Colombia.

Tomo II. Bogotá: Ministerio de Salud/DNP, 1990: 419-470.
220
SEGUNDA PARTE
esas comunidades hayan establecido tradicionalmente. Así, los

problemas específicos de salud, educación, vivienda, recreación,
vías y otros semejantes se abordarían en el marco de aquella
participación más amplia e integral.
La participación comunitaria estaría de ese modo vinculada al

conjunto de las políticas de desarrollo económico-social, e implicaría
que la participación relacionada con sectores específicos como el
caso de la salud, se orientara a la participación en el proceso de
toma de decisiones sociales (económicas, políticas, tecnológicas,
etc.) que tienen impacto sobre las condiciones de salud-enfermedad
de la sociedad.290
Esta forma de pensar la participación comunitaria también

permitiría cambiar el enfoque de satisfacción de necesidades
por una perspectiva más amplia de aprovechamiento de las
potencialidades que existen en los grupos sociales. Así vistas las
cosas, las comunidades más postergadas económica y socialmente
no serían asumidas como problemas de difícil solución, sino como
congregados de posibilidades que pueden y deben potenciarse para
contribuir creativamente a la organización progresista de toda la
sociedad.
Con este enfoque, la participación comunitaria se interpreta

como el desarrollo persistente de procesos complejos mediante los
cuales se reafirma la autoconfianza de la población, se imprime
dinamismo a la proyección de objetivos de beneficio social y se
estimula la creatividad para encontrar trayectorias que puedan
acercarlas al encuentro de lo que se han propuesto.
No cabría entonces interpretar las comunidades postergadas

como conglomerados caóticos y desorganizados, carentes de
capacidad de aprendizaje, sin posibilidades de interpretar su propio
mundo y por tanto condenadas a ser dependientes de la orientación
que los técnicos les impriman a sus procesos participativos.
290 Cardona, A. Historia, ciencia y salud-enfermedad. Medellín: Zeus asesores,

1995.
221
Álvaro Cardona
14.4.3 La compleja y contradictoria relación entre

comunidad y funcionarios técnicos
Destacar que en la comunidad residen multitud de potencialidades
que deben estimularse para que se manifiesten como procesos
sociales concretos y positivos, no debe significar de ninguna manera
la adopción de una postura demagógica y perjudicial de la relación
entre comunidades postergadas y funcionarios técnicos (incluidos
entre ellos los funcionarios institucionales y los decisores políticos),
según la cual estos últimos no tendrían nada que aportar a la
cualificación de la participación comunitaria.
Si asumiéramos la relación comunidad-funcionarios técnicos
como una unidad, habría que convenir que en cada uno de los
polos de esa relación se concentran con mayor intensidad ciertas
características particulares: en la comunidad hay mayor sensibilidad
frente a los problemas específicos que le afectan y una mejor
percepción de las direcciones que debe asumir la solución de esos
problemas; en cambio en los funcionarios técnicos se concentra
una mayor capacidad metodológica para identificar y proponer la
resolución de problemas, lo cual no significa de manera alguna
que los funcionarios técnicos carezcan de sensibilidad o que la
comunidad no disponga de conocimientos técnicos que le ayuden
a resolver problemas.
Lo que se quiere destacar al poner de presente estas características
de la relación comunidad-funcionarios técnicos, es que esa relación
puede nutrirse positivamente si se refuerzan los aspectos débiles
de cada uno de los polos. Así, la comunidad que se caracteriza
por tener una excelente sensibilidad frente a los problemas, debe
aumentar cada día su conocimiento técnico para afrontarlos y así
lograr inscribirse adecuadamente en todo el proceso de discusión
que implica la toma de decisiones. Pero de otro lado los funcionarios
técnicos, que se caracterizan porque como resultado de su proceso
de formación académica tienen fortalezas metodológicas para
afrontar los problemas, deben reforzar siempre su capacidad de
comprensión de las angustias y dificultades en que se debaten las
comunidades con las cuales trabajan.
Esta progresiva integración de capacidades y de sensibilidad
social entre comunidad y funcionarios técnicos contribuiría a
resolver aquella condición atrás enunciada: que la comunidad es
222
SEGUNDA PARTE
asumida como minusválida mental en los procesos sociales y por lo

tanto relegada a tareas secundarias de ejecución, mientras que a los
funcionarios técnicos se les reserva la potestad de la orientación de
los procesos.
En el terreno específico de la salud, esto significa que no
podrá adelantarse una buena participación comunitaria si no
hay una adecuada vinculación e intercambio de conocimientos y
sensibilidades entre los administradores y profesionales del sector
y la población; o lo que es lo mismo, entre sus respectivos saberes.
Esta advertencia se hace mucho más importante si se considera
que en el ámbito de las respuestas que la comunidad da a sus
problemas de salud-enfermedad generalmente es posible encontrar
verdaderos sistemas articulados de procesos y redes de soporte que
interactúan con las redes formales institucionales de los servicios
de salud. El desconocimiento de esta circunstancia ha generado
muchas frustraciones en los procesos participativos que se han
intentado en el sector salud.
14.5 Historia de la participación comunitaria en salud

en los países latinoamericanos
14.5.1. Surgimiento y consolidación

El impulso a las llamadas políticas de participación comunitaria
surgió en los países desarrollados en la década de 1950 como
una respuesta a los emergentes problemas de vivienda urbana y
deterioro de las condiciones físicas de amplias zonas urbanas y
rurales. Estas políticas se orientaron a la concentración de recursos
en áreas que tuvieran mayor necesidad, con el propósito de hacer
que la población local fuera más consciente de sus habilidades
y recursos, y con el fin de prepararla para participar en la toma
de decisiones locales que posibilitara el mejoramiento de sus
condiciones de vida.
La teoría que sustentaba estas políticas era que la revitalización
de las comunidades podría lograrse por medio de la participación
de sus miembros, de tal manera que se aumentara así su autoestima.
223
Álvaro Cardona
En concordancia con estos conceptos y estas prácticas en los países

desarrollados, diversos organismos internacionales impulsaron la
idea de la participación comunitaria como una práctica necesaria
para que también los países subdesarrollados avanzaran por la
senda del desarrollo. Con ese propósito destinaron volúmenes
importantes de recursos financieros para el impulso de estrategias
de participación comunitaria en estos países.
Deberá recordarse que el concepto de desarrollo predominante
entonces en los países desarrollados era el del aumento de la
industrialización y la generación de riqueza, medida esta por medio
del ingreso per cápita, sin que existiera especial preocupación
por problemas como la distribución de la riqueza, el equilibrio
regional o la justicia social. En consecuencia, se afirmaba que los
países subdesarrollados debían romper obstáculos culturales que
les impedían el logro del desarrollo concebido de esa manera. Los
países subdesarrollados deberían, así, introducir prácticas políticas
y sociales modernas, que fueran semejantes a las que utilizaban
los países desarrollados; solo de esa manera sería posible salir del
atraso. La participación comunitaria se incluía en las prácticas
modernas que los países subdesarrollados debían adoptar, tomando
como referente la experiencia de los países desarrollados.
Las primeras experiencias de participación comunitaria
impulsadas institucionalmente dentro de planes y estrategias
gubernamentales en América Latina se iniciaron a finales de
la década de 1950 en las áreas de construcción de viviendas,
habilitación de acueductos y alcantarillados, construcción de
carreteras y en algunas acciones de prevención de enfermedades.
En Colombia, estas formas iniciales de participación comunitaria
se institucionalizaron mediante la Ley 19 de 1958 (artículo 23),291
para luego dar origen a las Juntas de Acción Comunal, a las que se
les encomendó funciones de control y vigilancia de determinados
servicios públicos, y en ocasiones cierta capacidad de intervención
en el manejo de los mismos.
291 Colombia. Congreso de la República. Ley 19 de 1958 sobre reforma

administrativa.
224
SEGUNDA PARTE
Estas experiencias estuvieron estrechamente vinculadas al

fenómeno migratorio del campo a la ciudad que por entonces se
manifestó masivamente en la generalidad de los países del área.
La población migrante se asentó en las zonas marginales de las
ciudades en habitaciones improvisadas, desprovistas de servicios
sanitarios y de vías de acceso, constituyendo lo que se llamó
“cinturones de miseria”, que se generalizaron alrededor de las
grandes urbes en todos los países.
La concentración de masas urbanas que no podían satisfacer sus
necesidades esenciales ha sido interpretada como consecuencia del
fracaso de los modelos de desarrollo adelantados por los gobiernos
de los países de la región, en tanto que la industrialización que se
propusieron no fue capaz de satisfacer la demanda de empleo y las
necesidades por parte de la población migrante del campo. Ante
esas circunstancias, y como intento por refrenar la inconformidad
y el desmoronamiento de la legitimidad estatal, la generalidad de
los Estados en asocio con organismos internacionales impulsó
intensos programas de participación comunitaria.
En América Latina la participación de la comunidad ha sido
tradicionalmente entendida como un mecanismo que contribuya a
la solución de problemas específicos en áreas también específicas
de la actividad social. Originariamente no se le pensó como un
proceso mediante el cual todas las comunidades, con sus intereses
y apreciaciones específicos, fueran partícipes del proceso global
social de la toma de decisiones.
Por esa razón, cuando se habla de participación comunitaria
desde esa perspectiva reduccionista se evoca exclusivamente la
participación de las comunidades postergadas a fin de que intenten
mejoras en sus condiciones de vida, mediante la ejecución de
acciones elementales encomendadas por los decisores políticos,
con utilización de tecnologías simples y con recursos económicos
muy escasos. Resulta bastante obvio que ese enfoque ha sido
muy corto en sus alcances y realizaciones y que debe sustituirse
por otro más integral, más relacionado con la transformación de
los contextos sociales y políticos, y por tanto comprensivo de la
participación de la totalidad de los ciudadanos en el conjunto de
los asuntos de interés para la sociedad.
225
Álvaro Cardona
14.5.2 Los inicios y la evolución de la participación

comunitaria en salud en América Latina
Con las estrategias iniciales de participación comunitaria que
se reseñaron atrás, los gobiernos latinoamericanos pretendían que
mejoraran las condiciones habitacionales y de vida de la población
marginal. Para ello se buscaba estimular el esfuerzo de las propias
comunidades mediante la autoconstrucción y la inversión de sus
pequeños ahorros.
Estas experiencias iniciales de participación comunitaria fueron
incorporadas como proyectos piloto al sector de la salud. Algunas
universidades, organizaciones religiosas y agencias gubernamentales
impulsaron iniciativas en las que la comunidad fue vinculada
a la ejecución de tareas, generalmente sencillas, que estuvieran
integradas a los planes de atención sanitaria que diseñaban estas
instituciones.292
Fue apenas en la década de 1970 cuando la participación
comunitaria se incorporó masivamente a los programas de salud de
los gobiernos de nuestra región.293 Para el efecto, en las estructuras
administrativas de los ministerios de salud se incluyó algún
organismo encargado de la planeación, ejecución y evaluación
de diversas formas de participación en salud, y se asignaron
presupuestos para tal propósito. En Colombia este tipo de decisión
administrativa se adoptó con el Decreto 621 de 1974, que creó
la Oficina de Participación de la Comunidad, del Ministerio de
Salud.294 Posteriormente, a través del Decreto 121 de 1976, la
Oficina de Participación de la Comunidad del Ministerio de Salud
fue elevada a la categoría de Dirección.295
Otros hitos importantes para el desarrollo de la participación
comunitaria en los países latinoamericanos los constituyeron las
292 Abrantes, R. Participación social en salud: un estudio de caso en Brasil.

Salud Pública Mex, (41), 1999: 466-474.
293 Fernández, M. C. La participación social en el sistema general de seguridad
social en salud. Medellín: Gobernación de Antioquia, Dirección Seccional
de Salud de Antioquia, 1999.
294 Colombia. Presidencia de la República. Decreto 621 de 1974.
295 Colombia. Presidencia de la República. Decreto 121 de 1976.
226
SEGUNDA PARTE
decisiones de la Organización Mundial de la Salud (oms) sobre

Atención Primaria en Salud (APS). Esta entidad, en las Asambleas
Mundiales de la Salud 28.a y 29.a de 1975 y 1976 respectivamente,
se comprometió con la meta “Salud Para Todos en el año 2000”,
cuyo propósito fue que para ese año todos los habitantes del mundo
alcanzaran un nivel de salud que les permitiera llevar una vida
social y económicamente productiva.
Se consideró que para el logro de la meta era necesario establecer
los componentes esenciales de salud a los que debía acceder toda
la población del mundo, lo cual condujo al establecimiento del
concepto de Atención Primaria en Salud (aps). Estos conceptos
fueron refrendados y potenciados en la Conferencia Internacional
sobre Atención Primaria en Salud (aps) de Alma-Ata en 1978.296
La aps se definió como la asistencia sanitaria esencial puesta al
alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, basada
en tecnologías y métodos prácticos, científicamente fundados y
socialmente aceptables, con plena participación de la comunidad y
a un costo que esta y el país puedan soportar. Pero se enfatizaba en
que la aps implica la participación de todos los sectores y campos
de la actividad que tienen que ver con el desarrollo nacional y
comunitario, particularmente la agricultura, la zootecnia, la
alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras
públicas y las comunicaciones.
Gracias a la discusión de la Meta Salud Para Todos en el año
2000 y de la estrategia de aps se entendió la importancia que tenía
la participación comunitaria como sustento operativo y social
que posibilitara su cumplimiento. En su Declaración final, la
Conferencia de Alma-Ata reafirmó el concepto de la salud como
un derecho humano fundamental y formuló que el pueblo tiene el
derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la
planificación y aplicación de su atención de salud.
Posteriormente, la Primera Conferencia Internacional sobre
la Promoción de la Salud,297 celebrada en Ottawa en 1986, reiteró
296 OMS. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Salud. OMS-

OPS-Unicef. Ginebra: 1978.
297 OMS. Primera Conferencia Internacional para la Promoción de la Salud.
Ginebra: 1986.
227
Álvaro Cardona
la importancia de la acción comunitaria en la definición de

prioridades, en la toma de decisiones y en la elaboración y puesta en
marcha de estrategias de planificación como aspecto fundamental
para alcanzar un mejor nivel de salud.
A partir de estas definiciones de la oms, la participación
comunitaria fue incorporándose, por lo menos retóricamente, como
uno de los pilares fundamentales de las políticas de salud de los
gobiernos. Durante la década de los años 1980 la discusión sobre
la participación comunitaria en salud fue quizás una de las más
dinámicas en el sector y se mantuvo a propósito de las reformas
que se hicieron en los sistemas de seguridad social y de salud en la
generalidad de los países latinoamericanos en la década de 1990,
así como en los debates más recientes sobre los fracasos de los
modelos fundados en el concepto de mercado y la reducción de la
participación estatal.
14.5.3 La participación comunitaria en los sistemas

locales de salud
Se recordará que los gobiernos de los países de América Latina
suscribieron acuerdos de compromiso con la Meta Salud Para
Todos en el año 2000, y que la estrategia principal diseñada para
su logro fue la Atención Primaria.
En el año 1988 la Organización Panamericana de la Salud
(ops) orientó como táctica operacional para el logro de la meta,
el desarrollo de los llamados Sistemas Locales de Salud (Silos),
por medio de los cuales se esperaba concretar realizaciones de
democratización en el sector salud y alcanzar condiciones de salud
dignas para todas las personas.298
Los Silos apuntaban al desarrollo político, administrativo
y tecnológico del sector salud en el marco del proceso de
descentralización de la gestión pública. Se asumía que mediante
este proceso, la organización de los recursos para responder a
las necesidades de salud de la población sería más eficiente. El
298 OPS/OMS. Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud en

la transformación de los sistemas nacionales de salud. Documento CD33/14.
Washington, 1988.
228
SEGUNDA PARTE
desarrollo de los Silos se propuso como un mecanismo para la

búsqueda de la redistribución del poder en el sistema de salud y
para la sustitución del esquema de decisiones verticales en el que
los niveles centrales definían las normas y los niveles locales las
aplicaban.
A través de los Silos se buscaba favorecer un ambiente de
entendimiento y concertación de todos los actores sociales con
respecto al sistema de salud. Esto implicaba que la participación
social se constituyera en el pilar fundamental de la nueva
organización del sistema. La táctica de los Silos presuponía que
las organizaciones de la comunidad, las instituciones estatales,
las organizaciones no gubernamentales y los distintos sectores de
la actividad social dentro de una zona geográfica determinada,
intervinieran en la identificación de los problemas de salud, con
base en lo cual diseñaran y ejecutaran (a través de procesos de
negociación y concertación) las respectivas soluciones.
Por tanto, el concepto de Silos no podía limitarse a la
constitución de estructuras institucionales para la prestación de
servicios asistenciales en el nivel local. Más allá de la organización
institucional estaba el hecho de que un Silos se refería a comunidades
con una relativa homogeneidad cultural y social en cuyo contexto
se comparten problemas comunes, lo que posibilitaría que la
participación social fuera más dinámica y existiera una mayor
conexión entre las percepciones de los problemas y las respuestas
necesarias.
En el marco del desarrollo de los Silos, la participación
comunitaria se vinculaba conceptualmente con la promoción de la
salud para la reformulación de las actividades del sector salud. La
necesidad de incidir sobre relaciones sociales determinantes de la
salud de las comunidades (concentración de la riqueza, problemas
de desempleo, modalidades de ejercicio del poder, contaminación
ambiental, conductas colectivas) presuponía la generalización
de las discusiones acerca de los problemas prioritarios y de
las distintas alternativas de solución que pueden surgir desde
distintos enfoques. Se tendría allí el espacio para la consideración
de variables económicas y sociales que se articulan para producir
como resultado las condiciones específicas de salud y bienestar.
229
Álvaro Cardona
Con el desarrollo de estos procesos se esperaba que a través de

la lucha por la salud se contribuyera igualmente al proceso político
global de construcción de democracia, en tanto se podría crear
una cultura política que demandara y se comprometiera con la
universalización de los derechos sociales. Serían estas dinámicas
de expresión social las que posibilitarían que se impactara sobre el
gran núcleo problemático de los sistemas de salud: la iniquidad y
la exclusión de los grupos sociales más necesitados.
Lastimosamente, la aplicación de reformas de los sistemas de
seguridad social en salud bajo la orientación de los postulados
neoliberales del mercado y de la reducción de la participación
del Estado dio al traste con la posibilidad de profundizar en estos
buenos propósitos. En el caso específico de Colombia, la expedición
de la Ley 100 de 1993, con su nuevo diseño del sgsss que implicó la
desarticulación y debilitamiento de la red pública de instituciones
de salud, hizo prácticamente imposible el desarrollo de los Silos.
14.5.4 Expectativas de la participación comunitaria

en salud
Paralelamente al desarrollo histórico de los procesos de
participación comunitaria en salud que se esbozó atrás, fue
produciéndose un marco referencial de expectativas alrededor de
ese proceso social participativo que puede resumirse así:
•• Que incidiera significativamente en la modificación
de factores económicos, culturales y políticos que se
consideran determinantes en el mantenimiento del atraso
y las condiciones de insalubridad de las comunidades
postergadas.
•• Que ejerciera influjo para lograr una más justa distribución
de la riqueza y para que se destinaran mayores recursos al
cuidado de la salud de las poblaciones más pobres.
•• Que propiciara dinámicas transformadoras en los procesos
de planificación y gestión de las acciones de salud,
principalmente mediante la incorporación de modelos de
atención que enfaticen la prevención de enfermedades y
230
SEGUNDA PARTE
la educación en el manejo de los principales problemas

sanitarios de las comunidades.
•• Que constituyera un mecanismo para el reordenamiento
de las relaciones entre las instituciones del Estado y las
comunidades, en el marco de políticas de descentralización
y de realce de los niveles locales de decisión.
•• Que facilitara la articulación entre el sistema institucional
de atención en salud y los sistemas no formales creados
tradicionalmente por la comunidad, para apoyarse en caso
de contingencias adversas para su salud.
•• Que representara un instrumento de control social sobre las
decisiones de las instituciones estatales, contribuyendo de
esa manera al mejoramiento de la eficacia y la eficiencia
de la gestión pública. Con esto se relaciona la necesidad de
erradicar prácticas perversas de la administración pública,
como el clientelismo y la corrupción.
•• Que impactara sobre las condiciones inequitativas
prevalentes en salud.
14.5.5 Características que ha adoptado la participación

comunitaria en salud
Teóricamente el sentido de la participación comunitaria
ha evolucionado hasta llegar a considerar que mediante ella las
personas y los grupos tradicionalmente marginados de la toma de
decisiones pueden ser incorporados a los procesos de definición
de políticas, planificación y control de la gestión sanitaria. Sin
embargo en la práctica ello no ha ocurrido así.
No se ha construido una cultura de la participación en que
la comunidad comparta adecuadamente con las instancias
técnicas la identificación de problemas, la formulación de
estrategias de solución, la decisión sobre objetivos, la dirección
de las acciones decididas y el control y evaluación de todo el
proceso. La participación comunitaria se ha reducido más bien,
y de manera predominante, a la colaboración en la ejecución de
programas previamente definidos por las estructuras técnicas de
las instituciones del Estado.
231
Álvaro Cardona
En el sector salud ha sido particularmente clara la tendencia a

reducir la participación comunitaria a una función de ampliación
de coberturas a bajo costo, y por lo tanto a asumirla como un
instrumento para la eficiencia de la inversión de los recursos
del Estado destinados al área social. El Estado ha buscado así,
paralelamente, dar respuesta a manifestaciones de inconformidad
surgidas desde amplios sectores sociales con grandes privaciones,
en un intento por legitimarse políticamente ante la sociedad.
Las formas originarias de la participación comunitaria en
salud estuvieron profundamente marcadas por el concepto
de la cooperación con el Estado. Se buscaba que la comunidad
contribuyera con su esfuerzo a la realización de actividades que
el Estado consideraba adecuadas para mejorar las condiciones de
salud de las personas, dentro de sus estrategias de búsqueda del
desarrollo social. Estas formas de participación comunitaria eran
inducidas de “arriba hacia abajo”, es decir, el Estado orientaba la
constitución de formas organizativas acordes con los objetivos de
sus programas y mantenía una tutela permanente sobre ellas.
En Colombia, esta modalidad de participación se concretó
en las siguientes disposiciones: a) Decreto 056 de 1975, que
ordenó la inclusión de un representante de la comunidad en las
Juntas de los Servicios Seccionales y de las Unidades Regionales
de Salud;299 b) Decreto 350 de 1975, que mandó la creación de
Comités de Participación de la Comunidad rural y urbana en todos
los organismos públicos de salud (hospitales regionales y locales,
centros y puestos de salud).300
Frente a esta tendencia comenzaron a expresarse repulsas desde
la misma comunidad, argumentando que esta manera de participar
solo lograba reafirmar las tradicionales relaciones de poder en la
sociedad y que los problemas estructurales de sus comunidades
no se modificaban mediante este tipo de participación. Surgieron
299 Colombia. Presidencia de la República. Decreto 056 de 1975, por el cual se

sustituye el Decreto-ley número 654 de 1974 y se dictan otras disposiciones.
Bogotá, 1975.
300 Colombia. Presidencia de la República. Decreto 350 de 1975, por el cual se
determina la organización y funcionamiento de los Servicios Seccionales
de Salud y de las Unidades Regionales. Bogotá, 1975.
232
SEGUNDA PARTE
como réplica organizaciones autogestionarias de salud de la

comunidad, que emprendieron acciones autónomas y en ocasiones
contestatarias de la orientación estatal.
Alrededor de este tipo de organizaciones se estructuraron
modelos de abordaje de los problemas de salud de las comunidades
que integraban diversas acciones en la búsqueda del bienestar
y la calidad de vida como fundamento de las condiciones
saludables. Por ejemplo, algunos de estos modelos incluían la
realización colectiva de prácticas económicas como explotación
pesquera y agrícola, o de prácticas culturales como alfabetización
y recuperación de tradiciones artísticas locales. No obstante, las
dificultades financieras y políticas que debieron afrontar limitaron
su expansión y consolidación.
En nuestro país hubo destacados ejemplos de esta tendencia,
principalmente entre comunidades indígenas y negras de los
antiguos “Territorios Nacionales” y de la Costa Pacífica, pero
también entre comunidades marginadas de las grandes ciudades.
Diversos proyectos incorporaron metodologías de diagnóstico
participativo de las condiciones de salud a través de los cuales
se manifestaron, como hechura comunitaria, los determinantes
estructurales de su condición sanitaria.
A partir de la segunda mitad de la década de los años 1980,
y en el marco de las reformas institucionales del Estado que se
iniciaron en la generalidad de los países latinoamericanos (entre
las cuales es destacable la política de descentralización), comenzó a
constituirse un nuevo concepto de la participación comunitaria en
salud. Según este nuevo concepto la comunidad sería interlocutora
válida del Estado en procesos de negociación conducentes a la toma
de decisiones que beneficiaran la salud de las comunidades.301
Esta nueva orientación conceptual quedó plasmada en
Colombia en el Decreto 1216 de 1989, que ordenó la conformación
de Comités de Participación Comunitaria en todos los organismos
prestadores de servicios de salud locales y regionales.302 En ellos
301 Arévalo, D. Participación Comunitaria y Control Social en el Sistema de

Salud. Revista de Salud Pública, 6 (2), 2004: 107-139.
302 Colombia. Ministerio de Salud. Decreto 1216 de 1989, por el cual se crean
233
Álvaro Cardona
debían confluir, además del alcalde de la localidad, representantes

de la comunidad, del Concejo, de los gremios de la producción y
de los servicios y de las entidades públicas que prestaran servicios
de salud y seguridad social. El fin propuesto fue que en ese
organismo se estudiaran concertadamente los problemas de salud
y se adoptaran las decisiones pertinentes.
Este decreto se sustentó en la necesidad de que existiera
correspondencia entre lo que la población siente como necesidad
y lo que ofrece el Estado, posibilidad que se vislumbraba viable en
el marco que ofrecía el proceso de descentralización que se venía
introduciendo en el sector salud.
Posteriormente la Ley 10 de 1990, que reorganizó el
Sistema Nacional de Salud intentando profundizar el proceso
de descentralización en el sector, reforzó el instrumento de la
participación comunitaria al determinar (artículo 19) que por lo
menos una tercera parte de los integrantes de las juntas directivas
de todos los organismos de salud del país debían ser designados
por la comunidad.303 Esta disposición fue reglamentada por el
Decreto 1416 de 1990.304
La Ley 100 de 1993, mediante la cual se estructuró el sgsss en el
país, mantuvo los mismos conceptos y disposiciones vistos atrás.
Estableció la posibilidad de que los usuarios de los servicios de las
Empresas Sociales del Estado (que fue la figura jurídica definida para
las instituciones prestadoras de servicios de salud de naturaleza
pública) conformaran asociaciones y veedurías comunitarias que
les permitiera participar en la organización y control de sus servicios
(artículos 153, 156, 231).305 Posteriormente en el Decreto 1757 de
los comités de participación comunitaria y se regula la participación de

la comunidad en el cuidado de la salud (derogado por el Decreto 1416 de
1990). Bogotá. 1989.
303 Colombia. Congreso de la República. Ley 10 de 1990, por la cual se reorga-
niza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones. Bogotá.
304 Colombia. Presidencia de la República. Decreto 1416 de 1990, por el
cual se dictan normas relativas a la organización y establecimiento de las
modalidades y formas de participación comunitaria en la prestación de
servicios de salud.
305 Colombia. Congreso de la República. Ley 100 de 1993, por la cual se crea el
sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones.
234
SEGUNDA PARTE
1994, reglamentario de esta Ley, se establecieron las modalidades y

formas de participación social en salud, tales como los Comités de
Participación Comunitaria (Copaco), las Asociaciones y Alianzas
de Usuarios, los Comités de Ética Hospitalaria, las Veedurías en
Salud y los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud, así
como la participación de delegados en las Juntas Directivas de las
Empresas Sociales del Estado (ese).306
Así mismo esta ley de 1993 dispuso que en el Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud, que se constituyó en el máximo
organismo de regulación del sgsss hasta que fuera reemplazado
en esa función por la Comisión de Regulación en Salud (Cres)
según disposición de la ley 1122 de 2007,307 tuvieran asiento
dos representantes de los trabajadores y un representante de las
asociaciones de usuarios del área rural.
Pero el elemento más novedoso de esta ley con respecto a la
participación comunitaria fue el haber abierto la posibilidad de que
se constituyeran las llamadas Empresas Solidarias de Salud (ess)
como una modalidad de Empresa Promotora de Salud de carácter
comunitario responsable de administrar el régimen subsidiado, en
las que los usuarios del sistema tendrían el control administrativo
y financiero. Se suponía que este tipo de entidades debían llegar
a constituirse en un promisorio espacio para la participación
comunitaria, con mayores niveles de autonomía respecto de las
instituciones estatales. Sin embargo, mediante el Decreto 1804
de 1999 el gobierno nacional estableció una serie de exigentes
requisitos para autorizar el funcionamiento de las ess, lo que
condujo a que la inmensa mayoría de las que se habían constituido
tuvieran que fusionarse, o de lo contrario les sería revocada su
autorización de funcionamiento.308 Como consecuencia, fueron
306 Colombia. Decreto 1757 de 1994, por el cual se organizan y se establecen las
modalidades y formas de participación social en la prestación de servicios
de salud, conforme a lo dispuesto en el numeral 11 del artículo 4.º del
Decreto-ley 1298 de 1994.
307 Colombia. Congreso de la República. Ley 1122 de 2007, por la cual se hacen
algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
y se dictan otras disposiciones.
308 Colombia. Presidencia de la República. Decreto 1804 de 1997, por el cual
se expiden normas sobre el régimen subsidiado del Sistema General de
Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.
235
Álvaro Cardona
pocas las ess que lograron pervivir, languideciendo de ese modo la

promisoria expectativa de una amplia participación comunitaria
en la conformación de organizaciones para el aseguramiento de la
población más pobre.
No obstante la anterior situación, pareciera que hoy surgen
nuevas expectativas para fortalecer la participación comunitaria en
salud. Así lo sugiere la reciente aprobación de la Ley 1438 de 2011,
en la que, como resultado del intenso debate académico que se
desató en el país con posterioridad a la declaración de la Emergencia
Social en Salud, se incorporaron algunos aspectos relativos a la
aps, a la constitución de Redes Integradas de Servicios de Salud y
a la participación de la comunidad.309 En esta Ley, la participación
social, comunitaria y ciudadana es considerada como uno de los
componentes integrados e interdependientes de la aps junto con
los servicios de salud y la acción intersectorial. En consonancia
con ello, dicha ley estableció que el Ministerio de la Protección
Social debe definir una política nacional de participación social
que fortalezca la capacidad ciudadana para intervenir en el ciclo
de las políticas públicas, promueva el auto-cuidado, incentive la
veeduría y defienda el derecho a la salud (artículos 12, 13 y 136).
14.5.6 Aspectos que han afectado la participación

comunitaria en salud
En este marco general de desarrollo de la participación
comunitaria en salud ha habido experiencias promisorias que
han elevado la conciencia por el quehacer alrededor de los
Determinantes Sociales de la Salud y del bienestar de los colectivos
poblacionales; pero también se han registrado importantes fracasos
y frustraciones que los analistas atribuyen a las siguientes causas:
•• Intentos de manipulación de las expresiones organizativas
comunitarias a fin de que sirvieran como legitimadoras
de regímenes cuestionados por sus prácticas políticas
antidemocráticas y/o por sus programas de desarrollo
económico inequitativos.
309 Colombia. Congreso de la República. Ley 1438 de 2011, por medio de la

cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan
otras disposiciones.
236
SEGUNDA PARTE
•• Repudio y en muchas ocasiones persecución incluso violenta

por parte de gobiernos de las organizaciones comunitarias
que no se identifican ideológica y políticamente con ellos.
Esto ha tenido que ver con la persistencia de regímenes
políticos vulnerables a las críticas que podían desprenderse
de los procesos participativos.
•• Falta de procesos de comunicación francos entre las
comunidades y las instituciones estatales, lo que ha
generado desconfianzas mutuas.
•• Desconocimiento de las matrices culturales de las
comunidades, en ocasiones por ignorancia de la dinámica
de esos procesos simbólicos de identidad y otras veces por
la existencia de criterios autoritarios y excluyentes frente a
otras maneras de interpretar la realidad.
•• Debilidades en el proceso de difusión democrática del
conocimiento técnico y científico. Como consecuencia, las
comunidades con bajo nivel de formación en estos saberes
han encontrado dificultades para participar en procesos de
negociación presentando propuestas alternativas capaces
de convocar la voluntad transformadora desde sus propias
perspectivas.
•• Imposición por parte de las instituciones estatales de
programas que frecuentemente no traducen adecuadamente
las necesidades y sentimientos de las comunidades a las
que han estado dirigidas.
•• Debilidades en el proceso formativo integral de los
funcionarios técnicos del sector, que no están habilitados
para comprender adecuadamente los complejos procesos
que subyacen a la vida de las comunidades. Estas debilidades
los predisponen a adoptar conductas impositivas y
arbitrarias que generan rechazo entre la comunidad, la
cual con frecuencia reacciona abandonando los esfuerzos
organizativos emprendidos.
•• Falta de confianza en los conocimientos acumulados por
la comunidad y en sus potencialidades para acceder a
237
Álvaro Cardona
nuevos saberes. Frecuentemente esto ha conducido a que se

desestimen sus prácticas y se intente imponérseles otras que
les resultan completamente extrañas, con lo que se genera
gran frustración y desaliento.
14.6 Desarrollo de estrategias de impulso a la

participación comunitaria en salud
Siendo que la participación comunitaria es un proceso
relacionado con tantas variables complejas de la sociedad, mal
podría pensarse que pueda existir una indicación única que sea útil
en cualquier país o comunidad para impulsarla exitosamente. Más
bien deberá aceptarse que existen múltiples estrategias que podrán
aplicarse útilmente a ese propósito si se estudian juiciosamente y
se comprenden las particularidades de cada realidad.
Hecha esta salvedad, parece claro que la definición de las
estrategias de impulso a la participación comunitaria en salud
deberá tener en consideración, entre otros, los siguientes aspectos
fundamentales:
•• Las condiciones políticas del país y su compatibilidad con
procesos de democratización en los cuales pueda inscribirse
la participación comunitaria.
•• Los procesos históricos de constitución de cada comunidad,
lo que implica atender al estudio cuidadoso de la dinámica
de construcción de su homogeneidad cultural, así como
al entendimiento de los intereses económicos, políticos,
educativos, tecnológicos y ambientales que les son comunes
en una coyuntura determinada.
•• La tradición participativa de las comunidades y el acumulado
de conceptos y creencias, tanto generales como relacionadas
con la salud, que la han inspirado. Se trata de un estudio
sobre la intersubjetividad subyacente a la estructuración
de cada comunidad. Es fundamental identificar las
características de sus propias formas organizativas, a fin de
que las estrategias que se definan no contrasten los valores
y conceptos de la comunidad acerca de ellas.
238
SEGUNDA PARTE
•• Las características de las políticas sociales del gobierno y la

manera como ellas impactan sobre las expectativas de las
comunidades.
•• La identificación de los actores sociales que participan en
la definición de las políticas globales de la sociedad y de las
políticas de salud en particular, estudiando sus características
en cuanto a ideología, participación en la estructura de
poder, vínculos con la actividad económica, historia de su
conformación, actitud ante hechos notables de la vida social,
relacionamiento entre ellos, etc. Esto comprende el estudio
de la forma como los diferentes actores sociales participantes
en las decisiones políticas del gobierno se posicionan frente
a alternativas de redistribución del poder y de la riqueza, y
cuál es su disposición a aceptar mecanismos de inclusión
de sectores sociales tradicionalmente marginados. Dentro
de ese marco deberá identificarse cuáles organizaciones
comunitarias, gubernamentales y no gubernamentales
tienen presencia, cuáles son los espacios de deliberación y
concertación existentes y qué conflictos de gobernabilidad
afectan la toma de decisiones en cada coyuntura.
•• Los problemas de salud que impactan mayormente sobre
cada una de las comunidades y los factores de riesgo a los
cuales están expuestas.
•• La fuerza y características con que el sector salud haya
asumido el desarrollo de políticas propicias a la participación
local, tales como la descentralización administrativa.
•• El entusiasmo y convicción con que los gobiernos locales
se hayan hecho cargo de estrategias para impactar sobre la
salud de las comunidades, tales como “Atención Primaria en
Salud” y “Municipio Saludable”, o la organización de Silos,
entre otras.
Como resulta evidente, el conocimiento de estas condiciones
exige la participación de muy diversas disciplinas. Por eso hay
que pensar en la conformación de equipos multidisciplinarios
para asumir la tarea de diseñar adecuadas estrategias de impulso
a la participación comunitaria. No debe olvidarse, por supuesto,
239
Álvaro Cardona
que la misma comunidad debe estar vinculada a este esfuerzo por

comprender sus propias condiciones y posibilidades.
Una vez definidas las estrategias que se han de impulsar de
consuno con las características específicas de cada comunidad, se
impone que su ejecución esté orientada por los mismos conceptos
que guiaron el estudio que condujo a su selección. No puede haber
rupturas conceptuales entre esos dos momentos del impulso a la
participación.
Se requiere que la decisión política de apoyo a la participación
comunitaria se concrete efectivamente en el transcurso de la
ejecución de estrategias. Muy comúnmente la ejecución de
las estrategias diseñadas ha sido confiada a funcionarios no
compenetrados con criterios útiles a la participación de la
comunidad, lo que lógicamente trunca las expectativas que se
habían creado. En el momento de la ejecución de las estrategias
también se requiere hacer uso de los conceptos de negociación
y concertación entre los actores sociales, para que todos ellos
asuman responsabilidades que le confieran sinergismo al proceso.
Similares criterios valen para la realización de la evaluación de la
aplicación de las estrategias, de tal manera que pueda percibirse
si se ha avanzado en la conformación de nuevas condiciones
favorables para la equidad en salud.
14.7 El objeto de estudio y trabajo de la salud pública y

la importancia de la participación ciudadana
El tema de la participación ciudadana es quizás el más
importante para la concepción de la salud pública que asume que su
objeto de estudio y trabajo es la búsqueda incesante de condiciones
sociales que sean propicias para la salud y la vida de todas las
personas que constituyen la especie humana. Porque pensado
así su objeto de estudio y trabajo, la salud pública está obligada
a vérselas con variables económicas, políticas, sociales, éticas y
culturales. Y todas estas variables no pueden concebirse sino como
una hechura histórica en que está involucrada permanentemente
la participación de las personas.310
310 Silva J. La salud colectiva y los desafíos de la práctica. En: La crisis de

la salud pública: reflexiones para el debate. Washington: Organización
Panamericana de la Salud, 1992.
240
SEGUNDA PARTE
La historicidad de estas variables le niega a su presencia en la

sociedad cualquier característica de estabilidad y de absolutidad.
Por el contrario, se entenderá que el ejercicio político, la actividad
económica, las relaciones sociales, las expresiones culturales y
las consideraciones éticas están en permanente transformación,
confiriéndole al análisis de cualquiera de ellas una dificultad
adicional en el esfuerzo de comprender sus desarrollos y establecer
hipótesis que expliquen sus comportamientos. Esta característica
de las acciones sociales en que están comprometidas las personas
como sujetos activos, hace que el tema de la participación ciudadana
sea uno de los más polémicos cuando se trata de interpretársele
socialmente o cuando quiere vinculársele como componente de
alguna estrategia para la solución de problemas específicos de la
comunidad.
Como hecho social e histórico, el análisis de la participación
ciudadana en la política, en la actividad económica, en las
relaciones sociales, en la construcción de matrices culturales y
en la adopción de un sistema social de interpretaciones éticas,
remite a discusiones tales como estas: ¿cuál es la importancia de
lo objetivo y lo subjetivo en los procesos sociales?; ¿qué hay de
racional y de irracional en la conformación de las tendencias que
se dan en la sociedad?; ¿qué peso específico tiene lo individual y
lo colectivo en la conformación de las realidades percibidas en una
comunidad?311
La consideración histórica de la participación ciudadana le
confiere al análisis una perspectiva enriquecedora al permitirle
explorar la influencia que sobre ella tienen las tendencias
ideológicas y políticas universales, su relación con los procesos
de definición de políticas por parte de los Estados, el vínculo
que puedan tener con la emergencia de hechos notables en el
desarrollo científico y tecnológico, su relación con procesos de
interacción cultural y con la manera como las gentes incorporan
a su accionar diario determinadas interpretaciones simbólicas
de lo que acontece en su entorno. Esta propuesta de abordaje
interpretativo de la participación ciudadana sugiere que es
311 Cardona, A. Historia, ciencia y salud-enfermedad. Medellín: Zeus asesores,

1995.
241
Álvaro Cardona
posible enriquecer los análisis más tradicionales que se centran en

indicadores cuantitativos de la participación ciudadana, tales como
número de organizaciones existentes en la comunidad, número de
participantes por cada organización, intensidad de la participación
en actividades específicas y otros semejantes.
242
15. La Salud Pública como
disciplina científica:
fundamento para los
programas de formación
académica312
15.1 Introducción
En el país se inició recientemente una nueva etapa en el
proceso de formación académica en Salud Pública, con la apertura
de programas de doctorado. La Universidad Nacional admitió la
primera cohorte de estudiantes del Doctorado en Salud Pública
en 2004, y la Universidad de Antioquia hizo lo propio para el
Doctorado en Epidemiología en ese mismo año.
El marco político para la creación de estos programas de
doctorado en Salud Pública ha sido la voluntad manifiesta del
gobierno central de impulsar y contribuir al financiamiento de
programas de doctorado en diversas disciplinas científicas. Se ha
señalado la necesidad de disponer de este alto nivel de formación
académica como condición para que el país discurra por un
apropiado camino de desarrollo económico y social. Un episodio
notable de expresión de este comprometimiento fue la convocatoria
en 1998 de la Misión de Ciencia y Tecnología, integrada por
destacados científicos nacionales, a la que se le encargó la tarea
312 Artículo realizado en coautoría entre Álvaro Cardona y Álvaro Franco G.

Publicado originalmente en: Revista Facultad Nacional de Salud Pública
2005, Vol. 23(2):107-114.
243
Álvaro Cardona
de definir una posición sobre la inserción histórica del hombre

colombiano y proponer las líneas fundamentales de orientación
de nuestro sistema educativo. En los resultados de su trabajo, la
Misión planteó que la meta del sistema educativo colombiano
debe ser el óptimo desarrollo del saber, la dignidad humana, la
solidaridad colectiva, la conciencia social y ecológica, tanto global
como local.313
De otro lado, el marco jurídico para el impulso de los programas
de Doctorado en el país está dado en la Ley 30 de 1992.314
Es de esperarse que esta nueva fase de desarrollo académico
de la salud pública aporte elementos importantes para la mejor
comprensión de esa área del conocimiento y de sus contribuciones a
la gestión pública, así como para que se logre impactar positivamente
sobre las condiciones de salud y bienestar colectivos. De allí que
consideremos pertinente reflexionar acerca de los enfoques y temas
relevantes de la salud pública que deben soportar la formación
académica de nivel doctoral en el área.
Hay diferentes miradas de lo que ha significado históricamente
y de lo que representa hoy en día la salud pública, que merecen
ser tenidas en cuenta en cualquier discusión académica. En
torno a estos aspectos se viene haciendo una intensa discusión
en los principales centros académicos de todo el mundo, que se
manifiesta en una vasta producción de libros y artículos científicos.
Obviamente, estas discusiones se proyectan a las decisiones
que en el área adoptan las agencias multilaterales de crédito, los
organismos internacionales de salud y los gobiernos de cada uno
de los países, generándose así una activa dinámica de reflexión
y confrontación de ideas y propuestas. Existe, de ese modo, un
reconocimiento por parte de la comunidad científica internacional
de la pertinencia de las elaboraciones teóricas y metodológicas de
la salud pública.
313 Colombia. Colciencias-Consejería Presidencial para el Desarrollo

Institucional, 7 V. Colombia: al filo de la oportunidad. Bogotá: Zeta
Periodismo. 1995.
314 Congreso de la República de Colombia. Ley 30 de 1992, por la cual se
organiza el servicio público de la educación superior.
244
SEGUNDA PARTE
Sin embargo, una cierta tendencia de nuestros días (íntimamente

articulada a la concepción económico-filosófica neoliberal) ha
propiciado extremos notables de laxitud en las consideraciones
sobre los temas de salud pública, al punto que fácilmente se le
asocia con los mecanismos comunes del mercado de bienes
transables. Nuestro principal interés es dejar establecidos algunos
parámetros de discusión que contradicen esa última percepción.
La hipótesis central de este artículo es que los programas
académicos de doctorado en salud pública deben estar soportados
en su consideración como disciplina científica. Asumimos que ello
tiene consecuencias metodológicas para su abordaje historiográfico
y teórico, así como para el entendimiento de su aplicación en la
transformación de la realidad social.
Procesos tan intrincados con el actual fenómeno de
globalización, tales como las nuevas condiciones de gobernabilidad
de los países, el relacionamiento económico y cultural, los
amplios flujos migratorios, las transferencias tecnológicas y el
impacto medioambiental, influyen de manera determinante en
las condiciones de salud de las comunidades. Alrededor de estos
nuevos escenarios se vienen redimensionando conceptos de la
salud pública tales como condiciones de bienestar, calidad de
vida, equidad, políticas públicas, planeación en salud, relaciones
intersectoriales, organización de sistemas de atención en salud,
modelos eficientes de gestión y financiamiento, entre otros, que
para su abordaje requieren una sólida formación académica y
metodológica. Solamente una disciplina científica puede aportar
los elementos necesarios para asir sistemática y creativamente
realidades tan complejas. Allí encuentra plena justificación un
programa académico de doctorado. Los temas que aborda este
artículo sugieren cuáles deben ser los núcleos temáticos en los que
debería centrarse el desarrollo de los programas de doctorado en
Salud Pública.
Esperamos que nuestras consideraciones contribuyan a
generar reflexiones útiles sobre el debate internacional que hay en
la materia y a crear fundamentos sólidos para el desarrollo de los
programas doctorales en este campo.
245
Álvaro Cardona
15.2 La Salud Pública como disciplina científica

Hay poco consenso acerca de cuáles son las características
que permiten señalar la existencia de una disciplina científica
específica.315 En las discusiones contemporáneas sobre la filosofía de
las ciencias, las perspectivas analíticas de autores como Karl Popper,
Tomás Kuhn e Imre Lakatos son bastante controversiales, y ellos
mismos llegaron a confrontarse mutuamente en varias ocasiones.
Aun así, en el ambiente académico universal se tiene por
aceptado que una disciplina científica se define por la especificidad
de su objeto de estudio, por un conjunto de teorías que orientan
la investigación, por la pertinencia de los procedimientos
metodológicos con que se afronta la comprensión de su objeto de
estudio y por la permanente critica de su trabajo disciplinar, que
permite que constantemente estén abiertas las compuertas para la
incorporación de nuevos hallazgos.316 De una ciencia se destaca,
sobre todo, su intención de descubrir el orden de relaciones que
existen entre las cosas o los hechos que constituyen su objeto de
estudio, a partir de hipótesis formuladas con anterioridad.317
En la generalidad de los países se reconoce la salud pública como
una disciplina científica que ha logrado definir algunos referentes
generales, descontados obviamente los diferentes matices de
pensamiento acerca de su objeto de estudio, su marco teórico y sus
metodologías de aproximación al objeto de estudio. La comunidad
científica internacional así lo reconoce y la ha incorporado a su
ejercicio en todas las instancias relacionadas con la vida académica.
Y, como ocurre con cualquier disciplina científica, la salud pública
está sometida a un permanente proceso de afinamiento teórico en
315 Al respecto véanse: Foucault, M. Saber y verdad. Madrid: La Piqueta, 1991.;

Foucault, M. Las palabras y las cosas. México: Siglo XXI, 1978; Gómez,
R. Racionalidad: epistemología y ontología. En: Racionalidad epistémica.
Madrid: Editorial Trotta, 1995: 26; Pérez, A. R. Modelos de cambio científico.
En: La ciencia: estructura y desarrollo. Madrid: Trotta. 1993. p. 68.
316 García Galló, J. Como abordar y resolver los problemas filosóficos en las
ciencias particulares. En: V.V.A.A. Filosofía y medicina. La Habana: Editori-
al de Ciencias Sociales, 1987; Bunge, M. La ciencia, su método y su filosofía.
Nicaragua: El Gráfico, 1978.
317 Skinner, B. F. Ciencia y conducta humana. Barcelona: Fontanella S.A. 1974.
246
SEGUNDA PARTE
el que participan con su particular orientación y énfasis los más

destacados cultores de la disciplina. Por eso mismo, su desarrollo
ha discurrido y discurrirá siempre en medio de permanentes
debates que deben reflejar los aportes derivados de los procesos
de investigación sobre sus distintos componentes. Por ello no debe
sorprender que a pesar del relativo acuerdo en la caracterización
de la Salud Pública como disciplina científica, haya opiniones que
la han conceptuado de manera diferente. Así, por ejemplo, se ha
afirmado que ella es práctica y ciencia, e incluso se ha agregado
que es un arte.318
La conformación de los perfiles científicos de la Salud
Pública se logró a lo largo de una historia tortuosa, que como la
de cualquiera otra disciplina científica se enraíza en procesos
germinales de desarrollo del conocimiento humano desde la más
remota historia. Los saberes acumulados en esa prehistoria de la
salud pública, igual que los saberes prehistóricos de cualquier
ciencia, constituyen referentes importantes para la historia de
su conformación como disciplina científica, pero no hacen parte
propiamente de su estatuto científico.
Se acepta que la Salud Pública como disciplina científica
moderna, esto es, dotada de un cuerpo de conceptos sistemáticos
que le permiten elaborar teorías y someterlas a procesos de
discusión y demostración fáctica, solo se configuró entre los años
finales del siglo xviii y los iniciales del siglo xix.319
En los orígenes de la salud pública moderna por aquellos años
subyace la disposición de los Estados Absolutistas europeos para
318 Acheson, D. Report of the Committee of Inquiry into the Future Development
of the Public Health Functions and Community Medicine. London: HMSO,
1988; Molina, G. Introducción a la salud pública. Medellín: Universidad
de Antioquia. 1978; Álvarez-Dardet, C. Proyecto docente-investigador.
Alicante: Universidad de Alicante, 2001; Franco, A. La salud pública:
ciencia en construcción. Revista Facultad Nacional de Salud Pública 1999,
17(2):41-57; Frenk, J. La salud de la población. Hacia una nueva salud
pública. México: Fondo de Cultura Económica. 1994.
319 Cardona, A. 150 años de la primera Ley de Salud Pública en el mundo.
Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 16 (2), 1999: 68-81; Hamlin, C.
Public Health and Social Justice in the Age of Chadwick. Britain, 1800-1854.
New York: Cambridge University Press. 1998.
247
Álvaro Cardona
emprender acciones coordinadas que impactaran sobre la salud de

sus súbditos.320 Entonces ya se habría constituido un
cuerpo de saberes y técnicas específicas en torno a la
defensa de la salud de la colectividad, lo que denominaríamos
como Salud Pública, el cual se desarrolló con posterioridad,
bajo la forma disciplinar de Higiene Pública, en parangón
con los procesos de industrialización y urbanización.321
Fue en ese contexto en el que surgieron las políticas de “policía

médica” y aparecieron obras sistemáticas como System einer
vollständigen Medicinischen polizey del alemán Johann Peter Frank
(1748-1821), publicada en seis volúmenes entre los años 1779 y
1817, además de otros tres volúmenes complementarios publicados
en los años 1822, 1825 y 1827.322
Con la irrupción de la revolución industrial en la segunda
mitad del siglo xviii, que operó como detonante de complejos y
conflictivos procesos sociales por las precarias condiciones de
vida que generó en una vasta masa de la población, surgieron
nuevas ideas sobre la salud pública y se crearon movimientos y
corrientes de pensamiento que señalaron la íntima relación entre
las condiciones sociales y económicas de la población y sus
condiciones de salud.
Asimismo, los acontecimientos revolucionarios de 1789 en
Francia y las consecuencias sociales y políticas que de allí se
derivaron, produjeron al lado de la emergencia del concepto de
“ciudadano” una rica y productiva variedad de ideas sobre higiene
320 Marset, P.; Sáez, J. M. La evolución histórica de la salud pública. En: Mar-
tínez, F.; Antó, J.M.; Castellanos, P.L.; Gili, M.; Marset, P.; Navarro, V. Salud
pública. Madrid: McGraw Hill- Interamericana. 1988. p. 1-24; Rodríguez
Ocaña, E. Por la salud de las naciones. Higiene microbiológica y medicina
social. Historia de la Ciencia y de la Técnica N.o 45. Madrid: Akal, 1992. p.
7-57.
321 Rodríguez Ocaña, E.; Molero, J. La cruzada por la salud. Las campañas
sanitarias del primer tercio del siglo XX en la construcción de la cultura de
la salud. En: Montiel, L. (Comp.) La salud en el Estado de Bienestar. Madrid:
Editorial Complutense. 1993. p.135.
322 Cardona, A. La Salud Pública en España durante el Trienio Liberal —debates
ideológicos e iniciativas políticas—. Madrid: Universidad Complutense de
Madrid. 2002. [Tesis doctoral].
248
SEGUNDA PARTE
pública. La definición precisa de la intervención del Estado en la

organización de múltiples áreas de la vida social, con la intención
de mejorar las condiciones de salud de la población, fue una de las
consecuencias más significativas para la definición disciplinar de
la salud pública. Entroncado a esas definiciones políticas, no solo
en Francia sino también en otros países europeos permeados por la
influencia ideológica de los revolucionarios franceses, se originó
un sólido y consistente proceso de investigación y experimentación
en salud pública que incluyó los ambientes laborales citadinos
y rurales, los espacios de congregación masiva de poblaciones
marginales, la organización arquitectónica de las ciudades y el
manejo de sus basureros, cementerios y sistemas de alcantarillas.
Unos pocos años después, la configuración definitiva de la
salud pública moderna habría de estar animada por los debates e
iniciativas que los movimientos sanitaristas de diferentes países
europeos emprendieron en sus respectivas sociedades en la primera
mitad del siglo xix.323 Fue en ese contexto en el que se destacaron
personalidades que con sus investigaciones y su participación en
el escenario público promovieron y desarrollaron el marco teórico
de la salud pública, que sirvió de base a las reformas sanitarias
que se iniciaron con la aprobación en agosto de 1848 de la Public
Health Act en Gran Bretaña.324 Edwin Chadwick, Louis-René
Villermé, Alexander Parent-Duchatelet, Salomón Neumann y
323 La Berge, A. F. The Early Nineteenth-century French Public Health

Movement: the Disciplinary Development and Institutionalization of
Hygiène publique. Bull. Hist. Med.1984 (58): 363-379; La Berge A. F. Mission
and Method. The Early-Nineteenth-Century French Public Health Movement.
New York: Cambridge University Press, 1992: 283-315; Hamlin, C. Public
Health and Social Justice in the Age of Chadwick. Britain, 1800-1854. New
York: Cambridge University Press, 1998; Brundage, A. England´s “Prusian
Minister”. Edwin Chadwick and the Politics of Government Growth, 1832-
1854. University Park: The Pennsylvania State University Press, 1988;
Ringen, K. Edwin Chadwick, the Market Ideology, and Sanitary Reform:
on the Nature of the 19th Century Public Health Movement. International
Journal of Health Services, 1979; 9(1):107-120.
324 Cardona, A. 150 años de la primera Ley de Salud Pública en el mundo. Re-
vista Facultad Nacional de Salud Pública 1999, 16 (2): 68-81; La Berge, A.
F. The Early Nineteenth-century French Public Health Movement: the Dis-
ciplinary Development and Institutionalization of Hygiène publique. Bull.
Hist. Med.1984 (58):363-379.
249
Álvaro Cardona
Rudolph Virchow fueron, entre otros, algunos de los más notables

cultores de la disciplina.
Un concepto teórico común subyacente a las consideraciones
de estos líderes de la salud pública en el siglo xix fue el de la
relación entre las condiciones materiales de vida de la población
y sus perfiles de morbimortalidad. Aunque fue Julio Guerin
quien por primera vez utilizó el concepto de Medicina Social
en el año 1848 para referirse al “estudio de las relaciones entre
morbilidad de las poblaciones y condiciones materiales de vida
de las comunidades”,325 se reconoce a Virchow como uno de los
más activos defensores de ese concepto y de la necesidad de la
intervención del Estado para mejorar las condiciones de salud de
la población trabajadora.
A partir de estos orígenes, el enriquecimiento disciplinar de
la salud pública ha pasado por la recepción de aportes de muy
distintos acontecimientos emblemáticos del desarrollo científico y
social. Han sido especialmente notables los influjos ejercidos por
los desarrollos científicos de la microbiología a finales del siglo
xix,326 y por las transformaciones sociales de principios del siglo
xx con motivo del triunfo de la revolución bolchevique en Rusia
y la extensión de su influencia política e ideológica por todo el
mundo.327
La conformación histórica de este bloque de planteamientos
teóricos y metodológicos le ha permitido a la salud pública obtener
logros significativos para la sociedad. Sin derivar hacia una
perspectiva celebradora y acrítica de la historia de esta disciplina,
los diferentes enfoques historiográficos han permitido apreciar que
en sus distintas etapas de desarrollo y a impulso de sus conceptos
325 San Martín, H. et al. Salud, sociedad y enfermedad. Estudios de epidemiología

social. Madrid: Editorial ciencia 3. 1986.
326 Cardona, A. La Salud Pública en España durante el Trienio Liberal —debates
ideológicos e iniciativas políticas—. Madrid: Universidad Complutense de
Madrid. 2002. [Tesis doctoral].
327 Sigerist, H. E. Medicina socializada. En: Molina G. (editor y traductor). His-
toria y sociología de la medicina. Henry Sigerist, Selecciones. Bogotá: Edito-
rial Guadalupe Ltda. 1974. p. 177; Rosen, G. A. History of Public Health.
New York: MD Publications. 1958. p. 403, 445.
250
SEGUNDA PARTE
y teorías, se han orientado acciones sociales y estatales que han

contribuido al mejoramiento de las condiciones de vida de grandes
colectivos.328
Algunas de las más decisivas influencias que la salud pública
ha logrado en el mejoramiento de las condiciones de vida social
las ha hecho a través de la orientación conceptual de las políticas
públicas y de su influjo para que fueran transformados ciertos
marcos de referencia del funcionamiento de las fuerzas económicas.
Uno de los más efectivos instrumentos de la salud pública para
proyectar su influencia ha sido sin duda alguna la organización
estatal y su intervención sobre las variables condicionantes de
la salud de las comunidades. Así, por ejemplo, Patrice Pinell
considera que “El surgimiento de la salud pública en el siglo xviii
es indisociable de la construcción del Estado: la una y el otro se
han confortado mutuamente”.329
Esta misma conceptualización subyace en las más importantes
declaraciones sobre salud pública y promoción de la salud
producidas por reuniones internacionales como las de Ottawa
(1986),330 Adelaide (1988),331 Sundsvall (1991),332 y Yakarta
(1997),333 entre otras.
328 Porter, D. The History of Public Health: Current Themes and Approaches.
Hygiea Internationalis 1999 (Revista electrónica); 1(1):9-21. Disponible en:
(http://www.tema.liu.se./inhph/journal/ [consultada en julio de 2000].
329 Pinell, P. Un asunto de Estado: Higiene y control de los ‘salvajes del interior. La
Recherche Supplément La santé et ses métamorphoses, 1995; 281: 20-23.
330 Organización Mundial de la Salud. Carta de Ottawa (Canadá). 1.ª Confe-
rencia internacional de promoción de la salud. Ontario: OMS, 1986.
331 Organización Mundial de la Salud. Declaración de la Segunda Conferencia
Internacional sobre Promoción de la Salud. Recomendaciones de Adelaide.
Políticas Públicas para la Salud. Adelaide: OMS, 1988. Disponible en:
http://www.ops.org.ni/opsnic/tematicas/promo-salud/doc_tecnicos/doc-tec.
htm. [consultado el 24 de octubre de 2002].
332 Organización Mundial de la Salud. Declaración de Sundsvall. Entornos
propicios para la salud. Declaración de la Tercera Conferencia Internacional
sobre Promoción de la Salud. Sundsvall: OMS; 1991. Disponible en: http://
www.ops.org.ni/opsnic/tematicas/promo-salud/doc_tecnicos/doc-tec.htm
[consultado el 24 de octubre de 2002].
333 World Health Organization. The Jakarta Declaration on Leading Health Pro-
motion into the 21st Century. Health Promot Int, 1997; 12:261-264.
251
Álvaro Cardona
Desde sus orígenes como disciplina científica, estas

contribuciones de la salud pública siempre han estado mediatizadas
por intensas discusiones en las que se han confrontado distintas
perspectivas de la política, la economía, la ciencia y la participación
social.334 Así es aún en nuestros días, cuando evidentemente
asistimos a una de las más intensas confrontaciones políticas e
ideológicas, que definirá las condiciones en que la salud pública
deba seguir cumpliendo su ejercicio hacia el futuro.335 En el marco
de este tema tan polémico, la noción del Estado y su relación con el
concepto de salud o con la intervención en salud pública no deja
de ser compleja y con una gran carga ideológica.
15.3 El objeto de trabajo y el método de la salud pública

Formulamos que la Salud Pública como disciplina científica ha
construido su objeto de trabajo y sus procedimientos metodológicos
en torno a los dos siguientes conceptos básicos: i) que la búsqueda
de mejores condiciones de salud de los colectivos implica poner en
ejercicio los mecanismos de la colaboración social y la solidaridad;
ii) que las variables determinantes de la salud colectiva son materia
de la intervención del Estado, superando el concepto de que la salud
es una responsabilidad del ámbito estrictamente individual.336
334 Hamlin, C. Public Health and Social Justice in the Age of Chadwick. Britain,
1800-1854. New York: Cambridge University Press, 1998; Ringen, K. Edwin
Chadwick, the Market Ideology, and Sanitary Reform: on the Nature of
the 19th Century Public Health Movement. International Journal of Health
Services, 1979; 9 (1):107-120; Winslow, C. E. A. The Conquest of Epidemic
Diseases. New York: Hafner Publishing Company, 1967. [Edición facsimilar
de la primera edición de 1943].
335 Marín, J. M. Fortalecimiento de la función rectora de las autoridades san-
itarias en las reformas del sector de la salud. Revista Panamericana de
Salud Pública, 8(1-2), 2000: 21-31; Labonté, R. Liberalization, health and
the World Trade Organization. J Epidemiol Community Health 2001, 55:
620-621; Franco, A. Globalizar la salud. Gaceta Sanitaria 2003, 17 (2):157-
163; Organización Mundial de la Salud. Macroeconomía y salud: Invertir
en salud en pro del desarrollo económico. Informe de la comisión sobre
macroeconomía y salud. Ginebra: OMS, 2002: 23-113; Frenk, J. La salud
de la población. Hacia una nueva salud pública. México: Fondo de Cultura
Económica, 1994; Navarro, V. Health and equity in the World in the era of
“globalisation”. Int J Health Serv 1999; 29: 215-226.
336 Cardona, A. El estado en la historia de la Salud Pública. En: Memorias Con-
greso Internacional Salud para todos. Desarrollo de Políticas en Salud Públi-
ca para el siglo XXI. Medellín: Facultad Nacional de Salud Pública, Univer-
sidad de Antioquia, 1999: 38-40 [publicación en medio magnético].
252
SEGUNDA PARTE
Las consideraciones con respecto al primero de los conceptos

señalados pasan por el reconocimiento de que en el centro de los
esfuerzos de la salud pública está la preocupación por la vida y
todos los actos vitales de los seres humanos en su búsqueda del
bienestar y de la felicidad. La salud pública ha podido precisar
que muchos de los obstáculos al bienestar y la felicidad no son
responsabilidad de cada uno de los individuos, sino que devienen
de la manera como están organizados los procesos sociales, tales
como la producción de riqueza, la intervención sobre los entornos
físicos y las decisiones económicas y políticas.
Esta problemática de las responsabilidades colectivas por el
bienestar se constituyó en el objeto de trabajo de la salud pública,
alrededor del cual han confluido sus esfuerzos. Centrar su reflexión
en torno a ese objeto de trabajo le ha servido para organizar
sus discursos teóricos y sus procedimientos metodológicos. Es
allí donde puede encontrarse su coherencia y sistematización,
necesaria en toda disciplina científica.
En torno al segundo concepto, una de las ideas que impulsó con
mayor fuerza la salud pública en los países europeos desde el siglo
xix fue aquella según la cual el Estado debía orientar sus acciones
al logro de la mayor felicidad posible para los ciudadanos. Allí se
encontraba la necesidad de su intervención en procesos sociales,
económicos y políticos, para lograr redistribuir equitativamente
los beneficios logrados por la acción colaboradora de los miembros
de la sociedad.
Los procedimientos metodológicos que la salud pública
ha utilizado para demostrar sus hipótesis teóricas de que los
determinantes de las condiciones de bienestar de las comunidades
son de orden social, se han centrado fuertemente en la intervención
sobre variables relativas a la organización estatal.
Sin embargo, en las décadas más recientes la salud pública ha
tenido que liarse en todo el mundo en intensas polémicas acerca
de su significado histórico, su armazón conceptual y la relevancia
social de sus métodos. Algunos autores incluso han puesto en
duda que pueda identificarse un objeto de trabajo específico para
la salud pública. Otros, sin negar la posibilidad de la identificación
253
Álvaro Cardona
de ese objeto de estudio, señalan que aún no se ha logrado hacerlo

porque esta disciplina se ha movido entre varios paradigmas
aparentemente contradictorios.337 En medio de esa disputa, que
no ha concluido, algunas corrientes conceptuales han puesto en
entredicho los postulados fundadores de la salud pública. Por
el contrario, han intentado arropar con su nombre conceptos
íntimamente vinculados a las teorías económicas del imperio del
mercado y de la iniciativa privada.
Otros conceptos, sin ir tan lejos, propugnan por redefinir
algunos límites de las relaciones que la salud pública establece con
el Estado. Aducen que la relación clásica de la salud pública con el
Estado, o más precisamente la que ha mantenido con la población a
través del Estado, tiene un carácter paternalista y vertical.338 Como
alternativa se plantea una relación de la salud pública con el Estado
mediada por la población, o mejor aún, un relacionamiento con la
población sin la intermediación del Estado. Esos planteamientos
son fundamentalmente una crítica a la salud pública como acción
gubernamental, y al carácter partidista que puede tomar la práctica
sanitaria. Esos críticos invitan a no confundir la autoridad sanitaria
(ejercicio del gobierno) con la práctica profesional de la salud
pública, recomendando mayor independencia con respecto al
poder político.339
Por otra parte, algunos autores sugieren una nueva perspectiva
en salud pública basada en los conceptos de sociedad civil y
ciudadanía. Reclaman el establecimiento de múltiples relaciones
entre el Estado y los actores sociales que partan de la aceptación de
la salud como un derecho social. Se entiende la ciudadanía como
337 Pellegrini, A.; N. Almeida Filho, N.; Trustle, J. La investigación de la salud

en América Latina y el Caribe, tendencias y desafíos. En: Prioridades de la
investigación de la salud colectiva en América Latina. Montevideo: trilce/
Geops, 1998: 64-73; Franco, A. La salud pública: ciencia en construcción.
Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 17(2), 1999: 41-57; García J.
C. Medicina y Sociedad. Las corrientes de pensamiento en el campo de la
salud. Educ Méd Salud 1983; 17 (4): 363-397.
338 Álvarez-Dardet, C. ¿Qué es lo novedoso en la nueva salud pública?.
Formación Médica Continuada 1994; 46 (1067): 39-42.
339 Álvarez-Dardet. Ídem, 2001; Asthon J.; Seymour, H. La nueva Salud Públi-
ca. London: Masson, 1988.
254
SEGUNDA PARTE
el ejercicio de derechos y deberes en la relación con el Estado, en

un marco de búsqueda de la igualdad en la sociedad.340
15.4 Los desafíos teóricos y metodológicos de la salud

pública en el futuro inmediato
Todas estas discusiones que hemos traído a recuento
demandarán niveles muy altos de investigación y análisis. Deberán
concentrar la atención de la disciplina en todos los ámbitos en
que ella tiene expresiones: en los organismos internacionales
de financiación y orientación de las políticas de salud, en las
instituciones académicas y sus programas de formación disciplinar,
en los organismos estatales, en las organizaciones de la comunidad.
Acerca de la manera como deberán afrontarse estos debates
centrales de la salud pública, en los años recientes ha venido
produciéndose una valiosa bibliografía. En ella se proponen
orientaciones conceptuales y metodológicas para alcanzar mejores
resultados, a la vez que se insinúan los temas más importantes que
deben centrar el esfuerzo de los investigadores.
Hay un importante consenso en que los estudios histórico-
críticos pueden ser de gran utilidad para esta discusión. Ellos
podrían ser útiles para “descubrir las tendencias positivas entre las
confusiones del presente”,341 o para “ayudar a los expertos en Salud
Pública a ser conscientes de la complejidad de las circunstancias
sociales, culturales, políticas y económicas que enmarcan cada
caso particular”.342 Los estudios históricos pueden ayudarnos
a comprender y caracterizar un poco mejor cuál es el objeto de
estudio de la salud pública y cuáles son los instrumentos más
útiles para aproximarse a la realización de sus empeños.
340 Fleury, S. Estado sin ciudadanos. Seguridad Social en América Latina. Buenos
Aires: Lugar, 1997; Baum, F. Health, Equity, Justice and Globalization: some
Lessons from the People`s Health Assembly. Journal of Epidemiology and
Community Health. 2001, 5(9): 613-616.
341 Fee, E.; Brown, T.M. Why History?. American Journal of Public Health,
1997. 87 (11): 1763-1764.
342 Perdiguero, E. et. al. History of Health, a Valuable Tool in Public Health.
Journal of Epidemiology & Community Health, 2001, 55 (9): 667-673: 668.
255
Álvaro Cardona
Pero así mismo se destaca la necesidad de que la disciplina

incursione con mayor ahínco en la comprensión de áreas nuevas
desarrolladas a impulso de la revolución científico-técnica, tales
como la microgenética,343 la biología molecular, las tecnologías
informáticas y los procesos cognitivos.344 En la aproximación a
esos temas deberá buscarse comprender, por ejemplo, qué tipo de
influencia pueden llegar a tener sobre el mundo del trabajo o sobre
los sistemas de aseguramiento en salud, y las implicaciones éticas
que de allí se derivan.
La responsabilidad científica de la salud pública obliga a que
además de incursionar en esas nuevas áreas del conocimiento, se
sigan profundizando las investigaciones y análisis de otras áreas
tradicionalmente más reconocidas pero igualmente importantes.
La economía de la salud, no solamente en sus aspectos micro sino
especialmente en los abordajes macro, tendrá que seguir estando
en el centro de la reflexión. De igual manera deberá seguirse
ahondando en los temas antropológicos y sociológicos que están
tan íntimamente relacionados con el bienestar de las comunidades,
así como en el estudio de los procesos y componentes que
constituyen la base para la formulación y puesta en ejecución de
las políticas públicas. Hoy existe acuerdo en que los análisis de
la salud pública deben confluir cada vez más claramente hacia el
tema de la interdependencia entre democracia, desarrollo y respeto
de los derechos humanos.345 La perspectiva teórica de la “acción
comunicativa” puesta a consideración por Jürgen Habermas
también debe ser tenida en consideración.346
Todas las herramientas conceptuales y metodológicas de esas
diferentes disciplinas deberán utilizarse para afrontar los antiguos
retos que el desarrollo de las sociedades industrializadas le ha
puesto a la salud pública, pero también para afrontar los desafíos
343 Cardona, A.; Huertas García-Alejo, R. Neoliberalismo, condiciones de vida

y salud. Papeles de la FIM. N.º 15. 2.ª época, 2000.
344 McLuhan, M.; Powers, B.R. La aldea global. Primera edición en español.
México: Gedisa, 1991; Castells, M. La sociedad red. España: Alianza
Editorial, 1998.
345 Franco, A., Álvarez-Dardet, C.; Ruiz, M.T. Effect of democracy on health:
ecological study. British Medical Journal, 2004 (329):1421-1423.
346 Habermas, J. Teoría de la acción comunicativa. España: Taurus, 1987.
256
SEGUNDA PARTE
que se avizoran con la globalización económica y los grandes

cambios medioambientales que vienen ocurriendo. Los temas de
la equidad social y la sostenibilidad medioambiental seguramente
serán motivo de grandes preocupaciones en el nuevo contexto
mundial.347
La globalización no solo obra como una tendencia que impacta
sobre los determinantes fundamentales de las condiciones de
salud y bienestar, sino que emerge como una nueva dimensión
cognitiva a consecuencia de la amplia difusión de conocimientos
que implica.348 Si la exploramos en el juego de los determinantes
socioeconómicos sobre la salud, nos encontramos, de un lado,
con la grave amenaza de la secuencia industria-contaminación
atmosférica-cambios climáticos, responsable de mutaciones en
agentes vectoriales y de cambios en los patrones de enfermedad.349
De otro lado, la globalización induce variaciones en la dinámica
crecimiento económico–pobreza-enfermedad.
En esta etapa de la globalización han surgido nuevas
dimensiones de algunos temas de interés para la salud pública,
así como conflictos y desafíos completamente nuevos para su
campo de conocimiento. Algunos de esos temas y desafíos con los
cuales ella deberá enfrentarse son los siguientes: profundización
de la desigualdad social; nuevos modelos de salud y seguridad
social; crecimiento de riesgos globales para la salud y la seguridad
humana; transnacionalización de acciones en salud; movilidad
internacional de bienes y servicios; intensificación de migraciones
y cambios demográficos; crecimiento de las posibilidades de
347 McMichael, A.; Beaglehole, R. The changing global context of public health.
Lancet, 2000, 356 (9228): 495-499.
348 Franco, A. Globalizar la salud. Gaceta Sanitaria, 2003, 17 (2):157-163.
349 McMichael, A. J.; Haines, A. Global climate change: the potential effects
on health. Br Med J, 1997. Disponible en: http://www.bmj.com/cgi/content/
full/315/71 [consultado el 5 de mayo de 2002]; Martens, V.J.M.; Niessen,
L.W.; Rotmans, J.; Jettens, T.; McMichael, A.J. Potential impact of global
climate change of malaria risk. Environ Health Perspect, 1995 (103): 458-
64; Barberia, L.; Castro, A.; Farmer, C.; Farmer, P.; Gusmao, R.; Kim, J.Y. et.
al. Reunión de consulta de expertos sobre el impacto de las reformas del
sistema de salud en el control y prevención de las enfermedades infecciosas
en América Latina y El Caribe. La Habana: OPS/OMS, 2002: 15.
257
Álvaro Cardona
transferencia de riesgos; implicaciones de las investigaciones del

genoma humano sobre el mundo del trabajo; el medio ambiente
como problema de interés global; comercio internacional y
transferencia de tecnologías de salud.
Se avizora que para afrontar estos retos de conocimiento será
necesario superar el “enfoque de riesgo” que ha centrado la atención
de las disciplinas de la salud pública en las últimas décadas y asumir
un enfoque más integrador y comprensivo de los determinantes de
la salud colectiva.350 Resultará crucial reconocer y comprender los
procesos y megatendencias actuales para entender lo que ocurre en
los niveles macro, meso y micro de la práctica sanitaria. Hoy en la
salud pública se imponen los análisis integrales y el conocimiento
holístico. Se requieren opciones explicativas en la complejidad y
la totalidad. Será necesario asumir un pensamiento que integre, lo
cual exige remplazar la causalidad unidireccional y unilineal por
una “causalidad en bucle y multi-referencial”.351 Se precisa que el
conocimiento que permite la integración de las partes en un todo
sea completado con el reconocimiento de la integración del todo
en las partes.
En esa perspectiva, la salud pública y la promoción de la salud
demandarán un enfoque amplio basado en el desarrollo humano
integral, en el cual la salud además de ser un objetivo en sí mismo
sea un medio para la vida y para el desarrollo social.352 Así, el
análisis para definir las políticas públicas de salud deberá incluir
aspectos como el pensamiento estratégico, la negociación social,
las competencias y la creatividad social, los cambios en el concepto
de lo público, la democratización política y del conocimiento, y la
perspectiva del desarrollo local, entre otros.
350 Pearce, N. Traditional Epidemiology, Modern Epidemiology and Public

Health. American Journal of Public Health, 1996, 86 (5): 678-683; Susser,
M. Does risk factor epidemiology put epidemiology at risk? Peering into
the future. Journal of Epidemiology and Community Health, 1998 (52): 608-
611; Susser, M.; Susser, E. Choosing a future for epidemiology. (I. Eras and
Paradigms; II. From Black Box to Chinese Boxes and Eco-Epidemiology).
American Journal of Public Health, 1996: 86 (5): 668-677; Weed, D. L.;
Mink, P.J. Roles and Responsibilities of Epidemiologists. Ann Epidemiol,
2002 (12): 67-72.
351 Morin, E. Introducción al pensamiento complejo. Barcelona: Gedisa, 1998.
352 Asthon J.; Seymour, H.. La nueva Salud Pública. London: Masson, 1988.
258
16. Partidos políticos y políticas
públicas en salud 353
16.1 Introducción
El origen y desarrollo de los partidos políticos, así como las
características del sistema de partidos en cada país, obedece
a circunstancias muy diversas, lo que hace que exista una gran
variedad de ellos y que sea prácticamente imposible guiarse por
estándares de clasificación de cualquier naturaleza.354
La formación de los partidos políticos en su acepción actual ha
sido un asunto de relativamente reciente aparición en la historia
de la humanidad, relacionado con la sustitución de los regímenes
absolutos por regímenes liberales desde finales del siglo XVIII. Sin
embargo, ellos se han constituido en uno de los constructos sociales
más significativos en la vida de los países, tanto de los europeos
como de aquellos que han sido influidos de alguna manera por su
cultura. Su actividad ha sido fundamental para orientar la manera
como cada país se organiza y ejecuta el conjunto de actividades de
sus habitantes en los más diversos aspectos relacionados con la
satisfacción de sus necesidades materiales o con la realización de
sus aspiraciones intelectuales.
En las sociedades democrático-liberales se asume que el
Estado es neutral respecto de cualquier doctrina religiosa, ética
353 Este artículo fue originalmente presentado como ponencia en: Séptimo
Congreso Internacional de Salud Pública. Facultad Nacional de Salud
Púbica. Universidad de Antioquia. Medellín, 01- 04 de junio de 2011.
354 Duverger, Maurice. Los partidos políticos. Sexta reimpresión. Bogotá, Fondo
de Cultura Económica. 1976.
259
Álvaro Cardona
o ideológica, siendo entonces con-natural a ellas la existencia de

múltiples partidos que disputan la conducción de las sociedades
sobre la base de alternativas fundamentalmente técnicas, y no
pretenden por tanto alinear el Estado en función de una u otra
doctrina.355 Esto, de acuerdo con los más importantes filósofos
políticos, en tanto la fundamentación de tales Estados se ha dado
por un “consenso social” en el que han quedado decididos los
rasgos fundamentales de la orientación, que a favor de todos los
integrantes de la comunidad, le son delegados al Estado.
De acuerdo con lo anterior, los partidos políticos no se disputan
la orientación general del Estado, sino la aceptación de parte de
los asociados de que ellos podrán realizar de mejor manera los
objetivos generales acordados como responsabilidad del Estado.
Subyacen a la organización y a la acción de los partidos,
sin embargo, muy complejos problemas que tienen que ver con
la particular historia de cada uno de ellos, con la estructura
organizativa que adoptan, con las actividades que enfatizan
(parlamentarias o comunitarias), con la manera como designan sus
cargos directivos. Pero quizás uno de los temas más discutidos en
relación con las organizaciones partidistas es el que tiene que ver
con el vínculo reciproco que mantienen con la llamada opinión
pública.
Tal vez sea en esta función de cristalizar la opinión pública en
que pueda encontrarse el mayor sustento a la idea de que es útil
socialmente reforzar la acción partidista y propiciar la participación
consciente de todos los ciudadanos en sus actividades. Pues se
trata de hacer que las ideas de los ciudadanos tomen forma precisa
y clara y sirvan de directriz para las decisiones de futuro de la
sociedad.
Los partidos políticos tendrían de esa manera una permanente
actividad de búsqueda de metodologías y de canales apropiados
para tomar cuenta de las opiniones de ciudadanos particulares,
agregarlas, canalizarlas, cualificarlas y expresarlas como opiniones
colectivas de las cuales se hacen portadores y difusores. Pero antes
355 Duverger, Maurice. Op, cit. p. 289.
260
SEGUNDA PARTE
que nada, para estimular la participación de todos los ciudadanos

en los debates públicos, que en la perspectiva conceptual de
Hanna Arendt, es el espacio en que concurren y hablan entre si los
distintos modos de comprender la realidad y se realiza de modo
siempre fundacional la actividad política y el despliegue de la
libertad.356
Para la Salud Pública, en su dimensión de disciplina científica

que aspira a ser contributiva de la transformación de las realidades de
salud y bienestar de los colectivos poblacionales, el tema de la política
no le ha sido extraño. De hecho, en su fundamentación teórica desde
sus orígenes, la Salud Pública ha subsumido la política como una
categoría relevante.357,358 La versión contemporánea de “Determinantes
sociales” de la salud y del bienestar colectivo, aun cuando de manera
bastante cautelosa y sin suficiente fuerza, alude a esa categoría, la
política, para asomarse a los contenidos más significativos de las
políticas públicas con las que el gobierno de cada Estado especifico
afronta las necesidades de sus comunidades. 359,360
En el abordaje de las políticas públicas (bien desde la

perspectiva analítica o desde la perspectiva del involucramiento en
su formación), se ha sugerido que la Salud Pública debe entenderse
con el tema de los partidos políticos. De hecho, la generalidad de
los teóricos de las políticas públicas (incluido Harold D. Lasswell,
a quien se considera uno de los académicos fundadores de esa
línea de investigación académica), recomienda como un capítulo
infaltable el análisis de la manera como los partidos políticos se
356 Arendt, H. ¿Qué es la política?. Primera edición en español. Traducción de

Rosa Sala Carbó. Barcelona, Ediciones Paidós Ibérica S.A. 1997.
357 Cardona, Álvaro. 150 años de la primera ley de salud pública en el mundo.
Revista Facultad Nacional de Salud Pública 1999,16(2):68-81.
358 Hamlin, Cristopher. Public Health and social justice in the age of Chadwick.
New York, New York Cambridge University Press, 1998.
359 Wilkinson, Richard.; Marmot, Michael. (Editores). Social determinants of
health: the solid facts. 2nd Edition. Copenhagen, World Health Organization.
Regional Office for Europe. 2003.
360 Whitehead, M. ; Dahlgren, G. Concepts and principles for tackling social
inequities in health. Levellling up. Part. 1. Reprinted. Copenhagen, World
Health Organization. Regional Office for Europe. 2007.
261
Álvaro Cardona
posicionan frente a cada política pública que se analice. Y para ello

son tomados como referentes esenciales su posición ideológica y su
composición social.361 No casualmente se afirma que las políticas
públicas “son indicadores de la naturaleza y el funcionamiento de
la maquina gubernamental”.362 Esta perspectiva analítica ha sido
incorporada, no sin vacilaciones, en los análisis de las políticas
públicas en salud.
A pesar de este permanente contacto que la Salud Pública ha
mantenido con el tema de la política y de los partidos políticos,
pocas veces se pone en el primer plano de la discusión el asunto
de la relevancia que los partidos políticos debieran tener para
el mejoramiento de las condiciones de salud y de bienestar de
los colectivos y por tanto la necesidad de que sus propuestas
programáticas y sus estrategias de acción estén dotadas de cada
vez mayor solidez y consistencia. Ese ha sido un tema con el que
se ha guardado desconfiada distancia.
Atendiendo a lo anterior, este articulo aborda el tema de la
política y de los partidos políticos a partir de los aportes hechos
por algunos de los más destacados filósofos políticos, para mostrar
posteriormente algunas evidencias empíricas sobre la relación que
guardan las condiciones de salud y bienestar de los países con la
orientación ideológica de los partidos gobernantes. Se concluye
con algunas consideraciones acerca de la importancia que tendría
para los académicos de la salud pública abordar sistemáticamente
la relación entre las perspectivas ideólogo-programáticas de los
partidos políticos y los resultados del bienestar y de la salud en
cada sociedad.
16.2 La política y el poder: su relevancia social

Entre los filósofos políticos más destacados de la segunda mitad
del siglo XX hay que contar a Norberto Bobbio. Su obra, no solo
prolífica sino además caracterizada por encarar los más relevantes
temas de la polémica política contemporánea, puede servir muy
361 Meny, Ives.; Toenig, Jean-Claude. Las políticas públicas. Barcelona, Editorial
Ariel, S.A. 1992.
362 Ídem, p.17.
262
SEGUNDA PARTE
bien al propósito de delinear algunos aspectos que hacen relevante

el tema de la política.
De acuerdo con Bobbio, en la tradición filosófica occidental el
concepto de política está inherentemente vinculado a la función que
cumple el Estado para lograr el mayor beneficio colectivo posible.
Así puede constatarse desde las obras de Platón y Aristóteles hasta
las de los más destacados filósofos políticos de la modernidad como
Thomas Hobbes, John Locke, Juan Jacobo Rousseau y Max Weber.
Sin embargo hace notar que más allá del amplio acuerdo que existe
al respecto, pueden identificarse dos grandes modelos para explicar
el origen y el fundamento del Estado y de la sociedad política: el
tradicional (llamado también Aristotélico por la relevancia de las
obras de este filosofo) y el Iusnaturalista (del cual se reconoce a
Hobbes como su fundador).363
Bobbio identifica las principales diferencias entre ambos
modelos con base en pares dicotómicos que comprenden los
problemas fundamentales del poder político. Los pares dicotómicos
que propone se refieren al origen, a la naturaleza, a la estructura,
al destino, al fundamento y a la razón de legitimidad del poder
político.364
Quizás puede inferirse del análisis Bobbiano que las diferencias
más significativas entre ambos modelos se refieren a la naturaleza,
al fundamento y a la legitimación del Estado. Pues mientras que
para el modelo Iusnaturalista el Estado emerge como una antítesis
del hombre en estado de naturaleza (o de libertad individual sin
control), instituido mediante un consenso o contrato social por
medio del cual adquiere su razón de legitimidad, para el modelo
tradicional el Estado es solo un complemento del hombre en estado
natural, cuya razón de legitimidad reside no en el consenso sino en
la fuerza de circunstancias como la herencia, el poder económico o
la superioridad de la fuerza.
En el modelo Iusnaturalista, el “estado de naturaleza”
corresponde a una situación de no política, de crisis permanente,
363 Bobbio, N. El Modelo Iusnaturalista. En: Bobbio, N.; Bovero, M. Origen y

fundamentos del poder político. México, D.F., Editorial Grijalbo, S.A. de
C.V. 1985. p. 67-93.
364 Ídem, p.75.
263
Álvaro Cardona
de inestabilidad y de permanente propensión a la guerra, que es

superada precisamente por el acuerdo de voluntades mediante el
cual se constituye el Estado y emerge la política.365 Según esto, la
política es precisamente la condición por la cual las diferencias
que existen entre los asociados se resuelven pacíficamente,
es decir por medio de la política, sin necesidad de recurrir a la
violencia, confiriéndole así a la sociedad mayores posibilidades de
estabilidad.
Podemos aventurar, en correspondencia con lo dicho, que la
política es el ejercicio que hacen los integrantes de una sociedad
en búsqueda de la mejor manera de garantizar los principios de
organización social instituidos en el acuerdo de voluntades (y que
para efectos de cada sociedad especifica están delineados por su
respectiva Constitución política) y resolver sin el recurso de la
violencia las divergencias que subyazcan. Esa mejor manera tomará
la forma de gobierno, como potestad concedida por la ciudadanía a
la propuesta que considera más plausible para que ejerza el poder
político.
No obstante, este poder político que garantice el cumplimiento
de los acuerdos básicos por parte de todos los miembros de la
sociedad deberá ser garantizado por el monopolio de la fuerza por
parte del Estado, legítimamente concedido por la sociedad. 366,367,368
Se instituye así en la sociedad política, el concepto de poder político,
como la relación entre gobernante y gobernado. El gobernante está
de ese modo dotado de la confianza que le ha sido concedida por
los ciudadanos, mientras que el gobernado queda recíprocamente
obligado por su compromiso de cumplir lo pactado.
Sobre la legitimidad del poder político, Bobbio anota que
El poder tiene necesidad de ser justificado (…) Solo la
justificación, cualquiera que esta sea, hace del poder de
365 Ídem, p,70.

366 Weber, M. Economía y Sociedad. Volumen II. Tercera reimpresión. Bogotá,
Fondo de Cultura Económica. 1977. p. 1056.
367 Weber, M. La política como vocación. En: El político y el científico. Tercera
reimpresión. Madrid, Alianza Editorial, S.A. 2001. p. 84.
368 Kelsen, H. Teoría General del Estado. México, D.F., Editora Nacional. sf. p.
39-40.
264
SEGUNDA PARTE
mandar un derecho y de la obediencia un deber, es decir,

transforma una relación de mera fuerza en una relación
jurídica.369
Aun cuando se ha debatido ampliamente por los filósofos

políticos la relación entre legitimidad y legalidad, tendencialmente
se ha venido identificando la legitimación del poder político con el
proceso de legalización del ejercicio del poder en todos los niveles
del Estado. Sin embargo Bobbio anota que a pesar de esa tendencia,
esa no es su conclusión, y que siempre deberán ser tenidos en
cuenta en la legitimación del poder valores como la libertad, el
bienestar, el orden, la justicia. 370
En sentido parecido, Hermann Heller apunta que
Un poder político es tanto más firme cuanto más consiga
hacer que sea reconocida la pretensión de obligatoriedad
para sus propias ideas y ordenaciones normativas y para las
reglas de la costumbre, moral y derecho por el aceptadas
y que son, al mismo tiempo, su fundamento. Su prestigio
político crece si se logra que el tipo de cultura representado
políticamente por él sea adoptado como modelo para la
formación de la vida.371
La relación entre el consenso social que le confiere legitimidad al

poder político y la potestad del gobernante para ejercer el monopolio
de la fuerza y así garantizar que todos los asociados acaten el
acuerdo pactado, debe ser mantenida en un permanente equilibrio
que evite los abusos del poder de un lado y la insubordinación del
otro. Ha emergido así el concepto de los límites necesarios al poder
político, que Michelangelo Bovero plantea de la siguiente manera:
… un poder político queda ´limitado´ cuando la
actividad que le es propia, la de emitir mandatos bajo forma
de normas cuya eficacia es confiada en última instancia a
la coacción, está regulada a su vez por normas superiores,
369 Bobbio, N. El Poder y el Derecho. En: Bobbio, N.; Bovero, M. Origen y

fundamentos del poder político. México, D.F., Editorial Grijalbo, S.A. de
C.V. 1985. p. 29.
370 Ídem, p.35.
371 Heller, H. Teoría del Estado. Séptima reimpresión México, D.F., Fondo de
Cultura Económica. 1974. p. 225.
265
Álvaro Cardona
que ponen restricciones a lo que puede ser impuesto por

el poder con normas coactivas. (…) Cuando los límites no
se respetan el deber de obediencia cesa e inicia el derecho
de resistencia. Es el principio de la primacía de la ley, o si
se quiere de la superioridad de la norma con respecto al
poder...372
La trascendencia que tiene lograr mantener a las sociedades en

un clima de concordia que les sustraiga de la guerra, explica por
qué las discusiones acerca de la política, del Estado y del poder, han
sido objeto de preocupación permanente por los filósofos políticos.
Es el caso de Bobbio, de quien dice Bovero que le cabe el gran
mérito de haber elaborado a través de sus numerosas publicaciones
una teoría general de la política, levantada sobre un concepto de
la política en el que las categorías primarias son el Estado y el
Poder.373 Pero ha sido también la preocupación de la mayor parte
de los filósofos políticos, para quienes a semejanza de Bobbio
han sido temas fundamentales de debate los relativos al origen,
la naturaleza, la estructura, la fundamentación, la estructura y
la legitimidad del poder político, así como los relacionados con
las formas de gobierno, los mecanismos de cambio político, el
despotismo o la democracia.
La relevancia social de la política y de su concreción en
la organización del Estado es remarcada por Heller desde una
perspectiva eminentemente jurídica al señalar que
La función del Estado consiste, pues, en la organización
y activación autónomas de la cooperación social-territorial,
fundada en la necesidad histórica de un status vivendi
común que armonice todas las oposiciones de intereses
dentro de una zona geográfica, la cual, en tanto no exista
un Estado mundial, aparece delimitada por otros grupos
territoriales de dominación de naturaleza semejante.374
372 Bovero,M. Lugares clásicos y perspectivas contemporáneas sobre política y

poder. En: Bobbio, N.; Bovero, M. Origen y fundamentos del poder político.
México, D.F., Editorial Grijalbo, S.A. de C.V. 1985. p.51.
373 Bovero, M. La idea de una teoría general de la política. En: Bovero, M.
(Editor). Norberto Bobbio. Teoría General de la política. p. 34.
374 Heller, H. Op. Cit. p. 221.
266
SEGUNDA PARTE
Y refrenda luego, apreciándose la relación conceptual que

guarda la política con el Estado, que “Política es, en el más eminente
y ejemplar sentido, la organización y actuación autónoma de la
cooperación social en un territorio”.375A pesar de esta relación que
Heller establece de la política con la acción del Estado, aclara que
no existe entre ambos conceptos una absoluta identidad:
La política y el Estado se encuentran, en verdad,
estrechamente relacionados tanto conceptualmente como
en la realidad, pero no deben ser identificados. No es solo
el Estado el que despliega puro poder político, sino también
los grupos políticos intraestatales o interestatales tales
como los partidos, las alianzas, la Sociedad de las Naciones
y, además, otros grupos cuya función no es, en sí, política,
como las iglesias y las asociaciones patronales y obreras.376
También John Rawls, en su caso desde una vertiente normativa

de la filosofía política, deja expresa su opinión sobre la importancia
de la política en estos términos:
Una segunda razón por la que la sociedad política es un
bien para los ciudadanos estriba en que asegura para ellos el
bien de la justicia y las bases sociales de su respeto mutuo
y del respeto a sí mismos. Así, al asegurar los derechos
y las libertades básicas, en pie de igualdad, la equidad
de oportunidades y otros derechos, la sociedad política
garantiza los elementos esenciales del reconocimiento
público de las personas, como ciudadanos libres e iguales. Al
garantizar estas cosas, la sociedad política asegura también
la satisfacción de sus necesidades fundamentales.377
Finalmente, cabe evocar las complejas y profundas aproximaciones

a la política hechas por Hannah Arendt, que le llevan a proponer que
la acción política de cada persona es la única manera de realizar su
propia libertad. Distanciándose de los rasgos generales de la filosofía
política tradicional, Arendt señala que la participación en los asuntos
públicos constituye la posibilidad de iniciación (natalidad) de cada
ser humano, que da apertura a las potencialidades de creación de
375 Heller, H. Op. Cit. p. 222.

376 Heller, H. Op. Cit. p 223.
377 Rawls, J. Liberalismo Político. Primera reimpresión. Santafé de Bogotá, Fon-
do de Cultura Económica. 1996. p. 196.
267
Álvaro Cardona
hechos nuevos, siempre impredecibles. Solo en la relación con

lo público y no en la soledad de cada quien atenido a sus propios
intereses, resultan posibles los actos de creación y de ejercicio de la
libertad; “el indiviudo en su aislamiento nunca es libre”, dice ella.378
16.3 Los partidos políticos y la conducción de la

sociedad
Max Weber llama dominación a “la probabilidad de encontrar
obediencia dentro de un grupo determinado para mandatos
específicos (o para toda clase de mandatos)” 379 y agrega que todas las
formas de dominación “procuran despertar y fomentar la creencia
en su ´legitimidad´“.380 Pero a continuación destaca que “Según sea
la clase de legitimidad pretendida es fundamentalmente diferente
tanto el tipo de la obediencia, como el del cuadro administrativo
destinado a garantizarla, como el carácter que toma el ejercicio de
la dominación”. 381
Apoyándose en esos conceptos, Weber incluye los partidos

como una de las estructuras administrativas a través de las
cuales se busca garantizar la obediencia de los integrantes de la
comunidad, y de ese modo acceder legítimamente al poder político
como conductores del Estado. De allí que defina los partidos como
las formas de ´socialización´ que descansando en
un reclutamiento (formalmente) libre, tienen como fin
proporcionar poder a sus dirigentes dentro de una asociación
y otorgar por ese medio a sus miembros activos determinadas
probabilidades ideales o materiales (la realización de fines
objetivos o el logro de ventajas personales o ambas cosas).382
Maurice Duverger, cuya obra es reconocida entre las más

sistemáticas en relación con una teoría de los partidos políticos,
378 Arendt, H. Que es la política? Op. Cit. p. 113.

379 Weber, M. Economía y Sociedad. Volumen I. Tercera reimpresión. Bogotá,
Fondo de Cultura Económica. 1977. p. 170.
380 Ídem, p. 170.
381 Ídem, p. 170.
382 Ídem, p. 228.
268
SEGUNDA PARTE
ubica la aparición de los partidos políticos como resultado del

proceso de reemplazo de los regímenes absolutistas por los
regímenes liberales y por tanto producto de los finales del siglo XVIII
y de buena parte del siglo XIX, cuando alcanzan su consolidación.
Por esa razón, conceptúa que “En general, el desarrollo de los
partidos parece ligado al de la democracia, es decir, a la extensión
del sufragio popular y de las prerrogativas parlamentarias”,383 y que
“Históricamente los partidos nacen cuando las masas populares
han comenzado a entrar realmente en la vida política: han formado
el marco necesario que les permite reclutar en sí mismas a sus
propias élites”.384
La agregación de múltiples opiniones individuales en una
opinión común es una de las funciones más importantes que
cumplen los partidos políticos en el propósito de orientar el
esfuerzo colaborativo de los integrantes de las sociedades hacia
objetivos compartidos. No pudiera comprenderse como puede
ejercerse la relación política entre Estado y sus gobernados, sin
que exista entre estos un consenso alrededor de los elementos
fundamentales que se acuerda encargar al Estado para su legítima
imposición sobre el conjunto de la sociedad. Esta función esencial
debe ser desempeñada precisamente por los partidos y su accionar.
En concepto de Giovanni Sartori, “Los partidos políticos son la
estructura central intermedia e intermediaria entre la sociedad y
el gobierno”.385
Vale la pena señalar someramente que Sartori trae a cuento
en su obra la conceptualización pionera de lo que es un partido
político, hecha por Edmund Burke en el siglo XVIII. Indica que
fue Burke el primero en diferenciar precisamente entre una
facción y un partido, teniendo en consideración el imperativo del
mantenimiento de la unidad de las sociedades. A la connotación
negativa de las facciones, de suyo desintegradoras de la unidad,
Burke contrapone que “Un partido es un cuerpo de hombres unidos
para promover, mediante su labor conjunta, el interés nacional
383 Duverger, M. Los partidos políticos. Op. Cit. p. 15.

384 Ídem, p. 452.
385 Sartori, G. Partidos y sistemas de partidos. Volumen I. Primera reimpresión.
Madrid, Alianza Editorial. 1987. p. 10.
269
Álvaro Cardona
sobre la base de algún principio particular acerca del cual todos

están de acuerdo”, 386 agregando que “Esta generosa ambición
de poder (…) se distinguirá fácilmente de la lucha mezquina e
interesada por obtener puestos y emolumentos”.387
En concordancia con esto, Sartori establece la diferencia
de los partidos con las facciones diciendo que “los partidos son
instrumentos para lograr beneficios colectivos, para lograr un fin
que no es meramente el beneficio privado de los combatientes”.388
Así mismo resalta que
Si un partido no es una parte capaz de gobernar en
aras del todo, esto es, habida cuenta de un interés general,
entonces no difiere de una facción. Aunque un partido solo
representa una parte, esta parte debe adoptar un enfoque no
parcial del todo.389
En opinión de Sartori los partidos políticos no son concebibles

y aceptables más que en tanto se acepte el pluralismo y se considere
que “un mundo monocromático no es la única fundación posible
de la comunidad política”.390
Es preciso, de todas maneras, destacar la siguiente conclusión
que extrae Sartori del análisis que realiza sobre la evolución
intelectual del concepto de partido político:
Y quizás la lección más importante que se deba extraer
(…) es que los partidos presuponen -para su aceptación y
para su funcionamiento correcto- la paz bajo un gobierno
constitucional, no una guerra interna en la que esté en
juego, entre otras cosas, el establecimiento mismo de una
constitución.391
386 Burke, E. Thoughts on the Cause of the Present Discontent. En: The Works
of Edmund Burke. Boston, Little Brown, 1839. Citado en: Sartori, G. Parti-
dos y sistemas de partidos. Op. cit. p. 28.
387 Idem, p.29.
388 Sartori, G. Partidos y sistemas de partidos. Op. Cit. p. 54.
389 Ídem, p. 56.
390 Ídem, p. 35.
391 Ídem, p. 32.
270
SEGUNDA PARTE
Concepto que refrenda al señalar que los sistemas occidentales

de partidos no llegaron a ser operacionales hasta que se resolvió
la crisis de la legitimidad mediante la aceptación del gobierno
constitucional.392
Por su parte, Duverger considera que entre los partidos y la
opinión de los ciudadanos existe una relación que no es de sentido
único, sino de acciones y reacciones reciprocas, a través de las
cuales se establecen las características de la representación (en
sentido sociológico, no en sentido jurídico) que un grupo de
ciudadanos delega en sus líderes políticos. Según este autor,
Se considera generalmente el sistema de partidos
existente en un país como el resultado de la estructura de
la opinión pública. Pero lo contrario es igualmente cierto:
la estructura de la opinión pública es, en gran medida, la
consecuencia del sistema de partidos, tal como resulta de
las circunstancias históricas, de la evolución política y de
un conjunto de factores complejos, en los que el régimen
electoral desempeña un papel preponderante.393
Por ello concluye con una sentencia que le da sentido a la

importancia que revisten los partidos políticos en la conducción
del Estado, resolviendo el caos de la multiplicidad de opiniones
personales, en medio del cual cada quien aspiraría a que se
cumplieran sus particulares aspiraciones:
Los partidos crean la opinión pública tanto como
la expresan; más que deformarla la forman: no hay eco,
sino diálogo. Sin partidos, habría solo tendencias vagas,
instintivas, variadas, dependientes del temperamento, de la
educación, de las costumbres, de la situación social, etc.394
Sartori, de manera similar, plantea que “la política constituye

una variable independiente, lo cual implica que los partidos y
los sistemas de partidos moldean (más allá del punto en el que
reflejan) la sociedad política”.395
392 Ídem, p. 41.

393 Duverger, M. Los partidos políticos. p. 398.
394 Ídem, M. Los partidos políticos. p. 403.
395 Sartori, G. Partidos y sistemas de partidos. Op. Cit. p.10.
271
Álvaro Cardona
La creación por parte de los partidos de esta opinión pública

agregada implica que ellos asuman la responsabilidad de estructurar
una plataforma programática, en la que las perspectivas ideológicas
y los intereses de los dirigentes se relacionan con las opiniones
y los intereses de los ciudadanos, para acordar los lineamientos
que se encargará cada partido de postular como opción de poder.
La importancia de esa propuesta programática, y por tanto de los
partidos mismos, es que su opción de gobierno y de poder puede ser
conocida por los ciudadanos, valorada en su consistencia interna,
evaluada en los resultados sociales que produce y premiada o
castigada por la sociedad en las futuras postulaciones que haga.
Propicia, además, que tanto por parte de los partidos como de los
ciudadanos, se piense con perspectiva estratégica y no con la visión
cortoplacista del día a día.
La opinión colectiva canalizada, asumida y difundida bajo
la responsabilidad de cada partido para optar por los cargos de
responsabilidad pública, llega así a convertirse en objeto de
evaluación social frente a la cual hay responsables históricos que
deben dar cuenta del acierto o del fracaso de su gestión.
Esta posibilidad de la sociedad de evaluar el accionar de los
partidos frente a la sociedad contrasta con la imposibilidad de
hacerlo con el accionar político de los individuos que se postulan
por su propia cuenta. Su responsabilidad se diluye en la fugacidad
constituida por el corto plazo, que tiene como límite extremo
la permanencia en la actuación política de esa individualidad.
Se pierde, así, la posibilidad de los juicios estratégicos que
comprendan el mediano y el largo plazo.
La gran cantidad de obras publicadas en la literatura política
que tienen como objeto central el análisis de los partidos políticos,
de sus estructuras y de su funcionalidad, evidencia la importancia
que para la vida política de las sociedades modernas tienen esas
organizaciones. Algunos autores postulan que los partidos “han
estado siempre entre el puñado de instituciones cuyas actividades
son absolutamente esenciales para el funcionamiento apropiado
de la democracia representativa”.396
396 Montero, JR.; Gunther, R. Los estudios sobre partidos políticos. Una revisión
crítica. www.uam.es/centros/derecho/cpolitica/wpapers.html (publicación
online 2003. Consultado: 16 de enero de 2011).
272
SEGUNDA PARTE
En las últimas décadas los partidos políticos han debido

afrontar desafíos significativos como la aparición de movimientos
sociales no partidistas, la emergencia de liderazgos políticos
personales, la constitución de redes sociales de opinión a través
del internet, entre otros, que han alejado a muchos ciudadanos de
las estructuras de los partidos tradicionales. Ello no obstante, nada
parece indicar que se esté recorriendo el camino de la desaparición
de los partidos políticos.
Para algunos analistas más bien parece ser que los partidos
políticos han asumido estos desafíos como estímulo para
reconstituir sus maneras de actuar y para modernizar sus formas
de relacionamiento con los ciudadanos. Los datos empíricos
sobre la predominante participación de los partidos políticos
en los gobiernos de la mayoría de los países del mundo parecen
corroborar que en lugar de tender a su desaparición, los partidos
políticos han venido reforzando su capacidad de aglutinación de
la opinión ciudadana. Todo parece indicar que continuarán siendo
instituciones centrales de la vida de la sociedad y de las decisiones
que ellas adopten para su orientación en el futuro.
16.4 La orientación ideológica de los partidos políticos

y su importancia en los resultados del bienestar y
de la salud de las comunidades
La consideración que tradicionalmente se ha tenido de que los
estudios científicos deben guardar rigurosa distancia de la ideas
políticas de los investigadores y evitar ser influenciados por estas,
tal vez sea la razón de que no sean frecuentes las reflexiones sobre
la importancia que los partidos políticos y su orientación ideológica
tienen en los logros del bienestar y de la salud de las comunidades.
Y como consecuencia de esto, que sean igualmente escasos los
estudios empíricos que intenten contrastar hipótesis levantadas
sobre consideraciones teóricas con algún grado de plausibilidad
acerca de la relación entre ideologías de los partidos y el impacto
social de las políticas públicas que ellos promueven y/o dirigen.
De hecho, habitualmente se han mirado con desconfianza
los aportes académicos y científicos de quienes al tiempo han
proclamado su activa militancia política o su inclinación ideológica
por alguna organización partidista.
273
Álvaro Cardona
Sin embargo, recientes aportes de las ciencias sociales y

humanas han insistido, con fundadas razones, en la imposibilidad
de escindir a rajatabla el ejercicio científico del conjunto de valores
subjetivos que hacen parte del acumulado vital del investigador, y
recuerdan que el científico también es un agente moral responsable
de las consecuencias que sus actividades puedan llegar a tener sobre
la sociedad. 397,398, A pesar de estos conceptos, los prejuicios acerca
de la militancia o de las simpatías políticas mantienen su impronta
poderosa y se manifiestan permanentemente de múltiples maneras.
La mitificación de la ciencia como actividad descarnada de la
historia de las sociedades y de los valores políticos e ideológicos
sobre los que han sido construidas, es el trasfondo ideologizado
que mantiene vitales esos escrúpulos. A ello no escapan las
instituciones educativas formadoras de talento humano en salud
pública ni los centros de investigación en esa área.
No abundan los ejemplos de investigadores de salud pública
que atrevan francamente su disposición a contribuir en los circuitos
políticos en los que se toman las decisiones, para que los hallazgos
de sus estudios sean referentes racionales en la adopción de las
políticas públicas que han de impactar sobre la sociedad. Lo que
casi siempre ocurre, especialmente cuando se trata de hallazgos de
investigación que contradicen las políticas de los grupos de poder
dominante, es que se mantiene la prudente actitud de satisfacerse
con su publicación en revistas especializadas, casi siempre de muy
escasa circulación entre el público general.
Es posible identificar, no obstante, esfuerzos conceptuales y
actitudinales en el campo de la salud pública que han intentado
liberarse de esa coyunda prohibitiva del posicionamiento político.
Ha sido el caso de la tradición latinoamericana de la medicina
social desde los años 60 y 70 del siglo XX, que a mi juicio se
interesó de modo sistemático por los temas de la política y
configuró muchas de las dimensiones de lo que en una acepción de
397 Quintanilla, Miguel A. El mito de la neutralidad de la ciencia. La

responsabilidad del científico y el técnico. El Basilisco 1978, (1):52-56.
398 Catalán Fernández, A.; Catany Escandell, M. Contra el mito de la neutralidad
de la ciencia: el papel de la historia. Enseñanza de la ciencias, 1986,
4(2):163-166.
274
SEGUNDA PARTE
rostro más “desarrollado”, y de contenidos y énfasis más neutrales

políticamente, llegó a denominarse “Determinantes Sociales de la
Salud”.
Sin embargo, en razón precisamente de la carga de prejuicios
que atrajo esa corriente de pensamiento latinoamericano por su
mayor proximidad a los debates de la política y por la actitud
militante, sus aportes a la comprensión de las iniquidades en salud
y en bienestar de nuestras sociedades no alcanzaron el relieve y
el prestigio social de que hoy disfruta la teoría más matizada que
nuclea la versión de los Determinantes Sociales de la Organización
Mundial de la Salud, sustentada esencialmente en los aportes de
académicos europeos.
Vicente Navarro, posiblemente sin conocer de cerca los detalles
de los esfuerzos y aportes de la medicina social latinoamericana
y de su desarrollo histórico, se extraña del poco cuidado que los
académicos de las escuelas de Salud Pública han puesto sobre el
impacto que la política y la orientación ideológica de los partidos
políticos tienen sobre los logros del bienestar y de los indicadores
de salud colectiva. Anota, en esto si con razón, que en la literatura
europea y norteamericana sobre salud pública y sobre investigación
en políticas de salud se encuentran pocos artículos que aborden el
tema de los “determinantes políticos de la salud”.399 A partir de
este diagnóstico sobre la producción académica en relación con la
influencia de la política en los resultados de bienestar y de salud,
clama porque se fortalezca la línea de investigación que relacione
las “tradiciones políticas con los resultados en salud”.400
Consecuente con esa necesidad, Navarro ha emprendido
estudios cuyas conclusiones constituyen referentes significativos
a tener en cuenta. Así, en un artículo publicado en el año 2006,
presentó los resultados de una investigación que tuvo como
propósito determinar si las diferentes tradiciones políticas
estuvieron asociadas a patrones sistemáticos en la salud de
la población entre los años 1950 y 2000, en un grupo de países
399 Navarro, V. Politics and health: a neglected area of research. European

Journal of Public Health 2008. Vol. 18 (4): 354-355.
400 Ídem.
275
Álvaro Cardona
desarrollados que hacen parte de la OCDE (Organisation for

Economic Cooperation and Development). Alli informa que se
encontró correlación positiva entre las períodos largos de gobierno
en manos de partidos políticos con mayor tendencia a desarrollar
políticas pro-redistributivas y la baja mortalidad infantil. Así
mismo, documenta una correlación negativa entre la desigualdad
del ingreso y la expectativa de vida. Concluye diciendo que los
hallazgos complementan los estudios en economía de la salud
sobre los efectos que tienen las políticas redistributivas en los
resultados de salud, agregándole un componente político.401
En una dirección similar y de hecho apoyándose en el modelo
conceptual de Navarro, Chung y Muntaner presentaron los
resultados de un estudio realizado entre 19 países ricos de Europa,
Norte América y la región de Asia y del Pacifico para el periodo
1960-1994. Mostraron la existencia de asociación significativa del
porcentaje del voto por la izquierda con todos los resultados de
salud materno-infantil considerados (tasa de mortalidad infantil,
tasa de mortalidad en menores de cinco años y tasa de bajo peso
al nacer). Concluyen diciendo que su estudio parece sugerir que
“el desarrollo económico por sí solo no es suficiente para crear una
sociedad saludable. La voluntad política que sirve para implementar
e institucionalizar los sistemas de bienestar, incluyendo los
servicios médicos públicos, parece contribuir también a la salud y
al bienestar de sus ciudadanos”.402
Esta pequeña muestra de estudios traídos a consideración
tiene el propósito de ejemplificar la importancia que puede tener
la realización de estudios rigurosos sobre la relación del accionar
de los partidos políticos con los logros del bienestar y de las
condiciones de salud de los colectivos poblacionales. Existiendo
un consenso bastante amplio en que las políticas públicas son
claramente determinantes de esos logros, bien vale la pena
adentrarse en la correlación existente entre el tipo de políticas
públicas que se desarrollan en cada realidad socio-política y la
401 Navarro, V.; Muntaner, C.; Borrell, C.; Benach, J. et. al. Politics and health
outcomes. www.thelancet.com (published online September 14, 2006.
Consultado: 15 de enero de 2011).
402 Chung, H.; Muntaner, C. Determinantes políticos y del estado de bienestar
de los indicadores de salud infantil y juvenil: un análisis de los países ricos.
Rev. Gerenc. Polit. Salud 2008; 7(14):32-52.
276
SEGUNDA PARTE
orientación ideológica y programática de los partidos que están al

comando de ellas.
16.5 A manera de conclusión

Atreverse a estudiar sistemáticamente la correlación entre la
orientación ideológica y programática de los partidos y los logros
en condiciones de bienestar y de salud, posiblemente implique
asumir preguntas de investigación que solo pueden emerger a
partir de las propias convicciones ideológicas y ético-sociales del
investigador. Obviamente, el investigador deseará que en tanto sus
hipótesis sean validadas fácticamente, los resultados de su estudio
tengan efectos sobre la organización de los sistemas de salud y
bienestar.
Puesto que de la teoría y de los resultados de la investigación
en salud pública se espera que se extraigan orientaciones para
pensar, planear, diseñar y ejecutar acciones de intervención
que transformen positivamente los factores determinantes y las
condiciones de salud de la comunidad, podría comenzar a tener
sentido que los académicos animaran y/o participaran en las
elaboraciones programáticas de los partidos políticos más proclives
a intervenir esos determinantes y de ese modo intentar conseguir
buenos logros en las condiciones de salud de las poblaciones.
La anterior consideración no es solo teórica. Deviene con gran
fuerza de los desafíos prácticos a los que permanentemente nos
hemos visto enfrentados cuando discutimos la realidad sanitaria
de nuestros países, de cara a las políticas públicas en ejecución y a
las diferentes alternativas para su mejoramiento. Tiene que ver con
la pregunta acerca de si la única responsabilidad de los académicos
de salud pública es la de ser críticos de la realidad socio-sanitaria y
de las diferentes alternativas de política pública que se proponen,
o les cabe también la tarea de promover activamente alternativas y
comprometerse en el arraigamiento social de ellas.
Evidentemente esto retrotrae a la pregunta sobre la posibilidad
de desempeñarse como riguroso científico y simultáneamente tener
compromisos con decisiones de política que necesariamente están
vinculadas al acogimiento de determinados valores subjetivos.
277
Álvaro Cardona
No puede olvidarse la postura adoptada por Max Weber,

que aparentemente negaba tajantemente esa posibilidad.403
Sin embargo, algunos filósofos políticos posteriores a él han
desarrollado conceptos que dan pistas para afrontar este desafío
de manera diferente a como lo asumía el pensador alemán. Vimos
anteriormente la alta consideración en que tuvo Hannah Arendt
el involucramiento de los ciudadanos en la actividad pública. Su
concepto se asienta en la importancia que le concede a la fuerza
transformadora de la acción y a la potencialidad creativa de la
participación, lo que le lleva a poner en entredicho las actitudes
únicamente contemplativas o de crítica sin propuestas. Parecida
dimensión exaltadora de la acción pública de los ciudadanos
puede colegirse de la elaboración teórica de Jürgen Habermas
acerca de la acción comunicativa y su importancia en el logro de
consensos sociales a partir de la solidez de la argumentación y no
de la correlación de fuerzas.
Ubicándonos un poco más cerca de los afanes cuotidianos
propios de los académicos de la salud pública, puede ser útil retomar
algunas consideraciones de Vicente Navarro. En desarrollo de un
artículo que tituló what is a National Health Policy?, responde a la
pregunta de cuáles son los más importantes componentes de una
política nacional de salud y entre ellos destaca como los de mayor
trascendencia, llamándolos estructurales, aquellos que están
encaminados al establecimiento, mantenimiento y fortalecimiento
de los determinantes políticos, económicos sociales y culturales
de la buena salud. Seguidamente desagrega las intervenciones que
deben hacer parte de ese tipo de determinantes y comienza por
aquellas orientadas al “estímulo a la participación y a la influencia
en la sociedad”.404
Y agrega: “Of particular importance are interventions aimed at
providing political and social instruments (such as political parties,
trade unions, neiborhood associations, social movements, patient´s
groups) for the population and its different components. These
403 Weber, Max. La ciencia como vocación. En: El político y el científico.

Tercera reimpresión. Madrid, Alianza Editorial, S.A. 2001.
404 Navarro, V. What is a National Health Policy. International Journal of Health
Services 2007; Volume 37(1):1-14.
278
SEGUNDA PARTE
instruments then facilitate and stimulate the population´s active

involvement in its member´s political and social lives, deciding on
the matters that affect their lives”.405
La participación de los académicos en este tipo de actividades,
entre las que Navarro incluye a los partidos políticos, obviamente
presupone la aceptación de que ese tipo de compromisos con
los asuntos públicos (que con tanta convicción reclama Hannah
Arendt) hacen parte de la doctrina tradicionalmente asumida y
difundida por la salud pública.
Ahora que en el mundo entero ha perdido fuerza la confianza
en que los mecanismos del mercado puedan servir de soporte a
la organización de los sistemas de salud, si se quiere garantizar el
derecho fundamental de las personas al cuidado de su salud y de sus
vidas, vuelve a erigirse la estrategia de Atención Primaria en Salud
como un eje nucleador de alternativas más equitativas. No debe
olvidarse que un pilar esencial de esa estrategia es precisamente
el empoderamiento político de la población que tradicionalmente
ha sido marginada de las decisiones sociales y el estímulo a su
participación en diferentes expresiones de organización colectiva.
Algunas experiencias de la participación militante en la política
ilustran la importancia que ella puede tener para las sociedades
de cada país. Es el caso del movimiento brasileño de la Reforma
Sanitaria, que participó activamente en la lucha contra la dictadura
militar de esa nación de los años 1964-1985 y dio origen al Sistema
Único de Salud, del cual son universalmente reconocidos los
grandes logros. Ese movimiento estuvo alentado y dirigido por una
pléyade destacada de militantes políticos progresistas que hoy son
recordados con cariño y reconocimiento.
Ante la pérdida de legitimidad social del sistema de salud
colombiano y la estruendosa caída del mito de que los agentes
del mercado encarnan la eficiencia y la anticorrupción, el país
debe enfrentar el reto de pensar un nuevo modelo. Vale la pena
preguntarnos si debemos dejar que sean los partidos políticos más
retardatarios los que orienten las políticas públicas en salud.
405 Ídem.
279
Álvaro Cardona
Mi convicción personal es que los académicos y profesionales

de la Salud Pública debemos participar militantemente en la
construcción de propuestas por parte de los partidos progresistas.
Por otra parte, para que los estudiantes que reciben formación en
esta disciplina puedan dotarse adecuadamente de elementos de
juicio para decidir su orientación política y acaso su militancia
activa, tal vez valga la pena introducir en el currículo de las
Facultades y Escuelas de Salud Pública seminarios y/o cursos
que contribuyan a la comprensión de la actividad política y de
los partidos, en función de los objetivos de transformación de la
sociedad para el adecuado cuidado de la salud y de la vida.
280
Tercera parte
Seguridad social en salud
y contextos sociopolíticos
17. Los postulados de la salud
pública y la reforma de la
seguridad social en Colombia406
17.1 La economía, las estructuras de poder y la salud-

enfermedad
En la historia del desarrollo conceptual de la salud pública, su
evolución parece marcada por el intento de explicar la relación entre
el estado de salud-enfermedad de las comunidades y las condiciones
estructurales de la sociedad particular en que ellas se ubican. Se trata
de encontrar un marco de análisis contextual que permita entender
la salud-enfermedad articulada a cada proceso histórico-social
específico. De la reflexión sobre los determinantes estructurales de
la salud-enfermedad se espera deducir los espacios de actuación que
hagan sostenible la protección y cuidado de la salud y de la vida.
Quizás uno de los aspectos en que más se ha insistido desde
la disciplina de la salud pública es el de la relación entre la salud-
enfermedad y las condiciones en que se realiza la actividad económica
de cada sociedad.
La responsabilidad explicativa que se le concede a la economía
en cada uno de los fenómenos que atañen a las sociedades es
diferente según la escuela de pensamiento filosófico-social de que
se trate. Pero en general puede decirse que hay aceptación de que
la economía tiene un papel fundamental en la explicación de las
características de la sociedad.407
406 Este artículo fue publicado originalmente en: Boletín Epidemiológico de

Antioquia 1995, XX (1):7-13.
407 Según Weber, “Constituye también un prejuicio histórico, pues no puede
283
Álvaro Cardona
Si acogemos estos conceptos acerca de la importancia de

la economía en la conformación de las características de las
sociedades, podemos inferir lógicamente que esa influencia también
debe manifestarse en sus características de salud-enfermedad.
demostrarse de una manera general, suponer que se da una conexión ‘funcional’

entre la economía y las estructuras sociales, si es que entendemos con eso una
condicionalidad recíproca y unívoca. Pues, como veremos constantemente,
las formas estructurales de la acción comunitaria tienen su ‘propia legalidad’
y, además de esto, en algunos casos se hallan codeterminadas en su formación
por causas distintas de las económicas. Hay que reconocer, sin embargo,
que el estado de la economía tiene significación causal, asumiendo decisiva
importancia, en algún punto, para la estructura de casi todas las comunidades
y desde luego de todas aquellas de mayor ‘importancia cultural’. Inversamente,
la economía suele también ser influida de algún modo por la estructura,
condicionada por propia legalidad, de la acción comunitaria en cuyo seno se
desarrolla. Nada de importancia se puede decir en general acerca de cómo y
cuando ocurre esto. Pero si se puede decir algo, en general, sobre el grado de
afinidad de ciertas formas estructurales concretas de la actividad comunitaria
con formas concretas de la economía [...]. Y, además, es posible establecer
algunos principios generales sobre el modo como los intereses económicos
imprimen ciertos caracteres en la acción comunitaria” (Weber, Max. Economía
y Sociedad, tomo I. México: Fondo de Cultura Económica, 1977: 275).
Por su parte Poulantzas afirma: “Para el Marx de la madurez, una estructura

social, un modo de producción o una formación social, consiste en un
conjunto de niveles con estructuras propias y eficacia específica, con
predominio, en última instancia, de lo económico. La unidad de una
formación social o de un modo de producción no está de ningún modo
referida a una contradicción simple y originaria —la contradicción
económica Capital/Trabajo— que produzca, en su autodesarrollo de
esencia a existencia, los diversos momentos-niveles-elementos en una
equivalencia circular. La unidad social es siempre compleja en el sentido
de que las estructuras económicas, solo en el interior de esa unidad pueden
ser localizadas como dominantes en última instancia. Los demás niveles,
las superestructuras, no son el simple producto de lo económico-sujeto,
sino, en su propia especificidad, las condiciones de existencia vigentes
de lo económico. Los diversos niveles superestructurales intervienen no
secundariamente sino originariamente en una estructura social global. Solo
en el interior de tal estructura puede ser localizado lo económico como
elemento dominante en última instancia.[…] Lo económico no constituye
así ningún sujeto central de la unidad. Esta unidad consiste en un
descentramiento de los diversos niveles, en un desplazamiento originario
de las instancias de un todo complejo en el interior del cual lo económico
detenta el predominio en última instancia” (Poulantzas, Nicos. Sobre el
Estado capitalista. Barcelona: Laia, 1977: 32-33).
284
TERCERA PARTE
Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos
Nada autoriza a asumir que, en virtud de algún extraño desvío, el

contenido y la forma de la actividad económica no le impriman
unas particulares características a la situación de salud-enfermedad
de las sociedades: siendo que las condiciones de salud-enfermedad
constituyen un aspecto de la realidad social global, debe aceptarse
igualmente que ellas resultan influenciadas por todo aquello que
influye sobre la sociedad.
Pero con todo lo importante que puede resultar el entendimiento
de la influencia de la economía sobre las condiciones de salud-
enfermedad, hay que prevenir contra ciertas tendencias que desligan
esta influencia de la relación con otros factores sociales constituidos
en torno de la organización de la producción. Estas tendencias de
enfoque han conducido a que ciertas teorías contemporáneas sobre
el desarrollo de los países concluyan de manera unilateral y simplista
que el mayor desarrollo económico se corresponde necesariamente
con un mejoramiento de las condiciones de bienestar de los
ciudadanos, y que para nuestro caso significaría que habría una
relación directa y automática entre el desarrollo económico y el
mejoramiento de las condiciones de salud-enfermedad.
La incomprensión de la ligazón existente entre la organización
de la producción y la organización de las relaciones sociales de
poder ha propiciado que algunos autores colijan que la economía es
una técnica aséptica, despojada de cualquier mácula vincular con la
ideología. Es frecuente que se interprete la producción económica
como una técnica orientada a satisfacer fines sociales preestablecidos,
sin reparar en que su característica esencial es precisamente
que genera, a través de las relaciones que crea, unos específicos
y determinados fines sociales. Si no se acoge esta característica
especial de la producción económica, la reflexión sobre los vínculos
de la economía con la salud-enfermedad no conducirá sino a un
oscurecimiento de lo que de verdad ocurre en la realidad.408
408 Una muestra de este tipo de abordajes ha sido expresada por Aldo Nery
cuando afirma: “La economía es, en definitiva, una aproximación científica
al estudio y manipuleo de los recursos disponibles por una sociedad, una
herramienta de pensamiento y acción destinada a satisfacer los intereses,
valores y objetivos elegidos por los integrantes de dicha sociedad. No le
pidamos que señale una ética social; pensemos más bien que su papel es
servirla. Y no solo la hallaremos útil en el análisis y modificación de la
285
Álvaro Cardona
De allí que el paso siguiente, no precisamente el más sencillo,

para aproximarse al entendimiento de las relaciones entre economía
y salud-enfermedad en cada sociedad específica, tendría que ser el
esclarecimiento de la manera como se interrelacionan los aspectos
económicos con los otros aspectos sociales.
La discusión sobre la dirección en que se da la determinación

esencial de las características de la sociedad, o sea, la polémica
acerca de si la economía determina las características sociales o
no, tiene una importancia definitiva cuando se trata de afrontar
el tema de la relación entre la economía y la situación de salud-
enfermedad.
Pero es preciso que se aprecie, además, de acuerdo con lo

visto antes, que la discusión refiere también al tipo de relaciones
sociales creadas en el proceso económico. Ya se anotó lo unilateral
que resulta atribuir a las condiciones de salud-enfermedad una
relación simple y directa con el crecimiento económico sin tener
en consideración la influencia que ejercen otros factores sociales
desprendidos de la manera como se organiza la economía.
En el debate sobre la relación específica entre el desarrollo
económico y la salud-enfermedad, las teorías “desarrollistas” se
han caracterizado por el énfasis que ponen en la importancia del
crecimiento económico, pretendiéndose que de su aceleración se
desprenden espontáneamente consecuencias favorables para el
bienestar de toda la población, dejando de lado consideraciones
relativas a las estructuras de poder y a las relaciones institucionales
realidad sanitaria, sino que su aplicación —como subproducto de otros

beneficios— nos ofrecerá una visión clara de los principios doctrinarios reales
que animan a cada sociedad en este punto. Resumiendo: el análisis económico
de los problemas de la salud, más allá de sus limitaciones nos otorga un mejor
conocimiento de las consecuencias que cada alternativa técnica de acción
implica. Nos señala también a quienes beneficia. No esperemos otra cosa; de
allí en más es el campo de las decisiones. Y no decide nuestra economía: ella
contribuye, pero finalmente decide siempre nuestra ideología” (Nery, Aldo.
Salud y política social. Buenos Aires: Hachete, 1982: 31). Nótese como el autor
atribuye las decisiones a la “ideología”, que el contrapone a la “economía”,
sin tener en cuenta que la ideología se forma como resultado de una compleja
trama de factores en que la economía es el factor determinante.
286
TERCERA PARTE
que se han creado alrededor de la forma específica como se ha

organizado la economía de las sociedades.
Si se observa una sociedad cualquiera, en cualquier momento
de la evolución de la humanidad en que nos ubiquemos, podrá
concluirse que el proceso productivo ha creado unas relaciones
particulares en que los hombres deben adoptar decisiones para la
continuación ininterrumpida del proceso. En esas decisiones está
implicada una relación de poder que, actuando circularmente,
influye sobre el proceso productivo. Por supuesto, en esa relación
de poder los hombres participan de manera diferencial, o sea que
la influencia en el proceso decisorio es distinta según el lugar que
se ocupe frente al objeto de decisión.
Teniendo en cuenta esta observación, consideremos uno
de los aspectos condicionantes en el marco del cual deben
adoptarse las decisiones en el mundo de hoy en relación con el
proceso productivo: se trata de la escasez relativa de recursos
disponibles para satisfacer las necesidades de los hombres. Aun
cuando la relatividad de esta escasez tiene que ver con aspectos
como el volumen de población y el desarrollo de la tecnología,
esa condición de escasez hace necesario que se adopten decisiones
sobre el uso social más apropiado de los recursos y que, por tanto,
en esa decisión tengan un gran peso las consideraciones sobre lo
que es socialmente más apropiado y, obviamente, sobre quiénes
deben categorizar esa pertinencia.
En toda condición concreta de la economía en que los recursos
son limitados, es posible observar claramente la manera como el
peso ejercido por los poderes constituidos en la toma de decisiones
económicas influye sobre las características diversas de la sociedad.
En efecto, las decisiones sobre el uso de los recursos disponibles
permite una apreciación más próxima de las consecuencias
del ejercicio del poder, en la medida en que esas decisiones
concentran o amplían el goce de los bienes escasos, deciden si los
usufructuarios serán pocos o muchos, así como las áreas o sectores
a que serán aplicados y la intensidad de su uso.409
409 Uno de los famosos informes al Club de Roma, “Los límites del crecimiento”,
afronta el problema de la capacidad del planeta para soportar el crecimiento
económico necesario para el sustento de la creciente población mundial,
287
Álvaro Cardona
La situación de salud-enfermedad de las comunidades se afecta

por una multiplicidad de decisiones económicas que deben ser
adoptadas en el marco de las circunstancias de escasez relativa como
las que se acaban de anotar.
Las decisiones sobre el qué producir y en qué proporción
hacerlo están en relación directa con las posibilidades de aportar
los satisfactores del bienestar de la comunidad, base fundamental
sobre la que puede desarrollarse una mejor condición de salud.
La concentración del esfuerzo productivo en bienes y servicios
que satisfacen la demanda suntuaria y los patrones de consumo
de los sectores económicamente privilegiados tiende a reducir las
posibilidades de acceso de los más débiles a los bienes y servicios
esenciales y al empleo.
En el ámbito específico de la producción de servicios de salud,
las decisiones sobre el tipo de tecnología a utilizar definen la
utilización de recursos humanos y de capital, pudiéndose generar
restricciones al acceso de sectores numerosos de la población
a servicios esenciales. En este aspecto debe tenerse presente la
intensiva utilización de divisas que hacen muchos países para
poder disponer de tecnologías sofisticadas pero de escaso impacto
social, en detrimento del uso de esos recursos en la adquisición de
otros bienes que podrían ampliar el empleo y la oferta de bienes de
consumo esenciales para la mayoría de la población.
siendo que se está haciendo una utilización casi hasta los límites disponibles
de los recursos naturales y se está produciendo un permanente deterioro del
medio ambiente. Asumiendo que el mundo se encamina a un agotamiento
inexorable de sus recursos si no se llega a un punto de autolimitación
del crecimiento económico y poblacional, plantea la tesis del “estado de
equilibrio”. Y en relación con la utilización de los recursos en tal situación
plantea lo siguiente, que ilustra la importancia que entonces tendría
también la estructura de poder: “Tan pronto como una sociedad reconoce
que no puede maximizar todo para todos debe elegir. Debería haber más
gente o más riqueza, más naturaleza o más automóviles, más alimentos para
los pobres o más servicios para los ricos? La esencia del proceso político
reside en establecer las respuestas de la sociedad a preguntas como estas;
y aun así, muy pocos se percatan de que estas elecciones se hacen a diario,
y menos aun se preguntan cuáles serían sus propias preferencias” (Los
límites del crecimiento. Informe al Club de Roma sobre el Predicamento de
la Humanidad, Fondo de Cultura Económica, 1981: 227-228).
288
TERCERA PARTE
Uno de los aspectos en que las decisiones económicas han

llegado a impactar con mayor fuerza las condiciones de salud de
las comunidades es el que tiene que ver con la manera como se
producen los bienes y servicios. Esto se relaciona con la utilización de
tecnologías que producen un acelerado deterioro del medio ambiente
con su consecuente influencia sobre las condiciones de salud. Esto
tiene una mayor importancia en tanto que desde la perspectiva de
la libertad del mercado y de la medición de la eficiencia económica
que tradicionalmente se hace, no se atiende a las consecuencias
que las actividades productivas tienen sobre el espacio común vital
de toda la humanidad. No parece una exageración decir que los
mayores problemas de salud del mundo moderno se desprenden de
fenómenos como la contaminación atmosférica y la degradación de
los recursos hídricos.
La economía entendida en su sentido más amplio, es decir
comprendiendo el proceso de definición de qué, cómo y para quién
producir, con su articulación a las estructuras de poder y con los
efectos globales sobre el medio ambiente, tiene evidentes efectos
determinantes sobre las condiciones de salud-enfermedad. O
dicho en otros términos, la salud-enfermedad está ligada al tipo de
producción, a la manera como se hace y distribuye la producción,
a las estructuras de poder que toman la decisión económica, y a los
efectos de la economía sobre el medio ambiente.
Si pensamos en la gran cantidad y complejidad de los factores que
tienen que ver con la gestión económica concebida en los términos
que se acaba de enunciar, se comprenderá que es necesario remitirse
a una categoría más comprensiva que pueda dar cuenta de ellos, y
que supere la apreciación económica como una simple preocupación
por el crecimiento de la producción de bienes y servicios. Se requiere
una categoría que integre al análisis de los factores de producción,
los factores sociales que le son consustanciales, y que actúan
simultáneamente para propiciar o no el bienestar de la comunidad.
He propuesto en otros documentos que la categoría “modelo de
desarrollo” de cada sociedad sea utilizada para estos propósitos.
289
Álvaro Cardona
17.2 La ley 100 de 1993 con respecto a los postulados de

la salud pública
17.2.1 Marco político-económico de la reforma

Valorar la Ley de reforma de la Seguridad Social en Salud con
respecto a los postulados de la salud pública vistos en el apartado
anterior, obliga a hacer algunas consideraciones del contexto político-
económico en que ella se presenta.
Las conclusiones que cada quien extraiga de este tipo de análisis
se ubican en el ámbito de las perspectivas globales de evolución de
la sociedad, y tienen necesariamente una connotación algo abstracta
que las diferencian de las conclusiones puramente funcionales que
se hagan de la reforma, pero que en mi opinión se requieren para
poder ubicar los problemas en perspectiva.
17.2.2 Nueva fase de desarrollo del capitalismo

El modelo de desarrollo capitalista está viviendo el período
de acomodación a una nueva fase, determinada por los efectos
de la revolución científico-técnica sobre los diferentes tipos de
relaciones que conforman el modelo. Con el grandioso desarrollo
de la electrónica, la informática y las comunicaciones, se generaron
profundas modificaciones de las relaciones entre los capitales, entre
los países, entre las instituciones y entre los hombres al interior de
los países y de las empresas.
El desarrollo de estas tecnologías posibilitó el surgimiento de
nuevas líneas industriales y la realización de grandes negocios
instantáneamente y a grandes distancias, haciendo necesarios
cambios audaces en las antiguas estructuras institucionales que
limitaban la consonancia de la funcionalidad estatal con la agilidad
que requieren actualmente las transacciones comerciales. Es esto
lo que ha provocado las modificaciones que ya se anotaron en las
relaciones entre los actores sociales
La globalización de las relaciones entre productores y
consumidores condujo a su nivel más elevado la competencia por los
mercados, y esta alta competitividad de los mercados globalizados
incrementó el énfasis de los productores en la producción de sus
290
TERCERA PARTE
empresas, lo que ha tenido las siguientes consecuencias para la

organización productiva capitalista:
•• Replanteamiento de la organización del trabajo,
recurriéndose a formas más flexibles de participación del
trabajador dentro de los sistemas de producción.
•• Replanteamiento de la relación patrono-trabajador, de tal
manera que se haga más ágil la sustitución del trabajador
cuando las exigencias de la productividad lo requieran.
A esas nuevas circunstancias debían acomodarse las estructuras
jurídico-políticas. Las regulaciones nacionalistas al comercio,
lo mismo que los controles internos al relacionamiento de los
trabajadores con los empresarios, se convirtieron en prácticas
obsoletas que limitaban el pleno despliegue de las fuerzas del
mercado liberadas por las nuevas tecnologías. En el lenguaje de
las políticas estatales, se hizo necesario recorrer el camino de
la desregulación de la actividad económica para permitir que la
actividad comercial estuviera acorde con la explosión tecnológica.
A este imperativo obedecen los cambios en la legislación que
regula el comercio internacional y las reformas hechas a las leyes
laborales.
Esta lógica de los cambios de la relación del Estado con el sistema
productivo han querido extenderla al terreno de la llamada política
social. Se ha pretendido que la desregulación estatal también
comprenda a los sectores integrantes de la Seguridad Social tales
como vivienda, pensiones, salud, educación y recreación.
Aun cuando puede discutirse la mayor o menor profundidad a
que se haya llegado en el anunciado propósito de la desregulación
estatal en los llamados sectores sociales, no cabe duda de que las
reformas que se vienen emprendiendo hay que ubicarlas en ese
contexto de la adecuación estatal a las nuevas circunstancias de la
fase de desarrollo del capitalismo en que la internacionalización de
la economía se ha constituido en su esencia dinamizadora.
Si ubicamos en este contexto la reforma de la Seguridad Social
en Colombia, las preguntas que cada quien debe hacerse están
relacionadas con la justicia, la equidad y la universalidad que sea
posible construir en medio de las características de la sociedad en que
291
Álvaro Cardona
ella se inscribe. ¿Cómo hacer sostenibles las condiciones que hagan

propicia la protección de la vida y la salud?410 En otras palabras, el
interrogante pendiente es por la correspondencia entre la reforma,
su contexto y la utopía de sociedad en que cada quien ha depositado
sus sueños y comprometido sus esfuerzos.
17.2.3 Contexto constitucional de la reforma

La tendencia dominante en el relacionamiento del Estado
colombiano con la “Política Social” está dictada por el contexto de la
fase de desarrollo del capitalismo que se esbozó atrás. Ello no quiere
decir de ninguna manera que hayan dejado de existir tendencias
contrapuestas y luchas internas en la sociedad que se reflejan —a
veces de manera confusa— en los instrumentos formales de política
institucional.
Tal es el caso de la Constitución Política de 1991. De ella es posible
decir que representa el compromiso institucional con la tendencia
dominante en la política y la economía del mundo: neoliberalismo
y libertad de mercados. Pero también allí se insinúan tendencias
contrapuestas, que acentúan conceptos como los de responsabilidad
del estado en el bienestar y seguridad social de los ciudadanos.
No debe resultar extraño entonces que la ley de reforma de
la Seguridad Social participe de la misma lucha de tendencias
conceptuales que quedaron plasmadas en la Constitución Política.
El proceso mismo de discusión de la Ley en el Congreso de la
República así lo puso de presente, y no debe sorprender que en el
transcurso de su reglamentación ocurra algo semejante.
He planteado a manera de hipótesis que por las características
específicas de las categorías relacionadas con la seguridad social y
la salud, la doctrina neoliberal no ha logrado ser coherente en la
aplicación de sus postulados del libre mercado en esas áreas, y que
410 “La cuestión más crítica con que se enfrenta la salud pública es cómo mantener
y ampliar los logros alcanzados en este campo. Los principales desafíos son la
pobreza, el impacto de la deuda externa en muchos países en desarrollo, y la
necesidad de reorientar la ayuda para el desarrollo hacia el sector salud […].
Para que los programas de salud sean eficaces y sostenibles se deben ejecutar
simultáneamente con otras actividades de desarrollo social y económico”
(Badgley, Robin F. Salud Publica: tendencias y desafíos. En: La crisis de la
salud publica: reflexiones para el debate. OPS/OMS. Publicación Científica N.o
540, 1992: 57).
292
TERCERA PARTE
en la Constitución Política de 1991 en relación con la salud y la

seguridad social se mantuvieron fundamentalmente los principios
de la solidaridad social y la responsabilidad del Estado.
El artículo 48 establece que
La Seguridad Social es un servicio público de carácter
la Ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho
irrenunciable a la Seguridad Social.
El artículo 49 dice que “la atención de la salud y el saneamiento

ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a
todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección
y recuperación de la salud”. Y el artículo 365, refiriéndose al aspecto
fundamental de la finalidad social del Estado establece que
los servicios públicos son inherentes a la finalidad
social del Estado. Es deber del estado asegurar su prestación
eficiente a todos los habitantes del territorio nacional.
Los servicios públicos estarán sometidos al régimen
jurídico que fije la Ley, podrán ser prestados por el estado,
directa o indirectamente, por comunidades organizadas
o por particulares. En todo caso, el estado mantendrá la
regulación, el control y la vigilancia de dichos servicios.411
Estas citas parciales de los artículos 48, 49 y 365 permiten aseverar

que la Constitución Política consagra el derecho a la seguridad
social y a la salud como un derecho de ciudadanía, es decir, que se
adquiere por la sola circunstancia de ser ciudadano y, por tanto, es
un derecho igual para todos los colombianos. Desapareció del texto
constitucional la figura de la “Asistencia Pública” que estaba presente
en la Constitución que nos regía y que reducía la acción estatal en
salud a una práctica de actividades paliativas para indigentes.
A este concepto moderno de la gestión estatal en salud y seguridad
social debiera corresponder el contenido y desarrollo de la reforma
en curso si se acepta la idea de la subsidiaridad de la ley con respecto
a la norma constitucional.
411 Se agregaron las negrillas.
293
Álvaro Cardona
17.3 Dinámica y resultado del proceso de discusión de

la reforma
Un aspecto que no debe perderse de vista en ningún proceso
de definición de los instrumentos de política es la característica
del proceso de discusiones que finalmente concluye con la
promulgación de la decisión jurídica formal. Ello permite no solo
ubicar las tendencias, pujas y contrapropuestas que llevaron a
perfilar el instrumento jurídico finalmente emitido, sino que, más
importante aun, debe permitir percibir los intereses diferentes
que entrarán en juego en el necesario recorrido que conduzca a
la implantación, desarrollo y consolidación del propósito que
subyace a la norma, o eventualmente a su dilación y fracaso.
Creo posible agrupar la participación de los actores sociales en
la discusión de la Ley de reforma de la Seguridad Social en Salud
en tres grupos de propuestas:
•• Propuesta de marcado acento privatista, que se estructuraban
alrededor de un mecanismo de aseguramiento con empresas
privadas, que prácticamente dejaba al Estado sin ningún
control sobre la seguridad social y que desdibujaban de
manera radical el principio de solidaridad en que debe
inspirarse la seguridad social.
•• Propuestas que persistían en la defensa de las instituciones
tradicionales de seguridad social del país y que hacían poco
caso de las condiciones críticas en que estaban las variables
claves del sector.
•• Propuestas que destacaban la necesidad de desarrollar el
mandato constitucional que asigna al Estado la obligación
de garantizar la salud y seguridad social de todos los
ciudadanos, pero que al tiempo propugnaban por cambios
institucionales que permitieran superar los grandes
trancones históricos del sector.
La discusión fue decantándose hasta conducir a compromisos
que definieron una reforma perfilada con base en el tercer grupo de
propuestas. Esto tiene significación importante en cuanto permite
presentar la hipótesis de que la Reforma de la Seguridad Social en
Salud no se compatibiliza exactamente con la filosofía neoliberal de
294
TERCERA PARTE
que el equilibrio de las diferentes ramas de la actividad social debe

ser confiado a los mecanismos del mercado. Aspectos fundamentales
de la estructura organizativa del Sistema de Seguridad Social en
Salud, tales como la “Unidad de Pago por Capitación”, el “Fondo
de Solidaridad y Garantía” y el “Plan Obligatorio de Salud”, que
mediatizan la competencia entre las Entidades Promotoras de
Salud en el marco de un mercado regulado, son complemento de
mi argumentación en favor de esta hipótesis.
Otros aspectos importantes que se desprenden de la Ley 100
de 1993 son la posibilidad de ampliación importante de cobertura
poblacional de servicios mediante la incorporación de la atención
familiar y el mejoramiento de la oportunidad y calidad de los
servicios (condicionado a una rigurosa vigilancia) mediante la
competencia en el marco del mercado regulado a que he aludido y
la participación comunitaria.
Esta conjugación de factores (reafirmación de la responsabilidad
del Estado en la prestación de los servicios de salud y seguridad
social; potencialidades de ampliar la cobertura en la prestación
de los servicios de salud y mejorar su oportunidad y calidad;
ampliación de los flujos de solidaridad para la financiación de
los servicios y de la participación comunitaria) permite pensar
que la Ley de reforma de la Seguridad Social en Salud mantiene
referentes que pueden articularse a los conceptos contextuales en
que ha insistido el marco teórico de la Salud Pública.
No obstante, hay que ser categóricos en una afirmación: la
reforma de la Seguridad Social en Salud no representa ningún
avance significativo hacia una reforma sanitaria que integre el
conjunto de determinantes sociales que históricamente condicionan
la situación de salud-enfermedad de las comunidades. En ese
sentido, los postulados de contextualización en que se ha esforzado
la elaboración teórica de la Salud Pública deben seguir siendo objeto
de trabajo que permitan orientar el desarrollo de la Reforma en la
perspectiva de la generación de condiciones estructurales de la
sociedad propicias a la vida y a la salud.
295
Álvaro Cardona
18. Acerca de la planeación
en salud en las condiciones
actuales412
Abordar el tema de cómo hacer planeación en salud en
las condiciones actuales requiere, en mi sentir, moverse en dos
dimensiones: i) la de las especificidades históricas de la sociedad
que constituyen el marco de actuación actual; y ii) la de lo que
pudiéramos llamar principios conceptuales fundadores del
proceso de administración en salud, donde quedaría incorporado
el componente de planeación.
Considero que este doble abordaje permite una mirada más
comprensiva de la planeación en salud, generando posibilidades para el
debate creativo, y evita caer en enfoques unilateralmente coyunturales,
que reducirían perjudicialmente el marco de discusión.
18.1 Marco sociohistórico actual para la planeación en

salud
Hay condiciones nuevas en el escenario de la sociedad
mundial y nacional que deben ser tenidas en consideración para la
planeación en salud, ya que constituyen el referente más inmediato.
A continuación presento las que considero más importantes:
18.1.1 Nueva fase del desarrollo del capitalismo

La aplicación universal de los logros de la revolución científico-
técnica, que ha producido un gran auge de la producción capitalista
412 Este artículo fue escrito en el año 1995. No fue publicado anteriormente.
297
Álvaro Cardona
mundial y la reconstitución institucional global en lo jurídico y

en lo económico, hecha a instancias de la doctrina neoliberal,
permiten conceptuar que el capitalismo está experimentando un
cambio de fase de su modo de producción.
En un artículo anterior se hizo una breve consideración
acerca de las principales características de este reacomodo, que
presentamos nuevamente dada su importancia para los propósitos
planteados aquí.
Este movimiento de la sociedad capitalista hacia una nueva fase
de desarrollo, ha producido nuevas condiciones de relacionamiento
entre los productores, entre los países y entre los trabajadores y el
Estado. Por tanto, todas las instituciones, tanto nacionales como
internacionales, han venido adaptándose a las nuevas condiciones
en que se relacionan esos agentes de la producción y de la
organización social.
El extraordinario desarrollo de la electrónica, la informática
y las comunicaciones, posibilitó el surgimiento de nuevas líneas
industriales y la realización de grandes negocios instantáneamente
y a grandes distancias, haciendo necesarios cambios audaces en las
antiguas estructuras institucionales que limitaban la consonancia de
la funcionalidad estatal con la agilidad que requieren actualmente
las transacciones comerciales. Es esto lo que ha provocado las
modificaciones en las relaciones entre los actores sociales que ya
se anotaron.
La globalización de las relaciones entre productores y
consumidores condujo a su nivel más elevado la competencia por los
mercados, y esta alta competitividad de los mercados globalizados
incrementó el énfasis de los productores en la productividad de
sus empresas, lo que ha tenido para la organización productiva
capitalista las siguientes consecuencias:
•• Replanteamiento de la organización del trabajo,
recurriéndose a formas más flexibles de participación del
trabajador dentro de los sistemas de producción.
•• Replanteamiento de la relación patrono-trabajador, de tal
manera que se hace más ágil la sustitución del trabajador
cuando las exigencias de la productividad lo requieran.
298
TERCERA PARTE
A estas nuevas circunstancias debían acomodarse las

estructuras jurídico-políticas. Las regulaciones nacionalistas al
comercio, lo mismo que los controles internos al relacionamiento
de los trabajadores con los empresarios, se convirtieron en prácticas
obstaculizadoras del pleno despliegue de las fuerzas del mercado
liberadas por las nuevas tecnologías. En el lenguaje de las políticas
estatales, se hizo necesario recorrer el camino de la desregulación
de la actividad económica para permitir que la actividad comercial
estuviera acorde con la explosión tecnológica. A este imperativo
obedecen los cambios en la legislación que regula el comercio
internacional, y las reformas hechas a las leyes laborales.
Esta lógica de los cambios de la relación del Estado con el sistema
productivo han querido extenderla al terreno de la llamada política
social. Se ha pretendido que la desregulación estatal también
comprenda a los sectores integrantes de la Seguridad Social, tales
como vivienda, pensiones, salud, educación y recreación.
Aun cuando puede discutirse la mayor o menor profundidad a
que se haya llegado en el anunciado propósito de la desregulación
estatal en los llamados sectores sociales, no cabe duda de que las
reformas que se vienen emprendiendo hay que ubicarlas en ese
contexto de la adecuación estatal a las nuevas circunstancias de la
fase de desarrollo del capitalismo en que la internacionalización
de la economía se ha constituido en su esencia dinamizadora.
En este marco pletórico de debates y de lucha de intereses,
con grandes complejidades e incertidumbres, deberá hacerse
la planeación en salud. No bastará, entonces, disponer de
conocimientos para elaborar técnicamente objetivos y metas, sino
que se requerirá prioritariamente de herramientas conceptuales y
analíticas con las cuales identificar los grandes retos de la sociedad,
y definir estrategias adecuadas para lograrlos.413
413 “El reconocimiento de estos conflictos conduce a la conclusión de que para

asegurar el cumplimiento de los propósitos del sector (salud) no basta la
definición clara de grupos humanos prioritarios y de sus problemas, ni
el diseño prolijo de objetivos, metas, planes y programas. Será necesario,
además, que el sector desarrolle estrategias que construyan la viabilidad
necesaria y aumenten la capacidad de negociación intrainstitucional e
interinstitucional y extrasectorial para:
299
Álvaro Cardona
18.1.2 Marco constitucional y legal colombiano
18.1.2.1. El derecho constitucional a la salud

La Constitución Política de 1991 define algunos aspectos
fundamentales que deben constituir el marco de referencia actual
para la planeación en salud.
El texto constitucional consagra el derecho a la salud y a la
seguridad social como un derecho de ciudadanía, y la responsabilidad
del Estado de asegurar su disfrute en iguales condiciones para todos
los ciudadanos. La formulación constitucional contenida en los
artículos relacionados con el tema supera así el antiguo concepto
de la “asistencia pública”, de acuerdo con el cual la acción estatal
se entendía como una práctica de atención paliativa de personas
indigentes. La trascendencia de esta formulación constitucional
radica en que significa una ruptura política con la tradicional
segmentación de la sociedad frente a los derechos.
Destaco, por la manera explícita como la Constitución señala
las responsabilidades del Estado en la seguridad social de los
colombianos, los siguientes apartes de los artículos 48, 49 y 365:
Artículo 48: La seguridad social es un servicio público
de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección,
coordinación y control del Estado, en sujeción a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en
los términos que establezca la Ley. Se garantiza a todos los
habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social.
-Conciliar, en función de las relaciones de poder, objetivos intrasectoriales,

intersectoriales y extrasectoriales;
-Captar y asignar los recursos necesarios para conseguir el impacto en los
principales problemas de salud que afectan a las poblaciones, asegurando
que se cumpla el papel sectorial en la redistribución de los frutos del
desarrollo nacional;
-Administrar esos recursos con eficacia y la mayor eficiencia social posible;
-Crear, desarrollar y viabilizar nuevas soluciones (o formas de hacer las
cosas) que maximicen la eficacia y la eficiencia social de los recursos y
acciones” (Barrenechea, Juan José, et al. Salud para todos en el año 2000:
implicaciones para la planificación y administración de los sistemas de
salud. Medellín: Universidad de Antioquia, 1990: 52).
300
TERCERA PARTE
Artículo 49: La atención de la salud y el saneamiento

ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se
garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de
promoción, protección y recuperación de la salud.
[…]
Artículo 365: Los servicios públicos son inherentes a
la finalidad social del Estado. Es deber del Estado asegurar
su prestación eficiente a todos los habitantes del territorio
nacional. Los servicios públicos estarán sometidos al régimen
jurídico que fije la Ley, podrán ser prestados por el Estado,
directa o indirectamente, por comunidades organizadas
o por particulares. En todo caso, el Estado mantendrá la
regulación, el control y la vigilancia de dichos servicios.
18.1.2.2 La política de descentralización

Otro aspecto de singular importancia para la planeación en
salud es el relativo a la descentralización.
Desde hace varios lustros el país ha venido recorriendo un
proceso de gestión descentralizada de las funciones públicas, bajo
el supuesto de que el acercamiento de las decisiones al nivel mas
próximo en que se afecta la vida de los ciudadanos contribuirá a
aumentar la eficiencia en el cumplimiento de la responsabilidad
social del Estado.
El decreto 77 de 1987, expedido por el gobierno nacional en
virtud de las facultades otorgadas por la ley 12 de 1986, delegó
en los municipios la responsabilidad de un conjunto de acciones
relacionadas con la salud, tales como el suministro de agua
potable, el saneamiento básico y el mantenimiento integral de las
instituciones del primer nivel de atención.
La Ley 10 de 1990 reorganizó el entonces existente Sistema
Nacional de Salud, descentralizando la administración de los
servicios de salud. Mediante esta ley se estableció la responsabilidad
de los municipios por el primer nivel de atención y de los
Departamentos por el segundo y tercer nivel, y se establecieron
criterios administrativos y financieros que propendían al
mejoramiento de la eficiencia, la calidad y la oportunidad en la
prestación de los servicios de salud.
301
Álvaro Cardona
En relación con la política de descentralización, el citado

artículo 49 de la Constitución Política acogió los principios
descentralizadores de la Ley 10 de 1990, y en referencia a la
prestación de servicios de salud estableció que
corresponde al Estado […] establecer las competencias
de la Nación, las entidades territoriales y los particulares
y determinar los aportes a su cargo en los términos y
condiciones señaladas por la Ley. Los servicios de salud se
organizan en forma descentralizada, por niveles de atención
y con participación de la comunidad.
La ley 60 de 1993, atendiendo lo dispuesto por los artículos
49, 67, 356, 357 y 365 de la Constitución Política, estableció las
competencias de la Nación y de las entidades territoriales en materia
de salud y educación, así como los recursos de que dispondrían los
municipios, departamentos y distritos para su financiación a través
del Situado Fiscal y la participación en los ingresos corrientes de
la Nación.
Lo que interesa destacar es que la Ley crea el andamiaje
financiero y administrativo para la descentralización en salud y
educación, estableciendo los requisitos técnicos que deben cumplir
las entidades territoriales para poder administrar los recursos
cedidos por la Nación, manteniendo coherencia en lo que respecta
a salud con las disposiciones básicas de la Ley 10 de 1990.
18.1.2.3 La reforma de la Seguridad Social en Salud

Es obvio que la reciente reforma de la Seguridad Social en Salud
plasmada en la Ley 100 de 1993 debe ser un referente inmediato
para la planeación en salud. El proceso de planeación deberá tener
en cuenta las siguientes consideraciones conceptuales en torno de
las cuales se construyó todo el engranaje estructural:
•• Separación entre administración de recursos y prestación
de servicios
Según este concepto, las entidades administradoras de
los recursos de la seguridad social (Entidades Promotoras
de Salud) especializarán su accionar como gestoras del
aseguramiento, con lo cual se presume que aumentará
el número de personas afiliadas a la Seguridad Social en
302
TERCERA PARTE
Salud. Se espera que estas gestoras del aseguramiento logren

llegar a franjas poblacionales que hasta hoy no han tenido
propuestas atractivas y facilitadoras, contribuyendo de esta
manera a ampliar la cobertura, que es uno de los objetivos
centrales a que apunta la reforma.
Simultáneamente se espera que las entidades que asuman
la prestación de los servicios de salud (Instituciones
Prestadoras de Servicios) como una función diferenciada de
la administración de los recursos, habrán de especializarse
en este tipo particular de actividad, de lo cual debe
desprenderse un notable mejoramiento de la calidad y la
eficiencia en la atención. La autonomía financiera, técnica y
administrativa que la ley establece para estas instituciones,
tanto públicas como privadas, debe contribuir al logro de
esos propósitos.
•• Introducción de la competencia en el marco de un mercado
regulado
Se asume que la competencia entre entidades encargadas
de administrar recursos de la seguridad social o de prestar
servicios directos de salud, ejercerá un influjo positivo sobre
la cobertura, la calidad de los servicios y la eficiencia en la
utilización de los recursos. De otra parte, la libre elección
por parte de los beneficiarios debe aumentar la confianza en
el sistema.
No obstante, la competencia está mediatizada por las figuras
de la “Unidad de Pago por Capitación” y el “Plan Obligatorio
de Salud”, que hacen que el factor de competencia no sea
el costo y la extensión de los servicios ofrecidos, sino la
calidad y oportunidad con que ellos se disponen.
Se considera además que mediante este mecanismo será
posible regular los costos de los servicios en salud.
•• Generación de espacios propicios a la participación del
sector privado
Una de las consideraciones que estuvo en el centro del
diseño de esta reforma fue la eliminación de los monopolios
303
Álvaro Cardona
estatales en el aseguramiento y prestación de servicios de

salud a ciertos grupos poblacionales.
Para cumplir este cometido, se precisaba que las entidades
públicas no tuvieran privilegios que hicieran posible el
mantenimiento de una población cautiva, estableciéndose
la libertad de elección, por parte de los potenciales afiliados,
de la entidad gestora del aseguramiento y de la institución
prestadora de servicios.
•• Sustitución progresiva del llamado subsidio a la oferta por el
subsidio de la demanda
Se ha dicho que la financiación de los hospitales públicos
mediante transferencias del presupuesto público no
vinculados a la producción de servicios y a la calidad de
los mismos (mecanismo denominado de subsidio a la oferta)
ha propiciado la ineficiencia institucional y ha permitido la
desviación de esos recursos hacia estratos de la población
que no debieran ser objeto prioritario de subsidio.
Una de las más notables estrategias de la doctrina neoliberal
para amortiguar los efectos sociales adversos producidos por
el libre juego de los mecanismos del mercado, es precisamente
la “focalización” de los destinatarios de los paliativos que
desde el Estado deben aplicarse a través de las llamadas
“políticas sociales”. En la medida que no se contempla la
construcción de un tejido social con acceso más o menos
homogéneo a las condiciones del bienestar, se precisa en
sana lógica hallar quiénes son los mayores damnificados del
modelo para disponerles algunos mecanismos de ayuda.
La “focalización” individual realizada a través de
instrumentos como el Sisbén debe soportar el tránsito hacia
el subsidio a la demanda.
•• Ampliación de los flujos tradicionales de solidaridad
Se contempla la necesidad de que la solidaridad para
la financiación de los servicios en salud no circule
exclusivamente en el ámbito de los trabajadores vinculados
304
TERCERA PARTE
al sector formal de la economía, sino que englobe al conjunto

de la sociedad. Se espera que el flujo de recursos solidarios
permita financiar la ampliación de la cobertura de servicios
a personas que actualmente no alcanza a atender el subsector
oficial.
18.1.2.4 La Ley Orgánica del Plan de Desarrollo

Hay que reseñar brevemente que la planeación en salud deberá
acogerse al marco normativo definido por la Ley 152 de 1994 o Ley
Orgánica del Plan de Desarrollo, que desarrolla las orientaciones
contenidas en el Capítulo 2 del Título xii de la Constitución
Nacional.
De esta Ley vale la pena destacar que acoge, entre otros, los
siguientes principios:
•• Autonomía para la planeación en cada nivel de la estructura
administrativa del país.
•• Ordenamiento de competencias, de acuerdo con esos
mismos niveles administrativos.
•• Participación ciudadana durante el proceso de discusión de
los planes de desarrollo.
•• Conformación de los planes de desarrollo con un componente
general de carácter estratégico y un plan de inversiones de
carácter operativo.
Así mismo, deja claro que los planes sectoriales deberán
guardar coherencia con los planes generales definidos por cada
nivel administrativo.
18.2 Principios conceptuales del proceso administrativo

en salud
Durante el siglo xx, los aspectos concernientes a la
administración han ocupado un lugar de primerísima importancia
para el desarrollo del sector salud en cualquier país del mundo. Con
la transición de la práctica médica liberal a otra forma de ejercicio
305
Álvaro Cardona
más socializado y mediatizado por la progresiva intervención

estatal en los asuntos de la salud de la población, fue necesario
fijar la atención en la mejor manera de administrar los recursos
físicos y humanos aplicados al objetivo de mejorar las condiciones
de salud de la población.
Después que Frederick Winslow Taylor y Henri Fayol
sistematizaran, a partir de sus experiencias en la producción
fabril, lo que ellos llamaron los “principios científicos de la
administración”, fueron persistentes los esfuerzos por hacer una
aplicación adaptada de esos principios al campo particular de los
servicios de salud. Algo semejante ha ocurrido con los posteriores
avances conceptuales en la administración.
Así, las distintas tendencias teóricas de la administración
general han influido las prácticas administrativas del sector
salud, infortunadamente en la mayoría de las veces mediante
procedimientos de simple implante mecánico, ausente de
particularizaciones surgidas del raciocinio crítico de la especificidad
contenida en la problemática salud-enfermedad.
Lo concerniente a la administración en el sector salud es,
paralelamente a lo relacionado con la conceptualización de la
salud-enfermedad, un campo ampliamente dispuesto para el
debate. Tan significativo, que frecuentemente se destaca como el
aspecto más álgido de la polémica.
Los nuevos conceptos que se vienen proponiendo para
conceptualizar la salud-enfermedad y que sugieren entenderla
como la resultante de procesos sociohistóricos complejos y
dinámicamente articulados, permiten también una contemplación
renovadora y más fructífera del proceso administrativo en salud. Son
particularmente notables los cambios de apreciación que pueden
surgir cuando se analizan con este nuevo enfoque la planeación, la
dirección y la evaluación en el sector salud, o cuando se estudian
aspectos particulares tan importantes como los procesos de toma
de decisiones y/o los actores participantes en el proceso de gestión.
El propósito de las siguientes anotaciones es mostrar algunos
de los aspectos del proceso administrativo que son relievados por
306
TERCERA PARTE
el nuevo enfoque conceptual que se viene proponiendo. Se trata de

destacar algunas de las categorías teóricas en las que se enfatiza, y
no de ser exhaustivos en cada uno de los componentes del proceso.
18.2.1 El proceso de la toma de decisiones

La progresiva participación de la organización estatal en los
asuntos relacionados con la salud fue poniendo de manifiesto
que en la adopción de las decisiones más importantes del sector
confluyen organismos y personas aparentemente ajenas a los
problemas de salud, es decir, que no participan directamente
de las llamadas actividades propias de la salud. Es el caso de
las decisiones de políticas, en las que quienes tienen el poder
decisorio son, frecuentemente si no siempre, instancias orgánicas
y funcionarios no vinculados al ejercicio profesional del sector:
dirigentes políticos, líderes de gremios económicos y sindicales,
funcionarios de alto nivel de la estructura estatal.
La racionalización de esta expresión superficial de la
complejidad subyacente en el proceso de toma de decisiones en la
sociedad ha conducido a comprender que en esa toma de decisiones
gravita una serie de factores de contexto, de orden estructural y
cuasi estructural a los que no escapa el sector salud, y que deben
ser conocidos y tenidos en cuenta.
Aun cuando la aceptación de esta realidad no siempre ha
sido fácil, y resulta incomprensible para muchos, ella se viene
imponiendo incuestionablemente y al margen de que cada quien
la acepte con satisfacción o disgusto.
Despojados de los prejuicios, debe aceptarse que las
definiciones en salud no son de la exclusiva competencia de un
grupo seleccionado de la sociedad en virtud de su formación
especializada o de cualquiera otra circunstancia, sino que ellas
conciernen al conjunto de las sociedades, entendidas como
organizaciones decisorias para una acción eficaz. Todos los
sectores que constituyen la sociedad se hacen partícipes a través
de los complicados procesos sociales en que cada quien participa
anteponiendo sus intereses e ideología, y aproximándose a aquellos
en quienes encuentra posiciones semejantes para constituir
307
Álvaro Cardona
agrupaciones que definan una correlación de fuerzas que permita

liderar las decisiones.414
Es desueta la actitud de quienes asumen el sector de la salud
como un aspecto de la vida de las comunidades que puede
abandonarse a las decisiones de quienes se ocupan de sus aspectos
técnico-asistenciales. Aldo Nery afirma que
el problema de la salud humana, como cualquier otro
de los grandes problemas que enfrenta una sociedad, es un
problema de todos, no solo del subgrupo profesionalmente
diferenciado para su atención, y constituye un asunto en
el que todos tienen que decir y que hacer. Precisamente, el
que las cosas no sean hoy así plantea una de las mayores
dificultades de la realidad contemporánea en esta área.415
Cabe anotar al señalamiento de Nery que la definición de un

problema como estos que es “de todos” se hace en los términos de
la correlación de fuerzas que define la acción efectiva del Estado.
Desde la nueva perspectiva teórica del proceso salud-
enfermedad que se ha mencionado, se destaca la importancia de
comprender que en el proceso de toma de decisiones en salud han
influido históricamente variables que el enfoque tradicional no se
ha preocupado en estudiar pero que, repito, están manifestándose
414 En relación con la importancia del Estado como unidad organizada de

decisión y acción, Hermann Heller hace la siguiente anotación: “La sociología
del Derecho Natural, que tiene sus raíces en la antigüedad, pretendía no solo
justificar el nacimiento del Estado, sino, además, explicarlo como un contrato
de unión que, en su forma definitiva, era considerado como un contrato de
sociedad y a la vez, como un contrato de sumisión. Luego se formuló la
acertada idea de que debe concebirse la unidad de la organización estatal no
como una mera unificación de voluntades, sino, ante todo, como unidad de
dominación. De hecho, hay, sin excepción, en todas las organizaciones una
serie escalonada de grados que van desde el consentimiento espontáneo y el
obrar voluntario, pasando por la observancia intraindividual que se realiza
por la coacción de las relaciones sociales, hasta la observancia producida
por una imposición autoritaria que, en último término, especialmente en
el caso del que se opone activamente, así como en el del incapaz, ya no es
unificación de voluntades sino solamente unificación interindividual de la
conducta externa por medio de la coacción física” (Heller, Hermann. Teoría
del Estado. México: Fondo de Cultura Económica, 1974: 253).
415 Nery, Aldo. Salud y política social. Buenos Aires: Librería Hachette. Segun-
da Edición. 1983. Prólogo.
308
TERCERA PARTE
permanentemente y generando el marco contextual en que opera

el sector.
De allí la necesidad de hacer hincapié en la comprensión
de que las decisiones en salud no son cuestión exclusiva de los
profesionales del sector, sino también de la comunidad usuaria,
de los partidos políticos, de las organizaciones sociales, de los
organismos gubernamentales y de las instituciones financieras
internacionales. La participación de todos estos sectores constituye
lo que podemos llamar la voluntad social, política e institucional
de cada sociedad.
La calidad y los términos en que participa cada una de estas
instancias sociales definen el carácter de las decisiones que
afectan la situación de salud de toda la población. Por eso resulta
imprescindible abocar el conocimiento de aspectos tales como
la manera de expresión de las fuerzas sociales tradicionales,
la composición y el dinamismo de nuevas fuerzas sociales, y el
grado de ruptura y de compromiso que establecen con las fuerzas
tradicionales, la formación de nuevos partidos políticos y la
influencia renovadora que las nuevas fuerzas están ejerciendo en
las instancias gubernamentales.416
416 “Otro campo de aplicación de la ciencia política a la salud ha sido también

el análisis relativo al proceso de formulación de las políticas. En este
caso, se procura conocer no solo los determinantes estructurales de la
intervención estatal sino, específicamente, los procesos históricos que
configuran distintos patrones de relación entre Estado y sociedad, así como
las características de esa configuración para permitir la proposición de
alternativas de cambio en el sector salud. El conocimiento de una realidad
sanitaria específica, o de los procesos de formulación de sus políticas,
implica considerar el desarrollo del aparato estatal responsable en este
campo como un producto del desarrollo histórico de las relaciones entre
fuerzas políticas fundamentales. El análisis de las políticas sociales deberá
tener en cuenta no solo los modelos nacionales de desarrollo, sino también
el orden político, los regímenes políticos que organizan las relaciones entre
los ciudadanos, las clases y las instancias institucionales. Los procesos
políticos implican, por otro lado, considerar el sistema de representación
de los intereses y sus consecuencias a nivel de la política de salud” (Fleury
Teixeira, Sonia. Reflexiones teóricas sobre democracia y reforma sanitaria.
En: Reforma Sanitaria. En busca de una teoría. Guadalajara: Universidad de
Guadalajara, 1990: 24).
309
Álvaro Cardona
18.2.2 La participación estatal en el proceso de toma de

decisiones
Ya se anotó que el Estado moderno ha ido asumiendo
progresivamente un mayor papel orientador del desarrollo de
las naciones, participando no solamente en términos de “Estado
Benefactor” sino de orientador de los esfuerzos de los sectores
sociales más influyentes de cada país para el logro de niveles más
elevados de desarrollo.
El Estado ha penetrado en la generalidad de los aspectos de la vida
de las comunidades y determina la marcha de sucesos sociales que
antiguamente eran considerados de la exclusiva incumbencia de los
individuos. Las determinaciones estatales constituyen actualmente
el elemento más dinámico y cohesionador del funcionamiento de
los mecanismos de reproducción social. Y aunque esta actividad
se ejerce por el Estado a través de procedimientos que le hacen
aparecer como mediador neutral de los distintos intereses
presentes en la sociedad, su acción orientadora de los mecanismos
de reproducción social, aun de aquellos que se estiman de interés
general, como los servicios de salud, de todas formas obedecen a la
consolidación del poder hegemónico existente.
Volvamos sobre la creciente tendencia intervencionista del
Estado en el sector salud. Con el desarrollo del capitalismo y la
emergencia de modernos métodos de producción, el Estado fue
asumiendo progresivamente nuevas responsabilidades relacionadas
con la salud de los ciudadanos. Este proceso ha ido acentuándose
hasta nuestros días, adoptando características nuevas, acordes con
el desarrollo histórico.
Si el modelo originario de intervención del Estado en las
sociedades del siglo xix y buena parte del siglo xx fue el de Estado
Benefactor, el modelo actual no corresponde con aquella figura. La
dinamización de los procesos sociales, la coordinación de acciones
intersectoriales, el apoyo a proyectos considerados prioritarios, el
estímulo a la participación de los sectores sociales dominantes en los
retos del desarrollo económico, y otras participaciones semejantes,
constituyen hoy las áreas de actuación más importantes del Estado.
310
TERCERA PARTE
Los cambios que se han sucedido en la actuación del Estado no

desvirtúan de ninguna manera el concepto de su función social.
Por el contrario, la funcionalidad social del Estado es la categoría
que puede dar razón de su existencia y a la cual deben referirse
siempre las discusiones sobre el porqué y para qué del Estado.
Las políticas de descentralización administrativa y de
participación comunitaria en la gestión local, tan marcadamente
presentes en la actuación estatal en nuestros días, pueden
interpretarse como una concreción en la tendencia estatal
contemporánea, en la que se inmiscuye a la población en la ejecución
de la orientación estatal sin que los órganos estatales actúen a la
manera de organismos benefactores, como lo hacían en el pasado.
Esta incorporación de la población a la ejecución de la
orientación estatal como una nueva modalidad de intervención
remite a la consideración de que el Estado no son solo sus “órganos
especiales”, sino también el conjunto de acciones orgánicamente
eficaces que conducen a una legitimación del poder.
La intervención estatal no queda ausente, así consideradas las
cosas, por el hecho de que no sean sus órganos especializados los
que ejecuten determinado tipo de acciones. Hermann Heller en
una discusión relacionada con la unidad del Estado señala que
Ni el Estado, ni ninguna otra organización se
“descompone” en gobernantes y gobernados; pues solo
en virtud de su eficaz trabazón mediante una ordenación
realizan unos y otros lo que, no solo frente a lo exterior, sino
ante sí mismos, aparece como una unidad de acción.417
La mitificación que frecuentemente se hace de que la menor

presencia de los órganos estatales especializados en la ejecución de
acciones corresponde a un debilitamiento del poder estatal a favor
de la libre acción de los ciudadanos, probablemente corresponde
también al ocultamiento de que la acción orientadora que cumple
el Estado debe conducir al afianzamiento del poder hegemónico
presente en cada sociedad.
417 Heller, Hermann. Teoría del Estado. México: Fondo de Cultura Económica,
1974: 250.
311
Álvaro Cardona
A los nuevos métodos de participación del Estado también

están sometidas la salud y la seguridad social. Las acciones
de salud y seguridad social dirigidas a satisfacer la demanda
de servicios asistenciales por los ciudadanos indigentes, han
venido cambiándose por la definición de políticas de estímulo a
acciones —tanto de personas particulares como de instituciones
de distinta naturaleza jurídica— que se consideran deben impactar
globalmente sobre las condiciones de vida de la población y sobre
el progreso global de las naciones.
El concepto de asistencia pública ha venido sustituyéndose por
un concepto integral de seguridad social en el que son incluidos
todos los ciudadanos, y no exclusivamente aquellos vinculados al
sector laboral formal, pero que así mismo demanda la participación
activa de todos los ciudadanos, bien sea como sujetos individuales
o a través de organizaciones sociales de distinto tipo.
Cualquier Estado moderno actúa en relación con las necesidades
de salud y seguridad social a partir de considerar el progreso en
esas áreas como herramientas fundamentales para el desarrollo
de las naciones. Las acciones de saneamiento ambiental y de
salubridad pública han sido abordadas como una precondición
que debe favorecer el crecimiento económico de los países, y
con cuya intervención el Estado actúa como prefinanciador del
desarrollo. Mediante este mecanismo el aporte solidario de todos
los ciudadanos a través de los recursos fiscales que capta el Estado
se convierte en mecanismo de subsidio a los sectores económicos
que derivan ganancias a partir del mejoramiento de las condiciones
sanitarias y de las mejores condiciones de salud de la población.
Estos hechos estatales identificables en la definición de políticas
de salud han desvirtuado, cada vez en mayor medida, la antigua
idea de que las definiciones en salud son materia de exclusiva o por
lo menos fundamental atribución de los profesionales del sector.
La observación de las definiciones estatales en salud ha puesto de
manifiesto que las políticas responden a un multiforme y complejo
entrecruzamiento de intereses de muy diversos actores sociales,
cada uno de los cuales influye más o menos en las decisiones
estatales según la correlación de fuerzas existentes, y a través de
cuyo influjo se expresan concepciones ideológicas, estructuras
culturales e intereses económicos.
312
TERCERA PARTE
18.2.3 La crisis de la intervención estatal centralista

Por un largo periodo, en la mayoría de los países la forma de
intervención estatal descansó en un tipo de gestión marcadamente
centralizada. Después de varias décadas de aplicación de estos
modelos centralistas, muchas veces fundamentados en dictaduras
militares, fue haciéndose evidente su fracaso en la satisfacción de
las expectativas de las mayorías poblacionales en lo relacionado
con los servicios públicos, produciéndose grandes movimientos de
protesta contra este tipo de gestión.
Los índices de marginalidad de las poblaciones no solo se
mantuvieron sino que incluso llegaron a aumentarse en muchos
países, generando situaciones nuevas y grandemente conflictivas,
como el crecimiento incontrolable del llamado sector informal
de la economía, último recurso al que ha acudido la población
empobrecida para garantizar al menos su sobrevivencia.
Este fracaso en la gestión social, la insatisfacción creciente de
la población y el desorden que se venía generando en el sistema
financiero internacional, por la incapacidad de los países para
responder oportunamente al servicio de la deuda externa, fueron
factores que influyeron poderosamente para que se produjera una
respuesta de los organismos rectores de las finanzas internacionales
dirigida a la sustitución de estos modelos —que habían sido
recomendados con gran fervor en la década de los años 60— por
modelos de descentralización administrativa, que fueron ligados a
la transición hacia el libre juego de los mecanismos del mercado en
la gestión de los servicios públicos.
Por este camino de hacer aparecer la descentralización como
un proceso que determinísticamente conduce a la privatización,
espacio en que el mercado ejercería espontáneamente una función
reguladora, se fue reproduciendo la idea de que sobraba cualquier
esfuerzo estatal de planificar para el largo plazo.
Vale la pena hacer algunos comentarios relativos al surgimiento
de la propuesta descentralista, para poder identificar de qué
manera se ha llegado a deponer el interés en los principios de la
planeación estatal de largo alcance.
313
Álvaro Cardona
La propuesta de descentralización no surgió de una

modificación fundamental en la relación de fuerzas sociales, sino
como una opción de actuación de las fuerzas de poder tradicional.
Esta opción descentralizadora se acomodaba adecuadamente a
los cambios coyunturales de las realidades políticas y sociales, en
el marco de una esencialmente invariable estructuración social
homogenizada por las clases dominantes tradicionales.
Esta precisión es importante porque permite apreciar sin
distorsiones los grados de responsabilidad histórica que las clases
sociales dominantes tienen en la crisis del modelo centralista de
gestión, que produjo entre la mayoría de la población un gran
desencanto dada la inhabilidad resolutiva de sus problemas por
parte de gobiernos centralistas, que actuaban completamente
distantes de los clamores y las condiciones de las gentes que
percibían directamente la intensidad y características de su
precaria situación.
No debe olvidarse que el modelo que los países capitalistas
dependientes pusieron en ejecución en estos últimos años, y al que
ahora se le ha levantado expediente de fracaso, no fue resultado
de un proyecto de satisfacción de las necesidades o aspiraciones
sociales y políticas de las clases populares emprendido por ellas
mismas, sino que fue la concreción histórica de las políticas
de las clases hegemónicas tradicionales, que de esa manera
daban respuesta en el nivel de la gestión estatal a cierta presión
transformadora que venía desde la base de la sociedad.
En efecto, la creciente intervención estatal centralizada que
asumieron la mayoría de los países en la última mitad del siglo xx,
fue propuesta y desarrollada como respuesta a elementos de crisis
surgidos en el sistema capitalista, que producían a nivel político
grandes conmociones por las exigencias de la población.
La introducción de la planeación estatal de largo plazo como
una práctica prioritaria en las sociedades capitalistas modernas,
a partir de la elaboración teórica de Keynes, estaba orientada a
corregir las imperfecciones de la ley de la oferta y la demanda, que
se habían manifestado dramáticamente en la gran crisis económica
mundial de 1930.418
418 “La convicción de Keynes acerca de la falta de incentivo para la inversión

privada, condujo al desarrollo del capitalismo de estado, bajo la fórmula
314
TERCERA PARTE
Lo que se generó con este modelo, que fue adoptado también

por los países capitalistas subdesarrollados y dependientes, fue una
cierta formalidad estatal que aparentaba concretar orgánicamente
algunos postulados político-ideológicos de la planificación
socialista, pero que en esencia reflejaban la predominancia de los
poderes económicos y políticos de las antiguas clases dominantes,
aunque en condiciones diferentes y bajo el influjo ascendente de
fuerzas sociales dominadas, que se movilizaron vigorosamente
como reacción al impacto de las crisis económicas.
Algunos analistas reflexionaron tempranamente sobre
este modelo, que según sus expresiones no era más que un
enquistamiento de formas socialistas de gestión estatal en un
marco de infraestructura económica que no le correspondía, y
concluían que el modelo no resolvería los problemas de inequitativa
distribución de la riqueza que imperaba en el mundo.
Es preciso recordar que este modelo de intervención estatal,
aunque atravesado por la contradicción ya señalada, estaba
animado por consideraciones políticas, ideológicas y económicas
que le imprimían cierta direccionalidad a la gestión estatal. Se
tenía la convicción de que el sistema capitalista podría construir
un mundo de bienestar para todos los hombres en todos los países
del mundo, y se postulaba que la planificación sería el gran auxiliar
para acercarse a este ideal promisorio.
Con fundamento en este modelo se construyeron esquemas
de desarrollo social dirigidos al logro de una situación futura de
bienestar y riqueza, a la que debía accederse como alternativa a la
perspectiva bosquejada por otras tendencias ideológicas de signo
contrapuesto.
Así este modelo de intervención ha tenido en los países
capitalistas dependientes una lógica interna compatible con
eufemística de economía mixta, con un gran poder de la autoridad pública

para la protección de los negocios; y su énfasis en la necesidad de alcanzar
altos niveles de empleo, sin ninguna preocupación por la clase de bienes
que producirían los trabajadores ocupados, dio lugar al dispendio en el
aparato productivo y a la depredación de los recursos…”. Castaño T, Ramón
Abel. Ideas económicas mínimas. p. 248. Bogotá: Ecoe Ediciones, 1985.
315
Álvaro Cardona
las fuerzas sociales dominantes y con los mecanismos de

funcionamiento social y económico que ellas han instituido. Las
responsabilidades administrativas no fueron transferidas a otros
sectores sociales sino que se mantuvieron en las mismas fuerzas
sociales desde antaño hegemónicas, y las relaciones de poder han
permitido la conservación del mismo esquema de distribución
de los excedentes económicos, que deja al margen a un grueso
porcentaje del conglomerado social.
Resulta entonces que el fracaso de este modelo es
fundamentalmente el fracaso de la base ideológica, política y
económica sobre la que fue levantado, y no el fracaso de las ideas
que destacan la necesidad de pensar en lo que aspiran a construir
las sociedades a largo plazo.
La planeación de las sociedades es una necesidad que se
desprende de la naturaleza misma del hombre, y que le hace
diferente de los animales. La renuncia a esta función trascendental
equivale a una desestimación de las capacidades que ha acumulado
el hombre a través de su desarrollo, y reduce las posibilidades de
su existencia al mero trasegar biológico.
La conducta del ser humano frente a la sociedad debe ser
comprendida en los términos en que Marx señala la participación
del hombre en el proceso de trabajo:
Una araña ejecuta operaciones que semejan a las
manipulaciones del tejedor y la construcción de los panales
de las abejas podría avergonzar, por su perfección, a más de
un maestro de obras. Pero, hay algo en que el peor maestro
de obras aventaja, desde luego, a la mejor abeja, y es el hecho
de que, antes de ejecutar la construcción, la proyecta en su
cerebro. Al final del proceso de trabajo, brota un resultado
que antes de comenzar el proceso existía ya en la mente del
obrero; es decir, un resultado que tenía ya existencia ideal.419
Parece corroborarse que la planeación en el sentido estricto

de ser un “método de gobierno al servicio de una inspiración
transformadora de las estructuras de la propiedad, de la renta y de
419 Marx, Carlos. El Capital. Tomo I. México: Fondo de Cultura Económica,

1968: 130-131.
316
TERCERA PARTE
los mecanismos de poder característicos de la sociedad tradicional”

no es compatible con la lógica del libre juego del mercado,420 que
en términos estrictos no admite el compromiso planeado con una
política económica y social centrada en la promoción material y
espiritual de los grupos humanos que históricamente han ocupado
un lugar postergado en la estructura social.
Podría pensarse que después de varias décadas de aplicación
en el sistema capitalista de mecanismos de planeación que le eran
ajenos, se está regresando a la aplicación libre de los mecanismos
del mercado por medio de los cuales funciona aquel sistema. La
irrupción de las doctrinas neoliberales es la expresión más acabada
de la ideología que lidera aquellos ajustes. Así, las nuevas corrientes
internacionales de gestión, surgidas como alternativas a la crisis
del modelo centralista, no serían más que la compatibilización
institucional con los mecanismos íntimos y naturales del modo de
producción capitalista.
Si nos atenemos a las anteriores razones históricas, subyacentes
en las transformaciones que se han sucedido en la gestión estatal
en los últimos años, sería válido decir que la discusión quedaría
planteada, en términos más precisos, así: entre la validez o no
de planear las sociedades; entre la validez o no de aceptar unos
conceptos orientadores para la construcción del futuro de la
sociedad; entre lo correcto o no de asumir valores de justicia e
igualdad que definan la actuación social de los hombres.
En el terreno específico de la salud, la polémica estaría planteada
de esta manera: entre el esfuerzo por garantizar socialmente
unas condiciones que hagan real el postulado del derecho de
todos los ciudadanos a la salud, o la gestión dirigida a ganar en
eficiencia institucional en el marco de un escenario de derechos
desiguales; entre el facilismo de dejar que cada quien se debata
en la lucha desigual por acceder a servicios en un escenario de
libre concurrencia entre la oferta y la demanda, o la compleja y
difícil labor de hacer una gestión estatal que favorezca la igualdad
de oportunidades y la óptima calidad de los servicios.421
420 Ilpes. Discusiones sobre planificación. México: Siglo xxi, 2006: 30.
421 “No podría negarse que las teorías neoclásicas tienen un gran poder de
317
Álvaro Cardona
Acerca de la manera como los funcionarios técnicos han

enfocado estos problemas en el ambiente conceptual de las nuevas
corrientes internacionales de gestión surgidas ante la crisis del
modelo centralista, vale decir que muchos de ellos ha ido dejando
de lado los conceptos de planeación a largo plazo y de simulación
de escenarios sociales concordantes con los principios de justicia
social y redistribución del ingreso, y en su lugar han venido
asumiendo las ideas más pragmáticas de la eficiencia gerencial y
de la construcción de modelos que respondan a esta exigencia.
En años recientes ha venido imponiéndose la aceptación
acrítica de una perspectiva cortoplacista en el estudio del sector
salud, que domina la generalidad de los análisis que se vienen
produciendo. Esta corta dimensión se estimula y reproduce desde
las aulas universitarias y se proyecta en las instituciones rectoras
de las políticas de salud.
Las universidades han depuesto, en favor de los argumentos
de “lo práctico y lo concreto”, la responsabilidad de fomentar
la rigurosidad teórica y la motivación por la investigación, que
son virtudes ligadas a la universalidad que debe sustentar a la
institución universitaria.
Y los organismos rectores de la salud, campo en el que se
desempeñan los profesionales formados en aquel marco de
estrechez conceptual, han abandonado los esfuerzos sistemáticos
por esbozar un futuro escenario social en el que el bienestar y
las condiciones de salud comprometan su esfuerzo sostenido
y creciente. Es lastimoso encontrar que los ministerios de salud
y otros organismos rectores análogos del sector, apenas sí se
seducción. Pero, como vengo insistiendo, son teorías que se basan en

supuestos alejados de la realidad, y muy particularmente de la realidad
del capitalismo periférico. Cuando uno enfrenta los difíciles problemas del
desarrollo, lamenta que así sea. Puesto que si el juego libre y espontáneo
de las fuerzas económicas, sin trabas ni interferencias, condujera a
un equilibrio óptimo, no tendríamos necesidad de afrontar problemas
intrincados como los que tenemos por delante. Tal es la seducción de la
simplicidad y, también el gran peligro de las fórmulas simples” (Prebisch,
Raul. Capitalismo periférico: crisis y transformación. 1981. En: Obras
escogidas. Bogotá: Plaza & Janés, 1983: 513-514).
318
TERCERA PARTE
preocupan por realizar programación de corto plazo, sometida a

las inciertas influencias que resultan de las variables disposiciones
de los gobiernos de turno o de sus crisis políticas.
Al margen de las implicaciones éticas del abandono de la
responsabilidad social, depuesta en beneficio de la exclusiva
eficiencia gerencial, debe decirse que esta manera espontánea y
primaria de abordar el problema de la salud tiene implicaciones
de índole científico. Su enfoque induce a dejar de lado el
esclarecimiento general de las variables relacionadas con la
situación de salud de las comunidades, y se concentra en la tarea
de resolver los problemas técnico-administrativos más inmediatos.
La responsabilidad de definir una orientación general de los
procesos que lleven a una solución socialmente integrada de los
problemas de salud de las comunidades, es sustituida por el afán
de alcanzar en el corto plazo indicadores de eficiencia económica
y racionalidad administrativa.
A este enfoque corresponde una metodología de análisis
técnico-económico en la que lo más destacado es la búsqueda de
indicadores que permitan estimar el rendimiento puntual de las
inversiones, del mismo modo que los empresarios privados de
cualquier industria analizan las razones financieras para decidir
la realización o no de una inversión. Es un razonamiento animado
por la misma motivación que le hizo expresar al célebre avaro
Grandet en la obra de Balzac: “Quebrar es cometer la acción más
deshonrosa de todas las que puedan deshonrar a un hombre”.422
Esta metodología de análisis técnico-económico predominante
tiene el inconveniente de no apreciar las diferencias existentes entre
la inversión social y la inversión que busca el interés particular.
Mientras la inversión amarrada a la búsqueda del interés particular
debe reportar un rendimiento inmediatamente identificable en el
tiempo y el espacio, es decir, no puede aceptar efectos diluidos, la
inversión de tipo social busca efectos generalizables, extendidos,
que pueden incidir en áreas distintas a aquellas en que fueron
directamente aplicadas. Esta diferencia hace que la inversión de
interés particular pueda ser analizada con una metodología también
422 De Balzac, Honorato. Eugenia Grandet. Madrid: Espasa-Calpe, 1981: 89.
319
Álvaro Cardona
puntual —no otra cosa son las razones financieras—, a diferencia

de la inversión social, cuyo análisis requiere una mayor riqueza de
instrumentos metodológicos para poder percibir sus efectos en el
conjunto de la sociedad.423
Esta crítica del enfoque cortoplacista de la gestión en salud
no pretende en modo alguno desconsiderar la importancia de la
racionalidad administrativa y de la eficiencia económica. De lo que
se trata es de hacer claridad sobre la necesidad de la jerarquización
de los niveles en que se aborda la problemática, dado que la
racionalidad administrativa y la eficiencia económica no son
sino un nivel relativamente bajo en la compleja estructura que
determina la salud de las comunidades. No sobra insistir en los
condicionantes de tipo económico, de poder político y de tradición
cultural, a los que ya se ha hecho referencia, pero a los que se
pretende ocultar de manera tan simplista al amparo del énfasis en
los problemas existentes de tipo administrativo y gerencial.
Hay otras consecuencias importantes que se desprenden de esta
manera de enfocar los problemas de salud. Una de ellas tiene que
ver con la propensión a no tener en cuenta los intereses nacionales,
asumiendo que ellos dejan de tener importancia en el ámbito del
mundo actual, intensamente marcado por la fuerte interrelación
económica. La preocupación por los rendimientos económicos
necesariamente tiene que hacer tabla rasa de las fronteras
nacionales y acoger la internacionalización de los mecanismos
del capital como el fondo común en el que debe actuarse. Esto
se hace en perfecta concordancia con la racionalidad económica,
pero con un desconocimiento absoluto de la situación social de los
pueblos que ocupan los sitios débiles de la cadena de relaciones
económicas del capitalismo mundial.424
423 “Cuando las empresas calculan las combinaciones que más les conviene
no incluyen en el costo de producción las consecuencias de sus decisiones
sobre el medio ambiente ecológico y humano, ni sobre la disponibilidad
futura de recursos naturales agotables. Su concepto de eficiencia económica
no va generalmente mucho más allá de sus intereses inmediatos, los que
deben distinguirse del interés colectivo considerado con un criterio de
largo alcance. El mercado puede llegar a ser un mecanismo eficaz. Pero
en ningún momento es o podría ser el supremo regulador de la economía”
(Prebisch, Op. cit., 511).
424 “Las teorías neoclásicas se empeñan en desconocer las disparidades
estructurales que tienden al estrangulamiento externo de la periferia, así
320
TERCERA PARTE
Así, los análisis tienden muy insistentemente a hacer

comparaciones con lo que ocurre en los países desarrollados, en
una actitud interpretativa del mundo homogeneizante y llana, en
la que no caben con suficiente fuerza las diferencias históricas,
culturales, de desarrollo científico-técnico, y mucho menos la
apreciación política de la manera como se ha constituido la
estructura desigual del mundo.
Aunque hoy ha vuelto a destacarse con gran fuerza la casi mítica
creencia en que las fuerzas del mercado lograrán el equilibrio de
la prosperidad (en otras etapas históricas ya había ocurrido cosa
semejante), no debe dejarse de decir que hasta el presente no está
probado que el libre juego del mercado resuelve los problemas
de desigualdad en el ingreso de las naciones. Y mucho menos
que por efectos de su pretendida virtud hayan desaparecido las
influencias de los grandes centros de poder económico que tan
decisivamente han influido en la conformación del mapa mundial
de desigualdades e injusticias que conocemos.
A contrapelo de la realidad, según sus análisis todos los
sistemas de salud debieran operar idénticamente a como sucede
en los países desarrollados, dejando de lado consideraciones
sobre las significativas diferencias existentes. La recurrencia fácil
a la adopción acrítica de modelos ha sustituido el esfuerzo más
complejo y menos aplaudido de pensar opciones ajustadas a la
realidad sociocultural de los países.
Hoy se ha vuelto habitual que quienes están especialmente
preocupados por los indicadores de rendimiento económico
en la salud, refieran que los países subdesarrollados gastan en
actividades de este sector una proporción del pib semejante a la
que gastan los países desarrollados, y hacen de ese argumento
una aparente demostración de su ineficiencia. Llega a tal grado la
como el juego de relaciones de poder que tanto influyen en el proceso

distributivo internacional bajo el signo de la hegemonía de los centros,
sobre todo del centro principal del capitalismo. Y tampoco deja de ser
incongruente, aunque muy explicable, que se invoque la libertad económica
para promover la expansión periférica de las empresas trasnacionales,
como si ellas fueran la expresión más auténtica de la libre concurrencia en
los mercados periféricos” (Ídem.. 513).
321
Álvaro Cardona
simplificación en que incurren, que al esgrimir argumentaciones

como estas no reparan en que al aplicar ese mismo porcentaje a
magnitudes distintas de pib per cápita, los gastos per cápita en
salud son completamente distintos, siendo, por supuesto, mucho
mayores en los países desarrollados.
Hay otro aspecto al que se precisa hacer referencia: se trata
de la manera como la formación profesional de los gerentes y
administradores de salud, así como su posterior desempeño
institucional, también resultan comprometidos por esta manera de
abordar los problemas de salud.
Ya se ha insinuado que la planeación, en su sentido estricto,
pierde toda base de sustentación dentro del enfoque cortoplacista,
que se deriva de la nueva tendencia internacional de asumir que
los servicios sociales deben dejarse al libre juego de la oferta y la
demanda.
Por eso no es casual que ahora los “planificadores en salud”
tengan una tendencia generalizada a insistir casi exclusivamente en
el manejo organizado de los indicadores económicos, demográficos
y sociales de coyuntura, de los cuales hacen instrumentos para
la propuesta de modelos de prestación de servicios que resulten
económicamente eficientes.
Si se observa con algún cuidado cómo ha evolucionado el perfil
socialmente aceptado de los planificadores en salud durante las
últimas décadas, no puede evitarse el asombro ante los cambios
que se han sucedido.
Anteriormente, se asumía que los planificadores debían procurar
un abordaje globalizador e integral de la situación de salud, y por
tanto su disciplina debía recurrir al análisis sistemático de los
factores que de una u otra manera la condicionan. Aunque los débiles
desarrollos conceptuales y metodológicos determinaban que la
comprensión integral que se buscaba fuera todavía muy imprecisa,
no cabe duda de que su esfuerzo contribuyó decisivamente en el
proceso de búsqueda de una solución progresista a los problemas
de salud de las naciones, y que su formación intelectual destacaba
un importante esfuerzo de la inteligencia por superar los
esquematismos y las verdades aparentemente absolutas.
322
TERCERA PARTE
Es diferente la situación actual. Ha caído en desuso la voluntad

de comprender sistemáticamente la situación de salud y de
aventurar soluciones globalizantes. Con frecuencia los esfuerzos
hechos en ese sentido son emparentados con vanas pretensiones
mesiánicas y se les mira como arcaísmos históricos. Les resulta
sospechoso el objetivo de construir una organización social,
económica y política en que impere el sentido de la justicia, y
donde el Estado tenga la responsabilidad de garantizar el desarrollo
integral de todos los ciudadanos. Lo que se pretende es que la
institución estatal se reduzca a la más miserable condición, y que
los intereses particulares encuentren la mínima interferencia en el
cumplimiento de su destino “natural”, en el que la opulencia de
unos se construye en antinómica relación con la miseria de otros.
Importantes círculos de gerentes y administradores de salud
aprecian con aire desdeñoso las invocaciones al fortalecimiento
de las instituciones en un marco de defensa del interés nacional y
en beneficio de las clases sociales que se debaten en la miseria. El
afán inmediatista pretende arriar cualquier consideración que en
el marco del mundo interdependiente en que vivimos preserve las
ideas de independencia, autodeterminación, respeto por los pueblos
e igualdad de las razas. Pero a pesar del pretencioso tecnicismo que
se quiere imponer, lo que se puede adivinar en el futuro, si una
perspectiva como esa logra consolidarse, es que las destrezas que
podrán demostrar estos “nuevos” dirigentes no irán mucho más
allá de ser excelentes manejadores de cuadros estadísticos. Y para
la humanidad, tales capacidades no pasarían de ser un muy débil
e infecundo talento.
Esta discusión que se ha planteado puede hacer resurgir
la pregunta acerca de la vigencia de las ideologías, aspecto que
también tiene que ver con el terreno más concreto de la práctica
administrativa. Entendiendo la ideología como la prospectiva que
se tiene de la sociedad, la planeación en salud debe construir su
tendencia con base en los siguientes aspectos: la aceptación de
conceptos de alto valor humanista que oriente la construcción
del futuro de la salud en la sociedad; el reconocimiento de los
principios de justicia e igualdad que deben guiar la actuación de
los hombres; la incorporación de la convicción de que es posible
estructurar una sociedad fundada en la solidaridad y la fraternidad.
323
Álvaro Cardona
Así pensada la planeación, ella debe contar con la participación

de los ciudadanos en un esfuerzo racional y de largo plazo que
configure un proceso de planeación social participativa.
Por supuesto, habrá muy variadas y cambiantes formas
de intentar aproximarse a la materialización de los principios
positivos que se acaban de referir. De esta forma, estableciendo un
norte que sea éticamente válido y socialmente progresista, tendrá
sentido pensar soluciones, planear ejecutorias, definir estrategias,
congregar recursos, dirigir acciones, actuar sistemáticamente
y utilizar la tecnología disponible. Sin el delineamiento de tal
horizonte, las acciones conservarán la impronta del transitorio
y mezquino esfuerzo por la satisfacción de las más inmediatas
apetencias.
324
19. Neoliberalismo, condiciones
de vida y salud425
19.1 Introducción
La orientación general de las políticas de salud durante la década
de 1990 estuvo categóricamente conducida en la generalidad de
los países occidentales por el pensamiento económico neoliberal.
De manera abierta y consistente se han puesto en escena los
principios clásicos de la economía de mercado, reformulados por
teóricos tan influyentes como Friedrich Hayek y Milton Friedman.
El significado fundamental de este proceso ha sido la puesta
en cuestión, como nunca antes, de los fundamentos de la gestión
planificada de orientación socialista y de las bases teóricas del
“Estado de Bienestar” que se extendieron por todo el mundo
después de la segunda guerra mundial.
No obstante, comienzan a publicarse diferentes trabajos que
analizan los logros y los fracasos que ha habido con este cambio de
orientación de las políticas de salud. La pregunta por la equidad y
por la justicia social está presente en varios de ellos, entreviéndose
fundadas sospechas de que la humanidad no ha tenido ganancias
en su bienestar, en su calidad de vida y en su salud con los cambios
introducidos.
En esta misma perspectiva crítica, este trabajo se propone
discutir cuáles han sido los resultados de la aplicación de los
425 Artículo realizado en coautoría entre Álvaro Cardona y Rafael Huertas

García-Alejo. Publicado originalmente en: Papeles de la FIM 2ª Época 2000,
(15):67-80.
325
Álvaro Cardona
principios doctrinarios liberales en el terreno de la salud durante

la década anterior, cuáles son las resistencias que este proceso ha
encontrado por parte de comunidades e intelectuales destacados,
y qué perspectivas en el corto plazo pueden llegar a afectar valores
éticos de fundamental importancia.
Para el cumplimiento de este propósito, se ha hecho uso
de diferentes publicaciones que discuten sobre el tema, así
como de algunos datos estadísticos publicados por organismos
internacionales como la onu y la oms.
19.2 El éxito del capitalismo y de la ideología burguesa

En un reciente trabajo sobre “Medicine and the Market”, Daniel
Callahan resumía así las razones por las cuales estamos asistiendo,
durante los últimos treinta años, a un renovado interés por el
mercado en la mayor parte del mundo: 1) el fracaso de la economía
centralizada en los países socialistas del este y el centro de Europa y
de algunos países asiáticos; 2) la debilidad y el fracaso de la llamada
economía mixta en las décadas de 1960 y 1970; 3) el atractivo de
asumir los grandes problemas sociales con menos dependencia del
gobierno; y 4) el aparente éxito de los mecanismos del mercado en
el incremento de la prosperidad en muchos países.426
La referencia nos parece oportuna porque Callahan viene
a advertirnos que la introducción de la lógica mercantil en los
sistemas de provisión de servicios sanitarios no debe entenderse
como una característica “técnica”, propia de la nueva “razón
gerencial” dominante hoy en el diseño de servicios sanitarios, sino
que debe encuadrarse en una estrategia política y económica mucho
más global. Solo así podremos entender el verdadero alcance de
las políticas neoliberales en salud, en su relación directa con las
tendencias que marca el capitalismo actual en política económica
y social.
En los últimos tiempos la economía capitalista se ha caracterizado
por la incorporación exitosa a sus relaciones de producción de
426 Callahan, Daniel. Medicine and the Market: a Research Agenda. Journal of
Medicine and Philosophy, Vol. 24, N.o 3, 1999. 228.
326
TERCERA PARTE
una serie de importantes avances tecnológicos —principalmente

aquellos relacionados con la electrónica, la informática y las
telecomunicaciones— con los que se empeña en ofrecer una
imagen de expansión y optimismo capaz, aparentemente, de
romper la secuencia de crisis periódicas que caracterizaron las
anteriores fases de desarrollo capitalista.427 A su vez la disminución
de los ritmos de crecimiento económico en los países del llamado
“socialismo real” y la consiguiente crisis política que acabó en la
caída del “bloque del Este”, completaron el contexto que dio lugar
a la proclamación retórica del éxito indiscutible e indisputable de
la economía de mercado y de la ideología burguesa.
Pontificando sobre “el fin de la historia”, una nueva
derecha arrogante y agresiva exhibe cifras macroeconómicas
crecientes, éxitos financieros y valores en alza (libertad, mercado,
individualismo), pero ocultando de manera sistemática, o al menos
aceptando como inevitables las contradicciones norte-sur, el paro
estructural, las desigualdades sociales, etc. Contradicciones y
desigualdades que afectan a la salud de amplios sectores de la
población mundial.
Este “éxito” de la economía capitalista y del pensamiento
burgués pondría de nuevo en el centro de la doctrina económica
en uso el postulado de Pareto, según el cual la mejor organización
social es aquella que puede garantizar el máximo neto de utilidad,
sin que exista preocupación por la manera de repartir esa utilidad.
Se pretende garantizar así la mayor eficiencia económica, al orientar
los recursos en la dirección de quienes pueden obtener de ellos el
mayor rendimiento. De este modo, la política económica neoliberal
podría caracterizarse, de manera muy sintética, por los siguientes
puntos: 1) los recursos económicos deben asignarse según las
indicaciones del mercado; 2) los gobiernos deben disminuir el
gasto público, buscando un equilibrio fiscal que permita disminuir
427 Las crisis de 1847, 1873-1895, 1929 o 1973 se saldaron con la sustitución
de unos mecanismos de acumulación por otros diferentes, modificándose
cada vez la relación entre capital y trabajo y modificándose de manera
considerable el comportamiento del Estado. (Véase Galcerán, M. y
Domínguez, M. Innovación tecnológica y sociedad de masas. Madrid:
Síntesis, 1997.
327
Álvaro Cardona
las cargas impositivas, de tal manera que mayores recursos de

los ciudadanos se inserten en el mercado; 3) los Estados deben
dedicarse exclusivamente a aspectos relacionados con la aplicación
de las leyes y la garantía del orden, y por tanto deben privatizar
todas aquellas empresas que puedan ser gestionadas por el sector
privado.
No hay duda alguna de que la economía mundial ha venido
siendo permeada en toda su extensión por los mecanismos del
mercado capitalista y por estos conceptos ideológicos vinculados a
él. Pero debe destacarse también que en correspondencia con esta
extensión universal de los preceptos capitalistas, han participado
de manera categórica organismos como el Fondo Monetario
Internacional (FMI), el Banco Mundial y, más recientemente,
la Organización Mundial del Comercio, orientando políticas y
contribuyendo a su financiación, generalmente haciendo uso
de mecanismos condicionantes de difícil oposición por parte de
los gobiernos de aquellos países que pudieran contemplar otras
alternativas. Debe notarse la paradoja que significa que estos
organismos internacionales, que tanta influencia han tenido en la
extensión del modelo económico neoliberal, sin dejar de afectar las
decisiones políticas cuando ello es necesario, no son organismos
conformados democráticamente por la vía de la participación de
los países en igualdad de condiciones, sino que son organizaciones
rígidamente centralizadas, en las cuales los países más desarrollados
ejercen un poder hegemónico que no admite contrastaciones.
19.3 La política sanitaria y el Banco Mundial

Una buena muestra de la enorme influencia que en materia
sanitaria han ejercido, y ejercen, los más altos centros de decisión
del sistema capitalista son los informes del Banco Mundial.
En el informe titulado Financiación de los Servicios Sanitarios
en los países en desarrollo: un programa de reformas,428 hecho
público en 1987, se recomienda una serie de medidas, aplicables
a prácticamente todos los países, que pueden resumirse en los
428 World Bank. Financing Health Services in Developing Countries. An agenda for
Reform. Washington, 1987.
328
TERCERA PARTE
siguientes puntos: 1) trasladar a los usuarios los gastos en el uso

de las prestaciones; 2) ofrecer esquemas de aseguramiento para los
principales casos de riesgo; 3) utilizar de forma eficaz los recursos
privados; y 4) descentralizar los servicios sanitarios públicos.
En suma, como puede verse, recortar presupuestos y privatizar
servicios. A partir de estas indicaciones, los países subdesarrollados
fueron presionados por el Banco Mundial para reformar sus
organizaciones sanitarias, la mayoría de las cuales se habían
constituido siguiendo el modelo de “Sistema —no servicio—
Nacional de Salud”, que comprendía una importante participación
del Estado en la orientación de políticas y en su financiación a través
de recursos fiscales. En efecto, la oleada de reformas sanitarias en
estos países durante la década de los 90 obedeció a estas presiones,
y en mayor o menor medida su eje articulador fue la incorporación
de mecanismos de mercado en la provisión de servicios de salud.
Incluso los países europeos desarrollados han sido presionados
por parte de estos organismos internacionales para que liberalicen
sus sistemas sanitarios. En las últimas reuniones de la Organización
Mundial del Comercio se han oído argumentos, especialmente
por representantes de los Estados Unidos, pidiendo el fin de los
“monopolios” que la mayoría de los gobiernos europeos mantienen
sobre sus sistemas sanitario, reclamando cambios estructurales y
legislativos que propicien la libre competencia y la introducción
de mercados sanitarios abiertos a capitales privados que pudieran
competir en la provisión de recursos sanitarios.
El primer documento del Banco Mundial provocó severas
críticas por su ortodoxia neoliberal, su nula sensibilidad ante el
deterioro social y la conflictividad política que acompañaba los
procesos de ajuste propugnados.429 Tal vez por eso, en el Informe
sobre el desarrollo mundial de 1993, titulado Invertir en salud,
los contenidos están algo más suavizados, aunque mantienen la
misma filosofía y, desde luego, los mismos objetivos: 1) ubicar la
429 Una de las primeras respuestas en este sentido fue la elaborada por la
Organización Panamericana de la Salud, Economía de la salud (Washington,
1989). Asimismo es interesante el trabajo de Terris, Milton, Budget Cutting
and Privatization: The Threat to Health, Journal of Public Health Policy, 12,
1992: 27-41.
329
Álvaro Cardona
salud en el ámbito de lo privado y considerarla solo bajo ciertas

condiciones como tarea pública; y 2) adecuar esta política a las
prioridades de ajuste fiscal, disminuyendo y reestructurando el
gasto social público, incluyendo el de salud.
Las propuestas de este Informe se articulan en torno a tres
premisas que subyacen a lo largo del documento y que pueden
resumirse del siguiente modo: en primer lugar, el Estado (el
gobierno) solo debe ocuparse de los problemas de salud cuando el
sector privado no quiera o no pueda resolverlos; en segundo lugar,
los servicios sanitarios públicos son ineficientes e inequitativos,
mientras que los privados son eficientes y equitativos ya que
obedecen a las leyes del mercado. Estas dos premisas se plantean
como postulados meramente ideológicos ya que en ningún
momento son demostradas a lo largo del Informe. Una tercera
premisa, que sí es presentada como pragmática y realista pero que
responde evidentemente a una decisión previa, es que los recursos
públicos para la salud son limitados.430
A partir de estas premisas se propone una nueva distribución
de responsabilidades respecto a la salud de la población. La
responsabilidad del Estado quedaría reducida exclusivamente a
aquellas actividades que no generen plusvalía y que den respuesta
a problemas de salud que, por su importancia, contribuyan de
modo destacado a la Carga Global de Morbilidad, sobre todo en la
población de más bajos recursos.
La Carga Global de Morbilidad, medida en Años de Vida
Ajustados por Discapacidad, es el indicador que sirve de soporte
científico y técnico a las propuestas del Banco Mundial. Al
considerar las pérdidas de vida saludable no solo como muerte
prematura, sino también como discapacidad, la Carga Global
de Morbilidad aparece como una forma más integral de evaluar
los daños en salud, respecto a otros procedimientos. Desde la
430 Un análisis crítico, pormenorizado y de gran interés de las propuestas

sanitarias del Banco Mundial puede encontrarse en la obra colectiva
coordinada por Laurell, Asa Cristina. Nuevas tendencias y alternativas
en el sector salud. México: Friedrich & Stiftung, 1994. Sobre el particular,
puede verse también Huertas, Rafael. Neoliberalismo y políticas de salud.
Barcelona: Viejo Topo, 1998.
330
TERCERA PARTE
perspectiva del Banco Mundial, la reorganización del sector y la

inversión en salud deben orientarse a disminuir la Carga Global de
Morbilidad al menor costo posible, promoviendo la diversidad y la
competencia de los servicios de salud. Las dos estrategias propuestas
para ello son: 1) la introducción de las fuerzas del mercado en el
ámbito sanitario; y 2) la “correcta” asignación de recursos públicos
con criterios de eficiencia técnica e instrumental, por medio de
intervenciones de alta efectividad y bajo costo.431 De este modo, la
inversión pública en salud debe limitarse a aquellas acciones de
bajo costo que permitan “ganar” un mayor número de años de vida
saludable, dirigidas sobre todo a la población pobre.432
Las actividades preventivas de las que, según el Banco Mundial,
podrían hacerse cargo los gobiernos se reducen exclusivamente a
las siguientes:
•• Inmunizaciones.
•• Programas de Salud escolar (tratamiento colectivo de
las helmintiasis, enriquecimiento de micronutrientes,
enseñanza sanitaria).
•• Programas de educación/información (planificación familiar,
nutrición, autotratamiento/búsqueda de la asistencia, lucha
contra vectores, vigilancia de enfermedades).
•• Programas para reducir el consumo de tabaco, alcohol y
drogas.
•• Programas de prevención del sida.433
Esta distinción entre actividades que deben ser cubiertas por
el Estado y aquellas otras que deben ser asumidas por cada persona
con sus propios recursos está asentada en la distinción entre
“bienes públicos” y “bienes privados” que el neoliberalismo recoge
431 Banco Mundial. Invertir en salud. 1993: 14-17.

432 Ídem. 34.
433 Para un buen análisis de esta selección de prestaciones, véase López Arellano,
O. La selectividad en la política de salud. En Laurell, Asa Cristina (coord.).
Nuevas tendencias y alternativas en el sector salud. México: Friedrich &
Stiftung, 1994: 33-60, p. 39.
331
Álvaro Cardona
de la economía clásica. En la medida en que los “bienes públicos” se

definen según un criterio de no exclusividad —todos se benefician—
y no rivalidad —su uso por alguien no excluye su utilización por
otros—, la salud “pública” se restringe a aquellas actividades mínimas
que han sido referidas. Por el contrario, los servicios de atención
médica son considerados por el Banco Mundial como “bienes
privados” con el argumento de que son consumidos por individuos
—personas privadas— y, además, en cantidades variables. Por este
motivo, prosigue el Informe, sería injusto que fueran pagados por
fondos públicos, debiendo cada particular pagar los servicios que
utiliza. La filosofía de la mercantilización y de la privatización de los
servicios sanitarios queda así formulada de manera explícita
Varias y contundentes objeciones se pueden poner a estos
razonamientos. La mexicana Asa Cristina Laurel ha apuntado
algunos de importancia, por ejemplo que el hecho de que un bien
o servicio sea consumido privadamente por individuos no impide,
en absoluto, que sea considerado de interés público y garantizado
por la sociedad a través del Estado. Por el contrario, las garantías y
derechos de los ciudadanos, principios inherentes a la fundación de
las sociedades modernas, tienen carácter público con independencia
de que se ejerzan o gocen individualmente, porque representan
valores éticos compartidos y prioridades sociales democráticamente
fijadas.434
Pero además si se reconoce —lo cual no es muy difícil— que
la salud es imprescindible para la preservación de la vida y para
el desarrollo de las actividades humanas, se podrá aceptar sin
reservas que la salud es una necesidad humana básica en sentido
estricto. Por esta razón, todo ser humano debería tener derecho a
la satisfacción óptima de esa “necesidad básica”, derecho que solo
puede ser garantizado mediante la acción pública, esto es, mediante
la acción dirigida a toda la población. Considerar los servicios de
salud como “discrecionales” —a criterio o a gusto de cada uno—,
igualándolos con cualquier objeto de consumo o mercancía, resulta
falaz, engañoso, cínico y perverso, sobre todo si se tiene en cuenta
434 Laurell, Asa Cristina . La salud: de derecho social a mercancía. En Laurell,

A.C. (coord.). Nuevas tendencias y alternativas en el sector salud. México:
Friedrich & Stiftung, 1994: 9-31.
332
TERCERA PARTE
que las dificultades en el acceso de dichos servicios puede marcar la

diferencia entre la vida y la muerte o entre incapacidades irreversibles
y condiciones aceptables de desarrollo físico e intelectual.
19.4 Efectos en salud de las políticas neoliberales

Según una importante corriente conceptual de la salud pública
que no ha sido rebatida, la situación de salud-enfermedad de
cualquier sociedad está determinada por la manera como esté
organizada la producción de bienes y servicios, y por la estructura
y funcionalidad del poder político.435 De ahí que siempre habrá
que tener en cuenta los resultados que un determinado modelo de
desarrollo produce en términos de calidad de vida, distribución de
la riqueza y de las oportunidades, impacto sobre el medio ambiente
y participación ciudadana en la toma de decisiones.436 Por eso un
análisis crítico del impacto que el neoliberalismo ha producido
sobre la salud de las poblaciones en todo el mundo no puede
circunscribirse al análisis de sus efectos sobre la organización
sanitaria (ni siquiera este debería ser el aspecto principal a tener en
cuenta), sino que debe afrontar la valoración de sus efectos globales
sobre los factores determinantes del estado de salud de la población.
Miradas así las cosas, no puede desconocerse que el propio
sistema capitalista, además de propiciar recortes en políticas
sociales y sanitarias, ha establecido unas relaciones de trabajo que
se han caracterizado, entre otras cosas, por la flexibilidad del salario
real, el despido libre, así como nuevos tipos de contrataciones,
trabajo precario y desempleo, cuyos negativos efectos sobre la
salud de los trabajadores están ya documentados.437
435 Cardona, Álvaro. Historia, ciencia y salud-enfermedad. Medellín: Zeus

Asesores Ltda., 1995: 73-131.
436 Huertas, Rafael; Maestro, Ángeles. Modelo socioeconómico y calidad de vida:
una aproximación al concepto de salud social. En: Montiel, Luis. (coord.). La
salud en el Estado de Bienestar. Análisis histórico. Madrid: Ed. Complutense,
1993: 199-221. Véase también McMichael, A.J.; Beaglehole, R. The changing
global context of public health. Lancet, 356, 2000: 495-499.
437 Benach, J.; Benavides, F.G; Platt, S.; Díez-Roux, A.; Muntaner, C. The health-
damaging potential of new types of flexible employment: a Challenge for
public health researches. American Journal Public Health, 90 (8), 2000:
1316-1317.
333
Álvaro Cardona
Al abordar la discusión acerca de cómo se relaciona la salud

con el desarrollo, Amartya Sen indica que
aunque existe una relación entre la abundancia por una
parte y nuestra salud, la longevidad y otros progresos por la
otra, esa relación puede ser o no muy importante, y puede
incluso depender en gran medida de otras circunstancias.
[…] La diferencia entre esas dos perspectivas (esto es,
entre un interés exclusivo por la riqueza económica y una
perspectiva más amplia atenta al contenido de la vida)
constituye un aspecto capital en la conceptualización del
desarrollo.438
No cabe duda de que la preocupación del modelo económico
capitalista por la eficiencia ha logrado elevar de manera
extraordinaria las cotas de producción de bienes y servicios,
estimulando de paso una tendencia consumista para satisfacer
necesidades superfluas, en buena medida creadas artificiosamente
por las mismas necesidades de reproducción del aparato económico.
Pero en consonancia con el aumento de productividad y de riqueza
general, en las regiones más pobres del mundo se han intensificado
hasta niveles de espanto antiguos problemas que permanecían
irresolutos, e incluso han aparecido otros que, aunque afectan
con mayor intensidad al mundo menos desarrollado, también
extienden su gravedad hasta el interior mismo de los países más
ricos. Solo mencionemos de paso algunos de ellos:
•• Una alta proporción de la población africana sufre de
desnutrición crónica y de alta mortalidad infantil como
consecuencia de la falta de alimentos. Aunque en menor
nivel, otros países asiáticos y latinoamericanos sufren de
semejantes problemas, relacionados con el aumento de la
proporción de personas que pueden categorizarse como
pobres. Se calcula que mil millones de personas en todo el
mundo tienen ingresos diarios por debajo de un dólar.
•• La concentración de la riqueza a favor de los países más
ricos se ha intensificado en las últimas décadas.439 Así
438 Sen, Amartya, La salud en el desarrollo. Discurso inaugural ante la 52.ª

Asamblea Mundial de la Salud. OMS, 18 de mayo de 1999: 2.
439 McMichael, A.J.; Beaglehole, R. The changing global context of public
health. Lancet, 356, 2000: 495.
334
TERCERA PARTE
mismo, se ha intensificado la concentración de la riqueza

entre los grupos más poderosos en cada país.
•• Los recursos tecnológicos se han concentrado en una mayor
proporción en los países ricos, abriendo aún más la brecha
que siempre ha existido con relación a los países pobres.
•• Las grandes desigualdades económicas y sociales entre
países han estimulado la emigración desde los países
pobres. Los conflictos generados por el intento de impedir
estos flujos migratorios crecientes ha producido las tristes
escenas de los naufragios repetidos e imparables de pateras
llevando emigrantes entre África y Europa, así como el
resurgimiento de actitudes xenófobas, muy frecuentemente
estimuladas subliminalmente por políticas de los gobiernos
que insisten en la necesidad de estrechar los controles frente
a estos desplazamientos.
•• En solo dos décadas, coincidiendo con los años del mayor
crecimiento de la productividad que ha conocido el mundo,
el sida se ha convertido en una epidemia que amenaza
con diezmar gran parte de la población de los países más
pobres. Según datos de la oms, en 1998 se estimaba que en el
África subsahariana había 22,5 millones de adultos y niños
infectados con vih/sida.
•• Para los mismos países desarrollados el sida ha llegado a
convertirse en un problema de primer orden, lo que tal vez
explique el interés que se ha puesto en la investigación de
una posible cura, mientras que se abandona la investigación
de otras patologías que diezman la población de los países
pobres pero que no afectan a los países ricos, como la
malaria y la tuberculosis.
No hay duda de que estos resultados desdicen mucho de la
calidad de vida que tiene la población mundial contemporánea.
Quizás sea a partir de este panorama general que puedan
comprenderse los problemas que persisten en el campo específico
de la atención sanitaria en vastas regiones del planeta. La “Meta
Salud para Todos en el año 2000” que se propusieron los gobiernos
335
Álvaro Cardona
del mundo en la reunión de Alma-Ata en 1978 quedó bien

lejos de su cumplimiento, manteniéndose actualmente índices
muy importantes de inaccesibilidad a los servicios de salud
y de iniquidad en la prestación de estos servicios, que fueron
precisamente las principales razones que motivaron el propósito
de los gobiernos que suscribieron aquella histórica declaración de
intensificar sus esfuerzos para el mejoramiento de la salud de sus
respectivas poblaciones.
En la década de 1990 se intensificó la puesta en práctica del
pensamiento neoliberal y de los mecanismos del mercado en la
organización de sistemas de aseguramiento y de provisión de
servicios de salud. Ello ocurrió en medio del fervor y entusiasmo de
los partidarios del mercado ante los cambios políticos de los países
socialistas y los efectos que estos tuvieron sobre la credibilidad en
los partidarios de sistemas de economía planificada y de modelos
de desarrollo pensados en función de conceptos de justicia social.
Tanto en los países desarrollados como en los subdesarrollados, el
tema de la reforma en salud compatible con las fuerzas del mercado
entró en la agenda de los gobiernos, aupados y presionados por los
organismos financieros internacionales.
En Gran Bretaña la reforma impulsada por el gobierno
conservador de Margaret Thatcher fue abiertamente presentada en
nombre de la política de la derecha inglesa de restarle al Estado
capacidad de interferir las fuerzas del mercado en la provisión de
servicios de salud.440 Algo semejante fundamentó los intentos de
reformas en Holanda, Alemania y Francia. En España, la reforma
producida a partir del informe de la comisión presidida por Abril
Martorell pretendió igualmente el acomodo del sistema nacional
de salud a las demandas de compatibilidad con el mercado. Debe
destacarse, no obstante, que ni en Gran Bretaña ni en ningún país
europeo se llegó a plasmar a plenitud el ideal neoliberal, debido a
las resistencias presentadas por diversos agentes sociales (desde la
población en general, hasta los propios profesionales del sistema),
pero debido también a la tradición de los servicios públicos. Por
440 Working for Patients, presented to Parliament by the Secretaries of State for
Health. Wales, Northern Ireland and Scotland by Command of Her Majesty.
Londres, enero de 1989.
336
TERCERA PARTE
eso es posible identificar un mosaico variopinto con desiguales

penetraciones del mercado en los sistemas sanitarios.
En los países latinoamericanos, así como en los países
exsocialistas, las políticas de “ajuste económico” interno exigidas
a sus gobiernos como condición para acceder a recursos de los
organismos financieros internacionales, han ido aparejadas a
reformas privatizadoras del aseguramiento y la prestación de
servicios de salud.441
A pesar de la expectativa venturosa con que se ha intentado
legitimar estos cambios orientados al mercado, resaltando la
mayor eficiencia y calidad que se lograría en comparación con la
dispensada hasta entonces por los sistemas de salud financiados y
gestionados por los Estados, no parecen existir evidencias de que,
por los menos en este restringido campo de la problemática de
salud, haya habido avances significativos.
El profesor Callahan asegura que es difícil encontrar buenas
evidencias de que el cambio hacia los mecanismos del mercado
haya mejorado en alguna parte el cuidado de la salud, o de que ese
cambio mejorara o siquiera sostuviera los niveles previos de acceso
al cuidado de la salud.442 Parece pues evidente que el neoliberalismo
y las políticas privatizadoras en el sector salud no solo no sirven
para mejorar el nivel de salud de la población, sino que tampoco
consiguen disminuir el gasto y superar supuestas crisis económicas;
su objetivo prioritario es, en definitiva, incorporarse al mercado
y obtener el máximo beneficio. Como explica con acierto Alberto
Fernández Liria,
El encuadramiento de las políticas neoliberales sobre la
salud entre las estrategias para disminuir el gasto público
es una falacia. Ni estas políticas disminuyen el gasto (los
países con sistemas más liberales gastan más en salud), ni
este es su propósito. Su propósito no es otro que el de la
expansión del mercado.443
441 Marset, Pedro. Políticas neoliberales en salud. En VV.AA., La ofensiva neo-

liberal y la sanidad pública. Madrid: FIM, 1991: 89-98.
442 Callahan, Daniel. Medicine and the Market: a Research Agenda. Journal of
Medicine and Philosophy, Vol. 24, N.o 3, 1999: 231, 234.
443 Fernández Liria, Alberto. Salud y Capital. En VV.AA. Neoliberalismo vs de-
mocracia, Madrid: La Piqueta, 1997: 232-237, p. 233.
337
Álvaro Cardona
19.5 Los problemas éticos del neoliberalismo y los

recientes avances en genética humana
Se ha visto que el neoliberalismo es la escenificación actualizada,
en estos tiempos de gran desarrollo científico y tecnológico, de la
teoría económica construida en función del máximo rendimiento
de las inversiones, sin consideración por imperativos éticos
relativos a la equidad.
Las evidentes dificultades éticas que tiene la doctrina
neoliberal, aproximándola peligrosamente a prácticas de exclusión
y segregación, se intentan compensar con políticas correctivas como
las llamadas “inversiones sociales” que, tal como hemos visto, no
han logrado evitar la irrupción de problemas de gran impacto para
la humanidad. La paradoja es que la misma teoría neoliberal explica
el surgimiento y reproducción de estas catástrofes humanitarias.
La segregación y exclusión de grupos de población con menor
capacidad de hacer rentable la inversión de recursos, es decir,
menos productivos económicamente, bien por razones de talento
natural o de sustentación social de oportunidades, es connatural
a los principios en que se fundamenta el neoliberalismo. En la
actualidad son habituales en los procesos de selección laboral
las prácticas discriminatorias basadas en factores como la edad,
el sexo, el origen étnico, la “inteligencia” o la apariencia física.
Factores, todos ellos, asumidos como variables de pronóstico de
la potencial productividad de las personas, que determinan quién
puede ocupar un lugar en el mundo de la actual economía y quiénes
deben quedar excluidos de ella.444
A esta tarea de discriminación se han venido aplicando técnicas
de evaluación psicológica y somática en las que se hacen intervenir
disciplinas como la medicina, la psicología y la antropología.445
444 Berlinguer, Giovanni. Salud y desigualdades. En VV.AA. La ofensiva

neoliberal y la sanidad pública. Madrid: FIM, 1991: 15-37.
445 La crítica a este tipo de actuaciones tiene ya una larga tradición, pudiendo
situarse su punto de partida en la respuesta a las teorías del determinismo
biológico y a la llamada sociobiología. Véase el ya clásico libro de Gould,
S. La falsa medida del hombre. Barcelona: 1984. Véanse también López
Cerezo, J.A.; Luján, J.L. El artefacto de la inteligencia. Una reflexión crítica
338
TERCERA PARTE
Puede decirse que el modelo económico neoliberal recoge una larga

tradición que ha utilizado los avances científicos para clasificar
a hombres y mujeres en función de su potencialidad productiva,
estableciendo así meritocracias y taxonomías sociales.
El peligro de que esta discriminación de seres humanos alcance
grados de perfectibilidad monstruosa ha comenzado a hacerse
presente con los descubrimientos sobre el genoma humano, si la
humanidad no opone resistencias eficaces. La posibilidad de saber
anticipadamente quién tiene mayores probabilidades de padecer
determinado tipo de enfermedades, y de calcular la expectativa de
duración de la vida de cada quién, será una opción tecnológica que
tenderá a ser utilizada para afinar la discriminación en función de
una productividad económica sin imperativos éticos.
Adicionalmente, se comienza a insinuar que las técnicas de
diagnóstico genético podrían utilizarse por las empresas de seguros
de vida y de salud para hacer más segura su gestión, lo que cabe
perfectamente dentro de la lógica eficientista y mercantil. Si en la
provisión de servicios de salud se sigue acentuando el principio
de la financiación privada, no estaremos lejos de que multitud de
personas sean rechazadas en edades tempranas de sus vidas por
las empresas aseguradoras de salud, en virtud de sus potenciales
enfermedades. Esta población así excluida, ¿no tendría mucha
semejanza con los campos de concentración nazi conformados a
partir de los prejuicios sobre la calidad genética de la población
judía?
Estos problemas éticos presentes en la doctrina neoliberal no
son solo anticipaciones imaginativas. Toda esta problemática se
hace aun más compleja si tenemos en cuenta el papel jugado por la
empresa privada en el descubrimiento del genoma y sus intereses
en la creación de patentes, con la consiguiente comercialización
de productos relacionados con el mismo. Desde la década de
1980 se ha pretendido patentar los descubrimientos relativos a la
secuenciación de los genes humanos, argumentando que esta es
sobre el determinismo biológico de la inteligencia. Barcelona: Anthropos,

1989; Huertas, Rafael. Clasificar y educar. Historia natural y social de la
deficiencia mental. Madrid: CSIC, 1999.
339
Álvaro Cardona
la única manera de garantizar la inversión de recursos privados

en la investigación genética. La trayectoria que se seguiría con la
aceptación de estas patentes es fácilmente imaginable: solo los
grandes capitales transnacionales podrían aprovechar los usos
médicos de tales descubrimientos, y adoptar decisiones que, de
nuevo, estarían refrendadas solo por el rendimiento económico
que de ellos pudieran derivarse.
Es evidente que el genoma humano es patrimonio de la
humanidad y no puede ser adscrito a ninguna persona o empresa
particular. El debate permanece abierto, y sin duda será objeto de
discusiones en los próximos años, por lo que conviene un esfuerzo
de elaboración desde posiciones progresistas y solidarias para
intentar darles respuestas adecuada a las nuevas demandas teóricas
y prácticas que el desarrollo científico trae consigo.446 Quede claro
que en ningún momento pretendemos cuestionar la importancia de
dichos descubrimientos y las posibilidades que, convenientemente
utilizados, pueden tener para la especie humana. No se trata, ni
mucho menos, de hacer lecturas “antiprogresistas” del “progreso”
científico; pero no podemos dejar de advertir sobre los peligros
que puede conllevar una utilización mercantil o poco solidaria del
mismo.
19.6 Resistencias al neoliberalismo

Aunque el neoliberalismo y la economía capitalista de mercado
se han extendido a lo largo y ancho del mundo (que contempla
atónito la inmensa capacidad de producción del aparato económico
y al mismo tiempo la creciente desesperación de amplios grupos
humanos), no han dejado de aparecer importantes resistencias a su
expansión, manifiestas en diferentes aspectos que destacaremos a
continuación.
En primer lugar tienen bastante significación de resistencia a
los postulados neoliberales las elaboraciones teóricas de autores
446 Los interesados en esta problemática pueden consultar la Directive 98/44/

EC of the European Parlament and of the Council of 6 July 1998. On the
legal protection of Biotechnological Inventions.
340
TERCERA PARTE
tan reconocidos como John Rawls y Amartya Sen.447 La creciente

aceptación de sus puntos de vista parece corresponderse con la
extendida percepción de que el modelo neoliberal ha profundizado
la iniquidad y ha sumido en la pobreza a millones de personas, lo
que a su vez indicaría que las fuerzas del mercado por sí solas
no garantizan una equitativa distribución de los excedentes
alcanzados mediante el esfuerzo de la sociedad, y por tanto carecen
de posibilidades de dar respuesta adecuada a las necesidades de
todos sus miembros. Se requerirían, así, abordajes alternativos
para la organización de las sociedades modernas de tal manera que
satisfagan las aspiraciones justas de todos sus miembros.
El concepto de “la justicia como imparcialidad” elaborado por
Rawls asume que en una sociedad justa los derechos no están
sujetos al regateo político ni al cálculo de intereses sociales.448
Y puntualiza que los principios de la justicia imponen límites
a los modos de vida permisibles, restringiendo la libertad para
promover ciertos modos de vida que transgredan los límites
de esos principios.449 Por esa razón propone que las sociedades
democráticas establezcan “estructuras básicas” que garanticen un
conjunto de derechos y oportunidades que sirvan de marco para
el cumplimiento de los objetivos que se propongan los hombres
como partícipes de un proceso de colaboración social.450
La economía basada en los criterios de máxima utilidad
conduce inexorablemente, según explica Rawls, a la reproducción
permanente de desigualdades socialmente inaceptables:
Podríamos decir: en este caso, la mano invisible guía
las cosas en la dirección equivocada, y favorece una
447 Algunas reflexiones sobre el pensamiento de Rawls y Sen pueden verse en

Cardona, Álvaro et al. Impacto de la reforma de la seguridad social sobre
la organizacion institucional y la prestación de los servicios de salud en
Colombia. Medellín: Universidad de Antioquia. Facultad Nacional de Salud
Pública-Editorial L. Vieco e Hijas Ltda. 1999.
448 Rawls, John. Teoría de la Justicia, Madrid: Fondo de Cultura Económica,
1995: 19.
1996: 201-202.
1995: 50.
341
Álvaro Cardona
configuración oligopólica de acumulaciones que tiene éxito

en sostener desigualdades injustificadas y restricciones
a la igualdad de oportunidades. Por tanto, necesitamos
instituciones especiales para conservar la justicia de
trasfondo, y una concepción especial de la justicia para
definir cómo han de instaurarse estas instituciones.451
Por su parte Sen se ha valido de la pregunta socrática “¿cómo

hay que vivir?” para traer al escenario de la discusión económica
la pertinencia de la reflexión ética, y criticar la tradición teórica
en economía que ha construido sus modelos sobre la base de
considerar que las decisiones de los hombres solo pueden ser
explicadas por su consideración egoísta de la utilidad. De acuerdo
con el autor, esta tradición teórica ha ignorado la influencia de las
consideraciones éticas en la caracterización del comportamiento
humano real, lo que ha empobrecido las potencialidades de la
economía moderna.452
Tanto Rawls como Sen, con base en la necesidad de introducir
exigencias morales en la reflexión económica, critican el principio
de “optimalidad de Pareto” que, como hemos visto, orienta la
economía del eficientismo. Según explica Sen,
Una economía puede ser óptima en ese sentido [el de la
optimalidad de Pareto] aun cuando unos estén nadando en
la abundancia y otros bordeen la indigencia, con tal de que
no pueda mejorarse a los indigentes sin recortar los placeres
de los ricos. Si evitar el incendio de Roma hubiese hecho
que Nerón se sintiese peor, entonces dejarle incendiar Roma
sería un óptimo de Pareto. En resumen, una sociedad o una
economía puede ser óptima según Pareto y ser no obstante
perfectamente indignante.453
Por su parte Rawls afirma:

En el utilitarismo la satisfacción de cualquier deseo
tiene algún valor en sí, valor que deberá tomarse en cuenta

1996: 251.
452 Sen, Amartya. Sobre ética y economía. Madrid: Alianza: 1989, 20-27; Sen,
Amartya. Elección colectiva y bienestar social. Madrid: Alianza, 1976: 20-21.
453 Ídem. 38-39.
342
TERCERA PARTE
al decidir lo que es correcto. Al calcular el balance mayor

de satisfacción no importa, excepto indirectamente, para
qué son los deseos. Hemos de ordenar las instituciones de
modo que se obtenga la mayor suma de satisfacciones; no
indagaremos acerca de su origen o calidad, sino únicamente
acerca de cómo su satisfacción afectaría el total de bienestar.
El bienestar social depende directa y únicamente de los
niveles de satisfacción e insatisfacción de los individuos. Así,
si los hombres obtienen cierto placer al discriminarse unos
de otros, al someter a otros a menor libertad como medio de
aumentar su respeto, entonces la satisfacción de estos deseos
debe ser sopesada en nuestras deliberaciones de acuerdo con
su intensidad, o lo que sea, al igual que otros deseos.454
Hay otro nivel identificable de resistencias al comando

neoliberal de las políticas en salud: son las formulaciones presentes
en las Constituciones Políticas de muchos países, que establecen
la salud y la seguridad social como derechos ciudadanos y la
responsabilidad del Estado en garantizar esos derechos. Tal es el
caso de varios países latinoamericanos, que a pesar de orientar sus
políticas de salud en términos generales con base en los postulados
neoliberales, han debido afrontar las limitaciones que les imponen
algunos mandatos constitucionales decididos por la presión
ciudadana.455
Brasil incorporó en su Constitución de 1987 el deber del Estado
de garantizar la protección del derecho a la salud de todos los
ciudadanos. En Colombia la Carta Política de 1991 consagró que la
seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que
se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en
sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
En Chile y Argentina los gobiernos posteriores a las dictaduras
han destacado la necesidad de otorgarle al Estado una mayor
responsabilidad en la garantía del derecho a la salud.
Todos los países de la Comunidad Europea han incorporado
en sus constituciones fórmulas que establecen la responsabilidad

1995: 49.
455 Cardona, Álvaro. Historia, ciencia y salud-enfermedad. Medellín: Zeus Ase-
sores Ltda., 1995: 176-182.
343
Álvaro Cardona
estatal en la protección de la salud de sus ciudadanos. La

Constitución española de 1978, por ejemplo, establece en su
artículo 43:
1) Se reconoce el derecho a la protección de la salud. 2)
Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la Salud
pública a través de medidas preventivas y de prestaciones y
servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes
de todos al respecto. 3) Los poderes públicos fomentarán la
educación sanitaria, la educación física, el deporte.
Otras manifestaciones de resistencia contra la política

neoliberal se han configurado como movimientos de insurgencia
armada o de movilizaciones masivas de ciudadanos que protestan
contra los organismos paradigmáticos del neoliberalismo en el
mundo. En el primer campo puede inscribirse el movimiento
indigenista de Chiapas en México y la compleja presencia de los
movimientos guerrilleros en Colombia. En el segundo campo han
sido significativas las manifestaciones de Seatle en noviembre de
1998 a propósito de la reunión de la Organización Mundial del
Comercio, y las más recientes protestas de septiembre de 2000 en
Praga con motivo de la reunión conjunta del Banco Mundial y el
fmi.
Aunque mal podría pensarse que estas manifestaciones de

resistencia constituyen actualmente un asedio riesgoso para la
política neoliberal en el mundo, no dejan de tener importancia
porque ponen en entredicho la afirmación ampliamente difundida
de que la legitimidad de la ideología burguesa y de la economía
del mercado no tiene contradictores. En el mundo persiste,
manifestándose de muy diferente manera, la tensión entre la
filosofía neoliberal que enfatiza los intereses de la economía
basada en el mercado y la filosofía de la justicia social que tiene
como principal meta el logro del beneficio y la responsabilidad
colectiva.456
Es evidente que cualquier situación de desigualdad,
discriminación o marginación de seres humanos por razón
456 McMichael, A.J.; Beaglehole, R. . The changing global context of public

health. Lancet, 356, 2000: 495.
344
TERCERA PARTE
de sexo, edad, etnia o poder adquisitivo, responde a procesos

complejos que siempre van acompañados de racionalizaciones
ideológicas compatibles tanto con la estructura socioeconómica
como con el código cultural hegemónico; de ahí que la resistencia
al neoliberalismo deba plantearse en varios niveles de concreción.
Desnudar el neoliberalismo, denunciar sus excesos, revelarse
contra sus consecuencias, resulta una tarea obligada desde
cualquier sensibilidad de izquierda. Una necesaria crítica radical a
las políticas neoliberales, que debe completarse con la construcción
obstinada de un proyecto emancipador —a nivel individual,
colectivo y globalizador—, tanto en el plano material como
ideológico y cultural, que recorra viejas y nuevas contradicciones:
la que genera la renovada —aunque nunca superada— explotación
del hombre por el hombre, la que tiene su origen en la estructura
sexista de la opresión social, la que surge entre creación de empleo
y medio ambiente, entre consumismo y solidaridad. La protección
de la salud y de la vitalidad del ser humano se ve atravesada, como
hemos intentado demostrarlo, por todas y cada una de dichas
contradicciones.
345
Álvaro Cardona
20. Los Objetivos del Milenio en
Salud: ¿avance o retroceso?457
20.1 Introducción
El reto de abordar el tema de las perspectivas de los Objetivos
de Salud del Milenio lo entiendo como el ejercicio de hacer
representaciones diferentes del marco social, económico y
político en que se desenvolverá nuestra sociedad, de tal modo
que como espectadores distantes en el tiempo podamos insinuar
hipótesis acerca de su cumplimiento. Aunque no se tiene la
intención de discutir el concepto de “representación social” (que
constituye el basamento de una tendencia analítica en psicología
social inaugurada por Serge Moscovici), en este escrito circula
permanentemente la idea de que los hombres hacemos inteligible
la realidad física y social validos de un sistema de valores, nociones
y prácticas.458
En el arte del dibujo, la aplicación de las leyes de la perspectiva
(descubiertas por Filippo Brunelleschi en el siglo xv) permite que
los objetos sean vistos en relación de profundidad y que se les
aprecie de manera diferente dependiendo del punto desde el cual
se les observe. De modo similar, el ver en perspectiva un tema como
el que nos convoca debe darnos la oportunidad de relacionarlo
con las tendencias diferentes que tomen las variables sociales,
económicas, políticas y culturales de la sociedad.
457 Este artículo fue publicado originalmente en: Revista Facultad Nacional de
Salud Pública 2006, (24). (Número especial):132-139.
458 Álvaro, J. L. Psicología social: perspectivas teóricas y metodológicas. Madrid:
Siglo XXI, 1995: 74.
347
Álvaro Cardona
Como en cualquier representación de un objeto de

conocimiento, se buscará mostrar relaciones y tendencias de los
componentes que pueden definir el cumplimiento de los Objetivos
de Salud del Milenio, a fin de tratar de intuir las posibilidades
de su cumplimiento. Se procurará encontrar sus vínculos con la
estructura y el proceso de globalización contemporánea, en una
dimensión que permita hacer asignaciones de responsabilidad
política. Será un tanteo exploratorio en la incierta senda que nos
conducirá al porvenir, esperanzados en que podremos cumplir los
sueños humanistas de progreso, solidaridad y equidad.
En este artículo se hará uso de información proveniente de la
Organización de las Naciones Unidas (onu), así como de información
de síntesis lograda en investigaciones dirigidas por el autor.
20.2 Teoría y conceptos de base para el análisis

No puede abordarse el tema de las perspectivas de los Objetivos
de Salud del Milenio sin aproximarse previamente a consideraciones
teóricas y conceptuales sobre las condiciones que determinan las
posibilidades de alcanzarlos. Algunas elaboraciones teóricas que
se reseñan a continuación constituyen un necesario anclaje en la
Salud Pública como disciplina científica,459 y deben ayudarnos a
una reflexión bien fundamentada.
20.2.1 Teoría de la producción social de la salud-

enfermedad
La teoría de la producción social de la salud-enfermedad
incorpora la idea de la existencia de determinantes económicos,
sociales, culturales y políticos de la salud y de la enfermedad en la
sociedad. Estos determinantes tienen una expresión histórica, esto
es, varían de acuerdo con las condiciones específicas alcanzadas
por cada sociedad a lo largo de su conformación como tal. El
concepto de Determinantes Sociales de la Salud, dice Dennis
459 Cardona, A.; Franco, A. La salud pública como disciplina científica:

fundamento para los programas de formación académica. Revista de la
Facultad Nacional de Salud Pública 23 (2), julio-diciembre de 2005, pp.
107-114.
348
TERCERA PARTE
Raphael, se ha convertido en la manera sintética de describir

aproximaciones al tema de la promoción de la salud que van más
allá del enfoque biomédico y del enfoque de los factores de riesgo
del comportamiento individual.460
Este enfoque, cuyas raíces pueden encontrarse en el siglo xix,
estuvo en el centro de las elaboraciones hechas por la conferencia
de Alma-Ata de 1978 que definió la estrategia de salud para todos
en el año 2000,461 y en las notables conferencias posteriores de
Ottawa (1986),462 Adelaide (1988),463 Sundsvall (1991),464 Yakarta
(1997)465 y Bangkok (2005).
En la producción académica reciente, siguiendo el espíritu
de la Carta de Ottawa, se acepta que entre los más importantes
determinantes de la salud-enfermedad colectiva están los
siguientes: la paz, la vivienda, la educación, la alimentación, los
ingresos, el ecosistema estable, la sostenibilidad de los recursos
naturales, la justicia social y la equidad.
20.2.2 Teoría de la justicia social
La teoría de la justicia social es afirmativa del concepto de
la salud como derecho humano, y en consecuencia permite
460 Raphael, D. Social determinants of health: present status, unanswered

questions, and future directions. Ponencia presentada en la conferencia
“Dahlgren and Whitehead and beyond: the social determinants of health in
research, policy and service delivery”. 21 de abril de 2005.
461 OMS. Declaración de Alma-Ata. Conferencia internacional en atención
primaria de la salud. Ginebra: Serie Salud para Todos, 1978.
462 OMS. Carta de Ottawa (Canadá). 1.ª Conferencia internacional de promoción
de la salud. Ontario: OMS, 1986.
463 OMS. Declaración de la Segunda Conferencia Internacional sobre
Promoción de la Salud. Recomendaciones de Adelaide. Políticas Públicas
para la Salud. Adelaide: OMS, 1988. Disponible en: http://www.ops.org.ni/
opsnic/tematicas/promo-salud/doc_tecnicos/doc-tec.htm [consultado el 24
de noviembre de 2002].
464 OMS. Declaración de Sundsvall. Entornos propicios para la salud.
Declaración de la Tercera Conferencia Internacional sobre Promoción de
la Salud. Sundsvall: OMS, 1991. Disponible en: http://www.ops.org.ni/
opsnic/tematicas/promo-salud/doc_tecnicos/doc-tec.htm consultada el 24
de octubre de 2002].
465 World Health Organization. The Jakarta Declaration on Leading Health
promotion into the 21st Century. Health Promot Int 1997, 12: 261-264.
349
Álvaro Cardona
identificar los obstáculos existentes en la organización social para

hacer efectivo ese derecho.
Esta teoría postula que las sociedades deben estructurarse de
tal manera que todos los ciudadanos dispongan de los recursos
necesarios para la satisfacción de sus necesidades básicas,
para que puedan participar creativamente en los procesos de
cooperación social y aspirar a partir de allí al cumplimiento de sus
propias aspiraciones. Se reclama que para el logro de ese propósito
deben acogerse principios éticos y políticos que garanticen que
los derechos no estén sujetos al regateo político ni al cálculo de
intereses sociales.466
20.2.3 El concepto de estructura de poder

Un concepto importante que merece ser tenido en cuenta para
analizar las perspectivas de los Objetivos del Milenio, el cual
se inscribe en los marcos teóricos que hemos esbozado, es el de
la estructura de poder que se viene estableciendo en medio del
proceso de globalización del mundo contemporáneo. Cabe poca
duda de que este proceso ha venido consolidando el poder de
los grandes consorcios internacionales, cuya influencia sobre las
realidades nacionales y locales ha introducido cambios profundos
en sus relaciones sociales y en las condiciones de existencia de
sus poblaciones. Aunque se debate la profundidad en que estas
nuevas relaciones de poder han llegado a condicionar la actuación
de los Estados-nación, parece fuera de toda discusión que muchas
de sus políticas han sufrido la presión sistemática de los grandes
consorcios internacionales y de los organismos mundiales a través
de los cuales se encauzan sus intereses.467
Es precisamente en el marco de las relaciones de poder
actuales en las que cabe hacerse las siguientes preguntas relativas
a los Objetivos del Milenio, que concentrarán la atención de este
artículo: i) ¿cuáles son las razones de que se hayan propuesto esos
objetivos?; ii) ¿cuál es el alcance de los objetivos en salud?; iii)
466 Rawls, J. Teoría de la Justicia. Madrid: Fondo de Cultura Económica, 1978;

Sen, A. Sobre ética y economía. Madrid: Alianza Editorial, 1989.
467 Negri, Toni; Hardt, Michael. Imperio. Buenos Aires: Paidós, 2002.
350
TERCERA PARTE
¿qué perspectivas hay de que Colombia pueda cumplir con los

objetivos?
En resumen, asumimos que los marcos teóricos de la producción
social de la salud-enfermedad y de la justicia social, así como el
concepto de estructura de poder, son referentes útiles para valorar
las acciones emprendidas en relación con los Objetivos de Salud
del Milenio en Colombia, y para tratar de prever su logro.
20.3 Los Objetivos de Salud del Milenio y algunas

observaciones pertinentes
La Declaración del Milenio, aprobada por los Jefes de Estado y
de Gobierno reunidos en la 55.ª Asamblea General de las Naciones
Unidas entre los días 6 y 8 de septiembre de 2000 —llamada
Cumbre del Milenio—, es una resolución en la que se explicitan los
valores y principios que en su sentir deben inspirar las relaciones
internacionales en el siglo xxi y se formula un conjunto de objetivos
para cuyo logro se comprometerán los esfuerzos de sus respectivos
gobiernos.468
Esos objetivos clave son la erradicación de la pobreza, la
protección del medio ambiente, la eliminación de las guerras y
la promoción de los derechos humanos, la democracia y el buen
gobierno.
Los objetivos de esta Declaración fueron adoptados como
marco común para sus políticas y programas por parte de la onu,
el Fondo Monetario Internacional (fmi), el Banco Mundial (bm) y la
Organización para la Cooperación y el Desarrollo (Ocde),469 que los
plasmaron en ocho objetivos generales, a su vez desagregados en
18 metas y para las cuales se establecieron 48 indicadores. Se les
conoce como Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Aun cuando los ocho objetivos que se establecieron están
íntimamente vinculados a las condiciones de desarrollo social
468 ONU. Asamblea General. Declaración del Milenio. 8.ª Sesión Plenaria. 8 de
septiembre de 2000. Mimeo.
469 Engel, W. Políticas integrales de reducción de la pobreza: el desafío de la
efectividad. Banco Interamericano de Desarrollo/Instituto Interamericano
para el Desarrollo Social. sf. Mimeo.
351
Álvaro Cardona
y económico de los países y pueden ser analizados en el marco

teórico de los determinantes sociales de las condiciones de salud-
enfermedad, los documentos técnicos de la Organización Mundial
de la Salud (oms) han concentrado la atención en tres de esos
objetivos y en siete metas que guardan relación estrecha con la
salud (que comprenden 18 indicadores), poniéndolos de base
para la cooperación técnica con los países miembros.470 Estos tres
objetivos son: i) reducir la mortalidad de los niños menores de
5 años; ii) mejorar la salud materna; iii) combatir el vih/sida, el
paludismo, la tuberculosis y otras enfermedades graves.
Vale la pena hacer algunas consideraciones sobre estos temas
generales puestos a consideración por los Objetivos del Milenio
antes de hacer algunas referencias a la situación de Colombia
frente a los objetivos en salud.
20.3.1 El tema de la pobreza

Si nos preguntamos por qué la onu se propuso el logro de unos
Objetivos de Desarrollo del Milenio, que concentran su atención
en la erradicación de la pobreza, la promoción de los derechos
humanos y la protección del medio ambiente, inmediatamente
llegan a la mente informaciones muy sugerentes sobre la difícil
situación en que viven miles de millones de seres humanos en
todo el mundo.
El Secretario General de la onu, en el informe presentado como
documento preparatorio de la Cumbre del Milenio, señala:
persisten la pobreza extrema y las desigualdades
enormes dentro de los países y entre ellos, en medio de una
riqueza sin precedentes. Las enfermedades de siempre y las
nuevas amenazan al progreso logrado con tanto esfuerzo.
Los sistemas naturales necesarios para la vida, de los
que depende la supervivencia de la especie, se alteran y
deterioran gravemente debido a nuestras propias actividades
diarias.471
470 Organización Panamericana de la Salud. Los Objetivos de Desarrollo del

Milenio en las Américas. Boletín Epidemiológico, 25 (2), 2004.
471 Annan, K. Nosotros los pueblos. Función de las Naciones Unidas en el siglo
XXI. Disponible en: http://www.un.org/spanish/milenio/sg/report/cover.htm
[consultada el 12 de agosto de 2005].
352
TERCERA PARTE
Aunque en el mismo documento el señor Annan agrega que la

mundialización ofrece grandes oportunidades para la humanidad,
no evita decir que “por el momento sus beneficios se distribuyen
de manera muy desigual, aunque todos carguen con su costo”.472
Seguramente en la base de esta declaración estuvo el dato de que
en el año 1999 el 86% del consumo mundial se concentraba en el
20% más rico de la población, mientras que el 20% más pobre solo
accedía al 1,3% del total del consumo. Así mismo, se sabía entonces
que el pib de los 48 países más pobres del mundo era igualado por
el patrimonio de las tres personas más ricas del planeta, y que las
200 fortunas mayores igualaban la del 41% de la población del
mundo.473
La apabullante cifra de mil doscientos millones de personas en
el mundo que deben sobrevivir con menos de un dólar diario no
solo es sobrecogedora para las gentes sensibles a las condiciones de
vida de sus congéneres, sino también potencialmente amenazante
para quienes ostentan el poder económico y político del mundo
actual.
20.3.2 El tema de la gobernabilidad

Descontadas las buenas intenciones humanitarias de los
líderes mundiales que suscribieron la Declaración del Milenio, así
como la voluntad de ayuda a los pobres que tienen muchas de las
organizaciones que hacen parte del sistema de la onu, tal vez sea
plausible pensar que la atención que se ha dirigido a disminuir
la pobreza mundial apunta a la prevención contra situaciones
sociales explosivas que puedan vulnerar la estructura de poder
que se ha conformado en el mundo, o que relentezcan la máquina
productiva a que están uncidos esos poderes.
La gobernabilidad en el mundo actual no vive sus momentos
más estelares. La multiplicidad de conflictos en que están
involucrados millones de personas habla a las claras de la
confrontación de intereses que ha suscitado la estructura de poder
472 Ídem.
473 Taibo, C. Cien preguntas sobre el nuevo desorden mundial. Una mirada lúcida
sobre la globalización y sus consecuencias. Madrid: Punto de Lectura, 2002.
353
Álvaro Cardona
que se ha consolidado en las últimas décadas de la globalización.

En todos estos conflictos se devela la existencia de grandes
iniquidades, que estimulan el levantamiento de los pobladores
contra las élites de los poderes local y mundial. La crisis de
gobernabilidad se manifiesta también en la creciente inseguridad
y en la multiplicación de organizaciones delincuenciales ligadas al
tráfico de drogas estupefacientes y de personas.
Aun cuando se lograran éxitos en los indicadores propuestos
para medir los logros de los Objetivos del Milenio, nada invita
a esperar grandes alcances en términos de equidad sin que sean
modificadas radicalmente las relaciones de poder económico y
político que están reglando el flujo y distribución de la riqueza
producida. Solamente si se le imprimen nuevas direcciones a la
intencionalidad política que actualmente tiene aparejado el flujo de
recursos económicos y tecnológicos de la globalización, será posible
imaginar un mundo que se parezca a las imágenes evocadas por los
conceptos de equidad, solidaridad, paz y equilibrio ecológico.
Pero es precisamente en este punto donde no parece
concentrarse la atención de la onu. Si se repara en el objetivo
número ocho de su propuesta de Objetivos del Milenio (“Desarrollar
una asociación mundial para el desarrollo”),474 podrá notarse que
allí está conservado plenamente el que para muchos es el motor
generador de la desigualdad que se ha venido produciendo en el
mundo. La primera de las metas ligadas a ese objetivo se propone
“desarrollar aun más un sistema comercial y financiero abierto,
basado en normas previsibles y no discriminatorias”.
La manera como se ha venido impulsando este sistema comercial
y financiero en los años recientes es mediante los famosos tratados
de libre comercio, que hipotéticamente deben ceñirse a los acuerdos
de la Organización Mundial del Comercio (OMC). Decimos
hipotéticamente porque en ocasiones los países desarrollados
intentan imponer condiciones favorables a sus intereses que
incluso violentan los acuerdos de aquella organización. Es el caso,
474 United Nations Statistics Division. Millennium Indicators. Disponible en:

http://unstats.un.org/unsd/mi/mi_goals.asp. [consultado el 18 de agosto de
2005].
354
TERCERA PARTE
por ejemplo, de las negociaciones de tratados de libre comercio

entre Estados Unidos y grupos de países latinoamericanos.
Aunque insistimos en que lograr disminuir el número de pobres
no puede equipararse a un progreso significativo en el logro de la
equidad, hay que aceptar la existencia de una fuerte controversia
acerca de si la apertura comercial que se ha venido haciendo, ligada
a la intencionalidad política de las élites dominantes mundiales,
ha permitido disminuir el número de pobres en el mundo.
Una teoría económica postula que el libre comercio es una
oportunidad para que los países subdesarrollados disminuyan la
pobreza de sus comunidades. Ese postulado está en la base de las
acciones que con tanta insistencia vienen promoviendo entidades
como el Banco Mundia) (BM) y el fmi. El soporte empírico que
se exhibe está constituido principalmente por estadísticas que
asocian los saltos que algunos países dieron en pocos años en
productividad, competitividad y nivel de ingresos, con su decidida
voluntad de conectarse con los circuitos mundiales del capital
financiero y del comercio internacional.
Pero de otro lado hay datos que parecen soportar la opinión
de que con la apertura económica se ha aumentado el número de
pobres en el mundo. Así, Joseph Stiglitz sostiene que a pesar de los
esfuerzos contra la pobreza, el número de pobres aumentó en el
mundo en la última década.475
Pero en medio de cifras como las que hemos recordado, que
hablan de la tragedia humana de miles de millones de seres, parece
ser de poca trascendencia pretender esclarecer si ha habido o no
pequeños avances. Lo que la realidad de todos los días no parece
desmentir es que los mayores beneficios de la apertura comercial
terminan por fluir precisamente en beneficio de los países más
avanzados. Tal vez sea la consideración de este asunto global el
que pueda marcar la diferencia en la búsqueda de soluciones a la
pobreza en el mundo.
475 Stiglitz, J. E. El malestar en la globalización. Madrid: Santillana, 2002.
355
Álvaro Cardona
20.3.3 El tema de los medicamentos esenciales

Otro de los temas generales mencionados por la Declaración del
Milenio es el de las enfermedades emergentes y reemergentes. Como
consecuencia, en la definición operativa del objetivo número 8 la
onu incorporó como meta el acceso a los medicamentos esenciales
en los siguientes términos: “En cooperación con las compañías
farmacéuticas, proporcionar acceso a los medicamentos esenciales
costeables en los países en desarrollo”.476
Sin embargo, es bien sabido que en las negociaciones de libre
comercio de los países latinoamericanos con Estados Unidos el
tema de los medicamentos ha sido uno de los más conflictivos.
Las empresas transnacionales productoras se han empeñado en
el establecimiento de mecanismos y condiciones relativos a la
propiedad intelectual y las patentes, lo que encarece el acceso
a los medicamentos esenciales. La imposibilidad de la onu para
saldar la dificultad implícita en este tema de la comercialización
de los medicamentos, con indiscutibles riesgos para la población
de los países en desarrollo, queda patentizada en su formulación
ambigua de “costeables”.
“Costeable” puede significar cualquier cosa, y una de ellas, la
que seguramente terminará por imponerse en la interpretación
de los tratados de libre comercio, es que el precio sea decantado
por los mecanismos del mercado y se desestime la importancia
de decisiones de política pública para proteger la salud de los
ciudadanos de cada país. En esas condiciones, sería precisamente
la población pobre la que tendría que soportar el mayor impacto
del encarecimiento. Por eso no resulta convincente la formulación
hecha de la meta.
Comentarios parecidos pueden hacerse de la meta 18, articulada
al objetivo número 8 en cuestión: “En cooperación con el sector
privado, hacer disponibles los beneficios de las nuevas tecnologías,
especialmente las de información y comunicaciones”.477

2005].
477 Ídem.
356
TERCERA PARTE
Hay fuertes sospechas de que la llamada “brecha tecnológica”

viene ampliándose. El Secretario General de la onu afirma que
“En la actualidad continúa existiendo en el mundo una profunda
disparidad en cuanto a tecnología digital. Hay más computadoras
en los Estados Unidos de América que en todo el resto del mundo.
Hay tantos teléfonos en Tokio como en toda África”.478 Los países
subdesarrollados afrontan grandes dificultades para mantenerse
al ritmo del desarrollo de la tecnología de la información y las
comunicaciones, ante los altos costos que les implica la adquisición
de hardware y software actualizados. También aquí tienen gran
incidencia los sistemas de licenciamiento que imponen las grandes
empresas transnacionales de software.
20.3.4 El alcance de los objetivos en salud

Como hemos visto atrás, los Objetivos de Salud del Milenio se
han concentrado en la disminución de la mortalidad de los niños
menores de cinco años (objetivo número 4), el mejoramiento de la
salud materna (objetivo número 5) y el combate de enfermedades
como el vih/sida, la malaria, el dengue y la tuberculosis (objetivo
número 6).
A todas luces es evidente que la onu se ha empeñado en
destacar el uso de unos cuantos indicadores que permitan medir
logros concretos en estos tres objetivos. Esta es una perspectiva
operacional que pudiera considerarse válida si no fuera porque
tras ella pueden dejarse de lado consideraciones más integrales de
los problemas de salud que afligen al mundo.
Ya hay bastantes signos sugestivos de que los gobiernos y
los organismos internacionales del sector salud, en su intento
de ajustarse a las demandas de resultados en relación con estos
objetivos, están concentrando sus esfuerzos en instrumentar
acciones sectoriales específicas, evadiendo la que debiera ser
la preocupación fundamental de la sociedad entera: las razones
estructurales de la pobreza apabullante y de la iniquidad social.
Puede percibirse un contraste notable entre la dinámica que
tomó la discusión mundial en salud pública con motivo del
478 Annan, K. Nosotros los pueblos. Función de las Naciones Unidas en el siglo XXI.
357
Álvaro Cardona
establecimiento de la Meta Salud para Todos en el año 2000 por

parte de la conferencia de Alma-Ata en 1978, y la que ha surgido
de la Declaración del Milenio del año 2000. Mientras que en el
primer caso predominó la insistencia en la necesidad de cambiar
las estructuras de poder en el marco de un nuevo orden económico
y social para alcanzar la Meta, cambio que no se logró y por eso
tampoco la Meta, en la discusión actual poco se habla de las
estructuras de poder que se han consolidado con el proceso de
globalización.
A pesar de algunas resistencias intelectuales notables,479 la
declinación del debate ya se insinuaba desde la mitad de la pasada
década de los 90 en los debates organizados por la oms.480 En pleno
furor del torbellino de reformas inducidas por el Banco Mundial
y por los ideólogos del conjunto de estrategias que constituyen
lo que se ha dado en llamar “el Consenso de Washington”,481 las
organizaciones internacionales de salud comenzaron a variar el
tono de sus mensajes.
La oms (en el ámbito del continente americano la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) ha diluido la más dinámica y
potenciadora discusión acerca de las estructuras de poder y su
abigarrada trabazón con las condiciones de miseria, desesperanza,
enfermedad y muerte de cientos de millones de seres humanos,
sustituyéndola por el debate conciliador y opaco de las “funciones
esenciales de la salud pública”, que a su parecer deben ser comunes
a cualquier sistema de salud.
Obviamente, lo criticable no es que se propongan algunas
herramientas instrumentales para seguir el curso de los avances o
retrocesos de las condiciones de salud de las comunidades en cada
país o región, sino el desplazamiento encubridor del debate desde
lo esencial hacia lo accesorio.
479 Federación Mundial de Asociaciones de Salud Pública. Resta mucho por

hacer. Foro Mundial de la Salud, 17(4): 378-381, 1996.
480 Yach, D. Renovación de la estrategia de salud para todos. Foro Mundial de
la Salud, 17(4): 345-351, debate: 352-381. 1996.
481 Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial 1993: invertir en salud.
Estados Unidos: Banco Mundial, 1993.
358
TERCERA PARTE
Se comete encubrimiento al concentrar la atención en un

conjunto de indicadores que ponen el énfasis en el registro y
seguimiento de las acciones y resultados producidos por la función
inercial de los gobiernos, en lugar de promover la indagación a
profundidad de los determinantes estructurales de los éxitos o los
fracasos de cada gobierno en la promoción del bienestar de sus
ciudadanos. Y, por contera, se obstaculiza cualquier juicio histórico
sobre las responsabilidades políticas en la gestión del desarrollo y
de la justicia social.
El lugar de los juicios de responsabilidad histórica y política ha

sido ocupado por figuras retóricas tan carentes de significado como
“contribuir al fortalecimiento del liderazgo de la autoridad sanitaria
nacional”.482 Así, sin más, se hacen igualmente meritorias todas las
políticas públicas que cualquiera de nuestros Estados emprenda,
marginando la consideración de la estructura de intereses que le
imprimen la fuerza conductora a esas políticas.
En ese marco analítico pierden gran parte de su fuerza

propulsora algunos conceptos importantes rescatados en la
discusión de las “funciones esenciales de la salud pública”, caso
de aquella formulación iluminadora de la salud “como un bien
público global, es decir, como un compromiso del conjunto de la
sociedad, del conjunto de la sociedad planetaria y no solamente
del conjunto de la sociedad nacional”.483
Valdría la pena tomar en cuenta la reciente apreciación de

David A. Tejada de Rivero, subdirector de la oms al momento de la
realización de la Conferencia de Alma-Ata, sobre la “meta salud
para todos” y la estrategia de atención primaria:
Lástima que mucho después, por la impaciencia de
lograr algunos resultados tangibles en lugar de trabajar
482 Feo, O. La salud pública en los procesos de reforma y las funciones esenciales
de la salud pública. Revista Facultad Nacional de Salud Pública 2004; 22
(Número Especial):61-71. p. 66.
483 Rosés, M. La población y sus necesidades de salud: identificación de áreas
prioritarias y sus políticas públicas correspondientes. Revista Facultad
Nacional de Salud Pública 22 (número especial): 9-20, 2004, p. 18.
359
Álvaro Cardona
sobre siempre difíciles procesos de cambio, algunas

agencias internacionales, de Naciones Unidas y privadas,
contribuyeron a las mayores distorsiones del concepto y la
práctica alejadas de la original atención primaria en salud.484
A manera de conclusión de este apartado, digamos que a pesar

de la densidad de contenidos que tiene el objetivo número 8 del
Milenio, razón por la que debería concitar el mayor número de
análisis reflexivos acerca de las implicaciones, paradójicamente
es el que menos se discute en los escritos académicos. A
cambio, abundan los documentos promocionales emitidos por
las organizaciones internacionales multilaterales, todos ellos
prolíficos en la utilización de palabras y expresiones evocadoras de
sentimientos profundamente arraigados en la memoria afectiva de
los hombres y que funcionan a manera de metáforas encubridoras
del lado oscuro de la realidad que vive el mundo.
20.4 Acerca del cumplimiento de los objetivos de salud

en Colombia
Si aceptamos la teoría de la producción social de la salud-
enfermedad, acordaremos que vale la pena visualizar para Colombia
al menos los siguientes determinantes vinculados directamente a
los tres Objetivos de Salud del Milenio: el porcentaje de población
en condiciones de pobreza, el índice de distribución de la riqueza,
la tasa de desempleo y el porcentaje de población con acceso a
agua potable y servicios sanitarios.485
Las tendencias que nos muestren estos indicadores, puestas
en relación con las tendencias de los indicadores de los objetivos
específicos de salud (mortalidad infantil, mortalidad materna, vih/
sida y otras enfermedades), pueden ayudarnos a hacer presunciones
sobre los logros de las metas proyectadas para el año 2015.
484 Tejada de Rivero, D. A. Alma-Ata: 25 años después. Revista Perspectivas de

Salud, 8(1): 3-7, 2003, p. 7.
485 No se quiere significar, de ninguna manera, que se menosprecie la
importancia de otros determinantes de la salud-enfermedad colectiva, tales
como las condiciones del ejercicio político, la estructura del poder o la
atención de los derechos humanos.
360
TERCERA PARTE
20.4.1 La pobreza en Colombia

Uno de los indicadores más impactantes de la realidad
colombiana es el de la proporción de hogares que subsisten bajo la
línea nacional de pobreza. La cifra de 64,3 % a la que se llegó en el
año 2003 es por sí misma indicativa de la magnitud del problema
que se afronta y que no puede ser minimizado por la propaganda
oficial que exalta hasta el cansancio cualquier pequeña variación
en las estadísticas de corto plazo.
Por su parte, si se hace uso del indicador de pobreza para
comparaciones internacionales, se sabe que en el año 2003 el
5,87% (aproximadamente 2.600.000 personas) vivía con menos
de un dólar diario, y que el 15,45% (aproximadamente 6.800.000
personas) lo hacía con menos de dos dólares.486
20.4.2 La distribución de la riqueza

La tendencia a una mayor concentración de la riqueza en los
últimos lustros es una de las características más desconsoladoras
de la sociedad colombiana. Colombia es una de los países con
mayor concentración de la riqueza en el mundo. El crecimiento
económico no ha tendido a favorecer a los pobres.487
Mientras que en el año 1991 el Índice de Gini era de 0,5477,
en el año 2003 había alcanzado la cifra de 0,60. Según la onu, en el
año 1999 el quintil más pobre de la población solo participaba del
2,7% de los ingresos.488
486 Sistema de las Naciones Unidas y Cepal, Programa Nacional de Desarrollo

Humano DNP/PNUD. Agencia Colombiana de Cooperación Internacional,
Federación Colombiana de Municipios, Cooperación Técnica Alemana
GTZ. Las regiones colombianas frente a los objetivos del milenio. Bogotá:
Departamento Nacional de Planeación, 2002: 25.
487 Sarmiento, A. et al. Crecimiento pro-poor en Colombia: 1996-2004.
Archivos de Economía, documento 283. Bogotá: Departamento Nacional de
Planeación, 2005.
2005].
361
Álvaro Cardona
20.4.3 El desempleo
La onu estimaba para el año 2000 un porcentaje de desempleo en
los jóvenes entre 15 y 24 años del 36,3%.489 Según el Departamento
Administrativo Nacional de Estadística (Dane), para ese mismo año
en las siete principales áreas metropolitanas la tasa de desempleo
para los jóvenes entre 12 y 17 años era del 44,7%, y para aquellos
comprendidos entre 18 y 24 años era del 34,8%.490
En el año 2002 la tasa global de desempleo para todo el país
todavía se mantenía en 18,4%. Entre tanto, en las principales siete
áreas metropolitanas la cifra era 17,9%.491 De acuerdo con el Dane,
en esas siete áreas metropolitanas a junio de 2002 había 1’350.352
personas sin empleo. De ese total, el 81,2% tenía algún tipo de
experiencia o historia laboral.492
Pero quizás lo más significativo sea que el ritmo de crecimiento
del empleo, según los reportes del Dane, se ha desacelerado
ostensiblemente en los últimos años, pasando de una tasa anual
del 3,5% entre 1991 y 1995 a un crecimiento promedio del 1,6%
anual entre 1995 y 2000.493 A partir del año 2003 ha habido una
lenta recuperación de ese ritmo; no obstante, se mantienen todavía
altas tasas de desempleo y un creciente empleo informal.
Otro dato destacable es que la duración media del tiempo de
cesantía de los trabajadores colombianos pasó de 27,5 semanas en
1992 a 58,2 semanas en el año 2002. En este último año, por lo
menos el 59,2% de los trabajadores que perdían el empleo pasaba
más de seis meses sin poder reincorporarse al mercado laboral.494
Adicionalmente, no deben desestimarse los siguientes hechos:
el nivel de informalidad del empleo se ha expandido hasta llegar
489 Ídem.
490 Colombia. Dane. Encuesta continua de hogares. Varias etapas. 2000.
491 Cardona, A. et al. Caracterización de los trabajadores cesantes en Colombia
en el período 1999-2002, como fundamento para el diseño de una estrategia
organizativa y financiera de la sostenibilidad de su aseguramiento en salud.
Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 22 (2), 2004: 21-34.
492 Ídem.
493 Colombia. Dane. Encuesta continua de hogares. Varias etapas. 2000.
494 Cardona, A. et al. Ídem.
362
TERCERA PARTE
en el año 2002 al 61,2% del total de ocupados en las trece áreas

metropolitanas; el subempleo había llegado al 33% en ese mismo
año, y 78% de los ocupados laboraban sin firma de contrato o bajo
la contratación temporal, con el agravante de que estos últimos
tenían una duración promedia no superior a los nueve meses.495
20.4.4. Acceso a servicios sanitarios

Según la onu, en el año 2002 el 86% de los colombianos
disponían de servicios sanitarios. En el área urbana el porcentaje
llegaba al 96%. Sin embargo, considerando solo el área rural, ese
porcentaje era de apenas el 54%, lo que representó muy poco
mejoramiento en relación con el año 1990, cuando era del 52%.
Así mismo, el número de personas residentes en tugurios de las
áreas urbanas había pasado de 6.293.023 en 1990 a 7.057.328 en
el año 2001.496
Aunque en las últimas décadas ha habido una notable mejoría
en el acceso de la población a fuentes de agua de buena calidad
para el consumo, con frecuencia emergen dificultades en el manejo
de acueductos de pequeñas y medianas poblaciones.
Dada la importancia que tiene el acceso al agua potable y a
los servicios sanitarios para disminuir la mortalidad infantil,
es obvio que todavía se hace necesario hacer un gran esfuerzo,
especialmente en el área rural.
20.4.5 Los indicadores de mortalidad infantil, mortalidad

materna, vih/sida, malaria, dengue y tuberculosis
La onu en sus indicadores de base para el seguimiento de
los Objetivos del Milenio presenta para Colombia las siguientes
cifras con respecto a los tres objetivos de salud. Algunas de esas
cifras no coinciden con las estadísticas de los organismos oficiales
colombianos, razón por la cual cuando es pertinente hacemos la
correspondiente contrastación.
495 Ídem.
2005].
363
Álvaro Cardona
•• La onu señala que la mortalidad infantil era de 30 por

100.000 nacidos vivos en el año 1990, de 20 en el año 2000
y de 18 en el año 2003. Según datos del Ministerio de la
Protección Social de Colombia, las cifras correspondientes
a los años 2000 y 2003 fueron 29 y 27,6 respectivamente.
•• La mortalidad materna pasó de una tasa de 100 por 100.000
nacidos vivos en 1990, a 130 en el año 2000, cifra que
contrasta en algo con la reconocida por el Ministerio de la
Protección Social de Colombia y la ops para este último año,
que se estimaba en 104,9 por 100.000 nacidos vivos.497
•• La onu estima que la tasa de prevalencia de vih en la
población colombiana entre 15 y 49 años pasó de 0,5% en
2001 a 0,7% en 2003.
•• Con respecto a la prevalencia de casos de paludismo, la onu
reporta 250 casos por 100.000 habitantes en el año 2000. Las
cifras del Instituto Nacional de Salud de Colombia indican
tasas de prevalencia similares o superiores en la última
década, con clara tendencia creciente desde la década de los
años 60 del siglo XX. Con respecto a la mortalidad por esta
enfermedad, los datos oficiales del gobierno colombiano
registran una importante disminución entre 1980 y 1997,
al pasar de una tasa de 20-25 por 100.000 habitantes en
el primero de esos años, a una tasa de menos de 4 en el
segundo de ellos.
•• Con respecto al dengue, que se ha convertido en una
enfermedad de creciente prevalencia en Colombia, la onu
no reporta información. Sin embargo, de acuerdo con el
Instituto Nacional de Salud de Colombia, el número de
casos de dengue clásico pasó de 22.775 en el año 2000 a
76.579 en el año 2002. Los casos de dengue hemorrágico se
incrementaron en el mismo periodo de 1.819 a 5.245.498
497 Ministerio de la Protección Social. Instituto Nacional de Salud. OPS.
Indicadores de salud en Colombia. Boletín epidemiológico semanal.
Semana Epidemiológica N.o 38. Bogota: Instituto Nacional de Salud, 2003.
498 Ministerio de la Protección Social. Instituto Nacional de Salud. Boletín
Epidemiológico Semanal. Semana Epidemiológica No. 52. Bogotá: Instituto
Nacional de Salud, 2002.
364
TERCERA PARTE
•• En relación con la tuberculosis, no obstante la percepción

generalizada de su reemergencia como uno de los
principales problemas de salud pública, no parece haber
cifras confiables, dada la sospecha de un gran subregistro.
Los datos que aporta la onu son los siguientes: la prevalencia
de casos por 100.000 habitantes pasó de 90 en 1990 a 70 en
el 2000 y a 80 en el año 2003. Entre tanto, la mortalidad
por 100.000 habitantes en esos mismos años fue de 8, 7 y 8
casos respectivamente.
20.5 Algunos planteos a manera de conclusión

•• El logro de los Objetivos de Salud del Milenio y su
contribución al mejoramiento de las condiciones de
bienestar de la población está estrechamente vinculado a
la modificación de las estructuras de poder económico y
político que explican la existencia de nuestros altos índices
de pobreza e iniquidad.
Nada parece indicar que en Colombia estemos avanzando

en esa dirección, lo que hace improbable la obtención de
resultados satisfactorios en las condiciones de bienestar de
la comunidad, más allá de algunas mejoras parciales que
puedan obtenerse en algunos indicadores concretos, en los
que se concentren coyunturalmente las inversiones y la
movilización de otros recursos institucionales.
Algunos antecedentes de mediano plazo en la economía

colombiana, articulados a la estructura de poder que
prevalece, ayudan a soportar esta hipótesis. A pesar de
que en los últimos años ha habido una lenta reactivación
económica después de la crisis profunda del periodo
1996-2002, hay un conjunto de factores que se oponen a
la expansión sostenida de la demanda, que podría ser la
estrategia válida para lograr un mayor dinamismo de la
economía y una más sólida recuperación de los niveles de
empleo. Entre esos factores restrictivos de la expansión de
365
Álvaro Cardona
la demanda deben mencionarse la creciente deuda externa

y los compromisos adquiridos por nuestros gobiernos con el
Fondo Monetario Internacional acerca de la reducción del
déficit fiscal y la política de contracción monetaria tendiente
a mantener controlada la inflación.499
Bajo esta perspectiva, no puede esperarse que el deterioro
del ámbito laboral y social, particularmente en lo que
respecta a la acentuada incertidumbre e inseguridad en el
empleo y la creciente precariedad de los ingresos laborales,
pueda ser fácilmente superado en el corto plazo. En tales
circunstancias parece muy incierta la posibilidad de mejorar
las condiciones de vida de nuestra población.
•• Aunque es necesario aplicarse de la mejor manera posible
a las restringidas políticas públicas que se han dispuesto
para aproximarse al logro de los Objetivos del Milenio, la
mejor contribución al mejoramiento de las condiciones de
vida de la población, y como consecuencia de ello el avance
en los Objetivos de Salud del Milenio, es persistir en la
lucha permanente por introducir reformas sustanciales
que puedan revertir la concentración de la riqueza, el
crecimiento de la pobreza y la precariedad del empleo.
•• Puede ocurrir que se logren algunos de los Objetivos del
Milenio sin que ello sea expresión de cambios trascendentales
en la vía de una más equitativa distribución del ingreso.
Un estudio encargado por el Programa de las Naciones
Unidas para el Desarrollo (Pnud), la Comisión Económica
para América Latina y el Caribe (Cepal) y el Instituto de
Investigación Económica Aplicada (Ipea) estableció que 16
de 18 países latinoamericanos podrían alcanzar en el año
2015 el objetivo de reducir a la mitad el número de personas
en pobreza extrema (ingreso inferior a un dólar diario de
1985), con un modesto crecimiento promedio anual de
3% del pib per cápita y una disminución acumulativa de la
desigualdad inferior al 4%.500
499 Garay, J. Colombia entre la exclusión y el desempleo. Bogotá: Contraloría

General de la República y Alfaomega Colombiana, 2002.
500 Pnud, Cepal, Ipea. Hacia el objetivo del milenio de reducir la pobreza en
América Latina y el Caribe. Santiago de Chile:ONU, 2003.
366
TERCERA PARTE
•• Las políticas que se orientaron al adelgazamiento del

Estado fueron nefastas para grandes masas de la población
latinoamericana. Así se puede desprender de los estudios
de síntesis de lo que ocurrió con la pobreza y la equidad en
el subcontinente en la pasada década de los años 90. Haber
dejado de lado la responsabilidad del Estado en la formación
e implementación de políticas públicas que atendieran
claramente la inclusión social de la población más pobre
incidió de manera determinante en el crecimiento de la
pobreza y la iniquidad que se registraron en la mayoría de
los países del área.
De allí que hoy se postule la necesidad de reenfocar los
procesos de gerencia social que deben emprender los Estados,
de tal manera que persigan como objetivos fundamentales la
disminución de la pobreza, el mejoramiento de la equidad y
el fortalecimiento de la democracia.501
•• Los efectos negativos de la globalización que hoy podemos
observar no deben considerarse ineluctables. Pueden
explicarse en gran medida por las decisiones económicas y
políticas adoptadas por las organizaciones multinacionales
y por los gobiernos de los países desarrollados, pero también
por las decisiones de los gobiernos de los países en desarrollo.
Esos efectos negativos pueden revertirse si las decisiones
globales siguen una orientación política diferente.
•• El gran reto que deben resolver los países latinoamericanos
es encontrar el camino correcto para participar en el proceso
de globalización, asegurando al mismo tiempo el control
de los factores relacionados con el bienestar colectivo y la
salud de la comunidad, de tal modo que no sean afectados
negativamente.
501 Repetto, F. Capacidad estatal: requisito para el mejoramiento de la política

social en América Latina. Washington: Banco Interamericano de Desarrollo-
Instituto Interamericano para el Desarrollo Social. Documento de trabajo
I-52, 2004.
367
Álvaro Cardona
21. Las desventuras conceptuales
del Ministerio de la Protección
Social502
Una de las privaciones más significativas que ha tenido la salud
pública del país como consecuencia de la oleada “gerencialista y
eficientista” económica que calentó las emociones de nuestros
administradores desde las últimas décadas del siglo xx, ha sido la
pérdida de la “Inteligencia Institucional” por parte de las entidades
rectoras del sector salud.
Los contextos de decisiones en salud fueron impregnados
cada vez de manera torrencial por la difundida filosofía de que la
más eficiente manera de asignar recursos en cualquier actividad o
sector de la sociedad es guiándose por la inequívoca señal de los
precios, expresivos del juego libre de la oferta y la demanda. La
planificación en salud guiada por valores de solidaridad, equidad
y justicia social se difuminó en los vericuetos operativos de la
contratación, la facturación y las glosas. Y consecuentemente fue
haciéndose cada vez más extraña la masa crítica de pensadores
de la salud pública y de las complejidades de la vida social, que a
duras penas ha podido sobrevivir atrincherada en algunos espacios
universitarios y centros de investigación.
Mientras tanto, nuestros organismos rectores de la salud
fueron dejando marchitar su capacidad de entendimiento del país
y del sector. La delgadez teórica y metodológica fue perfilándose
paulatinamente con mayor claridad en los direccionamientos
502 Este artículo fue publicado originalmente en: Alma Mater. Universidad de
Antioquia. No. 593. Medellín, noviembre de 2010.
369
Álvaro Cardona
originados en el Ministerio de la Protección Social, y encontró

una de las tallas más reducidas en la confusa entelequia que se
pretendió desarrollar al amparo de la Emergencia Social decretada
en Colombia a finales de 2009.
La dejadez por las construcciones conceptuales de la salud
pública, por sus logros científicos, por las evidencias de las
intervenciones sociales que han resultado promisorias en el mundo
y por la valoración de la rigurosidad científica que debe presidir
las decisiones en un campo tan complejo como este de la salud y
de su inserción en las realidad sociales, había de derivar, como
en efecto ha ocurrido, en el ininteligible galimatías del sistema
de salud colombiano y en la ausencia de liderazgo intelectual por
parte del Ministerio de la Protección Social.
No sorprende, así las cosas, que funcionarios de las primeras
líneas de mando del susodicho ministerio irrespeten a tal grado a
los académicos del país, que en sus exposiciones ante congresos y
eventos del más alto nivel se presenten sin preparación y sin rigor,
y admitiendo sin rubores que son recién llegados al sector y que de
él conocen muy poco.
Sin embargo, parece que ni siquiera existe la suficiente capacidad
para reconocer esa realidad decadente y las consecuencias dañosas
que esta implica para la salud pública del país. A contrapelo de
las inobjetables evidencias de los tumbos en los que discurre
nuestro sistema de salud, se insiste en mantenerlo a toda costa
y en profundizarlo en los inicuos pantanos conceptuales que lo
soportan.
Para la reducida inteligencia institucional de nuestras entidades
dirigentes de la salud, no parece ser suficiente su empeño por
descremar las actividades sociales de protección de la salud y la
vida de sus esenciales componentes de solidaridad, humanismo
y responsabilidad colectiva, sustituyéndolos por inasibles
mecanismos del mercado y la competencia.
Perdidos en la confusión conceptual a la que se ha llegado,
ahora se incurre en una nueva vana idea: introducir en el
reduccionista “Proyecto de Ley Estatutaria de reglamentación
370
TERCERA PARTE
del Derecho a la Salud” que se viene preparando para ponerlo a

consideración del Congreso de la República, un obtuso régimen de
castigo y recompensa para los comportamientos “irresponsables” o
“responsables” de las personas con respecto al autocuidado de la
salud.
No asombra tampoco que tales iniciativas emerjan en medio
de un decaimiento conceptual como el que venimos sufriendo
en el sector salud. ¿Qué otra cosa puede explicar que de manera
tan liviana se desconozcan pensamientos esenciales para la
comprensión de la vida social, como aquel de que son irreductibles
a la responsabilidad individual los hechos que se originan en la
misma vida social?
¿Cómo podría culpabilizarse y castigarse con restricciones
al acceso a los servicios de salud al fumador de cigarrillos,
al consumidor de sustancias psicoactivas, al abúlico para las
actividades físicas sistemáticas, al consumidor de alimentos de
alto contenido calórico, a quien olvidó asistir a la consulta médica,
al que se retrasó en la realización de pruebas diagnósticas, a los
culpables de otras irresponsables actitudes frente al virtuoso
autocuidado?
¿Podrá el señor ministro hacer “ministreses” como esas y
olvidarse que cualquiera de los anteriores casos está articulado
consistentemente a las condiciones de una vida social en la que
se promueve, en función del mercado, el consumo de sustancias
dañinas, se deteriora de múltiples formas el medio ambiente,
se interponen condiciones laborales y económicas que dejan
escaso tiempo para potenciarse como ser humano integral, y
(más cercana a las potestad de los funcionarios ministeriales) se
agita permanentemente la intención de interponer obstáculos al
acceso a los servicios de salud y de reglamentar con ánimo de
encogimiento el derecho a la salud?
Los desarrollos científicos de la salud pública y su teoría de
los Determinantes Sociales de la Salud y del bienestar pueden
aportar mejores y más estéticas alternativas que las ofrecidas por
funcionarios obsesionados en empacar todas las dimensiones de
la vida en la elemental ecuación de las pérdidas y las ganancias
371
Álvaro Cardona
financieras. Pero esas herramientas es preciso estudiarlas

y comprenderlas. Son resultados conspicuos de esfuerzos
continuados y sistemáticos que no se generan espontáneamente.
Desde el enfoque de los Determinantes Sociales de la Salud, la
responsabilidad de las personas, de las familias y de los diversos
colectivos poblacionales con el autocuidado de la salud, se
articula coherentemente con la intervención sobre las variables
estructurales que ponen en riesgo la salud y el bienestar colectivos.
Corresponde precisamente a las autoridades sanitarias, con su
inteligencia institucional fortalecida, liderar estas intervenciones
y convocar el compromiso de todos, no en clave de premio/castigo,
sino en el marco del concepto de Promoción de la Salud tal cual se
ha entendido universalmente desde la Conferencia de Ottawa en
1986.
372
22. La crisis en el sector salud:
el mito caído y las nuevas
posibilidades 503
Para nadie queda duda de que el Sistema General de Seguridad

Social en Salud (sgsss) se ha precipitado en una profunda crisis,
que finalmente ha tocado de manera dramática a las instituciones
básicas del modelo inaugurado con la Ley 100 de 1993: las Entidades
Promotoras de Salud (eps).
Cuando el gobierno nacional le informó al país que estaban
en curso investigaciones que develaban prácticas corruptas y
desviación de recursos por diversos agentes del sistema, no hubo
gran sorpresa. De hecho, numerosas investigaciones académicas
y las reiteradas quejas de los ciudadanos habían advertido desde
muchos años atrás lo que finalmente aceptó el gobierno. Pero sí
desató gran conmoción la constatación de que durante los años
previos el gobierno nacional, el Ministerio de la Protección Social
y la Superintendencia Nacional de Salud hubieran mantenido
silencio, desidia y aparente complicidad frente a lo que parecía
incontrastable.
En estas condiciones de clara manifestación de la crisis del
sistema, cabe preguntarse: ¿qué es lo fundamental que ella traduce?
La pregunta tiene pertinencia porque de lo contrario todo pudiera
intentar resolverse con la simple imposición de algunas sanciones
y con la promesa tantas veces reiterada de que se ejercerá una
mayor vigilancia.
Mis consideraciones al respecto pueden sintetizarse en los
siguientes aspectos:
503 Este artículo fue publicado originalmente en: Alma Mater. Universidad de
Antioquia. No. 600. Medellín, julio de 2011.
373
Álvaro Cardona
1. Lo que explica la crisis es el modelo de mercado en

que está fundamentado el sistema y los incentivos que
alienta permanentemente, para que a fin de cuentas no
sea la protección de la salud y la vida de los ciudadanos
lo que constituya el cuerpo articulador de los esfuerzos
institucionales e individuales. Las observaciones
hechas por los académicos del país habían advertido
tempranamente sobre las consecuencias que se derivarían
del tal modelo, y clamaron, sin que se les escuchara,
porque se pusiera atención a ello. La insistencia de las
autoridades en hacer caso omiso a esta consideración y
concentrarse en nuevos intentos de interponer obstáculos
reglamentarios a los fraudes de un modelo que avasalla
con sus múltiples posibilidades de eludir cualquier tipo de
control, posiblemente solo logrará que el país se mantenga
en una permanente zozobra respecto de la atención de las
necesidades de salud y bienestar de la población.
2. La actual crisis ha producido un hecho significativo que
puede contribuir a que la discusión sobre cómo organizar
el sgsss sea más ponderada y permita establecer con acierto
cuáles responsabilidades son indelegables por parte del
Estado y cuáles pueden ser las contribuciones del sector
privado. Ese hecho es la caída del mito, largamente
estimulado, de la supuesta incorruptibilidad y mayor
eficiencia del sector privado. Dicho de otro modo, ha
quedado claro que la corrupción y el desgreño administrativo
no son atributos exclusivos de las entidades públicas, y que
el fortalecimiento de los valores éticos y los esfuerzos por
la aplicación eficiente de los recursos públicos deben ser
propósitos que atañen tanto a las instituciones del Estado
como a las empresas privadas, sin excepción. Posiblemente
la caída de este mito posibilite que la ideologización
interesada que ha estado presente en las políticas de
privatización y debilitamiento de las instituciones estatales
no tenga tanta audiencia y aceptación social como la ha
tenido hasta hoy.
3. Otro hecho importante, al cual debiera atender con
especial consideración el gobierno nacional, es la creciente
374
TERCERA PARTE
deslegitimación social que ha alcanzado el sistema y

su fundamento conceptual. Son multitudinarias las
expresiones ciudadanas y gremiales que reclaman que
no sea el concepto de mercado el que siga conduciendo
las estrategias, la organización y las decisiones del sgsss.
En cambio, exigen con insistencia que el concepto que
presida todas las acciones del sector sea el universalmente
reconocido derecho humano fundamental a la salud.
Esto tiene conexión con la tradición humanista de que el
ejercicio de la medicina y de las demás disciplinas que
tienen como objeto el cuidado de la salud y de la vida,
deben estar alentadas por el ánimo esencial de ayudar a
otro ser humano, que está dotado de igual dignidad que
sus congéneres, en aquellas difíciles circunstancias en que
padece dolor, sufrimiento y temor por su vida.
4. Aun cuando la Ley 1438 de 2011 incluyó entre sus
disposiciones algunos elementos importantes para la salud
pública que de tiempo atrás venían reclamándose (tales
como la obligación de elaborar planes decenales de salud
con metas, objetivos y estrategias precisamente definidos;
señalar la Atención Primaria en Salud (aps) como marco
para la prestación de los servicios de salud; establecer que
los servicios de salud serán prestados a través de las Redes
Integradas de Prestación de Servicios de Salud ubicadas
en espacios poblacionales determinados, entre otras), hoy
se presenta ante el gobierno nacional una alternativa que
debiera evaluar juiciosamente: impulsar una nueva ley
que elimine la intermediación de las eps y que organice
el sgsss atendiendo algunas de las sugerencias que se han
venido presentando desde el sector académico. Esto de
ninguna manera significa sugerir que se regrese al modelo
previo al año 1993, sino que por el contrario insinúa
que se consolide la organización de un sistema único y
universal de aseguramiento, en el que el Estado recobre la
responsabilidad de garantizar el derecho fundamental a la
salud, y el sector privado contribuya con sus experiencias
y capacidades acumuladas en aspectos en los cuales no
interfiera con la realización plena de ese derecho y de la
responsabilidad que le incumbe al Estado.
375
Álvaro Cardona
Apéndice
Propuesta de sistema de salud
para Colombia
Propuesta de sistema de salud
para Colombia 504
Nombre de la propuesta: Proyecto de Sistema de Salud

Bicentenario
Fundamento conceptual de la propuesta: La salud es un Derecho
Humano Fundamental
Metodología propuesta: Concertación social cierta y eficaz
Dirigida a:
•• Gobierno Nacional
•• Ministerio de la Protección Social
•• Congreso de la República
•• Superintendencia Nacional de Salud
•• Instituto Nacional de Salud
•• Instituto de Vigilancia y Control de Medicamentos y
Alimentos INVIMA
•• Secretarías Departamentales y Municipales de Salud
•• Procuraduría General de la República
•• Contraloría General de la Nación
•• Defensoría de Pueblo
•• Instituciones Académicas
504 Esta propuesta fue dada a conocer en día 03 de noviembre de 2010.
379
Álvaro Cardona
•• Instituciones del sector salud

•• Centros de Investigación
•• Organizaciones de la Sociedad Civil
•• Organizaciones de usuarios del Sistema General de
Seguridad Social en Salud
•• Medios de Comunicación
•• Oficina Regional de la OPS/OMS
•• Representación de la OPS/OMS en Colombia
•• Organismos Internacionales
Proponentes:
•• Álvaro Cardona. Decano. Facultad Nacional de Salud
Pública. Universidad de Antioquia
•• Emmanuel Nieto. Profesor Asistente. Facultad Nacional de
Salud Pública. Universidad de Antioquia.
•• Luz Mery Mejía. Profesora Asistente. Facultad Nacional de
Salud Pública. Universidad de Antioquia
•• Luís Eliseo Velásquez. Vicedecano. Facultad Nacional de
•• Eduardo Guerrero Espinel. Consultor. Facultad Nacional de
Presentación
La crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud
colombiano es estructural y cada día que transcurre serán más
evidentes los obstáculos para superarla, en tanto se acepte que son
suficientes ajustes marginales y “cosméticos” del ordenamiento
legal que soporta este sistema.
Esta profunda crisis ha sido ampliamente documentada en
múltiples investigaciones académicas, que han mostrado retrocesos
380
APÉNDICE
Propuesta de sistema de salud para Colombia
en salud pública y la persistencia de barreras de acceso que vulneran

el derecho humano fundamental a la salud. Frente a esta crisis, ha
emergido en el país una fuerte corriente de opinión que demanda
que el actual sistema de salud sea reformado estructuralmente.
Uno de los conceptos más significativos alrededor del cual
se han formado consensos entre quienes reclaman esta reforma
estructural, es que la salud debe dejar de ser considerada como un
campo privilegiado para el mercado y la acumulación económica y
ser asumida como un Derecho Humano Fundamental, inherente a
la dignidad de las personas.
Con el ánimo de participar en el debate social que debe
preceder el reordenamiento a fondo de nuestro sistema de salud,
los firmantes ponemos en consideración pública la propuesta de
reforma que aquí presentamos. Ella está delineada en los aspectos
más generales y esenciales que permitan al Estado colombiano
garantizar eficazmente a todos los residentes en el país el derecho
fundamental a la salud, al tiempo que consulta la realidad
económica, social, política, administrativa y técnico-científica de
nuestra sociedad.
La puesta en circulación de esta propuesta busca que sus
contenidos, bien en forma general o parcial, sean considerados en
el actual debate y que diferentes actores acojan lo que consideren
pertinente para afianzar el proceso de concertación social necesario
para estructurar un nuevo sistema de salud. Por nuestra parte,
estaremos en permanente disposición de valorar las sugerencias
que se hagan sobre esta propuesta inicial, para integrarlas a
versiones renovadas de la misma en tanto mantengan consistencia
con sus formulaciones centrales.
Aun cuando la forma en que se presenta la propuesta tiene
la estructura tradicional de un Proyecto de Ley, de ninguna
manera es nuestra intención gestionar trámites para que llegue a
hacer curso en el Congreso de la República a nuestro nombre. El
objetivo que nos anima es que desde nuestra actividad académica
podamos construir una propuesta suficientemente sólida que
nutra la discusión intelectual al respecto. Que ella pueda llegar
a articular, en el corto o en el mediano plazo, un Proyecto de Ley
381
Álvaro Cardona
consensuado para la reforma que requiere nuestro sistema de

salud, será consecuencia exclusivamente de que los legisladores
del país y otros actores relevantes lleguen a considerarlo así. Por lo
demás, el contenido de este documento compromete únicamente
a sus proponentes.
Proyecto de ley
Por medio del cual se reforma el Sistema General de
Seguridad Social en Salud
El Congreso de Colombia, DECRETA
Artículo 1. Objeto. Esta ley tiene como objeto reformar el Sistema

General de Seguridad Social en Salud a fin de garantizar a toda la
población del territorio colombiano el goce efectivo del derecho
humano fundamental a la salud, a través del fortalecimiento de
la salud pública, el cuidado integral de la salud, el aseguramiento
público universal y de acuerdo con el fundamento jurídico político
del Estado social de derecho consagrado en el artículo 1° de la
Constitu ción Política de 1991. Así mismo, esta ley establece los
mecanismos administrativos y financieros mediante los cuales
el Estado colombiano logrará materializar de manera eficaz las
finalidades del Estado consagradas en el artículo 366 y los demás
preceptos constitucionales que propenden por la vida digna y el
bienestar de todos los ciudadanos.
CAPÍTULO I
De los fundamentos conceptuales y de los principios rectores del
sistema general de seguridad social en salud
Artículo 2. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES. El Sistema

General de Seguridad Social en Salud articulará y estructurará sus
instrumentos administrativos de tal manera que su desarrollo y
consolidación atienda a los siguientes fundamentos conceptuales:
382
APÉNDICE
a) LA PROTECCIÓN DE LA SALUD Y DE LA VIDA ES UN

DERECHO HUMANO FUNDAMENTAL. Para todos los
efectos legales y reglamentarios, y de acuerdo con la
Constitución Política, la protección de la salud y de la vida
es un derecho humano fundamental, inherente a la dignidad
de las personas, independiente de su condición económica,
de sus creencias religiosas, de sus convicciones políticas,
de sus características étnicas, de género o de cualquiera
otras circunstancia derivada de su inserción en la sociedad.
El derecho humano fundamental a la salud estará protegido
y garantizado por todos los principios y las garantías que a
nivel internacional cobijan tal derecho y que hacen parte
de la constitucionalidad o que lleguen a ser parte de estos.
El Estado colombiano promoverá los pactos y convenios
internacionales que permitan la reducción de riesgos
derivados de procesos de carácter mundial y promoverá
las oportunidades y condiciones para favorecer la salud
pública y la protección y cuidado de la salud y de la vida
de todas las personas en el territorio nacional.
b) LA GOBERNABILIDAD AFIRMATIVA ES UNA
RESPONSABILIDAD INDECLINABLE DEL ESTADO PARA
GARANTIZAR EL DERECHO HUMANO FUNDAMENTAL
A LA SALUD Y LA VIDA. La gobernabilidad afirmativa del
Estado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
consiste en la acción sistemática, continuada e indelegable
que el Estado debe ejercer a través de los instrumentos
establecidos por la Constitución Política, a fin de garantizar
en nombre de toda la sociedad la rectoría del Sistema y de
esa manera dar cumplimiento eficaz al postulado de que
la protección de la salud y la vida es un derecho humano
fundamental.
La gobernabilidad afirmativa del Estado se materializa en
la asunción directa de las responsabilidades de definir y
desarrollar políticas públicas en salud, dirigir los procesos
administrativos y técnicos necesarios para implementar
adecuadamente las políticas públicas definidas, ejercer la
regulación de la actuación de todos los actores del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, asesorar y vigilar
383
Álvaro Cardona
el desarrollo de las políticas públicas en salud en todos

los niveles territoriales e imponer las sanciones que sean
necesarias a quienes infrinjan las disposiciones legales
establecidas.
c) LA PROTECCIÓN Y CUIDADO DE LA SALUD Y LA VIDA
NO SE REDUCE A LAS ACTIVIDADES ASISTENCIALES.
La protección y cuidado de la salud y la vida contempla
un amplio rango de decisiones de políticas públicas y
de actividades, que incluye: i. La intervención sobre
los Determinantes Sociales, Económicos y Medio-
ambientales de la salud y del bienestar; ii. Las políticas
públicas y las actividades de promoción de la salud; iii.
Las políticas públicas y las actividades de prevención y
detección temprana de las enfermedades; iii. Las políticas
públicas y las actividades de tratamiento oportuno de las
enfermedades; iv. Las políticas públicas y las actividades de
rehabilitación de las secuelas de las enfermedades y para la
mejor adecuación a la vida social de quienes las padecen.
Lo anterior significa que la adecuada protección y cuidado de
la salud y de la vida no puede circunscribirse exclusivamente
al ofrecimiento de actividades asistenciales para intervenir
sobre las enfermedades ya causadas, sino que es preciso
fortalecer el conjunto de políticas y actividades indicadas
atrás, que propenden por prevenir y/o retrasar la aparición
de enfermedades y buscar la mayor cantidad de años de
vida saludables en las personas.
d) EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD SE DESARROLLARÁ DE ACUERDO CON LAS
POSTULADOS CIENTÍFICOS DE LA SALUD PÚBLICA Y
OTRAS DISCIPLINAS CIENTIFICAS. El Sistema General
de Seguridad Social en Salud deberá acogerse a los
conocimientos acumulados como resultados de los procesos
de investigación que en el mundo y en el país se realizan
en los campos disciplinares de la salud pública y de otras
disciplinas científicas de la salud y de las ciencias sociales
y humanas que concurren con sus conocimientos a la
384
APÉNDICE
protección y cuidado de la salud y la vida de las personas.

Es responsabilidad de la autoridad sanitaria nacional
promover el desarrollo científico de esas disciplinas e
incorporar juiciosamente sus aportes de conocimiento para
el propósito de garantizar el derecho humano fundamental
a la salud.
Artículo 3. PRINCIPIOS RECTORES DEL SISTEMA GENERAL
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Son principios rectores del
Sistema General de Seguridad Social en Salud para garantizar el
derecho humano fundamental a la protección de la salud y la vida
los siguientes:
•• Equidad. Todas las personas recibirán el beneficio de las
políticas y actividades orientadas a garantizar el derecho
humano fundamental a la salud de acuerdo con las
necesidades especificas de cada persona y sin que en ello
interfiera ninguna circunstancia de diferenciación en razón
de su condición económica, género, etnia, creencia religiosa
o de otro tipo.
•• Universalidad. Todas las personas residentes en Colombia
estarán cobijadas por el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, de acuerdo con las características que para
el sistema se definen en artículos posteriores.
•• Continuidad. El Sistema General de Seguridad Social en
Salud garantiza a todos los habitantes del territorio nacional
la continuidad del conjunto de prestaciones de salud pública
y de protección a la salud y en ningún caso se podrán
determinar acciones ni medidas regresivas que vulneren el
derecho humano fundamental a la salud y la vida.
•• Integralidad. El Sistema General de Seguridad Social en Salud
dispondrá los mecanismos administrativos, financieros,
científicos y técnicos requeridos para intervenir directa e
indirectamente sobre las condiciones que ponen en riesgo
y/o afectan la salud y calidad de vida de las personas, en los
ámbitos social, comunitario, familiar y personal.
•• Solidaridad. El Sistema General de Seguridad Social en
385
Álvaro Cardona
Salud se basa en el concepto de que todos los miembros

de la sociedad económicamente activos aportan parte de
su esfuerzo productivo para garantizar la protección de la
salud y la vida de quienes por razón de su edad o de sus
condiciones de salud no se desempeñan productivamente.
Del mismo modo que las personas con mayor capacidad
económica aportan parte de sus recursos para financiar la
protección de la salud y la vida de quienes disponen de
menor capacidad económica.
•• Intersectorialidad. La protección de la salud y la vida de
todas las personas, familias y comunidades requiere del
esfuerzo coordinado de los diversos sectores de la actividad
social (educativo, financiero, laboral, agrícola, industrial,
comercial, político, comunitario, etc) para que las actividades
propias de cada sector se orienten sinérgicamente a intervenir
positivamente sobre los determinantes de la salud y a evitar
que las acciones propias de cada sector pongan en riesgo la
salud y la vida de las personas.
•• Pertinencia. Todas las políticas, estrategias, acciones,
servicios e intervenciones que se emprendan en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud deben ser funcionales
y correspondientes al propósito de proteger la salud y la
vida de las personas, de acuerdo con los mejores niveles
de eficiencia posibles en el uso de los recursos financieros,
humanos y tecnológicos.
•• Participación y concertación. El Sistema General de
Seguridad Social en Salud debe incorporar en todas las
etapas del proceso de toma de decisiones la participación de
los diferentes actores y la búsqueda de acuerdos que diriman
democráticamente y con fundamento en el interés general,
los intereses contrapuestos que puedan presentarse.
•• Calidad técnica y humana de los servicios. Todos los procesos
administrativos y los servicios que el Sistema General de
Seguridad Social en Salud deba disponer para la protección
de la salud y la vida de las personas tendrán que realizarse con
óptima calidad y oportunidad guardando absoluto respeto
386
APÉNDICE
por la dignidad de las personas que demanden atención.

•• Corresponsabilidad. La protección de la salud y la vida en
el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud
compromete el esfuerzo de todas las personas, todas las
familias, todos los grupos sociales y todas las instituciones,
que deberán estimular el autocuidado de la salud, la
conservación de ambientes saludables, la protección de
los recursos financieros y técnicos del sistema, el acceso
oportuno a los servicios asistenciales en caso de necesidad,
así como la adecuada rehabilitación e incorporación a la
actividad social y laboral de los enfermos y/o discapacitados.
•• Aceptabilidad: Para proteger la salud y la vida de todos
los habitantes del territorio nacional, el Sistema General
de Seguridad Social en Salud garantizará el respeto a la
diversidad étnica y cultural en la formulación de políticas
públicas, el desarrollo del talento humano en salud, la
elaboración de Planes Decenales de Salud e implementación
de los modelos de atención basados en la Atención Primaria
Integral de la Salud.
CAPÍTULO II
Características del sistema general de seguridad social en salud
Artículo 4. El Sistema General de Seguridad Social en Salud
tendrá las siguientes características:
1. PLANES DECENALES DE SALUD PÚBLICA. En el marco
del Sistema General de Seguridad Social se establecerán
Planes Decenales de Salud Pública, que contemplarán
metas de mejoramiento de las condiciones de salud de la
población y de intervención sobre los Determinantes de la
Salud, así como las respectivas estrategias para su logro.
Estos planes serán elaborados por el Consejo Intersectorial
Nacional de Salud Pública, con la coordinación y liderazgo
del Ministerio de Salud Pública y deberán ser acogidos por
todas las entidades que constituyen los diversos sectores
de la actividad del país.
387
Álvaro Cardona
2. PROGRAMAS, ACCIONES Y ACTIVIDADES DE SALUD

PÚBLICA. El Sistema General de Seguridad Social en
Salud estará orientado estratégicamente por los Planes
Decenales de Salud Pública que deberán definirse a partir
de la vigencia de esta Ley por el Consejo Intersectorial
Nacional de Salud Pública, cuya composición y funciones
se señalan en un artículo posterior. Cada Plan Decenal
de Salud Pública deberá establecer, además de las metas
de salud y de desarrollo de los instrumentos asistenciales
necesarios para garantizar la protección y cuidado de
la salud y la vida, las grandes líneas estratégicas para
el desarrollo de programas, acciones y actividades de
Salud Pública que impacten positivamente sobre los
determinantes sociales de la salud. Los Planes Decenales de
Salud Pública deberán definir las orientaciones generales
para el financiamiento con presupuesto público de los
Programas, Acciones y Actividades de Salud Pública,
cuya ejecución por parte de las entidades rectoras del
nivel nacional, departamental y municipal, será definida
técnicamente por el Ministerio de Salud Pública.
3. MODELO DE ATENCIÓN PRIMARIA INTEGRAL DE LA
SALUD. El Sistema General de Seguridad Social en Salud
promoverá un modelo de Atención Primaria Integral de la
Salud que articule los recursos del Estado y de la sociedad
a fin de acercar los servicios de salud y las acciones e
intervenciones en salud pública a la población, facilitar
los procesos de participación y acción intersectorial y
lograr el mayor nivel posible de salud y bienestar.
4. RESPETO POR LA DIVERSIDAD ÉTNICA Y CULTURAL.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud
garantizará el respeto por la diversidad étnica y cultural
de los habitantes del territorio nacional, lo cual implica
la inclusión de políticas y programas que respondan a
las necesidades en salud de los pueblos y comunidades
indígenas, afro descendientes, gitanos y raizales entre
otros, así como su participación en las decisiones de
política pública en salud y en el diseño y organización
388
APÉNDICE
de los modelos de atención en salud, con enfoque de

interculturalidad.
5. SISTEMA ÚNICO DE ASEGURAMIENTO PÚBLICO.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud
estructurará un sistema único de aseguramiento público,
obligatorio para todas las personas residentes en el país,
independiente del tipo de relación laboral de las personas
que habitan el territorio nacional.
6. REGISTRO OBLIGATORIO DE TODAS LAS PERSONAS
AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD. Todas las personas deberán registrarse al Sistema
General de Seguridad Social en salud en su respectivo
municipio de residencia. El registro individual se hará de
manera que los integrantes de una misma familia queden
agrupados para propósitos del sistema de información y
de vigilancia epidemiológica.
7. EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD TENDRÁ UN SOLO TIPO DE AFILIADOS. A
partir de la vigencia de esta ley, en el país existirá un
solo tipo de afiliación al Sistema General de Seguridad
Social en Salud. Todos los afiliados gozarán de los
mismos derechos y recibirán las atenciones previstas en
esta ley para el cuidado y protección de la salud y de la
vida en igualdad de condiciones. Por lo tanto, dejarán de
existir los diferentes regímenes (contributivo, subsidiado,
especiales y exceptuados) que definió la Ley 100 de 1993
y las modificaciones posteriores.
8. PLAN ÚNICO DE BENEFICIOS ASISTENCIALES Y DE
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES. En el marco del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, todas las
personas tendrán derecho a un plan único de beneficios
asistenciales y de prevención de enfermedades, al que
podrá accederse sin distingos de ningún tipo, de acuerdo
con la normatividad que se establezca para garantizar
el uso racional y eficiente de los recursos del sistema.
Este plan único de beneficios no podrá ser inferior en
389
Álvaro Cardona
contenidos a los incluidos en el Plan Obligatorio de Salud

del Régimen Contributivo vigente a diciembre de 2009, y
de todas maneras deberá ser actualizado cada año por el
Ministerio de Salud Pública de tal manera que responda
a los requerimientos del cumplimiento eficaz de la salud
como derecho humano fundamental.
9. PORTABILIDAD DEL DERECHO A LOS SERVICIOS DEL
PLAN ÚNICO DE BENEFICIOS ASISTENCIALES Y DE
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES. Se garantiza a todas
las personas residentes en el territorio colombiano la
prestación de servicios de salud en cualquier parte del
país mediante el acceso a la Red Integrada de Servicios
de Salud. El Estado establecerá los mecanismos para
facilitar las respectivas compensaciones internas dentro
del Sistema General de Seguridad Social en Salud y entre
entidades a fin de cumplir con este principio.
10. DIRECCIÓN Y REGULACIÓN DEL SISTEMA GENERAL
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. El Sistema General
de Seguridad Social en Salud será dirigido y regulado por
el Estado a través de Ministerio de Salud Pública, con el
concurso a nivel de cada departamento y cada municipio
del país de las respectivas Secretarías Departamentales
de Salud Pública y Secretarías Municipales de Salud
Pública.
11. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD La vigilancia y control
del Sistema General de Seguridad Social en Salud será
ejercida por el Estado a través del Ministerio de Salud
Pública, la Superintendencia Nacional de Salud, el
Instituto Nacional de Salud, el Instituto Nacional de
Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA y las
Secretarías Departamentales y Municipales de Salud
Pública de acuerdo con las competencias que se definan
para cada una de estas instancias.
12. FINANCIACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Para la financiación del
390
APÉNDICE
Sistema General de Seguridad Social en Salud concurrirán

los recursos provenientes de los aportes de empleadores
y trabajadores y los recursos fiscales previstos en la
normatividad vigente: contribución sobre nómina de
trabajadores independientes, jubilados o pensionados,
empleadores y trabajadores dependientes; participación
de los entes territoriales en el Sistema General de
Participaciones con destinación específica a salud; recursos
de las Cajas de Compensación Familiar; impuestos al porte
de armas, municiones y explosivos; un porcentaje del valor
de las primas recaudadas por las compañías aseguradoras
de accidentes de tránsito; impuesto a la explotación
petrolera de Cusiana y Cupiagua; impuestos cedidos a
los departamentos con destinación específica a salud por
concepto de venta de licores, venta de cervezas y recursos
del arbitrio rentístico del monopolio de juegos de suerte
y azar manejados por ETESA en liquidación; recursos del
esfuerzo propio de los entes territoriales; las apropiaciones
provenientes del Ministerio de Salud Pública; los aportes
del presupuesto general de la nación; los rendimientos
financieros generados por la administración fiduciaria de
estos recursos.
El Ministerio de Salud Pública implementará los
mecanismos pertinentes para evitar la evasión y elusión
de aportes al Sistema General de Seguridad Social en
Salud en que pudieran incurrir los ciudadanos obligados
a cotizar y/o con capacidad de contribuir al Sistema.
13. ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN DE LOS RECURSOS
FINANCIEROS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD. Créase el Fondo Nacional de
Salud Pública y de Prestación de Servicios de Salud
(FONSAPRES), como una cuenta adscrita al Ministerio de
Salud Pública que reemplazará al FOSYGA y que tendrá la
responsabilidad de administrar los recursos provenientes
de las diferentes fuentes para la financiación del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
391
Álvaro Cardona
El FONSAPRES será administrado mediante encargo

fiduciario y manejará los recursos asignados para
garantizar la prestación de servicios del Plan Único de
Beneficios Asistenciales y Prevención de Enfermedades,
así como los destinados a la atención de eventos
catastróficos y accidentes de tránsito, en correspondencia
con los lineamientos estratégicos de los Planes Decenales
de Salud Pública.
El FONSAPRES transferirá los recursos necesarios para
que cada departamento garantice a todos los habitantes
de su territorio el acceso a los servicios de salud del Plan
Único de Beneficios Asistenciales y de Prevención de
Enfermedades. Estos recursos se calcularán de acuerdo al
volumen de su población multiplicado por un valor per
cápita, cuya estructura será definido según parámetros
demográficos y epidemiológicos por el Ministerio de
Salud Pública, como entidad rectora del Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
Con los recursos asignados a cada departamento, la
Secretaría Departamental de Salud respectiva contratará
con las Redes Integradas de Servicios de Salud públicas y
privadas la prestación de los servicios del Plan Único de
Beneficios Asistenciales y de Prevención de Enfermedades.
Los recursos del Sistema General de Participación
destinados a la promoción de la salud, serán transferidos
directamente a los municipios para su ejecución a través
de la respectiva Secretaría Municipal de Salud Pública.
14. ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN DE LOS RECURSOS
FINANCIEROS ASIGNADOS A CADA DEPARTAMENTO
PARA GARANTIZAR LA PROTECCIÓN Y CUIDADO
DE LA SALUD Y LA VIDA DE SUS HABITANTES. La
administración y gestión de los recursos financieros
correspondientes a la protección de la salud y la vida
de los habitantes de cada departamento, se realizará
a través de sociedades fiduciarias creadas para tal fin,
denominadas Entidades Administradoras de Aportes para
392
APÉNDICE
Salud (ENAPAS) que hayan resultado favorecidas en el

proceso de licitación pública que desarrollará para estos
efectos las Secretarías Departamentales de Salud Pública
correspondientes.
Los recursos asignados por la normatividad vigente a la
cofinanciación del aseguramiento para departamentos y
municipios, entre ellos los recursos que para el efecto prevé
el Sistema General de Participaciones, serán trasladados
directamente a las ENAPAS por parte del FONSAPRES.
Las Empresas Promotoras de Salud EPS podrán constituirse
en Entidades Administradoras de Aportes para Salud. El
Ministerio de Salud Pública estimulará la constitución de
ENAPAS de carácter público, mixto y del sector solidario.
El recaudo de los aportes de empleadores y trabajadores
para el Sistema General de Seguridad Social en Salud
se hará en cada departamento por la ENAPAS que haya
resultado seleccionada en el proceso licitatorio.
Las ENAPAS garantizarán los pagos oportunos
estipulados en los contratos que suscriban las Secretarías
Departamentales de Salud Pública con las instituciones
de la Red Integrada de Servicios de Salud de su
territorio. Estos pagos serán ordenados por la Secretaría
correspondiente. La Superintendencia Nacional de Salud
efectuará la vigilancia y control respectivo.
Las ENAPAS podrán desarrollar la labor de pagos de los
contratos de salud y la recaudación de los aportes de
los trabajadores independientes y de los empleadores
y trabajadores dependientes, mediante contratos que
permitan utilizar la red de oficinas de las instituciones
bancarias y los intermediarios financieros que tienen
presencia en los municipios del correspondiente ente
departamental.
393
Álvaro Cardona
15. PAGO A LAS ENAPAS POR EL RECAUDO DE LOS

APORTES DE EMPLEADORES Y TRABAJADORES
Y POR LA ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN DE LOS
RECURSOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
EN CADA DEPARTAMENTO. El pago a las Entidades
Administradoras de Aportes para Salud (ENAPAS) por
sus actividades de recaudo de los aportes de trabajadores
y empleadores y por la administración y gestión de los
recursos asignados a cada departamento para garantizar
la protección de la salud y la vida de sus habitantes, se
hará mediante el mecanismo de pago por administración
de acuerdo con los parámetros que defina el Ministerio de
Salud Pública para el proceso licitatorio en el marco del
concepto de precios justos.
16. FORTALECIMIENTO DE LA RED PÚBLICA DE SERVICIOS
DE SALUD: El Sistema General de Seguridad Social en
Salud garantizará todos los mecanismos necesarios para
fortalecer, planificar, ordenar y desarrollar la oferta de
servicios de salud en todo el país, con participación de
instituciones públicas y privadas. El Estado destinará los
recursos necesarios para que la red pública de servicios
de salud se consolide y se proyecte para responder
adecuadamente a las necesidades en salud de la población
en el ámbito territorial correspondiente.
Para este fin los Planes Decenales de Salud deberán incluir
orientaciones sobre el porcentaje del presupuesto nacional
que será destinado a los Departamentos y Municipios del
país para el fortalecimiento de la red pública hospitalaria
y garantizar la atención integral de las personas, aún en
aquellos casos en los que no haya rentabilidad financiera
de los servicios.
17. PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD A TRAVES
DE REDES DEPARTAMENTALES Y SUBREGIONALES
DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE
SALUD. La gestión de los servicios contemplados en el
Plan Único de Beneficios Asistenciales y de Prevención
de Enfermedades del Sistema General de Seguridad
Social en Salud se hará a través de Redes Integradas
de Servicios de Salud de carácter departamental y
394
APÉNDICE
subregional, con participación de instituciones públicas

y privadas. Las redes subregionales se podrán constituir
a través de asociaciones entre diferentes municipios
promoviendo la complementariedad de servicios. A nivel
de las ciudades se promoverá la constitución de redes
integradas de servicios por localidades, comunas u otra
división territorial propia del municipio que permita una
cobertura poblacional y garantice eficiencia y efectividad.
18. RESPONSABILIDAD DE LOS PROGRAMAS, ACCIONES Y
ACTIVIDADES DE SALUD PÚBLICA POR PARTE DE LAS
SECRETARÍAS DEPARTAMENTALES Y MUNICIPALES
DE SALUD PÚBLICA. Las Secretarías Departamentales
y las Secretarías Municipales de Salud Pública serán
responsables de garantizar el desarrollo de los programas,
acciones y actividades de salud pública que se deriven
de cada Plan Decenal de Salud Pública, coordinándose
entre ellas y vinculando las demás entidades y sectores
del desarrollo social que sea preciso, de acuerdo con
normatividad que establecerá el Ministerio de Salud
Pública.
19. LOS AFILIADOS AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD NO HARAN PAGOS COMPARTIDOS
NI CUOTAS MODERADORAS. Los afiliados al Sistema
General de Seguridad Social en Salud no harán ningún
tipo de pago compartido ni de cuota moderadora para
acceder a los beneficios del Plan Único de Beneficios
Asistenciales y de Prevención de Enfermedades o a los
programas, acciones y actividades de Salud Pública.
20. PRESTACIONES ECONÓMICAS EN EL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. El
Sistema General de Seguridad Social en Salud mantendrá
sin modificaciones el régimen de prestaciones económicas
para aquellas personas que hacen aportes económicos
al sistema en razón de su vinculación al mundo laboral
mediante contrato de trabajo o como trabajadores
independientes.
395
Álvaro Cardona
21. ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGADA. Las Entidades

de Medicina Prepagada están facultadas para ofrecer a la
población planes y seguros de salud privados regulados y
vigilados por la Superintendencia Nacional de Salud. Las
entidades de medicina prepagada o aseguradoras del sector
privado, estarán sometidas a las reglas del mercado en su
propósito de ofrecer las distintas modalidades de planes
de medicina prepagada que demanden los ciudadanos
residentes en el país. Toda persona que adquiera alguna
de esas pólizas de salud privadas, deberá estar cotizando
al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
22. ARTICULACIÓN DE ACTORES. El Ministerio de Salud
Pública garantizará la organización y funcionamiento
del seguro público universal de salud articulando sus
actuaciones en las instancias de dirección, vigilancia y
control, con los entes territoriales, el FONSAPRES, las
ENAPAS, las Redes Integradas de Servicios de Salud,
las organizaciones sociales, las entidades de medicina
prepagada y otros actores relevantes.
CAPÍTULO III
El modelo de atención primaria integral en salud
Artículo 5. Propósitos del modelo de Atención Primaria Integral
en Salud. El modelo de Atención Primaria Integral en Salud
responderá de manera efectiva a:
•• La Garantía de la universalidad del derecho a la salud.
•• Garantía de la equidad en el acceso efectivo al Sistema de
Salud.
•• Implementación de políticas públicas que involucren a
todos los sectores sociales y productivos del desarrollo
nacional.
•• Conformación de Redes Integradas de Servicios entre todos
los niveles de atención.
396
APÉNDICE
•• Ejercicio de un liderazgo participativo bajo la dirección del

Estado.
•• Atención integral en salud de las personas de acuerdo a sus
condiciones específicas de salud.
Artículo 6. Inserción de la Atención Primaria Integral en Salud
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Los valores,
principios y elementos de la Atención Primaria Integral en Salud
se insertarán en todos los mecanismos de organización y operación
del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en todos los
niveles de gestión territoriales.
Artículo 7. La prestación de los servicios de salud en el
modelo de Atención Primaria Integral de la Salud. La prestación
de servicios de salud que contempla esta Ley estará fundamentada
en la Atención Primaria Integral de la Salud con enfoque de ciclo
vital, familiar y comunitario y en la perspectiva del desarrollo
humano integral. Este modelo de prestación de servicios promoverá
la interacción de las instituciones de todos los niveles de atención
en salud y otras instituciones sociales para garantizar la calidad,
la continuidad en la atención y el uso racional de los recursos del
sistema para lograr el más alto nivel posible de salud.
Artículo 8. La Participación Social y la acción intersectorial en
el modelo de Atención Primaria Integral de la Salud. El modelo de
Atención Primaria Integral en Salud generará espacios y mecanismos
para la gestión y participación social y comunitaria que permita la
adecuada intervención de individuos, familias y comunidades, de
acuerdo con sus necesidades y expectativas en salud. El Sistema
General de Seguridad Social en Salud impulsará todas las acciones
intersectoriales en los niveles local, departamental y nacional,
necesarias para que la población alcance el mayor nivel posible
de salud y bienestar, fundamentado en los valores de solidaridad y
equidad. Se promoverá la participación activa de las comunidades
indígenas, afro descendientes, gitanos y raizales entre otros, en los
procesos de concertación y de acción intersectorial en salud.
Artículo 9. El desarrollo de talento humano para el modelo de
Atención Primaria Integral de la Salud. El Ministerio de Salud
Pública establecerá un plan de desarrollo de talento humano para
397
Álvaro Cardona
implementar el modelo de Atención Primaria Integral de la Salud

en todos los niveles de atención. Para fortalecer el primer contacto
entre los ciudadanos y el Sistema General de Seguridad Social en
Salud, este plan contemplará prioritariamente la formación y los
estímulos necesarios para la conformación de equipos de salud
familiar y comunitaria a nivel territorial.
Artículo 10. Asesoría del Ministerio de Salud Pública para el
desarrollo del modelo de atención primaria integral de la salud. El
Ministerio de Salud Pública orientará y asesorará a las entidades
territoriales para que todos los servicios de salud incorporen los
valores, principios y elementos de la atención primaria integral
en salud con el propósito de alcanzar un mayor equilibrio entre
los objetivos de acceso universal a los servicios de salud, equidad,
resultados de los planes territoriales de salud y la eficiencia en el
uso de los recursos.
CAPÍTULO IV
Estructura organizativa del sistema general
de seguridad social en salud
Artículo 11. La estructura organizativa del Sistema General

de Seguridad Social en Salud estará constituida por las siguientes
instancias e instituciones:
1. INSTANCIA DE PLANEACIÓN Y RECTORÍA: La
instancia de planeación y rectoría del Sistema General
de Seguridad Social en Salud estará constituida por los
siguientes organismos en el nivel territorial que se indica:
Nivel Nacional:
a. Consejo Intersectorial Nacional de Salud Pública
b. Ministerio de Salud Pública y Entidades Adscritas
Nivel Departamental:
c Consejos Intersectoriales Departamentales de Salud
Pública.
398
APÉNDICE
d. Secretarías Departamentales de Salud Pública

Nivel Municipal:
e. Consejos Intersectoriales Municipales de Salud Pública
f. Secretarías Municipales de Salud Pública
2. INSTANCIA DE CONTROL Y VIGILANCIA: La instancia
de control y vigilancia del Sistema General de Seguridad
Social en Salud estará constituida por los siguientes
organismos en el nivel territorial que se indica:
Nivel Nacional:
g. Superintendencia Nacional de Salud
h. Instituto Nacional de Vigilancia en Medicamentos y
Alimentos INVIMA
i. Instituto Nacional de salud
j. Comisión permanente de la Superintendencia Nacional
de Salud
k. Red de controladores (Contraloría, Procuraduría,
Defensoría, Fiscalía)
l. Las Secretarías Departamentales de Salud
Nivel Municipal:
m. Red de controladores (Contraloría, Procuraduría,
Defensoría, Fiscalía y veedurías ciudadanas)
n. Las Secretarías Municipales de Salud
3. INSTANCIAS DE GESTIÓN DEL PLAN ÚNICO DE
BENEFICIOS ASISTENCIALES Y PREVENCIÓN DE
ENFERMEDADES Y DE LOS PROGRAMAS, ACCIONES
Y ACTIVIDADES DE SALUD PÚBLICA: Las instancias de
gestión serán las siguientes:
399
Álvaro Cardona
Nivel Nacional:
o. Ministerio de Salud Pública
p. FONSAPRES
q. Instituto Nacional de Salud Pública
r. Instituto Nacional de Vigilancia en Medicamentos y
Alimentos INVIMA
s. Consejo Nacional Intersectorial de Salud Pública
t. Secretarías Departamentales de Salud Pública
u. ENAPAS
v. Redes Integradas de Servicios de Salud
w. Consejo Departamental Intersectorial de Salud Pública
Nivel Municipal:
x. Secretarías Municipales de Salud Pública
y. Redes Integradas de Servicios de Salud
z. Consejo Municipal Intersectorial de Salud Pública
CAPÍTULO V
Consejos intersectoriales nacional, departamentales
y municipales de salud pública
Artículo 12. De la acción intersectorial por la salud a nivel

nacional. Para efectos del desarrollo de políticas públicas generadoras
de salud se conformará un Consejo Nacional Intersectorial de
Salud Pública al cual se vincularán los organismos integrantes del
Consejo Nacional de Política Económica y Social CONPES y otras
instituciones públicas y de la sociedad civil que contribuyan a la
salud y al desarrollo humano integral según reglamentación que se
400
APÉNDICE
expida. Este Consejo definirá y aprobará los Planes Decenales de

Salud Pública que proyecten el logro de metas en las condiciones
de salud de la población y en los indicadores de intervención sobre
los determinantes sociales de salud. Además este Consejo deberá
hacer seguimiento del cumplimiento que los distintos sectores del
país hagan de los lineamientos definidos en dichos planes.
Artículo 13. De la acción intersectorial por la salud a nivel
departamental y municipal. Para efectos del desarrollo de políticas
públicas generadoras de salud se conformarán Consejos
departamentales y municipales Intersectoriales de Salud Pública a
los cuales se vincularán las instituciones públicas y de la sociedad
civil que contribuyan a la salud y al desarrollo humano integral
según reglamentación que se expida. Estos Consejos definirán y
aprobarán los Planes Decenales de Salud Pública Departamentales
y Municipales que proyecten el logro de metas en las condiciones
de salud de la población y en los indicadores de intervención
sobre los Determinantes sociales de salud. Además estos Consejos
deberán hacer seguimiento del cumplimiento que los distintos
sectores de los departamentos y los municipios hagan de los
lineamientos definidos en dichos planes.
En los Consejos Departamentales y Municipales Intersectoriales
de Salud Pública deberán concurrir los diferentes actores del sistema
en esos niveles y fundamentalmente las organizaciones de usuarios
y de la sociedad civil, para hacer efectiva la participación social
en la definición, conducción e implementación de las políticas de
salud para garantizar el derecho humano fundamental a la salud
con efectivos criterios de calidad y equidad. Estos Consejos, deben
constituirse además en espacios de concertación de políticas de
salud y articuladores de las actuaciones de los organismos de
dirección, control y vigilancia del sistema de salud,
CAPÍTULO VI
Ministerio de salud pública y entidades adscritas
Artículo 14. Créase el Ministerio de Salud Pública, que tendrá
a cargo las siguientes funciones fundamentales:
401
Álvaro Cardona
a. Ejercer la rectoría del Sistema General de Seguridad

Social en Salud
b. Reglamentar, en el marco de sus competencias, las
normas para regular la operación del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
c. Regular la oferta pública y privada de los servicios de
salud de acuerdo con el modelo de Atención Primaria
Integral de la Salud.
d. Liderar la elaboración de los Planes Decenales de Salud
Pública por parte del Consejo Intersectorial Nacional de
Salud Pública
e. Coordinar las acciones de Vigilancia epidemiológica y
ambiental, incluyendo los determinantes sociales de la
salud
f. Fortalecer los procesos de Garantía de Calidad de servicios
en forma directa y con otras instituciones adscritas
g. Promover la investigación, la ciencia y la tecnología para
favorecer los programas, acciones y actividades de la
salud pública y la prestación de servicios de Salud.
h. Coordinar en forma directa y con otras instancias del
Estado la respuesta oportuna a Emergencias y Desastres,
incluyendo las acciones de prevención y mitigación de
riesgos.
i. Coordinar con el Ministerio de Relaciones Exteriores y
otras instancias internacionales los tratados y acuerdos
internacionales que inciden en la salud y los determinantes
sociales de la salud.
j. Promover e incentivar los procesos de participación y
promoción social para contribuir a la construcción de
espacios y hábitos saludables.
k. Estimular las políticas de desarrollo del talento humano
en salud con énfasis en atención primaria integral.
402
APÉNDICE
l. Establecer las políticas relacionadas con la evaluación de

tecnologías, medicamentos e insumos en coordinación
con los organismos adscritos al Ministerio para ese efecto.
m. Supervisar todos los niveles e instituciones adscritas al
Sistema General de Seguridad Social en Salud
n. Coordinar con los niveles departamentales y municipales
todas las acciones relacionadas con las funciones antes
descritas.
Artículo 15. El Ministerio de Salud Pública tendrá en su
estructura organizativa los siguientes dos Viceministerios:
a) Viceministerio de Promoción de la Salud: este Viceministerio

articulará el trabajo técnico intersectorial en relación a
los determinantes internacionales y nacionales de la
salud. Contará con el apoyo del Instituto Nacional de
Salud y la red de laboratorios de salud pública del país,
entre otros, para el desarrollo de los programas, acciones
y actividades.
b) Viceministerio de Prevención y Atención de Enfermedades:

este Viceministerio articulará el trabajo técnico para el
desarrollo de los planes, programas e intervenciones
de prevención y atención de enfermedades de todos los
afiliados al Sistema General de Seguridad Social en
Salud. Velará por el fortalecimiento y articulación de las
instituciones de prestación de servicios de salud. Contará
con el apoyo de la red de institutos especializados, como
el Instituto de Cancerología y otros.
CAPÍTULO VII
Secretarías departamentales y municipales de salud pública.
Artículo 16. Transfórmese en cada departamento y municipio la

respectiva Secretaría y/o Dirección Territorial de Salud en Secretarías
Departamentales de Salud Pública y Secretarías Municipales de
403
Álvaro Cardona
Salud Pública, de manera que puedan cumplir en sus respectivos

territorios las funciones establecidas en la presente ley.
Artículo 17. Para llevar a cabo los propósitos del Sistema
General de Seguridad Social en Salud en los niveles departamental
y municipal, se fortalecerá la capacidad de gestión de las Secretarías
de Salud Pública en dichos niveles, mediante el recurso humano en
salud pública calificado y suficiente y la readecuación de procesos
técnicos y administrativos a fin de garantizar el derecho humano
fundamental a la salud de los habitantes en cada territorio. Las
Direcciones Departamentales de Salud estarán dotadas de los
mejores mecanismos para desarrollar, en coordinación con la
Superintendencia de Salud, una labor efectiva de vigilancia y
control del sistema en el nivel territorial.
Artículo 18. Las Secretarías Departamentales de Salud Pública
tendrán entre otras las siguientes funciones:
•• Garantizar el acceso a los servicios de salud en el marco
del modelo de Atención Primaria Integral de la Salud,
propiciando al máximo posible la eliminación y reducción
de barreras de carácter geográfico, económico, cultural y
administrativas.
•• Fortalecer la red pública de prestación de servicios de salud
en el respectivo nivel territorial.
•• Fomentar las políticas hacia la promoción y la prevención
de la enfermedad, situando a la salud pública como eje
conceptual para la obtención de mejoras de salud para la
comunidad.
•• Centrar los servicios asistenciales y de salud pública
en las necesidades de salud de las personas, familias y
comunidades para garantizar la atención con calidad,
oportunidad, dignidad y respeto a las diferencias de género,
étnicas y culturales.
•• Fomentar una organización integrada que coopere y que
permita superar los problemas de coordinación entre niveles
asistenciales.
•• Impulsar la mejora de la eficiencia y del uso adecuado
404
APÉNDICE
de recursos como garantía de sostenibilidad del Sistema

General de Seguridad Social en Salud.
•• Estimular los procesos de mejora de la seguridad y la calidad
de las intervenciones en salud.
•• Fomentar la investigación, la innovación, la incorporación y
uso de las tecnologías de la información y la comunicación.
•• Propiciar adecuadas condiciones de trabajo y de vinculación
laboral de los trabajadores de la salud.
CAPÍTULO VIII
Vigilancia y control del sistema general de seguridad
social en salud
Artículo 19. La Superintendencia Nacional de Salud, el

Instituto Nacional de Salud y el Instituto Nacional de Vigilancia
en Medicamentos y Alimentos INVIMA se ratifican como los
organismos responsables de ejercer la vigilancia y el control del
Sistema General de Seguridad Social en Salud de acuerdo con
lo definido en la normatividad vigente. Estos organismos harán
los ajustes necesarios para cumplir cabalmente esta función, de
acuerdo con el principio de gobernabilidad afirmativa del Estado y
demás principios y fundamentos conceptuales del Sistema que se
establecen en esta ley.
Artículo 20. A fin de garantizar eficacia y prontitud en el
cumplimiento de sus funciones, la Superintendencia Nacional
de Salud constituirá delegaciones permanentes con asiento en las
ciudades capitales de cada uno de los departamentos del país y
establecerá la reglamentación pertinente para el eficaz desempeño
de las funciones que le atañen.
CAPÍTULO IX
El plan único de beneficios asistenciales y
de prevención de enfermedades
Artículo 21. A partir de la vigencia de la presente Ley, todos

los residentes en el territorio colombiano gozarán de los beneficios
405
Álvaro Cardona
del Plan Único de Beneficios Asistenciales y de Prevención de

Enfermedades, que será definido por el Ministerio de Salud Pública
y en ningún caso podrá ser inferior a los contenidos del Plan de
Beneficios del régimen contributivo vigente al mes de diciembre
de 2009.
Artículo 22. La prestación de procedimientos, actividades

y medicamentos no incluidos en el Plan Único de Beneficios
Asistenciales y de Prevención de Enfermedades se hará de acuerdo
con el concepto emitido por los Comités ético-científicos que se
integrarán en cada uno de los departamentos del país, de acuerdo
con la reglamentación que establezca el Ministerio de Salud
Pública, garantizando que existan comités ético-científicos por
grupos de especialidades médico-quirúrgicas pertinentes a las
condiciones de cada departamento.
Artículo 23. El Ministerio de Salud Pública establecerá las

condiciones que deben cumplir los integrantes de los comités ético-
científicos, a fin de garantizar los niveles óptimos de conocimiento
científico y de integridad ética de dichos comités.
Artículo 24. Los conceptos emitidos para cada caso puesto a

consideración de los comités ético-científicos estarán ceñidos
estrictamente a consideraciones técnico-científicas de pertinencia,
oportunidad e impacto sobre la condición de salud de las personas y
a consideraciones de ética profesional. De ninguna manera estarán
interferidos por consideraciones exclusivamente económicas o por
prejuicios étnicos, sociales, de género o de cualquier otro tipo.
CAPÍTULO X
El sistema de información en el sistema general
Artículo 25. El Ministerio de Salud Pública definirá y regulará

el Sistema Nacional de Información en Salud que permita captar,
registrar, recolectar, procesar y analizar información en salud
para las acciones y decisiones pertinentes al Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
406
APÉNDICE
Artículo 26. Todos los prestadores de servicios de salud

públicos y privados, habilitados en el territorio nacional, tendrán
la obligación de cumplir oportunamente y con calidad los
requerimientos del sistema nacional de información en salud en
los términos que defina el Ministerio de Salud Pública para los
fines de análisis de situación de salud, de investigación y vigilancia
en salud pública. La información deberá reportarse a la Secretaría
de Salud Municipal y esta a su vez a la Secretaría Departamental
de Salud Pública.
Artículo 27: Las ENAPAS tendrán la obligación de reportar
a la Secretaría Departamental de Salud, al Ministerio de Salud
Pública y a la Superintendencia Nacional de Salud la información
económica, financiera y de afiliación de la población cotizante, para
los fines de control, vigilancia y demás procesos de planificación y
regulación del Sistema.
Artículo 28: Las Secretarías Departamentales y Municipales
tendrán la obligación de procesar y analizar la información en
salud para la planificación y toma de decisiones pertinentes a
los fines del Sistema General de Seguridad Social en Salud en su
respectivo territorio.
Artículo 29. El Sistema Nacional de Información en Salud
estará disponible para los procesos de investigación en salud
pública propuestos por las instituciones académicas y centros de
investigación. Las Secretarás Departamentales y Municipales de
Salud Pública facilitarán el acceso de información para los procesos
participativos de planificación en salud.
CAPÍTULO XI
Gestión social del conocimiento
Artículo 30: Promoción de la investigación, la ciencia y tecnología
en salud: El Ministerio de Salud Pública, el INS y COLCIENCIAS,
entre otras, garantizarán los recursos e incentivos para estimular
la conformación de una red académica de investigación en ciencia
y tecnología para el estudio y evaluación de tecnologías aplicadas
a la salud en términos de su estructura, especificaciones, uso,
calidad, efectividad y costo beneficio.
407
Álvaro Cardona
Se estimularán los procesos de producción nacional e

incorporación de innovaciones para la producción y compra de
insumos estratégicos para la salud pública en armonía con las
iniciativas regionales y subregionales.
Se establecerán intervenciones que estimulen la información
básica para los profesionales y usuarios sobre el uso racional de
tecnologías, insumos y medicamentos.
CAPÍTULO XII
La cooperación internacional en el sistema general
Artículo 31. El Ministerio de Salud Pública conjuntamente con

el Ministerio de Relaciones Exteriores y otras instancias nacionales
pertinentes, trabajará y velará por el cumplimiento de acuerdos
y tratados internacionales encaminados a proteger el derecho
humano fundamental a la salud, a promover la acción intersectorial
nacional e internacional para intervenir los determinantes
internacionales de la salud que afectan el cumplimiento de
metas nacionales e internacionales en salud. Se promoverá en los
organismos de integración como el Organismo Andino de Salud
ORAS, la Unión de Naciones Suramericanas UNASUR, en los
organismos multilaterales y en las cumbres presidenciales la firma
de acuerdos y tratados inherentes al cuidado integral de la salud y
la vida. De igual forma se hará abogacía para que las condiciones de
intercambio comercial sean aprobadas bajo la lente de sus efectos
positivos para la salud pública y del comercio justo.
408
Índice onomástico y temático
Abate Porée, 86 Álvarez-Uría, F., 40, 114
Abrantes, R., 226 Alzate E., A. M., 79, 85, 104
Acciones de salud pública y Anales de Higiene Pública y de
seguridad social, 152 Medicina Legal, 36
Acheson, D., 247 Annales Médico-Psychologiques,
65
Ackerknecht, E.H., 64, 85, 110
Annan, K., 352, 353, 357
Actividad científica, 107, 120,
199, 200 Antecedentes destacados de la
seguridad social moderna, 148
Actores sociales, 14, 169, 212,
213, 229, 239, 240, 254, 290, Antiguo Régimen, 39, 41, 42, 49,
294, 298, 312 79, 86, 88, 111, 114 123
Adelaide, 251, 349 aps(Atención primaria en salud),
227, 236, 375
Afanador Llach, M.J., 112, 119,
120 Arciniegas, G., 124
Agudelo, F., 77, 108 Arendt, Hanna, 261, 267, 268,
278, 279
Alianza para el Progreso, 165
Arévalo, D., 233
Alier y Cassi, L. M., 95
Ariès, Philippe,, 82, 83, 86, 87
Alma-Ata, 227, 336, 349, 358,
359, 360 Aristóteles, 263
Almeida Filho, N., 254 Armus, Diego., 21
Alonso Seco, J. M., 42 Articulación entre lo público y
lo privado, 190
Álvarez-Dardet, C., 247, 254,
256 Asistencia a los locos, 41
409
Álvaro Cardona
Asistencia de los locos, 39, 40, Bayle, Antoine-Laurent-Jessé, 69

50, 52
Beaglehole, R., 22, 257, 333,
Asistencia psiquiátrica, 40, 52, 334, 344
55, 56, 73, 74, 75
Benach, J., 276, 333
Asociación para la Salud de los
Pueblos, 35 Benavides, F.G, 333
Asthon, J., 254, 258 Beneficencia, 39, 40, 41, 42, 43,
45, 46, 47, 48, 49, 50, 54, 56, 57,
Atención primaria, 220, 228, 359, 114, 162
387,388,396,397,398,402,404
Bentham, Jeremías, 26, 28, 29,
Atención Primaria en Salud, 14, 34, 58, 158
227, 239, 279, 360
Berlinguer, Giovanni., 338
Atención Primaria en Salud
(APS), 227, 375 Bernabeu, J., 21, 22
Attlee, Clement, 163 Berrios, Germán., 61, 62, 63, 64,
Avances 65, 69, 76
científicos y
tecnológicos, 209 Beveridge, William, 149, 163
Ayuntamiento de la Villa de Bienestar de la población, 5, 86,
Medellín, 101 168, 365, 374
Badgley, Robin F., 292 Bismarck, Otto Von, 149, 161,
Balmis, Francisco Javier de., 119 162, 163
Banco Mundial (BM), 328, 329, Bobbio, Norberto., 262, 263,

330, 331, 332, 344, 351, 358 264, 265, 266
Bangkok, conferencia de, 349 Bollotte, G., 55
Baraya y la Campa, Francisco., Borbones, 117
98, 99, 100, 101
Borrell, C., 276
Barberia, L., 257
Bovero, Michelangelo., 263,
Barrenechea, Juan José, 300 265, 266
Basaglia, Franco., 75 Brecha de la desigualdad, 197
Battie, William., 63 Brecha tecnológica, 357
Baum, F., 255 Brown, T.M., 21, 26, 255, 270
410
Brundage, A., 17, 27, 30, 34, 58, Castro Alfín, Demetrio., 46
249
Castro, A., 257
Bunge, M., 246
Castro-Gómez, S., 124
Burguesía industrial, 85
Catalán Fernández, A., 274
Burke, Edmund., 269, 270
Catany Escandell, M., 274
Caldas, Francisco José de., 109,
112 121, 126, 127, 128, 133 Categoría modelo de desarrollo.,
183, 189, 190, 191, 200, 289
Calderón Rodríguez, L. A., 111
Censos de población, 131, 132
Callahan, Daniel., 326, 337
Chadwick, Edwin, 17, 26, 27, 29,
Campos Marín, Ricardo., 67, 68, 30, 31, 33, 34, 35, 36, 37, 58, 78,
72 143, 160, 247, 249, 252, 261
Campos, Ricardo., 73 Chave, S.P.W., 34, 143
Capital financiero, 355 Chung, H., 276
Carbonell, José María., 121 Churchill, Winston, 163
Cardona, Álvaro., 1, 80, 81, 108, Ciudadanía, 212, 254, 264, 293,
109, 146, 168, 221, 241, 247, 300,
248, 249, 250, 252, 256, 261,
333, 341, 343, 348, 362 Clément, J.P., 87, 110
Carlos III, 78, 88, 89, 92, 93, Club de Roma sobre el
107, 117, 118, 119, 120 Predicamento de la Humanidad,
193, 288
Carlos IV, 89, 92, 93, 95, 119
Cólera, 26,
Carr, E. H., 19
Colmenares, G., 121,
Carrasco, Juan Vicente., 57
Comelles, J. M., 40, 56
Carta de Ottawa., 251, 349
Comisión de Regulación en Salud
Carvajal C., Carlos Alberto, 174 (Cres), 217, 235
Cassirer, Ernst., 125 Comisión Económica para América
Latina y el Caribe (Cepal), 196,
Castaño T, Ramón Abel., 315 361, 366, 366
Castel, R., 55, 132 Comités de Participación
Castells, M., 256 Comunitaria (Copaco), 233, 234,
235
411
Álvaro Cardona
Concentración de la riqueza, Corbin, Alain., 84, 86, 128

193, 194, 229, 334, 335, 361,
366 Cordones sanitarios, 84
Concepto de comunidad, 218 Corona española, 82

Conde de Buffon, 135 Correa D, Germán., 195
Condiciones de bienestar, 81, Correo Curioso de Santafé de
143, 144, 168, 192, 195, 197, Bogotá, 130, 132
245, 253, 277, 285, 365
Coury, Ch., 82
Condiciones de salud, 5, 13, 14,
18, 23, 26, 34, 37, 80, 103, 109, Crisis de la intervención estatal
centralista, 313
131, 132, 135, 156, 158, 164,
165, 166, 167, 189, 190, 191, Cristianismo, 83
195, 197, 198, 203, 221, 228,
232, 233, 244, 248, 249, 250, Cristina, M. T., 98
252, 257, 262, 276, 277, 285,
286, 306, 312, 318, 352, 386, Cuarentenas, 84, 131
387, 401
Cuervo J., John F., 175, 176
Condiciones de salud de las
comunidades, 189, 191, 245, 289, Culturas precolombinas, 134
358 Dahlgren, G., 261, 349
Condiciones de vida, 26, 27, 30, Darwin, Charles., 68
32, 36, 37, 46, 143, 145, 158,
160, 168, 170, 188, 191, 192, Davies, Axel., 26, 28
223, 225, 248, 251, 256, 312,
353, 366 De Balzac, Honorato.,319
Conocimientos científicos, 135 De Morbis Artificum Diatriba., 142
Constitución Política de 1991, Debate político por la salud
186, 216, 292, 293, 300 pública, 171
Constitución Política de Declaración de Alma-Ata., 349
Colombia, 153, 213
Declaración de la Segunda
Control sanitario, 86 Conferencia Internacional
sobre Promoción de la Salud.
Control social, 185, 231, 233 Recomendaciones de Adelaide.,
Cooper, David., 75 251, 349
Cooperación científica y Declaración de Sundsvall, 251,

tecnológica, 210 349
412
Declaración del Milenio, 351, Desarrollo histórico de la salud

353, 356, 358 pública, 109, 150
Decreto 056 de 1975, 232 Desarrollo técnico-científico,

146, 193, 201, 205
Decreto 121 de 1976, 226
Desarrollo tecnológico-
Decreto 1216 de 1989, 233 científico, 191
Decreto 1416 de 1990., 234 Descentralización, 170, 185, 186,

209, 228, 231, 233, 234, 239,
Decreto 1757 de 1994, 235 301, 302, 311, 313, 314
Decreto 350 de 1975, 232 Desempleo, 229, 333, 360, 362, 366
Decreto 621 de 1974, 226 Determinantes de la salud, 229,
349, 360, 386, 387
Decreto 77 de 1987, 301
Determinantes de la salud
Decreto del 16 de marzo de 1790, colectiva, 80, 156, 252, 258
64
Determinantes económicos,
Decreto XL del 27 de diciembre sociales, culturales y políticos de
de 1821., 41, 47, 49, 50, 53 la salud y de la enfermedad, 348
Del Col, Laura., 26 Determinantes estructurales de

la salud-enfermedad, 283
Democracia participativa, 211,
212, 213, 214, 220 Determinantes políticos de la
salud., 275
Democracia representativa, 212, Determinantes Sociales de la
214, 272 Salud., 14, 236, 261, 275, 348,
Dengue, 357, 363, 364 372, 388, 402
Diario de las sesiones de Cortes.,
Derecho a la salud, 147, 161, 44, 48, 51, 53
216, 217, 236, 300, 343, 371, 396
Diéguez, A., 55
Derecho de ciudadanía, 293, 300
Díez-Roux, A., 333
Derechos humanos, 66, 114, 256,
351, 352, 360 Dimensión teórica de la salud, 169
Desafíos teóricos y metodológicos Disciplina científica, 13, 14, 17,
de la salud pública, 255 59, 77, 80, 81, 103, 109, 141,
145, 150, 155, 156,165, 166,
Desarrollo científico y 243, 245,246, 247, 252, 253,
tecnológico, 205, 207, 241, 338 261, 348
413
Álvaro Cardona
District Medical Officer, 30 Enfermedad mental, 40, 50, 52,

54, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66,
Doctrina neoliberal, 139, 157, 68, 69, 70, 71, 72, 74, 75, 76
292, 298, 304, 338, 339
Enfermos mentales, 40, 41, 47,
Doctrinas utilitaristas, 176 51, 54, 60, 64, 65, 66, 67, 69,
Domínguez, M., 327 73, 74, 75
Duque, A. H., 83 Enfoque de riesgo, 22, 258

Duverger, Maurice., 259, 260, Engel, W, 351
268, 269, 271
Enterramiento de cadáveres, 79,
Eco, Umberto, 157 82, 83, 85, 87, 88, 89, 90, 92, 95,
96, 98
Economía, 18, 61, 80, 114, 117,
118, 119, 121, 152, 165, 175, Enterramiento en las iglesias,
176, 178, 179, 180, 184, 190, 89, 101
195, 197, 201, 203, 206, 207,
219, 252, 256, 264, 268, 276, Enterramientos, 77, 78, 90
283, 284, 285, 286, 287, 289, Entidades Promotoras de Salud
291, 292, 299, 305, 313, 315, (EPS), 12, 295, 302, 373, 375,393
320, 328, 338, 340, 341, 342,
344, 350, 361, 365 Entierro de los muertos, 142
Economía centralizada, 326 Entierros en las iglesias, 88
Economía clásica, 332 Epidemia de viruelas de 1782, 95,
96
Economía de mercado, 325, 327
Epidemiología, 22, 243, 250
Economía planificada, 336
Equidad, 14, 149, 151, 167, 169,
Efluvios miasmáticos, 93
180, 184, 192, 197, 200, 240,
Efluvios pestíferos, 84 245, 257, 267, 291, 325, 338,
348, 349, 354, 355, 367, 369,385,
Elliott, J. H., 113 396, 397, 398, 401
Emanaciones miasmáticas, 89 Escalas, J., 73
Emanaciones pestilentes, 84 Escarlatina, 26
Emergencia Social, 236, 370 Escovar, A.,101
Empresas Solidarias de Salud Espinosa Iborra, Julián., 40, 55,
(ess), 235, 236 56
414
Esquiaqui, Domingo, 101 Estudios históricos, 13, 17, 18,

19, 21, 22, 23, 66, 68, 76, 255
Esquirol, Jean Étienne., 66
Ética, 173, 175, 178, 179, 180,
Estado Benefactor., 28, 310 181, 188, 189, 190, 235, 259,
Estado británico, 28, 29, 33, 35 285, 342, 350, 406
Estado colonial español, 102, 108 Evolución histórica de la

seguridad social, 147
Estado de Bienestar, 81, 155, 157,
160, 162, 248, 276, 325, 333 Ezpeleta, Joseph., 89, 93, 101
Estado de Bienestar británico, Farmer, C., 257

160 Farmer, P., 257
Estado español, 46, 54, 99, 103, Fee, E., 21, 255
104
Fenomenología, 70
Estado liberal, 92
Feo, O., 359
Estado monárquico español, 94,
107 Fernández Liria, Alberto., 337
Estado soviético, 149 Fernández Marroquín, Vicente.,
101
Estado y su relación con la salud
pública y la seguridad social,
139, Fernández, M. C., 226
170
Fertilización in vitro, 188
Estados absolutistas, 85, 86
Fiebre tifoidea, 26
Estados Absolutistas europeos.,
131, 247 Filosofía de las luces, 125
Estados liberales burgueses, 86 Fleury Teixeira, Sonia., 309
Estados-nación, 350 Fondo de Solidaridad y Garantía

(Fosyga), 154, 295, 391
Esteban de Vega, M., 45
Fondo Monetario Internacional
Estrategias higienistas, 85 (fmi), 328, 344, 351, 355, 366
Estructura de poder, 195, 239, Fontana Lazaro, J., 46
288, 350, 351, 353, 365
Foucault, M., 76, 128, 132, 246
Estructuras de poder, 39, 76,
190, 283, 286, 289, 358, 365 Fraile, Pedro., 56
415
Álvaro Cardona
Franco, Alvaro., 80, 109, 247, General Board of Health., 30,

252, 254, 256, 257, 348 31, 32, 35
Frank, Johann Peter., 86, 112, General report on the sanitary
131, 135, 248 conditions of the labouring
population of the Great Britain,
Franklin, Benjamin., 112 143
Frederick Winslow Taylor, 306 Genoma humano, 258, 339, 340
Frenk, J., 247, 252 Genotipo, 188
Freud, Sigmund., 70 Geymonat, Ludovico., 61
Frías Núñez, M., 79, 96 Gil Novales, A., 39
Froes, Antonio., 104 Girod, L., 82
Fromm, Erich., 71 Globalización, 22, 245, 257,
Fuentenebro De Diego, Filiberto., 290, 298, 348, 350, 353, 354,
61, 63, 64, 65, 69, 76, 355, 358, 367
Fuerzas del mercado, 29, 166, Gobernabilidad, 13, 239, 245,

173, 179, 291, 299, 321, 331, 353, 354, 383, 405
336, 341 Gobierno colonial español, 99,
Funcionalidad del Estado., 29, 103
81, 139, 151, 168, 170 Gómez, R, 246
Funciones esenciales de la salud
González de Pablo, A., 56
pública., 358, 359
Gonzalo González, B.,42
Furtado, Celso., 194
Gori, G. B., 22
Galán, José Antonio., 117
Gould, S., 338
Galcerán, M., 327
Griesinger, Wilhelm., 69, 70
Garay, J., 366
Griscom, John C., 37
García Galló, J., 246
Guerin, Julio., 250
García H, Álvaro., 196
Guerra de independencia, 46, 121
García Villegas, M., 111
Guerra de los 30 años, 113
García, J.C., 254
416
Gunther, R., 272 Ilustración., 55, 88, 97, 104,

107, 110, 111, 113, 115, 118,
Gusmao, R., 257 119, 120, 124, 125, 130
Habermas, Jurgen., 256, 278 Imperio Romano, 83, 141
Haines, A., 257 Importancia de la historia, 19
Hamlin, Christopher, 17, 34, 35, Inconsciente, 61, 70, 71
58, 160, 247, 249, 252, 261 Iniquidad, 169, 173, 181, 186,
230, 336, 341, 357, 365, 367
Hamnett, B. R., 117, 118
Iniciativa privada, 18, 254
Hardt, Michael, 350
Instituciones Prestadoras de
Haring, C. H., 116 Servicios de salud (IPS), 190,
217, 234, 303, 394
Heller, Hermann., 86, 152, 153,
265, 266, 267, 308, 311 Instituto de Investigación
Económica Aplicada (Ipea), 366
Henri Fayol, 306
Intervención del Estado, 32, 33,
Hernández de Alba, G., 128, 132 80, 87, 156, 157, 249, 250, 252,
310
Herrera Ángel, M., 121
Intervención estatal, 29, 34, 86,
Historia científica de la salud 135, 165, 166, 194, 306, 309,
pública, 145 311, 313, 314, 315
Historia de la participación Investigación científica, 111,
comunitaria en salud, 223 112, 117, 146, 200, 202, 207
Historia de la salud pública, 18, Investigación en salud pública.,
20, 21, 80, 81, 109, 155, 156, 277, 407
162, 247, 252 Investigación histórica en salud
Historia de las ciencias, 19, 82, pública, 23
88, 145 Jakarta Declaration on Leading
Hobbes, Thomas., 62, 76, 263 Health Promotion into the 21st
Century., 251, 349
Huertas García-Alejo, Rafael.,
20, 21, 22, 39, 40, 52, 55, 56, Jaramillo Uribe, J., 98, 111, 117,
59, 64, 66, 67, 68, 70, 72, 73, 74, 120, 121
256, 325, 330, 333, 339 Jaspers, Karl., 71
Huss, Magnus., 67 Jerarquía eclesiástica, 94
Ideler, K.W., 64
417
Álvaro Cardona
Jettens, T., 257 Lepra, 131

Jung, Carl J., 71 Lettres de cachet, 64, 86
Justicia distributiva, 150 Leuret, Francois, 66
Justicia social, 149, 159, 163, Ley 152 de 1994 o Ley Orgánica
del Plan de Desarrollo, 305
165, 169, 173, 174, 175, 181,
224, 318, 325, 336, 344, 349, Ley 10 de 1990, 234, 301, 302
351, 359, 369
Ley 100 de 1993., 154, 170, 230,
Kalmanovitz, S., 119 234, 290, 295, 302, 373, 389
Kelsen, H., 264 Ley 1122 de 2007, 235
Kim, J.Y., 257 Ley 12 de 1986, 301

Ley 134 de 1994, 215
Klein, Melanie., 71
Ley 1438 de 2011, 217, 236, 375,
Knut, Ringen, 17, 26, 27, 160
Ley 19 de 1958 sobre reforma
Kraepelin, Emil., 70 administrativa, 224
Kragh, Helge, 19, 140 Ley 30 de 1992, 244

La Berge, Ann F., 17, 36, 78, 161, Ley 60 de 1993, 302
249 Ley de alienados de 1838, 70
Labonté, R., 252 Ley de beneficencia de 1849, 40
Lacan, Jacques., 71 Ley de Salud Pública de 1848,
25, 27, 35, 159
Lafay, Bernard., 75
Liberalismo político, 175, 176,
Laín Entralgo, Pedro., 83, 110 177, 267, 341, 342
Lasswell, Harold D., 261 Local Boards of Health, 31, 32
Laurell, Asa Cristina., 330, 331, Local Medical Officer of Health,
332 32
Legitimación del Estado, 263 Locke, John., 62, 76, 263

Lonsdale, Sophia., 27
Legitimidad del poder político,
263, 264, 266 López Alonso, C., 49
Legrain, Paul Maurice, 66 López Betancur, Olga del Pilar.,
128
418
López Cerezo, J.A., 338 Medina, L., 83

López Ruiz, Sebastián, 104 Medio ambiente, 22, 146, 190,
192, 194, 258, 288, 289, 320,
Lozano, Jorge Tadeo., 109, 112, 333, 345, 351, 352, 371
121, 130, 132
Méndez M, Jorge., 196
Lublinskaya, A. D., 116
Mendinueta, Pedro de, 96
Luis XVI de Francia, 87
Meny, Ives., 262
Maestro, Angeles., 333
Mercado, 11, 13, 18, 29, 32,
Magnan, Valentin, 66, 68, 72 145, 150, 153, 166, 168, 173,
Malaria, 257, 335, 357, 363 179, 180, 184, 187, 188, 189,
190, 194, 196, 206, 228, 230,
Mandler, P., 46, 58 245, 254, 279, 289, 291, 292,
295, 298, 299, 303, 304, 313,
Marín, J.M., 252 317, 320, 321, 325, 326, 327,
Marmot, Michael., 261 328, 329, 330, 331, 336, 337,
340, 341, 344, 356, 362, 370,
Marset, Pedro., 248, 337 371, 374, 375, 381, 396,
Martens, V.J.M., 257 Meta salud para todos, 227, 359
Martínez Pérez, José, 70 Meta Salud Para Todos en el
año 2000., 227, 228, 335, 358
Marx, Carlos., 316
McLuhan, M., 256 Miasmas, 28, 123, 127, 129, 130
McMichael, A.J., 22, 257, 333, Miasmas putrefactos, 84, 123

334, 344 Ministerio de la Protección
Mecanismos del mercado, 13, Social., 236, 364, 369, 370, 373,
153, 173, 180, 187, 189, 190, 379
194, 279, 295, 304, 313, 317, Mink, P.J., 258
326, 328, 336, 337, 356, 370
Misión de Ciencia y Tecnología,
Medical Officers of Health, 31 243
Medical Officers of the Poor Modelo bismarckiano, 164
Law, 31
Modelo conductista, 71
Medicina Social, 248, 250, 274,
275 Modelo de desarrollo, 183, 189,
Medicina social latinoamericana., 190, 191, 192, 195, 198, 200,
275 289, 290, 333
419
Álvaro Cardona
Modelo de mercado, 374 Movimiento de los comuneros,

117, 122
Modelo económico neoliberal,
328, 339 Movimiento de Política de Sector
en Psiquiatría, 75
Modelo neoliberal, 155, 173,
341 Movimiento de Psicoterapia
Institucional, 75
Modelos de salud, 257
Movimiento sanitarista de Gran
Molero Mesa, Jorge., 81, 156, Bretaña, 25, 35, 160
157, 248 Movimiento sanitarista en
Molina, G.,142, 247, 250 Europa, 158
Mon y Velarde, Juan Antonio., Movimiento sanitarista en
122 Francia, 160

Movimiento Sanitarista., 25, 26,
Monarquía Española, 43, 102, 27, 33, 35, 36, 37, 159, 162
103
Movimientos sanitaristas, 17,
Montero, JR., 272 249
Montiel, Luis., 81, 157, 162,248, Muntaner, C., 276, 333
333
Mutis, José Celestino., 79, 85,
Morel, Benedict August, 66, 67, 103, 104, 107, 112, 120, 359
68
Nacimiento de los seguros
Morin, E., 109, 258 sociales en Alemania, 162
Mortalidad infantil, 276, 334, Naranjo, G., 212

360, 363, 364
Nariño, Antonio., 109, 112, 128,
Mortalidad materna, 360, 363, 132
364
National Health Services Act, 149
Mosquera, Francisco., 109, 112,
133, 134 Navarro, Vicente., 248, 252,
275, 276, 278, 279
Movimiento de los comuneros de
Guarne, 122 Negri, Toni, 350
Movimiento de la Antipsiquiatría, Neoliberal,139, 155, 157, 173,
75 184, 185, 245, 292, 294, 298,
304, 327, 328, 329, 336, 337,
Movimiento de la Psiquiatría 338, 339, 341, 343, 344
Democrática, 75
420
Neoliberalismo., 183, 184, 187, Objeto de trabajo de la medicina,

256, 292, 325, 330, 331, 333, 81
337, 338, 340, 344, 345
Objeto de trabajo de la Salud
Nery, Aldo., 285, 286, 308 Pública., 81, 140, 144, 145, 167,
168, 253
Neumann, Solomon, 37, 144,
161, 249 Ocampo López, J., 111
Oficina de Salud del Reich, 161
New Poor Law Act, 27
Oliver Rodríguez, E., 95
Niessen, L.W., 257
Opinión pública., 74, 213, 260,
Nieto Olarte, M., 124 271, 272
Novísima recopilación de las

Organización para la Cooperación
y el Desarrollo (Ocde), 276, 351
leyes de España., 88
Organización de las Naciones
Nueva Granada, 77, 78, 79, 89, Unidas (onu)., 326, 348, 351,
95, 96, 98, 102, 103, 104, 107, 352, 353, 354, 356, 357, 361,
108, 111, 112, 113, 117, 118, 362, 363, 364, 365, 366
119, 121, 124, 126, 129, 133,
135 Organización Mundial de la
Salud (oms), 227, 228, 251, 252,
Nueva Ley de Pobres de 1834, 275, 292, 326, 334, 335, 349,
159 352, 358, 359, 380
Nuevo Reino de Granada, 94, 97, Organización Mundial del
102, 125, 126, 129, 132, 134 Comercio (OMC), 328, 329, 344,
354
Núñez, J., 115
Organización Panamericana de
Objetivos de Desarrollo del la salud (ops)., 164, 167, 227,
Milenio, 351, 352 228, 240, 251, 257, 292, 329,
349, 352, 358, 364, 380
Objetivos de Salud del Milenio,
348, 366 Organizaciones de ayuda mutua,
148
Objetivos del milenio, 350, 352, Origen y el fundamento del
354, 361, 363, 366 Estado., 263
Objetivos del Milenio en Salud., Orígenes de la salud pública
347 moderna., 247
Objeto de estudio de la salud Ospina, T., 122

pública, 18, 80, 255 Ottawa, conferencia de, 372
421
Álvaro Cardona
Pacheco Troconis, G., 119 Peset, J. L., 56, 85, 86, 88, 123
Paludismo, 352, 364 Pinel, Philipe, 52, 55, 56, 65
Paracelso, Teofrastos., 61 Pinell, Patrice, 156, 251
Paradigma experimentalista, 203 Piquer, José Antonio., 47
Parent-Duchatelet, Alexander, Plan Obligatorio de Salud
36, 160, 249 (POS)., 154, 217, 295, 303, 390
Participación ciudadana., 146, Planeación, 171, 226, 305, 306,
202, 211, 212, 213, 214, 215, 313, 314, 316, 317, 318, 322,
218, 240, 241, 242, 305, 333 324, 361, 398
Participación comunitaria, 14, Planeación del desarrollo

científico en salud, 202, 203
186, 209, 211, 218, 219, 220,
221, 222, 223, 224, 225, 226, Planeación en salud, 245, 297,
227, 228, 229, 230, 231, 232, 299, 300, 302, 305, 323
233, 234, 235, 238, 239, 240,
295, 311 Planificación, 14, 146, 162, 194,
199, 200, 201, 227, 228, 230,
Participación social, 18, 211, 231, 300, 315, 317, 369, 407
226, 229, 235, 236, 252, 397,
Planificación centralizada, 162
401
Planificación de la actividad
Partidos políticos, 259, 260, científica en salud, 199,200
261, 262, 268, 269, 270, 271,
272, 273, 275, 276, 277, 279, Planificación en salud, 369, 407
309 Planificación familiar, 331
Pasteur, Louis., 85
Platón, 263
Pearce, N., 22, 258
Platt, S., 333
Pellegrini, A. N., 254
Pobreza, 27, 29, 42, 45, 49, 88,
Pelling, M., 130 102, 114, 158, 173, 193, 257,
292, 341, 351, 352, 353, 355,
Pensamiento ilustrado, 110, 111, 357, 360, 361, 365, 366, 367
123, 135
Poder político, 76, 112, 113,
Pensamiento racionalista, 123, 114, 115, 203, 254, 263, 264,
134 265, 266, 267, 268, 320, 333
Perdiguero, E., 21, 22, 255
Policía médica, 85, 86, 131, 160,
Pérez, A. R., 246 248
422
Política de desarrollo científico, Powers, B.R., 256

205, 207
Prácticas paternalistas, 196
Política de Estado, 89, 90, 102
Prebisch, Raul., 318, 320
Política económica neoliberal,
327 Precursores de la independencia,
107, 123
Políticas de salud, 23, 77, 164,
189, 197, 228, 239, 255, 275, Prehistoria de la salud pública,
312, 318, 325, 330, 343, 401 247
Políticas de salud pública, 13, Primera ley de salud pública, 142

102, 105 Primera ley de salud pública en el
mundo., 25, 247, 249, 261
Políticas de seguridad social,
153 Primera ley orgánica de la
seguridad social en el mundo, 149
Políticas en salud pública, 79,
252 Principio de “optimalidad de
Políticas neoliberales, 187, 326, Pareto”, 342

333, 337, 345 Principios científicos de la
administración, 306
Políticas públicas, 13, 18, 81,
167, 236, 245, 251, 256, 258, Prioridades de investigación, 201
261, 262, 273, 274, 276, 277,
359, 366, 367, 383, 384, 387, Proceso de la toma de decisiones,
396, 400, 401 307
Políticas públicas de salud, 258 Proceso de toma de decisiones.,
200, 214,219, 221, 307, 308,
Políticas sanitarias, 78, 79, 103, 310, 386
123, 159, 190
Producción social de la salud-
Políticas sociales, 33, 34, 196, enfermedad, 348, 351
239, 304, 309, 333
Programa de las Naciones Unidas
Pombo, Miguel de., 121 para elDesarrollo (Pnud), 361,
366
Poor Law Act, 26, 27, 31, 33, 58
Programas de doctorado, 243,
Porras Gallo, María Isabel, 162 244
Porter, D., 18, 251 Programas de doctorado en
Poulantzas, Nicos., 284 Salud Pública, 243, 245
423
Álvaro Cardona
Promoción de la salud, 14, 141, Reforma de la Seguridad Social en

168, 227, 229, 251, 258, 349, Salud., 170, 290, 294, 295, 302
372, 384, 392, 403
Reglamento del cementerio del
Provincia de Antioquia., 98, 100, Real Sitio de San Ildefonso., 88,
122 89
Proyecto de Ley Estatutaria de
Reglamento del Real Sitio de San
reglamentación del Derecho a la
Ildefonso, 87
Salud, 370
Relación entre lo público y lo
Psicoanálisis, 70, 71
privado, 184, 190
Psiquiatría, 39, 55, 56, 59, 60,
61, 63, 65, 68, 69, 70, 72, 73, Relación entre salud pública y
74, 75, 76 seguridad social, 150
Quétel, C., 55 Rendón, A., 212

Quevedo E., 79, 104 Repetto, F., 367
Quintanilla, Miguel A., 274 Restauración absolutista, 58
Racionalidad científica, 79, 108 Revolución administrativa
Victoriana, 28, 33, 159
Ramazzini, Bernardino, 142
Revolución bolchevique., 149,
Raphael, D., 349
162, 250
Rau, Wolfgang Thomas., 131
Revolución científico-técnica,
Rawls, John., 173, 174, 175, 183, 205, 256, 290
176, 177, 178, 179, 181, 267,
341, 342, 343, 350 Revolución cubana, 165
Real Cédula del 27 de marzo de Revolución de independencia, 135

1789., 92, 98 Revolución francesa., 40, 52, 64,
Real Cédula del 3 de abril de 113, 115
1787., 87, 89, 91, 93, 94
Revolución industrial, 26, 35,
Real Expedición Botánica, 112, 78, 112, 114, 159, 248
119
Riera, J., 107
Real Expedición Filantrópica de
la Vacuna, 119
Ringen, K., 17, 26, 27, 35, 58, 78,
160, 249, 252
Reforma de la Seguridad Social
en Colombia, 283
Rizo, Salvador., 121
424
Robledo, E., 122 Sector educativo en el desarrollo

científico técnico, 207
Rodríguez de Campomanes,
Pedro., 118 Secularización, 99
Rodríguez Lafora, Gonzalo., 73 Seguridad social, 11, 12, 13, 46,
Rodríguez Ocaña, Esteban., 21, 64, 68, 70, 72, 74, 81, 139, 140,
22, 156, 157, 248 147, 148, 149, 150, 151, 152,
153, 154, 161, 163, 164, 168,
Rodríguez, J., 116, 117 170, 177, 184, 186, 216, 217,
226, 228, 230, 234, 235, 236,
Roosevelt, Franklin Delano, 255, 257, 283, 290, 291, 292,
149, 163 293, 294, 295, 299, 300, 302,
Rosen, George, 27, 37, 78, 86, 303, 312, 341, 343, 373
141, 144, 161, 250
Semanario del Nuevo Reino de
Rosés, M., 359 Granada, 126, 129, 134
Rotmans, J., 257 Sen, Amartya., 173, 178, 179,
180, 181, 334, 341, 342
Rousseau, Juan Jacobo., 111, 263
Séptima Conferencia Sanitaria
Ruiz, M.T., 256 Panamericana, 165
Sábato, Ernesto., 59 Sepulturas en iglesias, 87
Sacristán, José María., 73 Serrano, L., 77, 108
Sáez, J. M., 248 Servicio Nacional de Salud en
Saldaña, J. J., 88 Gran Bretaña, 163
Salud como derecho humano, Seymour, H., 254, 258
349, 390
Shattuck, Lemuel, 37
Salud en la agenda política, 167,
171 Sierra, R.,, 77, 108
Salud Pública como disciplina Sigerist, Henry, 141, 142, 250

científica., 14, 77, 80, 109, 150,
Silva J., 240
155, 156, 165, 243, 246, 247,
252, 348 Silva Olarte, R.J., 111, 119, 120
San Martín, H., 250 Silvestre, Francisco., 122
Sandoval, R., 220 Sistema General de Seguridad
Sarmiento, A.,361 Social en Salud (sgsss), 217,
226, 230, 234, 235, 236, 373,
Sartori, Giovanni., 269, 270, 271 374, 375,380
425
Álvaro Cardona
Sistema Nacional de Salud, 234, System einer vollständigen

301, 336 Medicinischen polizey, 131, 248
Sistemas de salud, 12, 183, 230, Szasz, Thomas., 76
277, 279, 300, 321, 337
Taibo, C., 353
Sistemas de salud en los países
latinoamericanos, 164 Técnicas de diagnóstico genético,
339
Sistemas Locales de Salud
(Silos), 228, 229, 230, 239 Tejada de Rivero, D. A.,359
Skinner, B. F., 246 Teoría contagionista, 130
Social Security Act, 149, 163 Teoría degeneracionista, 72
Sociedad civil, 213, 254, 380, Teoría del contagio directo, 84
400, 401
Teoría miasmática, 84, 85, 104,
Sociedades industrializadas, 256 123, 124, 126, 127, 128, 130,
Société Médico-Psychologique, 131, 134
65 Terris, Milton., 329
Sociopsicologismo, 59 Tifo, 26
Somaticismo., 59, 70 Tocqueville, A., 114
Sostenibilidad medioambiental,
Todorov, Tzvetan., 20
257
Soto Arango, D., 111 Toenig, Jean-Claude, 262
Stiglitz, J.E., 355 Tolerancia de la hediondez, 84
Subsidio a los pobres, 196 Toma de decisiones, 79, 146, 200,

201, 202, 209, 214, 219, 220,
Sundsvall, conferencia de, 251, 221, 222, 223, 225, 228, 231,
349 233, 239, 287, 306, 307, 308,
310, 333, 386, 407
Superintendencia Nacional de
Salud, 373, 379, 390, 393, 396, Torres Ballesté, J., 95
399, 405, 407
Toulouse, Edouard., 72, 73
Superstición, 60, 82, 113
Tradiciones culturales, 192,
Susser, E., 258 200, 207
Susser, M., 258 Transferencia tecnológica, 210
Swain, G., 52 Trevor Davies, R.,115, 116
426
Trienio Liberal, 39, 40, 42, 43, Villermé, Louis-René, 36, 160,
47, 50, 54, 56, 57, 248, 250 249
Trustle, J., 254 Viñes, José Javier., 87, 89
Tuberculosis, 335, 352, 357, Virchow, Rudolph, 37, 143, 144,
363, 365 161, 250
Túpac Amaru II, 117 Viruela, 26, 79, 95, 96, 131
Ulloa, Francisco Antonio de., Voltaire, Francois Marie Arouet,
109, 129 111
Unidad de Pago por Capitación Ward, Bernardo., 118
(UPC)., 154, 295, 303
Weber, Max., 219, 263, 264, 268,
Uribe Merino, J. F., 143, 144 278, 283, 284
Vallejo, J., 61, 63, 65, 69, 70, 72, Weed, D. L., 258
74
Whitehead, M., 261, 349
Valores éticos, 175, 180, 326,
332, 374 Wilkinson, Richard., 261
Valores ético-sociales, 195 Will de Chaparro, M. E., 83
Vargas, Pedro Fermín de., 109, Williamson, D.G., 163

112, 125, 126, 128, 131 Winslow, C.E.A., 252, 306
Velarde y Bustamante, Ángel., Yach, D., 358
99, 100
Yakarta, conferencia de, 251,
VIH, 335, 352, 357, 360, 363, 349
364
Zabala Aguirre, P., 84
Villa de Nuestra Señora de la
Candelaria de Medellín, 100 Zea, Francisco Antonio., 111,
121
Villa, Juan Salvador., 100, 101
427
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Grupo Historia de la Salud

SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD

Autor: Álvaro Cardona, 2013

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APS. – Atención Primaria en Salud

1. Importancia de los estudios históricos en salud pública........17

2. 150 años de la primera ley de salud pública en el mundo......25

3. La racionalidad centralizadora de la beneficencia

4. Somaticismo y sociopsicologismo en el desarrollo

5. Salud pública y prohibición de enterramientos

6. Los precursores de la independencia y sus

7. Relaciones entre salud pública, seguridad social y

8. El Estado en la historia de la salud pública...........................155

10. Ética y justicia social en el pensamiento de John Rawls y

11. La categoría “modelo de desarrollo” como posibilidad

12. Elementos conceptuales de referencia para

13. Anotaciones sobre el desarrollo técnico-científico

14. Participación ciudadana y salud.............................................211

15. La Salud Pública como disciplina científica:

16. Partidos políticos y políticas públicas en salud.....................259

17. Los postulados de la salud pública y la reforma de

18. Acerca de la planeación en salud en las condiciones

19. Neoliberalismo, condiciones de vida y salud.........................325

20. Los Objetivos del Milenio en Salud: ¿avance o

22. La crisis en el sector salud: el mito caído y las nuevas

Apéndice. Propuesta de sistema de salud

Índice onomástico y temático.......................................409

mismo esquema de intermediación en la prestación de los servicios

social en salud que un grupo de profesores de la Facultad Nacional

el liderazgo de esas políticas; e) Comprometerse con instrumentos

Medellín, 05 de junio de 2013.

intervención sobre variables determinantes de las condiciones de

3 En relación con los aportes de distintos enfoques teóricos y metodológicos a

apoyo a mi convicción de que en nuestro país debemos fortalecer

1.2. Algunos conceptos sobre la importancia de la

4 Para una discusión general sobre los fundamentos de la investigación

demostraron efectos negativos en la sociedad deben servirnos de

1.3. El creciente interés en los medios académicos por

6 “El ser humano, a pesar de estar sometido a numerosos determinismos —

En 1997 en el editorial de la revista American Journal of Public

Las contribuciones de la historia de la salud pública a la práctica

superar la tradicional historia celebrativa e introducir perspectivas críticas,

consideración de factores aislados”,11 como puede ocurrir cuando

11 Ídem. [Traducción del autor].

2.2 La Ley de Salud Pública de 1848 y el movimiento

demandas de reforma sanitaria en el estudio de las condiciones

Estos planteamientos implicaron una variación trascendental

•• Reducción de la jornada laboral, especialmente para las

20 Davies. Ídem. 3-6.

transformaciones intervencionistas que modificaban su

2.3 El proceso de definición de la ley

“Reporte general sobre las condiciones sanitarias de la población

21 Brundage, Anthony. England´s “Prussian Minister”. Edwin Chadwick and the

propuesto Chadwick, para que emprendiera la preparación de

2.4 Principales efectos de la ley

2.5 El liderazgo de Edwin Chadwick en la

en su país, y propuso que se realizara una reforma sanitaria en la

grandes contradicciones derivadas del desarrollo de la revolución