Modulo 1 Programa Enfermeria en Salud Comunitaria (Ok)

La salud comunitaria
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CONTENIDO
Página
o Competencias........................................................................................................................................05
1. LA SOCIEDAD ACTUAL Y LA SALUD.......................................................................................07
1.1. Un nuevo concepto de salud, un nuevo contrato social.............................................................07

1.2. Los ciudadanos, razón de ser del modelo de salud....................................................................08
1.3. Un repaso al pasado para entender el fututo..............................................................................10
1.4. Los cambios del modelo social y su repercusión en el modelo sanitario..................................11
2. LA SALUD DE LA COMUNIDAD: ACERCAMIENTO A LA REALIDAD. LA SALUD DE

LA POBLACIÓN ESPAÑOLA........................................................................................................19
2.1. La medida de la salud en la comunidad.....................................................................................19

2.2. La salud de la población española.............................................................................................24
2.3. La salud de la población como eje de la política sanitaria.........................................................32
2.4. La estrategia de salud a nivel mundial.......................................................................................33
2.5. Objetivos y planes de salud en España......................................................................................36
ANEXO: Examen..........................................................................................................................................39
FUENTES: LA SOCIEDAD ACTUAL Y LA SALUD

Francesc Moreu Orobitg
LA SALUD DE LA COMUNIDAD: ACERCAMIENTO A LA REALIDAD. LA SALUD

DE LA POBLACIÓN ESPAÑOLA
R. Gispert X. Puig M. Barés A. Puigdefábregas M. M. Torné
INFORMACIÓN RECOPILADA POR EL INGº HERNÁN MORENO VALVERDE
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COMPETENCIAS
Al concluir el estudio del presente módulo el participante

deberá ser capaz de:
o Analizar los cambios de los modelos sociales, así como su repercusión en el sistema sanitario
y en las expectativas de salud de los ciudadanos o usuarios.
o Comentar referente a la aceptación de un nuevo contrato social suscrito entre los ciudadanos y
el Estado con la finalidad de trabajar en la consecución del bienestar humano.
o Destacar la razón de ser de los modelos de salud.
o Identificar problemas y aquellas situaciones que significan riesgos para el desarrollo de

enfermedades, necesidades de servicios y recursos sanitarios de una comunidad.
o Mencionar los elementos de la prevención y la promoción de la salud en el siglo XXI.
o Señalar las características o criterios deseables para definir los indicadores de salud en la
población.
o Explicar los alcances de los objetivos establecidos por una política sanitaria moderna en los
países, en la búsqueda de los mayores niveles posibles de salud para la población llevando a
cabo las intervenciones sanitarias más efectivas y eficientes.
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1. LA SOCIEDAD ACTUAL Y LA SALUD

1.1. UN NUEVO CONCEPTO DE SALUD, UN NUEVO CONTRATO SOCIAL
La conexión entre el modelo social y el modelo de salud es innegable y cuando no se reconoce así se
produce una fractura entre lo que los ciudadanos reclaman y lo que el sistema les ofrece.
La salud es un derecho individual pero su atención es una responsabilidad compartida entre el ciudadano
como individuo y la sociedad. Por este motivo según sean los valores y creencias sociales, la organización
del sistema de salud será diferente y se plasmará en el contrato social subscrito entre los ciudadanos y el
Estado.
Cuando este planteamiento se extrapola, no sólo al ámbito de la salud, sino al conjunto de elementos que
conforman el entramado social, respecto a los cuales el Estado debe velar por los ciudadanos, se genera el
contrato social conocido como el Estado del Bienestar.
La esencia del Estado de Bienestar se basa en el concepto del subsidio o ayuda concedida, normalmente con
h,carácter oficial, para hacer frente a determinadas necesidades individuales o colectivas. Este subsidio es
una responsabilidad casi exclusiva del Estado para conseguir el bienestar de los ciudadanos.
El llamado Estado del Bienestar pretende colocar a todos los ciudadanos en igualdad de condiciones al
inicio de la carrera de la vida, asegurando la educación para todos y protegerles después en el transcurso de
esta carrera ante situaciones desfavorables o de necesidad, mediante un determinado sistema de salud,
pensiones o seguro de desempleo.
Como consecuencia de esta ideología han surgido los sistemas de salud financiados a través de los
presupuestos del Estado que proporcionan una cobertura universal.
La evolución del modelo social, que ha pasado de tener como puntos de referencia lo colectivo y
comunitario a lo personal e individual ha conducido a que el concepto de Estado de Bienestar evolucionara
hacia el de Sociedad de Bienestar. En ésta la responsabilidad del Bienestar de los ciudadanos se comparte
entre estos y el Estado, así la responsabilidad de la salud también es compartida entre ellos.
Los teóricos favorables a este nuevo concepto plantean la Sociedad del Bienestar bajo el criterio del
esfuerzo individual como contrapartida a la del subsidio que resulta del esfuerzo colectivo.
Pero a pesar de esta evolución persiste el sentimiento social mayoritario de preferir un seguro sanitario
público que además responda a los parámetros considerados como excelentes en el sector privado.
En otro orden de cosas, es sencillo observar que la salud, tanto en aquellos aspectos que podemos asociar al
concepto básico, como al de calidad de salud, está cada día más vinculada a estilos de vida relacionados con
comportamientos individuales, (aunque éstos vengan inducidos por hábitos sociales) que con carencias
básicas. Un elemento emergente en esta línea de pensamiento sería la frontera cada vez más confusa entre
enfermedad y dependencia, y que altera, no sólo los parámetros convencionales de los sistemas de
restitución de la salud, sino también los de prevención y promoción de ésta.
Ante esta situación se exige al sistema sanitario que mejore la calidad de vida de las personas, lo cual no es
lo mismo que exigir el de buen funcionamiento del sistema. Esta exigencia colisiona con el equilibrio que
debe mantener dicho sistema entre los riesgos y los recursos que se destinan para hacer efectivo el derecho
a la protección a la salud de los ciudadanos, aunque este hecho no siempre sea bien aceptado por estos.
A principios del siglo XXI está en condiciones de plantear una evolución del modelo de salud acorde a los
cambios de la sociedad, que no sólo preserve el buen nivel actual sino que lo mejore en consonancia con los
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principios de la sociedad del bienestar, recogiendo en él las mejores tradiciones de la sociedad civil y
haciéndolo, no sólo más próximo a los valores sociales, sino también más sostenible.
El modelo actual de sistema sanitario es, como ya se ha dicho, un modelo concordante con los principios
del Estado del Bienestar de Beveridge con elementos de mercado mixto en la provisión, centrado en un
concepto de salud convencional.
Entender la salud desde un contexto holístico, de relación del hombre con su entorno, implica la aceptación
de un nuevo contrato social de obligaciones morales recíprocas entre los individuos, la sociedad y los
poderes públicos. Todo ello representa, tal como propugnan los teóricos de las llamadas terceras vías, un
modelo sanitario basado en una "participación a cuatro" entre el Estado, el mercado, la familia y el
emergente tercer sector: voluntariado, ONG, etc.
La evolución hacia este modelo, siguiendo las demandas sociales, ha de conducir a preservar lo mucho y
bueno que existe, adecuándolo a un nuevo contrato social subscrito entre ciudadanos y no entre ciudadanos
y gobierno, respetando no sólo su sostenibilidad económica sino especialmente la sostenibilidad
democrática y la cohesión social.
1.2. LOS CIUDADANOS, RAZÓN DE SER DEL MODELO DE SALUD
La voluntad inequívoca de los modelos sanitarios del mañana será hacer del ciudadano su única razón de
ser y por lo tanto ponerse a su servicio, pensando para ello no "en" las personas sino "como" las personas.
Cuando se piensa "en las personas", quien lo hace se arroga el derecho de saber que les conviene a estas,
mientras que cuando se piensa "como las personas" lo que se pretende es conocer cuales son sus
necesidades y expectativas para poder satisfacerlas.
Para esto se deben tener en cuenta los posicionamientos de los ciudadanos ante el modelo según el tipo de
rol que asuman:
1. Rol individual: cliente, propietario del sistema.

2. Rol colectivo: sociedad.
Como sociedad han de relacionarse con la autoridad sanitaria mientras que como clientes y propietarios
deben de hacerlo con la Aseguradora Pública y con los dispositivos de provisión. En la medida en que se
generalice la libertad de elección, como una evolución natural de la libertad de acceso, se facilitará el paso
de usuario a cliente. El sistema sanitario público no es "propiedad" de los políticos del momento sino que lo
es de los ciudadanos que son quienes lo financian con sus impuestos. Son además "clientes" cuando utilizan
dicho sistema. Como sociedad deciden colectivamente, cuando ejercen su derecho al voto, cuáles son sus
prioridades.
Desde cada una de estas perspectivas han de plantearse estrategias que hagan del cliente el norte de su
actuación.
Debe entenderse que situar al ciudadano, en sus distintas dimensiones, como centro del modelo no significa
infravalorar el rol de los profesionales sino todo lo contrario ya que la correcta satisfacción de las
necesidades y expectativas de las personas pasa en, buena medida, por la adjudicación de un rol
protagonista a los profesionales.
El concepto cliente es un concepto controvertido o mal entendido en el sector sanitario pero debe de seguir
reivindicándose. A este concepto, a menudo se le quiere adjudicar, con el propósito de desacreditarlo, una
acepción mercantilista del término, ajeno a su verdadera intencionalidad, o se le niega su adecuación en
función del incumplimiento de alguno de sus requisitos formales. Cliente en los términos del modelo que
nos ocupa, implica ser, en cualquier caso, objeto de una atención singular y de calidad, tanto por lo que
respecta a sus necesidades como a sus expectativas. La cobertura de las necesidades del individuo legitima
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el término al ser consustancial al contrato de confianza establecido entre el paciente y el profesional de la

empresa provisora o la aseguradora en la que presta sus servicios.
Por lo que respecta a las expectativas y en consonancia con el modelo de sociedad, el sistema público debe
tender a dar al ciudadano, en el ámbito público, las mismas satisfacciones que éste espera del privado.
No se trata pues únicamente del reconocimiento de un derecho de los ciudadanos, sino que, básicamente, se
trata de posibilitar la práctica del referente normativo que significa la Carta de Derechos y Deberes de los
ciudadanos como clientes del sistema público de salud.
En la realidad de hoy el sistema sólo concede al ciudadano su reconocimiento como consumidor y no como
cliente. Esta consideración ha superado el estadio de ciudadano administrado y ciudadano usuario, pero le
niega su estatus como cliente o lo que es más grave, piensa que lo trata como tal cuando sólo exacerba un
consumismo del que se resiente todo el sistema. El modelo de sociedad actual sacraliza, como un valor
emergente, la inmediatez en la respuesta a cualquier tipo de demanda.
El modelo sanitario no puede estar al margen, de la misma manera que tampoco puede olvidar la exigencia
a la libertad por escoger quién debe de dar respuesta a sus necesidades.
La inmediatez, el paciente impaciente y la libertad de elección deben compaginarse por un lado, con las
forzosas restricciones que imponen la equidad y la limitación de los recursos con los que se cuenta y por
otro, con la articulación de políticas sanitarias en el terreno de la prevención y la promoción de la salud.
Las restricciones no tienen que impedir el avance en la libre elección de los Equipos de Atención Primaria
(EAP) y de Hospitales, ya que sólo se requiere un cambio de filosofía en los mecanismos de compra de
servicios. Tampoco debe limitar la aplicación del derecho a una segunda opinión apoyada en el rol del
médico general como agente del ciudadano.
El modelo de salud se debe acomodar lo más posible a las preferencias de los ciudadanos. Estos quieren, a
nivel de médico de cabecera y de especialista ambulatorio, acudir a quien prefieren, sin ningún tipo de
limitación. En procesos banales, que requieran hospitalización, desean la máxima calidad hotelera y
residencial y sin embargo, en circunstancias de riesgo vital, acudir allá donde los profesionales y la
tecnología les aseguren una mejor atención.
Teniendo en cuenta los aspectos antes comentados, si lo que se desea implantar es un modelo centrado en
las personas, se debe estar atento a estos requerimientos, lo cual obliga a la Aseguradora Pública a reajustar
su posición ante el cliente, de forma que el ciudadano se sienta cliente de la Aseguradora, y por tanto
entienda que debe exigirle las responsabilidades que le correspondan respecto a las listas de espera y al
acceso a todo tipo de servicios y prestaciones.
Actualmente el acceso a las fuentes de información que facilitan conocimientos sobre enfermedades y sus
alternativas diagnósticas y terapéuticas, está cada vez más divulgado, lo que hace del enfermo un cliente
más informado y que exige respuesta a sus preguntas. Tanto las empresas aseguradoras como las empresas
provisoras y especialmente los profesionales no pueden eludir esta nueva realidad.
Los mecanismos denominados de primera generación como el confort, el trato, la información, la

accesibilidad, etc., no deben ser las únicas estrategias que den respuesta a las demandas de los clientes.
Aunque son aspectos importantes, estos no deben minimizar las demandas emergentes centradas en el
respeto a la autonomía y a la voluntad de participación del cliente en todo tipo de decisiones que afecten a
su salud o al proceso de enfermar. La exigencia de corresponsabilización en el cuidado de la salud
demanda, de la Aseguradora, respuestas de segunda generación, como las antes mencionadas.
Todo ello exige una fuerte acción de Marketing Social que reposicione el discurso de la política sanitaria
haciendo partícipes a los ciudadanos, como clientes, de sus derechos, pero también de sus obligaciones y
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sobre todo, de las limitaciones del aseguramiento público vinculado a una explícita póliza pública versus el
coste de ésta. Para ello, el mencionado discurso político, con el debido soporte técnico y pedagógico, estará
orientado no a fomentar las demandas si no a moderar las exigencias.
Paralelamente a esto y con el fin de reforzar el concepto de cliente vinculado a la idea de pagar por el
servicio, hay que avanzar, junto con la reestructuración de la póliza pública, en la estrategia de la
corresponsabilización, no como un requisito para el servicio sino para una categorización de éste según los
criterios de los precios de referencia, es decir que a nadie se le niega la atención en lo tocante a los aspectos
técnicos pero, por ejemplo, la atención hotelera puede ser diferente en distintos centros.
La concesión al ciudadano del status de propietario es otra de las apuestas del modelo que cambiará los
roles relativos a los ciudadanos y a los dispositivos públicos a su servicio, al comprender estos últimos que
su propietario no es el poder político sino los ciudadanos
La demanda, por parte de los clientes, de buen servicio hay que contrastarla con aspectos como la
sostenibilidad y la creación de valor, demandas que también hacen estos clientes cuando actúan como
propietarios, debido al doble rol de los ciudadanos como propietarios y clientes.
La única forma de responder a esta dicotomía es con la participación que debe de estructurarse a todos los
niveles del sistema, a partir de asumir como propios los mecanismos de la denominada democracia
deliberativa: el derecho a ser informados, ser escuchados y a participar.
Esta participación, para que sea verdaderamente efectiva, implica que los ciudadanos estén informados y
sean escuchados y debe darse en todos los niveles del sistema de salud. Esto no sólo refuerza la sociedad
civil sino que también potencia su capital social. Un ejemplo de este planteamiento podría ser el del
hospital de Sabadell (Barcelona) en cuyo órgano de gobierno está el Ayuntamiento de la ciudad, la
Universidad, la Mutua Sabadellenca y el Servei Català de la Salut.
La última dimensión del rol de los ciudadanos en el sector salud se plantea más allá de su carácter de cliente
y propietario del sistema público de salud y se centra en su consideración como miembro de una sociedad,
en un contexto de recursos escasos que debe articular la política de salud con otras políticas públicas en
consonancia con los valores de esta sociedad.
En este orden de cosas, el Plan de Salud como política de gobierno, debe contar, a la hora de la definición
de sus prioridades, con las opiniones y el consenso de los políticos, los profesionales y los gestores así
como con los ciudadanos para hacerlos cómplices de sus decisiones.
1.3. UN REPASO AL PASADO PARA ENTENDER EL FUTURO
Si se repasan los últimos treinta años del siglo pasado se identifican con relativa facilidad, los momentos
significativos del cambio de modelo social asociados a un hecho singular que marca la ruptura con el
pasado y propulsa un cambio de escala de valores que, en general, es similar a una crisis económica
profunda, sin la cual difícilmente las sociedades pequeño-burguesas se animan a cambiar de ideología. En
la Tabla 1 pueden verse estas piedras blancas del cambio social y su traducción en los cambios de modelo
sanitario a tenor de los avatares del contrato social entre el Estado y los ciudadanos. Cada cambio social
significa la modificación del equilibrio existente en la responsabilidad entre el Estado y los individuos en lo
que se refiere al bienestar de estos últimos. Estos cambios sociales se traducen en una modificación del
concepto de salud, más social que técnico y la consiguiente repercusión en el modelo sanitario.
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Tabla Nº 1
CAMBIOS SOCIALES Y CAMBIOS EN EL SISTEMA SANITARIO
1 Cuando una actuación demuestra científica y técnicamente su utilidad.

2. Cuando una actuación demuestra su utilidad científica y técnica en un determinado contexto social.
3. Cuando las repercusiones de una actuación se pueden evaluar en términos probabilísticos.
4. RAP: Reforma de la Atención Primaria de Salud.
5. En el catálogo de prestaciones se definen los servicios a los que tiene derecho un ciudadano a través de la sanidad pública.
6. Solo se mueve por el mercado la oferta o la demanda.
7. Los proveedores "luchan" por el cliente.
1.4. LOS CAMBIOS DEL MODELO SOCIAL Y SU REPERCUSIÓN EN EL MODELO

SANITARIO
1.4.1. El cambio (break point) del 73
El primer cambio relevante de los últimos treinta años del siglo pasado se produce en 1973, coincidiendo
con la primera crisis del petróleo. Para salir de la crisis aquella sociedad hace suyos los principios del Mayo
del '68 francés: "bajo los adoquines está la playa", "seamos realistas, pedimos lo imposible", alumbrando un
nuevo modelo de sociedad utópica, colectiva, comunitaria, socializada, que desarrolla de forma importante
el incipiente Estado del Bienestar, que en su versión moderna, había estado refundado en 1945 por parte de
las democracias cristianas en el poder.
Este Estado del Bienestar, como ya se ha comentado, tenía como objetivo básico colocar a todo el mundo,
con independencia de su situación económica o social, en el kilómetro cero al inicio de la carrera de la vida,
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proporcionando, de forma universal, educación pública y gratuita y como objetivo complementario

protegiendo del infortunio a lo largo de la vida mediante el acceso a la sanidad, a las pensiones y a la
cobertura ante la pérdida de trabajo mediante el aseguramiento público.
En consonancia a los valores sociales y como no podía ser de otra manera, las prestaciones de Estado de
Bienestar tenían carácter de subsidio.
De acuerdo con este modelo social, el concepto de salud dominante era el promocionado por la
Organización Mundial de la Salud (OMS): "la salud es una situación de bienestar físico, psíquico y social",
que en España intenta hacerse efectivo (cuando cambia el concepto de salud cambia el modelo sanitario) a
partir del año 1986 con la aparición de la Ley General de Sanidad (LGS), cuya única objeción es que
aparece tarde, trece años después del momento de inicio del cambio social, ya que el país estaba demasiado
ocupado en su proceso de transición política.
Cuando aparece la LGS la sociedad estaba ya más cerca del nuevo break point del '89 que del '73.
La LGS propugna que el modelo sanitario persigue los tres grandes objetivos permanentes: equidad,
eficacia y eficiencia.
La equidad se reposiciona en la LGS en base al principio constitucional del derecho a la salud, que se
traduce en la universalización de la asistencia, que incluye a toda la población española, que pasa de no
tener derecho a la sanidad pública a tenerlo por el simple hecho de ser ciudadano español.
La eficacia, procesos, procedimientos o técnicas consideradas como útiles en situaciones ideales, va a ser a
nivel microeconómico el norte de las actuaciones del curar y cuidar, mientras que a nivel macroeconómico
esta eficacia se busca a través de la Reforma de la Atención Primaria, basándose en el principio de que es
más eficaz destinar recursos a la atención primaria que a la atención especializada.
La eficiencia, entendida como el cociente entre efectividad y coste, asigna cada persona a un equipo de
atención primaria, un centro de salud y un hospital, rigiéndose cada uno de ellos por las previsiones del plan
de salud.
1.4.2. El cambio (break point) del '89
Hacia el año '89 el Estado del Bienestar consumía de promedio en la Unión Europea un 25% del Producto
Interno Bruto (PIB), en España consumía aproximadamente un 20%. Para muchos ésta era una cantidad
ingente de difícil financiación, que no tenía visos de reducirse en el futuro por mor del envejecimiento de la
población, los avances tecnológicos, la aparición de nuevas enfermedades y una creciente exigencia de los
ciudadanos y más cuando el que gestionaba esta importante masa de recursos era básicamente el sector
público sujeto a una serie de restricciones legales que le impedían hacerlo de forma eficiente.
Pero esta situación no se tradujo en acciones concretas hasta que, con la caída del Muro de Berlín en
noviembre de '89 y la consiguiente explicitación del fracaso de todo lo que significaba socialización y
planificación. A partir de este momento se convierte en hegemónica la corriente de pensamiento neoliberal,
que sacraliza el individualismo y la personalización así como el retornar a la sociedad civil lo que el Estado
administra mal. En este contexto es hegemónico el pensamiento único que no concibe más orden que el
democrático y liberal y que propugna el pensamiento económico por encima del pensamiento social.
En este estado de cosas, se producen las condiciones adecuadas para pasar de un Estado del Bienestar hacia
una Sociedad del Bienestar en la que se repartan, entre el Estado y los ciudadanos, las responsabilidades
sobre su bienestar, pasándose de un modelo centrado en el subsidio a otro basado en el esfuerzo.
Pero estas ideas, que no son intrínsecamente malas, pueden resultar perversas cuando la cultura del esfuerzo
elimina totalmente la solidaridad de jóvenes con viejos y de ricos con pobres.
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La sociedad que se permitía el lujo de decir que la salud no tiene precio había muerto y en su lugar aparecía
otra que tenía claro que si bien era cierto que la salud no tiene precio, la sanidad tiene un coste.
En consecuencia, un nuevo concepto de salud se abre paso y el concepto de la OMS se ve desplazado por
una nueva definición de salud, que la propugna como un equilibrio entre riesgos y recursos, contando con la
participación activa de los ciudadanos, que se responsabilizan, en la medida que les corresponde, de llevar
un estilo de vida saludable.
Esta nueva definición incorpora elementos trascendentales. Acaba con el todo o nada de la definición
anterior, hay salud o no hay salud en términos médicos, aceptando que más que un valor cuantitativo; la
salud es un valor discreto lo que implica que el nivel de salud al que puede aspirar una comunidad depende
de los riesgos a los que se enfrenta y de los recursos que destina para afrontar estos riesgos. Aparecen
entonces los modelos coloquialmente denominados de separación de compra y provisión de servicios
basados en un modelo social que reduce a las personas a un mero rol de clientes y considera a los
ciudadanos como consumidores.
Con ello se trata de minimizar el impacto que, sobre la ascendencia social de los profesionales, tendrían los
ciudadanos que accediesen al status de cliente asumiendo sus responsabilidades, lo que modificaría el
centro de gravedad del modelo sanitario decantándolo de los profesionales hacia los ciudadanos. El sector
sanitario reacciona ante este nuevo modelo social con timidez.
Se redefine el concepto de equidad substituyendo el utópico todo para todos por uno de más posibilista casi
todo para todos, que se traduce, unido a la idea de aseguramiento público, en la explicitación de la póliza, la
cartera de prestaciones a la que los ciudadanos tienen derecho y que si bien, de momento, lo incluye casi
todo, en el futuro puede ser distinto, no sólo en la incorporación de nuevas prestaciones sino también en el
cuestionamiento de algunas de las actualmente aseguradas.
De la eficacia (procesos, procedimientos o técnicas consideradas como útiles en condiciones ideales) se

pasa a promocionar la efectividad (la intervención es eficaz no sólo en condiciones ideales sino también en
las condiciones reales de un determinado entorno social, económico, cultural, etc.). Esto provoca
enfrentamientos entre los profesionales y los gestores.
Mientras que para los profesionales la eficacia es el nivel de excelencia al que orientan sus actuaciones en
función de lo que permiten los avances del estado del arte en su profesión, la pretensión de los gestores es
que esta excelencia se base en la efectividad derivada de las actuaciones sobre las personas, subordinando
así la búsqueda de la excelencia de los profesionales a la de los resultados para la empresa. A nivel
macroeconómico la búsqueda de la efectividad orienta la estrategia hacia la potenciación del ámbito socio
sanitario, ya que no es posible añadir años a la vida, se trata de añadir vida a los años.
La planificación como instrumento para propiciar la eficiencia se abandona, al tiempo que la eficiencia
adquiere otras connotaciones. Ya no se trata de hacer más con lo mismo, puesto que no se puede pagar, sino
que se trata de hacer lo mismo con menos. La gran novedad es la incorporación de mecanismos de mercado
que intentan minimizar los riesgos del libre juego de la oferta y la demanda, que se traducen en resultados
perniciosos en el sector salud como es el caso del modelo americano: caro, injusto e insatisfactorio. Se trata
de amortiguar estos efectos a través de los mecanismos del mercado regulado o planificado en el que
funciona libremente o bien la oferta, o bien la demanda manteniéndose planificada la demanda en un caso y
la oferta en el otro.
La traducción práctica de todo ello es el ya mencionado reparto de roles entre aseguradores, que compran
servicios y los proveedores que asumen únicamente las funciones de provisión de estos.
1.4.3. Los cambios (break point) del '92, '96 y 2000
La sociedad fatalmente instalada, según la afortunada frase del sociólogo americano Francis Fukuyama, en
el pensamiento único que sostiene que no hay alternativa al orden democrático y liberal y que el
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pensamiento económico subordina al pensamiento social, recibe con esperanza el mensaje de que otro
mundo es posible.
El triunfo de Clinton en las elecciones de Estados Unidos de América, el primer martes después del primer
lunes del mes de noviembre de 1992 significa, en clave americana, el inicio de una nueva época, que se
replica en Europa en el 1996 con la victoria en las elecciones inglesas de Blair y su propuesta de las terceras
vías, como respuesta al conservadurismo compasivo del populismo de las derechas norteamericanas, que
tantas ilusiones despertaron, aunque, desgraciadamente, más tarde se vieran frustradas. Las terceras vías
propugnaban que era posible un modelo social distinto del modelo neoliberal que, sin perder las indudables
ventajas del mercado como creador de riqueza, eliminara los riesgos que el mercado tiene a la hora de
asegurar la equidad.
A inicios del siglo XXI se produce algo similar en Centro y Sudamérica, donde se reproducen buena parte
de los estímulos que conducen, más que a reimplantar un Estado del Bienestar, inexistente en aquellos
países, a crearlo, aprendiendo de lo ocurrido en Europa y América del Norte para hacerlo sostenible.
A inicios del siglo XXI se produce algo similar en Centro y Sudamérica, donde se reproducen buena parte de los estímulos que
conducen, más que a reimplantar un Estado del Bienestar, inexistente en aquellos países, a
No se trata, en general, de transformarse en una Sociedad de Bienestar sino de preservar el Estado del
Bienestar, pasando, para ello, del concepto de subsidio al de solidaridad, lo que implica que, con
independencia de la aportación fiscal a la hora de utilizar los servicios, aquellos que puedan pagar, paguen.
A partir del 2000 la evolución de esta sociedad postcapitalista que encarnan Clinton, Blair y los
renovadores de Centro y Sudamérica avanza en dos direcciones opuestas. Una, positiva, apuesta por el paso
de la democracia participativa a la democracia deliberativa tal como preconizan los movimientos de Seattle,
Porto Alegre y Barcelona, con Lula da Silva a la cabeza y otra, negativa, pero sin embargo hoy
hegemónica, encabezada por los neoconservadores (neocon) americanos que alimentaran ideológicamente a
Bush, que apuesta por el fin del Estado de Bienestar por considerarlo moral, social y económicamente
perverso. Todo ello comporta, una vez más, una modificación del concepto de salud, que, adecuándose a los
nuevos tiempos, pasa a definirse como: un equilibrio del hombre en su entorno, adoptando así un
planteamiento casi ecológico a partir de una visión holística de las personas.
El problema reside en que el modelo sanitario no ha cambiado para responder a este nuevo concepto de
salud y esto provoca una crisis. Cuando no hay consonancia entre el modelo social y el modelo sanitario se
genera una situación de crisis de la que se resienten tanto los ciudadanos como los profesionales.
Valga como ejemplo de esta crisis la falta de respuesta al creciente binomio dependencia-enfermedad y el
inexistente abordaje del cuarto pilar del Estado del Bienestar que es el ámbito de los servicios sociales.
Mientras se van produciendo en el modelo los reajustes necesarios a los nuevos tiempos, el concepto de
equidad se materializa a través de una póliza pública, universal y gratuita, además de una póliza
complementaria a suscribir en el sector privado. A su vez en la póliza pública se incluyen unas tasas, hoy
prácticamente ligadas únicamente a la prestación farmacéutica. También la eficacia vira, en lo
microeconómico, hacia la evidencia y en lo macroeconómico hacia la promoción de estilos de vida
saludables. Por su parte la eficiencia se busca a través de las estrategias que permitan pasar de un entorno
de competencia a uno de competitividad, con el propósito de profundizar en la incorporación de los
principios del mercado al sector de la salud.
1.4.4. 21 desafíos de la Sanidad Española a principios del siglo XXI
A las puertas del siglo XXI la Sanidad Española se enfrenta con numerosos desafíos, algunos nuevos pero
la mayoría viejos, que no permiten más dilación en su abordaje. A continuación se resumen 21 desafíos
para la Sanidad española de principios del siglo XXI con la finalidad de volver a enlazar el modelo social
con el sanitario. Son las asignaturas pendientes de un fin de siglo XX que en su conjunto no puede, pese a
todo, calificarse más que de positivo en el ámbito de la salud, tanto desde la óptica del servicio a los
ciudadanos como de la mejora de sus indicadores de salud y enfermedad.
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Estos desafíos se derivan de la falta de adecuación del modelo actual a estas cinco grandes consecuencias:
1. La consecuencia del cambio de modelo social: El cambio de modelo social es determinante para el
modelo de salud. Sus amenazas se centran en el incremento de demanda de una población cada vez
más informada, con mayor cultura sanitaria y con un patrón de utilización de servicios regido por el
contexto de un modelo social que hace de la inmediatez un valor irrenunciable. Paralelamente a ello,
el cambio de la estructura familiar implica una importante y progresiva disminución en las atenciones
informales que esta institución prestaba. En sentido contrario, la mayor conciencia cívica individual y
el mayor peso de la sociedad civil, juntamente con el ya mencionado mayor nivel de educación y
conciencia sanitaria, pueden facilitar el paso del modelo actual a otro situado en el contexto de la
Sociedad del Bienestar.
2. Las consecuencias del cambio demográfico: La relación entre las características de la población y las
características del modelo de salud que debe servirla está más que demostrada, por ello el
envejecimiento de la población y la explosión de la inmigración se convierten en sus amenazas. La
primera como consecuencia del incremento de la cronicidad y de la dependencia y la segunda por el
incremento de una población que tiene unas demandas singulares. Las oportunidades se sitúan, en el
marco social, en la puesta en marcha a medio plazo del seguro de dependencia y en las políticas
institucionales coordinadas de atención a la diversidad cultural.
3. Las consecuencias del cambio del patrón epidemiológico: La epidemiología cambia y, como en el
caso anterior, el modelo de prestación de servicios debe de adaptarse al nuevo patrón. El incremento
de las situaciones que comportan pérdida de autonomía, la resistencia de enfermedades infecciosas
aparentemente erradicadas, la aparición de las llamadas patologías sociales, la mayor prevalencia de
las enfermedades mentales y la emergencia de nuevas enfermedades amenazan a la sociedad actual.
Pero estas amenazas pueden compensarse con una inteligente utilización de las oportunidades
producidas por la mayor educación sanitaria de la población y la mayor receptividad ante los recursos
y por lo tanto, un aumento en la corresponsabilización para adoptar estilos de vida saludables.
4. Las consecuencias de la evolución tecnológica: La aportación del progreso tecnológico a la evolución

del modelo de salud puede reflejarse, de cara al futuro, en el siguiente inventario de amenazas y de
oportunidades. Dentro de las primeras, hay que señalar el elevado coste de estas nuevas tecnologías,
el progreso más rápido en la capacidad diagnóstica que en lo terapéutico, el poco rigor en su
implementación al serlo sin tener la evidencia de su bondad, la aceleración en las tecnologías de la
información y la asimilación de los conceptos de buena calidad y tecnología. En las segundas, la
mejora terapéutica que significa la terapia génica, la banalización de la tecnología cuando se
masifica, la reducción de coste macroeconómico a pesar del incremento del microeconómico, y en
general, la aportación a los resultados de salud para la mejora diagnóstica y terapéutica son sus
indudables ventajas que compensan los problemas citados anteriormente.
5. Las repercusiones de la evolución de la macroeconomía y su conexión con el modelo social: La

evidencia de la repercusión de la economía en el modelo de salud debe cruzarse con los cambios del
modelo social que ponen de manifiesto el bajo peso relativo de la sanidad frente otras prioridades
sociales. Las restricciones derivadas de la incorporación de España a la Unión Europea, el
crecimiento de las necesidades de financiación por encima del crecimiento del Producto Interno
Bruto; la falta elasticidad del gasto sanitario y la presión sobre el déficit cero juegan con la amenazas
relevantes, mientras que el nuevo modelo de financiación, la conciencia del sector salud como
generador del PIB y no sólo como centro de gasto, así como un modelo social que permite pensar en
la corresponsabilización de los ciudadanos, configuran sus oportunidades.
A tenor de todo ello, la reformulación del modelo debe orientarse a:
1. La Sanidad debe situarse en el contexto de la reformulación del contrato social entre los ciudadanos y
el Estado, alumbrando así una nueva propuesta para la pervivencia del estado de bienestar. La
15
Sanidad no puede verse al margen del conjunto de prestaciones que propician la igualdad de
oportunidades y que protegen del infortunio.
2. En este entorno el concepto de Sanidad ya no vale. Debe ser substituido por el de Salud. No sirven
unas Consejerías de Sanidad, se precisan unas Consejerías de Salud que se ocupen no de los
episodios y sí de la biografía, aunando ciertos aspectos de Bienestar Social con los de Sanidad,
alumbrando así unos departamentos más horizontales que verticales; orientados a los servicios
personales.
3. Nada es posible sin sostenibilidad financiera. El modelo de financiación actual está muerto. No debe
excluirse de esta reflexión la incorporación de tasas para la utilización de los servicios, sin lesionar a
quienes realmente los precisen y carezcan de recursos.
4. En este orden de cosas, la revisión de la cartera de prestaciones es irremediable. No sólo para

propiciar la equidad entre Comunidades Autónomas (CCAA) sino también para asegurar la
viabilidad del modelo.
5. El eje de la política de Salud debe ser el Plan de Salud sustituyendo su enciclopédica versión actual
por una realista que limite objetivos, asigne prioridades reales, adjudique presupuestos para hacerlos
efectivos e incorpore a la hora de definir estas prioridades la opinión de los ciudadanos, no sólo la de
políticos o técnicos.
6. Es responsabilidad del poder político explicar a los ciudadanos hasta dónde podemos llegar con los
recursos que tenemos. La explicación sobre las limitaciones deben hacerla los políticos, no los
profesionales ni las instituciones. La correcta aplicación de políticas basadas en la evidencia exige
consenso para mudar el principio de la justicia por el de la equidad.
7. El énfasis sobre lo económico debe desplazarse hacia la mejora de la calidad como medio efectivo,
bien gestionado, de contención de los costes. No debe ser ajena a esta preocupación instrumentada
desde la evidencia científica, la satisfacción del cliente y la utilidad para el paciente.
8. El espacio socio-sanitario no existe, es un espacio virtual. A partir de este principio debe revisarse el
actual diseño socio sanitario que si bien ha servido para dar carta de naturaleza a unas prestaciones
antes inexistentes, debe ahora reposicionar su razón de ser ante un nuevo equilibrio entre enfermedad
y dependencia.
9. La creación de un seguro de dependencia, al estilo de otros países europeos, para cubrir las
necesidades de la gente mayor debe ser un objetivo prioritario para ir más allá del sistema actual de
aportación de los usuarios y de sus familias.
10. Debe integrarse de alguna manera en esta reformulación la realidad de que el 15% de la población
española tiene doble cobertura sanitaria. Sin romper la cohesión social, pero en el contexto del paso
de un sistema de subsidio a uno de solidaridad, que no de esfuerzo, debe considerarse esta variable en
la sostenibilidad del sector público. El orientar el ámbito mutualista y de las compañías aseguradoras
libres hacia la póliza complementaria de la pública puede ser una solución.
11. Hay que plantear la reforma de la reforma de la atención primaria, que no debe entenderse como la
contrarreforma sino simplemente la adaptación de la misma a las nuevas demandas de los ciudadanos
centradas en el individuo, la demanda y la asistencia dejando la comunidad, la necesidad y la
atención subordinadas a aquellas. No olvidemos que la reforma de la atención primaria trata, no sólo
de atender al individuo, si no, también, a la comunidad y no sólo de satisfacer su demanda si no,
también, conocer su necesidad. Todo ello no debe servir para olvidar que el individuo debe ser el
centro del modelo.
16
12. Debe realizarse igual planteamiento en el ámbito hospitalario. La reinvención del hospital es
imprescindible. Su orientación al cliente externo, a la calidad, a la gestión clínica y a las alianzas con
otros niveles asistenciales son sus aspectos clave.
13. Por un lado la globalización hace que pase poder del Estado Central hacia lo transnacional y también
hacia las instituciones locales y las organizaciones no gubernamentales. Debe propiciarse el
incremento del protagonismo de los municipios en los asuntos de salud. La Atención Primaria, la
Atención Especializada y la Atención Socio-Sanitaria deberían ser gobernadas, que no gestionadas,
por los entes locales a fin y efecto de acercarlas a los ciudadanos. Asimismo debe renovarse su
compromiso con las actuaciones de Salud Pública sobre las personas y buscar los puntos de enlace
entre la Atención Primaria de Salud y los Servicios Sociales de Atención Primaria de los entes
locales.
14. En una sociedad moderna la problemática de la Salud Mental crece. La Salud Mental es la cenicienta
del modelo, por lo que hay que dedicarle imaginación y presupuesto. Su inclusión en pie de igualdad
dentro de la Atención Primaria y la Atención Especializada es un abordaje sugerente.
15. La farmacia es el agujero negro de los presupuestos sanitarios. La actuación decidida sobre el uso de
genéricos y la aplicación generalizada de precios de referencia, interesar a los prescriptores en la
calidad y cantidad de su prescripción así como el estudio de medidas imaginativas, por ejemplo el
uso de monodosis en las oficinas de farmacia al estilo de varios países europeos, unidas al marketing
social sobre los ciudadanos son algunas de las pocas medidas posibles que deben tener su
complemento en el registro y autorización de medicamentos así como en el eslabón mayorista de la
cadena del valor.
16. El principio de hospitalidad y el deber de integración de los flujos migratorios, hoy por hoy
fenómeno de considerable trascendencia en algunas CCAA,, debe hacernos, replantear la forma de
incorporación de estos colectivos al sistema público de salud, tanto por lo que se deriva de las
actuaciones precisas para atenderles, como por las modificaciones que sobre el patrón
epidemiológico originan.
17. La revisión de los principios deontológicos de los profesionales sanitarios para adecuarlos al nuevo
orden social, que no sólo demanda justicia sino también equidad, es paso previo para cualquier paso
al frente en este orden de cosas. Para ello se precisan cambios curriculares y de las organizaciones de
defensa de los intereses corporativos de los profesionales.
18. Debe ponerse el énfasis en la introducción de todos los profesionales en la gestión clínica que ejercen
todos y cada uno de ellos. Para ello es imprescindible la concordancia de valores antes citada.
19. La sujeción de los dispositivos de provisión servicios del antiguo INSALUD al derecho público y el
marco estatutario debe revisarse. Tanto uno como otro están hechos para evitar riesgos y sin riesgos
no hay gestión, a lo sumo administración. La única defensa del sector público de provisión (equidad
aparte) es que sea tan eficiente como el privado.
20. Las ventajas de la especialización son indudables pero sus riesgos no son desdeñables. Quizás el
péndulo ha ido demasiado lejos a la hora de la especialización y de ello se resienten los pacientes y
los profesionales. Es hora de volver hacia el centro, sustituyendo al especialista por el experto.
21. El Ministerio de Sanidad debe reposicionar tanto su nombre como sus contenidos aceptando que el
Consejo Interterritorial es el que debe marcar las líneas de la política sanitaria del país.
1.4.5. La prevención y la promoción en el siglo XXI
Las actividades de prevención y promoción formaban parte indisoluble del paradigma de Atención Primaria
que sustentaba la reforma de la atención primaria del '86. La promoción de la salud sobre personas sanas y
17
enfermas y la prevención de determinados factores de riesgo de los enfermos conformaban el imaginario de

los reformadores. Mientras que las actividades de prevención tomaban carta de naturaleza, no siempre
suficientemente apoyadas en la evidencia científica, sino basadas en el consenso profesional, en los equipos
de atención primaria las actividades de promoción fueron dejadas a la iniciativa de los profesionales o a la
buena voluntad de los equipos.
Tabla Nº 2
DESAFÍOS DE LA SANIDAD ESPAÑOLA EN EL SIGLO XXI
En estas actividades no se produjo la transición del modelo '73 al del '86 ni al del 2000. Se ignoró la
demanda emergente de los ciudadanos a privilegiar la asistencia y se empeñó en mantenerlos en un estatus
de consumidor en vez de ayudarlos a la transición de usuario a cliente. La demanda se exacerbó potenciada
por las actividades de prevención con protocolos que fomentaban esta demanda.
No se acertó tampoco en las relaciones con los medios de comunicación para el marketing social de las
actividades de promoción, cosa que sí hicieron los promotores de ciertas conductas opuestas a las
deseables.
Por todo ello es el momento de reposicionar las estrategias, poniéndolas de acuerdo con el modelo de
sociedad vigente.
Por lo que respecta a la promoción de la salud sobre sanos y enfermos hay que utilizar como vehículo
potenciador de la actuación sanitaria, la nueva conciencia social, el nuevo protagonismo que reclama la
sociedad compuesta por una suma de individualidades que no se subsumen en el magma colectivo, en
contra del concepto comunitario de la sociedad del '73 en el que el todo ahogaba las partes.
La exigencia de participación estructurada, no sobre la democracia participativa, sino sobre la democracia

deliberativa es la clave.
Esta participación debe darse en todo nivel, tanto en la definición de las prioridades del plan de salud, como
en las decisiones de los clínicos que deben basarse en la equidad.
Por lo que a la prevención se refiere, debe potenciarse la atención a la demanda social de mayor
corresponsabilización de la persona en todo lo que afecta a su salud, aceptando que la relación persona-
profesional sanitario es así más simétrica y que esto implica un nuevo marco de comunicación y un nuevo
reparto de responsabilidades.
18
2. LA SALUD DE LA COMUNIDAD: ACERCAMIENTO A

LA REALIDAD. LA SALUD DE LA POBLACIÓN
ESPAÑOLA
2.1. LA MEDIDA DE LA SALUD EN LA COMUNIDAD
2.1.1. El concepto de salud y su medición
La salud es un concepto abstracto que suscita grandes controversias y debates apasionados cuando
intentamos definirla y medirla en un contexto técnico, sea sanitario o social. Numerosos estudios ponen en
evidencia que el constructo mental (conjunto de imágenes e ideas que conforman la manera de representar y
entender el concepto) de la salud puede ser distinto para cada persona. Además, ciertas características socio
demográficas como la edad, el sexo o las condiciones sociales determinan que la salud sea conceptualizada
de forma parecida o distinta por diferentes grupos de personas. Por ejemplo, las personas jóvenes, sanas y
con niveles educativos altos piensan más en aspectos relativos a su conducta y estilo de vida cuando se
refieren a su salud, en cambio, los adultos, con trastornos crónicos o dolor, piensan más bien en la ausencia
de enfermedad como expresión más adecuada de lo que es para ellos el concepto de salud. Es decir, no hay
un único concepto, entendido de la misma forma por todo el mundo bajo el término salud.
En el ámbito clínico, donde el paciente -individuo enfermo- es el sujeto de interés, la conceptualización de

la salud está muy ligada a la ausencia o resolución de la enfermedad, la desaparición de los síntomas, la
recuperación funcional o el nivel de bienestar. Por eso; en ese nivel es frecuente y de mucho interés, tanto
para la gestión clínica de los pacientes como para evaluar los resultados de la investigación de nuevas
terapéuticas, el desarrollo de medidas o escalas de calidad de vida. La medida de la salud de una
comunidad, sin embargo, es algo bastante más complejo. En principio, la población es un colectivo
mayoritariamente sano, constituido por personas con distintas características individuales (demográficas,
socioeconómicas y culturales) que forman en su conjunto una entidad nueva: la comunidad, con
características propias que no siempre son la suma de las individuales. Por tanto, la medida de la salud en la
comunidad, comporta una aproximación a la vez conceptual y metodológica distinta de la del medio
clínico, lo que se traduce en que las medidas de la salud empleadas son diferentes.
Medir la salud de la comunidad es una de las tareas fundamentales en Salud Pública. Monitorizar o vigilar
el estado de salud de la población es esencial para identificar la aparición de problemas o situaciones que
pueden entrañar riesgos para el desarrollo de enfermedades y también para evaluar necesidades de servicios
y de recursos sanitarios de una comunidad. La mejora de la salud de la población no es el único objetivo de
la política sanitaria, además, hay una enorme preocupación por valorar los resultados de las intervenciones
médicas y del conjunto del dispositivo asistencial. En un contexto en que el sistema sanitario es cada vez
más capaz de intervenir en distintas situaciones de riesgo o daño para la salud, con medidas preventivas,
curativas o paliativas, se hace necesario priorizar aquellas que tengan un resultado más efectivo y eficiente.
2.1.2. Los principales Indicadores de salud y su interpretación
Los indicadores de salud se han desarrollado con el propósito de medir de forma objetiva el estado de salud
de una población, algo que tiene larga tradición en Salud Pública y que se impuso con la tendencia, de las
últimas décadas del siglo XX, de medir de forma cuantitativa todos los fenómenos sociales; más
modernamente se han incorporado otras técnicas cualitativas.
Existen numerosas definiciones del concepto de indicador de salud, condicionadas a su vez por el concepto
de salud en que se basan y por el objetivo a que responde el proceso de medición. Una de las más sencillas
es la definición que aparece en el Diccionario de Epidemiología de Last que define indicador de salud
como: "la variable susceptible de ser medida directamente, que refleja el estado de salud de las personas
que componen una comunidad". A su vez, la definición más genérica de salud, aunque seguramente no la
más práctica para su medición, es la de la OMS que propugna que la salud es un estado de completo
bienestar físico, psíquico y social.
19
Tabla Nº 3
PROPIEDADES DE UN BUEN INDICADOR DE SALUD
A pesar de la proliferación de bases de datos y sistemas de información sobre aspectos relativos a la salud,
propiciada por las facilidades técnicas e informáticas crecientes y generada por las numerosas actividades
desarrolladas en el sistema sanitario, no todavía variable relacionada con la salud puede constituirse en un
indicador.
En la tabla 3 se presentan las principales características o criterios deseables para un buen indicador.
20
Sin embargo, a pesar de los avances técnicos y conceptuales en este campo, los indicadores elaborados y
disponibles para medir la salud de la comunidad en las últimas dos décadas no han variado mucho.
Básicamente, se trata de indicadores globales (o medidas resumen) del estado de salud (los llamados
indicadores positivos, como la esperanza de vida, la esperanza de vida en buena salud o libre de
incapacidad) o también de la falta de salud, es decir los que ponen de relieve la frecuencia y el tipo de
enfermedades (mortalidad, hospitalizaciones, visitas, enfermedades o síntomas auto percibidos, etc.).
También disponemos de indicadores específicos para determinados grupos de población con riesgos
propios y característicos (jóvenes, ancianos, socialmente desfavorecidos, etc.) o relativos a fenómenos o
aspectos de la vida que tienen un impacto importante sobre la salud (materno infantil, envejecimiento,
trabajo, situación socioeconómica, etc.). En el apartado siguiente se describen de forma genérica los
indicadores de salud más importantes.
En relación a los objetivos según los cuales sería más adecuado usar los diferentes indicadores de salud podemos distinguir
fundamentalmente dos grandes grupos: los indicadores de necesidad, manejables desde una perspectiva de vigilancia o
monitorización de la salud y de planificación de los recursos sanitarios y los indicadores de resultado, aquellos mediante los
cuales podríamos aproximarnos a valorar el efecto de las intervenciones del sistema sanitario. Como veremos, no existe una
distinción estricta y clara entre unos y otros, puesto que en definitiva se trata de valorar lo mismo: la situación de salud de una
población, aunque algunos de los indicadores sean un poco más adecuados para unos objetivos que otros.
2.1.3. Indicadores de mortalidad
Entre los diferentes indicadores de salud, los de mortalidad son los más universales, en parte porque
cumplen la mayor parte de las propiedades mencionadas en el apartado anterior, y en especial, porque se
refieren a toda la población. En la mayoría de países del mundo los datos de mortalidad tienen una calidad
aceptable y existen normas internacionales para la codificación y el tratamiento de la información de
manera estandarizada. Por ello los indicadores más básicos de mortalidad han sido recomendados por la
OMS para el seguimiento de la implantación de las estrategias de Salud. En ausencia de otras fuentes de
información, los indicadores de mortalidad siguen siendo los indicadores, tanto genéricos como específicos
(mortalidad por causas y grupos de edad) del estado de salud de la población.
Las distintas medidas de mortalidad (índices o expresiones matemáticas) tienen significados o

interpretaciones distintas, de manera que su uso es más adecuado en unas circunstancias que en otras. Así la
forma más básica de medir la mortalidad es simplemente contando el número de defunciones. Sin embargo
esta medida está sujeta a las variaciones determinadas por el tamaño y características de la población, lo
que dificulta las comparaciones entre diferentes áreas territoriales, o en una misma área pero en diferentes
períodos de tiempo. Por eso, habitualmente, la mortalidad se expresa en relación al número de población
expuesta al suceso (tasas brutas o específicas por edad o por causa). No obstante, el número absoluto de
defunciones puede ser por sí mismo de gran utilidad, por ejemplo para la planificación estratégica de
recursos.
Cuando el objetivo es comparar diversos indicadores, es necesario estandarizar las tasas para obtener un
único valor que mida la mortalidad, ajustado por edades de la población. Existen diversos métodos
estadísticos para ello, en los que fundamentalmente hay que tener en cuenta que la cifra resultante de la
estandarización no muestra una magnitud o frecuencia de mortalidad real, sino un valor comparable entre
las distintas cifras, estandarizado (normalizado) con un mismo patrón común.
2.1.4. La mortalidad prematura y evitable
Las tasas de mortalidad, tanto las brutas como las estandarizadas y principalmente cuando trabajamos con
las causas de muerte, están muy afectadas por el gran peso que suponen las muertes ocurridas en edades
avanzadas, no permitiendo evaluar con claridad el impacto de las muertes en edades jóvenes, de gran
trascendencia sanitaria y social. Por ello se han desarrollado indicadores para medir la mortalidad prematura
que detectan las causas de muerte que podrían ser teóricamente retardables o evitables y que conllevan una
disminución importante en la esperanza de vida de los individuos.
21
Los Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP) es una medida que tiene en cuenta los años que una
persona deja de vivir si fallece antes de una edad determinada, fijada teóricamente, en la que socialmente se
considera que la muerte de las personas de aquella comunidad es prematura. El límite establecido varía
según las zonas y los métodos de cálculo, aunque es bastante habitual utilizar el intervalo de edad
comprendido entre 1 y 70 años. Esto supone prescindir, por un lado, de las muertes ocurridas en las edades
más avanzadas y, por otro, de la mortalidad infantil cuyas causas, en general son muy específicas y
supondrían un peso excesivo en el conjunto del indicador. Este indicador es fundamental para identificar en
qué zonas y sobre qué patologías es prioritario intervenir, en la hipótesis que las ganancias en salud serán
más altas puesto que reduciremos muertes en personas jóvenes, con un mayor impacto sobre los indicadores
globales de salud, como por ejemplo la esperanza de vida.
La Mortalidad Innecesariamente Prematura y Sanitariamente Evitable (MIPSE), es otro indicador de

mortalidad prematura. Se elabora a partir de las defunciones por determinadas causas, aquellas en las que el
sistema sanitario puede intervenir porque existen medidas efectivas para evitar la muerte y en ciertos grupos
de edad, aquellos en los que es más evitable la muerte, debido a la efectividad de la medida y menos
probable la concurrencia de otros problemas de salud. La premisa es que si el sistema sanitario hubiera
actuado correctamente en todos sus pasos (accesibilidad, diagnóstico y tratamiento o prevención) estas
muertes no deberían haberse producido. En el caso de este indicador, una vez más, no existe un consenso
único sobre las causas que deben integrarlo, aunque en general todos los autores manejan unos diagnósticos
y grupos de edad parecidos. En lo que sí hay una importante coincidencia es que, a pesar de sus
limitaciones y en ausencia de otros indicadores más adecuados, es uno de los indicadores más aptos para
valorar desde una perspectiva amplia los resultados de las intervenciones del sistema sanitario. Se utiliza
para comparar el desempeño ("performance") de distintas formas de organización sanitaria, países con
distintos sistemas de salud, áreas con diferentes proveedores o prestaciones y coberturas sanitarias, etc.
Asimismo también puede ser adecuado para orientar en qué zonas son necesarias investigaciones más
detalladas relativas a la calidad de la atención prestada o a la falta de recursos, en el sentido que si una zona
muestra una mayor mortalidad por estas causas puede ser debida a un déficit en sus servicios sanitarios.
cada vez más estudiado de forma que, probablemente, en pocos años su uso sea más generalizado.
2.1.5. Indicadores de salud específicos
En este apartado además de las tasas de mortalidad específicas por determinados grupos de edad (jóvenes,
ancianos, etc.) o causas de muerte ligadas a comportamientos sociales o hábitos de vida (tabaquismo,
accidentes, drogas, etc.), incluimos también aquellos indicadores basados en información de morbilidad o
de la atención sanitaria relacionada con problemas concretos y aquella derivada de factores que influyen en
el estado de salud.
El conjunto de indicadores relativos a la situación de la salud materno infantil es uno de los clásicos y hoy
en día aún, de los más utilizados. Entre los indicadores básicos se encuentran la tasa bruta de natalidad, que
mide el total de nacimientos en un año determinado por 1.000 habitantes; el número medio de hijos por
mujer; la tasa de fecundidad, nacimientos por mujeres en edad fértil y la edad media a la maternidad, media
de las edades a las que las mujeres tienen los hijos.
La tasa de mortalidad infantil, cociente de las defunciones de menores de 1 año y el total de nacidos vivos
que se expresa por 1.000 nacidos vivos, es uno de los principales indicadores de salud infantil.
Tradicionalmente se considera que refleja tanto el estado de salud global como el grado de desarrollo de
una población y por ello ha sido usado también como indicador general de salud. En la actualidad,
principalmente en los países desarrollados, en que la mortalidad por enfermedades infecciosas de la infancia
ha dejado de ser un problema sanitario, esto ya no es así, a pesar de que se sigue usando para
comparaciones territoriales. Dentro de este apartado y centrándonos en su uso como indicador de salud
infantil hay que reseñar la mortalidad neonatal y la post-neonatal, dependiendo del período temporal de
referencia (primer mes de vida y resto del primer año) y la mortalidad perinatal (muertes fetales tardías y
fallecidos en la primera semana de vida relativos al número total, de nacidos vivos y muertos).
La mortalidad perinatal, refleja principalmente los problemas de salud vinculados al embarazo y el parto.
22
Además de ser un indicador de salud infantil es útil para valorar la respuesta de los servicios sanitarios en
este ámbito, puesto que es un indicador muy sensible a estos problemas de atención. La mortalidad neonatal
y principalmente la post-neonatal incluye defunciones que habitualmente reflejan problemas congénitos u
otros en los que la intervención sanitaria es menos efectiva, como puede ser el caso de la muerte súbita del
lactante. El gran desarrollo que están teniendo los servicios sanitarios en este ámbito hacen que este grupo
de indicadores estén cobrando de nuevo importancia y se haya abierto un debate sobre hasta que punto los
datos de que disponemos son útiles y suficientes para su monitorización. El desarrollo de técnicas de
reproducción humana asistida sofisticada, los avances en cirugía fetal y tocología así como la consolidación
de la perinatología suponen que se están llevando adelante embarazos que en otras épocas no habrían
progresado. Esto está comportando la presencia de riesgos importantes (multiplicidad, prematuridad, bajo
peso, etc.) cuyo impacto sobre la salud infantil es difícil de evaluar a partir de los indicadores clásicos de
mortalidad.
En relación a los indicadores de salud materna cabe destacar que la tasa de mortalidad materna en los países
desarrollados ha alcanzado niveles tan bajos que ha dejado de ser un indicador útil a nivel poblacional. No
obstante, la sola existencia de algún caso, se interpreta como una señal de alerta y un motivo para revisar la
actuación de los servicios, dentro de lo que se considera el grupo de enfermedades centinela para el control
de calidad asistencial. Otros dos indicadores muy útiles en este ámbito son la tasa de partos por cesárea
(que da una idea del nivel de intervención médica a que está sometido el proceso de la maternidad) y las
23
tasas de interrupción voluntaria del embarazo, que reflejan el número de embarazos no deseados (IVE), por
problemas psico-sociales o de salud del feto o de la mujer.
2.1.6. Indicadores de morbilidad
El otro gran conjunto de indicadores de salud son los indicadores de morbilidad. Éstos pueden ser de dos
tipos: aquellos cuya fuente de información son las encuestas de salud en población general y los que
proceden de estadísticas recogidas de forma más o menos rutinaria. Los indicadores procedentes de
encuestas realizadas por muestreo presentan la ventaja de que abarcan a toda la población y, además de la
información sobre enfermedades, facilitan otros datos que permiten analizar la relación entre la salud y sus
determinantes. EI inconveniente es que la obtención de este tipo de información es costosa y compleja,
presentando a veces problemas de fiabilidad puesto que es el individuo quien declara sobre la valoración de
su propia salud y las enfermedades que padece. En España se han realizado numerosas encuestas de salud,
para el conjunto del Estado por parte del Ministerio de Sanidad, el Instituto Nacional de Estadística (INE),
así como en buena parte de las comunidades autónomas y en algunos municipios, aunque no todas son
comparables entre sí y no recogen el mismo tipo de información.
Los indicadores elaborados con datos de registros de servicios sanitarios son habitualmente más fáciles de
obtener. El problema es que no representan a toda la población, sino sólo a la que utiliza los servicios; y, en
muchos casos también presentan problemas de homogeneidad en los criterios de recogida de los datos.
Cabe destacar la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (EMIH), del INE, que se implantó en el año 1951 y
desde entonces ha sido elaborada anualmente y los datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD)
que recoge las altas por diagnóstico de los hospitales de agudos, para un número creciente de Comunidades
Autónomas (CCAA). Aunque con un grado menor de desarrollo, se están empezando a implantar también
sistemas de información en atención primaria, para recoger la actividad y los diagnósticos más frecuentes
en este nivel de atención de la salud a la comunidad. Su principal objetivo consiste en conocer el patrón de
la morbilidad atendida en los centros asistenciales y su evolución, es decir, la patología que presentan las
personas enfermas que han ingresado en los hospitales o han sido atendidas por el médico de cabecera, en
función de los distintos diagnósticos, la estancia media en el hospital por tipo de diagnóstico y el ámbito de
influencia o grado de atracción de los centros, etc.
2.2. LA SALUD DE LA POBLACIÓN ESPAÑOLA
En este apartado se presenta una descripción de la situación de la salud de la población española. Se

incluyen tablas y figuras relativas a los principales indicadores de salud por CCAA con los datos más
recientes disponibles, que pueden variar en la actualización según la fuente y el indicador.
El total de defunciones en el conjunto de España en el año 2000 se elevó a 360.391 lo que supone una tasa
de mortalidad de 9,03 defunciones por mil habitantes. La tasa de mortalidad estandarizada (TME) por edad
de las CCAA muestra una mortalidad superior en los varones respecto a las mujeres, excepto en la
comunidad de Castilla la Mancha. Las TME más elevadas para los varones se observaron en las CCAA de
Andalucía, Región de Murcia y Principado de Asturias; y las más bajas en Castilla y León y Castilla la
Mancha. Para las mujeres encontramos Las TME más elevadas, al igual que en los varones, en Andalucía y
Región de Murcia; mientras que las más bajas en Castilla y León y la Comunidad de Madrid.
La mortalidad proporcional nos muestra de forma relativa la frecuencia de las causas de mortalidad. En los
varones la primera causa son los tumores (31,3%) seguidos de las enfermedades del sistema circulatorio
(30,1%), y en las mujeres también son estas las dos causas de muerte más frecuentes pero en orden inverso,
primero las enfermedades del sistema circulatorio (40,2%) y después los tumores (21,0%). Para los dos
sexos, la tercera causa son las enfermedades del sistema respiratorio.
La mortalidad evitable representa una parte muy pequeña de la mortalidad general, tanto por causas
prevenibles como tratables ya que esta proporción ha disminuido sensiblemente en los últimos años. El
porcentaje de cambio ha sido mucho más acentuado en el grupo de causas tratables, reflejando las mejoras
terapéuticas introducidas en este período.
24
Tabla Nº 4
DEFUNCIONES, TASA BRUTA Y DE MORTALIDAD ESTANDARIZADA

SEGÚN COMUNIDAD AUTÓNOMA Y SEXO. ESPAÑA
La esperanza de vida al nacimiento a nivel nacional es superior en las mujeres que en los varones,
circunstancia que se repite para todas las CCAA Además la diferencia entre varones y mujeres se ha visto
aumentada con los años. La esperanza de vida ha aumentado en todas las CCAA y para los dos sexos. Y en
general el aumento ha sido más pronunciado en las comunidades en las que la esperanza de vida ya era
superior a la media del estado. No obstante, Baleares y Canarias han pasado a situarse por debajo del
promedio español, mientras que Galicia y País Vasco han pasado de estar por debajo, a superar la media
española.
Las comunidades autónomas que presentan la esperanza de vida libre de incapacidad al nacimiento más
elevada en los varones son La Rioja y Madrid, y las inferiores son Andalucía, Murcia y Galicia. Las
mujeres viven mayor número de años sin discapacidad en La Rioja, Navarra y Madrid.
Mientras las que presentan valores más bajos son Murcia y Andalucía. A partir de 65 años, los varones de
las comunidades de La Rioja y Madrid, vivirán más años sin discapacidad. Por el contrario, los varones
residentes en Murcia y Andalucía se espera que vivan menos años sin discapacidad. En las mujeres, las
comunidades en mejor posición son La Rioja, País Vasco y Madrid, mientras que las comunidades con una
EVLI más baja son Murcia y Andalucía. Durante el año 2000 fueron dados de alta 4.502.740 de enfermos
en los hospitales españoles, lo que representa 11,3 enfermos por cada 100 habitantes. Esta cifra es muy,
25
similar a la del año anterior, aunque representa un incremento del 5% respecto al año 1995 y, del 11%
respecto a 1992.
Figura Nº 1
MORTALIDAD PROPORCIONAL SEGÚN CAUSA DE DEFUNCIÓN Y SEXO. ESPAÑA
El 52% del total de altas hospitalarias corresponden a mujeres, obteniéndose esta misma participación
desde el año 1992. En la gráfica se observa la distribución de los diagnósticos más frecuentes agrupados,
según el sexo. (fig. 2)
El valor de la tasa de natalidad a nivel nacional del año 2001 es muy inferior a la del 1975, como
consecuencia del aumento de la edad media a la maternidad de la madre y la disminución a más de la mitad
del número medio de hijos por mujer. Este patrón se repite en todas las comunidades. Destaca que en 1975
todas las comunidades presentaban un número medio de hijos por mujer superior a dos, mientras que en el
2001 ninguna comunidad alcanza ese valor.
26
Tabla Nº 27
AÑOS POTENCIALES DE VIDA PÉRDIDOS (1-70) SEGÚN AÑO Y SEXO. ESPAÑA
Las comunidades con mayor tasa de la natalidad son Ceuta y Melilla, la Región de Murcia y las Islas
Baleares que a su vez son las comunidades con edades medias a la maternidad inferiores (junto con
Canarias) y con un mayor número medio de hijos por mujer.
Mientras que las comunidades con menor tasa de natalidad son Asturias, Castilla y León y Galicia, que a su
vez son las únicas comunidades con un número medio de hijos por mujer inferior a 1.
La tasa de mortalidad infantil ha experimentado un descenso sin excepción en todas las comunidades
autónomas, reduciéndose casi a la mitad en el período 1996-2000 respecto al 1991-1995.
En cuanto a la mortalidad perinatal la reducción ha sido moderada, y en cuatro comunidades la tasa ha

aumentado, aunque no es posible descartar problemas en el registro del indicador.
Cabe destacar la alta fecundidad de Ceuta y Melilla, Murcia y Baleares y la baja fecundidad de Asturias,
Galicia y Cantabria. En cuanto a las cesáreas el patrón es relativamente homogéneo en todo el territorio
español a excepción de Ceuta y Melilla con la tasa más alta (11,47) y Asturias con la tasa más baja, aunque
con una cierta tendencia a mostrar tasas más altas de cesáreas en los lugares con mayor fecundidad.
27
Finalmente la comunidad donde se declaran más abortos voluntarios es Baleares y donde se declaran menos
Ceuta y Melilla, Navarra y País Vasco.
Tabla Nº 6
ESPERANZA DE VIDA AL NACER SEGÚN CC. AA. Y SEXO. ESPAÑA
En resumen, la salud de la población española ha mejorado sustancialmente en los últimos años, como
muestran tanto los indicadores generales como algunos específicos. La paradoja es la persistencia de las
diferencia entre varones y mujeres, así como entre territorios. A pesar de la mejora general, algunas
comunidades tienen más tendencia a estar situadas en los peores lugares en diversos indicadores, como es el
caso de Andalucía, Murcia, Baleares y Canarias. En el polo opuesto se sitúan Castilla-León, Castilla la
Mancha, la Comunidad de Madrid y Navarra con sus indicadores, en general, señalando unas posiciones
más ventajosas.
28
Tabla Nº 29
MUERTES EVITABLES POR 10.000 DEFUNCIONES SEGÚN CCAA. ESPAÑA
29
Figura Nº 2
DISTRIBUCIÓN DE LAS ALTAS MÉDICAS POR ENFERMEDADES Y SEXO. ESPAÑA
30
Tabla Nº 8
TASA BRUTA DE NATALIDAD, EDAD MEDIA A LA MATERNIDAD Y

NÚMERO MEDIO DE HIJOS POR MUJER SEGÚN CC. AA. ESPAÑA
Tabla Nº 9
TASA DE MORTALIDAD INFANTIL Y PERINATAL SEGÚN CC. AA. ESPAÑA
31
Tabla Nº 10
TASA DE FECUNDIDAD, PARTOS POR CESÁREAS E IVE SEGÚN CC. AA.

DE RESIDENCIA. ESPAÑA
2.3. LA SALUD DE LA POBLACIÓN COMO EJE DE LA POLÍTICA SANITARIA
La misión fundamental que persigue la política sanitaria en cualquier país es la de alcanzar los mayores
niveles posibles de salud para su población. Sin embargo, puesto que las necesidades de la población
varían, que aparecen nuevas enfermedades y nuevos riesgos para la salud y que los avances médicos son
cada vez más costosos o sofisticados, la gestión del sistema sanitario se torna más y más compleja. La
propia inercia de ese sistema genera contradicciones o disfunciones entre la misión primordial de los
servicios sanitarios, velar por la salud de la población, y la forma en que se desempeñan sus funciones, muy
condicionada por la estructura de las organizaciones que prestan los servicios, por la presión de los avances
científicos y de la industria sanitaria y por las expectativas que se generan en la población. Por este motivo,
la política sanitaria moderna no ha parado de buscar métodos que faciliten la gestión del sistema y lo
mantengan al servicio de la salud de su población.
A principios de la década de los años 80 del siglo XX, en Estados Unidos, se inició la introducción de
objetivos, es decir metas concretas a alcanzar, en el proceso de gestión de los servicios sanitarios. Esta
manera de proceder, importada del ámbito de la ingeniería industrial, respondía a una idea clara: la de
establecer cuál era la misión de los servicios de salud e introducir la posibilidad de evaluar estos servicios a
partir de sus resultados, es decir, no en función de su actividad, sino de su impacto o capacidad de mejorar
la salud de la población.
32
La adopción por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la estrategia de Salud para todos,
generalizó la idea de la gestión por objetivos a nivel mundial y en buena medida, como consecuencia de
esta difusión, la necesidad de marcar principios y objetivos a las acciones sanitarias ha calado en buena
parte de los sistemas sanitarios de los países más avanzados. Este proceso también ha sido posible gracias a
los avances de la epidemiología, identificando el papel de los factores de riesgo para la salud, y al
desarrollo de los sistemas de información, que han permitido conocer cuales son las necesidades de la
población en términos de salud y cuales podrían ser las intervenciones sanitarias más efectivas y eficientes.
De forma muy resumida, el proceso de desarrollo que deberían seguir las actividades sanitarias, en el
ámbito de la planificación sanitaria se basa en cuatro pasos fundamentales que se esquematizan en la Figura
3: En primer lugar hay que identificar y describir el problema a partir de datos epidemiológicos, en segundo
lugar, hay que escoger la mejor solución, para ello se marcan objetivos y se priorizan las intervenciones a
realizar, que deben ser factibles y asumidas por los responsables sanitarios. El paso siguiente consiste en
implementar las acciones pertinentes para dar solución al problema y la última fase consiste en vigilar y
evaluar los resultados de las acciones emprendidas.
En este contexto, el establecimiento de objetivos se ha mostrado como una herramienta de gran utilidad,
gracias a sus numerosas ventajas o aportaciones:
o Introduce un proceso de racionalización en la política sanitaria y la hace más transparente.
o Se acompaña de un análisis de la situación de salud de la población de manera que permite hacer más
evidentes las necesidades y priorizar los problemas sobre los que hay que intervenir.
o Hace visible la política sanitaria y a la vez asegura la coherencia entre los distintos programas
sanitarios.
o El proceso de discusión de los objetivos estimula el debate sobre lo que debe ser prioritario para el
sistema y facilita un lenguaje común a gestores, profesionales de la salud y ciudadanos.
Figura Nº 3
PROCESO DE PLANIFICACIÓN SANITARIA
2.4. LA ESTRATEGIA DE SALUD A NIVEL MUNDIAL
La Organización Mundial de la Salud (OMS), institución dentro de las Naciones Unidas (ONU)
especializada en salud, se encarga de diseñar y promover las políticas sanitarias de este organismo, con
repercusión a nivel mundial. En las últimas décadas del pasado siglo, esto se concretó en la formulación de
un plan de acción conocido como el programa Salud para Todos en el año 2000 (SPT 2000).
La estrategia de Salud para Todos (SPT) fue propuesta en mayo de 1977 durante la 30a Asamblea Mundial
de la Salud, donde se definió que el principal objetivo de carácter social para los gobiernos y para la OMS
durante los siguientes decenios, debía consistir en alcanzar, para todos los habitantes del mundo, un nivel
de salud que les permitiera desarrollar una vida social y económicamente productiva.
33
En la Región Europea se consideró urgente alcanzar este objetivo y en 1980, después de la 30va, Sesión del
Comité Regional de Fez, se estableció un programa de Salud para todos a nivel europeo con la formulación
de unos objetivos específicos para su puesta en práctica. Se establecieron 38 objetivos regionales (Salud
para Todos en la Región Europea), que fueron aprobados por todos los países miembros, incluido el Estado
español, en 1984.
A lo largo de los quince años de implantación del primer programa, con distintos grados de adhesión por
parte de los países miembros de la región europea de la OMS, se han desarrollado diversas actividades
relacionadas con cada uno de los objetivos y se ha establecido un sistema de información para la
monitorización de los progresos realizados. Aunque el nivel de implantación por países ha sido muy
desigual, la estrategia ha tenido un impacto considerable en la formulación de las políticas sanitarias
locales.
En un momento en que los gastos dedicados a la salud acaparan una parte cada vez más importante de los
recursos económicos, se reconoce la necesidad inaplazable de establecer prioridades para la acción y
socialmente se reclama que la elección de estas prioridades sea transparente y razonada. Por eso fijar
objetivos de forma explícita y mesurable, puede ser una potente herramienta de planificación. Asimismo, la
conveniencia de hacer un seguimiento y evaluación de los objetivos propuestos ha redundado en una mayor
necesidad de información. La mayor parte de los países implicados han mejorado sustancialmente sus
sistemas de información y en algunos casos se han confeccionado interesantes series de documentos sobre
la salud de su población.
Sin embargo; a pesar de que la estrategia SPT ha servido para estimular el debate sobre la necesidad de una
aproximación más racional a la política sanitaria, en la mayoría de los países, el desarrollo no ha ido más
allá de la primera de las tres etapas necesarias para su puesta en marcha efectiva (política - táctica práctica).
La incorporación de los objetivos de la estrategia SPT ha sido muy desigual, algunos países han adoptado
algunos objetivos, otros sólo los principios inspiradores y en general, con algunas excepciones, pocos han
seguido un desarrollo detallado siguiendo el proceso paso a paso: principios y valores, objetivos
específicos, metas cuantitativas y cualitativas y definición de indicadores para cuantificar el progreso
realizado.
Con el cambio de siglo, la OMS ha hecho también balance de los frutos de su estrategia y ha lanzado una
nueva propuesta que incorpora aquellos aspectos en los que es necesario mejorar: Salud para todos en el
siglo XXI, aprobada por la comunidad mundial en mayo de 1998 y Salud 21 la estrategia a nivel de la
región europea con 21 objetivos agrupados en cuatro ámbitos principales de acción:
o Estrategias multi-sectoriales para el abordaje de los determinantes de la salud.
o Programas orientados a los resultados en salud e inversiones para el desarrollo de la salud y la

atención sanitaria.
o Atención primaria de salud orientada a la comunidad y la familia, apoyada por un sistema

hospitalario flexible y receptivo.
o Proceso participativo que implique a los agentes relevantes en el desarrollo de la salud en diferentes
entornos, que promueva la toma de decisiones conjuntas, la puesta en práctica de estas decisiones y la
transparencia.
En la Tabla 11, se presentan los objetivos de Salud 21 y los correspondientes indicadores necesarios para
realizar un seguimiento de los progresos hacia la consecución de los objetivos regionales. Los indicadores
de Salud 21 son muy similares a los SPT2000, para garantizar una máxima continuidad entre las dos
estrategias. Son indicadores basados en estadísticas sanitarias recogidas sistemáticamente o en datos
disponibles a nivel nacional e internacional.
34
Tabla Nº 11
OBJETIVOS DE LA ESTRATEGIA “SALUD 21” Y SUS INDICADORES
1. Solidaridad para la o Esperanza de vida, tasas de mortalidad.

salud en la región o Incidencia y prevalencia de discapacidad y morbilidad.
europea o Estimaciones gasto sanitario y ayuda externa (si se tienen los datos).
2. Equidad en salud. o Nivel educativo, ingresos, desempleo...
o Mortalidad, morbilidad, discapacidad y acceso a la atención primaria.
3. Iniciar la vida en o Mortalidad perinatal, infantil y materna.
buena salud. o Peso al nacer, enfermedades congénitas, nutrición, inmunización...
4. La salud de los o Mortalidad por edad y causa.
jóvenes. o Tabaquismo, consumo de alcohol y drogas, comportamiento sexual...
5. Envejecer en buena o Mortalidad por edad y causa.
salud. o Morbilidad y discapacidad en personas mayores.
6. Mejorar la salud o Tasa de suicidios.
mental. o Incidencia y prevalencia de las enfermedades mentales.
o Estadísticas sobre la disponibilidad y utilización de servicios de salud mental.
7. Reducir las o Mortalidad por enfermedades infecciosas transmisibles.
enfermedades o Incidencia de estas enfermedades.
transmisibles. o Porcentaje de niños inmunizados contra determinadas enfermedades transmisibles.
8. Reducir las o Mortalidad por las principales enfermedades no transmisibles.
enfermedades no o Incidencia y prevalencia de las principales enfermedades no transmisibles.
transmisibles. o Estadísticas de altas hospitalarias relacionadas con estas enfermedades.
o Prevalencia factores de riesgo.
o Indicadores seleccionados de salud bucodental.
9. Reducir lesiones o Mortalidad por causas externas y envenenamientos.
derivadas de actos o violentos v accidentes.
10. Un entorno físico sano o Porcentaje de hogares con agua potable y sistema de eliminación de recursos.
y seguro. o Estadísticas relativas a enfermedades microbiológicas transmitidas a través de
los alimentos: brotes y personas afectadas.
o Estadísticas sobre emisión de determinados contaminantes.
11. Una vida más sana. o Estadísticas nacionales sobre el consumo de alimentos y el índice de masa corporal.
o Estimaciones sobre actividad física y conducta sexual.
12. Reducir los daños o Mortalidad relacionada con alcohol y drogas.
derivados del alcohol, o Prevalencia de tabaquismo y consumo de alcohol, y estadísticas sobre su consumo.
drogas y tabaco o Estadísticas sobre los ingresos hospitalarios relacionados con psicosis alcohólica o
con el tratamiento de consumidores de droga.
13. Espacios saludables o Incidencia y mortalidad de accidentes domésticos y laborales, así como de enfer-
(hogar, escuelas, medades profesionales.
trabajo) o Estadísticas nacionales de vivienda.
14. Responsabilidad mul- o Evaluación cualitativa.
tisectorial en salud.
15. Construir un sector o Personal sanitario.
sanitario integrado. o Disponibilidad de camas hospitalarias y estadísticas S/recursos sanitarios.
o Ingresos hospitalarios, estancia media, número de visitas ambulatorias...
16. Gestión centrada en la o Mortalidad por apendicitis, hernia, obstrucción. intestinal, efectos adversos de
calidad de la atención agentes terapéuticos y otras causas de muerte consideradas "evitables"
sanitaria o Infección de heridas, complicaciones diabetes, tasas de autopsias.
17. Financiar servicios o Gasto sanitario total y desglosado recursos (gastos público, ordinarios de los hospi-
sanitarios y asignar tales, inversiones de capital.
18. Desarrollar RR. HH. o Estadística sobre los recursos humanos de personal sanitario por categorías.
para la salud o Estadísticas sobre profesionales médicos graduados.
19. Investigación y cono- o Gasto en investigación y desarrollo sanitario.
cimiento para la salud.
20. Movilizar agentes para o Evaluación cualitativa
la salud.
21. Políticas y estrategias o Evaluación cualitativa
de salud para todos.
35
2.5. OBJETIVOS Y PLANES DE SALUD EN ESPAÑA
Uno de los lugares en los que el programa SPT 2000 ha dejado mayor huella ha sido el estado español.
España incorporó plenamente la estrategia de la OMS en 1990, asumiendo sus principios y
comprometiéndose con sus objetivos. Una parte del camino ya había sido trazado por la Ley General de
Sanidad, que establecía las bases para la formulación de las políticas sanitarias de las Comunidades
Autónomas a través de los planes de salud, y reglamentaba la elaboración de un Plan Integrado de Salud
como marco de actuación de la política sanitaria del conjunto del estado español. De todas maneras, no
todos los objetivos propuestos por la OMS han sido abarcados en España. La evaluación de la implantación
de la estrategia de SPT 2000 en España realizada por la Sociedad Española de Salud Pública (SESPAS), en
que se revisó el grado de consecución de los 38 objetivos a partir de los indicadores fijados por la OMS,
ofrece un panorama de claroscuros. En algunas áreas, aquellas relacionadas con los problemas de salud,
estilos de vida y medio ambiente, se progresa adecuadamente en un buen número de objetivos. Sin
embargo, aspectos tan importantes como la equidad en salud, el control del consumo de tabaco, alcohol y
drogas, los accidentes laborales y de tráfico y las políticas de futuro sobre medio ambiente, no avanzan en
la dirección adecuada. En las áreas de servicios sanitarios y de Investigación y desarrollo para dar soporte a
la estrategia SPT existe una falta importante de información para su evaluación y, en muchos casos, los
objetivos están muy lejos de su cumplimiento. A pesar de todo, la situación española en el contexto de los
países del entorno está en una de las posiciones más avanzadas. Por detrás de Inglaterra o Escocia, pero
similar a Holanda, Noruega, Suecia y Francia y por delante de los que se están incorporando más
recientemente a esta práctica como Italia, Alemania y Portugal.
Por tanto, podemos decir que la forma en que se ha materializado en España la estrategia SPT, ha sido
introduciendo objetivos de salud en la política sanitaria a través del desarrollo de planes de salud. Un plan
de salud es un documento que establece, en primer lugar, cual es la situación de salud de una población
mediante un análisis epidemiológico de los datos existentes. A partir de este análisis de situación, establece
cuales son las prioridades sobre las que hay que intervenir, sean problemas de salud concretos, riesgos
determinados o grupos de población específicos. Asimismo, para que las prioridades queden claras fija
objetivos a lograr e indicadores que permitan evaluar la consecución de estos objetivos. También incluye
una relación de las medidas, acciones o intervenciones que hay que poner en marcha para el logro de los
objetivos. Aunque el proceso es muy parecido, la forma que han adoptado los distintos planes de salud de
las CCAA españolas es muy diversa. A título de ejemplo, en la Tabla 12 se presenta dos maneras diferentes
de formulación de objetivos.
En la actualidad, todas las CCAA han publicado, al menos, un plan de salud, se han implementado varios
de ellos en diversas comunidades y el proceso de evaluación del o de los planes anteriores se ha
sistematizado, como paso previo a la elaboración de uno nuevo (Tabla 13). La estructura de los planes sigue
siendo variada entre las distintas CCAA, con una gran diferencia de rango en el número de objetivos, así
como en el contenido de problemas de salud y factores de riesgo priorizados y en la concreción y tipo de las
intervenciones. Por otra parte, a pesar de la existencia de una antigua propuesta de Plan de Salud del
Ministerio de Sanidad, el Plan Integrado de Salud a nivel estatal no se ha llegado a materializar y en su
lugar este organismo propone actualmente planes específicos por patologías, que en el contexto de la nueva
Ley de Cohesión y Calidad Sanitaria del sistema nacional de salud deberían marcar las líneas de la
coordinación asistencial entre las distintas CCAA. En una valoración reciente sobre la vigencia de los
planes de salud, se constata que es necesario avanzar hacia una nueva modalidad de planes de salud que
incorpore todas las mejoras que se han detectado como necesarias. Entre ellas: la previsión de un
presupuesto para la acción, la mejora de la comunicación con los profesionales de la salud y con la
población, así como la potenciación de las intervenciones intersectoriales, es decir en aquellos ámbitos de la
sociedad, como el consumo, el trabajo, el tránsito, etc., que a pesar de no ser específicamente sanitarios
tienen que estar involucrados si se pretenden obtener resultados en términos de salud.
36
Tabla Nº 12
FORMULACIONES DE OBJETIVOS EN EL PLAN DE SALUD
37
Tabla Nº 13
PLANES DE SALUD EN LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS
38
ANEXO
EXAMEN
1. Señale las ventajas del contrato social subscrito entre los ciudadanos y el Estado, conocido como Estado
de Bienestar.
2. Comente los cambios que encontramos como ciudadanos en la evaluación del modulo social que
conduce al modelo de Sociedad del Bienestar.
3. Defina el concepto de los ciudadanos referente al actual modelo de salud, acorde a los cambios de la
sociedad y el rol o papel que desempeñan.
4. Mencione las razones de ser del modelo de salud.
5. Explique a cerca de la dicotomía existente por la doble participación de los ciudadanos como propietarios
y clientes en el sistema público de salud en la sociedad.
6. Comente los cambios del modelo social y su repercusión en el modelo sanitario.
7. Analice los desafíos de la sanidad en el siglo XXI.
8. ¿Por qué es necesario la medición de la salud comunitaria?
9. ¿Cómo se conceptualiza la salud en los diferentes grupos de personas según su edad?
10. Sugiera los principales indicadores de salud así como su interpretación correcta.
11. Explique las técnicas estadísticas empleadas para medir la mortalidad y la morbilidad de una población.
Cite los objetivos que se persiguen.
12. Indique la importancia de conocer la situación de la salud de la población, según los diversos
indicadores de salud.
13. Mencione los logros de la política sanitaria así como el rol que persigue para alcanzar los mejores
niveles de salud en la población de un país.
14. Describa la estrategia de salud, a nivel mundial; sugerida por la organización Mundial de Salud (OMS).
15. ¿Cuál es la repercusión de la estrategia “Salud para Todos (SPT)” en los países implicados?
16. Exponga los objetivos de la estrategia “Salud 21” propuesta por la OMS para el futuro.
17. ¿Cómo se materializa en un país la estrategia SPT?
**********
39

Modulo 1 Programa Enfermeria en Salud Comunitaria (Ok)

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La salud comunitaria

1. LA SOCIEDAD ACTUAL Y LA SALUD.......................................................................................07

1.1. Un nuevo concepto de salud, un nuevo contrato social.............................................................07

2. LA SALUD DE LA COMUNIDAD: ACERCAMIENTO A LA REALIDAD. LA SALUD DE

2.1. La medida de la salud en la comunidad.....................................................................................19

FUENTES: LA SOCIEDAD ACTUAL Y LA SALUD

LA SALUD DE LA COMUNIDAD: ACERCAMIENTO A LA REALIDAD. LA SALUD

INFORMACIÓN RECOPILADA POR EL INGº HERNÁN MORENO VALVERDE

Al concluir el estudio del presente módulo el participante

o Destacar la razón de ser de los modelos de salud.

o Identificar problemas y aquellas situaciones que significan riesgos para el desarrollo de

o Mencionar los elementos de la prevención y la promoción de la salud en el siglo XXI.

1. LA SOCIEDAD ACTUAL Y LA SALUD

1.2. LOS CIUDADANOS, RAZÓN DE SER DEL MODELO DE SALUD

1. Rol individual: cliente, propietario del sistema.

el término al ser consustancial al contrato de confianza establecido entre el paciente y el profesional de la

Los mecanismos denominados de primera generación como el confort, el trato, la información, la

1.3. UN REPASO AL PASADO PARA ENTENDER EL FUTURO

1 Cuando una actuación demuestra científica y técnicamente su utilidad.

1.4. LOS CAMBIOS DEL MODELO SOCIAL Y SU REPERCUSIÓN EN EL MODELO

proporcionando, de forma universal, educación pública y gratuita y como objetivo complementario

1.4.2. El cambio (break point) del '89

De la eficacia (procesos, procedimientos o técnicas consideradas como útiles en condiciones ideales) se

1.4.3. Los cambios (break point) del '92, '96 y 2000

1.4.4. 21 desafíos de la Sanidad Española a principios del siglo XXI

4. Las consecuencias de la evolución tecnológica: La aportación del progreso tecnológico a la evolución

5. Las repercusiones de la evolución de la macroeconomía y su conexión con el modelo social: La

A tenor de todo ello, la reformulación del modelo debe orientarse a:

4. En este orden de cosas, la revisión de la cartera de prestaciones es irremediable. No sólo para

1.4.5. La prevención y la promoción en el siglo XXI

enfermas y la prevención de determinados factores de riesgo de los enfermos conformaban el imaginario de

DESAFÍOS DE LA SANIDAD ESPAÑOLA EN EL SIGLO XXI

La exigencia de participación estructurada, no sobre la democracia participativa, sino sobre la democracia

2. LA SALUD DE LA COMUNIDAD: ACERCAMIENTO A

2.1.1. El concepto de salud y su medición

En el ámbito clínico, donde el paciente -individuo enfermo- es el sujeto de interés, la conceptualización de

2.1.2. Los principales Indicadores de salud y su interpretación

PROPIEDADES DE UN BUEN INDICADOR DE SALUD

2.1.3. Indicadores de mortalidad

Las distintas medidas de mortalidad (índices o expresiones matemáticas) tienen significados o

2.1.4. La mortalidad prematura y evitable

La Mortalidad Innecesariamente Prematura y Sanitariamente Evitable (MIPSE), es otro indicador de

2.1.5. Indicadores de salud específicos

2.1.6. Indicadores de morbilidad

2.2. LA SALUD DE LA POBLACIÓN ESPAÑOLA

En este apartado se presenta una descripción de la situación de la salud de la población española. Se

DEFUNCIONES, TASA BRUTA Y DE MORTALIDAD ESTANDARIZADA

MORTALIDAD PROPORCIONAL SEGÚN CAUSA DE DEFUNCIÓN Y SEXO. ESPAÑA

AÑOS POTENCIALES DE VIDA PÉRDIDOS (1-70) SEGÚN AÑO Y SEXO. ESPAÑA

En cuanto a la mortalidad perinatal la reducción ha sido moderada, y en cuatro comunidades la tasa ha

ESPERANZA DE VIDA AL NACER SEGÚN CC. AA. Y SEXO. ESPAÑA

MUERTES EVITABLES POR 10.000 DEFUNCIONES SEGÚN CCAA. ESPAÑA

DISTRIBUCIÓN DE LAS ALTAS MÉDICAS POR ENFERMEDADES Y SEXO. ESPAÑA

TASA BRUTA DE NATALIDAD, EDAD MEDIA A LA MATERNIDAD Y

TASA DE MORTALIDAD INFANTIL Y PERINATAL SEGÚN CC. AA. ESPAÑA

TASA DE FECUNDIDAD, PARTOS POR CESÁREAS E IVE SEGÚN CC. AA.

2.3. LA SALUD DE LA POBLACIÓN COMO EJE DE LA POLÍTICA SANITARIA

o Introduce un proceso de racionalización en la política sanitaria y la hace más transparente.

PROCESO DE PLANIFICACIÓN SANITARIA

2.4. LA ESTRATEGIA DE SALUD A NIVEL MUNDIAL

o Estrategias multi-sectoriales para el abordaje de los determinantes de la salud.

o Programas orientados a los resultados en salud e inversiones para el desarrollo de la salud y la