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LA VIABILIDAD

DEL SISTEMA DE SALUD


QU DICEN LOS ESTUDIOS

Estudio realizado por:

Facultad de Economa
Universidad del Rosario

Investigadores:

Olga Luca Acosta


Manuel Ramrez
Carlos Ivn Can

2005. Fundacin Corona


Universidad del Rosario
Se autoriza la reproduccin parcial o total de esta obra citando la fuente.

Correccin de estilo
Susana Nivia Gil
Armada electrnica
Formato Comunicacin Diseo
Impresin y encuadernacin
Gente Nueva Editores Ltda.
ISBN: 958-97632-1-9
Primera edicin
Impreso en Colombia, julio de 2005
Fundacin Corona
Calle 100 No. 8A-55 Piso 9 Torre C
Bogot, Colombia
fundacion@fcorona.org
www.fundacioncorona.org.co
Universidad del Rosario
Facultad de Economa
Calle 14 No. 6-25
Bogot, Colombia
admisinurosario.edu.co
www.urosario.edu.co

Agradecimientos

os autores de este estudio reconocen los aportes recibidos de los participan


tes en la mesa de trabajo convocada para presentar y analizar una versin
preliminar de este documento. Esta discusin permiti fortalecer sus conclusiones y complementar la agenda futura propuesta.
As mismo agradecen el respaldo de la Fundacin Corona para su realizacin, en
particular el apoyo constante de Elsa Victoria Henao en su formulacin y sus aportes en diferentes etapas del mismo.
Tambin manifestamos nuestro reconocimiento a Jaime Ramrez, del Programa de
Apoyo a la Reforma en Salud del Ministerio de la Proteccin Social, quien nos
apoy con la recopilacin de los estudios realizados para el Programa, algunos de
los cuales fueron un insumo importante para nuestros anlisis.
Expresamos nuestra gratitud a Jorge Hernn Crdenas por su entusiasmo en la
publicacin de este estudio, y a Sergio Clavijo y Hctor Cadena, quienes gentilmente
aceptaron revisar este documento y realizaron valiosos comentarios.
Este estudio se benefici de los diferentes trabajos que realiza el grupo de investigacin de la Facultad de Economa de la Universidad del Rosario en la lnea de
economa de la salud, y en particular del estudio que se adelanta sobre la encuesta
de calidad de vida 2003. Reconocemos el apoyo permanente de David Rivera,
joven investigador de la Facultad.

Presentacin

a Fundacin Corona ha seguido muy de cerca las discusiones sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud, tanto en sus comienzos, sobre su
deber ser a partir de la Constitucin de 1991, como en el transcurso de su
reglamentacin e implementacin. En particular, se han seguido de cerca los temas centrales y el avance de los principios fundamentales de la Ley 100 de 1993.
Entre los estudios realizados con este propsito se cuenta el anlisis del rgimen
subsidiado de salud1 , los avances de la equidad entre la poblacin a travs de este
sistema2 y este ltimo, que revisa la sostenibilidad financiera del sector.
La utilidad de estos estudios para mltiples revisiones del sector llev a la Fundacin a definir como lnea de investigacin los principios fundamentales de la legislacin en la materia (universalidad, equidad, sostenibilidad, eficiencia) y su
comportamiento e incidencia, convencidos de que a travs de ellos se hace posible observar el sistema de una manera integral, evaluar el desempeo de los
diferentes actores y, lo ms importante, determinar los efectos sobre la salud de
la poblacin.
Ante el reto de alcanzar las metas de universalidad, equidad y eficiencia en el
sistema de salud, la Fundacin Corona consider relevante indagar sobre la magnitud y origen de los riesgos de sostenibilidad y generar propuestas que permitieran su ajuste. Con esta idea, se realiz una alianza con la Facultad de Economa de
la Universidad del Rosario, en virtud de la cual destacados profesores e investigadores como Olga Luca Acosta, Manuel Ramrez y Carlos Ivn Can, se dieron a la
tarea de recoger y analizar la informacin disponible en diversos estudios del sector, someter al debate de expertos los hallazgos y buscar alternativas que pudieran
ayudar controlar dichos riesgos. Este proceso se consolida en el proyecto Principales estudios sobre la sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
Los resultados del mismo hacen evidente que el sistema de salud afronta grandes
retos determinados por los cambios del entorno, especialmente de la economa y
el empleo, y por la urgencia de progresar hacia las metas propuestas.
El primero de estos resultados se refiere a la necesidad de concretar los requerimientos de cobertura: cuntas personas deben estar en cada uno de los regmenes, bajo qu condiciones y cules son los recursos necesarios para financiar la
universalidad. Los ingresos por cotizacin y los recursos fiscales tienden a agotar-

1 Realizado por el Programa de Apoyo a la


Iniciativa Privada en el
Rgimen Subsidiado
de Salud en Colombia,
Cendex, Universidad
Javeriana, BID, Fundacin Social y Fundacin
Corona, en 2002.
2 Tendencia de las Inequidades en los Servicios de Salud en la
Poblacin Colombiana:1990-2000. CEDE,
Universidad de los Andes, Centro de Gestin
Hospitalaria, Fundacin Ford, Fundacin
Corona, 2002.

se, mientras disminuyen las personas que aportan y aumentan los beneficiarios de
ambos regmenes3 .
Otro reto se refiere a la necesidad de avanzar hacia un sistema nico con solo plan
de beneficios. El escenario actual, con grandes diferencias y eventual desbalance
entre el contributivo y el subsidiado, la persistencia de regmenes especiales, la
aparicin de nuevos esquemas con primas y planes menores y la proteccin del
subsidio de oferta que perpeta la necesidad de poblacin no asegurada, hacen
muy complejo el sistema. En este contexto no slo es prcticamente imposible
operarlo ejerciendo la vigilancia y el control necesarios, sino que adems se puede
amenazar su viabilidad financiera.
Por ltimo, el estudio llama la atencin sobre la necesidad de avanzar hacia un
concepto de proteccin que ampare los diferentes mbitos de la seguridad social,
mediante una proteccin del ingreso que sustituya los subsidios estticos que,
entre otras cosas, incentivan la evasin y la elusin y afectan la solidaridad.
Mientras se realizaba el estudio surgieron mltiples propuestas para reformar la
ley que da fundamento al Sistema de Seguridad Social en Salud y se adelantaron
variadas discusiones sobre este particular. Con base en los resultados preliminares
de este estudio, y con el nimo de contribuir al debate con informacin objetiva, el
proyecto As Vamos en Salud4 y la Universidad del Rosario prepararon un anlisis
sobre los temas centrales del sistema de salud, su abordaje en los proyectos de ley,
su viabilidad y los posibles efectos sobre la poblacin. Dichos anlisis se recogieron en el documento Elementos para la Discusin de la Reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud5 .

3 Se ha llegado a hablar
de subsidios para 22
millones de personas,
60% de la poblacin.
4 Proyecto que hace seguimiento y promueve
el anlisis del desempeo del sector.
5 Documento completo
disponible en www.
asivamosensalud.org

Adems del estudio y con el fin de enriquecer esta publicacin se presentan comentarios de Sergio Clavijo y Hctor Cadena, reconocidos expertos en asuntos
econmicos y sociales, quienes hacen alusin a los anlisis de los autores del trabajo. Al presentar este documento, la Fundacin Corona y la Universidad del Rosario se ponen a disposicin de todos aquellos que tienen en sus manos el futuro del
sistema y por ende, la salud de los colombianos, con el nimo de que estas reflexiones y conclusiones sirvan para ilustrar las decisiones de poltica en salud.

Contenido

Introduccin ..................................................................................................... 11
CAPITULO 1
Indicadores del SGSSS ...................................................................................... 12
Cobertura del SGSSS ................................................................................... 16
Indicadores de acceso y calidad del SGSSS .................................................. 21
Los recursos asignados ................................................................................ 24
Rgimen contributivo ............................................................................. 26
Rgimen subsidiado ............................................................................... 32
CAPITULO 2
Principales estudios sobre el equilibrio financiero del SGSSS ............................ 35
Seguimiento cronolgico del equilibrio financiero en los estudios
sobre el SGSSS ............................................................................................. 37
Los estudios de la Ley 100 de 1993 y el Informe Harvard
(1994-1995) ............................................................................................ 37
La UPC y el equilibrio financiero del sistema de salud (1996) ................. 39
La viabilidad financiera en los primeros aos de consolidacin
del SGSSS (1995-1999) ........................................................................... 40
La crisis econmica y la viabilidad financiera del SGSSS (2000-2004) ..... 41
Las enseanzas de los estudios (1995-2004) .................................................... 53
Factores que amenazan la viabilidad del rgimen contributivo ................... 53
Carencia de mecanismos para afiliar diferentes segmentos
de trabajadores del sector informal ........................................................ 53
Incentivos incorrectos para evitar la subdeclaracin de ingresos
en el recaudo .......................................................................................... 54
La imposibilidad de ajustar al ISS a los nuevos parmetros
de la reforma .......................................................................................... 54
Carencia de sistemas de proteccin temporal del ingreso ...................... 55
El mayor incremento de los costos frente a los ingresos ........................ 55
Factores financieros que afectan la viabilidad del rgimen subsidiado
y problemas de la red hospitalaria .............................................................. 55
Las restricciones para reasignar los recursos pblicos
al aseguramiento de la poblacin ........................................................... 56
Excesiva intermediacin de los recursos y lentitud en sus flujos ............. 56
Marcadas diferencias regionales ............................................................. 56

CAPITULO 3
Conclusiones: enseanzas y desafos ................................................................ 61
Suficiencia de los recursos asignados al sector ............................................ 64
La viabilidad financiera del sistema ............................................................. 64
Las principales propuestas de los estudios .................................................. 65
La agenda futura ......................................................................................... 66
COMENTARIOS AL ESTUDIO
Dr. Sergio Clavijo ......................................................................................... 71
Dr. Hctor Cadena ....................................................................................... 75
Bibliografa ..................................................................................................... 79

PRINCIPALES SIGLAS UTILIZADAS


ACEMI

Asociacin Colombiana de Empresas de Medicina Integral

AFP

Administradoras de fondos de pensiones

ARP

Administradoras de riesgos profesionales

ARS

Administradoras del rgimen subsidiado

CNSSS

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

Dian

Direccin de impuestos y aduanas nacionales

DNP

Departamento Nacional de Planeacin

EAPB

Empresas administradoras de planes de beneficios

ECV

Encuesta de calidad de vida

EPS

Empresas promotoras de salud

ESAP

Escuela Superior de Administracin Pblica

ESE

Empresa Social del Estado

FOSYGA

Fondo de Solidaridad y Garanta

IPS

Instituciones prestadoras de servicios

PAB

Plan de atencin bsica

POS

Plan obligatorio de salud

POS-S

Plan obligatorio de salud de los afiliados al rgimen subsidiado

RIPS

Registros individuales de prestacin

RUA

Registro nico de aportantes

SGSSS

Sistema General de Seguridad Social en Salud

SISBEN

Sistema de identificacin de beneficiarios

SML

Salario mnimo legal

UPC

Unidad de pago por capitacin

Introduccin

l sistema general de seguridad social en salud que se puso en marcha con la


Ley 100 de 1993 presenta, luego de diez aos de esfuerzos, algunos logros
incontrovertibles pero tambin preocupacin por su futuro. Durante este
perodo, estudios oficiales y acadmicos han analizado diferentes aspectos de su
complejo funcionamiento y han realizado recomendaciones que es preciso analizar antes de emprender cambios sustanciales como los que se han anunciado.
Este trabajo se circunscribe al tema de viabilidad financiera y su objetivo ha sido
recopilar, seleccionar y realizar una revisin de los trabajos en esta rea. Se ha
buscado identificar los factores que a juicio de los expertos son los determinantes
del equilibrio financiero, as como examinar las propuestas realizadas, si han sido
o no implementadas y si se han logrado resultados. Inicialmente se realiza una
lectura de los resultados ms destacados, con base en la encuesta de calidad de
vida de 2003. Posteriormente, se examina la evolucin de los indicadores frente a
la encuesta de calidad de vida de 1997 y con otros resultados de los primeros aos
de implementacin de la Ley 100.
Adems del notable avance en el cubrimiento de los ms pobres, el rgimen
subsidiado ha presentado una evolucin ms satisfactoria en la crisis, constituyndose en la principal forma de acceso de la poblacin que habita las reas no
urbanas. Por el contrario, el rgimen contributivo se estanc con la recesin econmica y no ha logrado ampliar su cobertura, a pesar de la recuperacin reciente
del empleo.
Como parte de los aspectos de la estructura general del sistema, tambin se analiza la evolucin de los recursos asignados al sector y su distribucin entre los
diferentes esquemas de financiamiento articulados en el sistema. Este examen a la
evolucin de los ingresos y gastos del sector refuerza algunas de las conclusiones
de los estudios que plantean la imposibilidad de extender los beneficios del aseguramiento a toda la poblacin, a pesar del alto gasto en salud en el pas. Como
hacia el futuro la asignacin de recursos adicionales est severamente limitada, el
objetivo es examinar los factores que han impedido alcanzar las metas de la reforma de 1993. Para ello se revisan los estudios que examinaron la evolucin del
sistema y en particular sus restricciones en materia de recursos.
Distintos trabajos han sealado las dificultades para incrementar el nmero de
cotizantes al sistema. Entre las principales causas se mencionan las falencias del
sistema de informacin, y un diseo que no tuvo en cuenta los incentivos necesa-

11

rios para promover las cotizaciones en correspondencia con los ingresos. La crisis
acentu los problemas estructurales del sistema y se manifest en un deterioro de
las principales variables que determinan los ingresos en el rgimen contributivo: la
densidad salarial y la densidad familiar. As mismo, los gastos avanzaron ms rpidamente que los ingresos provocando desfases recurrentes que afectaron negativamente la cuenta de compensacin y la obligaron a consumir las reservas acumuladas.
El rgimen subsidiado logr afiliar ms de 11 millones de personas con los recursos nuevos asignados y en menor medida con la transformacin de recursos orientados a financiar los hospitales e instituciones prestadoras pblicas. Precisamente
uno de los puntos crticos hacia el futuro es superar el poco avance en integrar al
nuevo esquema de aseguramiento a la red prestadora pblica. Las diferencias regionales, la excesiva intermediacin y los retrasos en los flujos de recursos constituyen otras de las falencias detectadas en los diferentes trabajos.
Este documento se organiza en tres secciones. En la primera se presentan los indicadores ms recientes sobre los alcances en cobertura, sus diferencias regionales,
los niveles de ingreso de sus afiliados y los indicadores disponibles de acceso y de
satisfaccin con los servicios. Tambin se registran los recursos del sistema, su
evolucin y sus principales restricciones.
La segunda seccin realiza una revisin cronolgica de los principales estudios
que han abordado el tema de la viabilidad financiera del sistema y presenta una
sntesis de los factores que a juicio de los autores afectan el rgimen contributivo
y el subsidiado, as como de las recomendaciones realizadas.
La tercera seccin consigna las conclusiones generales de la revisin realizada,
incorporando las apreciaciones de los expertos consultados y enmarcndolas en
las iniciativas de reforma presentadas al Congreso en esta legislatura.

CAPTULO

INDICADORES
DEL SGSSS

no de los principales avances del sistema general de seguridad social en


salud, SGSSS, puesto en marcha con la Ley 100 de 1993 es la mayor proporcin de poblacin asegurada bajo alguno de los dos regmenes, contributivo o subsidiado, porcentaje que se acercara a 62%, de acuerdo con los resultados de la encuesta de calidad de vida, ECV, realizada por el Dane en el 20032.
Esta seccin busca presentar los hechos en materia de evolucin de la cobertura,
revisando tanto las estadsticas oficiales como aquellas que se obtienen de las
encuestas a los hogares.
Tambin se presentar la evolucin de los recursos asignados al logro de estos
resultados. Particularmente, el rgimen subsidiado ha tenido xito en cobertura
de aseguramiento, en menor medida en calidad, satisfaccin y atencin y, a pesar
de los recursos que ha atrado, enfrenta restricciones financieras y retos de mejoramiento. Tambin existen dudas sobre la sostenibilidad del rgimen contributivo
porque a partir de la crisis se vienen registrando dos tendencias que comprometen
su estabilidad. De una parte una reduccin de la densidad salarial por una fuerte
cada de los ingresos de las personas durante la crisis, que no se recuperaron. Hoy
se sabe que los salarios, inicialmente limitados legalmente a la baja, se redujeron
en promedio 20% posteriormente. De otra parte, la crisis tambin trajo consigo
una densidad familiar mayor, pues no slo redujo el nmero de cotizantes al sistema, sino que aument el nmero de beneficiarios. La cobertura del rgimen subsidiado alcanza en la actualidad ms de 11 millones de personas, mientras la poblacin objetivo es algo ms de 16 millones, correspondientes a los hogares
calificados en los niveles 1 y 2 del Sisben. El cubrimiento total de esta poblacin
enfrenta severas restricciones de recursos. La red hospitalaria pblica, encargada
de atender la poblacin no cubierta por los dos regmenes, enfrenta profundos
desequilibrios, y la dificultad de reasignacin de los recursos que consume hacia el
aseguramiento se ha convertido en el principal obstculo para avanzar hacia una
situacin de aseguramiento universal.
El objetivo de esta seccin es presentar a grandes rasgos el recorrido, examinando
los principales determinantes de la sostenibilidad, para avanzar posteriormente en
la lectura de algunos de los estudios que sobre sostenibilidad financiera del sistema se han realizado.

INDICADORES DEL SGSSS

15

2 Sin embargo, es necesario advertir que


este aseguramiento
comporta beneficios
desiguales por los paquetes diferentes de
beneficios que tienen
los afiliados al rgimen contributivo y al
subsidiado.

Cobertura del SGSSS


De acuerdo con las estadsticas oficiales la cobertura del SGSSS alcanzara al finalizar el 2003 a 58%3 de la poblacin afiliada a los regmenes contributivo y subsidiado, mostrando un avance notable en materia de aseguramiento de la poblacin ms pobre de la cual 46,5% se encontrara afiliada de acuerdo con los resultados
de la encuesta de calidad de vida del 2003. En el quintil 5, conformado por 20% de
la poblacin con mayores ingresos, la cobertura del sistema se sita en 82,6%
(tabla 1).
La tabla 2 reporta una mayor desagregacin de la afiliacin de la poblacin por
niveles de ingreso en 1993, 1997, 2000 y 2003, segn los resultados de las encuestas de calidad de vida y mdulos especiales de las encuestas de hogares. Uno de
los mayores logros del esquema adoptado con la Ley 100 de 1993 es el avance
ms significativo en el aseguramiento de los dos deciles ms pobres de la poblacin. Aun en el perodo ms crtico de la recesin econmica, las familias del primer decil de ingreso lograron aumentar su afiliacin al sistema, mientras disminua en todos los dems grupos de ingreso. Sin embargo, la pregunta pendiente
de respuesta en el tema de sostenibilidad es la posibilidad de mantener los logros
alcanzados y de avanzar hacia una cobertura total.

Tabla No. 1

INDICADORES DE AFILIACIN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD


POBLACIN
Total
Afiliada al
rgimen
subsidiado
Afiliada al
rgimen
contributivo
Por afiliar

1992

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

20021/

20032/ ECV 20033/

32.113.615 38.541.631 39.295.798 40.064.093 40.772.994 41.539.011 42.299.301 43.035.394 43.775.839 44.531.434

4.800.916

5.981.774

7.026.690

8.527.061

9.325.832

9.510.560 11.062.708 11.444.003 11.782.431

43.717.578

10.021.350

8.964.816

n.d. 13.728.297 14.969.278 11.860.174 13.003.597 13.063.046 13.077.930 13.165.463 13.459.179

15.425.723

23.148.799

n.d. 19.585.727 18.068.125 20.385.759 19.209.582 19.725.695 18.630.280 19.166.373 19.289.824

16.685.864

Cobertura
faltante (%)

72,00

n.d.

49,80

45,10

50,00

46,00

47,00

48,00

43,80

41,90

38,00

Cobertura
(%)

28,00

n.d.

50,20

54,90

50,00

54,00

53,00

52,00

56,20

58,10

62,00

Cobertura
quintil 1 (%)

4,20

n.d.

n.d.

43,10

n.d.

n.d.

35,02

n.d.

n.d.

n.d.

46,54

Cobertura
quintil 5 (%)

55,40

n.d.

n.d.

78,70

n.d.

n.d.

74,75

n.d.

n.d.

n.d.

82,69

1/ Datos de: Situacin de salud en Colombia: Indicadores bsicos 2003. Ministerio de la Proteccin Social, Instituto Nacional de Salud y OPS.
2/ Datos de: Principales resultados 2003 - Plan Nacional de Desarrollo - Hacia un Estado comunitario. Departamento Nacional de Planeacin.
3/ Clculos basados en datos de la ECV 2003.
Fuente: Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2002 - 2006. Hacia un Estado comunitario. Presidencia de la Repblica, Departamento Nacional de
Planeacin.

3 La encuesta de calidad de vida 2003 reporta 62% de la poblacin afiliada. Al parecer, a las cifras de seguimiento del DNP les faltan los afiliados a regmenes
especiales que cubriran al 4% de la poblacin.

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

16

Tabla No. 2

SISTEMAS DE SALUD: AFILIACIN SEGN DECIL DE INGRESO 1993, 1997, 2000, 2003
DECIL

1993

1997
%

2000
%

POBLACIN No. DE
AFILIADOS

ECV 2003

POBLACIN

No. DE
AFILIADOS

POBLACIN

No. DE
AFILIADOS

POBLACIN

No. DE
AFILIADOS

4.257.672

146.632

4.462.465

381.651

3,44

4.523.717

1.762.843

38,97

4.082.111

1.795.572

43,99

4.377.712

2.025.221

46,26

8,55

4.813.240

2.289.632

47,57

3.944.353

1.453.383

36,85

4.368.275

2.044.750

4.125.619

46,81

573.262

13,90

4.578.832

2.157.068

47,11

4.031.969

1.528.154

37,90

4.372.152

2.246.316

4.051.211

51,38

776.361

19,16

4.236.797

2.139.519

50,50

3.980.476

1.792.928

45,04

4.371.098

2.343.097

53,60

3.789.346

984.459

25,98

4.058.174

2.367.511

58,34

3.997.369

1.849.711

46,27

4.371.662

2.512.628

57,48

3.580.074

1.042.110

29,11

4.040.639

2.413.939

59,74

4.332.465

2.156.662

49,78

4.383.024

2.580.166

58,87

3.523.427

1.151.531

32,68

3.631.204

2.279.979

62,79

3.771.860

2.069.786

54,87

4.364.070

2.923.162

66,98

3.287.353

1.256.002

38,21

3.421.090

2.354.587

68,83

3.913.652

2.442.450

62,41

4.369.770

3.129.500

71,62
78,44

2.936.708

1.268.984

43,21

3.315.183

2.430.560

73,32

4.091.370

2.875.315

70,28

4.370.985

3.428.647

10

2.767.384

1.191.054

43,04

3.122.730

2.506.181

80,26

3.915.624

3.112.635

79,49

4.368.830

3.798.228

86,94

Total 36.781.259

8.772.046

23,85

39.741.606 22.701.819

57,12

40.061.249 21.076.596

52,61

43.717.578 27.031.714

61,83

Fuente: Clculos Misin Social a partir de Encuestas Casen, 1993; ECV, 1997 y EH 107, 2000, 2003, Clculos Grupo de Investigacin Universidad del
Rosario, con base en ECV 2003, Dane.

Un mayor detalle en estos resultados para el ltimo ao disponible con base en la


ECV 2003 permite apreciar en el grfico 1 que 62% de la poblacin asegurada se
distribuye en 35% en el rgimen contributivo, 23% en el subsidiado y 4% en sistemas especiales, quedando un 38% de poblacin no asegurada.

Grfico No. 1

DISTRIBUCIN DE LA POBLACIN SEGN RGIMEN

Fuente: ECV, 2003.

En trminos absolutos, la evolucin de la cobertura del SGSSS entre 1997 y 2003


evidencia un incremento en los regmenes contributivo, especial y subsidiado, pero
en mayor medida en el rgimen subsidiado con 2.175.748 personas, frente a
1.507.614 en el rgimen contributivo (tabla 3).

INDICADORES DEL SGSSS

17

Tabla No. 3

COBERTURA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA 2003,


COMPARADA CON 1997
19971/

2003
NMERO DE
PERSONAS

PORCENTAJE

NMERO DE
PERSONAS

PORCENTAJE

Rgimen contributivo

15.425.723

35,3

13.918.109

34,9

Rgimen subsidiado

10.021.350

22,9

7.845.602

19,7

1.584.641

3,6

1.020.507

2,6

Vinculados

16.685.864

38,2

17.058.206

42,8

Total

43.717.578

100,0

39.842.424

100,0

Rgimen especial

1/ Snchez F y Nez J, 2000


Fuente: ECV, 2003.

Segn rea geogrfica, la cobertura es mayor en las zonas urbanas (cabeceras


municipales), mientras que en el resto, categora que comprende los centros poblados y las reas rurales dispersas, el porcentaje de personas aseguradas es ms
reducido, siendo el rgimen subsidiado el ms importante instrumento de afiliacin (grfico 2).

Grfico No. 2

COBERTURA POR REAS GEOGRFICAS

Fuente: ECV, 2003.

As mismo, existen diferencias importantes si se examina la cobertura por regiones. El grfico 3 muestra el promedio de afiliacin total en 62%; coberturas mayores en Bogot y San Andrs, donde es predominante el rgimen contributivo; coberturas similares a la media en Antioquia, la regin oriental y la Orinoquia, y
porcentajes inferiores de cobertura a la media nacional en Valle, los departamentos de las costas atlntica y pacfica, y los de la regin central. As mismo, se

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

18

aprecian las diferentes proporciones de la poblacin afiliada al rgimen contributivo, al subsidiado o no afiliada por regiones, donde se destaca en el rgimen
subsidiado el mayor porcentaje de poblacin cubierta en la regin pacfica y el
menor en Valle.

Grfico No. 3

ASEGURAMIENTO POR REGIONES

Fuente: ECV, 2003.

La afiliacin por quintiles de ingreso muestra diferentes composiciones entre contributivo y subsidiado. Los primeros quintiles estn en mayor proporcin cubiertos
por el rgimen subsidiado, mientras que los quintiles 4 y 5, compuestos principalmente por personas con capacidad de pago, hacen parte del rgimen contributivo.
Como lo muestran la tabla 4 y el grfico 4, el aseguramiento de los primeros
quintiles, compuesto por las familias con ms bajos niveles de ingresos, alcanza
alrededor de 50% de la poblacin. En estos dos primeros quintiles de ingreso la
afiliacin proviene en mayor proporcin del rgimen subsidiado que cubre 40%
de las familias en el quintil 1 y 32% en el quintil 2. La afiliacin al rgimen contributivo en estos dos ms bajos quintiles de ingreso alcanza 7% de las familias en el
quintil 1 y 22% en el quintil 2.
En los quintiles 3, 4 y 5 se presenta la tendencia esperada: un incremento en el
quintil hace que el porcentaje de personas en el rgimen contributivo aumente y
al mismo tiempo disminuye en el subsidiado, acompaado de una disminucin
significativa de la poblacin no asegurada.

INDICADORES DEL SGSSS

19

Tabla No. 4

ASEGURAMIENTO EN SALUD SEGN QUINTIL DE INGRESO


RGIMEN
QUINTIL

CONTRIBUTIVO

SUBSIDIADO

ESPECIAL

NO ASEGURADO

TOTAL

6,9

39,9

0,3

52,9

100

21,9

32,4

0,8

45,0

100

39,6

18,4

3,1

38,9

100

57,5

8,4

7,2

26,9

100

72,0

2,9

10,2

14,9

100

Total

35,3

22,9

3,6

38,2

100

Fuente: ECV, 2003.

Grfico No. 4

ASEGURAMIENTO POR QUINTILES

Fuente: ECV, 2003.

La ocupacin del jefe del hogar determina en buena parte la afiliacin. En el rgimen contributivo hay una mayora de jefes de hogar en empresas particulares,
seguidos por trabajadores independientes y empleados del gobierno (grfico 5).
En el rgimen subsidiado ms de 45% de los jefes de hogar son empleados independientes, y alrededor de 15% empleados de alguna empresa particular, una
proporcin un poco menor la ocupan los trabajadores de finca propia. Esto confirma la insistencia en los estudios por buscar mecanismos para la afiliacin de los
independientes con capacidad de pago al rgimen contributivo, para liberar recursos que permitan ampliaciones adicionales de cobertura.

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

20

Grfico No. 5

OCUPACIN DEL JEFE DEL HOGAR SEGN RGIMEN


CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO

Hasta aqu los principales indicadores de cobertura del SGSSS y de su evolucin. La


prxima seccin presenta los principales resultados en materia de acceso de la
poblacin, as como de percepcin de la calidad de los servicios.

Indicadores de acceso y calidad del SGSSS


El sistema de salud colombiano fue diseado haciendo hincapi en la promocin y
prevencin de la salud. Cuando se analiza el impacto en cada una de las regiones,
se ve que en promedio 46,4% (tabla 5) de las personas sanas no consultan por
prevencin; la regin que presenta los mayores porcentajes de prevencin es Bogot, la contraparte en prevencin es la costa Pacfica donde 65% de la poblacin
sana no consulta al profesional mdico.
Segn el rgimen de salud, se lleg a los resultados esperados para la poblacin
vinculada; de estas personas el porcentaje que visita a un profesional mdico por
prevencin es bajo, mientras que las personas que estn afiliadas al rgimen contributivo, especial o subsidiado presentan mayores porcentajes de poblacin que
consulta al mdico o al odontlogo, o a ambos para prevenir los problemas de
salud (grfico 6).

INDICADORES DEL SGSSS

21

Tabla No. 5

PREVENCIN SEGN REGIN


POR PREVENCIN, A QUIN CONSULTA?
REGIN

MDICO

ODONTLOGO

LOS DOS

NINGUNO

TOTAL

Atlntica

25,5

4,9

17,2

52,4

100

Oriental

24,4

5,6

26,9

43,1

100

Central

23,0

6,6

23,8

46,7

100

Pacfica

16,2

4,1

14,7

65,0

100

Bogot

19,6

5,8

49,5

25,1

100

Antioquia

15,2

11,0

20,0

53,9

100

Valle

21,4

8,5

24,6

45,5

100

San Andrs

25,0

7,9

22,6

44,6

100

Orinoquia

20,4

5,3

30,9

43,5

100

Total

21,5

6,5

25,9

46,1

100

Fuente: ECV, 2003.

Grfico No. 6

CONSULTA POR PREVENCIN Y TIPO DE AFILIACIN

Fuente: ECV, 2003.

4 Departamento Nacional de Planeacin. Misin Social, 2001.

La razn principal por la cual las personas no reciben atencin mdica es la falta
de dinero, y el segundo motivo es caso leve (grfico 7).Comparando estos porcentajes con los obtenidos en 1997, se observa una reduccin importante en la proporcin de personas que no usaron los servicios de salud por falta de dinero. En
1997 44,8% de las personas no usaron los servicios de salud por falta de dinero,
mientras que en 2003 este porcentaje es 39,3%; en este ltimo ao, la segunda
razn ms importante para no consultar servicios mdicos segn 24% de los
encuestados es que se trataba de un caso leve4.

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

22

Grfico No. 7

RAZONES PARA NO RECIBIR ATENCIN MDICA, 2003

Fuente: ECV, 2003.

En las nicas regiones donde la falta de dinero no es la primera razn son Antioquia
y San Andrs. En Antioquia se presenta un alto inconformismo con la atencin
prestada, 6,6% de los encuestados respondieron que el mal servicio prestado fue
el primer obstculo para demandar los servicios de salud, mientras que el promedio nacional era 3,7% (tabla 6).

Tabla No. 6

RAZN POR LA QUE NO RECIBI ATENCIN MDICA Y REGIN


ATLNTICA ORIENTAL PACFICA

CENTRAL ANTIOQUIA

BOGOT

VALLE

SAN

ORINOQUIA

TOTAL

ANDRS

Caso Leve

40,3

31,0

36,3

34,1

43,9

36,9

39,5

58,7

No tuvo tiempo

4,2

7,4

5,9

4,0

5,4

1,4

6,8

Centro lejos

1,6

7,5

4,3

5,2

0,9

5,6

1,5

43,8

35,7

40,6

41,0

31,1

41,6

Mal servicio

4,1

5,8

1,9

1,4

6,6

No lo atendieron

0,6

3,5

2,1

2,6

No confa en los mdicos

1,7

2,5

4,4

5,1

Consult antes y no le resolvieron


el problema
Muchos trmites

1,1
2,7

3,6
3,0

2,5
2,1

100,0

100,0

100,0

Falta de dinero

Total
Fuente: ECV, 2003.

INDICADORES DEL SGSSS

23

31,4

37,1

5,7

5,1

18,4

4,1

41,8

17,7

39,3

1,9

1,9

8,3

3,7

3,4

0,3

4,3

1,8

1,9

3,9

1,4

4,7

2,9

2,5
4,1

2,1
4,6

4,1
4,6

1,2
5,7

41,3

7,3
2,1

2,5
3,5

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Como parte de la demanda de servicios mdicos se tiene en cuenta la hospitalizacin durante el ltimo ao; esta variable brinda indicios acerca de carga de la
enfermedad para las distintas regiones del pas. Las menores tasas de hospitalizacin se presentaron en las personas que no estn afiliadas a ningn rgimen de
salud, a pesar de que reportan un estado de salud malo, en mayor proporcin que
los afiliados al rgimen contributivo y especial (Grfico 8). Las personas que pertenecen al rgimen subsidiado son las que tienen una probabilidad ms alta de
tener mal estado de salud, sin embargo tienen niveles de hospitalizacin ms bajos que el contributivo y el especial, pero ms altos que los que no estn afiliados.
Estos resultados sugieren una mayor proteccin contra eventos graves de salud,
de las personas afiliadas a cualquiera de los regmenes.

Grfico No. 8

HOSPITALIZACIN SEGN RGIMEN DE SALUD

Fuente: ECV, 2003.

Las personas evalan de manera satisfactoria la calidad del servicio recibido. Tanto
en el rgimen contributivo como en el subsidiado cerca de 80% de las personas
consideran buena la calidad del servicio. En una proporcin ms alta aun, las personas que no pertenecen a ningn rgimen y que en su mayora hacen parte de la
poblacin que es atendida como vinculados tambin considera buena la calidad
del servicio (grfico 9).

Los recursos asignados


Colombia asigna un importante volumen de recursos pblicos y privados para atender
sus necesidades en salud. De acuerdo con el proyecto Sistema de Cuentas de Salud
en Colombia, estos habran pasado de representar cerca de 7% del PIB en 1993 a
9% en el 2002, luego de haberse contrado ligeramente en 1999 (grfico 10).

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

24

Grfico No. 9

SATISFACCIN CON LA CALIDAD DEL SERVICIO SEGN RGIMEN

Fuente: ECV, 2003.

Grfico No. 10

EVOLUCIN DEL GASTO EN SALUD

Fuente: DNP. Sistema de Cuentas de la Salud en Colombia.

En el 2003, clculos preliminares revisados del Ministerio de la Proteccin Social


indican que el volumen de recursos alcanzara la suma de 14,8 billones de pesos,
monto equivalente a cerca de 7% del PIB, 40%, de los cuales corresponde al rgimen contributivo, 33% a los gastos del sector pblico en los subsidios de oferta, la

INDICADORES DEL SGSSS

25

salud pblica y los subsidios de demanda, 28% a gasto privado (gasto de bolsillo,
ECAT y medicina prepagada y otros seguros de salud), tabla 7. Estos recursos
permitiran un gasto anual de 329 mil pesos para cada una de las 43,7 millones de
personas que conformaban el total de la poblacin en el 2002. Es decir, cerca de
$5.000 adicionales al valor de la UPC de ese ao, por persona. Diferentes variantes
de este clculo grueso han sido tradicionalmente utilizadas para sustentar la hiptesis sobre un uso poco eficiente de los recursos en el sector, frente a una cobertura de aseguramiento que alcanza, como se examin en la seccin anterior, a un
poco ms de 60% de la poblacin.

Tabla No. 7

GASTO EN SALUD, 2003


TIPO DE RECURSOS

MILES DE MILL.

% DEL PIB

PARTICIPACIN

OFERTA

2.039

0,91%

14%

- SGP

1.243

0,56%

- RENTAS CEDIDAS

686

0,31%

- ETESA

110

0,05%

SALUD PBLICA

436

0,20%

- SGP

338

0,15%

- FOSYGA

28

0,01%

- PGN

70

0,03%

SUBSIDIO A LA DEMANDA

2.430

1,09%

- SGP

1.454

0,65%

- FOSYGA

906

0,41%

- CAJAS DE COMPENSACION FAMILIAR

40

0,02%

- OTROS

30

0,01%

REGIMEN CONTRIBUTIVO

3%

16%

5.858

2,62%

40%

245

0,11%

2%

GASTOS DE BOLSILLO

2.635

1,18%

18%

MEDICINA PREPAGADA Y SEGUROS DE SALUD

1.161

0,52%

8%

14.804

6,63%

100%

ECAT

TOTAL RECURSOS

Fuente: Ministerio de la Proteccin Social. Dnde estn los dineros de la salud? Revista Economa
Colombiana No. 303 julio-agosto 2004.

Luego de revisar los montos totales del gasto en salud, a pesar de las limitaciones
en materia de informacin precisa, esta seccin presenta la evolucin de los recursos tanto en el rgimen contributivo como en el subsidiado y se analizan los principales factores que determinan su sostenibilidad.

Rgimen contributivo
Entre 1998 y 2002, los gastos del rgimen contributivo se incrementaron en trminos reales en mayor proporcin que sus ingresos, y su diferencia pudo ser atendida con los excedentes acumulados en aos anteriores. Durante este perodo, los

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

26

ingresos crecieron a una tasa promedio real anual de 1,1% mientras los gastos
totales aumentaron a una tasa promedio real anual de 3%. Mientras los cotizantes
aumentaron slo cerca de 193 mil personas en el perodo, los beneficiarios aumentaron en 1.496 mil personas en los cinco aos comprendidos entre 1998 y
2002. sta es otra manera de presentar el estrecho margen entre ingresos y gastos
que se presenta actualmente. Para algunos autores, la reforma en salud se agot
con la incorporacin del grupo familiar de los cotizantes y no ha podido incrementar estos ltimos (Giedion et al, 1995 y Restrepo y Salazar, 2002).

Tabla No. 8

EVOLUCIN INGRESOS Y GASTOS RGIMEN CONTRIBUTIVO 1998- 2003


FUENTES

1998

2000

2003

VAR REAL
98-03

INGRESOS
Cotizantes (# de personas)

5.089.574 5.235.106

5.833.693

744.119

Salario promedio de los afiliados en SML

2,18

2,07

1,92

Ingresos laborales en SMLMV

2,54

2,03

2,00

1. INGRESOS POR COTIZACION


(Mill de $)

3.256.567 4.058.810

5.229.181

2,0%

TOTAL INGRESOS

3.314.565 4.096.909

5.495.355

2,6%

Mill de Pesos
% del PIB

2,35%

2,41%

2,46%

USOS

GASTOS
Beneficiarios (# de personas)

6.481.049 7.692.801

7.971.508 1.490.459

Cotizantes (# de personas)

5.089.574 5.235.106

5.833.693

744.119

11.570.623 12.927.907 13.805.201

3,6%

Total cotiz y benefic (# de personas)


Densidad familiar
VALOR UPC (Pesos)
1. TOTAL GASTO EN UPC (Mill de pesos)

2,27

2,47

2,37

207.362

265.734

323.316

1,4%

2.399.308 3.435.384

4.463.442

5,0%

2. GASTO EN PRESTACIONES
ECONOMICAS

135.690

169.117

165.608

-3,5%

3. Transferencia a Solidaridad

310.108

386.317

590.453

5,5%

135.690

169.117

190.301

-0,8%

2.980.795 4.159.935 5.409.805

4,5%

4. Transferencia a Promocin
TOTAL GASTOS (Mill de Pesos)
Saldo Compensacin ao

333.770

(63.026)

85.550

* 1993: Preliminar
Fuente: Asociacin Colombiana de Empresas de Medicina Integral, Acemi, Informe Consejo Nacional de
Seguridad Social junio 2004, clculos autores.

Para aclarar esta evolucin es necesario primero sealar que la crisis afect de
distintas formas al SGSSS. En primer lugar, el descenso en las tasas de crecimiento
econmico (grfico 11) y su duracin se manifestaron en una reduccin o en un
ritmo dbil de crecimiento de los cotizantes, por el aumento del desempleo en que
se manifest la crisis. En segundo lugar, con la ECV 2003 se ha calculado la reduccin del ingreso de las familias desde 1997, el cual alcanza una cada superior a
25%, lo que se expresa en menores ingresos para el rgimen contributivo. En

INDICADORES DEL SGSSS

27

tercer lugar, tanto el mayor desempleo como la reduccin de los ingresos laborales de las personas disminuyen su aporte directo al rgimen subsidiado y el indirecto a travs de los impuestos que constituyen otra fuente de financiamiento
para la salud de los ms pobres.

Grfico No. 11

COLOMBIA, PIB CRECIMIENTO ANUAL

Fuente: Clculos con base en Banco de la Repblica y DNP, abril de 2004.

En efecto, luego de alcanzar tasas de desempleo de 20%, que redujeron en cerca


de 10% a la poblacin afiliada al rgimen contributivo, el desempleo ha venido
bajando lentamente hasta alcanzar tasas cercanas a 15% en los ltimos tres aos.
Sin embargo, en estos ltimos tres aos la poblacin afiliada al rgimen contributivo se ha mantenido en un porcentaje cercano al 30% de la poblacin total (grfico 12). Este hecho corrobora algunas hiptesis que plantean que el empleo que
se ha generado tiene caractersticas de empleo precario, bien por su carcter temporal o bien porque es el sector informal. Muy recientemente, a finales del 2002,
con la aprobacin de las reformas contenidas en la reforma pensional y en la Ley
de empleabilidad, leyes 797 y 789 de 2002 se establecieron algunos controles para
el pago de contribuciones de los trabajadores independientes.

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

28

Grfico No. 12

EVOLUCIN DE LA POBLACIN AFILIADA AL RGIMEN CONTRIBUTIVO

Fuente: Dane y clculos autores.

En general, estos factores que dependen del crecimiento econmico y de sus efectos en los cambios en la participacin de la fuerza laboral, en los salarios reales de
los trabajadores y aun en los tamaos de las familias son factores sobre los cuales
las autoridades del sector tienen poco control (Giedion et al, 1996). Un trabajo
reciente (Castao 2004) muestra la enorme sensibilidad de la cuenta de compensacin del rgimen contributivo a las variables de densidad salarial y familiar, fuertemente influenciadas por el ciclo econmico. Sin embargo, sus efectos pueden
confundirse con otros sobre los cuales las autoridades tienen mayor responsabilidad como es el caso de la evasin o la elusin de aportes. El reto de las autoridades del sector se centrara entonces en el diseo de mecanismos que permitan
aumentar el nmero de cotizantes y lograr que las contribuciones se realicen en
proporcin del ingreso real y no del mnimo exigido.
Entre 1993 y 2003 aument el nmero de cotizantes al rgimen contributivo en
803 mil personas al tiempo que el empleo urbano de las siete principales ciudades
creca en un milln cuatrocientos noventa mil personas. De esta forma mientras
en 1993 la relacin entre los cotizantes del sistema y el empleo urbano de estas
ciudades era de 94,4% en el 2003 esta relacin desciende a 85.1%, como se observa en el grfico 13.

INDICADORES DEL SGSSS

29

Grfico No. 13

EVOLUCIN DE LA POBLACIN OCUPADA, LOS COTIZANTES AL RGIMEN


CONTRIBUTIVO Y LA RELACIN ENTRE COTIZANTES Y OCUPADOS

Fuente: Dane y clculos autores.

Existen otros factores parcialmente controlables que tienen incidencia en la variacin


de los gastos en salud. Tales son la variacin de los costos, la evolucin de la UPC y el
aumento de la demanda (Giedion et al, 1996). Con respecto a la variacin de costos,
tal como se observa en la tabla 9, el aumento de los precios del sector salud ha sido
sistemticamente mayor que el promedio de inflacin observado, constituyndose
en un jalonador del ndice de precios al consumidor en todo el perodo.

Tabla No. 9

INFLACIN Y EVOLUCIN DE SUS PRINCIPALES COMPONENTES 2000 - 2003


2000

INFLACIN OBSERVADA

2000

8,8

8,8

2000

2000

8,8

8,8

ALIMENTOS

7,4

7,4

7,4

7,4

VIVIENDA

4,9

4,9

4,9

4,9

VESTUARIO

3,6

3,6

3,6

3,6

10,3

10,3

10,3

10,3

9,4

9,4

9,4

9,4

CULTURA, DIVERSIN

11,7

11,7

11,7

11,7

TRANSPORTE Y COM.

16,2

16,2

16,2

16,2

GASTOS VARIOS

15,2

15,2

15,2

15,2

SALUD
EDUCACIN

Fuente: DANE, Banco de la Repblica

La evolucin de la UPC del rgimen subsidiado y contributivo se presenta en la


tabla 10. Si se deflacta por el rubro de salud del ndice de precios al consumidor, la
UPC del rgimen subsidiado habra perdido cerca de 20% de su valor real en el
perodo 1997-2003, mientras que la del rgimen contributivo se habra reducido
en 10,66% en el perodo.

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

30

Tabla No. 10

EVOLUCIN DE LA UPC DEL RGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL SUBSIDIADO 1997-2003


UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION, UPC

UNIDAD DE PAGO POR


CAPITACION, UPC

AO

IPC SALUD
SUBSIDIADO
PESOS

1995

CONTRIBUTIVO

VAR% REAL

$ 75.000

PESOS

SUBSIDIADO CONTRIBUTIVO

VAR% REAL

$ 121.000

PESOS 1998

PESOS 1998

55,84

$ 134.312

$ 216.691

1996

$ 89.625

-2,21%

$ 144.595

-2,21%

68,24

$ 131.338

$ 211.892

1997

$ 110.134

1,16%

$ 174.989

-0,37%

82,89

$ 132.868

$ 211.110

1998

$ 128.530

-3,26%

$ 207.362

-1,78%

100,00

$ 128.530

$ 207.362

1999

$ 140.393

-5,10%

$ 241.577

1,22%

115,10

$ 121.975

$ 209.884

2000

$ 141.092

-8,90%

$ 265.734

-0,29%

126,98

$ 111.114

$ 209.272

2001

$ 141.092

-9,80%

$ 289.119

-1,86%

140,77

$ 100.229

$ 205.384

2002

$ 168.023

9,03%

$ 300.684

-4,79%

153,76

$ 109.276

$ 195.554

2003

$ 180.623

-1,03%

$ 323.316

-1,00%

167,01

$ 108.151

$ 193.591

-10,7%

199,1%

-19,5%

-10,7%

var % real 95 -03

-19,5%

Nota: Deflactado con el IPC de salud.

Diversos estudios resaltan el fuerte incremento de la demanda de servicios de


salud luego de la puesta en marcha del esquema de aseguramiento y prestacin
dispuesto por la Ley 100 (Snchez y Nez, 2000; Jaramillo, 2001). De acuerdo
con las tres encuestas comparables de calidad de vida, en especial entre 1993 y
1997, tanto las consultas como las hospitalizaciones presentaron incrementos en
los distintos grupos de ingresos de la poblacin. Ms recientemente el porcentaje
de personas que consultan se ha reducido, pero sigue siendo mayor al registrado
en 1993 (tabla 11).

Tabla No. 11

EVOLUCIN DE LAS CONSULTAS Y LAS HOSPITALIZACIONES, 1993, 1997, 2003, SEGN ENCUESTAS
DE CALIDAD DE VIDA
QUINTIL

1993

1997

2003

CONSULTAS

HOSPITALIZACIONES

CONSULTAS

5,1%

2,6%

16,1%

5,5%

8,0%

6,3%

6,5%

3,2%

19,4%

5,8%

8,7%

6,2%

8,2%

3,0%

26,5%

6,9%

9,5%

6,6%

8,8%

3,0%

28,2%

6,0%

10,8%

6,5%

9,0%

2,7%

26,1%

6,4%

9,6%

7,3%

Total

7,5%

2,9%

23,8%

6,2%

9,5%

6,6%

Fuente: Nez y Snchez, 2000 y Acosta, Rivera y Guerra, 2004.

INDICADORES DEL SGSSS

31

HOSPITALIZACIONES

CONSULTAS

HOSPITALIZACIONES

Rgimen subsidiado
En el rgimen subsidiado el crecimiento de los recursos depende de la evolucin
del aporte de solidaridad del rgimen contributivo, del desempeo de la economa y, de manera importante, de la discrecionalidad del gobierno.
La tabla 12 presenta un resumen de los principales indicadores del rgimen subsidiado. Los 11,4 millones de personas cubiertas al final del 2002, correspondan a
cerca de 70% de la poblacin con necesidades bsicas insatisfechas, y a 26,7% de
la poblacin. Los recursos pasaron de 630 mil millones de pesos en 1995 a un
billn 84 mil millones en el 2002, los cuales representaron 0,75% del PIB de 1995
y pasaron a un monto equivalente a 0,91% del PIB en el 2002, registrando importantes tasas de crecimiento en el perodo. El origen principal del financiamiento
provino en los primeros aos del Fosyga, pero en el 2002 la contribucin de esta
cuenta alcanza algo ms del 30%, mientras que los recursos del sistema general
de participaciones aportan hoy 66%. Los recursos que provienen de rentas cedidas, de las cajas de compensacin y del esfuerzo propio de las entidades territoriales contribuyen con una proporcin cada vez menor a la financiacin de la afiliacin al rgimen subsidiado.

Tabla No. 12

PRINCIPALES INDICADORES DEL RGIMEN SUBSIDIADO 1995-2002


1995

Afiliados

4.800.916

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

5.981.774 7.026.691 8.527.061 9.325.832 9.510.586 11.069.182 11.444.003

Cobertura especfica
(NBI)

32,2%

40,1%

47,0%

57,0%

61,4%

62,0%

68,5%

69,7%

Cobertura total

12,5%

15,2%

17,6%

20,8%

22,5%

22,5%

26,3%

26,7%

Total recursos
($ billones)

0,63

0,71

0,80

1,12

1,25

1,24

1,71

1,84

Total recursos
(% del PIB)

0,75%

0,70%

0,66%

0,79%

0,84%

0,73%

0,91%

0,91%

13,2%

11,6%

40,6%

11,3%

-0,3%

37,3%

7,6%

Variacin recursos
(% anual)

PARTICIPACIN DE LAS FUENTES:

Fosyga

85,7%

63,1%

46,7%

51,3%

38,0%

34,6%

36,0%

31,0%

SGP*

14,3%

36,9%

44,0%

37,2%

50,0%

51,9%

51,0%

66,2%

Esfuerzo propio

3,8%

4,5%

3,9%

5,1%

3,0%

0,8%

Rentas cedidas

1,8%

2,2%

3,4%

2,1%

9,0%

nd

Cajas de
Compensacin

3,7%

4,8%

4,8%

* Sistema General de Participaciones - comprende, en los aos previos a 2002, la suma del situado fiscal y la participacin de los
municipios en los ingresos corrientes de la nacin (ICN).
Fuente: Resultados econmicos de la reforma a la salud en Colombia. Observatorio de la Seguridad Social No. 7, Grupo de Economa de
la Salud - GES, Universidad de Antioquia. Medelln, Junio de 2003.

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

32

Como se observa en la tabla 13, adems de los recursos equivalentes a 0,9% del
PIB para financiar la afiliacin al rgimen subsidiado, el sector pblico asigna un
monto equivalente tambin a 0,9% del PIB con el cual se financia la poblacin no
asegurada, denominada vinculada. Aqu se evidencia la posibilidad, al menos terica, de duplicar la cobertura bajo un esquema de aseguramiento con los recursos
que hoy se orientan a la financiacin de la oferta tradicional en los hospitales
pblicos. Estos ltimos alcanzaron a obtener recursos mediante la venta de servicios, de acuerdo con el esquema aprobado por la Ley 100 de 1993, por una suma
equivalente a 0,3% del PIB en el 2002.

Tabla No. 13

FINANCIACIN DEL RGIMEN SUBSIDIADO Y DE LA OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD 1995-2002


FINANCIACION SALUD POBLACION POBRE

1997

1998

1999

2000

2001

2002

1. Total demanda (Regimen Subsidiado)

0,6%

0,7%

0,8%

0,8%

0,7%

0,9%

2. Total Oferta sin autofinanciamiento


(Vinculados)

1,1%

1,1%

1,1%

1,0%

1,1%

0,9%

3. Oferta con supuesto de 25%


de venta de servicios o
autofinanciamiento

1,3%

1,3%

1,4%

1,2%

1,4%

1,2%

2,0%

2,0%

2,2%

2,0%

2,1%

2,1%

TOTAL RECURSOS PARA REGIMEN S


UBSIDIADO Y VINCULADOS (1+ 3)
Fuente: DNP, clculos de los autores.

Como lo sealan algunos de los estudios que sern comentados en la prxima


seccin, no ha sido posible avanzar hacia el logro de un aseguramiento universal
tal como fue proyectado en 1993. De una parte, el sistema no ha logrado afiliar al
rgimen contributivo a una proporcin importante de la poblacin que trabaja
como independiente que tiene ingresos. En unos casos porque stos son ms
bajos que los dos SML5 con los cuales deben afiliarse. En otros casos porque aunque estos ingresos sean mayores, la red pblica les ofrece una alternativa en casos
de problemas graves de salud y no hay incentivos para realizar la contribucin.
Por otra parte, durante todo el perodo se ha registrado una importante
subdeclaracin de ingresos que debilita los recursos en el contributivo y tampoco
en este campo se han realizado avances en los 10 aos de la reforma. Finalmente,
la poblacin pobre creci con la crisis, los ingresos del sistema por los factores
antes sealados se debilitaron y los recursos del sector pblico, aunque crecieron
no lograron ofrecer subsidios a toda la poblacin pobre. En la prxima seccin se
presentan los argumentos de los estudios sobre esta situacin y las posibilidades
hacia el futuro.

INDICADORES DEL SGSSS

33

5 La Resolucin 2228 de
2004 reglamenta el
decreto 516 de 2004
que autoriza la afiliacin colectiva al rgimen contributivo, a
travs de la agremiacin de trabajadores
independientes con un
ingreso base de 1,5
SML.

CAPTULO

PRINCIPALES ESTUDIOS
SOBRE EL EQUILIBRIO
FINANCIERO DEL SGSSS

esde distintos frentes hoy se considera necesario realizar ajustes a la reforma en salud aprobada por la Ley 100 de 1993. Sus evaluaciones reportan
algunos avances y tambin problemas crticos que se deben resolver para
consolidar sus beneficios. Entre los avances se encuentra en primer lugar la mayor
cobertura de seguro que alcanz 62% de la poblacin6, segn los resultados de la
encuesta de calidad de vida realizada en el 2003, contabilizando los regmenes
contributivo y subsidiado, as como los sistemas especiales. Se destaca principalmente el dinamismo en el aseguramiento de los ms pobres y dentro de stos,
avances notables en las zonas rurales del pas. En segundo lugar, los resultados de
esta encuesta reciente sealan tambin menores obstculos de acceso y un porcentaje significativo de satisfaccin con los servicios recibidos.
Estos avances no han estado exentos de dificultades. En primer lugar el pas afront una severa crisis que impidi avanzar ms rpidamente hacia mayores coberturas y aunque se increment de manera importante el gasto en salud, su eficiencia
se encuentra fuertemente cuestionada. En particular existe preocupacin por la
viabilidad del esquema de financiamiento y por la baja probabilidad de universalizar la cobertura con las reglas del juego existentes.
La reconocida complejidad de la reforma ha exigido el anlisis particular de diferentes aspectos que afectan los recursos del sistema o su inadecuada asignacin;
dichos aspectos han servido de gua para proponer distintos correctivos. Sin embargo, no se conocen hoy actualizaciones o revisiones de trabajos pioneros que
aborden una revisin integral del equilibrio financiero, como el realizado en los
primeros aos de vigencia de la Ley 100 (Giedion et al, 1996).

Seguimiento cronolgico del equilibrio financiero


en los estudios sobre el SGSSS
Esta primera seccin hace un recorrido cronolgico no exhaustivo por los principales trabajos que profundizan sobre los factores que afectan la viabilidad del
sistema y realiza una sntesis de su diagnstico y de las propuestas esbozadas.

Los estudios de la Ley 100 de 1993 y el Informe Harvard


(1994-1995)
Los supuestos planteados para realizar los primeros clculos que acompaaron la
aprobacin de la Ley 100 de 1993 mostraban las posibilidades de asegurar la

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE EL EQUILIBRIO FINANCIERO DEL SGSSS

37

6 Con planes de beneficios diferenciados, sin


una perspectiva clara
de unificacin.

totalidad de la poblacin a los valores de las UPC del momento con los recursos
existentes, dadas unas tendencias favorables de crecimiento y de empleo. No se
hizo explcita la dificultad que tendra la afiliacin de trabajadores independientes
al rgimen contributivo y tampoco se anticiparon las restricciones institucionales
que impediran la reasignacin de los recursos que financiaban los subsidios de
oferta hacia el aseguramiento de los ms pobres.
A finales de 1994, el gobierno colombiano contrat a un equipo de la Universidad
de Harvard para que lo apoyara y asesorara en la implementacin de su reforma
en el sector de la salud. Este equipo elabor un informe con propuestas de implementacin para los 10 aos siguientes a la reforma. Este informe consign su
preocupacin por el sistema de financiacin tanto del rgimen contributivo como
del rgimen subsidiado, as como por la suficiencia de la UPC para financiar el POS.
Se destaca que desde inicios de la puesta en marcha de la reforma y an sin disponer de informacin confiable, el equipo que se conform advirti sobre varios
aspectos que continan constituyendo debilidades estructurales de la reforma.
En primer lugar, se indic que las polticas en curso no permitiran alcanzar el
objetivo de ofrecer una cobertura a toda la poblacin. Se identific claramente
que las polticas puestas en marcha ofrecan cobertura solamente a la poblacin
pobre y al sector formal que paga impuestos. Se estim que cerca de 16 millones
de colombianos no se ajustaban a ninguna de estas dos categoras como en el
caso de los trabajadores por cuenta propia o de pequeas empresas, profesionales independientes de altos ingresos y comerciantes. Se sealaron as mismo, dos
problemas que an existen: la poca posibilidad de extender la cobertura a la poblacin casi pobre y los exiguos medios para la vinculacin de nuevos contribuyentes de impuestos y de cotizaciones para fortalecer los ingresos del sistema.
En cuanto al rgimen contributivo, este informe advirti la dificultad de evaluar su
viabilidad financiera por no contar con informacin sobre el incremento de los
contribuyentes, su ingreso promedio y el tamao de sus familias. Estas variables,
densidad salarial y familiar, hoy han sido revisadas en estudios recientes que se
comentan ms adelante. Sin embargo, seal como un grave riesgo a la viabilidad
financiera del rgimen los incentivos de las EPS para permitir e incluso promover
subdeclaracin de ingresos por el diseo de los mecanismos de recaudo de las
contribuciones y de pago de las UPC a las EPS y simultneamente ofrecer planes
complementarios. As mismo, recomend el diseo de polticas para el recaudo de
contribuciones a los trabajadores independientes y pequeos empleados del sector formal.
En cuanto al rgimen subsidiado, el informe consider que los recursos con los
que podra contar el rgimen subsidiado inicialmente podran cubrir a la poblacin objetivo, considerada como los dos niveles ms pobres (cerca de 3,4 millones
de personas, que podran ascender a 10,6 millones en 2002). Sin embargo, se
hicieron dos consideraciones. La primera, que los recursos que podran utilizarse
para la afiliacin de los pobres se orientaran en un gran porcentaje a los hospitales mediante subsidios de oferta, lo cual reducira la suficiencia de los fondos para
el aseguramiento. La segunda, que la focalizacin en los dos niveles ms pobres
solamente cubrira al 27% de los pobres cuando la incidencia de la pobreza se
estimaba en 40%. Cualquier intento de cobertura a esta poblacin por encima de
los dos niveles de mayor pobreza no hara viable el financiamiento de los subsi-

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

38

dios. As mismo, se destacaron los riesgos de la distribucin regional de los subsidios por las grandes diferencias entre los departamentos.
El informe Harvard tambin advirti acerca de los riesgos sobre la eficiencia de
perpetuar la financiacin de los hospitales con base en el presupuesto histrico.
Se recomend revisar progresivamente del uso de los subsidios por parte de los
hospitales, incorporando sistemas de informacin sobre la calidad y la eficiencia, y
profundizar sobre las mejores prcticas de administracin de los fondos disponibles. Sin embargo, aunque recomend la transformacin de recursos de oferta
hacia la afiliacin de los ms pobres, en varias partes advirti la importancia del
papel de los hospitales para atender a aquellos que no calificaban dentro de los
grupos de ms bajos ingresos de la poblacin.

La UPC y el equilibrio financiero del sistema de salud (1996)


El estudio quizs ms comprensivo del equilibrio financiero del SGSSS, algunas de
cuyas evidencias son utilizadas por el equipo del informe Harvard, fue realizado
por rsula Giedion y Andrea Wllner de Fedesarrollo con la asesora de Nelsy Paredes (Giedion et al, 1996). Este trabajo estudia la relacin entre ingresos y gastos a
partir de cinco variables: (i) el nmero de cotizantes, (ii) el salario promedio de
cotizacin, (iii) la tasa de cotizacin, (iv) los copagos y cuotas moderadoras y (v) el
tamao familiar.
Este trabajo identifica los factores de los que depende la sostenibilidad de rgimen contributivo y subsidiado y realiza adems proyecciones ms detalladas a
partir de supuestos ms conservadores a los utilizados por el Ministerio de Salud y
el Ministerio de Hacienda tanto sobre el comportamiento de la economa como
sobre supuestos ms especficos del sector como el tamao de la familia, la inflacin del sector salud, el salario promedio de cotizacin, los copagos y cuotas
moderadoras y la capacidad para la transformacin de los subsidios de oferta a
demanda.
Vale la pena resaltar que el estudio utiliza una tasa de inflacin en el sector de la
salud ms alta que el promedio del ndice de precios al consumidor, y un tamao
de familia considerada para fines de la seguridad social de 2,5 personas frente a
las 3,9 personas que comprende un hogar promedio. Adems, utiliza una tipologa
de familias que las clasifica en 27 grupos de acuerdo con la posicin ocupacional
del jefe del hogar y del cnyuge y por deciles de ingresos.
Una de sus principales conclusiones es que la disponibilidad de recursos no constituye el obstculo fundamental para implementar el SGSSS, como despus va a
ser corroborado en varios estudios posteriores. El mayor desafo para sus autoras
es la captacin de la poblacin sin vnculos laborales formales en el rgimen
contributivo, puesto que otra de sus conclusiones es que las familias de deciles 6 a
10 financian a las familias de deciles 1 a 5, siendo crucial el pago de contribuciones de poblacin menos pobre. Este trabajo identific el control de la evasin y la
elusin como factores determinantes de la extensin de la cobertura en el rgimen
contributivo, pues muy tempranamente se hicieron evidentes los incentivos de la
poblacin de mayores ingresos para la subdeclaracin de sus ingresos y para la
afiliacin al sistema, porque las EPS privadas encargadas del recaudo no generaban ingresos adicionales haciendo esfuerzos para exigir el pago de cotizaciones

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE EL EQUILIBRIO FINANCIERO DEL SGSSS

39

acordes con los ingresos reales de los contribuyentes. El estudio propone disear
un esquema en el que se puedan incluir en el grupo familiar a personas que no
estaran cobijadas dentro de la definicin actual y utilizar todos los mecanismos
para garantizar el pago de las contribuciones de la poblacin de los deciles de ms
altos ingresos.
Un resultado importante del ejercicio realizado en este estudio es la suficiencia de
los recursos para garantizar el equilibrio, sustentada en que la UPC de equilibrio
(entre 180 mil y 230 mil pesos) resultante en los distintos escenarios era, en ese
momento, ms alta que la autorizada por el CNSSS.
Frente al rgimen subsidiado, este estudio tampoco encontr en el monto de los
recursos utilizables la principal restriccin para extender la cobertura, pues con
una UPC-S que partiera de 120 mil pesos en 1995 y que alcanzara 151 mil pesos en
el 2002 se podra cubrir a ms de 90% de la poblacin objetivo. Con supuestos un
poco ms conservadores de transformacin de subsidios la cobertura podra alcanzar 80% de la poblacin. Con estas proyecciones el estudio argument que la
cobertura universal dependera de la capacidad del sector salud para convertir los
subsidios de oferta dirigidos a los hospitales pblicos hacia subsidios de demanda
orientados a asegurar a la poblacin sin medios para pagar contribuciones.

La viabilidad financiera en los primeros aos de consolidacin


del SGSSS (1995-1999)
Existe un nmero considerable de documentos de seguimiento a los principales
resultados en los primeros aos de montaje del sistema aprobado por la Ley 100
de 1993, que comenzaron a mostrar preocupacin por las limitaciones financieras
para extender la cobertura. Uno de estos estudios (Giedion y Acosta, 1998) destac el avance de los primeros cuatro aos de la reforma hasta lograr una afiliacin
de 57% de la poblacin; as como un aumento de 70% los recursos asignados al
sector en los primeros cuatro aos de la reforma provocado por los recursos nuevos aprobados por la Ley 100 y la Ley 60 de 1993. Sin embargo, este estudio
muestra preocupacin por la falta de claridad en los mecanismos por los cuales
sera posible extender la cobertura a la poblacin no asegurada. Se seala adems
la imposibilidad de contar con nuevos recursos y la necesidad de identificar formas que garanticen su mejor uso.
Este estudio propone cinco reas que requieren mayor atencin para obtener los
resultados esperados:
 Buscar mecanismos que combatan y controlen la evasin por su efecto en el

rgimen contributivo y subsidiado. Se propone por ejemplo crear una central


nica de recaudo y compensacin y un sistema de retencin en la fuente del
aporte para salud por parte de quien realiza el pago al trabajador para su
posterior envo directamente al Fondo de Solidaridad y Garanta. Este mecanismo, evitara la doble responsabilidad de las EPS de afiliar y recaudar y simplificara el proceso administrativo.
 Mejorar la eficiencia y la equidad de los mayores recursos con que cuentan las

regiones, en particular acelerar la conversin de los subsidios de oferta que


financian la oferta hospitalaria hacia recursos que permitan el aseguramiento

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

40

de los ms pobres. Avanzar hacia sistemas de pago a los hospitales que superen los problemas de los sistemas tradicionales de facturacin o de la capitacin pura, como es el caso de sistemas ms eficientes de pago prospectivo.
 Acelerar la adaptacin del ISS a las nuevas reglas del juego del SGSSS. A pesar

de la deficiente informacin sobre la entidad, se seala la preocupacin existente por el excesivo gasto administrativo que alcanzaba 26% del gasto total,
as como el excesivo gasto por afiliado que superaba en cerca de $40.000 la
UPC del contributivo.
 Desmontar los regmenes especiales que significan un costo por afiliado, en

algunos casos varias veces superior a la UPC del sistema.


 Mejorar la supervisin del sistema.

En 1998 se realiz el primer estudio sobre evasin de aportes al sistema (Giedion


y Morales, 1998), que parti de una evaluacin de la evasin antes de la reforma,
y afirma que el estimativo ms conservador de evasin al ISS fue de 21%. Se afirma
que el ISS logr recaudar los aportes de sus afiliados ms no de la poblacin
objetivo no afiliada, cuyos patronos incumplan la ley, especialmente en empresas
medianas y pequeas. Los autores plantean que el aumento de la contribucin
haca prever mayores razones para no afiliar a los empleados. El clculo de la
evasin realizado para 1996 alcanzara un porcentaje cercano a 30% del recaudo,
recursos con los cuales hubiera sido posible aumentar la cobertura del rgimen
subsidiado hasta 31%. As mismo, muestran los problemas de subdeclaracin de
los independientes de altos recursos y de no afiliacin de los empleados de pequeas empresas. Tambin se sugiere la posibilidad de utilizar el mecanismo de retencin automtica y directa en la fuente del ingreso de todo trabajador, utilizando
para ello diversas opciones como seran la Dian, el Fosyga o el patrn mismo (y no
a las EPS) como eje central para la recaudacin de la totalidad o parte de los
aportes obligatorios de la seguridad social. Se propone que sea la Dian, porque
esta institucin posee la informacin necesaria para verificar ingresos. As, los trabajadores independientes y los empleados de grandes y pequeas empresas que
estn trabajando pero no contribuyen al sistema, comenzaran a hacerlo.

La crisis econmica y la viabilidad financiera del SGSSS


(2000-2004)
La crisis econmica y sus efectos sobre el empleo se traducen en menores coberturas en el rgimen contributivo y en un estancamiento en el rgimen subsidiado.
Los estudios advierten la imposibilidad de lograr la cobertura universal pero comienzan a diferenciarse en cuanto a sus recomendaciones sobre la necesidad de
asignar nuevos recursos, o bien, sobre las ineficiencias derivadas de su asignacin.
Las evaluaciones oficiales de la sostenibilidad financiera del rgimen subsidiado
(Crdenas, 2000) encontraron problemas tanto en las fuentes de recursos como
en sus usos. En cuanto a sus fuentes de recursos sealan la gran dependencia de
los recursos del desempeo macroeconmico del pas y la necesidad de buscar
mecanismos anticclicos para hacerlos menos vulnerables. Entre las principales limitaciones en las fuentes de recursos para el financiamiento del rgimen subsidiado se sealan: (i) el difcil manejo de los recursos del sistema por la superposicin

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE EL EQUILIBRIO FINANCIERO DEL SGSSS

41

de las fuentes de financiacin manejadas por estructuras administrativas y financieras diferentes que producen duplicacin de funciones; (ii) la continuidad en las
asignaciones tradicionales para financiar la oferta hospitalaria; (iii) el incumplimiento de la Nacin en sus obligaciones con el Fosyga y las inflexibilidades del
manejo presupuestal de esta cuenta.
En cuanto a los usos, este estudio mostr que una transformacin ms rpida de
subsidios de oferta a subsidios de demanda hubiera permitido afiliar a toda la
poblacin perteneciente a los niveles 1 y 2 del Sisben. Sin embargo, la transformacin de subsidios slo se inici desde 1997 y los montos asignados slo alcanzaron 50% de lo que estaba previsto en la Ley 100, razn por la que no fue posible
cumplir las metas de afiliacin. Este estudio mostr adicionalmente evidencia del
lento proceso de reestructuracin de los hospitales y de la persistencia en su situacin deficitaria crnica. Pese a que los recursos se incrementaron en ms del 30%,
la evolucin de los gastos fue mayor, en particular en el rubro de nmina.
En el contexto de una evaluacin integral sobre diez aos del proceso de descentralizacin realizado en el 2000 en el captulo consagrado al sector salud (Jaramillo,
2001) se muestran en detalle los resultados del proceso de transferencias de competencias sobre las distintas actividades de la salud, primero de la Nacin hacia los
departamentos y de estos a los municipios. El estudio destaca que en el ao 1999
se registra un avance real de la municipalizacin de la salud, medido mediante las
competencias asumidas por los municipios en el sector salud7. La asuncin de estas
competencias supera el 50% en la muestra de cerca de 150 municipios estudiados
y ms de 74% en una proporcin importante de ellos. Los municipios manejan de
manera autnoma el 70% de los recursos que financian la salud pblica, el primer
nivel de atencin y la mayor parte del rgimen subsidiado en salud, mientras que
los departamentos son responsables del 30% restante de los recursos.
El estudio demuestra que a pesar de la crisis econmica a finales de la dcada de
los noventa, los recursos para el sector se multiplicaron por 6 debido a los cambios
institucionales que asignaron al sector recursos de transferencias automticas y
de destinacin exclusiva. La poblacin creci 19% y la oferta de instituciones pblicas en vacunacin, prevencin y promocin, atencin odontolgica, urgencias
y referencia de pacientes se ampli tambin, pero en proporciones mayores. Por el
contrario, la consulta externa y la hospitalizacin en los hospitales pblicos se
redujeron porque fueron atendidas de forma creciente por IPS privadas contratadas por las ARS.
7 Las competencias del
municipio en salud
son: en el rea de salud pblica: el PAB y el
programa de saneamiento ambiental. En
prestacin de servicios,
la inspeccin vigilancia
y control de la red pblica hospitalaria, la
direccin del hospital y
del servicio de urgencias. En el aseguramiento, ejercen las funciones de inspeccin,
vigilancia y control del
rgimen subsidiado,
cofinancian su financiamiento y realizan la
contratacin de las
ARS.

El estudio encuentra una duplicacin de costos que se manifiesta en una ampliacin de la planta del personal de las IPS pblicas de primer nivel, a pesar de que
con la afiliacin creciente de personas al rgimen subsidiado, los servicios de salud
fueron contratados con otras IPS del sector privado o de la red de las ARS. Con
base en informacin recolectada para un perodo de 10 aos en la muestra de
cerca de 150 municipios, el estudio afirma que 44% de la poblacin que estaba a
cargo de la oferta pblica de servicios ambulatorios antes de la reforma, y que en
desarrollo de la Ley 100 de 1993 fue afiliada al rgimen contributivo o subsidiado,
slo el 15% sigui siendo atendido por la red pblica ambulatoria y el 29% restante pas a ser atendido por IPS privadas, algunas de propiedad de las ARS y EPS.
Este estudio hizo explcitos varios de los problemas de administracin de los recursos derivados de la responsabilidad compartida de varios niveles de gobierno en

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

42

su ejecucin. Por ello propuso reemplazar el trmite de la certificacin de los municipios por convenios en los que se fijen metas de cobertura y de procesos de
desarrollo tcnico y administrativo. Tambin propuso los fondos locales para concentrar en ellos la administracin de los recursos y evitar los retrasos innecesarios
en los giros y defini perodos mximos en los que deben girarse los recursos a las
ARS y de stas a las IPS. As mismo, recomend diferenciar las funciones entre las
direcciones locales de salud y las IPS de primer nivel, con el fin de evitar duplicaciones
en el gasto. Se propuso que las acciones de salud pblica, en particular el plan de
atencin bsica, PAB, se separaran del POS y quedaran a cargo de las direcciones
locales de salud, y los servicios de salud del POS-S ofrecidos a las personas afiliadas
al rgimen subsidiado fueran responsabilidad de las IPS.
Varios centros de investigacin como el Grupo de Economa de la Salud GES- de
la Universidad de Antioquia y el Cendex de la Universidad Javeriana han realizado
un seguimiento sistemtico de la evolucin del SGSSS. Uno de los estudios del GES
se ocupa de revisar el rgimen contributivo (Restrepo et al, 2001). El estudio afirma que la reforma colombiana se agot con la incorporacin del grupo familiar de
los cotizantes y no ha logrado aumentar estos ltimos luego de la crisis econmica
de finales de la dcada de 1990. Confirma lo sealado por otros estudios sobre la
vinculacin al mercado de trabajo formal urbano de estos cotizantes, quienes pertenecen principalmente a una poblacin con un nivel de educacin medio y alto.
Propone explorar la hiptesis sobre la recuperacin reciente en el empleo, la cual
no implicara necesariamente una ampliacin de los cotizantes al rgimen contributivo. El estudio enfatiza la discriminacin de la cobertura en contra de la poblacin informal y propone disear nuevos mecanismos de afiliacin como cotizaciones diferenciales, as como otra forma de clculo de ingreso base de cotizacin. Se
propone tambin un diseo especial de afiliacin para los cuenta propia, con un
subsidio especial y un paquete inferior de beneficios; y el cambio del impuesto a la
nmina por un impuesto general que garantice el acceso universal a un paquete
limitado de servicios. Se comienza a plantear la insuficiencia de los recursos (GES,
2002c).
Varios estudios financiados por el Programa de Apoyo a la Reforma del Ministerio
de Salud examinaron algunos factores determinantes de la viabilidad financiera
del sistema. Entre ellos, el estudio sobre evaluacin y reestructuracin de los procesos, estrategias y organismos pblicos y privados encargados de la afiliacin,
pago y recaudos de aportes al sistema. Este estudio utiliza la lectura del mdulo
especial sobre salud incluido en la encuesta nacional de hogares de marzo de
2000 (Bitran y Asociados, Econometra, ESAP, 2001), el cual mostr con mayor
detalle las limitaciones para avanzar en la cobertura luego de la crisis. La clasificacin de la poblacin entre estructuralmente pobre y no pobre, y su combinacin
con su situacin dentro del SGSSS (afiliado al rgimen contributivo o subsidiado o
no afiliado) contribuye a precisar las caractersticas de la poblacin potencial, los
evasores del sistema y los colados al rgimen subsidiado, entre otros. Este estudio
llama la atencin sobre los 19,5 millones de personas no afiliadas al SGSSS. De
este total 8,1 millones de personas constituyen la poblacin potencial por afiliar al
rgimen subsidiado pues son personas que pertenecen a hogares estructuralmente pobres; 2,5 millones, podran ser afiliados al rgimen contributivo pues no son
ni estructural ni coyunturalmente pobres; y 8,8 millones que provienen de hogares que no son estructuralmente pobres, pero coyunturalmente tienen problemas
de ingresos y por lo tanto no tienen la capacidad de pago suficiente para afiliarse
al rgimen contributivo.

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE EL EQUILIBRIO FINANCIERO DEL SGSSS

43

El trabajo sobre recursos humanos realizado para el Programa de Apoyo a la Reforma (Cendex, Fedesarrollo, Family Health Foundation, 2001) present ejercicios
de proyeccin del SGSSS hasta el 2020, integrando en un modelo general de crecimiento econmico y del empleo las principales tendencias demogrficas, aplicando los conceptos de clasificacin de la poblacin entre estructural o coyunturalmente pobre y no pobre derivados del trabajo antes citado (Bitran y Asociados,
Econometra, ESAP, 2001) y algunos escenarios probables de las principales variables que inciden en el financiamiento del SGSSS. El propsito de los ejercicios de
proyeccin bajo diferentes escenarios del SGSSS es servir de base para medir la
influencia de distintas variables en la meta de aseguramiento universal propuesto
por la Ley 100 de 1993. Los resultados del estudio muestran el lento avance en
aseguramiento si persisten las tendencias de crecimiento en las fuentes de financiacin y en particular de la transformacin de subsidios de oferta hacia el aseguramiento. De continuar estas tendencias, en el 2010 slo se podran obtener las
coberturas alcanzadas en 1997, antes de la crisis. Si la transformacin de los recursos orientados a financiar la oferta hospitalaria alcanzara el 60%, segn lo ordenado por la Ley 344 de 1997, se lograra aumentar en 10 millones de personas los
afiliados al rgimen subsidiado. Si por el contrario, no se produce esta transformacin y los recursos para atencin de la poblacin no asegurada o poblacin vinculada crecen al ritmo observado en los ltimos aos, en el 2007 el valor per cpita
de la atencin de esta poblacin sera equivalente al valor de la UPC del rgimen
subsidiado, lo cual muestra las ventajas de acelerar la transformacin. Se vieron
tambin en este estudio las diferencias regionales en cobertura, destacndose el
mayor esfuerzo necesario para afiliar la poblacin en los departamentos de la
Costa Atlntica.
Algunos de los estudios realizados por el Cendex de la Universidad Javeriana profundizan el anlisis del algunos aspectos del funcionamiento del rgimen subsidiado que se traducen en una menor cobertura a la planeada (Pealoza et al,
2002). En los aspectos relacionados con el financiamiento sealan: (i) menor participacin de los recursos del Fosyga en la financiacin del rgimen subsidiado y
fortalecimiento de los recursos derivados de las transferencias territoriales, (ii) dficit
creciente para alcanzar el cubrimiento de la poblacin objetivo y para igualar POS
y POS-S; (iii) inexistencia de un adecuado sistema de recaudo que permita un financiamiento eficaz y de mecanismos de gestin local de los recursos. Se propone
la creacin de fondos para el manejo de los recursos, una mejor focalizacin en
segmentos especiales de la poblacin o en tipos de enfermedad y una ms efectiva programacin de pagos de las entidades territoriales hacia las ARS, que incluya
sanciones por mora en los mismos.
La vigencia del 2001 fue crtica para las finanzas del rgimen contributivo. Los
efectos de la reduccin de los cotizantes al rgimen contributivo como resultado
de la severa desaceleracin econmica se manifestaron en el dficit que registr la
cuenta de compensacin donde se administran los recursos, que fue cubierto con
los saldos acumulados de los aos anteriores. Varios estudios mostraron estos
resultados (GES, 2003) y otros comenzaron a ocuparse de analizar en mayor detalle las causas y las posibles soluciones (Castao et al, 2001, Castao 2004, Ministerio de la Proteccin Social, 2003).
El Ministerio de Salud realiz a finales del 2001 una evaluacin integral de las
principales debilidades del SGSSS. Este estudio utiliz un enfoque que privilegia el

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

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anlisis de carcter institucional, seala los problemas de mercado, de agencia y


de incentivos que se presentan entre sus distintos agentes (Castao et al, 2001).
En el contributivo, este estudio advierte problemas con la cuenta de compensacin que ha arrojado saldos deficitarios desde el 2000. Se mencionan varios problemas asociados a los mecanismos de recobro de las EPS, as como al denominado efecto carrusel de los afiliados que presentan un promedio de 29 das
compensados. Se hacen evidentes en la compensacin la dinmica del mercado
laboral y los problemas de evasin. Se percibe mora en los aportes de los empleados del sector formal, as como en los de los trabajadores independientes. Estos
efectos se manifiestan en mayor densidad familiar y menor densidad salarial.
Este estudio realiza algunas precisiones importantes sobre la evasin en el sistema. Por ejemplo, se seala que 84% de la evasin estimada est en empresas de 1
y 2 trabajadores, as como en empresas agrupadoras que promueven el efecto
carrusel y menores ingresos para cotizar. Otras de las empresas con mayores
riesgos de evasin son las pequeas que prestan servicios a terceros, que representaban cerca de 76% de las empresas en el pas en el 2001. El estudio advierte,
sin embargo, que ms que en las leyes, el problema de la evasin se encuentra en
las carencias de un sistema de informacin; y que la elusin es generada por vacos
jurdicos que permiten no violar la ley y a la vez no efectuar pago de aportes o
pagos por montos inferiores a lo estipulado. Seala como otro problema que afecta
los recursos del sistema, la mora en el pago de las contribuciones. En el ao 2000,
62% de la morosidad estaba concentrada en perodos de 1, 4 y 5 meses.
Este estudio analiza tambin los problemas que afectan al contributivo desde el
lado de los gastos. Seala, por ejemplo, que el mayor efecto lo tiene el reconocimiento de las UPC a EPS deficitarias. Analiza el tema de las multiafiliaciones, tambin asociadas a problemas del sistema de informacin, en especial del grupo de
beneficiarios que pueden estar registrados como beneficiarios de varios cotizantes.
Propone revisar la UPC y ajustarla segn ponderadores de riesgo. Seala la falta de
restriccin presupuestal de los recursos del sistema pues los fallos de tutela conceden beneficios no contemplados en el POS, asocindolos al derecho a la vida que
debe defender el Estado. Este problema se registra en mayor proporcin en el
rgimen contributivo.
En el rgimen subsidiado este estudio muestra que aunque se han disminuido los
recursos por solidaridad, la cuenta mantiene el supervit. La expansin de la cobertura fue truncada por el menor aporte del gobierno.
Un componente esencial de la reforma era la transformacin de los hospitales. La
conversin de los hospitales pblicos en empresas sociales del Estado, buscaba
dotarlos de una mayor autonoma en la gestin de sus recursos humanos y financieros, al igual que de la posibilidad de un control directo de las comunidades
sobre su funcionamiento, a travs de su participacin en la junta directiva. Adems, se pretenda alcanzar un nuevo sistema de asignacin de los recursos pblicos donde se reemplazara gradualmente el presupuesto histrico (recursos de oferta) por un sistema de pago relacionado con el tipo y cantidad de servicios ofrecidos
a la poblacin asegurada (Giedion, Morales y Acosta, 2001).
La evolucin registrada se aleja del ideal buscado y diferentes estudios encuentran
como principales problemas de la red hospitalaria los siguientes: gestin adminis-

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE EL EQUILIBRIO FINANCIERO DEL SGSSS

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trativa y financiera deficiente, baja capacidad productiva, insumos e infraestructura inadecuados para su funcin, bajo rendimiento del recurso humano, procesos
de produccin dbiles, calidad desconocida, inadecuado manejo sindical. Estos
problemas se manifiestan en un desequilibrio de la oferta de servicios de salud
frente a la demanda y en la desarticulacin de los procesos de atencin; as mismo
se evidencia un rgimen laboral que genera inflexibilidad y altos costos, con un
pasivo prestacional sin solucionar; posicin dominante de los aseguradores, transicin prolongada en la implementacin de la reforma y corrupcin poltica.
Los problemas y tropiezos en el proceso de transformacin de recursos de subsidios de oferta a subsidios de demanda no slo han limitado la disponibilidad de
fondos para ampliar la cobertura del rgimen subsidiado, tambin han hecho que
los hospitales pblicos se sigan financiando por presupuestos histricos, generando incentivos perversos para que stos continen con el proceso de adaptacin al
esquema propuesto por la Ley 100.
De acuerdo con una reciente evaluacin de la red hospitalaria nacional (CGR, 2002),
entre 1994 y 2000 los ingresos de los hospitales pblicos se incrementaron en ms
de 100%, y en un porcentaje mayor en el primer nivel de atencin, nivel en el que
el porcentaje de ocupacin se redujo. Como resultado de la reforma se estimul la
proliferacin de IPS pblicas y privadas. Las primeras se fortalecieron en infraestructura y personal, mientras que simultneamente se presentaba un proceso de
sustitucin de los prestadores pblicos por los privados, generando una baja utilizacin de la capacidad instalada. A juicio de la CGR, adems de los problemas de
gestin de las IPS pblicas, su falta de liquidez se explica por reglas del juego
ineficientes que han incrementado los costos de transaccin del sistema. El diseo
institucional ha producido demoras en el flujo de recursos y segmentacin de
mercados entre la oferta pblica y la privada, y ha propiciado la corrupcin en las
entidades. El costo de sanear la red pblica, programa que a juicio de la CGR es
prioritario, se estima en cerca de 1,5 billones de pesos, (1,1 billones en el costo del
programa de reestructuracin que contempla la supresin de cerca de 33 mil cargos, y 0,4 billones para financiar el dficit actual).
En las notas de polticas entregadas por el Banco Mundial a la administracin del
Presidente Uribe en el 2002, el captulo de salud realiz un balance de los principales problemas del SGSSS (Escobar y Panapoulou, 2003) y una serie de propuestas para garantizar su viabilidad. Se afirma en primer lugar que el sistema de
salud no presenta una falta de fondos, pues los recursos disponibles son suficientes para alcanzar la cobertura universal, pero estos fondos se encuentran mal
distribuidos. Los principales problemas sealados por este estudio son: (i) la lenta
transformacin de los subsidios de oferta a los subsidios de demanda que ha
dificultado el proceso de afiliacin al rgimen subsidiado y no ha generado incentivos para la reestructuracin de los hospitales. (ii) Los retrasos en los giros de
los recursos de los entes territoriales a las ARS y de stas a las IPS han creado una
deuda acumulada que amenaza la viabilidad del sistema. (iii) La evasin en el
rgimen contributivo priva de recursos a la cuenta de compensacin y de transferencias de solidaridad al rgimen subsidiado. (iv) El desequilibrio financiero del
ISS aumenta la fragilidad del sistema por el creciente apoyo que requiere de recursos estatales. (v) La extensin del plan de beneficios por medio de la tutela
aumenta los gastos del sector, sin que necesariamente se cuente con ingresos
adicionales para financiarlos.

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

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En el tema de hospitales, este estudio seala que la lenta transformacin de los


recursos hacia el financiamiento del aseguramiento se explica por la presin para
continuar financiando los hospitales con base en sus presupuestos histricos. A
juicio de sus autoras, esto ha creado un crculo vicioso, mediante el cual los ingresos no se transforman en recursos para afiliar a la poblacin objetivo al rgimen
subsidiado, por lo que los hospitales tienen que atender un nmero de vinculados
que no disminuye y que presiona para que se soliciten ms recursos. Ms particularmente ste y otros estudios han sealado los factores ms especficos que determinan la situacin de crisis financiera permanente de los hospitales:
(i) Los hospitales no han ajustado su estructura de costo a los nuevos parmetros
que impuso la Ley 100 a las IPS, por lo que son menos competitivos y menos
atractivos para la contratacin de servicios que realizan las EPS y ARS. En el
caso concreto de Bogot, se ha demostrado que en 1999 slo el 11% provena
de contratos con las aseguradoras y el resto de mecanismos tradicionales de
financiacin mediante presupuestos histricos (Giedion, Lpez y Marulanda,
2000).
(ii) Como resultado de negociaciones salariales los gastos laborales han aumentado en 40% real desde 1995 y el gasto total, incluyendo las IPS del ISS, habra
crecido cerca de un punto del PIB entre 1996 y 2000 perodo en el que pas de
1,76% a 2,76%.
(iii) Los hospitales tienen una deuda acumulada importante con los proveedores,
agravada por su incapacidad de recuperar fondos de los aseguradores y principalmente de la poblacin que atienden.
Este estudio propone avanzar en la reestructuracin de los hospitales, basado en
los resultados del plan piloto de reestructuracin en 27 hospitales que logr una
reduccin de 5% en sus costos. La reestructuracin de hospitales contempla adems de reformas a las plantas de personal de los hospitales, el diseo de soluciones a la deuda acumulada y la renegociacin de los convenios con los sindicatos.
Los resultados de la reestructuracin de 27 hospitales pblicos, segn este estudio, muestra que la introduccin de cambios estructurales enrgicos llevara a
ahorros importantes y a aumentos en la eficiencia.
En el tema de la evasin al contributivo como factor determinante de la
sostenibilidad, este estudio (Escobar y Panapoulou, 2003) muestra tambin los
problemas de incentivos incorrectos en el diseo del recaudo de los recursos del
sistema que no comprometen a las EPS a afiliar a los individuos segn sus ingresos
reales. De acuerdo con un estudio del Ministerio de Salud citado por las autoras, la
evasin en el rgimen contributivo alcanz en el 2000 un valor cercano a 2 billones de pesos, lo que representa cerca de 1,2% del PIB de ese ao. Resulta interesante resaltar que el 72% de los menores recursos recibidos por el sistema corresponden a declaraciones inferiores de ingreso (elusin). Estos recursos permitiran
afiliar 1,2 millones ms de personas al rgimen subsidiado, reducindose la poblacin vinculada y disminuyendo la presin por mayores recursos en las IPS pblicas.
Para enfrentar el tema de evasin, las autoras proponen acciones en dos frentes:
uno a corto plazo para reforzar y mejorar el sistema de afiliacin y de recaudo
de las contribuciones; el otro, a largo plazo, se trata de acciones a mediano

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE EL EQUILIBRIO FINANCIERO DEL SGSSS

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y largo plazo que buscan cambios en el sistema de afiliacin y recaudo de


las contribuciones.
En el primer grupo se encuentran las siguientes propuestas: (i) desarrollar un sistema de informacin comn para superar la dispersin de los sistemas de informacin de la Superintendencia de Salud, la Direccin de Impuestos y Aduanas Nacionales, las administradoras de riesgos profesionales y las administradoras de fondos
de pensiones, mediante ejercicios de cruce entre las distintas bases de datos hasta
lograr una nica base de datos. (ii) Vincular el carn que entregan las EPS a sus
miembros a otros trmites oficiales (por ejemplo, la obtencin de un pasaporte, o
para servicios bancarios). (iii) Incorporar al sector las experiencias de otras entidades pblicas que han combatido con xito problemas de evasin, como la Superintendencia Bancaria o la Dian.
Entre las acciones de largo plazo se propone (i) un sistema de autorretencin de
aportes en la fuente del aporte y (ii) crear un sistema nico de recaudo, que podra
ser administrado por la Dian.
Este estudio tambin seala como otro de los factores que afecta la sostenibilidad
financiera del SGSSS, los retrasos en los pagos de las entidades territoriales a las
ARS y de stas a las IPS, como resultado de un sistema de reparto complicado, que
no ha dejado claro cul es la entidad territorial responsable del financiamiento del
rgimen subsidiado y tampoco de la red de hospitales. Este fue uno de los principales objetivos buscado con los cambios aprobados con la Ley 715, que comenz
aplicarse en el 2002. De acuerdo con esta ley los departamentos se encargarn de
financiar los hospitales y los municipios aumentar la cobertura del seguro de salud
en el rgimen subsidiado. Sin embargo, la ley previ un perodo de dos aos,
luego de su aprobacin en el cual la distribucin de recursos entre rgimen subsidiado y rgimen contributivo permanecer inalterada. Entre el 2003 y el 2004,
ser obligatoria la transformacin de subsidios de oferta en demanda, y la asignacin de fondos se realizara mediante frmula de distribucin del porcentaje de
individuos que ingrese al rgimen subsidiado y el nmero de vinculados en el
2003.
Este estudio seala que uno de los factores que debilita las finanzas del sistema es
la definicin desde los inicios de la reforma de un POS muy amplio que excluye
slo un nmero limitado de actividades, intervenciones o procedimientos. La presin legal ejercida por los afiliados por mayores coberturas y las decisiones de la
Corte Constitucional de ordenar el suministro de servicios no incluidos en el POS,
amparados en el derecho constitucional a la vida desfasa el frgil equilibrio entre los recursos y sus usos y el escaso margen que se previ. Las autoras proponen
la realizacin de un estudio que revise el contenido del plan de beneficios. Frente
a las tutelas se propone la aprobacin de una ley estatutaria, como marco legal
que obligue a privilegiar los derechos colectivos frente a los individuales y evite las
ampliaciones individuales del POS.
Otro punto no menos importante entre los factores que afectan las finanzas del
sistema analizados en este estudio son los problemas de identificacin de la poblacin pobre. Se demuestra que diez aos despus de puesta en marcha la reforma, la poblacin pobre an desconoce las diferencias entre estar clasificado en
niveles 1 y 2 del Sisben y ser afiliado al rgimen subsidiado. Segn sus autoras, el

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

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hecho de tener que pagar el mismo valor del copago para el uso de un servicio en
UPC es la razn por la cual los posibles elegibles no ejercen presin con la autoridad local para su afiliacin al rgimen subsidiado. Se resalta la falta de incentivos
para los miembros de un hogar de afiliarse al contributivo, una vez han sido afiliados al Sisben, pues consideran que el empleo no tiene la estabilidad para ofrecerles una cobertura permanente en el contributivo, mientras es mayor la probabilidad de no perder el subsidio por todas las dificultades de actualizacin del Sisben
y de las deficiencias en los sistemas de informacin.
El equilibrio UPC POS para ambos regmenes es un factor definitivo para la
sostenibilidad del SGSSS. Las voces en favor de una mayor cobertura abogan por
una reduccin de la UPC junto con un estancamiento del POS, mientras que aqullos en favor de un plan de beneficios ms amplio critican la exclusin de algunas
patologas del POS.
El estudio del Ministerio (Ministerio de la Proteccin Social, 2003) evalu la suficiencia de la unidad de pago por capitacin para proporcionar los servicios incluidos en el plan obligatorio de salud. Para esto, solicit informacin a las empresas
administradoras de planes de beneficios (EAPB). A partir de esta informacin se
pretenda establecer tanto el ingreso como el gasto per cpita de cada una de las
empresas. Luego de realizar las correspondientes depuraciones, se alcanz un grado de representatividad de entre 50% y 75%, suficiente para extraer conclusiones
vlidas. Los principales resultados del estudio fueron presentados al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) en el contexto del debate acerca de la
suficiencia de la UPC y como evidencia para un posible ajuste de la misma en el
presente ao.
El estudio se centr en tres preguntas generales: (1) Cul fue el valor per cpita
de los servicios de salud de acuerdo con la informacin reportada por las EAPB en
un ao? (2) Cul fue el ingreso per cpita de las EAPB? (3) Cmo se relacion el
egreso por servicios de salud con el ingreso, al analizarlo por afiliado? Para responder las preguntas, el Ministerio se remiti a algunos documentos previos con objeto de revisar metodologas, anlisis y conclusiones. La mayora de estos anlisis
concluyen que la UPC es suficiente para financiar el POS, pero no entran en anlisis
ms detallados y a clasificaciones por grupo etreo, sexo o regin.
En lo referente a la metodologa de este estudio (Ministerio de la Proteccin Social, 2003), la informacin (agrupada y desagrupada) solicitada a las EAPB se refera a poblacin y gasto en salud para el ao 2002 y el primer trimestre del 2003 en
un formato comn definido con Acemi. Ms exactamente, se solicit informacin
sobre la poblacin compensada por grupo etreo, sexo y regin; los servicios prestados segn estas mismas clasificaciones; gasto y ocurrencias y, por ltimo, sobre
los das compensados por individuo. Adicionalmente, y para lograr mayor consistencia en la informacin, el Ministerio recurri a otras fuentes como Dane (poblacin), Fosyga (subcuenta de compensacin) y Superintendencia Nacional de Salud
(estados financieros reportados por las EAPB). Para el anlisis de representatividad,
se estableci como criterio la poblacin afiliada de las EAPB con relacin a la poblacin afiliada al rgimen contributivo en volumen, y para el anlisis de consistencia se compararon los datos reportados por las diferentes fuentes; como estndar
de la poblacin compensada se tom la fuente del Fosyga y como estndar del
gasto y de los ingresos se tom la Supersalud. En lo referente al gasto per cpita,

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE EL EQUILIBRIO FINANCIERO DEL SGSSS

49

se tom el dato del gasto reportado y se dividi por el nmero de afiliados promedio, igual se hizo con el ingreso, aunque al dato de ingreso se le adicionaron otros
rubros como cuotas moderadoras y copagos, entre otros. Con estos datos se procedi a calcular la relacin gasto ingreso.
Se realizaron cuatro ejercicios diferentes para el anlisis de la relacin gasto
ingreso. Uno de ellos muestra la relacin del gasto per cpita con el valor de la UPC
promedio y con el ingreso per cpita del Fosyga. La relacin se estableci con el
valor del promedio y de los percentiles dividido entre el ingreso per cpita promedio. Los resultados para 2002 arrojan un promedio de entre 78% y 83% y un
clculo de entre 91% y 96% para la relacin basada en el percentil 75, mientras
que para el ao 2003, este clculo oscil entre 75% y 88%.
Para concluir, se determin que el gasto agregado en salud oscil entre 1.4 y 2.2
billones de pesos para el ao 2000 y entre 1.3 y 1.4 billones de pesos para el ao
2003 ajustado para nueve meses. El gasto per cpita oscil entre 283.876 y 299.599
pesos en el primer ao y entre 201.615 y 245.144 pesos para el perodo analizado
en 2003.
El ingreso de las EAPB oscil entre 3.0 y 3.1 billones de pesos en el primer ao y
entre 1.9 y 2.1 billones de pesos para el perodo analizado en 2003. En cuanto al
ingreso per cpita, en 75% de las EAPB incluidas en el anlisis, ste fue menor que
334.866 pesos en el ao 2002 y menor que 272.056 pesos en los nueve meses de
2003. Igualmente, se incluy el anlisis de los ingresos adicionales (cuotas
moderadoras y copagos) y se tuvieron en cuenta dentro de la relacin gasto
ingreso.
La relacin gasto ingreso total fue menor a 89,66% para 75% de las EAPB analizadas en el primer ao y menor a 109,87% en el perodo del segundo ao. La
relacin en trminos per cpita fue menor a 96% para 75% de las EAPB analizadas
en el primer ao y menor al 88% en el perodo del segundo ao.
Despus del anterior anlisis, el estudio del Ministerio de la Proteccin Social (2003)
concluye que la mayora de los escenarios y resultados muestran que el valor de la
UPC es suficiente para cubrir el gasto en salud (financiar el POS). Sin embargo,
llama la atencin sobre los factores que pueden llevar a que los resultados estn
sub o sobreestimados. Adicionalmente, la informacin reportada por las EAPB y la
de las dems fuentes puede no ser del todo consistente y es imposible garantizar
la calidad completa de la misma. Igualmente, se presenta el problema de la suficiencia de informacin, ya que no se cuenta con datos y registros que podran ser
de vital importancia dentro del estudio y que podran llegar a modificar los resultados. Por todas estas razones, el Ministerio afirma que el alcance del estudio y sus
conclusiones es limitado para contestar las preguntas planteadas, por lo que debe
tomarse con suma cautela.
Estudios sucesivos realizados para el Ministerio de Salud analizaron los resultados
del proceso de compensacin en los ltimos trimestres del 2003 y los costos de la
prestacin de los planes de beneficios en el rgimen contributivo y el subsidiado
(Castao AR, 2004 a y b). Uno de los trabajos realizados estudia en detalle las
variables que influyen en el proceso de compensacin, considerado el termmetro
ms sensible de la viabilidad financiera del rgimen contributivo. Las variables

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

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clave de este proceso son de densidad familiar y la densidad salarial, las cuales a su
vez resumen el comportamiento de otras variables del desempeo econmico y
de la situacin de las familias en el ciclo econmico. La densidad familiar ha registrado cambios entre 1998 y 2003. En primer lugar, de 1998 a diciembre de 2000 se
ubica en 2,6 y a finales del 2003 descendi hasta 2,33. Este menor nmero de
personas dependientes de un cotizante indicara los inicios de la reactivacin econmica, y la generacin de empleo que la acompaa. Es probable tambin que la
aplicacin de las mallas de validacin de la compensacin haya permitido reducir
las multiafiliaciones que en mayor medida se presentan en los beneficiarios.
Por su parte la densidad salarial muestra una clara tendencia a la baja, al pasar de
ser superior de 2,05 SML a comienzos del 2001 a 1,9 del SML al finalizar el 2003.
Esta tendencia decreciente de la densidad salarial se ha asociado fundamentalmente al efecto de la reforma laboral que buscaba disminuir los costos de mano
de obra mediante una reduccin de los recargos por festivos, dominicales, nocturnos y horas extras. El estudio calcula una sensibilidad alrededor de 25 mil millones
de pesos por cada centsima que varen la densidad familiar o la densidad salarial.
Aunque los excedentes acumulados permitieron mantener incrementos en la UPC
superiores al incremento del SML entre 1998 y 2000, en el 2001 y el 2002 la UPC se
increment por debajo de la variacin del SML, lo cual junto con las medidas que
limitaron el tamao del grupo familiar beneficiario permitieron una recuperacin
de la cuenta a mediados del 2002, sin que todava la recuperacin econmica
permitiera volver al equilibrio anterior a la crisis.
Con estas variables principales y con otras de decisin secundaria, se realiza un
modelo que se resuelve con simulaciones de Montecarlo, con el objeto de determinar el impacto de la decisin del incremento de la UPC sobre el equilibrio financiero en la subcuenta de compensacin. El documento concluye que existe un
problema estructural en la financiacin del rgimen contributivo que se manifiesta en que la masa salarial est creciendo menos que los gastos en salud de la
subcuenta, y ante esto es necesario aumentar las contribuciones, reducir el POS o
aumentar el gasto de bolsillo. En razn a la necesidad de hacer compatibles criterios de equidad y de eficiencia, se propone iniciar un proceso de revisin de los
beneficios del POS-C para lograr, con los recursos disponibles, un mayor impacto
sobre la salud agregada, pero teniendo en cuenta las necesidades urgentes de los
pacientes que requieren de proteccin por su vulnerabilidad. Este proceso requerira eficiencia en la asignacin de los recursos a travs de un proceso democrtico
que evite romper la restriccin presupuestal en defensa de derechos individuales y
que privilegie la defensa del inters general con un lmite establecido de recursos.
Se propone entonces lograr este acuerdo mediante una ley estatutaria que se
prepare mediante: (i) un anlisis del desarrollo del concepto de derecho fundamental y derecho fundamental por convexidad en la jurisprudencia de la Corte
Constitucional; (ii) una discusin acadmica para analizar desde las diferentes perspectivas ideolgicas el conflicto entre equidad y eficiencia; (iii) un debate nacional
que defina con los diferentes actores el alcance del derecho a la salud y su confrontacin con la disponibilidad de recursos; y, (iv) el desarrollo de una propuesta
que ofrezca soluciones al conflicto entre equidad y eficiencia y que permita una
revisin del concepto constitucional del derecho a la salud.
As mismo, se requerira eficiencia en la produccin de servicios de salud mediante
la bsqueda de modelos virtuosos de atencin que podran alcanzarse si se esti-

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE EL EQUILIBRIO FINANCIERO DEL SGSSS

51

mula la competencia por calidad tcnica en el mercado de aseguramiento, en


lugar de la competencia en variables accesorias que poco impactan la salud, como
en la actualidad. El desarrollo de esta propuesta requerira a juicio del autor (Castao, 2004):
(i)
(ii)

Generar un conjunto de indicadores que permitan clasificar las IPS y EPS.


Adems de los indicadores de estructura y de procesos (que no necesariamente se asocian a una mejor calidad tcnica), se requiere desarrollar indicadores de resultados, fortaleciendo los sistemas de reporte de datos
epidemiolgicos y financieros tanto de IPS como de EAPB.
(iii) Mientras estos indicadores se desarrollan, lo cual toma varios aos, es posible acudir a indicadores relacionados especialmente con el manejo de pacientes crnicos. En estos pacientes pueden evaluarse indicadores de proceso (ej.: a qu proporcin de pacientes diabticos se les practica examen anual
de retina) o, indicadores de resultado (ej.: nmero de das de hospitalizacin
por paciente asmtico/ao).
(iv) Vincular grupos de inters que sirvan de aliados estratgicos en un proceso
de rendicin de cuentas de mercado, centrado en la calidad tcnica. Estos
grupos pueden ser empleadores, gremios de la produccin, sindicatos o asociaciones de usuarios.
Un estudio realizado por el Cendex para analizar el acceso a los servicios de salud
y sus factores determinantes, en particular el impacto de la estrategia de aseguramiento, ofrece un conjunto de reflexiones que complementan los hallazgos y las
propuestas de los estudios ms orientados a revisar la viabilidad financiera del
SGSSS. Este estudio se realiz con base en cuatro estudios de caso en Bogot,
Manizales, Campoalegre y Palermo recogiendo informacin durante 12 meses
consecutivos, a partir de junio de 2000 (OMeara, Ruiz y Amaya, 2003). Sus resultados muestran diferencias importantes en el acceso entre la poblacin asegurada
y la no asegurada. Las mayores tasas de utilizacin se presentan en los afiliados al
rgimen contributivo y a los sistemas especiales. En el rgimen subsidiado tambin existe un mayor acceso frente a la poblacin no asegurada. A pesar de importantes diferencias territoriales, el estudio indica en forma contundente que en
personas con similar ingreso, el uso de los diferentes tipos de servicios es mayor
entre la poblacin afiliada al rgimen subsidiado, frente a la poblacin no afiliada.
Por otra parte, el gasto en salud representa 6% del ingreso de los hogares ms
pobres y 2% en los hogares de altos ingresos, razn por la que los autores justifican el subsidio a la demanda para las poblaciones de menores ingresos. Todo ello
lleva a los autores a recomendar el aseguramiento como una estrategia primordial
de proteccin social que debe articularse con otras estrategias para superar la
brecha de pobreza.
La poblacin pobre no asegurada, concluye el informe, realiza pagos en salud ms
all de sus posibilidades razonables segn su ingreso. Este aspecto debe constituir
una de las prioridades del SGSSS. De acuerdo con los autores de este estudio
resulta inadecuada la pretensin de asegurar al rgimen contributivo a los independientes con base en dos salarios mnimos. Se argumenta que no se trata de un
problema de evasin, sino de una capacidad insuficiente en la capacidad de pago
en las cuatro ciudades analizadas. Sin embargo, por el gasto de bolsillo que reportan, se deduce que podran comprar una porcin del seguro. Se propone utilizar
como incentivo a su afiliacin un subsidio parcial que debera ligarse al rgimen
subsidiado.

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

52

En cuanto a los costos administrativos, este estudio encuentra en los municipios


pequeos un gasto en administracin entre 30% y 40% de la UPC, debido al tamao demasiado pequeo del pool de aseguramiento que manejan. Se propone replantear el costo de la UPC, segn el entorno territorial o bien la conformacin de
grupo de riesgo de mayor tamao, lo que implicara un diseo regional del aseguramiento.

Las enseanzas de los estudios (1995-2004)


Los aportes de los estudios analizados se sintetizan en la tabla 14, organizados
alrededor de los siguientes aspectos clave: la consideracin sobre la suficiencia o
no de recursos, los factores que amenazan la viabilidad financiera del rgimen
contributivo y del subsidiado, as como una lista de las principales propuestas. En
el siguiente captulo, a manera de conclusiones, se recogen sus aportes para resolver los problemas actuales del sector, en el contexto de la nueva reforma que se ha
anunciado para el sistema. En primer lugar, hay un cambio importante en lo que a
financiamiento global se refiere. Mientras los primeros estudios consideraban que
los recursos asignados al sector eran suficientes para lograr coberturas universales, luego de desarrollar el diseo ordenado por la Ley 100, la mayor parte de los
estudios ms recientes coinciden en sealar la insuficiencia de recursos para cubrir
a toda la poblacin. A continuacin se sintetizan los factores que han incidido en
el equilibrio financiero tanto del rgimen contributivo como subsidiado, as como
las principales recomendaciones realizadas.

Factores que amenazan la viabilidad


del rgimen contributivo
Sin desconocer que la capacidad de pago se constituye en una importante barrera
para la afiliacin al rgimen contributivo, el SGSSS careci desde sus inicios de
polticas para la afiliacin de segmentos de la poblacin que no hacen parte del
sector formal de la economa. Estudios posteriores mostraron que no obstante el
bajo ingreso de las familias, stas realizan un gasto importante en salud, lo cual se
constituye en una evidencia de la posibilidad del diseo de polticas que fortalezcan su afiliacin.
En general, despus de diez aos de iniciada la reforma, el sistema de informacin
sigue siendo un objetivo estratgico cuyo desarrollo no se consolida, aunque se
hayan realizado avances para controlar la multiafiliacin. La Ley 488 de 1998 estableci el registro nico de aportantes al sistema de seguridad social integral, que
entrara en operacin a los seis meses de promulgada esta norma. La Ley 633 de
2000 establece la obligacin de las administradoras de suministrar informacin a
la entidad encargada de administrar el RUA, los plazos para hacerlo y se reglamentan los cruces de informacin con otras bases de datos. El decreto 889 de 2001 se
encarga de reglamentar estas disposiciones.
A continuacin se sealan los factores que han debilitado los ingresos del sistema.
Carencia de mecanismos para afiliar diferentes segmentos
de trabajadores del sector informal

La mayor parte de los estudios coinciden en sealar entre los factores que afectan
la viabilidad del rgimen contributivo, la carencia de mecanismos para la afiliacin

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE EL EQUILIBRIO FINANCIERO DEL SGSSS

53

de trabajadores que no hacen parte del sector formal, tanto los de altos como los
de bajos ingresos. Las caractersticas estructurales del mercado laboral colombiano, donde un porcentaje importante de la poblacin deriva sus ingresos del trabajo en actividades informales, hacen de sta una de las reas que requiere polticas
especiales para el diseo de mecanismos de recaudo, segn los estudios preliminares de apoyo a la implementacin de la Ley. La cada en el crecimiento econmico y sus consecuencias en el aumento del desempleo y la reduccin de ingresos se
tradujo simultneamente en un debilitamiento de los recursos del rgimen contributivo y en una demanda adicional en la red hospitalaria pblica, encargada de
atender a la poblacin sin vinculacin al sistema.
Al respecto, los datos del mdulo de marzo del 2000 de la encuesta de hogares,
ilustran esta situacin: en primer lugar, cerca de 2,5 millones de personas que
aunque tienen recursos para afiliarse no lo hacen, lo cual resta importantes recursos de solidaridad al sistema; en segundo trmino, fue posible identificar 8,8 millones de personas, que aunque no registran condiciones estructurales de pobreza, no tienen suficientes ingresos para afiliarse.
Algunos estudios avanzaron propuestas orientadas a implementar formas
novedosas para la vinculacin de independientes, como sistemas especiales del
clculo del ingreso base de cotizacin, vinculaciones parciales o aun incentivos
tributarios.
Slo en el 2004 se expidieron disposiciones (decreto 0516 de 2004) para afiliar
colectivamente a trabajadores independientes, agremiados en organizaciones no
inferiores a 3.000 afiliados, con un ingreso base de cotizacin de 1,5 SML.
Incentivos incorrectos para evitar la subdeclaracin
de ingresos en el recaudo

Como lo advirtieron varios autores, el sistema de recaudo no tiene incentivos para


la declaracin de los ingresos reales de las personas. Sus principales recomendaciones se orientaron a proponer la modificacin del sistema de recaudo para corregir los incentivos de las EPS a favor de un mayor control de los ingresos por los
cuales cotizan los afiliados; entre las opciones, se sugera que fuera la Dian, por las
ventajas de contar con bases de datos para verificar los ingresos de los aportantes.
Sin embargo, no se conoce una evaluacin rigurosa de los beneficios y los costos
de esta alternativa.
Tampoco se conocen los cruces de datos con otras fuentes de informacin para
asegurar que se cotice por los ingresos reales. Slo recientemente se exige el carn
de afiliacin a una EPS para la celebracin de contratos oficiales. La exigencia de
este documento podra exigirse para otros trmites oficiales.
La imposibilidad de ajustar al ISS a los nuevos parmetros
de la reforma

A pesar de logros recientes con la reestructuracin del ISS, que separ totalmente
el aseguramiento y la prestacin de los servicios organizando en seccionales territoriales independientes esta ltima, sus problemas financieros afectaron el rgimen contributivo. El mayor gasto per cpita frente al acordado por la unidad de

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

54

pago por capitacin, originado en una onerosa convencin colectiva que se tradujo en excesivos gastos de personal y de prestaciones, ha exigido exorbitantes apoyos financieros del gobierno central.
Carencia de sistemas de proteccin temporal del ingreso

Aunque hay factores de estructura del mercado laboral que restringen las posibilidades de afiliacin, la crisis econmica golpe la afiliacin debido a la carencia de
sistemas de proteccin temporal del ingreso. Un seguro de contribuciones para
los perodos de desempleo podra constituir un mecanismo anticclico que evitara
la reduccin de los afiliados durante la crisis. Un aspecto sobre el que ya se trabaja
en el Ministerio de la Proteccin Social es el lugar del SGSSS en el marco de un
sistema integral de proteccin como el que se propone redisear para el pas. Uno
de los objetivos de este sistema es permitir la articulacin de polticas, instituciones, regmenes, procedimientos y prestaciones en un marco de mediano plazo
que determine sus necesidades financieras a partir del estudio de los grupos de
poblacin y de la forma como pueden financiar y beneficiarse del sistema de proteccin en diferentes etapas del ciclo econmico.
El mayor incremento de los costos frente a los ingresos

Estudios recientes demuestran el crecimiento de los costos en salud por encima


del crecimiento de la masa salarial. Este hecho obligara a la revisin de los contenidos del POS, o bien, a aumentar las contribuciones y/o a incrementar los copagos.
La presin de las EPS para aumentar el valor de la UPC motiv la realizacin de
algunos estudios para analizar su suficiencia y el gasto promedio por personal. A
finales de 2003 se estudiaron varios trimestres y se encontr que los ingresos por
UPC son an mayores al costo per cpita. Sin embargo, se observaron tendencias
preocupantes en el crecimiento de la densidad familiar y en la reduccin de la
densidad salarial con un alto impacto sobre las finanzas del rgimen contributivo.
Tambin se ha manifestado la preocupacin por ausencia de restriccin global de
recursos, pues se reconocen por la va de tutelas beneficios no incluidos en el POS.
La Corte Constitucional reivindica el alcance del derecho a la salud, que trasciende
el POS y ha identificado vacos en el marco institucional para su aplicacin, por ello
apunta a que sus decisiones sean aplicables y no simplemente un enunciado abstracto. Los estudios identifican la necesidad de resolver la tensin entre una ilimitada demanda por servicios de salud atendida con recursos limitados. La principal
recomendacin es acordar mediante discusiones amplias, la sujecin a una ley
estatutaria del sector.

Factores financieros que afectan la viabilidad


del rgimen subsidiado y problemas de la red hospitalaria
A pesar de las restricciones para un crecimiento de los recursos para la afiliacin, la
observacin en la mayora de los estudios se refiere a los avances logrados con el
aseguramiento, con recursos que a pesar de la crisis econmica garantizaron la
cobertura a los ya afiliados y contribuyeron a brindar proteccin a la poblacin. En
la actualidad, la poblacin clasificada en los niveles 1 y 2 del Sisben alcanzara
cerca de 16 millones de personas y se encuentran afiliadas un nmero superior a

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE EL EQUILIBRIO FINANCIERO DEL SGSSS

55

11 millones. Sera necesario asignar cerca de un billn de pesos adicionales a los


cerca de dos billones empleados hoy para lograr el aseguramiento de los cinco
millones de personas ms pobres. Estos recursos dependeran por una parte, de
obtener mejores resultados en la afiliacin al contributivo y del control a la evasin
y la elusin de aportes en ese rgimen, factores que se han comentado lneas
atrs. Por otra parte, no menos importante, de redirigir los recursos que hoy financian a los hospitales hacia la afiliacin de los ms pobres al rgimen subsidiado.
Las restricciones para reasignar los recursos pblicos
al aseguramiento de la poblacin

Los estudios revisados coinciden en sealar la lenta transformacin de subsidios


que financian la oferta hospitalaria pblica como el factor que ms afecta la expansin del rgimen subsidiado. Desde que se inici la implementacin de la reforma se advirti que los recursos se orientaban solamente a un porcentaje de la
poblacin pobre y el resto de poblacin dependera de la oferta de los hospitales.
Sin embargo, los procesos de reestructuracin han sido lentos, no exentos de
interferencias polticas, ausentes de un marco global de poltica hospitalaria. Se
han encontrado adems duplicaciones en la red pblica que utilizaron el importante incremento de recursos en aumentar el personal de los centros de atencin,
en momentos en que la demanda por servicios se desplazaba a otras IPS.
Aunque no existe amplia divulgacin de los resultados de los avances en las reestructuraciones, el plan piloto en 27 de estas instituciones ha permitido reducir los
costos en un porcentaje cercano a 5%. Sin embargo, se sugiere una poltica ms
acometedora. Excepto algunos avances en Bogot y Medelln con sistemas de pago
ms eficientes, los mtodos de financiacin de la oferta pblica siguen siendo los
tradicionales. Tampoco se han implementado las opciones para condicionar el financiamiento a mejoras paulatinas en su eficiencia y aunque se han llevado a cabo
liquidaciones de estas instituciones en estado crtico, persiste el financiamiento de
su dficit cuando la presin poltica por las recurrentes crisis hospitalarias obliga al
gobierno central a intervenir con nuevos recursos.
Excesiva intermediacin de los recursos y lentitud en sus flujos

Se podra afirmar como hiptesis que la crisis del rgimen subsidiado tiene que ver
con los altos costos de transaccin que ha acumulado. Aunque no se conoce an
una valoracin del costo total de intermediacin de los recursos, los estudios han
aportado evidencias en las demoras en sus recorrido, las cuales podran durar 230
das entre el giro del Fosyga a las entidades territoriales y de stas a las ARS, y
finalmente a las IPS, as como, un excesivo gasto administrativo que consume las
sumas asignadas al paquete de servicios.
Marcadas diferencias regionales

Otra de las conclusiones comunes en los estudios es la imposibilidad de avanzar


en la cobertura con un esquema idntico para todas las regiones. La fragmentacin territorial del aseguramiento requiere avanzar hacia esquemas regionales de
conformacin de grupos de riesgo y la prestacin de los servicios mediante un
esquema de redes.

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

56

Con la Ley 715 del 2001 se avanz en definir ms precisamente las competencias
de municipios y departamentos, pero los recursos siguen siendo limitados y las
fuentes diferentes a los recursos del Fosyga y del SGP, a pesar de tener la posibilidad de aportar mayores recursos al sistema, slo con algunas excepciones han
logrado complementar los recursos para el aseguramiento. Los deficientes mecanismos de seguimiento y control de estos recursos no permiten considerarlos una
fuente que permita avances notables en el aseguramiento.

Tabla No. 14

AUTORES Y TTULO
DEL ESTUDIO

1995

Informe Harvard

PRINCIPAL TEMA
TRATADO

Todo el SGSSS

SUFICIENCIA
DE RECURSOS

AO DE
PUBLICACIN

RESUMEN DE LOS ARGUMENTOS DE LOS PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD DEL SGSSS

"Puesta en marcha del


plan maestro
colombiano para la
reforma de la salud
pblica"

FACTORES QUE MS
AMENAZAN LA VIABILIDAD
DEL RGIMEN
CONTRIBUTIVO

FACTORES QUE AFECTAN LA


VIABILIDAD DEL RGIMEN
SUBSIDIADO Y DE LA RED
HOSPITALARIA

PROPUESTAS

Falta de polticas para afiliar a tra- La focalizacin en los ms pobres Fortalecer recursos del sistebajadores no formales de altos y slo cubre 27% cuando se estima- ma mediante el diseo de
ba la pobreza en 40%.
polticas para el recaudo de
bajos ingresos.
Problemas de diseo en el recau- Riesgos en la distribucin regio- impuestos y contribuciones
do que permiten la subdeclaracin nal de los recursos por las diferen- para fortalecer los ingresos
del sistema.
cias entre departamentos.
de ingresos.
Diseo de polticas para el recaudo de contribuciones de
trabajadores independientes.
Revisin progresiva del uso
de subsidios por los hospitales.

1996

Giedion U y A Wllner

Todo el SGSSS

Asesora: Nelsy Paredes


Fundacin Corona

Captacin de la poblacin sin vn- La capacidad del sector para convertir los subsidios de oferta diriculos laborales formales.
Control de la evasin y la elusin. gidos a los hospitales en recursos
para el aseguramiento.

Fundacin Restrepo
Barco

Transformacin de los subsidios de los hospitales desarrollando un adecuado rgimen de transicin.


Admitir en el grupo familiar
personas que hoy no gozan
de este beneficio.

Fundacin FES
"La unidad de pago por
capitacin y el equilibrio
financiero del sistema
de salud"
1998

Giedion U y OL Acosta

Todo el SGSSS

"Cmo reorientar el
sector salud: retos y
desafos para los
prximos aos"
Fedesarrollo

Problemas de equidad y eficiencia Garantizar la permanencia de


La poca adaptacin del ISS a las con los recursos que se transfie- estratos altos en el sistema.
ren a las regiones
Creacin de una central ninuevas reglas del SGSSS
ca de recaudo y compensacin y un sistema de retencin en la fuente del aporte
para salud.
Control de la evasin y la elusin

Acelerar la adopcin por el


ISS de las reglas del juego de
la Reforma.
Avanzar hacia sistemas de
pago prospectivo a los hospitales.
Desmonte de los regmenes
especiales.
Fortalecer la supervisin del
sistema.

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE EL EQUILIBRIO FINANCIERO DEL SGSSS

57

1998

Giedion U y LG Morales Todo el SGSSS

PRINCIPAL TEMA
TRATADO

SUFICIENCIA
DE RECURSOS

AO DE
PUBLICACIN

AUTORES Y TTULO
DEL ESTUDIO

No

Evasin de contribuciones
2000

Crdenas Diana I

Rgimen subsidiado

FACTORES QUE MS
AMENAZAN LA VIABILIDAD
DEL RGIMEN
CONTRIBUTIVO

FACTORES QUE AFECTAN LA


VIABILIDAD DEL RGIMEN
SUBSIDIADO Y DE LA RED
HOSPITALARIA

PROPUESTAS

Retencin automtica en la
fuente de contribuciones.

La evasin alcanza cerca de 30%


del recaudo de contribuciones
potenciales

Vulnerabilidad de los recursos del Transformacin de los recurrgimen subsidiado a los resulta- sos de oferta en subsidios a
la demanda.
dos macroeconmicos.

No

"Sostenibilidad
financiera del rgimen
subsidiado en salud".

Carencia de una poltica hospita- Mayores recursos de la Nacin para el rgimen subsilaria.
diado y buscar esquema
anticclicos.

DNP.

Orientar los excedentes financieros del Fosyga hacia el


aseguramiento.
2001

Jaramillo Ivn
"Evaluacin de la
descentralizacin en
salud en Colombia"

Descentralizacin en el
sector salud

Duplicacin de costos y gastos. De


44% de la poblacin que era atendida por la red pblica, 29% pas
a ser atendida por otras IPS con
su afiliacin al rgimen subsidiado y slo 15% permaneci demandando servicios a la red pblica.

No

DNP

Las IPS pblicas de primer nivel


aumentaron los gastos en personal, al tiempo que sus servicios
eran sustituidos por IPS privadas
contratadas por las ARS para atender a la poblacin afiliada al rgimen subsidiado.

Reemplazar las certificaciones para la asuncin de competencias por convenios que


fijaran metas en cobertura y
avances tcnicos y administrativos.
Diferenciar claramente las
funciones de las direcciones
locales de salud y las IPS, en
cuanto a las competencias
en salud pblica y en prestacin de servicios.

Evitar retrasos en el giro de


recursos estableciendo peroProblemas administrativos en la dos mximos para el pago de
gestin de los recursos por la in- las direcciones locales a las
tervencin de diferentes niveles de ARS y de stas a las IPS.
gobierno.
Dispersin de los recursos.
2001

Restrepo JH y V Salazar Rgimen contributivo y


subsidiado
"El seguro obligatorio

Imposibilidad de capturar a los


empleados informales y asimilar al
SGSSS otras tendencias del mercado laboral.

de Salud en Colombia:
Evolucin y determinantes de su cobertura".
GES

Escasez de recursos
Alcances limitados por los criterios
restrictivos de la definicin de pobreza que dejan por fuera una
amplia franja de la poblacin.

Plantear otros mecanismos


de afiliacin, en particular
formas novedosas de calcular el ingreso base de cotizacin y la financiacin de los
aportes.
Cotizaciones diferenciales
por tramo de ingresos y planes de beneficio inferiores
para los cuenta propia.
Desgravacin del salario y
ms aportes pblicos para
alentar la afiliacin.
Promover la incorporacin
de los independientes con un
seguro familiar obligatorio

2001

Bitran y Asociados,
Econometra y ESAP
"Evaluacin y
reestructuracin de los
procesos, estrategias y
organismos pblicos y
privados encargados de
la afiliacin, pago y
recaudos de aportes al
sistema". Ministerio de
Salud, Programa de
Apoyo a la Reforma.

Todo el sistema

No

La clasificacin de la poblacin entre estructural o coyunturalmente pobre o no pobre, cruzada con


su vinculacin al sistema de salud
permite precisar las caractersticas
de la poblacin potencial, los
evasores y los colados.

En el 2000 8,1 millones de personas requeran afiliacin al rgimen


subsidiado, pues son estructuralmente pobres y no han sido an
afiliadas.

2,5 millones de personas podran


afiliarse al rgimen contributivo,
porque no son ni estructural ni
coyunturalmente pobres.

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

58

SUFICIENCIA
DE RECURSOS

AO DE
PUBLICACIN

AUTORES Y TTULO
DEL ESTUDIO

PRINCIPAL TEMA
TRATADO

FACTORES QUE MS
AMENAZAN LA VIABILIDAD
DEL RGIMEN
CONTRIBUTIVO

FACTORES QUE AFECTAN LA


VIABILIDAD DEL RGIMEN
SUBSIDIADO Y DE LA RED
HOSPITALARIA

PROPUESTAS

8,8 millones no son estructuralmente pobres, pero coyunturalmente no tienen ingresos.


2001

Cendex, Fedesarrollo,
Family Health
Foundation.

No

Recursos humanos
Captulo sobre
proyecciones del SGSSS

Lenta transformacin de los recursos.

Si los recursos que financian la


oferta hospitalaria se hubieran
Baja respuesta del empleo formal transformado, segn lo dispuesal crecimiento del producto.
to en la Ley 344 de 1998, se huLa recuperacin del crecimiento biera logrado un aumento de 10
slo permitira alcanzar las cober- millones de personas en la afiliacin del rgimen subsidiado
turas logradas en 1997.

"Los recursos humanos


de salud en Colombia:
balance, competencias
y perspectiva".
Ministerio de Salud,
Programa de Apoyo a la
Reforma.
2001

Destaca la alta dependencia entre


los afiliados al rgimen contributivo como cotizantes y la afiliacin
posible al rgimen subsidiado.

Amplias diferencias regionales.

Castao R, R Granada, Todo el sistema


E lvarez, CM Ramrez
"Evaluacin integral de
equilibrio financiero del
sistema general de
seguridad social en
salud. Evaluacin del
Equilibrio financiero
UPC/POS" Ministerio de
Salud

Mayor densidad familiar y menor Expansin de la cobertura trun- Revisar la UPC y ajustarla por
densidad salarial luego de la cri- cada por menos aportes del go- factores de riesgo
sis.
bierno
La evasin se concentra en empresas de 1 y 2 trabajadores y de
prestacin de servicios a terceros.
Carencias del sistema de informacin.
Mora en el pago de los aportes.
Desde el lado de los gastos: (i) el
reconocimiento de las UPC a EPS
deficitarias, (ii) La multiafiliacin y
(iii) Falta de restriccin presupuestal manifiesta en el reconocimiento de beneficios ms all del POS,
por tutelas.

2002

Pealoza, Cendex,
Fundacin Corona,

Rgimen subsidiado

No

No existe un adecuado sistema de Fortalecer las fuentes existenrecaudo que permita un financia- tes y asignacin de recursos
miento eficaz.
adicionales.

Programa de Apoyo a la
iniciativa privada en el
rgimen subsidiado en
salud en Colombia

Gestin local inadecuada de los


recursos (municipios sin fondo local de salud sin planeacin financiera)

Fondos para el manejo de


recursos.
Focalizar por segmentos de
poblacin o en tipos de enfermedad.
Programacin de pagos y
sanciones por mora.

2002

Contralora General de
la Repblica

Red hospitalaria
nacional

Demoras en el flujo de los recur- Reestructuracin de los hossos


pitales

No
Aplica

Segmentacin en los mercados de


oferta pblica y privada
Corrupcin
Costo de saneamiento de la red
se estima en 1,5 billones
2003

Escobar ML y P
Panapoulou

Todo el sistema

"Salud"
Banco Mundial

Evasin del contributivo que afecta al rgimen subsidiado. Esta evasin alcanz en el 2000 un monto cercano a los 2 billones de pesos

Lenta transformacin impide la


afiliacin en el subsidiado y no
genera incentivos para la transformacin de los hospitales.

Desequilibrio financiero del ISS y Retrasos en los giros de recursos


creciente necesidad de apoyo fi- de entes. territoriales a ARS y de
nanciero.
stas a IPS.
Extensin del plan de beneficios Falta de presin de la poblacin
por la tutela.
clasificada 1 y 2 del Sisben, para
POS demasiado amplio, que se ha su afiliacin por desconocimiento
aumentado por la presin legal y de sus derechos.

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE EL EQUILIBRIO FINANCIERO DEL SGSSS

59

Para enfrentar el tema de


evasin, se propone en el
corto plazo reforzar y mejorar el sistema de afiliacin y
de recaudo de las contribuciones. Entre ellas i) cruzar los
sistemas de informacin de
diferentes entidades (DIAN,
ARP, AFP, Supersalud) hasta
lograr una nica base. (ii)
Vincular el carn que entregan las EPS a sus miembros

PRINCIPAL TEMA
TRATADO

SUFICIENCIA
DE RECURSOS

AO DE
PUBLICACIN

AUTORES Y TTULO
DEL ESTUDIO

FACTORES QUE MS
AMENAZAN LA VIABILIDAD
DEL RGIMEN
CONTRIBUTIVO

FACTORES QUE AFECTAN LA


VIABILIDAD DEL RGIMEN
SUBSIDIADO Y DE LA RED
HOSPITALARIA

por la accin de los fallos de la Respecto a los hospitales: (i) estas


Corte Constitucional.
ESE no han ajustado su estructura de costo a los nuevos parmetros que impuso la Ley 100 a las
IPS, por lo que son menos competitivos y menos atractivos para
la contratacin de servicios que
realizan EPS y ARS. (ii) Los gastos
laborales han crecido 40% real
desde 1995, como resultado de
negociaciones salariales (iii) Los
hospitales tienen una deuda acumulada importante con los proveedores por su incapacidad de
recuperar fondos de las aseguradores y principalmente de la poblacin que atienden.

PROPUESTAS

a otros documentos oficiales


(por ejemplo, para la obtencin de un pasaporte o para
servicios bancarios). (iii) Incorporar al sector las experiencias de otras entidades
pblicas que han combatido
con xito problemas de evasin, como la Superintendencia Bancaria o la Dian.
En el ms largo plazo se proponen cambios en el sistema
de afiliacin y recaudo de las
contribuciones: (i) un sistema
de autorretencin de aportes
en la fuente del aporte y (ii)
crear un sistema nico de
recaudo que podra ser administrado por la Dian.
Se propone la Ley Estatutaria

2003

Ministerio de la
Proteccin Social

Equilibrio UPC - POS

"Suficiencia de la UPC
para proporcionar los
servicios incluidos en el
POS"
2004

Ramn Abel Castao

Con representatividad entre 50% y 75% se encuentra suficiencia de la


UPC para cubrir los servicios del POS.
La relacin total gasto/ingreso fue menor a 89,66% en el 2002 para el
75% de las EAPB, y menor a 109,87% en el primer trimestre de 2003.
En trminos per cpita esta relacin fue menor a 96% para el 75% de
las EAPB en el 2002 y menor a 88% en el 2003

Equilibrio financiero
del rgimen
contributivo

No

Para hacer compatibles criterios de equidad y eficiencia


se propone revisar de los beneficios del POS-C para lograr, con los recursos disponibles, un mayor impacto
sobre la salud agregada,
pero teniendo en cuenta las
necesidades urgentes de los
pacientes que requieren proteccin por su vulnerabilidad.

Existe un problema estructural en


la financiacin del rgimen contributivo que se manifiesta en que
la masa salarial est creciendo
menos que los gastos en salud de
la subcuenta y ante esto es necesario aumentar las contribuciones,
reducir el POS o aumentar el gasto de bolsillo. Las polticas estn
establecidas por la legislacin vigente, luego no hay lugar a incertidumbre importante en la decisin de valor de la UPC-S.

Ley estatutaria, para lograr la


eficiencia en la asignacin de
los recursos que privilegie el
inters general sobre los derechos individuales, con un
lmite establecido de recursos
(revisin del concepto constitucional del derecho a la
salud).
Para lograr eficiencia en la produccin de servicios de salud,
se proponen modelos virtuosos
de atencin, a travs del estmulo a la competencia por calidad tcnica en el mercado de
aseguramiento. Esto podra
lograrse mediante el desarrollo
progresivo de un conjunto de
indicadores de proceso y de
resultados que permitan clasificar IPS y EPS.
Vincular grupos de inters
para generar un proceso de
rendicin de cuentas de mercado centrado en la calidad.

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

60

CAPTULO

CONCLUSIONES:
ENSEANZAS Y DESAFOS

l principal objetivo de este estudio fue recopilar, seleccionar y realizar una


revisin de los trabajos sobre sostenibilidad financiera del SGSSS, para identificar, de una parte, los factores que a juicio de los expertos son los determinantes del equilibro financiero; y de otra, examinar las propuestas realizadas, su
implementacin y resultados. Otro de los propsitos de este trabajo era abrir un
espacio para la discusin de los diferentes problemas del SGSSS, que afectan la
viabilidad financiera del mismo.
En esta seccin se presentan las principales conclusiones del trabajo, las cuales se
beneficiaron de las observaciones realizadas por los participantes en la mesa de
trabajo convocada para considerar una versin preliminar de este documento, as
como por una somera revisin de los diferentes proyectos de reforma al SGSSS
presentados y sus propuestas frente al tema de este estudio.
La primera seccin de este trabajo present, con base en los resultados de la encuesta de calidad de vida realizada en el 2003, los principales resultados obtenidos luego de diez aos de la reforma que cre el SGSSS. Estos pueden resumirse
en los siguientes: (i) avance notable en la afiliacin de los ms pobres hasta alcanzar ms de 10 millones8 de personas, que presentan cerca de 50% de la poblacin
de los dos deciles ms pobres de la poblacin; (ii) creacin de mecanismos de
financiacin que impidieron que la crisis econmica afectara las tasas de afiliacin; (iii) incremento en las tasas de consulta por prevencin en la poblacin afiliada tanto al rgimen contributivo como al subsidiado; (iv) reduccin del porcentaje
de personas que no reciben atencin mdica por falta de dinero; (v) satisfaccin
con la calidad del servicio en opinin de ms de 70% de la poblacin afiliada a los
distintos regmenes, y aun en el caso de la poblacin no afiliada, atendida en los
hospitales pblicos.
En materia de recursos se examinaron los principales indicadores, los cuales mostraron: (i) el esfuerzo realizado durante los noventa en materia de recursos pblicos y privados orientados al sector los cuales se incrementaron en cerca de 3 puntos del PIB, al pasar de 6% del PIB en 1993 a 9% del PIB al finalizar la dcada; (ii) el
estancamiento de los aportantes al rgimen contributivo y el incremento de los
beneficiarios y su relacin, no slo con la crisis econmica, sino con fenmenos de
elusin y evasin de aportes; (iii) la mayor contribucin de los recursos de impuestos para la financiacin del rgimen subsidiado y el debilitamiento de los recursos
de solidaridad; (iv) recursos que alcanzan cerca de 1% del PIB orientados a financiar los hospitales.

CONCLUSIONES: ENSEANZAS Y DESAFOS

63

8 El dato de los registros


oficiales de cobertura
del Ministerio de la
Proteccin Social alcanza 11,7 millones de
personas.

Es difcil realizar una sntesis comprensiva de todos los aportes de los trabajos en
materia de la viabilidad financiera del sistema. La ltima seccin del captulo 2 de
este trabajo organiz las principales conclusiones de los estudios alrededor en
primer lugar, de sus consideraciones sobre la suficiencia o no de los recursos; en
segundo trmino, de los factores que amenazan la viabilidad financiera, separando entre rgimen contributivo y subsidiado, finalmente, indicando una lista de
las principales propuestas.

Suficiencia de los recursos asignados al sector


En cuanto a la suficiencia o no de los recursos, no existe acuerdo en los estudios
realizados sobre este tema. Los trabajos iniciales, con base en las condiciones existentes y en perspectivas ms optimistas de desempeo econmico consideraron
suficientes los recursos. Este consenso ha cambiado, en especial luego del impacto de la crisis econmica en el empleo y en los salarios, y algunos estudios recientes indicaran la necesidad de fortalecerlos.
Sin embargo, evaluaciones recientes realizadas en otros pases sealan que los
pases que tienen un mayor volumen de recursos asignados al sector no son precisamente los que obtienen los mejores resultados. Por esta razn concluyen que
ms que el monto de los recursos, lo decisivo es la forma en la que se usan9.
En Colombia, de acuerdo con los expertos consultados, antes de indagar sobre la
suficiencia financiera o sobre la insuficiencia de los recursos, habra que preguntarse qu se quiere alcanzar con estos recursos tanto en materia de cubrimiento
total o parcial de la poblacin como en el costo del conjunto de servicios mdicos,
preventivos y curativos, que constituiran el plan de servicios que es posible ofrecer. As mismo, antes de proponer la asignacin de nuevos recursos, deberan
evaluarse las posibilidades de redirigir los recursos que hoy estn asignados al
sector, pero que no cumpliran el objetivo esencial de ofrecer unos servicios previamente definidos con una calidad adecuada y unos costos razonables.
Ante la dificultad de avanzar en el recaudo de los recursos por la va de las contribuciones sobre el salario, en la mesa de trabajo surgi para debate, la alternativa
de orientar los esfuerzos hacia un sistema financiado prioritariamente con recursos de impuestos generales, como en algunos pases europeos. Sin embargo, algunos de los participantes indicaron la poca conveniencia para Colombia de una
financiacin por la va de impuestos debido a la alta informalidad de las actividades econmicas de la poblacin, y por ello a la importante evasin de impuestos
que registra el pas.

La viabilidad financiera del sistema

9 OECD, 2004, Toward


High Performing Health Systems, y Elizabeth Amcglynn, 2004,
There is no perfect
Health System en
Perspective, mayo-junio.

No se cuenta con un estudio reciente que considere integralmente la viabilidad del


SGSSS. El nico trabajo que articul las macrovariables del sistema, demogrficas
y econmicas (produccin, empleo, precios) con las variables ms especficas del
sector (tasas de cotizacin, copagos y cuotas moderadoras, UPC), se realiz en la
fase inicial de implementacin de la reforma. Hoy, con condiciones econmicas y
sociales diferentes, no se cuenta con esta mirada global que permita entender los
determinantes de la sostenibilidad financiera de todo el sistema. Se cuenta con
trabajos especializados que ofrecen luces sobre aspectos especficos, pero el sistema carece de una evaluacin integral.

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

64

Entre los aspectos puntuales sealados por los estudios con mayor efecto en la
viabilidad financiera del rgimen contributivo estn: (i) el sistema de recaudo en
cabeza de las EPS, actores que no cuentan con los incentivos para controlar los
ingresos sobre los cuales se cotiza; (ii) la carencia de mecanismos y de incentivos
para el recaudo de contribuciones a los trabajadores independientes y en general
la poca atencin al mercado de trabajo del pas y particularmente a las formas de
generacin de ingreso de la poblacin, diferentes al salario; (iii) el efecto que tienen los dos aspectos antes mencionados en la alta evasin y elusin de aportes;
(iv) la incapacidad de algunos actores de incorporar las nuevas reglas del SGSSS,
en particular el ISS y un nmero importante de instituciones aseguradoras y
prestadoras del sector pblico; (v) la falta de un estudio peridico y sistemtico de
las frecuencias de uso y de los costos de los paquetes de servicios; (vi) la carencia
de un sistema de proteccin del ingreso.
En el caso del rgimen subsidiado, los estudios sealaron los siguientes factores
especficos que afectan su viabilidad: (i) Las restricciones institucionales para
reasignar los recursos pblicos destinados al sostenimiento de la red de prestadores
pblicos, hacia al aseguramiento de los ms pobres; (ii) la excesiva intermediacin
de recursos y la injustificada lentitud de los flujos; (iii) las marcadas diferencias
regionales que se expresan no slo en diferentes capacidades institucionales, sino
tambin en la escasa autonoma para implementar modelos diferentes de atencin, por la rigidez del sistema.
Una reflexin importante derivada de la mesa de expertos es la necesidad de recuperar la concepcin original del sistema tendiente a una cobertura homognea
para toda la poblacin. Ello exigira agrupar los recursos de contribuciones y de
subsidios del Estado (para aquellos que no tienen ingresos suficientes) e
independizarlos de los servicios, que seran idnticos para toda la poblacin. Esta
sera la forma de avanzar hacia la universalizacin propuesta con la reforma de
1993, que permitira superar el modelo dual en que se ha convertido el SGSSS
tanto desde la visin simplista del subsidio a la demanda, como del sistema cerrado del rgimen contributivo.

Las principales propuestas de los estudios


Una lista de las principales propuestas planteadas en los trabajos consultados,
para superar los problemas de insuficiencia financiera de los recursos y avanzar
hacia un sistema universal de cobertura son las siguientes:
 Fortalecer el rgimen contributivo, mejorando el diseo para evitar evasin y

elusin.
 Consolidar los avances recientes con los sistemas de registro nico de aportantes

y revisar la posibilidad de modificar el sistema de recaudo.


 Agilizar la reestructuracin de los hospitales para promover su financiacin

principalmente mediante la venta de servicios.


 Establecer un mecanismo que agilice el flujo de los recursos hacia entidades

prestadoras.

CONCLUSIONES: ENSEANZAS Y DESAFOS

65

 Avanzar en un sistema que reconozca las diferencias regionales del pas, tanto

para administrar como para implementar distintos modelos de prestacin de


los servicios.
 Establecer subsidios parciales para la poblacin que no califica en los dos nive-

les de mayor pobreza segn el Sisben, y que tampoco cuenta con ingresos
suficientes para realizar toda la contribucin.
Adicionalmente a estas propuestas, los expertos consultados en la mesa de trabajo sugirieron:
 Revisar los contenidos del POS y su uso en los ltimos aos para examinar su

correspondencia con la UPC.


 Complementar los recursos del rgimen contributivo con un mayor nfasis en

copagos y cuotas moderadoras para la poblacin con capacidad de pago.


 Complementar la reestructuracin de los hospitales con una poltica de recur-

sos humanos.
 Simplificar el sistema para hacerlo ms eficiente.

La agenda futura
Esta revisin de los estudios, cuyas recomendaciones no siempre se han
implementado, aporta elementos para el estudio de los diferentes proyectos que
buscan reformar la Ley 100 de 1993. Estos proyectos se sustentan principalmente
en la necesidad de avanzar hacia la universalizacin de la cobertura que no se
logr en el 2001 de acuerdo con los presupuestos iniciales de la reforma de 1993.
Se abren interrogantes sobre el alcance de la reforma: debe sta reconsiderar
completamente el modelo aprobado con la Ley 100 y por lo tanto proponer modificaciones a las bases del sistema? Se tratara mejor de realizar los ajustes ms
necesarios y defender los logros alcanzados? La revisin de los estudios, propsito
de este trabajo, aporta algunas consideraciones para la discusin de los diferentes
proyectos. As mismo se advierte sobre la necesidad de profundizar en algunos
aspectos con mayor incidencia en el equilibrio financiero del sistema.
Los macroaspectos del sistema -la estructura del mercado laboral colombiano y el
impacto de los ciclos econmicos en el empleo-, las perspectivas de crecimiento
futuro, las caractersticas socioeconmicas de las familias y sus principales fuentes
de ingreso constituyen las principales variables que deben examinarse para evaluar tanto los resultados de la reforma de 1993 como los cambios propuestos.
Los estudios revisados aportan conclusiones que muestran la importancia del
empleo formal para el contributivo; la necesidad de asegurar la afiliacin de las
personas de altos ingresos cotizando sobre su ingreso real para hacer sostenible el
subsidio a las familias de menores ingresos; la carencia de polticas y mecanismos
de afiliacin de los trabajadores independientes al sistema; los efectos de la reduccin de ingresos de las familias durante la crisis y la prdida del empleo sobre el
aseguramiento. Este examen de las macrovariables sobre las cuales se estructura

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

66

el sistema y de las relaciones financieras entre el rgimen contributivo y el subsidiado se realiz integralmente recin se puso a andar la reforma (Giedion y Wllner,
1996). Hoy convendra construir un ejercicio similar para evaluar la macrosostenibilidad de las reformas propuestas.
Colombia enfrent la crisis de finales de la dcada de 1990 desprovista de mecanismos que impidieran prdidas irreparables de capital humano en su poblacin
pobre y vulnerable. Hoy se propone articular un sistema de proteccin alrededor
de la proteccin laboral y del SGSSS. ste es otro de los aspectos que es necesario
considerar a la hora de analizar las reformas propuestas. Cmo contribuira un
subsidio al desempleo, o por lo menos un seguro para el pago de contribuciones
en caso de desempleo para mantener el seguro de salud de las personas? Cmo
complementara este mecanismo la poltica de subsidios de las diferentes iniciativas de reforma? Como se mencionaba en la seccin anterior, el rediseo del sistema de proteccin en el que trabaja el Ministerio de la Proteccin Social deber
articular polticas, instituciones y recursos para prevenir y mitigar los eventos adversos que pueden afectar a la poblacin. La reforma a la Ley 100 de 1993 que se
apruebe en materia de salud debe ser parte esencial de los esfuerzos que se realizan en el marco integral de la proteccin social de las familias.
Es destacable el inters de los proyectos por el logro de la universalidad mediante
un esquema de aseguramiento. Convendra aportar a la discusin de las fuentes
de recursos para financiar la cobertura universal, las posibilidades de pago que
varios estudios encuentran en la poblacin pobre. Aunque la no afiliacin ha sido
considerada un tema de evasin, ms recientemente se recomienda examinarla a
la luz de los incentivos asociados al pago de contribuciones y de la preferencia por
esquemas de aseguramiento privado. La discusin y anlisis de las propuestas
contenidas en los proyectos deber ilustrarse con las ventajas que presentara un
cambio en la forma de recaudo de los recursos del rgimen contributivo a travs
de una central nica, tal como ha sido propuesto.
La necesidad de contar con un sistema de informacin es recogida por la mayora
de los proyectos presentados. Es oportuno entonces evaluar ms sistematizada y
rigurosamente las razones para la lenta implementacin de los sistemas de informacin, tanto en los aportantes, como de otras variables claves del sistema. En
primer lugar habra que preguntarse cules son las necesidades bsicas en materia
de informacin y la fuente de las mismas. En segundo lugar, es necesario definir
quin tendra la capacidad para hacerse responsable del sistema de informacin.
Aunque la inclinacin natural es que se encuentre a cargo de los organismos rectores del sistema, conviene preguntarse las ventajas de un observatorio de las
variables claves del sector, manejado independientemente de las autoridades.
En el rgimen subsidiado, donde se concentran mayoritariamente las propuestas
de los diferentes proyectos, es necesario preguntarse primero por la poblacin
que es objeto de subsidio. Son todos los pobres? El 60% de la poblacin?
Ms de 22 millones de personas? Como se planteaba antes, los estudios
mostraron la capacidad de pago de los pobres, expresada en el importante
porcentaje de sus ingresos que dedican a salud. Como no hay suficiente ilustracin sobre este tema, convendra profundizar en los tipos de ingreso, en
posibilidades de pago y en los mecanismos de recaudo posibles para aportes
parciales al pago de contribuciones.

CONCLUSIONES: ENSEANZAS Y DESAFOS

67

La mayor preocupacin que ha existido desde inicios de la reforma sigue vigente:


Cmo lograr que los recursos que financian la red pblica se orienten al aseguramiento, sin que esto se convierta en incrementos del gasto asignado al sector? Se
requiere mayor informacin sobre el resultado de los procesos de reestructuracin
de los hospitales. As mismo, es conveniente sistematizar la experiencia de Bogot
en la organizacin de sus hospitales en redes de servicios, de manera que se aprovechen las lecciones de esta experiencia en la evaluacin de las propuestas similares en los proyectos de reforma. As mismo, los avances en materia de sistemas de
pago a la red pblica como los realizados en Bogot y Medelln pueden brindar
alternativas para el manejo del financiamiento de los hospitales pblicos. Los indicadores de seguimiento de los hospitales constituye otra de las reas en las que
vale la pena profundizar.
Las propuestas de reforma buscan resolver el exceso de intermediacin en los
recursos del rgimen subsidiado que causa retrasos en el flujo de recursos y corrupcin, de acuerdo con los diagnsticos oficiales. El manejo central de los recursos se ha propuesto como alternativa, as como cambios en la estructura de las
ARS. El anlisis sin duda se centrar en el cambio de las competencias de los entes
territoriales y en su capacidad de control a las empresas aseguradoras contratadas
por el gobierno central. Estas propuestas de cambio en competencias y de fortalecimiento de las tareas de control requieren profundizarse con anlisis que privilegien los incentivos de los agentes, antes que la normatividad.
Los estudios insisten en la necesidad de contemplar las profundas diferencias regionales. En la coyuntura actual de discusin de propuestas de reforma es necesario revisar las distintas propuestas a la luz de las posibilidades reales de aplicacin
en los contextos territoriales donde tendran que operar.
La tensin entre los recursos del sistema y sus gastos ha provocado la revisin de
algunas microvariables del sistema consideradas cruciales, como el equilibrio entre la UPC y el POS, la mayor variacin de los costos del sistema (tarifas y precios)
y las frecuencias de uso. La coyuntura de reforma parece tambin propicia para
abrir el debate sobre el paquete de servicios, ms an cuando el actual parece no
tener restricciones, al ser posible acceder a beneficios no contemplados mediante
mecanismos legales. Los ejercicios realizados, desafortunadamente con informacin financiera, advierten an un equilibrio entre la UPC y el gasto per cpita, pero
la pregunta sobre el contenido del paquete bsico y sobre la posibilidad de atenderlo con la UPC mantiene su relevancia.
El gasto total en salud, que se aproxima a 9% del PIB, es considerado alto de
acuerdo con estndares internacionales. No parece conveniente incrementar cotizaciones, por sus consecuencias negativas en el empleo, sino realizar reasignaciones
que mejoren su eficiencia. Es recomendable revisar los resultados que muestran el
alto porcentaje de su ingreso que dedican los hogares a salud, en particular los
ms pobres. En general, el gasto de bolsillo parece demasiado alto en un esquema
de aseguramiento como el que introdujo la Ley 100. Conviene una revisin integral de los recursos orientados al sector, en el marco del proyecto de cuentas del
sector salud.

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

68

COMENTARIOS
AL ESTUDIO

Comentarios del Dr. Sergio Clavijo1


Introduccin
La condensacin de una serie de estudios sobre la evolucin del sistema de salud
en Colombia durante el perodo 1991-2004 es una tarea compleja, no slo por los
mltiples cambios institucionales, sino por las dificultades para manejar bases de
datos consistentes. Los autores Acosta, Ramrez y Can han hecho una encomiable labor al recopilar de forma didctica los diagnsticos y recomendaciones de
los principales estudios. De particular inters es la presentacin histrica de los
indicadores de cobertura, costos, financiamiento y la gua temtica que se presenta al final, especialmente para los estudiosos de estos temas y para la rama legislativa que con frecuencia carece de este tipo de documentacin.
Son entonces evidentes las sinergias que se han logrado entre el inters de la
Fundacin Corona por conocer el detalle del gasto social y su preocupacin por
lograr avances en este frente y el inters acadmico que recientemente han mostrado los investigadores de la Universidad del Rosario por estos temas, liderados
por Acosta y Ramrez.
Comparto con los autores su conclusin central referente a los importantes avances que se han logrado en materia de afiliacin y prestacin de servicios para los
estratos ms pobres, donde la encuesta de calidad de vida del 2003 revel coberturas para cerca de diez millones de colombianos. Esto implica que aproximadamente 50% de la poblacin de los dos deciles ms pobres se han beneficiado del
rgimen que estableciera la Ley 100 de 1993. Igualmente ha mejorado la calidad
del servicio (70% de satisfaccin), al tiempo que la falta de dinero viene teniendo
una menor incidencia a la hora de solicitar los servicios.
No obstante, los indicadores de financiamiento resultan menos confiables y su
interpretacin, particularmente en las reas de salud, nunca ha sido sencilla. Por
ejemplo, mayores gastos en salud pblica pueden tener una lectura favorable si
estn acompaados de mayor atencin preventiva y focalizada en los ms desvalidos; pero ese mismo incremento en los gastos de salud sera preocupante si est
destinado a procesos curativos de alta tecnologa y se concentran en los estratos
medios y altos.
Los autores revelan algo de preocupacin con las volatilidades del gasto total en
salud, pblica y privada, como proporcin del PIB, los cuales fueron de 6% en

COMENTARIOS

71

Codirector del Banco de la Repblica


sclavijo@uniandes.edu.co

1993, 9% en 2002 y 7% en 2003. Parte de la explicacin tiene que ver con serios
problemas de evasin y elusin en los aportes en salud, debilitamientos en la solidaridad implcita en los subsidios cruzados y el drenaje hacia subsidios (nuevamente) por el lado de la oferta. Afortunadamente, durante el 2004 y en lo corrido
del 2005, se han empezado a ver los positivos resultados de las reglamentaciones
de las leyes 488 de 1998 y 633 de 2000, tendientes a homologar las cotizaciones
dentro del sistema de seguridad social, a travs de registros nicos y controles a
las afiliaciones de trabajadores independientes y de bolsas de empleos, cooperativas de trabajadores, etc.

Una visin general


Las principales conclusiones del estudio de Acosta, Ramrez y Can tambin van
en la misma direccin de visiones ms generales, como las provistas en su momento por la Comisin de gasto pblico2 A este respecto cabe recordar que la Constitucin Poltica Colombiana de 1991 ha significado un gran avance en materia de
representatividad de los ciudadanos y ordenamiento institucional. En el primer
caso se profundiz el esquema de descentralizacin poltica, para lo cual se adopt la eleccin de gobernadores por voto popular, despus de que se haba instituido la de alcaldes a finales de la dcada de 1980. Tambin se aceler la descentralizacin de tipo fiscal al adoptar un esquema de transferencias de recursos, los
cuales han implicado que el gobierno central comparta automticamente cerca
de 50% de sus ingresos tributarios con los departamentos y municipios del pas.
Estos recursos se han destinado en su gran mayora al pago de la educacin y la
salud pblica, basados en esquemas de subsidios cruzados a la demanda, los cuales tratan de establecer los costos por servicio prestado (la llamada capitacin).
La Ley 100 de 1993 ha sido un marco de ordenamiento til para los propsitos de
ampliar la cobertura en pensiones y en salud, pero en la que ha habido graves
problemas de implementacin. Una mtrica sencilla a este respecto nos indica que
el rea de la salud se ha desempeado mejor en materia de curacin que de prevencin. Para ello se ha asignado una calificacin de bueno (B = 3), regular (R = 2)
o malo (M = 1) y reclasificado estos resultados en la escala de 1 (malo) y 5 (excelente). Cada calificacin intenta juzgar en qu medida la provisin de los bienes
pblicos en salud ha logrado hacerse con coberturas amplias, a costos razonables
y con buena calidad en la prestacin de esos servicios.

BALANCE DE LA SALUD 1991 2003


REAS

MARCO
CONSTITUCIONAL

DESARROLLO
LEGAL

IMPLEMENTACIN
Y RESULTADOS

2,2

3,9

1. Salud
a. Preventiva
a

CALIFICACIN*
(MXIMO = 5,0)

3,0

b. Curativa
2

Vase Comisin de racionalizacin del gasto


y la finanzas pblicas,
1997, informe final
(seis tomos, Ministerio
de Hacienda y Crdito
Pblico).

Bueno (B = 3), regular (R = 2), malo (M = 1)


* El mximo de calificacin de 9 (equivalente a obtener 3 bien) ha sido reescalado para expresarlo en el
rango 1 (min.) a 5 (mx.).
Fuente: S. Clavijo (2004) Estado de Derecho e instituciones Revista Javeriana: Colombia Estado Social de
Derecho? (abril de 2004).

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

72

De la tabla anterior se pueden obtener las siguientes conclusiones para el rea de


la salud. La calificacin global es de 3.0 sobre un mximo de 5.0. En el aspecto
preventivo de la salud la Constitucin es dbil y la Ley 100 de 1993 no otorg
instrumentos adecuados para los planes bsicos de salud (PAB). Tal vez ste es el
frente donde el estudio de Acosta, Ramrez y Can es menos profundo e ilustrativo, al tiempo que es un rea que ha despertado la atencin pblica, precisamente a raz de los graves problemas de epidemias, falta de programas de vacunas y
desnutricin, especialmente entre 2003 y 2005.
Si en algn rea se puede entonces ampliar la agenda que los autores han planteado es precisamente en sta del PAB, donde es evidente que existe un limbo operativo, que seguramente debe ser llenado a travs de una mejor accin y liderazgo
por parte del gobierno central. No se trata de un llamado hacia la recentralizacin;
se trata de reconocer que en este tipo de bienes pblicos la accin colectiva pasa
por liderar programas nacionales, con cronogramas de mediano plazo pero que
exigen la colaboracin e implementacin en el mbito local.
Las debilidades en la parte preventiva contrastan con lo logrado en la parte curativa, donde el esquema EPS-IPS, una rplica criolla de las Health Management
Organizations (HMO), ha permitido ampliar significativamente la cobertura, con
calidades aceptables tal como lo ratifica la compilacin de estudios adelantada
por Acosta, Ramrez y Can. Sin embargo, el pas podra verse en una crisis de
financiamiento como la sufrida entre 2003-2004, en la medida que se ha bajado la
guardia en la atencin primaria, donde se ha olvidado que los puestos de salud y
los programas de vacunacin y tratamientos de agua permitieron la gran revolucin en las dcadas de 1960 y 1970.

Algunos comentarios ms especficos


Otros temas que requieren ms atencin son la cobertura y depuracin de la base
del Sisben, el efecto de las elevadas cargas parafiscales y la configuracin de una
eficiente ley estatutaria que permita superar la vulnerabilidad que enfrenta el sistema por cuenta de las tutelas.
Sobre el tema de la cobertura y el Sisben, los autores reportan un incremento de
cobertura general que pasa de 28% en 1992 a cerca de 62% en 2003 (segn la
ECV). En el caso particular del quintil ms bajo, el incremento de cobertura resulta
muy estimulante, al pasar de 4,2% a 46% entre 1992 y 2003. Faltara por cotejar la
correspondencia que efectivamente se da entre estas coberturas, probablemente
inferidas de los registros del Sisben, con la prestacin del servicio, que se infiere de
la ECV. Es sabido que el registro de Sisben ha sido objeto de crticas por su
politizacin regional y difcilmente hoy es una buena fuente para inferir coberturas efectivas. Es, entonces, fundamental redoblar las tareas de depuracin y seguimiento que vienen liderando el Ministerio de la Proteccin Social y el DNP.
Con relacin al tema de las cargas parafiscales, diversos estudios han sealado
que sta no puede continuar siendo la va para cerrar la brecha entre la unidad de
pagos por capitacin y los faltantes de financiamiento intrasectorial que registra
el rea de salud. El gobierno ha logrado liberar algunos recursos que se encontraban estancados en diversas cuentas del sistema (particularmente del Fosyga), para
habilitarlos para usos ms generales, pero el problema contina siendo grave,

COMENTARIOS

73

como lo sealan Acosta, Ramrez y Can. Parte de los problemas de alta evasin
y elusin tienen que ver con las excesivas cargas que existen sobre la nmina y que
haban agravado la informalidad laboral a niveles superiores a 30%3 . Se requiere,
por lo tanto, trabajar ms en el lado de la reasignacin de recursos, evitando
incrementar dichos costos parafiscales.
Por ltimo, es indispensable empujar la agenda del sector hacia la aprobacin de
la ley estatutaria que permitira ordenar de mejor manera el sector en materia de
obligaciones por parte del afiliado y prestacin del servicio por parte del sistema
EPS-IPS. De tiempo atrs se ha dicho que parte de la inseguridad jurdica que
enfrenta el sector se explica por la carencia de este marco de referencia, el cual
permitira canalizar de mejor manera las reclamaciones por va de tutela (que deberan ser la excepcin y no la regla), el tema de las preexistencias, el vademcum,
y todo el detalle de este complejo mundo de la regulacin en salud. Acosta, Ramrez
y Can han identificado bien esta parte de la agenda.
Esta alianza entre el sector privado y el mundo acadmico no poda haberse
focalizado en un tema de mayor relevancia, como el de la salud. Su complejidad y
sus efectos intertemporales exigen proveer las mejores bases de datos, la mayor
capacidad analtica y el seguimiento necesario para que el Ejecutivo y el Legislativo
lleven a feliz trmino esta ambiciosa agenda de proveer prevencin, salubridad,
nutricin y curacin para todos los colombianos.

3 Clavijo S y LI Lozano,
2001) Generacin de
empleo y parafiscalidad: Soluciones estructurales en tiempos de
crisis. Revista del Banco de la Republica.

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

74

Comentarios del Dr. Hctor Cadena2


1. Observaciones sobre la UPC
La variable ms importante para la financiacin del sistema de salud colombiano
es la unidad de pago por capitacin (UPC), la cual se calcul hace once aos teniendo en cuenta unas condiciones socio-econmicas y un comportamiento de
patologas diferentes a las actuales. No es posible para el caso colombiano sostener este diseo de UPC por ms de diez aos, por tanto, su estructura no ha
recogido los cambios en este periodo de tiempo y es importante su revisin y
nuevo clculo. Posteriormente a la elaboracin de este clculo slo se ha indexado
la UPC en forma anual y en algunos casos por debajo de las variaciones del ndice
de precios al consumidor (IPC).
Si partimos de esta evidencia, tanto el rgimen contributivo como el subsidiado
presentaran un problema en el diseo de la principal fuente de financiacin, la
UPC, porque se actualiz considerando slo una de las variables (la inflacin)
que afectan y afectarn al sistema de salud en lo correspondiente a los ingresos de
dichos regmenes para el perodo comprendido entre 1994 y 2004.

2. Registro de afiliados y beneficiarios


Un problema que no mencionan los estudios en lo correspondiente a cobertura es
la sobrevaloracin de registros en el rgimen subsidiado por parte de algunas ARS,
que les permite mejorar sus ingresos de manera irregular. Adems, es necesario
evaluar la incidencia de los problemas que tiene el pas en materia de identidad
especialmente en lo correspondiente a los registros civiles que es la identidad de
los menores.
En el caso del rgimen contributivo adems de los cambios permanentes en la
malla validadora que afectan la compensacin y en especial el flujo de caja de los
aseguradores, es decir, de las EPS. El problema de los multiafiliados afecta al sistema porque congela los recursos de las dos EPS donde se registra este hecho y
deja por fuera del sistema estos ingresos mientras se resuelve la controversia, lo
cual afecta a estas entidades porque tienen que atender a los afiliados y beneficiarios sin recibir el ingreso correspondiente.

COMENTARIOS

75

Ex viceministro de Hacienda, ex
director de Fogafn y ex presidente
del ISS.

3. Conocimiento del programa obligatorio de salud


Un problema que no presentan los estudios es el nivel de conocimiento o desconocimiento que tienen los usuarios de la cobertura, los derechos y beneficios del
programa obligatorio de salud en el sistema de aseguramiento. Un alto conocimiento permitira no slo mejor utilizacin de la red de servicios sino, en el caso de
los trabajadores independientes, mayor grado de afiliacin y de reduccin de la
elusin y evasin.

4. La financiacin de los aportes


No se plantea en los documentos que la carga para el empleador es alta porque
ste aporta 75% del costo de la cotizacin (12% que es el aporte mensual sobre el
sueldo) y el trabajador dependiente el 25%. En contraste con el trabajador independiente y el pensionado que pagan el 100% de dicha cotizacin. Si comparamos con otros pases del mismo nivel de desarrollo este aporte es alto para el caso
colombiano.
El planteamiento de un seguro para garantizar las cotizaciones por la temporalidad de los empleos o por la prdida del mismo puede funcionar. Esto se experiment en el pas durante la crisis de la banca hipotecaria con el llamado seguro
de desempleo que garantizaba el pago de la cuota del crdito de vivienda por seis
meses a los propietarios de vivienda de inters social que perdan su empleo por la
liquidacin de las empresas y por causas ajenas a ellos. El costo lo asumi la Nacin a travs del presupuesto nacional y dur slo dos aos.
Los aportes de seguridad social son muy altos para los trabajadores independientes porque equivalen al 26,5% de su ingreso mensual, sin contar la carga impositiva.
Los estudios no se ocupan de este anlisis y su incidencia en la evasin y elusin
fiscal.

5. Vigilancia y control
Las dificultades y limitaciones que presenta la supervisin del sistema frente a
otros sectores como el financiero se deben a que la superintendencia tiene demasiados objetivos que cumplir y cuenta con pocos instrumentos y recursos tcnicos
y humanos para adelantar esta labor que permitira controlar los problemas de
evasin y elusin, entre otros.
La Dian tiene dificultades para controlar la evasin y elusin de los impuestos de
renta y ventas y est adelantando un programa de modernizacin tecnolgica
hace 10 aos con un crdito del Banco Mundial. Por lo anterior, adicionarle funciones que no son de su competencia directa difcilmente lograr reducir los problemas de evasin y elusin fiscal en los aportes a la seguridad social y especialmente
en lo correspondiente a salud. Esta funcin dentro de la organizacin del Estado
les corresponde a otros organismos pblicos.

6. Problemas de la red pblica


El problema de los hospitales pblicos es la pesada carga prestacional y los pasivos
laborales y pensionales que no estn registrados, es decir, un monto alto de pasi-

PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

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vos ocultos; adems de una sobrevaloracin de activos, muchos de ellos no


transables. Esto no se refleja en sus estados financieros, lo cual determina que
varias de estas entidades tendran un patrimonio negativo y por consiguiente estaran en dificultades de permanecer.

7. Las limitaciones del Instituto de Seguros Sociales


Los problemas de evasin del ISS se deben no slo a que el empleador no paga el
monto de la cotizacin, sino que los problemas de comprobacin de derechos son
difciles de solucionar porque la entidad no ha invertido en tecnologa y no tiene
los recursos para solucionar el problema. Esto ocasiona mayores costos al atender
pacientes que no estn afiliados a la EPS de la entidad.
La accin de tutela no slo altera los beneficios o los alcances del POS sino que
tambin modifica el orden en las listas de espera en la atencin de especialistas, en
especial en lo correspondiente a cirugas y suministro de medicamentos. En el
caso del ISS se presentan 13.000 tutelas al ao, de las cuales el Instituto pierde
aproximadamente 80%. Lo anterior dificulta administrar el aseguramiento del rea
de salud.
El plan de beneficios del POS no slo se altera por las innumerables acciones de
tutela y sentencias de las Cortes, sino que en el caso del ISS la UPC es inferior a lo
exigido por el POS, porque segn los clculos actuariales estos costos son aproximadamente 115% de la unidad. Esto se presenta porque la entidad concentra las
enfermedades de alto costo y baja incidencia como el VIH y los tratamientos de
dilisis y hemodilisis, al igual que la poblacin mayor de 60 aos del rgimen
contributivo colombiano.

8. Excedentes de los regmenes en el Fosyga


No se mencionan en el documento de la Universidad del Rosario los $1,6 billones
que a 31 de diciembre de 2004 tena el sistema acumulados sin utilizar desde que
se puso en vigencia la Ley 100, de los cuales aproximadamente 75% corresponde
al rgimen subsidiado y el valor referente al contributivo. Estos recursos se encuentran invertidos en portafolios con alta concentracin en papeles de deuda
pblica, financiado el dficit fiscal.

COMENTARIOS

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BIBLIOGRAFA

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Documentos de trabajo es
una serie de publicaciones
de la Fundacin Corona,
que hace parte de su
estrategia de
comunicaciones dirigida a
divulgar la produccin de
conocimiento cientfico y
de saber prctico en sus
campos de accin. El
objeto de esta serie es
aportar insumos para
calificar los debates
pblicos y promover
espacios de discusin,
reflexin e intercambio de
planteamientos y
experiencias en torno a

El Sistema General de Seguridad Social en Salud


que se puso en marcha con la Ley 100 de 1993 presenta, luego de diez aos de esfuerzos, algunos
logros incontrovertibles pero tambin preocupacin
por su futuro. Durante este perodo un conjunto
de estudios oficiales y acadmicos han analizado
diferentes aspectos de su complejo funcionamiento y han realizado recomendaciones que es preciso
analizar antes de emprender cambios sustanciales
como los que se han anunciado.
Este trabajo se circunscribe al tema de viabilidad
financiera y su objetivo ha sido recopilar, seleccionar y realizar una revisin de los trabajos en esta
rea. Se ha buscado identificar los factores que a
juicio de los expertos son los determinantes del
equilibrio financiero, as como examinar las propuestas realizadas, si han sido o no implementadas y si
se han logrado resultados.

problemticas especificas
de inters para el pas.

Tambin se analiza aqu la evolucin de los recursos


asignados al sector y su distribucin entre los diferentes esquemas de financiamiento articulados en
el sistema.