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2 Fracturas de pelvis y acetábulo

0 Guillermo Salazar S.

Anatomía
Anillo pélvico
La pelvis es un anillo óseo y ligamentario que sirve para conectar y
transferir cargas entre el esqueleto axial y las extremidades inferiores. Es
una estructura anular formada por tres huesos: el sacro y dos huesos
innominados. El hueso innominado se forma a partir de la fusión de tres
centros de osificación: el ilion, el isquion y el pubis. Estos tres centros se
unen en el cartílago trirradiado del acetábulo y, cuando se funden forman
el hueso innominado completo. Los huesos innominados se unen al
sacro posteriormente en las dos articulaciones sacroilíacas y
anteriormente, se unen entre sí en la sínfisis púbica. La geometría
anatómica de la pelvis ósea es inherentemente inestable, y por lo tanto la
integridad del anillo pélvico depende de la estabilidad ligamentaria.1,2
El piso pélvico, es una estructura músculofascial que también actúa
como un estabilizador del anillo pélvico; dos ligamentos importantes
también forman parte del suelo pélvico: el sacroespinoso y el
sacrotuberoso. El fuerte ligamento sacrospinoso, con fibras que
discurren transversalmente desde el borde lateral del sacro hasta la
espina isquiática, resiste la rotación externa del anillo pélvico.
El complejo ligamento sacrotuberoso surge de la mayor parte del
complejo sacroilíaco posterior y se extiende hasta la tuberosidad
isquiática. Este ligamento fuerte, situado en el plano vertical, resiste las
2

fuerzas de cizallamiento vertical aplicadas al hemipelvis. El anillo


posterior está estabilizado por los ligamentos sacroilíacos anterior,
interóseos y posterior, así como el ligamento sacroespinoso que conecta
el sacro al isquion (figura 20-1). Este complejo óseo y ligamentario
también proporciona apoyo a los estructuras vasculares, viscerales y
neurales contenidas adentro y que atraviesan la pelvis, que por lo tanto
están en riesgo durante la fractura. Las principales ramas del sistema
arterial ilíaco pasan inmediatamente por delante de las articulaciones
sacroilíacas. La sínfisis del pubis está justo anterior a la vejiga y la
uretra, mientras que el recto está inmediatamente anterior al sacro.
Cuando la fuerza significativa necesaria para fracturar la pelvis es estas
estructuras adyacentes están en riesgo.

Figura 20-1. Anatomía ligamentaria de la pelvis

Columnas y paredes acetabulares


El acetábulo se encuentra centralmente en el hueso innominado, que se
forma a partir de los centros de osificación del ilion, isquion y pubis.
Proporciona una cavidad ósea circular para la cabeza femoral y se
compone de columna anterior y una posterior, dándole una apariencia de
Y invertida. La columna posterior es fuerte y triangular, con hueso
extremadamente grueso en la escotadura ciática mayor. La superficie
medial forma el aspecto posterior de la lámina cuadrilátera, que
corresponde al fondo acetabular. La columna anterior se extiende desde
la sínfisis del pubis hasta la cresta ilíaca (figura 20-2).
3

Figura 20-2. Anatomía ósea del acetábulo

Anatomía radiológica
La radiografía simple y TAC son las imágenes básicas de fracturas
pélvicas y acetabulares. La imagen de base para las fracturas pélvicas
incluye una anteroposterior (AP) de la pelvis y las proyecciones de
entrada y salida (figura 20-3). En las radiografías simples se deben
revisar las siguientes referencias: línea iliopectínea (columna anterior),
línea ilioisquiática (columna posterior), borde anterior, borde posterior y
la lágrima (figura 20-4). En el contexto del paciente politraumatizado, un
TAC de trauma normalmente es la imagen de elección.
El diagnóstico inicial de una fractura acetabular se realiza desde una
vista anteroposterior (AP) de la pelvis. Después de esto, si se aprecia
fractura, se deben obtener radiografías oblicuas ilíaca y obturatriz.
Luego de examinar las radiografías simples, se debe obtener una
tomografía computarizada (TAC) para proporcionar información
adicional sobre la configuración de la fractura y eventualmente para
planeación quirúrgica. La reconstrucción tridimensional de la tomografía
computarizada (TAC 3-D) también puede ser útil para comprender la
configuración y el desplazamiento de la fractura. En la vista AP, la línea
iliopectínea sigue aproximadamente el borde pélvico y representa la
columna anterior. La línea ilioioisquiática representa la columna
posterior. La vista oblicua obturatriz, se toma con el acetábulo fracturado
girado 45° hacia el tubo de rayos X, y nos muestra el agujero obturador
en su dimensión más grande, perfila la columna anterior y el borde
posterior del acetábulo. La vista oblicua ilíaca se toma con el acetábulo
4

fracturado girado lejos del tubo de rayos X, mostrándonos el ala ilíaca en


su dimensión más grande y perfila las escotaduras ciáticas mayor y
menor, así como la pared anterior del acetábulo.3 La mayoría de las
fracturas pueden clasificarse adecuadamente solo a partir de las
radiografías simples. Por lo general son mejores para evaluar la
congruencia entre la cabeza femoral y el techo del acetábulo.

Epidemiología
La distribución de las fracturas pélvicas y acetabulares es bimodal: los
pacientes más jóvenes tienden a sufrir traumas de alta energía y
luxofracturas de cadera, mientras que los pacientes mayores más sufren
más frecuentemente fracturas por traumas de baja energía asociada a
osteoporosis. La incidencia de fracturas pélvicas se estima en 23 por
100.000, mientras que la incidencia de fracturas acetabulares aisladas se
estima en 3 por 100.000. Las fracturas de pelvis constituyen 1% a 3%
del total, pero las inestables acarrean una mortalidad que oscila entre el
10% y el 20%, llegan a ser del 30% al 50% en las abiertas.4,5
La magnitud de la fuerza necesaria para alterar el anillo pélvico produce
lesiones abdominales, torácicas y craneoencefálicas significativas. Entre
el 60% y el 80% de los pacientes también tendrá asociada otra lesión
musculoesquelética y el 8% lesiones del plexo lumbosacro. Las fracturas
pélvicas y acetabulares se asocian no solo con hemorragia, sino también
con lesiones de órganos sólidos. En una serie de 1.545 pacientes con
traumatismo con fracturas pélvicas identificaron que el 16,5% también
tenían lesiones abdominales, lesiones hepáticas en el 6,1% y lesiones
uretrales y de vejiga en el 5,8%.5
5

Figura 20-3. Proyecciones radiológicas de pelvis.


Las fracturas de acetábulo, además se asocian con mayor frecuencia a
luxaciones de cadera, especialmente en pacientes jóvenes, generalmente
como resultado de un traumatismo de alta energía. La incidencia de
lesión del nervio ciático con luxaciones posteriores de cadera es de
aproximadamente 10%. La reducción oportuna es importante, y varios
estudios sugieren que los retrasos en la reducción debido a la remisión
entre hospitales resultan en peores resultados.

Clasificaciones
Debido a la complejidad anatómica y fisiológica de las fracturas de
pelvis, se han diseñado varios sistemas de clasificación, que tienen en
cuenta criterios como la estabilidad, el mecanismo de lesión, la dirección
de la fuerza, la localización de la fractura y hasta las características
biomecánicas. Las clasificaciones más usadas en todo el mundo son la
de Tile y la de Young-Burgess, desarrolladas para su uso con
radiografías simples.
La clasificación de Tile,6 identifica tres patrones de fractura: tipo A
(lesiones estables), tipo B (rotacionalmente inestable pero verticalmente
estable) y Tipo C (rotacional y verticalmente inestable). El anillo pélvico
6

es estable en las fracturas Tile tipo A, las lesiones tipo B son


parcialmente estables, produciéndose una interrupción incompleta del
complejo sacroilíaco con un piso pélvico intacto. En estas fracturas la
pelvis es rotacionalmente inestable, pero verticalmente estable. En las
fracturas tipo C de Tile, una interrupción completa del anillo posterior
provoca inestabilidad tanto rotacional como vertical (tabla 20-1).

Tabla 20-1. Clasificación de Tile.


A1: sin comprometer el anillo pélvico
(avulsiones)
A2: compromete el anillo,
Tipo A: fracturas Estables
mínimamente desplazado
A3: fractura transversa del sacro o el
coxis
B1: en libro abierto
Tipo B: rotacionalmente
B2:compresión lateral
inestable
B3: bilateral
C1: unilateral
Tipo C: rotacional y vertical C2: bilateral, tipo B en un lado y tipo
inestables C en el otro
C3: bilateral tipo C
Tomado de:6
7

Figura 20-4. Anatomía Radiológica.


La clasificación de Young-Burgess,7 divide las lesiones pélvicas por
patrones de fractura causados por tres vectores de fuerza principales:
compresión anteroposterior, compresión lateral y cizallamiento vertical
(figura 20-5). En las fracturas de Compresión Anteroposterior (APC), las
estructuras se lesionan, generalmente en forma de separación de la
sínfisis púbica o fracturas de rama púbica orientadas verticalmente, con
diversos grados de lesión posterior e inestabilidad. En la compresión
lateral (LC) las fuerzas producen fracturas en las ramas púbicas
anteriores orientadas horizontalmente y lesiones variables del anillo
posterior. Las fuerzas de cizallamiento vertical (VS) producen lesiones
pélvicas anteriores y posteriores con fracturas desplazas verticalmente, y
representan un patrón de lesiones inestables.
En cuanto a las fracturas de acetábulo, el sistema de clasificación más
utilizado es el de Judet y Letournel.8 Este sistema describe 10 patrones
relacionados con las líneas de fractura que atraviesan las columnas
acetabulares y las paredes (figura 20-6). Su utilidad está más relacionada
con el tratamiento quirúrgico y el pronóstico funcional a mediano y
largo plazo

Tratamiento inicial
Las fracturas pélvicas y acetabulares ocurren a menudo en el contexto de
politrauma en pacientes que sufren un traumatismo de alta energía. El
8

tratamiento inicial de los pacientes con fracturas pélvicas debe seguir los
principios de la ATLS (Advanced Trauma Life Support).9 El tratamiento
de urgencia incluye una evaluación de las vías respiratorias y la
estabilidad hemodinámica. Se debe obtener un acceso venoso de gran
diámetro, y el control inmediato de cualquier fuente de hemorragia
advertida. El esquema inicial de reanimación recomienda un bolo de
cristaloides inicial de 1-2 litros, tener en cuenta que una respuesta
solamente transitoria sugiere una reanimación inadecuada o una pérdida
de sangre continua, y requiere una infusión continua de cristaloides así
como transfusión sanguínea.
La ATLS clasifica la hemorragia en cuatro clases basadas en signos
clínicos, lo que permite estimar la pérdida de sangre (tabla 20-2). La
hemorragia clase I representa hasta un 15% de pérdida de volumen
sanguíneo y los signos clínicos son mínimos. En pacientes sanos esta
cantidad de pérdida de sangre no requiere reemplazo. La hemorragia de
clase II se presenta con taquicardia. Las catecolaminas aumentan el tono
vascular periférico, observándose una disminución de la presión del
pulso y el paciente manifiesta ansiedad. La hemorragia Clase II se
produce después de pérdida de volumen de sangre de 15%-30%, o 750-
1500 mL en una persona de 70 kg, y se puede estabilizar inicialmente
con cristaloide. La hemorragia de clase III se presenta con taquicardia y
caída de la presión arterial sistólica, y representa 30%-40% de volumen
de sangre pérdida. La hemorragia de clase IV se observa cuando la
pérdida de volumen sanguíneo es mayor del 40% y los pacientes
presentan taquicardia grave y una marcada disminución de la presión
arterial sistólica con una presión de pulso muy estrecha.
9

Figura 20-5. Clasificación de Young-Burgess.

Figura 20-6. Clasificación de Letournel.

Control del sangrado


La pérdida de sangre aguda es la principal causa de muerte dentro de las
primeras 24 horas después del trauma pélvico.10 El sangrado es más
frecuente desde el plexo venoso presacro. Las opciones de tratamiento
para lograr la hemostasia en los pacientes inestables con fracturas
10

pélvicas incluyen la cincha pélvica, fijación externa, fijación interna,


hemostasia quirúrgica directa, empaquetamiento pélvico, angiografía
pélvica y embolización. Además de la contención mecánica, el estudio
CEXANTEMA concluyó que la administración temprana de ácido
tranexámico reduce el riesgo de muerte en pacientes con traumatismo
hemorrágico y recomienda su uso en éstos pacientes.11,12
Contención pélvica. El sangrado de origen pélvico esta dado en un 80%
por vasos venosos de pequeño y mediano calibre que pueden parar de
sangrar al aumentar la presión intracompartimental del retroperitoneo
debido al hematoma que se forma, ya que éste es un espacio cerrado. En
lesiones severas, la perturbación de la fascia pélvica y la alteración de la
coagulación asociado al choque alteran esta situación que produce grave
descompensación hemodinámica. La pérdida de sangre potencialmente
mortal de las fracturas de la pelvis se produce debido a los principales
sistemas arteriales y venosos dentro de la pelvis, al rico suministro
sanguíneo de los propios huesos pélvicos y las bajas presiones del tejido
retroperitoneal pélvico. El sangrado más ocurre comúnmente a partir de
fracturas inestables y a los plexos venosos presacrales y paravesicales.
En todos los pacientes con fracturas pélvicas, siempre estará presente
sangrado proveniente del hueso y de plexos venosos de pequeño y
mediano calibre. Entender esto es lo que permitió comprender por qué
fallaba la técnica abierta utilizada anteriormente que intentaba controlar
el sangrado al explorar el hematoma pélvico. La orientación terapéutica
actual va dirigida a modalidades de tratamiento mediante métodos
simples, no invasivos de estabilización del anillo pélvico. Existen
pruebas que señalan que la compresión reduce el anillo pélvico
estabiliza el hueso y por lo tanto permite que se forme un coágulo. Estas
técnicas se pueden utilizar en la etapa prehospitalaria o de emergencia si
hay sospecha clínica de Inestabilidad del anillo pélvico.13,14
Fijadores externos. La fijación externa puede utilizarse como un
dispositivo de fijación temporal resucitativa, estabilización provisional,
fijación definitiva o como suplemento a la fijación interna. Es
particularmente útil en pacientes con daño local de tejidos blandos, o
con ostomías intestinales o vesicales, que contraindican la fijación
11

interna. Las ubicaciones de las clavijas de fijación pueden ser


anterosuperior en las crestas ilíacas, o anteroinferior en el hueso
supracetabular denso (figura 20-7). Las colocaciones de clavos
anterosuperior tienen el beneficio de la facilidad de inserción, pero por
ser hueso menos denso, presentan mayores tasas de infección y
aflojamiento. Los pines anteroinferiores ofrecen las ventajas de un hueso
más denso, pero tiene riesgo de lesiones en el nervio cutáneo lateral del
muslo y la penetración inadvertida de la cadera.15,16
Otro dispositivo de fijación externa pélvica es la pinza C pélvica que es
un fijador externo de emergencia utilizado para lograr una rápida
estabilización externa del anillo pélvico posterior. Se insertan clavijas en
el ilio posterior y se comprime con la abrazadera C para reducir las
fracturas y controlar el sangrado. Está contraindicado en fracturas del
iliaco o luxofracturas sacroilíacas. Las complicaciones pueden incluir
lesiones en los músculos glúteos, de estructuras neurovasculares y
perforaciones en la pelvis.
Angiografía. A pesar de que se sabe que solo en el 10% al 15% de los
casos el sangrado pélvico proviene de fuente arterial, se ha visto que en
pacientes con fractura pélvica e hipotensión que no responden a la
reanimación, el sangrado arterial se puede ver en el 73%de los casos. La
embolización angiográfica ha venido ganado más terreno como método
para controlar la hemorragia pélvica persistente en el trauma debido a
que ha demostrado ser eficaz para controlar hemorragia arterial pélvica
con un bajo índice de complicaciones (figura 20-8). Esta requiere que el
personal y el equipo adecuados que estén disponibles en todo momento,
incluye el apoyo anestésico, derivados sanguíneos, monitorización del
paciente y equipo de trauma. La decisión de transferir a un paciente
inestable a la angiografía o a un quirófano no es fácil y necesita tener en
cuenta la disponibilidad de recursos del hospital, y retraso potencial de
la intervención angiográfica dada la rápida disponibilidad de un
taponamiento preperitoneal.17,18
12

Figura 20-7. Fijador externo de control de daño en pelvis.

Figura 20-8. Embolización angiográfica de arteria hipogástica sangrante


en un paciente con fractura de pelvis
Taponamiento pélvico. Los pacientes que requieren cirugía de urgencia
por inestabilidad hemodinámica deben ser tratados bajo los principios de
cirugía de control de daño de cirugía y de ortopedia. Los procedimientos
quirúrgicos prolongados en pacientes politraumatizados inestables
13

pueden producir alteraciones coagulación, respuesta inmunitaria,


inflamación sistémica y lesión de órganos remotos. El control de la
hemorragia mediante el taponamiento paravesical y presacro ha
demostrado ser eficaz en facilitar el taponamiento pélvico y por tanto
controlar la hemorragia por fractura (figura 20-9). Cualquier
intervención quirúrgica inmediata debe centrarse en el control de la
hemorragia y ser simple y rápida para reducir el impacto de este
‘’segundo golpe’’. Por otra parte, si se necesita una laparotomía para
lesiones abdominales, el empaque pélvico debe ser el tratamiento de
primera línea para controlar el sangrado pélvico.

Figura 20-9. Taponamiento preperitoneal

Tratamiento definitivo
Tratamiento no quirúrgico
Los pacientes con fractura de pelvis estables pueden ser manejados de
manera no quirúrgica. En los patrones de fracturas pélvicas estables APC
I, LC o Tile A,19 así como en acetabulares estables con buena
congruencia articular, se pueden tratar con restricción de apoyo con
muletas por 6 a 12 semanas y un seguimiento con repetición de
imágenes a las 3, 6 y 12 semanas. En algunos pacientes, la estabilidad es
incierta y se aconseja un control más estricto con repetición de imágenes
en una o dos semanas.
14

Tratamiento quirúrgico
El tratamiento conservador de las fracturas pélvicas desplazadas e
inestables tiene malos resultados a largo plazo. El abordaje quirúrgico y
la técnica de fijación dependerá de los factores del paciente (edad,
calidad, estado fisiológico), factores del cirujano (experiencia, técnica
preferida) y el patrón de fractura. Debido a la complejidad anatómica de
la pelvis y de las estructuras internas, la reducción y fijación es
técnicamente exigente. La fijación interna requiere a menudo extensos
abordajes para permitir la reducción y fijación y se han reportado tasas
de complicaciones de hasta el 25%.20,21 La fijación temprana mediante
una combinación de fijación externa e interna se ha convertido en el
estándar, con un enfoque multidisciplinario dentro de las primeras 24 a
72 h. La fijación definitiva está determinada por el grado y el tipo de
Inestabilidad resultante de la fractura del anillo pélvico.
Sínfisis púbica. Si la lesión es aislada, y tiene menos de 2,5 cm de
separación, puede ser tratada de manera conservadora, pero si es mayor
se recomienda la reducción y estabilización. Se pueden utilizar los
fijadores externos o reducción abierta y fijación interna. Se recomienda
el uso de una sola placa de reconstrucción o DCP de 4 a 6 agujeros en
lesiones aisladas, agregándole una segunda placa en el borde superior
cuando se acompañen de fracturas desplazadas del anillo posterior.
Rama púbica. La fijación no es necesaria para la mayoría de las
fracturas de la rama anterior, a menos que estén muy desplazadas. Estas
fracturas son intrínsecamente estables, debido a los ligamentos y las
amplias inserciones musculares; además tienen un excelente pronóstico
de consolidación, y sin problemas funcionales por mala unión. Las
indicaciones quirúrgicas son diástasis mayor de 1 cm, y desplazamiento
que ponga fuera de contacto los segmentos de la lesión. Para su
estabilización se puede usar placas de reconstrucción o tornillos
intramedulares.
Ilíaco. Cuando son poco desplazadas, estas fracturas se pueden tratar de
manera conservadora, debido a que por ser hueso esponjoso consolidan
rápidamente, y a su estabilidad intrínseca dada por la inserción muscular
y el trazo irregular de las fracturas. Cuando así se requiere, para su
15

fijación se usan placas de reconstrucción o tornillos intramedulares


(figura 20-10).
Articulación sacroilíaca. Para la estabilización del complejo sacroilíaco
se han usado bandas de tensión, placas interilíacas y barras sacras; sin
embargo, tienen el inconveniente de una precaria estabilización y los
riesgos relacionados con el abordaje posterior. La fijación por vía
anterior se hace a través de un abordaje ilioinguinal y se fija con placas.
La morbilidad asociada con abordajes quirúrgicos extensos a la pelvis
posterior ha llevado a cirujanos a explorar medios alternativos de
fijación, como los tornillos iliosacros percutáneos para fracturas sacras y
sacroilíacas.21 Esta técnica ha demostrado que es una alternativa segura
para fijación, con tasas más bajas de sangrado e infección, pero requiere
una prolongada curva de aprendizaje, por el riesgo de ocasionar graves
lesiones nerviosas o vasculares iatrogénicas, con una alta dosis de
radiación que recibe el cirujano y no está disponible en todos los centros
de atención (figura 20-11).
16

Figura 20-10. Osteosintesis del iliaco, sínfisis y rama púbica.


Sacro. La mayoría de los principios de fijación de las lesiones
sacroilíacas se aplican al tratamiento de las fracturas sacras, tener en
cuenta que la estabilización del sacro con placas es más difícil debido a
sus irregularidades y mayor riesgo de lesiones neurológicas iatrogénicas,
por lo que los tornillos iliosacros son actualmente el método estándar
para su fijación.
Acetábulo. El tratamiento quirúrgico de las fracturas acetabulares
implica la fijación de las columnas y paredes, para conferir estabilidad y
restaurar la superficie de la articulación de la cadera. Las indicaciones
para la reducción abierta y fijación de fracturas acetabulares incluyen:
desplazamiento de más de 2 mm, reducción no concéntrica o pérdida de
reducción, la inestabilidad de la fractura y la presencia de fragmentos
intraarticulares. Se requieren abordajes extensos anteriores, posteriores o
17

en ocasiones combinación de los dos, una vez reducida la fractura se


deben fijar con placas y tornillos.

Figura 20-11. Osteosintesis púbica y sacroiliaca.

Conclusión
El tratamiento del trauma pélvico y acetabular puede ser complejo y
requiere la intervención temprana del especialista. Las prioridades de la
evaluación inicial son la identificación y tratamiento de lesiones y
hemorragias potencialmente mortales.
La inestabilidad hemodinámica contexto de las fracturas pélvicas y
acetabulares puede poner en peligro la vida y debe ser tratado dentro del
equipo multidisciplinario con enfoques basados en la evidencia.

Bibliografía
18

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36988.
20

2 Fracturas de cadera

1 Emilio J. Gallego H.
Juan D. Moreno R.
Alejandro Uribe R

Introducción
Las fracturas de cadera principalmente asociadas a osteoporosis, son un
reto constante para los sistemas de salud. Se calcula que en el 2.050 se
presentaran 6,2 millones de fracturas en el mundo, esto es muy delicado
porque se observa que el 30% de los pacientes con esta lesión mueren en
el primer año de la fractura y los que sobreviven presentan
complicaciones que pueden afectar su calidad de vida.

Anatomía
El fémur es el hueso más largo del cuerpo y en su epífisis proximal tiene
ciertas características importantes para entender el trauma y las fracturas
que en él se producen.
La epífisis se cierra aproximadamente a los 16 años, es ya el fémur de un
adulto, la cabeza y el cuello con respecto a la diáfisis forman un ángulo
de 130º +/- 7º lo cual varía poco entre ambos sexos y este cuello es
anteverso aproximadamente 10° +/- 6 con respecto a la diáfisis.
La cápsula articular va desde el acetábulo en la parte anterior hasta la
línea intertrocantérica y en la parte posterior va hasta la unión de los 2/3
internos con el 1/3 externo.1
21

De la arteria femoral se origina la arteria circunfleja medial, la cual es el


principal en aporte sanguíneo y da unas ramas reticulares cervicales que
perforan la cápsula que van a dar la circulación de la cabeza femoral, de
estas la que mayor flujo aporta es la medial, en las fracturas esta red se
interrumpe y pone en riesgo la viabilidad de la cabeza.1
Las fracturas de la cadera o del fémur proximal incluyen las fracturas de
la cabeza, cuello y hasta 5 cm por debajo del trocánter menor.
El pronóstico y tratamiento depende de la localización anatómica y se
clasifican en intracapsulares y extracapsulares.
Fracturas intracapsulares de cadera Las fracturas intracapsulares se
presentan en 2 grupos etarios, pacientes jóvenes menores de 50 años que
involucran traumas de alta energía, en estos se torna sumamente
importante la fijación temprana en aras de disminuir la necrosis
avascular de la cabeza humeral y sus complicaciones.
El otro grupo son los pacientes ancianos los cuales sufren traumas de
baja energía, asociados baja densidad ósea, disminución de la agudeza
visual y trastornos del equilibrio todo esto volviéndolos susceptibles a
caídas.2 En este grupo es de gran importancia identificar y realizar
tratamiento temprano ya que se ha visto que la mortalidad en el primer
año es de hasta el 30%.
Este grupo abarca el 95%-98% de las fracturas intracapsulares, en los
jóvenes es solamente el 2% al 5%, en los mayores de 50 años el 75%
son mujeres esto se debe al aumento de la incidencia de osteoporosis en
el periodo posmenopáusico.3
Diagnóstico. En pacientes jóvenes victimas de trauma de alta energía en
accidentes de tránsito, caídas de altura, siempre se deben tener en cuenta
las lesiones concomitantes asociadas a las evidentes en las fracturas
intracapsulares, por ejemplo no hay deformidades grotescas y estos
pueden estar inconscientes o con traumas asociados que pueden distraer
al examinador.
En los pacientes ancianos el antecedente de caídas, la imposibilidad para
la bipedestación o marcha, el dolor en región inguinal son signos que los
pacientes presentan, en este grupo los antecedentes como osteoporosis,
22

consumo de medicamentos que actúen en sistema nervioso central, son


importantes para guiar el diagnóstico.
Al examen físico los pacientes no tolerarán la bipedestación ni la marcha
además dolor localizado en la región inguinal y en algunos casos la
extremidad acortada y en rotación externa y no podrán realizar
movimientos activos de la cadera como flexión, rotaciones y habrá dolor
con los movimientos pasivos.
Ayudas diagnósticas. El estudio de elección es la radiografía
anteroposterior de pelvis y lateral de cadera afectada, los rayos X tienen
una sensibilidad estimada entre 90% a 98% y especificidad 100% (figura
21-1).4 Hasta el 4,4% de los pacientes pueden tener radiografías
normales, si el paciente presenta dolor, imposibilidad para el apoyo o
dolor marcado con las rotaciones de cadera está indicado complementar
el estudio diagnóstico con tomografía axial computarizada o resonancia
magnética nuclear de cadera según las condiciones del paciente y las
instituciones.

Figura 21-1. A AP de pelvis donde se observa fractura intracapsular de


cadera izquierda impactada en valgo. B AP de pelvis y lateral de cadera
izquierda donde se observa fractura intracapsular poco desplazamiento,
esto muestra la importancia de analizar de manera comparativa las
caderas y tener dos proyecciones para evaluar una fractura.
23

Se clasifican según por la localización del trazo en el cuello femoral


podemos determinar si son subcapitales, transcervicales o basicervicales
(figura 21-2).

Figura 21-2. Clasificación de fractura intracapsulares de cadera


(subcapitales/transcervicales/basicervicales).
Tomado de: Weinlein, J. Fractures and dislocations of the hip. In: Azar
F, editor. Campbell’s Operative Orthopaedics. Elsevier; 2017.p.
2817-64.

Otro concepto muy importante es definir si son o no desplazadas por que


en el caso de las fracturas intracapsulares los desenlaces varían según el
caso. En los rayos x se observará una solución de continuidad en el
cuello femoral que muchas veces puede estar angulada en varo o valgo
(figura 21-3).2
24

Figura 21-3. Fractura basicervical de cadera derecha desplazada observe


angulación en varo.
Lesiones asociadas. En pacientes jóvenes en los cuales los traumas son
de alta energía, pueden presentar concomitantemente trauma
encefalocraneano, trauma de tórax, abdomen, pelvis, extremidades
superiores en al menos el 50% de los casos. Y en un 2,5% a 6% de los
casos tener fractura de diáfisis femoral ipsilateral al mismo tiempo.5
Además de fracturas de tibia, rótula y acetábulo. Dado el caso se deben
solicitar las imágenes para descartar estas las lesiones.
En los pacientes ancianos se pueden asociar los traumas craneanos con
hematomas subdurales y en 1%-2% fracturas de radio distal como
intento de detener la caída.2
Tratamiento inicial. Si se realiza el diagnóstico en primeros niveles de
atención deben ser remitidos para tratamiento quirúrgico. La urgencia de
la remisión dependerá de los traumas y comorbilidades asociadas, pero
un tratamiento quirúrgico temprano mejora el pronóstico del paciente. A
los pacientes se les debe iniciar tromboprofilaxis si no hay
contraindicaciones, iniciar gastroprotección y analgesia, en caso de
transporte en ambulancia la extremidad afectada se rodea de sacos de
arena, rollos de sábana abultadas o fijarla a la extremidad sin lesión para
evitar la movilización del miembro y así disminuir el dolor.
Todo paciente con sospecha de fractura del cuello femoral debe ser
hospitalizado para tratamiento quirúrgico, es recomendable un abordaje
multidisciplinario de los pacientes jóvenes con lesiones concomitantes y
para los pacientes ancianos para el control de comorbilidades.
Tratamiento definitivo. Todas las fracturas intracapsulares
diagnosticadas son de tratamiento quirúrgico, porque mejora el tiempo
de recuperación, los cuidados posoperatorios y la mortalidad a los 2
meses disminuye del 19% en no operados al 5% en pacientes que si
fueron llevados a cirugía.6
Para dirigir el tratamiento se tiene en cuenta la edad del paciente y en
pacientes jóvenes < 50 años es la primera opción fijación interna e
osteosíntesis y en > de 50 años se define osteosíntesis, hemiartroplastia o
25

artroplastia total, según el desplazamiento de la fractura, el nivel


funcional previo del paciente y las comorbilidades (figura 21-4).7
Complicaciones. En pacientes jóvenes la principal y más temida
complicación es la necrosis avascular de la cabeza femoral, con una
incidencia de 23%.2
Recordemos que en el trauma por el cual se producen las fracturas hay
perturbación de los vasos que nutren la cabeza femoral y es una
complicación tardía, en el seguimiento a pacientes se ha presentado
hasta 5 años después del trauma por lo cual se debe vigilar. Otra
complicación es la no consolidación de la fractura que está relacionado a
una inadecuada reducción o una fijación inestable.2

Fracturas extracapsulares
Las fracturas extracapsulares de cadera comprenden las
intertrocantéricas y subtrocantéricas. La fractura intertrocantérica es
aquella que ocurre entre los trocánteres mayor y menor;8 y la fractura
subtrocantérica es aquella que se da desde el trocánter menor hasta 5 cm
distales o hasta el istmo femoral.9
Son de gran interés a nivel mundial, ya que son los tipos de fractura más
frecuentemente operadas, y que tienen la más alta mortalidad
postoperatoria.

Figura 21-4. Algoritmo tratamiento fracturas intracapsulares.


Las fracturas intertrocantéricas son el 34% de todas las fracturas de
cadera, y representan el 90% de las fracturas en pacientes mayores de 50
26

años. Son factores de riesgo; la tercera edad y la presencia de


enfermedad crónica como; osteoporosis, enfermedad renal crónica,
deficiencia de vitamina D y diabetes. Su mecanismo de trauma es de
baja energía (caídas desde una altura vertical).8
Las fracturas subtrocantéricas representan el 25% de todas las fracturas
de cadera, se ven en hombres jóvenes como resultado de lesiones de alta
energía (a menudo altamente conminutas y significativamente
desplazada) o en mujeres osteoporóticas de edad avanzada como
resultado de caídas de baja energía (típicamente fracturas espirales
largas). Recientemente se describen las fracturas de fémur proximal
“atípicas” como resultado del uso de bifosfonatos en paciente con
tratamiento para osteoporosis.9
Examen clínico. En la fractura intertrocantérica se presenta una historia
de dolor e incapacidad para moverse después de una caída. El dolor se
localiza en el muslo proximal y se ve exacerbada por los intentos activos
de flexión o rotación de la cadera.8
Cuando la extremidad afectada está acortada y en rotación externa se
sugiere desplazamiento de la fractura. El dolor con movimiento o la
prueba de crepitancia no se realiza a menos que no haya deformidad. Es
importante mencionar que el dolor con carga axial en la cadera tiene una
correlación con una fractura oculta.8
Los pacientes con fractura subtrocantérica son incapaces de soportar el
peso sobre el miembro afectado y presentan acortamiento. Hay edema y
equimosis sobre el sitio de la fractura, se debe descartar siempre una
fractura abierta y realizar un examen neurovascular exhaustivo para
descartar lesiones asociadas.10
Lesiones asociadas. Los pacientes que sufren una fractura
subtrocantérica del fémur como resultado de un mecanismo de alta
energía a menudo tienen lesiones asociadas que amenazan a la vida, la
prioridad en salvar la vida y se debe realizar el ATLS. Las fracturas del
anillo pélvico, columna vertebral, rótula y del calcáneo son las más
comunes. Los pacientes mayores corren el riesgo de tener una fractura
en la extremidad superior ipsilateral (radio distal, húmero proximal),
traumatismos toracoabdominales y craneales hasta en el 30%.9
27

Ayudas diagnósticas. Se debe tomar radiografías AP de pelvis y lateral


de la cadera comprometida, AP y lateral del fémur comprometido, estas
permiten una clasificación adecuada de la lesión en la mayoría de los
casos. Las radiografías con tracción pueden ser útiles en casos de
deformidades excesivas. Las tomografías computarizadas no suelen ser
necesarias en este tipo de fracturas.11
Clasificación. Existen diferentes tipos de clasificaciones, las más
utilizadas son las de la AO para fracturas intertrocantéricas y la
Seinsheime para fractura subtrocantérica (figura 21-5 y 21-6).

Figura 21-5. Clasificación AO de fracturas intertrocantéricas.


Tomado de: Socci AR, Casemyr NE, Leslie MP, Baumgaertner MR.
Implant options for the treatment of intertrochanteric fractures of the
hip: rationale, evidence and recommendations. Bone Joint J. 2017 Jan;
99-B(1):128-33.
Tratamiento inicial. El tratamiento en urgencias se debe aplicar según
protocolos de trauma para los pacientes con mecanismo de alta energía.
Es esencial la evaluación del estado neurovascular del segmento
28

afectado. Realizar la evaluación secundaria para identificar las lesiones


asociadas. Dar una adecuada analgesia y soporte de líquidos y después
de la estabilización inicial y reanimación se deben hacer las radiografías
pertinentes. Estos pacientes deben recibir fijación quirúrgica idealmente
dentro de 24 a 48 horas. En caso de inestabilidad hemodinámica y no se
pueda proceder a una fijación, debe hacerse una tracción esquelética o
fijación externa como estabilización temporal. Siempre iniciar
tromboprofilaxis ya sea farmacológica o mecánica (HBPM o compresión
mecánica intermitente).9

Figura 21-6. Clasificación de Seinsheimer de fracturas subtrocantéricas.


Tomado de Loizou CL, McNamara I, Ahmed K, Pryor GA, Parker MJ.
Classification of subtrochanteric femoral fractures. Injury. 2010 Jul;
41(7):739-45.

En caso de transporte en ambulancia la inmovilización depende del tipo


de fractura, en fracturas intertrocantéricas la extremidad afectada se
rodea de sacos de arena, rollos de sabana abultadas o fijarla a la
extremidad sin lesión para evitar la movilización del miembro y así
disminuir el dolor y en las fracturas subtrocantéricas se inmovilizan
29

como las fracturas de fémur con una férula o tabla lumbopédica o una
férula de Thomas.
Tratamiento definitivo. El tratamiento no quirúrgico es una opción en
muy pocos pacientes, en general se indica tratamiento quirúrgico en la
mayoría de los pacientes para disminuir las complicaciones del reposo
prolongado como son el desacondicionamiento, la trombosis venosa
profunda, el tromboembolia pulmonar y las úlceras por presión.
El tratamiento quirúrgico es el tratamiento definitivo para las fracturas
de cadera extracapsulares, se realiza con una placa tubo (DHS) o un
dispositivo intramedular (clavo cefalomedular) (figura 21-6).2,3
Los objetivos del tratamiento quirúrgico son (a) mantener la
vascularización del sitio de la fractura mientras se restaura la longitud,
alineación y rotación; (b) lograr una estabilidad con la fijación interna
para permitir una movilización temprana; y (c) permitir la curación sin
complicaciones de la fractura.9,11,12

Complicaciones.
Cardíacas y vasculares. La mortalidad a 1 año supera el 20%. La TVP es
una de las principales causas de morbimortalidad perioperatoria. En
ausencia de profilaxis tromboembólica, la TVP ascienden al 27%. TEP
mortal oscila entre el 1,4% y el 7,5% dentro de los primeros 3 meses
poscirugía. La profilaxis reduce la tasa de TVP en aproximadamente el
60%.13
Tracto urinario. Las más frecuentes son la retención urinaria, las
infecciones urinarias y lesiones renales agudas, Las infecciones urinarias
son la principal causa de infección y afectan entre el 12% y el 61% de
todos los pacientes.
Hematológicas. La pérdida de sangre de una fractura de cadera puede
ser de hasta 500 mL y la prevalencia de anemia perioperatoria oscila
entre el 24% y 44%.
Complicaciones cutáneas. Las úlceras por presión resultan de un
desequilibrio entre las fuerzas mecánicas que actúan sobre la piel y los
tejidos blandos, son frecuentes por la inmovilidad prolongada, debido a
esto es necesario la cirugía precoz y la movilización temprana.13
30

Complicaciones quirúrgicas de las fracturas de cadera. En las fracturas


extracapsulares se han reportado varias complicaciones postoperatorias y
las 3 más comunes son la protrusión del material, la fractura del fémur y
el fallo del implante. La no unión afecta al 1% de los pacientes de edad
avanzada y se trata con reemplazo total de cadera. En los pacientes
jóvenes, se hace osteotomía correctiva con injerto óseo. La infección
ocurre en 1% a 2% de los casos y este riesgo se minimiza con
antibióticos profilácticos preoperatorios.13

Bibliografía
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fractures: how anatomy influences the treatment issues? Injury. 2015
Mar;46(3):453-8.
2. Weinlein, J. Fractures and dislocations of the hip. In: Azar F, editor.
Campbell’s Operative Orthopaedics. Elsevier; 2017.p. 2817-64.
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Wingstrand H. Epidemiology of femoral neck fractures. Injury. 2002
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4. Yun BJ, Myriam Hunink MG, Prabhakar AM, Heng M, Liu SW,
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Fractures: A Decision and Cost-Effectiveness Analysis. Acad Emerg
Med. 2016 Oct;23(10):1161-1169.
5. Swiontkowski MF, Hansen ST Jr, Kellam J. Ipsilateral fractures of
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treatment following hip fracture compared to surgical intervention.
Injury. 2009 Apr;40(4):418-21.
7. Winter A, Bradman H, Fraser C, Holt G. The management of
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8. Russell T. Intertrochanteric Fractures of the Hip. Rockwood and
Greens Fractures in Adults. 8 ed. 2014 Sep; 2075-2129.
31

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Subtrochanteric Fractures. Orthopedic Clinics of NA. 2016; 46(1),
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10. Russell T. Subtrochanteric Femur Fractures. Rockwood and Greens
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11. Sheehan SE, Shyu JY, Weaver MJ, Sodickson AD, Khurana B.
Proximal Femoral Fractures: What the Orthopedic Surgeon Wants to
Know. Radiographics. 2015 Sep-Oct;35(5):1563-84.
12. Socci AR, Casemyr NE, Leslie MP, Baumgaertner MR. Implant
options for the treatment of intertrochanteric fractures of the hip:
rationale, evidence, and recommendations. Bone Joint J. 2017 Jan;
99-B(1):128-133.
13. Carpintero P, Caeiro JR, Carpintero R, Morales A, Silva S, Mesa
M. Complications of hip fractures: A review. World J Orthop. 2014
Sep 18;5(4):402-11.

Videos relacionados
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showPage=diagnosis&bone=Femur&segment=Proximal
• https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?
showPage=diagnosis&bone=Femur&segment=Shaft
32

2 Fracturas diafisiarias de femur en


adultos
2 Cristian J. Jiménez F.

Introducción
El fémur es el hueso más fuerte del cuerpo humano, con una capacidad
extraordinaria para el soporte de carga. Casi siempre se necesita un
trauma de alta energía para fracturarlo.
Aunque su lesión produce gran morbimortalidad, con el advenimiento de
nuevas técnicas quirúrgicas y el mejor entendimiento de los procesos
inflamatorios asociados al trauma ha mejorado el pronóstico en el
tratamiento de este tipo de lesiones.1

Etiología y mecanismo del trauma


La fractura de la diáfisis femoral está asociada la mayoría de las veces a
un trauma de alta energía como ocurre en accidentes automovilísticos,
caídas de grandes alturas y en nuestro medio heridas de proyectil de
arma de fuego.
Otra causa está asociada a trauma de baja energía el cuál es visto en la
población anciana con osteoporosis o con una cirugía femoral previa
tipo prótesis u osteosíntesis de fracturas de cadera con enclavijamiento
cefalomedular corto o largo.
Considerar de alta energía accidentes que impliquen una de las
siguientes condiciones ver la siguiente tabla 22-1.2

Epidemiología
33

La incidencia de la fracturas de la diáfisis femoral oscila entre 0,1% al


3%, con una presentación anual de 37 por 100.000 habitantes; con
predominio en población masculina joven y otro pico de incidencia en
paciente ancianos.3

Tabla 22-1. Indicadores de trauma de alta energía.


Caída
• Adultos: caída de mas de 6m de altura
• Niños: caídas de más de 3m de altura o 2 a 3 veces la altura del niño
Choque automovilístico de alto riesgo
• Undimiento de la ojalata incluyendo el techo: >30 cm en el sitio del
ocupante y >45 cm en cualquier otro sitio
• Inyección: parcial o completa
• Muerte de alguno de los pasajeros
• Automóvil vs peatón o conductor de bicicleta con impacto mayor a
32 km/h
• Choque de motocicleta a más de 32 km/h

Anatomía
El fémur es un hueso tubular, con una curvatura anterior en el plano
sagital, se expande virtualmente hasta formar la parte supracondílea. En
la parte posterior se engruesa, debido a las fuerzas que ejercen las
inserciones musculares que forman la línea áspera. Proximalmente están
formados por la cabeza el cuello los trocánteres.
La suplencia vascular de la cabeza femoral proviene de una anillo
vascular anastomótico a lo largo de la base del cuello femoral, la diáfisis
femoral está suplida por un sistema endóstico de alta presión (vasos
nutricios) y un sistema perióstico de baja presión (proveniente de las
inserciones musculares); estas inserciones musculares proveen una gran
circulación en el sitio de la fractura que ayuda a la consolidación.4
34

Clasificación
Los dos sistemas de clasificación más comunes de las fracturas
diafisiarias de fémur son: el sistema AO-OTA (figura 22-1) y la descrita
por Winquist (figura 22-2).5

Lo más práctico es utilizar la clasificación de Winquist, la cual describe


el grado de conminución y por ende el grado de contacto cortical lo cual
predice la inestabilidad axial y rotacional, pero no determina el tiempo o
el resultado de la unión de la fractura.6
La clasificación de Winquist ha sido modificada para incluir perdidas
segmentarias de hueso así como fracturas simples no conminutas tipo
transversas, oblicuas y espiroideas.6
Tipo 0 No conminución
Tipo I pequeño fragmento en mariposa menor del 25% de la
circunferencia
Tipo II Fragmento en mariposa menor del 50% de la circunferencia
Tipo III Gran fragmento en mariposa de más de 50% de la
circunferencia solo una área pequeña de contacto de la cortical.
Tipo IV No contacto cortical, fractura segmentaria
Tipo V Pérdida segmentaria de hueso

Cuadro clínico
La historia puede ser evaluada al interrogar el paciente o a los
paramédicos que inicialmente llegaron al sitio del trauma. En situación
de un politraumatismo el paciente debe ser evaluado y tratado
interdisciplinariamente de acuerdo con el protocolo de soporte vital
avanzado (ATLS).
Se tendrá en cuenta el mecanismo del trauma, el daño de tejidos blandos,
evaluar la posibilidad de fracturas abiertas asociadas, las
comorbilidades, antecedentes alérgicos, tiempo de la última bebida o
comida para una adecuada evolución preoperatoria si el estado del
paciente lo permite.
35

Examen físico
El diagnóstico suele ser evidente al identificar marcado dolor, edema y
gran deformidad en el muslo comprometido, con impotencia funcional
de todo el miembro inferior afectado. Es fundamental evaluar en el
examen inicial la rodilla para evaluar si hay derrame articular,
deformidad o dolor, en caso de observa estos síntomas está indicado
realizar estudios radiológicos en dicho nivel.
Es importante evaluar la parte neurológica y vascular, tener en cuenta los
signos blandos y duros de lesión vascular; nos hará pensar en dicha
lesión una fractura a la altura del hiato de los abductores, trauma con
heridas penetrantes, pulsos ausentes, hematoma expansivo y palidez, sin
olvidar la posibilidad de un síndrome compartimental, lo que nos hará
pensar en obligatoriedad de estudios complementarios y en tratamiento
en interdisciplinario de dichas lesiones. En el examen neurológico se
debe evaluar la sensibilidad de la cara anterior del muslo para valorar la
función del nervio femoral y la integridad del nervio ciático, se evalúa la
función del nervio tibial posterior y peroneo común.

Figura 22-1. Clasificación AO-OTA de fracturas de fémur.


Tomado de:5
36

Figura 22-2. Clasificación de Winquist de fractura de fémur.


Tomado de:5

Imaginología
Para el diagnóstico la radiografía de fémur anteroposterior y lateral y la
AP de la
pelvis y lateral de la cadera comprometida suelen ser suficientes para el
diagnóstico y el planeamiento quirúrgico en la mayoría de los casos. En
caso de observar edema o dolor en rodilla está indicado la realización de
AP y lateral de la rodilla comprometida. Es mandatorio evaluar la pelvis,
la cadera y la rodilla en busca de lesiones asociadas a dicho nivel.
Se han descrito hasta un 20% de fracturas de pelvis concomitantes a las
fracturas diafisiarias de fémur, combinaciones con fracturas del cuello
femoral con una incidencia reportada en la literatura entre el 3% y 5 %
de las cuales el 31% pasan desapercibidos; el porcentaje de lesiones
olvidadas puede aumentarse a un 20% a 40% cuando hay una lesión de
rodilla relacionada a la fractura ispilateral de fémur, en raras se
presentan luxaciones de cadera ipsilateral asociadas. Por esto es
fundamental realiza una evaluación integral de toda la extremidad y
ordenar un estudio radiológico completo
37

La tomografía axial computarizada esta usualmente reservada para


paciente politraumatizado o ante la sospecha de lesión vascular que
requieran angiotac.

Tratamiento inicial
Primero se debe realizar el tratamiento integral del politrauma con una
reanimación adecuada con líquidos endovenosos y en caso de ser
necesarios hemoderivados, no debemos olvidar que el compartimiento
del muslo puede albergar el 10% al 20% de la volemia total. En caso de
fracturas abiertas se administrarán antibióticos intravenosos, previo a un
lavado y desbridamiento exhaustivo y se realiza el tratamiento integral
de la fractura abierta.
La inmovilización inicial en una tabla o férula con fijación lumbopédica
o una férula de Thomas esta debe ser removida tempranamente para
prevenir el riesgo de ulcera por presión. Al llegar al centro de remisión
donde se cuente con el servicio de ortopedia la tracción esquelética
inicial puede ser usada en pacientes estables, mientras se hace el
tratamiento quirúrgico definitivo.
Se debe usar inicialmente una adecuada analgesia intravenosa (AINE u
opiáceos) depende de la escala del dolor.

Tiempo óptimo de la cirugía


En la década de los 80 el cuidado temprano total indicaba la fijación
definitiva de la fractura en las primeras 24 horas, pero con el
entendimiento de la fisiopatología del trauma se hizo popular desde el
año 2.000 el control del daño como estrategia de tratamiento.7
En este contexto la fijación definitiva se podría realizar en paciente
estables en esas primeras 24 horas, en los que no cumplan estas
características se hará una fijación externa temporal, sobre todo en
pacientes que necesiten control de la hemorragia, desbridamiento de
fracturas abiertas con gran avulsión de tejidos blandos y reparo vascular.
Esta estrategia de tratamiento rápido y bien hecho (fijación externa
temporal) evita la conversión de un síndrome de respuesta inflamatoria
38

sistémica (SIRS) generado por el trauma inicial, en una disfunción


orgánica múltiple, sobre todo cuando los parámetros fisiológicos de
temperatura, coagulación lactato e IL-6 están alterados.8

Tratamiento definitivo
El tratamiento quirúrgico es la mejor opción para las fracturas
diafisiarias de fémur, ya que garantiza los objetivos de restablecer la
longitud, alineación y rotación.
El tratamiento conservador solo se reserva para paciente con un gran
compromiso del estado general y consiste en una tracción esquelética
tibial o supracondílea, se utiliza el 10% el peso corporal para la tracción
por 8 semanas, tener claro el gran riesgo de alteración rotacional y de la
longitud del fémur comprometido.
El método más común de tratamiento es el enclavijamiento intramedular,
los clavos modernos se originan de el clavo de kuntscher usado por
primera vez en 1.939, la técnica consiste en una tracción longitudinal el
miembro inferior comprometido ya sea en una mesa de tracción o con un
pin en el fémur distal, dicha tracción corrige la rotación y la mala
alineación de varo o valgo se hace un abordaje al canal ya sea de manera
anterógrada( dese la parte proximal el fémur en la cadera) o retrógrado
(a través de la escotadura femoral supracondílea) (figura 22-3)9
39

Figura 22-3. Enclavijamiento endomedular.


Una de las grandes ventajas del enclavijamiento es el apoyo temprano,
incluso en fracturas conminuta, con baja incidencia de infección, mala
unión y acortamiento a diferencia de la fijación externa que está
reservado para paciente con compromiso sistémico como tratamiento
inicial; este método en algunas veces puede ser definitivo con este existe
el riesgo de infección del trayecto de los shans o perdida de la reducción.
Otra alternativa de tratamiento es la osteosíntesis con placa la cual es
biomecánicamente menos favorable que la fijación con clavos, aunque
con el advenimiento de las placas autoestables deslizadas se preserva la
biología de la fractura, pero se tiene la limitante de restringir el apoyo a
varias semanas.

Complicaciones
Síndrome de embolia graso
40

Este se presenta en el 3% de los pacientes con fracturas aislada de la


diáfisis femoral y puede llegar al 15% en pacientes politraumatizados,
llega a ser fatal en el 15% de los casos; este se caracteriza por hipoxia,
confusión y alteración del estado mental asociado a edema pulmonar,
taquicardia, choque y exantema petequial.10
Existen dos teorías que explican su origen una mecánica y otra
metabólica, la primera asegura que por la fractura hay una liberación
masiva de gotas de grasa al sistema circulatorio y de este al pulmón y
cerebro; la segunda se explica por una respuesta inflamatoria inducida
por el trauma inicial, lo cual induce cambios en los quilomicrones,
produciéndose una síntesis de novo y una acumulación de gotas de grasa
lejos del sitio de la fractura.11
El tratamiento de esta complicación se hace con soporte ventilatorio y su
prevención se realiza con la estabilización temprana de la fractura que
debe hacerse idealmente en las primeras 24 horas ya sea con fijación
externa o con enclavijamiento endomedular si la condición clínica lo
permite.12

Infección
La tasa de infección es menor del 1% aun en presencia de fracturas
abiertas, se incrementa algo más aunque no significativamente con el uso
de las placas.
Hay que tener en cuenta que todo trayecto fistuloso con secreción
serohemática o francamente purulenta nos debe hacer sospechar en una
osteomielitis, es mandatorio realizar una radiografía de control y pruebas
de reactantes de fase aguda (hemograma, velocidad de sedimentación
globular y proteína C reactiva) para posteriormente solicitar una
evaluación prioritaria por el especialista, no deben iniciar antibióticos
ante la necesidad de tomar muestras para cultivo y biopsia de hueso , lo
cual alteraría los resultados.13

Síndrome compartimental
41

Aunque es más común en la tibia, los factores de riesgo asociados


incluyen; Pacientes politraumatizados, hipotensión sistémica,
compresión externa del muslo, coagulopatía e lesión vascular.

Lesión vascular
Es importante evaluar esta posible lesión cuando el trazo se da a nivel
del hiato de los abductores porque esta parte anatómica sirve de fulcro
para una tracción brusca de la arteria femoral. En el contexto de una
rodilla flotante (fractura de tibia ipsilateral) se puede presentar la lesión
de la arteria poplítea.

Compromiso nervioso
Una rara complicación incluye la parálisis del nervio pudendo asociado
a un tiempo prolongado en la mesa de tracción al momento de realizar el
enclavijamiento endomedular o la lesion de las ramas del nervio ciático
en el trauma inicial.

Retardo de la consolidación
Esta se presenta cuando han transcurrido entre 3 y 6 meses luego de la
fijación y no hay un avance imaginológico significativo de la
consolidación.

No unión
Al igual que ocurre con la incidencia de las infecciones esta no es mayor
del 1% y consiste en la incapacidad de la consolidación, considerada 9
meses posterior al trauma.

Malaunión
Se consideran que no son aceptables desde el punto de vista funcional
deformidades angulares mayores de 15° ni rotaciones internas o externas
mayores de 10° aun que se ha visto que se tolera menos la rotación
externa al igual que los alargamientos de la extremidad.14

Falla del material


42

Las rupturas y doblamiento del material se asocian a la unión o al


retardo de la consolidación dela fractura donde el material soporta toda
la carga. También se ha asociado a nuevo trauma con material in situ
sobre todo en la población joven donde es conveniente retirar no
tardíamente el material de osteosíntesis una vez la fractura ya esté
completamente consolidada.

Refractura
Aunque infrecuente también se ha asociado al retiro precoz del material
de osteosíntesis más comúnmente luego del retiro de las placas.

Rehabilitación
Es de suma importancia, busca como objetivos la restauración de los
arcos de movimiento tanto de la cadera como de la rodilla ipsilateral al
igual que el fortalecimiento de todos los grupos musculares sobre todo
del cuádriceps para restablecer la función de soporte de carga de este
importante segmento del cuerpo humano.

Bibliografía
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44

2 Fracturas alrededor de la rodilla

3 Julián Naranjo

Fracturas del fémur distal


Definición y anatomía
Las fracturas del fémur distal están comprendidas en un área de 7-15 cm
desde la superficie articular del fémur, incluyen la metáfisis (área de
transición entre la diáfisis cilíndrica hasta los cóndilos femorales de
forma romboidal). El eje anatómico del fémur tiene 6º a 9º de valgo, por
esto el cóndilo medial se extiende más distal que el lateral. En la región
anterior, los cóndilos femorales están separados por una zona deprimida
en forma de “V” con superficie de cartílago llamada tróclea femoral, la
cual articula con las 2 facetas de la rótula. En la región posterior; los
cóndilos femorales están separados por el surco intercondíleo, donde se
encuentran los ligamentos cruzados, Los cóndilos en un corte coronal
tienen una forma trapezoidal que disminuye su amplitud de posterior a
anterior (figura 23-1).1,2
El desplazamiento de estas fracturas se debe a las fuerzas musculares
deformantes alrededor de la rodilla: el músculo gastrocnemio extiende el
fragmento distal, el mecanismo extensor (cuádriceps) produce
cabalgamiento y acortamiento; y los músculos isquiotibiales producen
deformidad en varo.1
Los cóndilos femorales están irrigados por las ramas superiores e
inferiores de las arterias geniculares medial y lateral, ramas de la arteria
poplítea.
45

Epidemiología
Las fracturas distales constituyen el 30% de las fracturas del fémur;
están generadas por traumas de alta energía como los accidentes de
tránsito en pacientes jóvenes, pero también pueden observarse en
traumas de baja energía en pacientes de edad avanzada, con osteoporosis
o con obesidad.1,2
En pacientes jóvenes es común la asociación de estas fracturas con otras
lesiones óseas, trauma de tórax, abdomen o cráneo; además no son poco
comunes las lesiones ligamentarias de la rodilla, que usualmente son
diagnosticadas luego de la estabilización de la fractura hasta en un 20%
de los casos.1,2 Se debe hacer también una evaluación de posibles
lesiones vasculares de la arteria femoral superficial o de la arteria
poplítea. En ocasiones, las fracturas del fémur distal pueden presentarse
al mismo tiempo de fracturas de la tibia proximal; reciben el nombre de
“rodilla flotante”, la cual tiene mayor riesgo de síndrome
compartimental al igual que las luxofracturas de la rodilla.1,2
En la historia clínica debe consignarse la siguiente información acerca
de las fracturas del fémur distal:1

• Energía del trauma: alta o baja.


• Mecanismo del trauma: en varo o en valgo; hiperflexión o
hiperextensión.
• Estado de los tejidos blandos: presencia de fracturas abiertas,
clasificación de la fractura abierta, inminencia de ruptura de piel,
hematomas.
• Tipo de deformidad: en varo o en valgo.
• Estado neurovascular de la extremidad: presencia e intensidad de
los pulsos, posibles signos de lesión vascular, limitación para la
dorsiflexión o plantiflexión del pie (lesión de nervio peroneo
común o nervio ciático).
• Trazo de la fractura: diafisiaria distal, metafisiaria, trazo simple,
multifragmentaria, conminuta, extrarticular, intrarticular, con
compromiso de un solo cóndilo femoral o de ambos.
46

Clasificación
La clasificación más utilizada en ortopedia para las fracturas del fémur
distal es la clasificación de AO/ OTA: (figura 23-2).2

Figura 23-1. Anatomía ósea del fémur distal.


Tomado de:1
47

Figura 23-2. Clasificación AO/OTA de las fracturas del fémur distal.


Tomado de:2

En esta clasificación; a las fracturas del fémur en general se les asigna el


número 3, en el fémur distal otro número 3 (1 es fémur proximal, 2 si es
diafisiario y 3 si es distal), y además del número 33 se describe con las
letras A, B y C así:

• A Extrarticular.
• B Articular parcial.
• C Articular completa.
A su vez cada letra se divide en 3 según el tipo de trazo de fractura.

Imágenes
48

Generalmente los rayos X simples AP y lateral de rodilla (figura 23-3); y


Rx AP y lateral de fémur son suficientes para realizar el diagnóstico. La
tomografía simple se reserva para los casos en que se necesita realizar
un planeamiento prequirúrgico o se desea evaluar posibles trazos de
fractura articulares no visibles en los rayos X simples.1

Figura 23-3. Rayos X AP y lateral de fémur distal. Se observa fractura


extrarticular de fémur distal sin compromiso articular con conminución
y desplazamiento.

Inmovilización
La inmovilización debe realizarse con una férula muslopédica de 14 a 16
vueltas de yeso, bien acolchada con algodón laminado; principalmente
en las prominencias óseas, cóndilos femorales y maléolos, tratar de
reducir deformidades grotescas al examen físico. Los dedos deben
quedar descubiertos para evaluar el llenado capilar.1
En ocasiones el ortopedista utilizará una tracción esquelética transtibial,
usa un soporte tipo Braun y un peso aproximado del 10% del peso del
paciente.
El tratamiento definitivo de las fracturas de fémur distal es usualmente
quirúrgico, luego de la inmovilización el paciente debe hospitalizarse
para evaluar los tejidos blandos y el momento adecuado para realizar la
osteosíntesis.1

Fracturas de la rótula
49

Definición y anatomía
La rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo; es un
componente muy importante del mecanismo extensor del miembro
inferior junto al tendón y músculo cuádriceps y al tendón rotuliano. El
ser un hueso subcutáneo la predispone a las fracturas abiertas.3
La rótula posee dos facetas principales separadas por un septo; en el 3%
de la población puede presentarse una falla en la osificación de la rótula
que se conoce como rotula bipartita. La localización más común de la
rótula bipartita es en el cuadrante superior externo (75%) y puede
presentarse de forma bilateral hasta en 50% de los individuos; es
importante conocer su presentación en los rayos X, ya que puede
malinterpretarse como un trazo de fractura. El cartílago de la rótula tiene
el mayor espesor de todas las superficies articulares del cuerpo de hasta
1 cm, por lo que además del trazo de fractura se debe tener en cuenta el
posible daño condral.3,4
La función principal de la rótula es permitir la extensión activa de la
rodilla; actúa como una polea ósea en contra de la gravedad y aumenta
en un 30% el momento de palanca del cuádriceps.3,4
La irrigación de la rótula está dada por un anillo de anastomosis
arteriales originadas en las arterias geniculares.

Epidemiología
Las fracturas de la rótula representan cerca del 1% de todas las fracturas;
se presentan generalmente por trauma directo o por una contracción
excéntrica fuerte. El trauma directo puede presentarse en accidentes de
tránsito ya sea por el tablero de instrumentos del automóvil o contra el
pavimento en los accidentes de motocicleta.

Presentación clínica
La historia de trauma directo anterior de rodilla debe hacer sospechar
una fractura de rótula. El estado de los tejidos blandos es crucial; la
evaluación y clasificación de posibles fracturas abiertas, edema,
50

equimosis o excoriaciones frecuentes en los accidentes de tránsito y


deportivos.4
La palpación de la rótula puede mostrar una sensación de “brecha” o
defecto en el sitio de la fractura, con hemartrosis asociada. La limitación
para la extensión activa confirmaría la presencia de una perturbación del
mecanismo extensor y sugeriría un trazo transverso completo
desplazado; ya que fracturas transversas incompletas, o trazos
longitudinales podrían presentarse con un mecanismo extensor
competente.4,5

Imágenes
Debe solicitarse proyecciones AP y lateral de rodilla; y ante la sospecha
de fractura de trazo vertical, las proyecciones tangenciales son útiles
para evaluar el desplazamiento.4
El uso de tomografía y resonancia magnética, generalmente no se
consideran como primera línea diagnóstica, y se utiliza en ocasiones
como planeamiento quirúrgico para el ortopedista o para la evaluación
de posibles lesiones osteocondrales asociadas.4,5

Clasificación
Las fracturas de rótula (figura 23-4) se clasifican de forma descriptiva
según el trazo de fractura; las más comunes son las fracturas transversas
con trazos simples, sin embargo, pueden presentarse fracturas
conminutas con trazos verticales.
51

Figura 23-4. Tipos de trazos de fracturas de la rótula.


Tomada de:3

Tratamiento
Para definir el tratamiento de una fractura de rotula es necesario evaluar
la integridad del mecanismo extensor de manera clínica y en los rayos X
la presencia de compromiso articular de la fractura.5 Los criterios para
tratar las fracturas de rótula de forma conservadora incluyen:5 escalón de
menos de 2 mm, desplazamiento menor a 2 mm y mecanismo extensor
intacto.
Si se va a realizar un tratamiento conservador se indica la inmovilización
con una férula muslopédica por 6 semanas y luego iniciar rehabilitación.
En caso de no cumplir los criterios de tratamiento conservador se remite
a ortopedia para tratamiento quirúrgico y la técnica depende del tipo de
fractura, tiempo de evolución, condiciones de los tejidos blandos y del
paciente.5

Fracturas de los platillos tibiales


Definición y anatomía
Se denominan fracturas de los platillos tibiales, a las fracturas
periarticulares de la tibia proximal. Los platillos tibiales son estructuras
óseas en forma de mesetas, que articulan con cada uno de los cóndilos
femorales en la rodilla. El platillo lateral es más alto (más proximal que
el medial) y es de forma convexa; el platillo medial es más bajo (más
distal que el lateral) y es de forma cóncava. Biomecánicamente, el
platillo medial soporta alrededor del 60% de la carga de la rodilla.6

Epidemiología
Las fracturas de los platillos tibiales representan el 1% de todas las
fracturas y el 8% de las fracturas en la edad avanzada. Tiene una
distribución bimodal, más frecuente en hombres alrededor de los 40 años
(traumas de alta energía) y más frecuente en mujeres alrededor de los 70
52

años. El platillo más comúnmente comprometido es el platillo lateral


(50%-70%), las fracturas que comprometen ambos platillos son el
10%-30% y las fracturas del platillo medial aisladas son el 20%. Las
lesiones asociadas del ligamento cruzado anterior pueden presentarse.6,7
El mecanismo de la lesión puede ser de 3 tipos:

• Trauma en valgo con una fuerza aplicada de lateral a medial que


produce una fractura del platillo lateral.
• Trauma en varo con una fuerza aplicada de medial a lateral que
produce una fractura del platillo medial.
• Un trauma axial con una fuerza en compresión que resulta en una
fractura de ambos platillos.
Los trazos de fractura dependen de la edad del paciente y de la calidad
ósea, los pacientes de edad avanzada tienden a tener hundimientos en la
superficie articular con traumas de baja energía.7

Examen físico
Las fracturas de los platillos tibiales están asociadas frecuentemente a
lesiones de los tejidos blandos, edema, equimosis, flictenas;
especialmente en los traumas de alta energía. Se debe hacer una
evaluación circunferencial para descartar fracturas abiertas y evaluar el
estado neurovascular de la extremidad, pulsos y perfusión distal,
descartar lesión del nervio fibular común al evaluar dorsiflexión activa
del pie y del hallux.6

Imágenes
Los rayos AP y lateral de rodilla simples deben ser al evaluación inicial,
en caso de no contar con tomografía se pueden solicitar rayos X oblicuos
para aclarar el diagnostico; la tomografía con reconstrucción en 3D
provee excelente información acerca de los trazos de fractura,
hundimientos y es útil para el planeamiento quirúrgico (figura 23-5).6
53

Figura 23-5. Fractura de platillos tibiales Schatzker VI en rayos X


simples AP y lateral y tomografía con reconstrucción en 3D.

Clasificación
Figura 23-6.

Tratamiento
Se recomienda la inmovilización con una férula muslopédica bien
acolchada en las prominencias óseas realizar una remisión a ortopedia
que definirá tratamiento a seguir.6,7
La inmovilización se debe realizar con una férula muslopédica bien
acolchada en las prominencias óseas.
Las fracturas de platillos tibiales son usualmente de tratamiento
quirúrgico el tipo de técnica depende del tipo de fractura, condiciones
54

del paciente, estado de los tejidos blandos y lesiones asociadas. En


algunos pacientes con fracturas no desplazadas, de baja carga funcional
o con enfermedades graves con alto riesgo quirúrgico, se prefiere el
tratamiento conservador con inmovilización y restricción del apoyo por
6 semanas.5,6

Rodilla flotante
Definición
La rodilla flotante es el resultado de una fractura ipsilateral en el fémur y
en la tibia; aísla la rodilla del resto de la extremidad. Comprende las
fracturas diafisiarias del fémur y la tibia; y las fracturas periarticulares de
ambas (fémur distal y platillos tibiales).8

Epidemiología
Es una lesión principalmente de adultos jóvenes, asociado a traumas de
muy alta energía como en los accidentes de tránsito. Es una condición
grave, que usualmente está asociada a politrauma y puede poner en
riesgo la vida del paciente y la viabilidad de la extremidad. De hecho, la
presencia de una rodilla flotante, implica el diagnóstico de
politraumatismo; ya que este último está definido como la existencia de
dos o más traumatismos serios, en este caso las fracturas de la tibia y el
fémur.8

Lesiones asociadas
La rodilla flotante puede estar asociada a lesiones que amenazan la vida
hasta en un 70% de los casos y tiene una mortalidad del 5% al 15%. Hay
asociación a lesiones en otras extremidades hasta en un 50%, trauma
encefalocraneano en un 26% y trauma de pelvis hasta en un 9%; puede
estar asociada a embolia graso hasta en un 13% de los pacientes.8 Las
lesiones vasculares se han reportado en un 5%-30% de los casos, afectan
principalmente la arteria tibial posterior y la incidencia de síndrome
compartimental tiene una asociación cerca del 2%.8 El nervio más
55

comúnmente afectado es el nervio fibular común y la lesión más


frecuente es la neuropraxia (lesión parcial). Es común encontrar
fracturas abiertas relacionadas a la rodilla flotante; con mayor frecuencia
que en las fracturas aisladas y de estas fracturas abiertas hay
predominancia de las fracturas de la tibia.

Figura 23-6. Clasificación de Schatzker de fracturas de los platillos


tibiales.
Tomado de:5

Evaluación
Los pacientes con rodilla flotante requieren medidas de soporte vital,
activación de un protocolo de control de daño, realizar una adecuada
evaluación del estado neurovascular y búsqueda circunferencial de
fracturas abiertas.
56

Imágenes
Como se trata de un paciente politraumatizado, debe incluirse
evaluación radiológica de trauma. Los rayos X de la extremidad deben
incluir la articulación proximal y distal a la fractura, por lo que se
recomienda tomar rayos X de pelvis, fémur, rodilla, tibia y tobillo.

Tratamiento
La rodilla flotante, así como la luxación de rodilla se consideran
emergencias ortopédicas; el paciente debe ser evaluado cuanto antes en
un centro con disponibilidad de estudios vasculares y con especialista en
ortopedia. En nuestro medio, el tratamiento inicial de la rodilla flotante
es la fijación externa transarticular de control de daño.8

Fracturas de las espinas tibiales


Definición y anatomía
Las fracturas de las espinas tibiales comprometen la zona de la
eminencia intercondílea, con mayor frecuencia en la región anterior,
generan discontinuidad de la inserción del ligamento cruzado anterior;
sin embargo también puede presentarse compromiso de la región
posterior y generar discontinuidad de la inserción del ligamento cruzado
posterior.9 Estas lesiones han sido descritas en la literatura con una
mayor incidencia en la población infantil entre los 8 y los 13 años,
posiblemente secundaria a una debilidad relativa de la eminencia
intercondílea, incompletamente osificada con respecto a las fibras más
elásticas y fuertes del Ligamento cruzado anterior. Sin embargo; también
pueden presentarse en adultos usualmente relacionadas a traumas de alta
energía como accidentes de tránsito.

Clasificación
Mayer y Mc Keevers describieron la clasificación de este tipo de
fracturas en 1959, la cual hace referencia al grado de desplazamiento del
fragmento avulsionado:10
57

Las fracturas tipo I son aquellas no desplazadas (figura 23-7).

Figura 23-7. Fractura tipo I.


Las fracturas tipo II son aquellas parcialmente desplazadas, en las cuales
la región anterior del fragmento avulsionado se inclina superiormente y
da la apariencia de un “pico” en la proyección lateral de los rayos X
(figura 23-8).
58

Figura 23-8. Fractura tipo II.


Las fracturas tipo III son aquellas completamente desplazadas, donde no
hay un contacto entre el fragmento avulsionado y los bordes de la
fractura (figura 23-9).

Figura 23-9. Fractura tipo III.

Presentación clínica
59

Las fracturas de las espinas tibiales generalmente se presentan con una


hemartrosis importante, asociada a dolor y limitación funcional para la
flexo-extensión, en los casos crónicos o fracturas sin tratamiento puede
ser más evidente como síntoma principal la inestabilidad anterior o
posterior.9,11

Imágenes
Las proyecciones de rutina para las fracturas de las espinas tibiales
incluyen los rayos X AP y lateral de rodilla (figura 23-10A y 23-10B).
Usualmente la proyección lateral proporciona mayor información y
permite realizar la clasificación; se debe tener en cuenta que en el
esqueleto inmaduro, el tamaño real del fragmento de fractura puede ser
mayor debido a la presencia de cartílago. La tomografía es útil para una
mejor evaluación de la anatomía del fragmento.9,11
60

Figura 23-10. A. Fractura de la espina tibial anterior. B. Fractura de la


espina tibial posterior.

Tratamiento
Luego del diagnóstico con imágenes y control del dolor, las fracturas de
las espinas tibiales deben inmovilizarse con una férula muslopédica y se
remite para evaluación por ortopedia. El tratamiento depende de la
clasificación de la fractura y la edad del paciente. El tratamiento
conservador está indicado en pacientes con fracturas tipo I de la espina
tibial anterior el cual se realiza con inmovilización de la fractura por 4 a
6 semanas.9,10
En pacientes que en los que no es posible una inmovilización prolongada
y en fracturas desplazadas de la espina tibial anterior o posterior está
indicado la evaluación por ortopedia para definir el tratamiento el cual
generalmente es quirúrgico, el tipo de técnica depende de la edad del
paciente, tipo de fractura y tamaño del fragmento.9,10

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62

2 Enfoque del esguince de rodilla

4 Francisco J. Monsalve

Introducción
La articulación de la rodilla es una de las articulaciones que con mayor
frecuencia sufre lesión hasta un 45%, más en hombres que en mujeres en
una proporción 4:1, por actividades deportivas en ellos y por caídas en
ellas. Es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios
de urgencias y su frecuencia se aumenta si solo se tiene en cuenta el
trauma deportivo hasta en un 79%; la mayor participación de la
población en actividades deportivas de contacto como el fútbol han
aumentado el número de lesiones de la rodilla principalmente de los
tejidos blandos; cada año ocurren de 6 a 10 lesiones ligamentarias por
cada 1000 habitantes. El aumento de vehículos de alta velocidad como
las motos asociada a la irresponsabilidad en su utilización más la ingesta
de licor han contribuido a la aparición de lesiones severas de la rodilla
como son fracturas abiertas, luxo-fracturas y lesiones ligamentarias con
gran compromiso de los tejidos estabilizadores de la rodilla en personas
jóvenes entre 20 a 40 años en etapa productiva que en ocasiones quedan
con severas secuelas.1-4
La complejidad anatómica de la rodilla ofrece un amplio espectro de
posibles lesiones por lo cual el conocimiento de los diferentes tejidos
óseos y de los tejidos blandos de esta articulación es de fundamental
importancia para realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento.
63

Anatomía
Ósea
La rodilla es una articulación de tipo sinovial (diartrosis) formada por el
fémur distal, rótula y tibia proximal. El fémur distal está formado por
dos estructuras redondeadas llamadas cóndilos femorales separadas por
el surco intercondíleo; cada cóndilo se articula con el platillo tibial. En la
parte anterior distal del fémur hay un surco de profundidad variable el
cual se articula con la rótula o patela y conforma la articulación
patelofemoral. La rótula es el sesamoideo más grande del organismo de
forma redondeada con un vértice distal la cual se encuentra contenida en
el mecanismo extensor de la rodilla y su cara articular está recubierta por
cartílago hialino tipo dos, la superficie articular es con el mayor espesor
de cartílago hialino del organismo formado por dos facetas medial y
lateral separadas por una cresta; la superficie de la patela está en
contacto con la tróclea femoral la cual varía de acuerdo con el ángulo de
flexión de la rodilla.1,5,6
La tibia proximal está conformada por dos superficies aplanadas
llamadas platillos tibiales, medial y lateral separados por unas
eminencias llamadas espinas tibiales las cuales sirven de inserción a los
ligamentos cruzados; el platillo medial es plano con tendencia a ser
cóncavo y el lateral es convexo y tienen una inclinación posterior de 10°
por lo que anatómicamente la rodilla se puede dividir en tres
compartimentos: lateral, medial y patelofemoral (figura 24-1).5,6

Tejidos blandos
La configuración ósea de la rodilla ofrece muy poca estabilidad
mecánica; ésta está dada por un complejo músculo tendinoso
ligamentario y capsular; éstos estabilizadores de la rodilla pueden
dividirse de acuerdo con su modo de acción en estáticos y dinámicos.2,5,6
Estáticos. Son todas las estructuras ligamentarias intra y extracapsulares
más la cápsula articular.
64

• Ligamento colateral medial (LCM). Es el principal estabilizador de


las fuerzas en valgo.
• Ligamento colateral lateral (LCL). Es el principal estabilizador de
las fuerzas en varo.
• Ligamento cruzado anterior (LCA). Restringe el desplazamiento
anterior de la tibia y es estabilizador en varo y en valgo.
• Ligamento cruzado posterior (LCP). Restringe el desplazamiento
posterior de la tibia y es el pivote central de la rodilla.
• Meniscos. Por su forma ayudan a la estabilidad anteroposterior y
están firmemente adheridos a la cápsula, con excepción de la
porción posterolateral del menisco externo, sitio en el cual se
interrumpe para dar paso al tendón del poplíteo y forma lo que se
llama el hiato del poplíteo, esto hace que el menisco externo sea
más móvil y se lesione menos que el menisco interno.
• Cápsula articular. Rodea completamente la articulación
fundiéndose con múltiples estructuras intra y extrarticulares, ayuda
a la estabilización multidireccional de la articulación y es el
principal estabilizador de la rodilla.
Dinámicos. Son todos los componentes muscolotendinosos y sus
expansiones aponeuróticas.2,6,7

• Mecanismo extensor del cuádriceps.


• Músculo poplíteo con sus inserciones femorofibular y capsular que
forma el complejo arcuato, que da la estabilidad a la esquina
posterolateral de la rodilla.
• Músculo semimembranoso con sus expansiones hacia el cóndilo
femoral forman el poplíteo oblicuo y sus otras inserciones que dan
la estabilidad a la esquina posteromedial de la rodilla.
• Bíceps femoral. Va del isquion a la cabeza del peroné y es un
potente flexor y rotador externo de la rodilla y la protege de las
fuerzas en varo y rotación interna.
• Banda ileotibial. Se inserta en el tubérculo de Gerdy en la cara
anterolateral y se mantiene tensa en todos los arcos de flexión y
extensión y ayuda a la estabilidad en varo.
65

• Retináculo medial y lateral. Son expansiones de los vastos medial


y lateral y mantiene centralizada la rótula durante el movimiento
de flexión y extensión.

Figura 24-1. Relaciones anatómicas de la rodilla.

Historia clínica
Esta compleja anatomía puede presentar una gran cantidad de lesiones
tanto óseas como de los tejidos blandos, ya sea en ligamentos o
meniscos, puede ocurrir desde un esguince con la rotura parcial de un
ligamento en forma aislada hasta lesiones severas con lesión de varios
ligamentos o de otras estructuras estabilizadoras de la articulación, con
lesiones asociadas de las estructuras óseas hasta presentar una luxación
de la articulación.3,4

Detalle del trauma


66

La magnitud del trauma y la persistencia de la fuerza o energía


deformante por encima de los niveles fisiológicos permitidos determinan
la severidad de la lesión de aquí se deriva la gran importancia de una
adecuada historia clínica que describa el mecanismo y tipo de trauma
para definir si es de alta o baja energía. Por ejemplo una fuerza en valgo
puede producir desde un esguince aislado del LCM o si la magnitud de
la fuerza o energía es muy grande producir la lesión completa del mismo
y continuar con la lesión capsular, luego el LCA y después el LCP hasta
producir una luxación de la rodilla. La historia clínica debe incluir datos
como el mecanismo del trauma, dirección o desplazamiento (varo,
valgo, anteroposterior, rotación, hiperextensión, hiperflexión), tipo de
trauma (deportivo, accidente de tránsito, golpe directo, trauma
indirecto).

Sintomatología
Se debe interrogar al paciente acerca de algunas situaciones que puedan
ser de gran ayuda para la orientación de la magnitud de la lesión.

• ¿Pudo continuar con su actividad?


• ¿Fue un trauma de contacto?
• ¿Fue indirecto?
• ¿Salió caminando?
• ¿Sintió traquido?
• ¿Cuánto tiempo pasó para percibir el derrame articular
(hemartrosis)?
• ¿Sensación de inestabilidad?
• ¿Sensación de bloqueo?
• ¿Sensación de cuerpo libre intrarticular?

Examen físico
Una vez realizamos el interrogatorio y analizamos la sintomatología se
debe evaluar primero la rodilla sana para tener una referencia normal.2,6
Inspección. Se debe realizar una evaluación circunferencial de la rodilla
en busca derrame articular (hemartrosis) evidenciado por el aumento de
67

la bursa suprapatelar y abombamiento de los retináculos medial y lateral,


la hemartrosis nos hace sospechar lesiones intrarticulares como son
ruptura del ligamento cruzado anterior o posterior, ruptura meniscal o
fractura intrarticular (del fémur, tibia o rótula).3
Equimosis o hematomas los cuales sugieren sangrado por lesión de
tejidos blandos o fracturas, laceraciones asociadas a trauma directo y
ayudan a sospechar la dirección del trauma. Por ejemplo la laceración en
la tuberosidad anterior de la tibia hace sospechar trauma hacia posterior
con posible lesión del LCP. Las heridas deben hacer descartar fracturas
abiertas o traumas que comuniquen con la cavidad articular.
Palpación. Debe realizarse en un orden sistemático y juicioso que se
repita en todos los pacientes, y evitar así pasar por alto algunas lesiones.
La palpación debe hacerse con la rodilla en diferentes posiciones
(extensión, flexión, posición de carrizo). Debe realizarse un recorrido de
todos los compartimentos de la rodilla y en los sitios de inserciones
ligamentarias y tendinosos en busca de puntos dolorosos. Se debe buscar
también la presencia de onda líquida o signo del baloteo, signo del
témpano que a la presión de la rótula desciende y vuelve y sube como un
hielo en un vaso de agua lo que confirma un derrame articular (figura
24-2). La palpación dolorosa de la interlínea articular hace sospechar
lesiones meniscales.

Figura 24-2. Signo del témpano.


68

Maniobras diagnósticas. Existen una serie de maniobras diagnósticas


en el examen físico del paciente con trauma de rodilla las cuales ayudan
a orientar el diagnóstico. Estas maniobras son posibles realizar
tempranamente luego del evento agudo o tardíamente una vez haya
disminuido el edema y el dolor en 8 o 10 días después del trauma. Todas
las maniobras están orientadas a evaluar la integridad y estabilidad,
busca reproducir la sintomatología del paciente como bloqueo,
chasquido e inestabilidad. En caso de que haya un derrame articular
(hemartrosis) a tensión y doloroso se debe realizar una artrocentesis con
todos los rigores de asepsia como maniobra de descompresión, evaluar
el aspecto del líquido extraído (ya que si hay sangre con grumos de grasa
se deberá sospechar una fractura osteocondral) y al mismo tiempo
infiltrar anestésico para disminuir el dolor y realizar un mejor examen
físico de la rodilla. Bajo anestesia se anula la contracción voluntaria de
los grupos musculares ocasionada por mecanismos de defensa y dolor y
sería la situación ideal para evaluar al paciente.1,6
Bostezo medial. Se debe hacer en flexión de 30° y extensión de 0° ya
que su significado varía de acuerdo con la posición. La clasificación se
realiza de acuerdo con la apertura interarticular, grado uno menor de 5
mm, grado dos de 5 a 10 mm y grado tres mayores de 10 mm. En flexión
es más específica la lesión del ligamento ya que se aísla la tensión de la
cápsula y los cruzados; si en extensión de cero grados hay bostezo se
sospecha una lesión importante de la cápsula articular asociada a lesión
de otros ligamentos.
Bostezo lateral. Se realiza de la misma manera que el bostezo medial. Si
en extensión completa a cero grados es positivo se sospecha lesión de la
esquina posterolateral de la rodilla y posible lesión del cruzado posterior.
Cajón anterior. Se realiza con la rodilla en 90° de flexión y el pie del
paciente sobre la mesa del examen, los dedos del examinador deber
palpar la línea interarticular. Se evalúa siempre al comparar con la
rodilla contralateral. El desplazamiento anterior de la tibia se
correlaciona con la lesión del LCA y se clasifica de uno a tres de acuerdo
con el desplazamiento, menor de 5 mm, de 5-10 mm o mayor de 10 mm
(figura 24-3).
69

Figura 24-3. Cajón anterior de rodilla.


Maniobra de Lachman. Es la prueba más específica para la lesión del
LCA. Se realiza con la rodilla en 20° de flexión, se sostiene con una
mano el fémur y con la otra la tibia proximal a la cual se le realiza
desplazamiento anterior, sostener fijamente el fémur. Es positiva cuando
ocurre el desplazamiento anterior de la tibia (figura 24-4).

Figura 24-4. Maniobra de Lachman.


Cajón posterior. Se realiza al hacer una presión sobre la tibia y desplazar
hacia posterior. Se clasifica en grados de uno a tres igual al cajón
anterior (figura 24-5).

Figura 24-5. Cajón posterior.


70

Maniobra de McMurray. Se busca reproducir la sintomatología de


chasquido y dolor ante la presencia de una lesión meniscal. Se realiza
con el paciente en decúbito, con una mano sostener el pie del paciente y
la otra palpar la línea interarticular, se realizan movimientos en flexión y
extensión de la rodilla a la vez que se realiza rotación del pie interno y
externo (el talón busca el menisco a examinar).

Ayudas diagnósticas
Examen radiológico
La radiología simple es el examen inicial ante un paciente con trauma de
rodilla. Se deben pedir proyecciones AP, lateral de rodilla y axial o
tangencial de rótula. La proyección AP permite evaluar la congruencia
articular, el espacio articular y descartar la presencia de fractura tibial o
femoral. Se debe buscar la presencia de pequeñas fracturas avulsivas a
nivel de inserciones de ligamentos colaterales o cruzados. La proyección
Lateral ofrece una mejor visualización de la rótula y ayuda a evaluar la
presencia de fracturas de las espinas tibiales, la presencia de derrame
articular y evaluar la presencia de la tibia hacia posterior. La proyección
tangencial o axial de rótula permite la visualización de la congruencia
articular de la articulación patelofemoral y la presencia de fracturas
osteocondrales.2,5,6

Resonancia magnética
Su utilización ha aumentado considerablemente. Tiene la gran ventaja de
visualización de los tejidos blandos intra y extrarticulares. Su utilización
de rutina en el trauma agudo no se justifica y solo se indica en algunos
casos en los cuales el cuadro clínico y los otros exámenes no son
concluyentes.6

Tomografía
Es de utilidad principalmente en las lesiones óseas sobre todo para
visualizar patrones o líneas de fracturas. Actualmente están disponibles
71

la reconstrucción 3D para entender mejor el patrón de fracturas y para el


planeamiento operatorio. El TAC dinámico de rótula es de gran utilidad
para el diagnóstico e inestabilidad patelar.3,4

Ecografía
Tiene muy pocas indicaciones en el trauma de rodilla. Se utiliza solo
para evaluar diagnóstico de colecciones y el diagnóstico del quiste
poplíteo.

Artroscopia
El examen artroscópico está indicado en algunas situaciones del trauma
agudo de rodilla con la gran ventaja de permitir el examen intrarticular
completo y también permite realizar el tratamiento de lesiones
encontradas. Está indicada en fracturas osteocondrales, cuerpos libres
intrarticulares, avulsión de espinas tibiales, desgarro meniscal que
bloquea la rodilla y fractura de platillos tibiales.5,6

Lesiones específicas
Lesión del Ligamento Colateral Medial: LCM
La lesión del LCM se produce después de un trauma en valgo. La
magnitud del trauma determina la severidad de la lesión ligamentaria y
lesiones asociadas. Existe lesión que va desde un esguince aislado del
LCM con ruptura parcial hasta una ruptura completa con lesión de otros
estabilizadores como la cápsula y los ligamentos cruzados. La
clasificación de la lesión se realiza clínicamente por el grado del bostezo
medial, de uno a tres grados. La presencia de múltiples lesiones
ligamentarias hace sospechar que se está ante una luxación de la rodilla
la cual se redujo espontáneamente en el accidente.6,7
El tratamiento de las lesiones aisladas del LCM es de tipo conservador
con inmovilización por períodos cortos de con una rápida iniciación de
ejercicios enfocados a una rápida recuperación del movimiento y de la
fuerza muscular.7,8
72

La presencia de otras lesiones asociadas con lesión del LCM y lesiones


meniscales requieren de tratamiento quirúrgico pero existen
controversias acerca del momento adecuado para realizar la cirugía.7,8
La reparación conjunta del LCM y del LCA puede llevar a una rigidez
articular (artrofibrosis).
La utilización de diferentes rodilleras articuladas con varillas antivalgo y
restricción de algunos movimientos de la rodilla está indicada en las
lesiones grado dos y en algunas grado tres. El apoyo de la extremidad se
permite a tolerancia.
Lesión del Ligamento Colateral Externo: LCE Las lesiones de éste
ligamento son mucho menos frecuentes que las del LCM; esto se debe a
que los traumas que llevan a una rodilla en varo forzado son menos
frecuentes que ocurran. El tratamiento de las lesiones grado uno y grado
dos son de tratamiento ortopédico con rodillera articulada durante seis
semanas sin apoyo de la extremidad. Las lesiones más severas que
comprometen el LCE, la cápsula y los ligamentos cruzados y el
complejo arcuato, osea la esquina posterolateral son de difícil
tratamiento y frecuentemente requieren tratamiento quirúrgico para
lograr una adecuada estabilidad de la rodilla. La fuerza varizante que se
le ejerce a la rodilla durante la marcha normal dificulta la cicatrización
adecuada de estas lesiones y dan una laxitud a este complejo
ligamentario. Las lesiones grado tres del LCE se asocian con alguna
frecuencia a la lesión por tracción del nervio ciático poplíteo externo lo
que lleva a un pie caído.7
Lesión del Ligamento Cruzado Anterior: LCA El LCA es el principal
estabilizador que evita el desplazamiento anterior de la tibia con
respecto al fémur, conformado por dos fascículos. El LCA es el
ligamento intrarticular que con mayor frecuencia se lesiona, treinta
veces más que la lesión del LCP. Su lesión es la causa más frecuente de
hemartrosis en el trauma agudo de rodilla. El mecanismo de lesión
puede variar desde una hiperextensión forzada o una desaceleración
brusca con el pie fijo en el piso. La lesión no deportiva del LCA en
accidente de tránsito se asocia con otras lesiones ligamentarias
73

importantes con daño más severo de la articulación hasta ocasionar una


luxación de rodilla.5,6
Clínicamente se observa un paciente con una hemartrosis la cual aparece
en un período de tiempo corto (menor de dos horas), dolor e impotencia
funcional y sensación de inestabilidad con dificultad para la marcha. Los
pacientes con lesión del LCA casi nunca pueden continuar con la
actividad por el dolor y la hemartrosis, pueden haber percibido un click
al romperse el ligamento y generalmente requieren ayuda y son
incapaces de continuar con la actividad. El dolor y la hemartrosis
dificultan el examen físico inicial de la rodilla lo que puede omitir el
diagnóstico de lesiones asociadas como lesiones meniscales.9
La decisión del tratamiento quirúrgico depende de factores tales como
actividad física del paciente, edad, tiempo de evolución, sintomatología
y lesiones asociadas. No todos los pacientes requieren un tratamiento
quirúrgico. Independiente del tratamiento médico o quirúrgico la
rehabilitación desempeña un papel fundamental. Recuperar los arcos de
movimiento y mantener un trofismo muscular; esto disminuye el riesgo
de artrofibrosis.5,6
Hay que recordar que no existe mejor rodillera que la propia envoltura y
actividad muscular.5,8

Lesiones del Ligamento Cruzado Posterior: LCP


El LCP es el principal estabilizador que evita el desplazamiento de la
tibia hacia posterior de la tibia con relación al fémur y es el pivote o eje
central de la rodilla. La lesión de produce principalmente en
traumatismos en deportes de alta exigencia o asociados a accidentes de
tránsito al sufrir un trauma sobre la tuberosidad anterior de la tibia.
Clínicamente hay dolor, edema y hemartrosis con una sensación de
inestabilidad importante cuando camina, sensación de debilidad e
inestabilidad. En el momento de la lesión el paciente puede percibir la
sensación de un chasquido en la rodilla, hay tanto dolor que la persona
no puede apoyar el pie en el suelo.6,10
74

Los rayos X pueden mostrar si hay desplazamiento posterior de la tibia o


avulsión de la espina tibial posterior. El diagnóstico se confirma con una
resonancia simple de la rodilla.
Los grados de la lesión se clasifican de grado uno a grado tres. El
tratamiento en lesiones grado uno y grado dos es ortopédico con férula o
rodillera articulada durante seis semanas sin apoyo y con posterior
rehabilitación. Las lesiones grado tres son de tratamiento quirúrgico con
reconstrucción con aloinjertos y posterior rehabilitación.6,10

Bibliografía
1. Skinner H, McMahon P. Diagnóstico y tratamiento. Ortopedia. 5ta
edición. Interamericana McGraw Hill.
2. Munuera L. Introducción a la traumatología y cirugía ortopédica. 1ra
edición. Interamericana McGraw Hill; 1996. P.363-77.
3. Cailliet R. Síndromes dolorosos en rodilla. 2a ed. Editorial Manual
Moderno. 69-90.
4. Diagnóstico y tratamiento de las lesiones ligamentarias
traumática en rodilla, guía de evidencia y recomendación: guía de
práctica clínica. México IMSS; 2017.
5. Campbell W.C. Cirugía ortopédica. 11a edición. Madrid, España;
2013.p.2158-89.
6. Insall JN, Scott WN. 3rd edición. Madrid España; 2006.p. 585-840.
7. LaPrade RF, Engebretsen L, Marx RG. Repair and Reconstruction
of Medial- and Lateral-sided Knee Injuries. Instr Course Lect.
2015;64:531-42. Review.
8. Hauser RA, Dolan EE, Phillips HJ. Ligament injury and healing: a
review the current clinical diagnostic and therapeutics, the open
rehabilitation journal. 2013; 6(1).
9. Noyes FR, Barber-Westin SD. Treatment of meniscus tears during
anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2012 Jan;
28(1):123-30.
75

10. LaPrade CM, Civitarese DM, Rasmussen MT, LaPrade RF.


Emerging Updates on the Posterior Cruciate Ligament: A Review of
the Current Literature. Am J Sports Med. 2015 Dec;43(12):3077-92.
76

2 Fracturas diafisiarias de tibia

5 Andrés Puerta G.

Introducción
Las fracturas diafisiarias de la pierna constituyen la fractura más
frecuente de los huesos largos. Se ha estimado una incidencia anual entre
8,1 y 37 casos por 100.000 habitantes por año;1 con un primer pico de
incidencia entre los 16 y los 34 años, población laboralmente activa y un
segundo pico por encima de los 70 años.2 Se presentan con mayor
frecuencia en hombres1 y son resultado de traumas de alta energía
asociadas a compromiso de los tejidos blandos con una proporción de
fracturas abiertas del 23,5%.3
Las fracturas diafisiarias de tibia son secundarias a caídas, actividades
deportivas y accidentes de tránsito y se clasifican según la clasificación
AO de huesos largos. Las lesiones de los tejidos blandos asociadas a las
fracturas cerradas de la tibia se pueden clasificar según Tscherne/Oestern
y las fracturas abiertas según Gustilo/Anderson.
Las fracturas diafisiarias de tibia están frecuentemente asociadas a otros
traumas. La decisión de un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico en las
fracturas diafisiarias de tibia está relacionada principalmente con
aspectos como la edad del paciente, magnitud del trauma inicial,
estabilidad de la fractura y las lesiones asociadas. La falta de
cubrimiento de tejidos blandos alrededor de la superficie tibial antero
medial y la precaria irrigación sanguínea asociada predisponen esta
fractura a complicaciones como no unión e infección.4
77

Mecanismo de trauma
Las fracturas diafisiarias de tibia ocurren en mayor proporción como
resultado de traumas de alta energía: caídas >6 metros, accidentes de
tránsito con deformación hacia adentro > 30 cm en sitio del ocupante o
mayor de 45 cm en cualquier sitio, eyección del automóvil, muerte en el
mismo compartimento del pasajero, o auto frente a peatón a más de 32
km/hora.5 Las lesiones de alta energía producen un mayor
desplazamiento inicial de la fractura, trazos de fractura inestables y
compromiso grave de tejidos blandos.
El trauma directo sobre su superficie subcutánea suele ser la causa más
común de las fracturas diafisiarias de tibia, frecuentemente asociado a
accidentes de tránsito u otros tipos de trauma de alta energía y suele
presentar trazos de fractura transversos, en cuña o conminutos. El
trauma indirecto ocurre como consecuencia de traumas deportivos o
caídas; se trata de traumas de baja energía y causa fracturas con trazos
simples, oblicuos largos y espiroideos.6

Clasificación
Es recomendable usar una clasificación simple en términos descriptivos
para todo tipo de fracturas, debe incluir localización anatómica: tercio
proximal, medio o distal. Configuración del trazo de fractura: simple, en
cuña o complejo. Luxaciones o lesiones asociadas. Grado de
desplazamiento de el o los trazos de fractura. Estado neurovascular.
Compromiso de los tejidos blandos y definir si es una fractura cerrada o
abierta.
El sistema de clasificación comúnmente usado para las fracturas de tibia
en la actualidad es la clasificación AO/OTA de Muller de las fracturas de
huesos largos (figura 25-1).7
La lesión de tejidos blandos es un factor determinante para decidir el
tratamiento de las fracturas diafisiarias de tibia. La recomendación es
utilizar la clasificación de Tscherne/Oestern8 que determina la gravedad
de la lesión en los tejidos blandos con una concordancia interobservador
adecuada y sustancial intraobservador (tabla 25-1).9
78

Tabla 25-1. Clasificación de Oestern y Tscherne.


Clas
i fi c a Descripción
ción
Excoriación minima o inexistente de los tejidos blandos con
CO
fracturas de trazo simple producto de trauma indirecto
Excoriación superficial o contusión de la piel asociados a trazos
de fractura simples o de mediana complejidad, normalmente la
C1
lesión se produce por la presión que ejercen los fragmentos
óseos sobre los tejidos blandos
Excoriaciones profundas contaminadas y contusiones
localizadas en piel y músculo como resultado de trauma directo,
C2
síndrome compartimental inminente y los trazos de fractura son
por lo general, directos.
Contusión extensa de la piel, destrucción del músculo o tejido
celular subcutáneo y las avulsiones cerradas (Morell Lavalle*);
C3
el síndrome compartimental y las lesiones vasculares están
incluidos en esta categoría; los trazos de fractura son complejos
Se debe tener en cuenta que el daño de los tejidos blandos asociado al
trauma cerrado, es un evento dinámico en el cuál la máxima expresión
de la lesión puede tardar en reflejarse completamente entre 24 y 72
horas, lo que hace necesaria la valoración periódica de este grupo de
pacientes.
Para la clasificar las fracturas abiertas la recomendación es utilizar la
clasificación de Gustilo/ Anderson.10

Examen clínico
La evaluación inicial del paciente se debe hacer basado en un algoritmo
estandarizado que permita la identificación de prioridades como ha sido
79

definido por el Advanced Trauma Life Support (ATLS).5 Durante la fase


de valoración secundaria se debe explorar la presencia de lesiones
adicionales de la extremidad ipsilateral, principalmente en cadera,
rodilla y tobillo así como en otras áreas corporales.
La historia clínica es el pilar fundamental al comienzo de cualquier
diagnóstico en un paciente con una fractura, debe estar enfocada en los
detalles que permitan esclarecer el mecanismo exacto del trauma.
Conocer el mecanismo de trauma, así como su cinemática: alta o baja
energía, directo o indirecto; orienta acerca del patrón de fractura
esperado, el daño a los tejidos blandos y las lesiones acompañantes.
Definir el nivel de actividad del paciente así como las enfermedades de
base es fundamental para la planificación del tratamiento.
Se debe realizar una documentación precisa de los signos externos de
lesión, identificar y describir las lesiones presentes en piel, tales como
equimosis, hematomas, laceraciones superficiales o heridas con su
respectiva descripción: tamaño, profundidad, compromiso muscular u
óseo, sangrado y grado de contaminación. Definir la presencia de pulsos
tanto proximal como distal a la fractura: poplíteo, tibial posterior y pedio
así como el llenado capilar. La función motora pedir a los pacientes
conscientes que movilicen el tobillo y los dedos tanto en dirección
plantar como dorsal. Por último, un examen sensitivo de la extremidad
inferior que permita descartar la presencia de lesión neurológica
asociada a la fractura: sensibilidad en cara medial, lateral, dorso y planta
del pie.6

Lesiones asociadas
Luego de la estabilización del paciente, la historia y el examen físico se
deben orientar a descartar otras lesiones musculoesqueléticas, las cuales
están presentes en el 15% de los pacientes, mientras que 4% presentan
lesiones asociadas en el mismo segmento corporal.1
Una de las lesiones más graves asociadas a las fracturas diafisiarias de
tibia es el síndrome compartimental, puede presentarse hasta en el 10%
de las fracturas de tibia y fisiopatológicamente se basa en el aumento de
80

la presión intersticial en cualquiera de los 4 compartimentos


osteofasciales de la pierna hasta un nivel por encima de la presión de
perfusión capilar en el musculo esquelético.6

Figura 25-1. Clasificación AO/OTA Muller de las fracturas diafisiarias


de la tibia.

Imágenes diagnósticas
Radiografías ortogonales, anteroposterior y lateral, son suficientes para
el diagnóstico y planear el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico.
Siempre se deben incluir la rodilla y el tobillo como parte de la
valoración imaginológica, con el objetivo de descartar extensión
articular de la fractura.
La tomografía rara vez es necesaria en fracturas diafisiarias, sin embargo
es de utilidad cuando se desea aclarar extensión articular de la fractura.
La angiotomografía está indicada en sospecha de lesión vascular, o la
81

arteriografía en aquellos pacientes con materiales de osteosíntesis o


equipos diagnósticos que no permitan la adecuada identificación de
lesiones vasculares con la angiotomografía, sin olvidar que un examen
clínico normal, sin signos duros de lesión vascular con un índice tobillo
brazo > 0,9 es suficiente para descartar lesión vascular en traumas
penetrantes de extremidades.11,12

Otras ayudas diagnósticas


Son de poca utilidad otras ayudas diagnósticas no mencionadas en el
presente artículo, pero cabe mencionar la existencia de dispositivos
comerciales y no comerciales que permiten la medición de la presión
intracompartimental ante sospecha de síndrome compartimental
asociado a las fracturas de tibia, especialmente en pacientes
inconscientes donde el examen clínico puede llegar a ser poco expedito
para hacer el diagnóstico; sin embargo, el examen clínico es la piedra
angular para el diagnóstico de esta enfermedad.11

Tratamiento inicial
La evaluación inicial de las fracturas de tibia requiere:

• Evaluar estado de los tejidos blandos.


• Documentar estado neurológico, sensibilidad y movilidad.
• Definir estado vascular, pulsos y llenado capilar.
• Establecer tipo de fractura, clasificar según imágenes.
• Descartar otras lesiones asociadas.
El tratamiento inicial de este tipo de fracturas requiere

• Definir y tratar prioridades según ATLS.


• Iniciar analgesia.
• Iniciar antibióticos, solo en caso de fracturas abiertas.
• Corregir la deformidad.
• Inmovilizar la extremidad fracturada.
82

• Establecer factores pronósticos que permitan determinar el


tratamiento definitivo, quirúrgico o no quirúrgico.
El tratamiento de todas las fracturas secundarias a traumas de alta
energía debe ser acorde a los protocolos del ATLS, busca identificar y
tratar de forma prioritaria aquellas lesiones que amenazan la vida del
paciente.
El protocolo de tratamiento debe incluir un tratamiento analgésico
adecuado con terapia farmacológica y no farmacológica como la
inmovilización. En cuanto a la terapia farmacológica, se debe escoger el
método analgésico de acuerdo con la lesión del paciente, los
antecedentes y recursos disponibles; utilizar la vía más rápida posible,
por lo general endovenosa, según la intensidad del dolor, usar una
combinación de analgésicos con diferentes mecanismo de acción,
conocido como analgesia multimodal, que permita lograr el control del
dolor y reducir los efectos de los medicamentos, principalmente los
opioides.13
Corregir la deformidad mediante la reducción de las fracturas diafisiarias
de tibia: tiene efecto analgésico, evita mayor lesión de los tejidos,
permite normalizar la circulación sanguínea, previene la mayor
contaminación en fracturas abiertas y permite trasladar el paciente en
caso de ser necesario. Con la reducción de la fractura se busca recuperar
la longitud de la extremidad y corregir la angulación en valgo o varo
mediante la tracción longitudinal sostenida, y corregir la mal rotación de
la extremidad al alinear la rótula con el primer espacio interdigital,
ambos miran el cenit.
La inmovilización de las fracturas diafisiarias de tibia se realiza con una
férula posterior de yeso muslopédica, de forma que incluya en la
inmovilización la articulación de la rodilla y el tobillo, dejar la primera
en 10º de flexión y el tobillo en discreto equino para evitar recurvatum
de la tibia distal. Se recomienda agregarle una férula anterior, la cual
ofrece una mayor estabilidad a la inmovilización. Es recomendable,
siempre verificar el estado neurovascular luego de la reducción e
inmovilización.
83

Tratamiento definitivo
Los objetivos a cumplir en todo paciente con una fractura diafisiaria de
tibia son:

• Alineación aceptable de la fractura.


• Lograr la consolidación ósea y evitar la no unión.
• Retorno al nivel funcional de antes de la fractura.
El tratamiento definitivo de las fracturas diafisiarias de tibia podrá ser
quirúrgico y no quirúrgico. La elección de la mejor opción terapéutica
siempre deberá ser individualizada de acuerdo con lo que se ha
denominado por Nicholl14 como la personalidad de la fractura, tener en
cuenta:

• Factores pronóstico.
• Antecedentes del paciente.
• Lesiones asociadas.
• Criterios de inestabilidad.
Los factores pronóstico, son aquellos factores que influyen tanto positiva
como negativamente en la consolidación de la fractura. Los factores
relacionados con el fallo en la consolidación descritos por Nicoll,14 y
cuya presencia inclina hacia un tratamiento quirúrgico definitivo son:

• Desplazamiento inicial de la fractura de un 100%, en el cual no


hay contacto entre los fragmentos fracturados, es determinante de
una mayor lesión de tejidos blandos con mayor inestabilidad de la
fractura y están generalmente asociados a trazos de fractura
inestables.
• Trazos inestables: conminutas, Nichol 1976; conminutas y
segmentarias, Sarmiento 1995.14,15
• Lesión de los tejidos blandos, las fracturas abiertas clasificadas
como Gustilo II - III y las cerradas clasificadas como Tscherne II -
III están asociadas a una mayor lesión de los tejidos blandos.
• Presencia de infección.
84

Estos factores pueden explicar hasta el 27% del retardo en la


consolidación o no unión de las fracturas en los tratamientos no
quirúrgicos y hasta un 60% cuando hay infección.14
Antecedentes como paraplejia, enfermedades de la piel y los tejidos
blandos, obesidad, fracturas patológicas, enfermedades neurológicas y
psiquiátricas, así como el paciente poco colaborador; deben ser tenidas
en cuenta al momento de definir la mejor opción de tratamiento, dado
que pueden ser contraindicaciones para el tratamiento no quirúrgico.16
A fin de una rehabilitación y reintegro funcional temprano, el beneficio
del tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisiarias de tibia en los
pacientes poli fracturados, poli traumatizados o con fractura de fémur en
la misma extremidad es indiscutible, con muy escasas excepciones que
se deberán individualizar de acuerdo con el contexto del paciente.
En cuanto a los criterios de inestabilidad, se definen como inestables
aquellas fracturas con:

• Fractura de peroné al mismo nivel.


• Trazos de fractura complejos e inestables: conminutas,
segmentarias.
• No aposición de los fragmentos. • Fracturas abiertas.
La decisión de tratamiento quirúrgico o no quirúrgico exige el análisis
de estos factores, los cuales permiten determinar la mejor opción para el
paciente, en busca de cumplir con los objetivos descritos, en el menor
tiempo y con el menor número de complicaciones posibles.

Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico se reserva para aquellos pacientes:

• Sin factores de mal pronóstico.


• Sin antecedentes que proscriban el tratamiento no quirúrgico.
• Sin lesiones graves de tejidos blandos.
• Sin criterios de inestabilidad.
85

Y que además cumplan los criterios de reducción aceptable: varo o valgo


menor 6°; antecurvatum y recurvatum menor de 8º; rotación interna
menor de 5º con rotación externa menor de 10º, idealmente 0º de
rotación: acortamiento menor de 1 cm y más de 50% de contacto total
cortical. Factores que han sido descritos en varios estudios como
determinantes de buen pronóstico de consolidación y bajo riesgo de
mala unión.1,2,17-20
Actualmente el tratamiento no quirúrgico comprende menos del 20% de
las fracturas diafisiarias de tibia,21 e incluso menor, de acuerdo con la
serie revisada.6 El Dr. Sarmiento ha sido el precursor del denominado
tratamiento conservador con yeso y ortesis funcional, con buenos
resultados radiológicos y funcionales en sus series, además de bajas
tasas de complicaciones.15,22 El tratamiento conservador consiste en una
reducción inicial e inmovilización con férula muslopédica por dos
semanas. Luego se pasa a yeso circular muslopédico por 3-4 semanas y
finalmente uso de ortesis funcional o yeso de sarmiento, por debajo de
rodilla con apoyo progresivo, por 8 a 12 semanas de acuerdo con la
configuración y estabilidad del trazo de fractura. El tratamiento no
quirúrgico exige un paciente, asegurador y familia comprometidos con el
tratamiento y un seguimiento clínico radiológico cada 2 semanas durante
las primeras seis semanas, y cada 4 semanas hasta la consolidación final
de la fractura.
Las complicaciones relacionadas con el tratamiento conservador son
dolor, mala unión con osteoartritis del tobillo, rodilla, o ambos, y
alteración funcional.23

Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico se lleva a cabo al utilizar dos principios
básicos de estabilización con varios tipos de implantes disponibles para
lograrlo: los principios de estabilidad relativa y absoluta.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisiarias de tibia se puede
lograr con un principio de estabilidad relativa mediante el uso de clavos
endomedulares con una gran ventaja mecánica y abordajes mínimamente
86

invasivos. Placas, cuando no pueden usarse los clavos endomedulares o


en fracturas cercanas a la metáfisis proximal o distal. Y los fijadores
externos, utilizados como estrategia de control daño en pacientes poli
traumatizados, con lesiones graves de tejidos blandos o como
tratamiento definitivo en ambos grupos de pacientes. El principio de
estabilidad absoluta se logra con el uso de tornillos en el foco de fractura
más placas de neutralización o placas de compresión en trazos simples.
La principal ventaja del tratamiento quirúrgico es el inicio de la
movilidad precoz con un apoyo más temprano de acuerdo con el tipo de
fractura y fijación, pero con resultados funcionales a largo plazo
similares que para aquellos con indicación de tratamiento no quirúrgico.
La fijación de las fracturas de tibia no está libre de complicaciones como
retardo de consolidación, deformidades secundarias, no unión y además
del riesgo epidemiológico de infección asociado al procedimiento
quirúrgico.24

Complicaciones y secuelas
Complicaciones agudas pueden ser el síndrome compartimental, la
embolia grasa, la lesión vascular, la lesión de partes blandas y la
infección.
Las complicaciones tardías la no unión, el retardo en la consolidación, la
mala unión, la osteomielitis, la sinostosis, el acortamiento, la rigidez
articular.
Factores de mal pronóstico de consolidación son edad > 60 años,
desplazamiento inicial grave, conminución, lesión de tejidos blandos,
fracturas abiertas, infección del foco, apoyo tardío y peroné integro, aun
cuando es controversial la presencia del peroné no fracturado, dado que
favorece una consolidación más rápida en trazos complejos, pero está
asociado a deformidades angulares y no unión en trazos simples.25,26

Bibliografía
87

1. Taki H, Memarzadeh A, Trompeter A, Hull P. Closed fractures of


the tibial shaft in adults. Orthop Trauma. Elsevier. 2017 April; 31(2):
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3. Court-Brown CM, McBirnie J. The epidemiology of tibial fractures.
J Bone Joint Surg Br. 1995 May;77(3):417-21.
88

2 Fracturas de pilón tibial

6 Juan J. Jaramillo G.
Alejandro Uribe R.

Introducción
Fue el radiólogo francés Etienne Destot quien utilizó por primera vez el
término en 1911, comparó el pilón con un mazo de mortero y
extendiéndose, según su descripción, hasta 5 cm de la superficie articular
del tobillo. Más tarde el francés Bonin utilizó la palabra plafón, que
significa “techo”, para referirse a la superficie articular horizontal de la
tibia distal.1

Epidemiología
Estas lesiones representan aproximadamente del 3% al 10% de todas las
fracturas de la tibia y el 1% de todas las fracturas de la extremidad
inferior. Hay un predominio masculino (57%-65%) para estas fracturas
de distribución bimodal con picos máximos de presentación a los 25 y
50 años. La etiología de estas fracturas se puede dividir en dos grandes
grupos: trauma de alta energía (principalmente accidentes de tránsito y
lesiones deportivas) y traumas de baja energía (frecuentemente mujeres
de mayor edad con osteoporosis preexistente).1,2
La característica definitoria de la fractura del pilón tibial es la afectación
de la superficie articular, por definición portadora de peso, con extensión
a la metáfisis distal de la tibia. Representan una de las lesiones más
graves que afectan a la articulación del tobillo y son un reto terapéutico
89

en la mayoría de los casos, tanto para el especialista a la hora de


planificar y efectuar el tratamiento definitivo como para el médico de
atención inicial que recibe al paciente en el contexto agudo de la lesión.
2,3 El objetivo de este capítulo es dar unas pautas básicas para el

reconocimiento y enfoque terapéutico general a partir del entendimiento


de la anatomía y del mecanismo de la lesión.
La naturaleza de estas fracturas es ampliamente variable y comprende
patrones de fractura que van desde trazos simples, generalmente
asociados a trauma de baja energía, a patrones de mayor complejidad
asociados a eventos traumáticos de alta energía, principalmente por
accidente de tránsito, caracterizados por conminución metafisiaria e la
impactación de la superficie articular.4 Dentro de este contexto, es
importante siempre tener en cuenta y, a asociación con otras fracturas o
lesiones concomitantes en otros sistemas corporales hasta en una tercera
parte de los casos. Aproximadamente del 10% al 30% son lesiones
abiertas con degloving y aplastamiento de la piel, son especialmente
importantes cuando se tiene en cuenta la escasa envoltura de tejido
blando a este nivel y la alta tasa de complicaciones secundarias a este
tipo de lesiones asociadas.5,6
La elección del tratamiento debe tener en cuenta no solo la estabilización
de la fractura, sino también la caracterización y el tratamiento de la
lesión de los tejidos blandos, que es una causa frecuente de
complicaciones posteriores. No en vano se dice que una fractura es
primariamente una lesión de tejidos blandos acompañada de una lesión
ósea subyacente.6 El momento de la cirugía definitiva es crucial con
respecto a este último apartado. El objetivo principal es evitar el
desarrollo de la osteoartritis postraumática de la articulación del tobillo,
que a menudo resulta en un deterioro funcional grave con repercusiones
significativas en la calidad de vida y la rehabilitación funcional del
paciente.

Anatomía
90

Anatómicamente comprende el extremo distal de la tibia, incluye la


superficie articular, define su límite proximal aproximadamente a 8-10
cm de la superficie articular del tobillo, donde la configuración triangular
de la diáfisis tibial, con su cresta anterior, da origen a la región
metafisiaria confiriéndole un aspecto de pirámide y donde el vórtice
representa la zona de continuidad con la diáfisis o el cuerpo central de la
tibia. El plafón tibial es más ancho en la parte anterior que en la parte
posterior y es más largo lateralmente que medialmente. Es cóncavo tanto
de anterior a posterior como de medial a lateral; su base, representa una
amplia superficie articular conformada por dos aspectos separados por
una cresta mediosagital.1,3 Esta región está especialmente diseñada para
aumentar el área de la superficie de carga articular, reducir la tensión y el
grado de estrés soportado en la articulación del tobillo. El aspecto
medial se continúa distalmente con el maléolo medial como un proceso
óseo prominente y palpable debajo la piel, dividiéndose en dos partes,
los colículos anterior y posterior; mientras que el aspecto lateral expone
la escotadura peroneal configura la superficie articular distal con el
peroné. El maléolo lateral se extiende aproximadamente 1 cm distal y
posterior al maléolo medial.1,3
Por convención, todas las fracturas de la tibia que afectan la superficie
articular distal se deben clasificar como fracturas del pilón tibial, con
excepción de las fracturas aisladas del maléolo medial o lateral y las
fracturas trimaleolares donde la fractura del maléolo posterior afecta y
compromete menos de 1/3 parte de la superficie articular. Sin embargo,
se incluyen en esta definición las fracturas aisladas del maléolo posterior
(triángulo de Volkmann), que solo representan el 5% de las fracturas del
pilón tibial.1,2,4

Mecanismo de trauma
Las fracturas de pilón tibial generalmente se presentan dentro del
contexto de un accidente automovilístico, una caída de altura o un
trauma deportivo, donde invariablemente la carga de compresión axial
representa el principal mecanismo de la lesión. Así, los traumas de alta
91

energía resultan generalmente en enormes fuerzas de carga axial


impartidas sobre el extremo distal de la tibia.
El patrón de fractura depende, por lo tanto, de dos fuerzas principales
que pueden actuar combinadas o no. La compresión axial se produce
cuando el astrágalo se introduce en el plafón tibial, lo que a menudo
también ocasiona daños asociados a la tróclea o domo astragalino.1,3,5
Adicional a esto, una segunda fuerza de cizallamiento o rotación, con
carga axial mínima también pueden ocurrir después de lesiones de baja
energía y puede llegar a producir grados variables de desplazamiento
interfragmentario. Igualmente se ha enfatizado en la importancia de la
posición del pie en el momento de la lesión, es así como una posición en
flexión plantar forzada conduce a la transmisión de las fuerzas de
compresión que posteriormente dan lugar a la formación de grandes
fragmentos tibiales posteriores. Con el pie neutro, las fuerzas de
compresión verticales producen un mayor compromiso de la superficie
articular o la creación de una fractura en forma de “Y” con grandes
fragmentos anterior y posterior. Si se presenta un trauma en dorsiflexión
forzada del pie generalmente las fuerzas de compresión dirigidas
anteriormente dan lugar a la formación de un gran fragmento anterior.1,3,5
El grado en el cual contribuyen de forma combinada o por separado
estas fuerzas en la génesis de la lesión afectan la gravedad de la fractura,
el daño de los tejidos blandos y el pronóstico general de la lesión.6
Las fracturas asociadas al peroné están presentes entre el 70%-85% de
los casos y generalmente implican fuerzas de cizallamiento en valgo con
daños en la superficie articular lateral y una mayor probabilidad de una
mal alineación en el plano axial. En las fracturas de pilón que afectan a
ambos huesos, los ligamentos sindesmóticos generalmente permanecen
intactos, pero pueden ser avulsionados desde la tibia con fragmentos
menores o mayores (Tilleaux Chaput y el triángulo de Volkmann). Es
más probable que un peroné intacto se asocie con una fuerza de
compresión en varo, un aplastamiento de la superficie articular medial y
posiblemente una lesión menos grave.1-3
92

Historia clínica y examen físico


Los pacientes que participan en traumatismos de alta energía se deben
tratar de acuerdo con las pautas actualizadas de soporte vital para el
trauma dado que pueden presentarse con condiciones patológicas o
lesiones derivadas directamente del evento traumático que
potencialmente amenacen la vida o la viabilidad de las extremidades.1,2
El edema, el dolor, la deformidad y el deterioro funcional son los signos
clínicos clásicos de la mayoría de las fracturas. La incapacidad o el
rechazo para soportar el peso del cuerpo es particularmente indicativo de
la lesión y una fractura a este nivel. Las fracturas de alta energía
generalmente son obvias en la inspección cuando se evidencia una
deformidad clínicamente significativa sobre el tercio distal de la tibia o
el tobillo, mientras que las fracturas de pilón tibial causadas por un
mecanismo de torsión a menudo tienen signos clínicos menos
llamativos. Se debe tener extremo cuidado en el examen clínico para
buscar posibles lesiones asociadas, especialmente lesiones vasculares o
nerviosas, síndrome compartimental, heridas en comunicación con el
foco de fractura que la ponen en el contexto de una fractura abierta o un
daño extenso de los tejidos blandos que requieren una intervención
urgente.1,2,6

Imaginología
Rayos X
El diagnóstico inicial se realiza con una proyección anteroposterior
(AP), una lateral y una mortaja. Aunque rara vez se requiere, una
proyección a 45º de rotación externa del tobillo puede ser útil para
delinear mejor la tibia antero medial y posterolateral y radiografías
completas de la tibia y el peroné o del pie realizadas para caracterizar la
extensión de la fractura. Las radiografías del tobillo brindan información
sobre el mecanismo de la lesión, la gravedad de la lesión y el tipo de
tratamiento ya sea quirúrgico o no quirúrgico (figura 26-1).2,3
93

Tomografía axial computarizada


Mientras que algunos autores han cuestionado su necesidad, la mayoría
coinciden en que la tomografía computarizada está indicada en los
pacientes que se define tratamiento quirúrgico ya que proporciona
información valiosa especialmente en lo referente a identificar la
ubicación y la orientación de las líneas de fractura y el grado de
fragmentación o impactación articular.4,7
94

Figura 26-1. Rayos X AP, lateral y mortaja donde se observa fractura


metafisiaria distal de tibia (pilon tibial) con compromiso articular
asociado a fractura diafisiaria tercio distal del peroné con trazo
transverso

Clasificación
Numerosos estudios han demostrado que el resultado después del
tratamiento de una fractura de pilón tibial se correlaciona estrechamente
con el tipo de fractura.5,7
La clasificación más utilizada es la propuesta por Ruëdi y Allgöwer, se
divide las fracturas de pilón tibial en tres tipos en función del tamaño y
desplazamiento de los fragmentos articulares: tipo I sin desplazamiento
de la superficie articular, tipo II con desplazamiento de la superficie
articular, pero sin fragmentación metafisaria, y tipo III que implica tanto
la impactación como la conminución de la superficie articular y la
metáfisis supra-yacente.5
La clasificación actual de AO / OTA aunque es menos utilizado, es el
sistema más descriptivo de la literatura. Las fracturas del extremo distal
de la tibia se dividen en fracturas extrarticulares (tipo A), fracturas
parciales articulares (tipo B) y fracturas articulares completas con
disociación metafisaria-diafisaria (tipo C). Aunque se producen
variaciones, la mayoría de las fracturas de pilón son del tipo C.4

Tratamiento
Los principios básicos para el tratamiento de este tipo de fracturas están
definidos por el adecuado tratamiento de los tejidos blandos, la
reconstrucción de la superficie articular y la restauración de la alineación
tanto en el plano axial como rotacional.5,6
El tratamiento general de estas lesiones puede ser dividido en tres
etapas: el tratamiento inicial en el contexto de la urgencia y la fase aguda
de la lesión, el tratamiento definitivo y el proceso de rehabilitación como
objetivo final, trazado a partir de las expectativas con respecto a la
condición basal y el estado funcional del paciente.6,7
95

Tratamiento inicial
• En caso que se sospeche el diagnóstico por clínica e historia clínica
y no hay disponibilidad de rayos X, debemos evaluar si hay
presencia de deformidad anatómica, se compara la forma del
tobillo con el contralateral, en caso de tenerla se recomienda
realizar una reducción cerrada de la fractura, con analgesia o
sedación, mediante la realización de tracción y angulación al lado
contrario de como se observe la deformidad y luego se realiza
inmovilización con férula muslopédica. El objetivo de la reducción
es disminuir el daño de los tejidos que se presenta por la
deformidad. En caso de no presentarse deformidad clínica se
procede a inmovilizar el paciente y remitir para estudio y
tratamiento.6,7
• Si se cuenta con servicio de rayos X se coloca una férula temporal
de cartón o plástico para inmovilizar la extremidad, ésta debe
retirarse durante el examen radiológico, ya que esta puede evitar
que se observen detalles específicos a la hora del diagnóstico.
• Luego en los rayos X debemos evaluar si hay presencia o no de
luxación o subluxación de tobillo, si ésta se presenta es necesario
realizar una reducción cerrada de la fractura, con analgesia o
sedacion, mediante la realizacion de tracción y angulación al lado
contrario de como se observe la deformidad y luego se realiza
inmovilización con férula muslopédica la cual se coloca en
plantiflexión leve con relación a la pierna.6,7
• Según el tipo de fractura se define el tratamiento específico y la
necesidad de remisión del paciente. Nunca debemos olvidar que
este tipo de fracturas tienen riesgo de síndrome compartimental por
lo que luego de inmovilizar al paciente es fundamental estar
vigilantes ante signos y síntomas de alerta.5,7
• Las opciones de tratamiento definitivo para las fracturas del plafón
tibial se pueden dividir en estrategias terapéuticas no quirúrgicas y
quirúrgicas. En términos generales el tratamiento no quirúrgico se
96

reserva para fracturas de plafón donde hay un desplazamiento


interfragmentario mínimo, patrones estables de fractura y donde la
alineación de la extremidad se puede mantener con un yeso o para
pacientes críticamente enfermos o que no deambulan; el soporte de
peso será restringido por al menos 4-6 semanas. Lamentablemente
lo común en este tipo de fracturas es que exista el desplazamiento
por lo que esta indicado en un grupo pequeño de pacientes.1,6
• El tipo de tratamiento quirúrgico dependerá de las condiciones del
paciente, la personalidad de la fractura y el estado de los tejidos
blandos, con base en los principios de reducción abierta y fijación
interna presentados por el grupo AO, se desarrollaron modernos
“principios biológicos” que hacen énfasis en la disección
meticulosa de los tejidos blandos, las técnicas de reducción
indirecta, la construcción de un sistema de fijación estable, el
movimiento activo temprano y la restricción en el soporte del peso
(figura 26-2).4
97

Figura 26-2. Reducción abierta y fijación interna de fractura de pilon


tibial, observe la reducción de la superficie articular y la recuperación de
la longitud.
98

Al seguir estos principios y específicamente en relación con aquellos


indicados para el tratamiento de la mayoría de las fracturas articulares
desplazadas, la reconstrucción exacta y el restablecimiento de las
relaciones anatómicas articulares de la tibia distal se logra mejor
mediante reducción abierta y fijación interna. Los patrones de fracturas
simples pueden tratarse mediante procedimientos mínimamente
invasivos, pero las fracturas complejas casi siempre requieren una
inspección directa de la superficie articular.4,5,7

Bibliografía
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7. Marsh JL, Weigel DP, Dirschl DR. Tibial plafond fractures. How do
these ankles function over time? J Bone Joint Surg Am. 2003 Feb;85-
A(2):287-95.
99

2 Fracturas de tobillo

7 Manuel A. Giraldo M.

Generalidades
Las fracturas alrededor de esta articulación suelen ser frecuentes en
todas las edades, principalmente en deportistas y adultos mayores con
traumas leves debido a la osteoporosis. Por lo general suelen
comprometerse los tejidos blandos y las estructuras ligamentarias.
Las lesiones que afectan la superficie articular y alteran su función
normal, exigen un tratamiento que sea lo más anatómico posible para
evitar a largo plazo una artrosis postraumática. El objetivo final en el
tratamiento es obtener una posición anatómica del tobillo y una
articulación estable, móvil e indolora.1
Este tipo de lesión constituye el 10,2% de todas las fracturas. Se
presentan como unimaleolares 70%, bimaleolares 20% y trimaleolares
(incluyen el maléolo posterior) hasta en el 10% de los pacientes.2,3

Anatomía
Esta articulación también es llamada talo crural, tiene forma de bisagra,
consta de tres huesos y ligamentos que llevan a que se comporte como
una unidad.4
Se encuentra formada por los extremos distales de la tibia y el peroné,
forman una tróclea donde se articula el talo. El maléolo lateral es más
voluminoso que el medial y se extiende más hacia posterior, con una
ligera oblicuidad de 20º.
100

En la región lateral se encuentra los siguientes ligamentos: (figura 27-1).

• Fíbulo talar anterior (estabilidad en plantiflexión)


• Fíbulo talar posterior (estabilidad en dorsiflexión)
• Fíbulo calcáneo (estabilidad en posición neutra de 90º)
En la región medial se encuentra el ligamento deltoideo que une el
maléolo medial al talo y al calcáneo (porción profunda y superficial
respectivamente).
En el tercio distal del peroné y sobre el surco tibial lateral distal se
encuentra un complejo de ligamentos que forman la unión de ligamentos
tibioperoneos llamada la sindesmosis, fundamental para conferir mayor
estabilidad.
El arco de movilidad de esta articulación al partir desde la posición
neutra o plantígrada tiene flexión plantar 40°-50º, dorsiflexión 20°-30º,
eversión 10º y 20º de inversión.5

Clínica
El diagnóstico se establece por la historia clínica, examen físico y los
estudios radiológicos.
La historia clínica proporciona los detalles sobre el mecanismo de
lesión, estado médico preexistente y las demandas funcionales que son
de gran importancia para la toma de decisiones sobre el tratamiento. El
mecanismo de lesión en la mayoría de los casos es por una caída.
El examen físico identifica los casos urgentes; fracturas abiertas,
lesiones neurovasculares y los signos del síndrome compartimental,
hallazgos que pueden comprometer la viabilidad de la extremidad.
Los pacientes con lesiones en el tobillo acuden por dolor y en algunas
ocasiones asociado a deformidad. Cuando presentan una fractura
ingresan con dolor intenso y sin apoyo, mientras que los pacientes con
esguinces o lesiones menores ingresan y apoyan pero con cojera.
101

Figura 27-1. Ligamentos laterales y mediales del tobillo.


Si se encuentra deficiencia neurovascular asociado a deformidad se debe
procurar corregir la posición de la extremidad en la que pueda liberarse
la causa del mismo, en caso de persistir el deficiencia se debe sospechar
lesión vascular, la cual se puede confirmar con un estudio arteriográfico
o un angiotac.
Antes de enviar al paciente a rayos X se recomienda inmovilizar la
extremidad con algún tipo de férula provisional y retirarla durante el
estudio para no alterar la calidad del mismo.1,3

Radiología
Esta permite valorar por medio de algunas mediciones, la relación
existente entre las estructuras mencionadas, da signos directos e
indirectos de enfermedad ósea, ligamentaria o ambas.
Las luxaciones y luxofracturas son generalmente evidentes y no ofrecen
mucha dificultad diagnóstica en los rayos X; sin embargo existen
algunas lesiones de menor severidad que no son tan evidentes.
Las proyecciones necesarias para la evaluación de la articulación del
tobillo son los rayos X AP, lateral y mortaja. Las mediciones más
frecuentemente utilizadas son :
102

Superposición tibioperonea
La situación posterior del peroné con relación a la tibia determina que al
tomar los rayos x AP se observe sobreposición de los dos huesos, la cual
debe ser > de 10 mm. Cuando la superposición es menor, se debe
sospechar lesión de la sindesmosis lo cual permite que se abra la mortaja
tibioperonea. En la proyección de “mortaja” esta superposición no debe
ser menor de 1 mm (figura 27-2).

Figura 27-2. Medición de la superposición tibioperonea, la cual debe ser


mayor de 10 mm.

Espacio claro tibioperoneo


Es el espacio existente entre el borde medial del peroné a nivel de la
sindesmosis el cual se debe medir a 1 cm por encima del plafón tibial y
debe ser < de 5 mm. Cuando es mayor se debe también sospechar lesión
de la sindesmosis (figura 27-3).
103

Figura 27-3. Medición del espacio claro tibio peroneo, el cual debe ser
< de 5 mm.

Ángulo talocrural
Es el ángulo existente entre una línea paralela a la superficie articular del
“plafón” tibial y otra línea que una los puntos más distales de los dos
maléolos. Este ángulo refleja la diferencia de longitudes del maléolo
externo y medial y su valor oscila entre los 8º y los 15º. Cuando el valor
es menor se debe sospechar acortamiento del peroné por fractura en el
mismo (figura 27-4).

Espacio claro medial


Es la distancia existente entre el borde articular del maléolo medial y el
talo la cual debe ser igual a la distancia entre el domo del talo y el pilón
tibial. Cuando el espacio claro medial excede los 4 mm se debe
sospechar desplazamiento lateral del talo por lesión de la sindesmosis
tibioperonea (figura 27-5 y 27-6).
104

Figura 27-4. Medición del ángulo taloclural, el cual debe ser mayor de
8º.
105

Figura 27-5. Medición espacio claro medial se debe evaluar la simetría


en la articulación.
106

Figura 27-6. Paciente con pérdida del espacio claro medial por una
fractura de peroné transindesmal por un accidente de tránsito.

Clasificación
Existen varias clasificaciones para las lesiones del tobillo de las cuales la
más fácil de usar y frecuentemente utilizada es la de Weber esta tiene en
cuenta el nivel de la fractura del peroné con relación al pilón tibial y
puede identificar si hay lesiones o no la sindesmosis. Esta clasificación
es la más sencilla y no incluye las lesiones de estructuras mediales.5 Se
divide en tres grupos:

• La fractura se da por debajo del pilón tibial sin comprometer la


sindesmosis tibioperoneal lo cual no compromete la estabilidad del
tobillo, generalmente son trazos transversos (figura 27-7).
107

• El trazo de fractura inicia a nivel del pilón tibial extendiéndose


proximalmente de manera oblicua o espiroidea. En este tipo de
lesiones se compromete la sindesmosis de manera parcial
rompiéndose en el fragmento distal (maléolo externo que se
desplaza posterior y proximalmente) pero queda íntegra en el
fragmento proximal (diáfisis peroneal) la cual queda unida a la
tibia por la sindesmosis restante (figura 27-8).

Figura 27-7. Fractura por debajo del pilón tibial.


108

Figura 27-8. Compromiso de la sindesmosis.

• Son fracturas proximales al pilón tibial que comprometen la


sindesmosis y generalmente la estabilidad del tobillo (figura 27-9).
109

Figura 27-9. Compromiso de la sindesmosis.

Tratamiento
Tratamiento inicial
Una vez realizado el examen físico y con la sospecha diagnóstica, se
pueden presentar dos escenarios:

• En caso que se sospeche el diagnóstico por clínica e historia clínica


y no hay disponibilidad de rayos X, debemos evaluar si hay
presencia de deformidad anatómica al comparar la forma del
tobillo con el contralateral, en caso de tenerla se recomienda
realizar una reducción cerrada de la fractura, con analgesia o
sedación, mediante la realización de tracción y angulación al lado
contrario de cómo se observe la deformidad y luego se realiza
inmovilización con férula suropédica. El objetivo de la reducción
es disminuir el daño de los tejidos que se presenta por la
deformidad. En caso de no presentarse deformidad clínica se
110

procede a inmovilizar el paciente y remitir para estudio y


tratamiento.5
• Si se cuenta con servicio de rayos X se coloca una férula temporal
de cartón o plástico para inmovilizar la extremidad, ésta debe
retirarse durante el examen radiológico, ya que esta puede evitar
que se observen detalles especificos a la hora del diagnóstico.
•  Luego en los rayos X debemos evaluar si hay presencia o no de
luxación o subluxación de tobillo, si esta se presenta es necesario
realizar una reducción cerrada de la fractura, con analgesia o
sedación, mediante la realización de tracción y angulación al lado
contrario de cómo se observe la deformidad y luego se realiza
inmovilización con férula suropédica, la cual debe mantener el
tobillo y pie en 90º con relación a la pierna, extendiéndose
proximalmente hasta el tubérculo tibial.5
Según el tipo de fractura se define el tratamiento específico y la
necesidad de remisión del paciente.

Tratamiento específico
Fracturas aisladas del maléolo externo. Las fractura Weber A donde
no hay compromiso de las estructuras mediales (maléolo y ligamento
deltoideo) ni lesión sindesmal, pueden ser manejadas con tratamiento
ortopédico que consiste en férula por 7 a 10 días y luego con yeso por
hasta completar 6 a 8 semanas. Es importante que se debe realizar
control radiológico antes y después de colocar el yeso circular para
evaluar que no se pierda reducción.1,5
Fracturas bimaleolares. Estas fracturas son de tratamiento quirúrgico.
Debe realizarse la inmovilización ya descrita y remitir para reducción
abierta y fijación interna al maléolo externo e interno.
Luxofracturas. Este tipo de lesiones constituyen una urgencia y deben
reducirse inmediatamente sean diagnosticadas. La poca distensibilidad
de los tejidos alrededor del tobillo asociado a la compresión del talo
sobre las estructuras blandas adyacentes puede tener consecuencias
graves como lesión neurovascular o necrosis de la piel. Debe realizarse
una reducción con maniobras de tracción longitudinal y sedar el paciente
111

para facilitar el procedimiento. Luego de realizar esta maniobra deben


obtenerse radiografías de control e inmovilizarse la extremidad.
Si no se logra una reducción debe remitirse al ortopedista de carácter
urgente.

Bibliografía
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112

2 Esguince de tobillo

8 Diego A. Valderrama
Jhon F. Ocampo
La articulación del tobillo es una articulación tipo mortaja, la cual
permite una propulsión adecuada durante la marcha. Soporta 1,5 veces el
peso corporal al caminar y hasta 4 veces al correr. Para que esto suceda
requiere articulaciones del pie y tobillo que sean fuertes, firmes y que se
adapten a diferentes superficies con el apoyo y los cambios de dirección.
1

Las lesiones en las extremidades inferiores constituyen la mayoría de


las lesiones en actividades deportivas y recreativas. El esguince de
tobillo es una de las más comunes lesiones osteomusculares que se
presentan durante estas actividades.1,2 En Estados Unidos ocurren
aproximadamente 2 millones de lesiones ligamentarias agudas de tobillo
por año, un esguince de tobillo ocurre por 10.000 personas por día.3,4 Por
definición un esguince de tobillo es la lesión de 1 o más ligamentos
alrededor del tobillo.

Epidemiología
Tiene una incidencia general de 2,15 por 1000 personas por año. Los
adolescentes o los adultos jóvenes presentan un pico entre los 15 y 19
años con una incidencia a esta edad de 7,2 por 1000 personas por año,
sin diferencia entre hombres y mujeres. El principal factor de riesgo para
un esguince de tobillo es haber tenido uno previo.2,5 Otros factores de
riesgo asociados son el sobre peso IMC >25, alteración en la posición
corporal, pobre balance y deficiencias propioceptivas.
113

Mecanismo de trauma
Por lo general son de baja energía. Lo más frecuente es el esguince de
tobillo lateral, en inversión, ocupan aproximadamente entre el 25% a
50% de las lesiones deportivas, producen lesión y daño del complejo
ligamentario lateral del tobillo, que corresponde al ligamento fibulotalar
anterior, fibulocalcáneo y el ligamento fibulotalar posterior, el fibulotalar
anterior es el más comúnmente lesionado. Los esguinces del lado medial
del tobillo son raros, esto relacionado con la fuerza del ligamento
deltoideo que estabiliza la articulación, se relacionan con un trauma en
rotación externa forzada o eversión del pie.

Clasificación
La clasificación más usada y popular es la de Kaikkonen et al., la cual la
divide en grados del I al III.4
Grado I: esguince leve, se encuentra estiramiento de ligamentos sin
ruptura macroscópica, presentan edema leve o dolor, no hay
inestabilidad mecánica ni pérdida de función.
Grado II: esguince moderado, desgarro parcial macroscópico de los
ligamentos, edema, equimosis y dolor, inestabilidad parcial, en algunos
pacientes perdida de la movilidad y aumento del dolor con el apoyo o la
marcha.
Grado III: esguince grave, ruptura completa de los ligamentos. Marcado
edema, equimosis y dolor. Inestabilidad mecánica importante, perdida de
la movilidad, función e imposibilidad para el apoyo.

Diagnóstico
Una historia clínica y un adecuado examen físico que incluya
inspección, palpación, determinar la habilidad para soportar el peso y las
pruebas diagnósticas específicas de lesión de la articulación del tobillo
son críticas para un adecuado enfoque terapéutico.
La historia clínica debe contener información sobre la actividad que
hacía el paciente durante la lesión, que sintió durante el trauma, la
114

habilidad para continuar con la actividad que realizaba, otros traumas


asociados y cuál fue el tratamiento inicial.5
El examen físico inicia con la inspección, evaluar cómo entra el paciente
al consultorio, se evalúa la presencia de cojera, si apoya o no la
extremidad o si usa muletas. Evaluar sitios con edema o equimosis, el
grado de inestabilidad y el estado neurovascular distal.5 El edema puede
presentarse sobre el maléolo externo, infra maleolar, alrededor de los
tendones fibulares o en toda la articulación del tobillo.
Con la palpación, es importante que el paciente señale el punto de mayor
dolor, además ayuda para los diagnósticos diferenciales.6 La palpación
debe incluir la fíbula en su totalidad y la tibia distal, en el pie se evalúa
la base del quinto metatarsiano, medio pie, el navicular y el tendón de
Aquiles. Dolor intenso a la palpación y edema importante se encuentran
comúnmente en paciente con ruptura ligamentaria.4 El dolor sobre áreas
específicas, según las reglas de Ottawa puede estar asociado con
fracturas agregadas. Estas áreas incluyen: borde posterior o punta del
maléolo lateral y medial, la base del 5 metatarsiano y sobre el hueso
navicular.
La palpación sobre toda la fíbula es importante cuando se sospecha
lesiones a través de la sindesmosis, el dolor en la parte proximal puede
indicar fractura de la fíbula proximal cuyo epónimo es fractura de
Maisonneuve.

Pruebas clínicas
Las siguientes maniobras se realizan para evaluar el tobillo:5-8

• Cajón anterior: evalúa la subluxación anterior del talo respecto a la


tibia. Se realiza con el tobillo en posición neutra, estabilizar la
pierna con una mano en la parte anterior de la tibia y la otra mano
sobre el talón, se realiza una fuerza del talón hacia anterior. Se
realiza comparativamente con el otro tobillo, evaluar el
desplazamiento o la formación de un hoyuelo en la región subtalar
y significa lesión del ligamento fibulotalar anterior (figura 28-1).
115

Figura 28-1. Cajón anterior de tobillo, se fija tibia y se desplaza talón


hacia anterior

• Inclinación talar (Tilt): evalúa la excesiva inclinación talar. Con el


pie en posición neutra se realiza una inversión del tobillo y se
compara con el contralateral. Una prueba positiva indica lesión del
ligamento fíbulo calcáneo.
• Prueba de eversión con estrés: se realiza con la pierna que cuelgue
de la camilla, se ejerce una fuerza en eversión al calcáneo,
llevándolo hacia lateral, si hay dolor indica lesión del ligamento
deltoideo (figura 28-2).
• Prueba de rotación externa: se realiza la pierna que cuelgue dela
camilla, con la rodilla a 90º y el tobillo en neutro, se estabiliza la
pierna y se ejerce rotación externa del pie, si hay dolor indica
lesión de la sindesmosis (figura 28-3).
116

• Prueba del ordeño (Squeeze): se comprime la pierna a lado y lado a


nivel de tercio medio de la pierna, el dolor indica lesión de la
sindesmosis (figura 28-4).

Imágenes
Las radiografías simples de tobillo, son útiles para estudiar y descarta
lesiones asociadas y los diferentes diagnósticos diferenciales. Se tienen
en cuenta las reglas de Ottawa las cuales nos indican en qué paciente es
necesario realizar radiografías. Las proyecciones utilizadas son rayos X
simple AP, lateral y mortaja (proyección con 20º de rotación interna).1,4,6

Figura 28-2. Inclinación talar.


117

Figura 28-3. Prueba de rotación externa.


118

Figura 28-4. Prueba del Ordeño, para evaluar estabilidad de sindesmosis


tibioperonea

Reglas de Ottawa para ordenar rayos X de tobillo


• Dolor a la palpación en borde posterior de los 6 cm distales de la
tibia y la fíbula hasta la punta de maléolo lateral o medial.
• Incapacidad del paciente para soportar su pedo corporal
inmediatamente después de ocurrida la lesión, e incapacidad para
deambular más de cuatro pasos en el consultorio de urgencias.

Dolor en el medio pie y cualquiera de los siguientes


• Dolor óseo al palpar base de 5 metatarsiano o hueso navicular.
119

• Incapacidad del paciente para soportar su peso corporal


inmediatamente después de ocurrida la lesión, e incapacidad para
deambular más de cuatro pasos en el consultorio de urgencias.
La presencia de una o más de las reglas de Otawa indica la realización
de radiografías de tobillo o pie según el caso. Es importante recordar que
a los niños no se les debe aplicar las reglas de Ottawa.
En la evaluación se deben buscar líneas de fractura, signos de avulsión
ósea (maléolos y 5 metatarsiano), congruencia articular, espacios
articulares de la mortaja del tobillo, los cuales deben ser simétricos y el
estado de tejidos blandos peri articulares.
Estudios de imagen más avanzadas para la evaluación como la
tomografía o resonancia magnética nuclear no están indicados en la
evaluación inicial, solo se utilizan cuando se sospechan lesiones
asociadas o el paciente presenta una evolución irregular.5

Diagnósticos diferenciales
Los diagnósticos diferenciales de esguince de tobillo son múltiples, pero
es fundamental realizar una evaluación clínica sistemática para
descartarlos.

Fracturas del pie


Asociado al esguince de tobillo se pueden presentar fracturas de la base
del quinto metartarsiano en la cara lateral o del navicular en la cara
medial, por esta razón es fundamental realizar una palpación sistemática
del pie en todos los pacientes con esguince de tobillo y en caso de
encontrar dolor en estos lugares se pueden solicitar radiografías AP y
oblicua de pie para descartar fractura.
Fracturas de la fisis distal de la tibia y fíbula En general se acepta que
en los pacientes menores de 15 años las reglas de Otawa no son
aplicables, por lo que ante la presencia de dolor y limitación para el
apoyo en un paciente de esta edad está indicado la realización de
radiografías AP y lateral de tobillo para descartar fracturas. En caso de
120

observar fisis abiertas y dolor localizado en maléolo lateral o medial está


indicada la inmovilización por 3 semanas.

Fracturas diafisiarias de fíbula o lesión de la sindesmosis


Es fundamental en todo paciente con esguince de tobillo realizar una
palpación sistemática de todo el peroné para descartar estas lesiones en
caso de dolor se indica la realización de una radiografía AP y lateral de
la pierna.

Ruptura del tendón de Aquiles


En un paciente que consulta por esguince de tobillo es fundamental
indagar si el paciente presento dolor súbito en la parte posterior de la
pierna y realizar una evaluación de la integridad del tendón de Aquiles la
cual se realiza palpándolo desde el tercio medio de la pierna hasta su
inserción en el calcáneo en caso de presentar dolor o edema a dicho
nivel se debe evaluar la integridad del tendón de Aquiles con las
siguientes pruebas:

• Evaluar signo del hachazo: se coloca el paciente en decúbito prono


y se evalúa el tendón de Aquiles observándolo comparativamente
con el contralateral si hay depresiones o interrupción de las fibras.
• Prueba de Thompson: es importante recordar que la maniobra se
realiza primero en la extremidad no afectada, se coloca el paciente
en decúbito prono y se flexiona la rodilla a 90º y luego se realiza
una presión en la pantorrilla si el tendón esta integro se produce
una flexión plantar del pie en caso de ruptura no hay flexión plantar
del pie o el paciente presenta dolor o menor rango de movilidad.
En caso de sospechar una ruptura del Aquiles está indicada la realización
de una ecografía, en el momento agudo, para descartar la lesión.

Tratamiento
El tratamiento funcional del esguince de tobillo, inicia con el control de
la etapa aguda, la cual se enfoca en disminuir el edema, controlar el
121

dolor, promover la movilización temprana e iniciar la rehabilitación. El


objetivo es prevenir deficiencia de fuerza principalmente de músculos
fibulares, flexibilidad, restaurar arcos de movimiento (dorsiflexión) y
propiocepción para un retorno adecuado a la actividad.
Para el control del dolor en la etapa aguda son útiles los analgésicos
como acetaminofén solo o en combinación con un ciclo corto de
antinflamatorio no esteroideo (5 días) según la edad y comorbilidades de
los pacientes. Las recomendaciones de tratamiento se resumen con la
nemotecnia conocida como “RICE” (Reposo, Hielo –Ice-, Compresión,
Elevación); ahora con una prolongación y conocida como terapia
PRICEMMMS.4

• Protección: evitar lesiones posteriores con instrucciones sobre


cuidados, ocasionalmente se utiliza una inmovilización semirrígida
lateral (férulas de aire, brace articulados, taping) que permitan la
dorsiflexión pero protejan lateralmente.
• Reposo: reposo relativo, permitir el apoyo lo más pronto posible,
cuando el paciente lo tolere.
• Ice, hielo: es efectivo mientras el edema permanezca, se aplica
hielo en una bolsa, proteger la piel, por 20 minutos cada 2-6 horas.
• Compresión: ayuda con la reabsorción del edema y del derrame
articular, mejora los arcos de movimiento. Se puede realizar con un
vendaje blando en “8”.
• Elevación: se hace elevación de la extremidad por encima del nivel
del corazón, promueve el retorno venoso y disminuye el edema.
• Medicación: analgésicos y antinflamatorios no esteroides, para
control del dolor e inflamación.
• Modos de terapia (“modalities”): consiste en estimulación eléctrica
muscular para controlar el dolor, ayuda a mantener la fuerza y los
arcos de movimiento.
• Movilización: debe iniciar desde el mismo día de la lesión con
plantiflexión y dorsiflexión activa, hasta donde el dolor lo permita,
puede ayudar a resolver el edema y los arcos de movimiento.
122

• Strength (fuerza): terapia de los músculos fibulares y


gastrocnemios, se debe iniciar lo más pronto posible para recuperar
y no perder fuerza en estos músculos, además ayuda para la
propiocepción de la extremidad.
La rehabilitación es un punto importante en el tratamiento de los
esguinces de tobillo para recuperar la función normal del tobillo y
prevenir futuras recurrencias de la lesión. Las actividades como
ejercicios de fortalecimiento, hidroaeróbicos, natación y bicicleta pueden
ayudar a mejorar la fuerza, los arcos de movimiento y la propiocepción
en los pacientes.
La recuperación de un paciente luego de un esguince de tobillo depende
de múltiples factores, como las actividades previas que realizaba el
paciente (sedentarismo, actividad física), grado de esguince,
comorbilidades, adherencia del paciente a la terapia física, entre otros.
Se considera que un paciente con esguince de tobillo, adherente a la
terapia física debería recuperarse del dolor y la propiocepción luego de
4-6 meses de buena terapia propioceptiva y con fortalecimiento de
musculatura evertora. Si luego de este periodo el paciente persiste con
dolor, deficiencia propioceptivo o esguinces a repetición, debería ser
valorado por un ortopedista.
Los pacientes que luego de este periodo no han tenido una buena
recuperación nos llevaría a indagar sobre la adherencia del paciente a la
terapia, la calidad de la terapia o la presencia de una inestabilidad
residual, para lo cual entrarían en consideración evaluaciones clínicas e
imaginológicas adicionales para descartar la presencia de rupturas
ligamentarias persistentes que podrían requerir alguna intervención
adicional.

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124

2 Fracturas y luxaciones del pie

9 Pascual G. Correa

Consideraciones generales
El pie es una extremidad con una anatomía compleja por la gran
cantidad de huesos, articulaciones, nervios y músculos extrínsecos e
intrínsecos que lo forman, sin embargo, sus lesiones se han considerado
leves y han sido relegadas a una posición secundaria. Dada la
complejidad anatómica del pie, muchas lesiones óseas o de tejidos
blandos pasan desapercibidas en la atención inicial de urgencias, lo cual
conduce a retrasos en el diagnóstico y la toma de conductas adecuadas
que pueden alterar el pronóstico final de recuperación funcional. La
mejor manera de evitarlo es hacer un examen físico sistemático, en
especial, la observación y palpación meticulosas para sospechar esas
lesiones y realizar los exámenes imaginológicos pertinentes.1,2
Un enfoque especial debe tener el tratamiento del trauma en los
pacientes diabéticos por las complicaciones graves asociadas a las
neuroartropatías y las infecciones. De la misma manera es importante el
cuidado de la piel del pie y tobillo ya que es muy propensa a la necrosis,
ya que su perfusión carece de buena circulación colateral; por esta razón
deberán reducirse lo más pronto las deformidades graves causadas por
fracturas o luxaciones.1

Diagnóstico clínico
Para el diagnóstico clínico se deben determinar, de manera especial
aspectos como el mecanismo de la lesión los cuales dirigen la evaluación
125

física e imaginológica, los antecedentes personales como diabetes,


problemas circulatorios y tabaquismo y el examen físico que incluye una
palpación cuidadosa de puntos de hipersensibilidad, la evaluación del
estado circulatorio y neurológico, sin olvidar que son frecuentes las
fracturas múltiples en un mismo pie.

Diagnóstico imaginológico
Las proyecciones estándar para el diagnóstico imaginológico en el pie
son la anteroposterior (AP), lateral y oblicuas. Se utilizan algunas
proyecciones especiales que se explicaran en el tema respectivo.1,2

Objetivos del tratamiento


Se definen: obtener un pie plantígrado con buena alineación ósea y un
contorno adecuado para el calzado, restaurar las superficies articulares,
evitar la rigidez y la pérdida de la movilidad; para lograrlo no se debe
inmovilizar innecesariamente sino, por el contrario promover el
movimiento precoz, ya que las articulaciones pequeñas se anquilosan
rápidamente. Por último, se debe prevenir y tratar lesiones por presión
con el uso del calzado, para esto tener en cuenta las prominencias óseas
que puedan producir este tipo de lesiones.

Fracturas del calcáneo


Consideraciones generales
El calcáneo es el hueso más grande del tarso. Sus fracturas representan
el 2% de todas las fracturas. El 70% son intrarticulares, o sea que afectan
la articulación subtalar. El 10% de las fracturas del calcáneo se asocian a
fracturas de la columna vertebral. El 90% de estas fracturas ocurren en
hombres jóvenes. La incapacidad por estas lesiones puede ser muy
prolongada y las implicaciones económicas son altísimas.1-3

Anatomía
126

Se destacan en su cara superior tres facetas articulares para el talo. La


faceta posterior es la más amplia y se articula con el talo para formar la
articulación subtalar. Las facetas media y anterior hacen parte de la
articulación talonavicular. El sustentaculum tali es un proceso o apófisis
medial que sostiene la faceta media. El proceso anterior tiene una faceta
articular para el cuboides. La tuberosidad del calcáneo presta inserción
al tendón de Aquiles (figura 29-1 y figura 29-2)1,2 En la anatomía
radiológica se reconocen dos ángulos de importancia. El ángulo Bohler
que mide 25° a 40°. El ángulo crucial de Gisanne que mide 100° a 110°.
Estos ángulos se alteran al fracturarse el hueso (figura 29-3).1-3

Figura 29-1. Accidentes cara lateral del calcáneo


127

Figura 29-2. Calcáneo visto desde su cara superior.

Figura 29-3. Rx lateral del tobillo, señalando los ángulos de Bohler y


Gisanne.
128

Mecanismo de trauma
Estas fracturas se producen por traumas de alta energía: caídas de altura
o accidentes de tránsito. En una fractura intrarticular desplazada se
produce pérdida de la altura del hueso, hundimiento e impactación de la
superficie articular de la faceta posterior, explosión de la pared lateral,
mala alineación en varo del talón, atrapamiento de los tendones
fibulares. El ángulo de Bohler disminuye y el de Gisanne puede
aumentar.1-3
Las fracturas extrarticulares (30%) más frecuentes son: la fractura de la
tuberosidad con avulsión de la inserción del tendón de Aquiles, las
fracturas del proceso anterior (pasan a menudo desapercibidas) y la
fractura de la parte plantar de la tuberosidad por golpe directo.1

Evaluación clínica
Se encuentra edema, equimosis, deformidad y pueden producirse
flictenas. Debe tenerse en cuenta que pueden cursar con síndrome
compartimental y fracturas abiertas.1,2

Imaginología
Deberán solicitarse una radiografía AP y lateral del pie, una proyección
axial de calcáneo (Harris) y una mortaja de tobillo. Son opcionales las
proyecciones de Broden. La proyección lateral nos informa sobre el
estado de la faceta posterior, los ángulos de Bohler y Gissane y la
elevación de la tuberosidad. La proyección AP nos muestra el
compromiso de la articulación calcáneo cuboidea. La proyección axial
informa sobre la pérdida de altura, el incremento en amplitud y la
angulación del fragmento tuberositario (casi siempre en varo).1-3 Las
proyecciones de Broden muestran adecuadamente la articulación
subtalar. La tomografía axial computarizada (TAC) está indicada si la
radiografía convencional sugiere compromiso intrarticular. En el corte
coronal más amplio se puede realizar la clasificación de Sanders, la cual
está basada en el número de fracturas de la superficie articular subtalar.
129

Los cortes sagitales muestran el grado de impactación articular y su


ubicación.1-3

Tratamiento
Las fracturas no desplazadas de calcáneo se tratan con vendaje,
restricción del apoyo y elevación de la extremidad. Se pueden realizar
movimientos en forma temprana pero la restricción del apoyo debe ser
por 4 a 8 semanas.1,2
Las fracturas desplazadas intrarticulares requieren tratamiento quirúrgico
con el fin de restaurar la superficie articular, mejorar el varo y la pérdida
de altura del talón. El manejo de los tejidos blandos es fundamental ya
que puede producirse necrosis de la piel, la cual es una complicación
devastadora. Por esta razón, los abordajes extensos están
contraindicados en pacientes con diabetes, fumadores y alteraciones
circulatorias. En estos casos pueden usarse incisiones mínimas con
reducciones indirectas y uso de fluoroscopia.3
Estas fracturas se fijan con placas especiales o tornillos canulados. En
los pacientes sin factores de riesgo puede usarse el clásico abordaje
extendido en L en la cara lateral pero el manejo de los colgajos debe ser
meticuloso lo mismo que el cierre de la herida quirúrgica con puntos de
colgajo.3
Las fracturas del proceso anterior no desplazadas se tratan con una
ortosis de tobillo (Walker) por 8 a 10 semanas, inicia apoyo a las 4
semanas.1,2
Si hay desplazamiento de la fractura con un compromiso mayor del 25%
de la articulación calcáneo cuboidea requiere cirugía. Según el tamaño
del fragmento se hará escisión o fijación de este.1,2

Secuelas de las fracturas del calcáneo


Pueden ser muy discapacitantes. Se pueden presentar: artrosis subtalar
(muy frecuente), retropie varo, pinzamiento de tendones fibulares y
exostosis dolorosas. Su tratamiento puede ser quirúrgico si el paciente
tiene síntomas dolorosos o alteraciones con el uso del calzado.1,2
130

Fracturas del talo


Consideraciones generales
El talo tiene una posición clave en la locomoción normal, es parte vital
de las articulaciones del tobillo y del complejo subtalar. No tiene
inserciones musculares y el 70% está cubierto por cartílago. Por esto, su
irrigación se ha considerado frágil y susceptible de necrosis avascular.
Ésta aumenta en las fracturas con desplazamiento y en las fracturas
luxaciones.1

Anatomía
Está formado por una cabeza, un cuello y un cuerpo. Su cara superior se
articula con el plafón tibial, su cara medial y lateral con los maléolos
respectivos, su cara inferior con el calcáneo y su cabeza con el navicular.
El proceso posterior posee dos tuberculos, uno posteromedial y otro
posterolateral entre los cuales hay un surco para el tendón del Flexor
Hallucis Longus (figura 29-4).1

Figura 29-4.Talo visto desde su cara superior.

Fracturas según ubicación


131

A continuación se explican las fracturas del talo según su ubicación


anatómica:
Fracturas de la cabeza. No son comunes y se presentan en asociación a
otras lesiones del pie en traumas de alta energía. Representan el 10% de
las fracturas del talo y se asocian a luxofracturas subtalares o
talonaviculares.1,4
Mecanismo de trauma. Ocurren por una fuerza compresiva ya sea
plantar a través del sustentaculum tali o del navicular.1
Evaluación clínica. Estas lesiones cursan con edema, equimosis y
deformidad del medio pie. Se debe valorar el estado neurológico y
vascular.
Imaginologia. Realizar proyecciones AP, lateral y oblicua del pie. La
TAC para definir lesión de la faceta media o conminución de la fractura.
1,4

Tratamiento. Las fracturas no desplazadas se tratan con bota de yeso u


ortosis (Walker) por ocho semanas y luego protección de arco
longitudinal. Las fracturas desplazadas afectan la congruencia articular
talonavicular y son quirúrgicas. La fijación se hace con tornillos
bioabsorbibles o tornillos sin cabeza. Si la fractura acorta la columna
medial del pie o cursa con gran inestabilidad se debe aplicar un fijador
externo que mantenga la longitud de dicha columna. Las fracturas
conminutas no reconstruibles se tratan con artrodesis primaria.1,2,4
Fracturas del cuello. Representan el 50% de las fracturas del talo.1
Mecanismo de trauma. Fuerza en dorsiflexión forzada del tobillo más
compresión axial de la articulación tibiotalar. También se puede dar por
una fuerza plantar hacia el dorso en un tobillo sin posibilidad de
dorsiflexion.1,2
Evaluación clínica. Hay edema, equimosis y deformidad. Si hay una
luxación asociada puede producirse necrosis por compresión de la piel.
Por esto la reducción debe hacerse en forma emergente. Si el cuerpo se
luxa hacia posterior se altera la función de los flexores largos de los
dedos del pie. Imaginología. Son útiles las proyecciones AP, lateral y
oblicua del pie. La proyección de Canale y Kelly es una proyección
especial para visualizar el cuello talar (máxima flexión plantar,
132

pronación de 15 grados del pie y rayo desde cefálico 75 grados con la


horizontal).1,2

• La TAC está indicada si hay impactación articular o no se puede


definir bien el patrón de la fractura.1,2
Clasificación. Las fracturas del cuello del talo se clasifican con base en
la cantidad de desplazamiento y las luxaciones asociadas definidas por
Hawkins y modificada por Canale.1,2

• Tipo I: fractura del cuello no desplazada.


• Tipo II: fractura del cuello desplazada más luxación subtalar.
• Tipo III: es una tipo II asociada a luxación tibiotalar.
• Tipo IV: es una tipo III asociada a luxación talonavicular.

Tratamiento.
• Tipo I. Férula suropédica inicial y luego bota de yeso por 6
semanas y posteriormente ortosis tipo Walker hasta la
consolidación de la fractura valorada en radiografías de control.1,2
• Tipos II, III y IV. Estas requieren TAC previa para descartar
fracturas osteocondrales y definir planeación preoperatoria ya que
todas son quirúrgicas. Las luxaciones con deformidades graves
pueden comprometer la viabilidad de la piel y producir necrosis
por compresión. Por lo tanto, son emergencias quirúrgicas y en
todas se debe intentar reducción cerrada o de no ser posible se hace
reducción abierta. En general, se prefiere diferir la fijación
definitiva hasta que haya disminuido el edema y mejore el estado
de la cubierta de tejidos blandos. Se abordan en general por dos
incisiones: anteromedial y anterolateral. La fijación interna se
realiza con tornillos canulados (se prefieren de titanio por la
posibilidad de realizar resonancia magnética) y puede hacerse a
través del cartílago (tornillos sin cabeza) o por medio de
miniplacas.1,2
133

Fracturas del cuerpo. Representan aproximadamente un 23% de las


fracturas del talo. Se definen como aquellas cuya línea de fractura está
en o posterior al proceso lateral.1, 2
Mecanismo de lesión. Traumas de alta energía con carga axial. El patrón
de fractura depende de la posición del pie al momento de la lesión y
varían de fracturas simples en dos partes a fracturas multifragmentadas
con destrucción articular. Rara vez se presentan aisladas y afectan tanto
la articulación del tobillo como la subtalar.1,2
La TAC. Es importante en definir los planos de las líneas de fractura y en
la planeación preoperatoria.
Tratamiento. Estas fracturas son quirúrgicas cuando están desplazadas y
su abordaje es por las dos incisiones que se describieron para las
fracturas del cuello, pero debemos ir preparados para efectuar una
osteotomía maleolar que facilita el abordaje de las fracturas complejas
del cuerpo. Para la fijación se usan tornillos bioabsorbibles y miniplacas
especiales, se trata de restablecer, en lo posible, la congruencia articular
tibiotalar y subtalar.1,2

Fracturas de los procesos.


Fractura del proceso lateral. Llamada fractura del snowboarder por su
frecuencia en este deporte.4

• Mecanismo de trauma. Resulta de una dorsiflexión e inversión


aguda del tobillo. Evaluación clínica. La historia sugiere un
esguince de tobillo lo mismo que los hallazgos físicos. La
hipersensibilidad justo por debajo de la punta del maléolo lateral
hace sospechar el diagnóstico. Es una de las fracturas que más
frecuentemente pasan inadvertidas en el examen inicial.2,4
• Imaginología. Puede apreciarse la fractura en la AP de tobillo con
la pierna en rotación interna de 20 grados. La TAC debe realizarse
ya que se puede afectar la articulación subtalar en forma
considerable.2,4
• Tratamiento. Si no hay desplazamiento, férula suropédica inicial y
luego bota de yeso sin apoyo por 6 semanas. Las fracturas
134

desplazadas son quirúrgicas. Debe realizarse reducción abierta para


restaurar la congruencia articular de la subtalar. Se realiza fijación
interna con minitornillos (bioabsorbibles y puede usarse el tornillo
Herbert). Los fragmentos pequeños o que no se puedan fijar deben
ser removidos. El abordaje quirúrgico es a través del seno del
tarso.2,4
Fracturas del proceso posterior. El proceso posterior del talo está
compuesto por los tubérculos posteromedial y posterolateral, los cuales
están separados por el surco para el tendón flexor hallucis longus. El
tubérculo posterolateral es más largo y prominente. El ostrigonum es un
hueso accesorio en relación con el tubérculo posterolateral, al cual puede
estar fusionado y formar el proceso trigonal (proceso de Stieda) o
separado por fibrocartílago.1,4

• Mecanismo del trauma. Las fracturas del tubérculo posterolateral


ocurren por flexión plantar forzada, lo cual produce pinzamiento
contra el plafón tibial posterior. También puede producirse una
fractura de este tubérculo por dorsiflexion forzada con avulsión a
través del ligamento talofibular posterior.
• Examen físico. Hay dolor y edema leve en el aspecto posterior del
tobillo que se agrava al realizar cuclillas. A la palpación hay
hipersensibilidad en la parte anterior al tendón de Aquiles y dolor
al flexionar el hallux.
• Imaginología. La radiografía lateral de tobillo es la que nos puede
brindar más información, pero esta fractura puede pasar
desapercibida. Se requiere un alto índice de sospecha dada por la
valoración clínica y la TAC puede proveer información adicional
para el diagnóstico.1,4
• Tratamiento. Yeso suropédico sin apoyo por 6 semanas. Si los
síntomas persisten, se utiliza una bota Walker por 6 semanas más.
Y si a pesar de esto los síntomas continúan, se recomienda extraer
el fragmento por un abordaje posteromedial o posterolateral.1,4
Fracturas del tubérculo medial. Son raras. Parece que se producen por
avulsión del fragmento óseo cuando el tobillo hace dorsiflexión y
135

pronación simultáneas. La TAC es necesaria para hacer el diagnóstico.


El tratamiento es con inmovilización en yeso suropédico y no apoyo por
6 semanas si no hay desplazamiento importante. Si el dolor persiste por
más de 6 meses está indicada la remoción quirúrgica del fragmento o a
su fijación interna si es lo suficientemente grande, a través de un
abordaje posteromedial. Las fracturas desplazadas si afectan la superficie
articular demostrada en la TAC son quirúrgicas y se fijan vía
posteromedial.1,2,4

Secuelas de fracturas del talo


Necrosis de la piel, osteomielitis, necrosis avascular, unión retardada y
no unión, mal unión y artrosis postraumática.1,2

Fracturas y luxaciones de la articulación de chopart


y mediopie
Consideraciones generales
La articulación mediotarsiana está formada por la articulación
talonavicular (TN) y la calcaneocuboidea (CC), llamada así en honor a
François Chopart (cirujano francés 1732 – 1795). Las fracturas y
luxaciones de Chopart no son adecuadamente diagnosticadas en el 30%
de los casos porque tienen una baja incidencia, una variable presentación
clínica, alta prevalencia de lesiones asociadas y se subestima con
frecuencia las lesiones ligamentarias. La TN hace parte de la columna
medial y la CC de la columna lateral pero interactúan con la articulación
subtalar para formar un complejo funcional triple, que es fundamental en
la biomecánica del pie, o sea que la afección de una de ellas afecta la
función global del complejo. La TN es considerada clave y su pérdida
ocasiona la disminución del 95% del movimiento del complejo. La CC
es más móvil y ayuda en la adecuada adaptación del pie al terreno
irregular, funciona en conjunto con la articulación tarsometatarsiana
lateral (cuboides con cuarto y quinto metatarsianos). La articulación
naviculocuneiforme (NC) es muy limitada en movilidad pero da
136

estabilidad al arco transverso y a la columna medial del pie. Su pérdida


produce colapso de los arcos normales del pie. La longitud de la
columna medial y lateral del pie debe mantenerse ya que, de lo
contrario, puede sobrevenir dolor y pérdida de la función.
Consideraremos en esta sección las fracturas del cuboides, navicular y
los 3 cuneiformes, los cuales junto con la articulación mediotarsiana o
de Chopart forman el medio pie.5

Mecanismo de trauma
Las fuerzas que producen estas lesiones pueden ser múltiples y de alta o
baja energía. Las fracturas compresivas mediales o laterales combinadas
con distracción del lado opuesto (fuerzas en adducción y abducción)
producen lesiones ligamentarias, avulsiones óseas o fracturas (por
ejemplo: la fractura de cascanueces del cuboides). De esta manera, las
lesiones aisladas son raras. Los aplastamientos y las cargas axiales
generan también lesiones significativas al medio pie. La lesión de tejidos
blandos puede ser grave.1,2,5

Evaluación clínica
Dolor, edema grave y hematoma en medio pie. Pueden presentarse
heridas y deformidades graves que amenacen la viabilidad de la piel. La
equimosis plantar indica ruptura de los ligamentos plantares y es
patognomónica. Muchos pacientes pueden estar politraumatizados por lo
cual se debe estar atento a descartar otras lesiones asociadas.1,2

Imaginología
Solicitar proyecciones AP, lateral y oblicuas del pie. La TAC es útil para
excluir fracturas asociadas y planeamiento preoperatorio adecuado. En
lesiones sutiles se usan las proyecciones con strés en adducción y
abducción de medio pie.1,2

Clasificación de las lesiones


137

Zwipp ha clasificado las fracturas y luxaciones de Chopart de acuerdo a


las estructuras anatómicas afectadas de la siguiente manera (figura 29-5):
5

• Transligamentarias.
• Transtalares.
• Transcalcáneas.
• Transnaviculares.
• Transcuboideas.
• Combinaciones de 2 a 5.

Tratamiento
Los esguinces y avulsiones óseas corticales pequeñas se tratan con
ortosis (Walker) por 6 semanas. Las fracturas tarsales (navicular,
cuboides y cuneiformes) no desplazadas se tratan con bota de yeso con
apoyo parcial por 6 semanas. Las fracturas y las luxofracturas con
desplazamiento requieren reducción abierta y fijación interna.
Inicialmente deben reducirse las deformidades graves bajo sedación
profunda en forma cerrada. De no ser posible, se requiere la reducción
abierta con fijación transitoria ya sea con pines o fijación externa,
mantener la longitud de las columnas lateral y medial. La fijación
definitiva exige la restauración de la congruencia articular que incluye la
desimpactación de las fracturas, el uso de injerto óseo y la fijación con
placas y tornillos (2,7 milímetros). En caso de conminución se pueden
usar placas puente entre huesos que estén indemnes.1,2,5

Figura 29-5. Luxaciones de Chopart.


138

Complicaciones y secuelas
Necrosis de la piel, lesiones nerviosas, síndrome doloroso regional
complejo, mal unión con deformidad y artrosis postraumática.1,2,5

Luxofracturas de lisfranc
Consideraciones generales
El tratamiento de las lesiones del complejo tarso-metatarsiano (TMT) o
articulación de Lisfranc ha tenido mucha controversia en todas las
épocas. Quizás se deba a que estas lesiones tienen un amplio espectro y,
por lo tanto no todas se tratan igual. Si pasan desapercibidas, no tratadas
o subtratadas causan morbilidad y discapacidad.1,2,6 La estabilidad de
este complejo se mantiene por una combinación de la configuración ósea
y los ligamentos de soporte. Estructuralmente, el medio pie puede
dividirse en columnas: medial (primer metatarsiano, primera cuña y
navicular), media (segundo y tercer metatarsianos, segunda y tercera
cuña y navicular) y lateral (cuarto y quinto metatarsianos y cuboides). El
segundo metatarsiano se considera el soporte principal ya que su base
esta empotrada entre la primera y tercera cuña. El ligamento de Lisfranc,
cuya porción más fuerte es plantar, se extiende del primer cuneiforme a
la base del segundo metatarsiano y estabiliza el interespacio entre el
primer y segundo metatarsiano. En la columna medial hay 5 a 10 grados
de movimiento. En la columna media el movimiento es mínimo y en la
lateral, el movimiento es de 10 a 20 grados. La movilidad de esta última,
es muy importante en la acomodación al terreno irregular y su artrodesis
es mal tolerada, por lo que se debe evitar.1,2,6

Mecanismo de lesión
Las lesiones de las articulaciones tarso metatarsianas, pueden ser
causadas por fuerzas directas o indirectas. Las fuerzas directas axiales se
centran en el dorso y pueden ocasionar, según la intensidad y el ángulo,
luxación o luxofractura. Las fuerzas indirectas son más comunes y se
139

dan por doblamiento o rotación (por ejemplo: hiperflexión). Pueden


presentarse esguinces sin apertura del interespacio entre el primer y
segundo metatarsiano.1,2,6

Clasificación
Debido a las múltiples variaciones y grados de severidad su clasificación
es difícil. La clasificación de Hardcastle incluye (figura 29-6):6

Tipo A: total incongruencia.


Tipo B: incongruencia parcial.
Tipo C: incongruencia divergente.

Evaluación clínica
Lo más importante es mantener un alto grado de sospecha clínica porque
hay gran variabilidad en las lesiones y en especial porque las lesiones
sutiles pasan inicialmente desapercibidas y pueden desplazarse
posteriormente. Se presenta edema, dolor local y el signo de la
equimosis plantar.1,2,6

Imaginología
Solicitar proyecciones AP, lateral y oblicua en lo posible con apoyo.
Buscar fracturas de las bases metatarsianas en especial la segunda y de
la primera cuña (signo de la mancha). Determinar si el interespacio entre
el primer y segundo metatarsiano esta aumentado (tres o más
milímetros). Los bordes de las bases metatarsianas deben coincidir con
los de las cuñas respectivas, lo cual se aprecia mejor en la proyección
oblicua.1,2,6 En caso de duda está indicada la TAC que define mejor el
diagnóstico de las fracturas ocultas.
140

Figura 29-6. Clasificación de Zwipp de las lesiones de Chopart.


Tomado y modificado de:5

Tratamiento
Las luxofracturas sutiles o los esguinces deben vigilarse porque pueden
desplazarse y predisponer a inestabilidad, deformidad y dolor crónico.
Los pacientes sin diástasis entre el primer y segundo metatarsiano
reciben tratamiento sintomático. Si hay diástasis de 3 a 5 mm pero sin
colapso del arco longitudinal se realiza reducción cerrada más fijación
percutánea con tornillos bajo fluoroscopia. Las luxofracturas
desplazadas requieren reducción abierta y fijación interna con tornillos
no compresivos. Las columnas medial y media se fijan con tornillos y la
lateral con pines. Los tornillos se aplican, según sea la extensión del
compromiso, entre la base de los metatarsianos y su respectiva cuña y en
la columna medial otro tornillo entre la base de 2 metatarsiano y la 1
cuña o viceversa.
Si hay fracturas se prefieren placas que fijan la articulación y las
fracturas (placas puente) las cuales se pueden retirar después de 6 meses.
En caso de conminución grave actualmente se prefiere la artrodesis
141

primaria con tornillos en compresión o placas. Los pacientes con


lesiones sutiles deben vigilarse con radiografías periódicas para
descartar desplazamiento porque este produce dolor, deformidad y
discapacidad importantes. Luego de la fijación se puede autorizar apoyo
protegido con ortosis tipo Walker. En casos muy graves puede requerirse
la aplicación de un fijador externo transitorio para mantener la longitud
de las columnas medial y lateral del pie.6,7

Complicaciones y secuelas
Artrosis postraumática, deformidad (plano valgo), mala unión y necrosis
de piel. 1,2,6

Fracturas de los metatarsianos


Consideraciones generales
Los metatarsianos (MTT) constan de una base proximal que se articula
con los cuneiformes y el cuboides que forman la articulación de
Lisfranc. Tienen diáfisis, cuello y cabeza que se articula con la falange
proximal y forman las articulaciones metatarsofalángicas (MTF). El
segundo MTT es más largo, el quinto presenta una tuberosidad proximal
anexa a su base. La articulación MTF del primer MTT incluye dos
huesos sesamoideos, medial y lateral.1,2
Los cinco MTT hacen parte del antepie y como unidad proporcionan una
amplia superficie para el reparto de cargas. En la fase de apoyo de la
marcha, cada uno de los cuatro MTT menores soporta una carga igual
mientras que el primer MTT la duplica por medio de sus dos huesos
sesamoideos del complejo metatarsofalángico. El desplazamiento plantar
de una fractura incrementa la carga y puede llevar a una queratosis
plantar intratable. Si el desplazamiento es dorsal se disminuye la carga
aplicada al MTT y se transfiere más presión a las cabezas MTT
adyacentes lo que produce metatarsalgia. El desplazamiento medio
lateral conduce algunas veces a atrapamiento nervioso. Las
142

prominencias óseas resultantes de una fractura desplazada pueden


conducir a dificultades en el uso del calzado.1,2

Mecanismo de trauma
Por fuerzas directas e indirectas. Las directas producen lesiones por
aplastamiento (caídas de objetos pesados en el dorso del pie). Las
fuerzas indirectas son torsionales como cuando se gira el cuerpo con el
pie fijo. La sobrecarga repetitiva que se presenta en soldados, atletas o
bailarines puede conducir a fracturas por estrés.1,2

Evaluación clínica
Se presenta edema, dolor localizado y equimosis dorsal. Puede
presentarse daño a la cubierta de tejidos blandos y síndrome
compartimental en los casos graves cuando se afectan varios MTT. Se
debe hacer una valoración neurovascular cuidadosa.1,2

Imaginología
Se requieren los rayos X convencionales AP, lateral y oblicua de pie. La
TAC para definir compromiso de la articulación de Lisfranc en fracturas
de las bases.1,2

Tratamiento
Fracturas de las bases. Debe descartarse que no hagan parte de una
luxofractura de Lisfranc. Si no están desplazadas, se tratan con un
calzado de suela rígida o un yeso por 6 a 8 semanas. Las fracturas
desplazadas, en especial del primer MTT, requieren reducción abierta y
fijación con miniplacas o minitornillos.1,2
Fracturas del extremo proximal del quinto MTT. Representan una
categoría especial dentro de las fracturas metatarsianas. Se clasifican por
zonas anatómicas:1,2

Zona I: fractura avulsiva de la tuberosidad (93%).


Zona II: fractura de la unión metafisodiafisaria (fractura de Jones 4%).
Zona III: fractura de la diáfisis proximal (3%) (figura 29-7).
143

Las fracturas en zona I, son el resultado de la avulsión de la aponeurosis


plantar lateral. Su tratamiento es con yeso por 4 a 6 semanas o calzado
de suela rígida. Rara vez necesitan fijación porque, aun las
moderadamente desplazadas, consolidan bastante bien. Las fracturas en
zona II son verdaderas fracturas de Jones. Se producen por abducción o
inversión del antepie que sobrecarga el borde lateral del quinto MTT. Su
consolidación puede ser problemática. El tratamiento, en general, es no
quirúrgico con bota de yeso sin apoyo por 8 semanas. Las fracturas en
zona III, se producen más en atletas y están relacionadas con sobrecarga
crónica. Se prefiere la fijación interna con tornillo endomedular. El canal
medular debe ser fresado para estimular la vascularización. Si hay
atrofia, debe aplicarse injerto óseo.1,2

Figura 29-7. Zona III.


Fractura de las diáfisis de los MTT. Las fracturas no desplazadas se
tratan con calzado de suela rígida y apoyo precoz. Las fracturas
desplazadas del primer MTT requieren tratamiento quirúrgico ya que se
tolera muy mal su mala alineación o acortamiento. Se fija con
miniplacas o minitornillos. Las fracturas de los MTT centrales, segundo,
tercero y cuarto son mucho más frecuentes que las del primero. Solo son
quirúrgicas las que tienen más de 10 grados de angulación en el plano
dorsoplantar o una translación mayor a 4 milímetros en cualquier plano.
Se fijan con pines o miniplacas. Las fracturas de la diáfisis del quinto
MTT se manejan con calzado de suela rígida y ambulación a tolerancia.
Una distracción o angulación excepcionalmente elevadas pueden indicar
una fijación interna de la fractura.1,2

Fracturas de las falanges del pie


144

Consideraciones generales
Son las fracturas más comunes del pie. Las falanges del hallux son más
largas y funcionalmente más importantes que las falanges de los dedos
menores. La falange proximal se fractura más frecuentemente que la
distal, pero cuando esta última se fractura se puede acompañar de
luxación o conminución. La mayoría de las fracturas de los dedos
menores ocurren en la falange proximal puesto que es la más larga y en
general se angulan hacia plantar por la acción tendinosa.1,2

Mecanismo de trauma
Fuerzas directas por aplastamiento, fuerzas axiales o fuerzas en
abducción (por tropezón, llamada la fractura del caminador nocturno).

Evaluación clínica
Dolor local, dedo edematoso, deformidad y crepitación. Se debe
observar el llenado capilar del dedo sobre todo en fracturas abiertas.

Imaginología
Rayos X AP, lateral y oblicua de los dedos del pie.

Tratamiento
Las fracturas abiertas se tratan con antibiótico profiláctico,
desbridamiento, irrigación y pineamiento.
Las fracturas del hallux sin desplazamiento se manejan con calzado de
suela rígida. En fracturas desplazadas se intenta la reducción cerrada con
tracción más pineamiento percutáneo. Si no se logra una adecuada
reducción por este medio, o si hay compromiso articular se prefiere
reducción abierta y fijación con miniplacas o minitornillos.1,2
Las fracturas de los dedos menores se tratan con adhesivo al dedo
adyacente, proteger la maceración interdigital. Es muy raro tener que
realizar reducción abierta, ya que en general, no se producen secuelas
graves o son fácilmente tratadas en forma tardía.1,2
145

Luxaciones metatarso falángicas


Consideraciones generales
La articulación metatarsofalángica está formada por la cabeza
metatarsiana que es convexa y la falange proximal cóncava. La cápsula
se refuerza lateral y medialmente por los ligamentos colaterales y, en su
zona plantar, por la placa plantar fibrocartilaginosa. Esta se une
fuertemente a la falange y laxamente al cuello del metatarsiano. En el
hallux varia por la presencia de los sesamoideos, lateral y medial, que se
articulan con la superficie plantar de la cabeza del primer metatarsiano y
refuerzan así a la placa plantar.1,2

Mecanismo de trauma
La mayoría de las luxaciones son dorsales al aplicarse una carga axial
con la articulación en hiperdorsiflexión, se produce lesión en la placa
plantar o los sesamoideos. La placa plantar se desgarra en el
metatarsiano y se va con la falange proximal, puede quedar atrapada en
el cuello dorsal del metatarsiano al luxarse. Puede producirse una
luxación irreductible (tipo I) o una luxación reductible por ruptura del
ligamento interóseo sesamoideo (tipo II A) o fractura del sesamoideo
(tipo II B).1,2

Evaluación clínica
Hay deformidad y edema. La falange proximal esta en dorsiflexion, se
puede palpar la cabeza metatarsiana en la planta. Hay flexión de la
articulación interfalángica. La luxación plantar o lateral es rara.

Imaginología
Se valora con las proyecciones AP, lateral y oblicua de pie. Puede ser útil
la proyección axial de sesamoideos. Es importante valorar la posición de
estos y el aumento de la separación entre ellos.

Tratamiento
146

Siempre intentar reducción cerrada con anestesia local en la sala de


urgencias. Se acentúa la deformidad, tracción longitudinal y luego
flexión plantar del dedo. Si se logra, se continúa con un zapato de suela
rígida por tres semanas. Si es irreductible en necesaria la reducción
abierta vía dorsal y en el hallux, se puede también el abordaje medial. Se
estabiliza con un pin de 1,5 mm.1,2

Luxaciones interfalángicas
Son raras y se asocian frecuentemente a otras lesiones del pie en traumas
de alta energía. Se producen por una fuerza axial con el dedo en
dorsiflexion forzada. La interfalangica del hallux es la más afectada.
Casi todas son dorsales.1,2

Tratamiento
Intentar la reducción cerrada con bloqueo anestésico y la misma
maniobra que se realiza para las luxaciones metatarsofalángicas. Si es
irreductible se requiere reducción abierta vía dorsal, sutura de la cápsula
y pineamiento.1,2

Bibliografía
1. Mann R, Coughlin M, Saltzman R. Surgery of the Foot and Ankle.
8 ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007: 2017-233.
2. Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Fractures in adults.
6th ed. Lippincott Williams and Wilkins; 2006: 2250-399.
147

2 Fracturas y luxaciones del pie

9 Pascual G. Correa

Consideraciones generales
El pie es una extremidad con una anatomía compleja por la gran
cantidad de huesos, articulaciones, nervios y músculos extrínsecos e
intrínsecos que lo forman, sin embargo, sus lesiones se han considerado
leves y han sido relegadas a una posición secundaria. Dada la
complejidad anatómica del pie, muchas lesiones óseas o de tejidos
blandos pasan desapercibidas en la atención inicial de urgencias, lo cual
conduce a retrasos en el diagnóstico y la toma de conductas adecuadas
que pueden alterar el pronóstico final de recuperación funcional. La
mejor manera de evitarlo es hacer un examen físico sistemático, en
especial, la observación y palpación meticulosas para sospechar esas
lesiones y realizar los exámenes imaginológicos pertinentes.1,2
Un enfoque especial debe tener el tratamiento del trauma en los
pacientes diabéticos por las complicaciones graves asociadas a las
neuroartropatías y las infecciones. De la misma manera es importante el
cuidado de la piel del pie y tobillo ya que es muy propensa a la necrosis,
ya que su perfusión carece de buena circulación colateral; por esta razón
deberán reducirse lo más pronto las deformidades graves causadas por
fracturas o luxaciones.1

Diagnóstico clínico
Para el diagnóstico clínico se deben determinar, de manera especial
aspectos como el mecanismo de la lesión los cuales dirigen la evaluación
148

física e imaginológica, los antecedentes personales como diabetes,


problemas circulatorios y tabaquismo y el examen físico que incluye una
palpación cuidadosa de puntos de hipersensibilidad, la evaluación del
estado circulatorio y neurológico, sin olvidar que son frecuentes las
fracturas múltiples en un mismo pie.

Diagnóstico imaginológico
Las proyecciones estándar para el diagnóstico imaginológico en el pie
son la anteroposterior (AP), lateral y oblicuas. Se utilizan algunas
proyecciones especiales que se explicaran en el tema respectivo.1,2

Objetivos del tratamiento


Se definen: obtener un pie plantígrado con buena alineación ósea y un
contorno adecuado para el calzado, restaurar las superficies articulares,
evitar la rigidez y la pérdida de la movilidad; para lograrlo no se debe
inmovilizar innecesariamente sino, por el contrario promover el
movimiento precoz, ya que las articulaciones pequeñas se anquilosan
rápidamente. Por último, se debe prevenir y tratar lesiones por presión
con el uso del calzado, para esto tener en cuenta las prominencias óseas
que puedan producir este tipo de lesiones.

Fracturas del calcáneo


Consideraciones generales
El calcáneo es el hueso más grande del tarso. Sus fracturas representan
el 2% de todas las fracturas. El 70% son intrarticulares, o sea que afectan
la articulación subtalar. El 10% de las fracturas del calcáneo se asocian a
fracturas de la columna vertebral. El 90% de estas fracturas ocurren en
hombres jóvenes. La incapacidad por estas lesiones puede ser muy
prolongada y las implicaciones económicas son altísimas.1-3

Anatomía
149

Se destacan en su cara superior tres facetas articulares para el talo. La


faceta posterior es la más amplia y se articula con el talo para formar la
articulación subtalar. Las facetas media y anterior hacen parte de la
articulación talonavicular. El sustentaculum tali es un proceso o apófisis
medial que sostiene la faceta media. El proceso anterior tiene una faceta
articular para el cuboides. La tuberosidad del calcáneo presta inserción
al tendón de Aquiles (figura 29-1 y figura 29-2)1,2 En la anatomía
radiológica se reconocen dos ángulos de importancia. El ángulo Bohler
que mide 25° a 40°. El ángulo crucial de Gisanne que mide 100° a 110°.
Estos ángulos se alteran al fracturarse el hueso (figura 29-3).1-3

Figura 29-1. Accidentes cara lateral del calcáneo


150

Figura 29-2. Calcáneo visto desde su cara superior.

Figura 29-3. Rx lateral del tobillo, señalando los ángulos de Bohler y


Gisanne.
151

Mecanismo de trauma
Estas fracturas se producen por traumas de alta energía: caídas de altura
o accidentes de tránsito. En una fractura intrarticular desplazada se
produce pérdida de la altura del hueso, hundimiento e impactación de la
superficie articular de la faceta posterior, explosión de la pared lateral,
mala alineación en varo del talón, atrapamiento de los tendones
fibulares. El ángulo de Bohler disminuye y el de Gisanne puede
aumentar.1-3
Las fracturas extrarticulares (30%) más frecuentes son: la fractura de la
tuberosidad con avulsión de la inserción del tendón de Aquiles, las
fracturas del proceso anterior (pasan a menudo desapercibidas) y la
fractura de la parte plantar de la tuberosidad por golpe directo.1

Evaluación clínica
Se encuentra edema, equimosis, deformidad y pueden producirse
flictenas. Debe tenerse en cuenta que pueden cursar con síndrome
compartimental y fracturas abiertas.1,2

Imaginología
Deberán solicitarse una radiografía AP y lateral del pie, una proyección
axial de calcáneo (Harris) y una mortaja de tobillo. Son opcionales las
proyecciones de Broden. La proyección lateral nos informa sobre el
estado de la faceta posterior, los ángulos de Bohler y Gissane y la
elevación de la tuberosidad. La proyección AP nos muestra el
compromiso de la articulación calcáneo cuboidea. La proyección axial
informa sobre la pérdida de altura, el incremento en amplitud y la
angulación del fragmento tuberositario (casi siempre en varo).1-3 Las
proyecciones de Broden muestran adecuadamente la articulación
subtalar. La tomografía axial computarizada (TAC) está indicada si la
radiografía convencional sugiere compromiso intrarticular. En el corte
coronal más amplio se puede realizar la clasificación de Sanders, la cual
está basada en el número de fracturas de la superficie articular subtalar.
152

Los cortes sagitales muestran el grado de impactación articular y su


ubicación.1-3

Tratamiento
Las fracturas no desplazadas de calcáneo se tratan con vendaje,
restricción del apoyo y elevación de la extremidad. Se pueden realizar
movimientos en forma temprana pero la restricción del apoyo debe ser
por 4 a 8 semanas.1,2
Las fracturas desplazadas intrarticulares requieren tratamiento quirúrgico
con el fin de restaurar la superficie articular, mejorar el varo y la pérdida
de altura del talón. El manejo de los tejidos blandos es fundamental ya
que puede producirse necrosis de la piel, la cual es una complicación
devastadora. Por esta razón, los abordajes extensos están
contraindicados en pacientes con diabetes, fumadores y alteraciones
circulatorias. En estos casos pueden usarse incisiones mínimas con
reducciones indirectas y uso de fluoroscopia.3
Estas fracturas se fijan con placas especiales o tornillos canulados. En
los pacientes sin factores de riesgo puede usarse el clásico abordaje
extendido en L en la cara lateral pero el manejo de los colgajos debe ser
meticuloso lo mismo que el cierre de la herida quirúrgica con puntos de
colgajo.3
Las fracturas del proceso anterior no desplazadas se tratan con una
ortosis de tobillo (Walker) por 8 a 10 semanas, inicia apoyo a las 4
semanas.1,2
Si hay desplazamiento de la fractura con un compromiso mayor del 25%
de la articulación calcáneo cuboidea requiere cirugía. Según el tamaño
del fragmento se hará escisión o fijación de este.1,2

Secuelas de las fracturas del calcáneo


Pueden ser muy discapacitantes. Se pueden presentar: artrosis subtalar
(muy frecuente), retropie varo, pinzamiento de tendones fibulares y
exostosis dolorosas. Su tratamiento puede ser quirúrgico si el paciente
tiene síntomas dolorosos o alteraciones con el uso del calzado.1,2
153

Fracturas del talo


Consideraciones generales
El talo tiene una posición clave en la locomoción normal, es parte vital
de las articulaciones del tobillo y del complejo subtalar. No tiene
inserciones musculares y el 70% está cubierto por cartílago. Por esto, su
irrigación se ha considerado frágil y susceptible de necrosis avascular.
Ésta aumenta en las fracturas con desplazamiento y en las fracturas
luxaciones.1

Anatomía
Está formado por una cabeza, un cuello y un cuerpo. Su cara superior se
articula con el plafón tibial, su cara medial y lateral con los maléolos
respectivos, su cara inferior con el calcáneo y su cabeza con el navicular.
El proceso posterior posee dos tuberculos, uno posteromedial y otro
posterolateral entre los cuales hay un surco para el tendón del Flexor
Hallucis Longus (figura 29-4).1

Figura 29-4.Talo visto desde su cara superior.

Fracturas según ubicación


154

A continuación se explican las fracturas del talo según su ubicación


anatómica:
Fracturas de la cabeza. No son comunes y se presentan en asociación a
otras lesiones del pie en traumas de alta energía. Representan el 10% de
las fracturas del talo y se asocian a luxofracturas subtalares o
talonaviculares.1,4
Mecanismo de trauma. Ocurren por una fuerza compresiva ya sea
plantar a través del sustentaculum tali o del navicular.1
Evaluación clínica. Estas lesiones cursan con edema, equimosis y
deformidad del medio pie. Se debe valorar el estado neurológico y
vascular.
Imaginologia. Realizar proyecciones AP, lateral y oblicua del pie. La
TAC para definir lesión de la faceta media o conminución de la fractura.
1,4

Tratamiento. Las fracturas no desplazadas se tratan con bota de yeso u


ortosis (Walker) por ocho semanas y luego protección de arco
longitudinal. Las fracturas desplazadas afectan la congruencia articular
talonavicular y son quirúrgicas. La fijación se hace con tornillos
bioabsorbibles o tornillos sin cabeza. Si la fractura acorta la columna
medial del pie o cursa con gran inestabilidad se debe aplicar un fijador
externo que mantenga la longitud de dicha columna. Las fracturas
conminutas no reconstruibles se tratan con artrodesis primaria.1,2,4
Fracturas del cuello. Representan el 50% de las fracturas del talo.1
Mecanismo de trauma. Fuerza en dorsiflexión forzada del tobillo más
compresión axial de la articulación tibiotalar. También se puede dar por
una fuerza plantar hacia el dorso en un tobillo sin posibilidad de
dorsiflexion.1,2
Evaluación clínica. Hay edema, equimosis y deformidad. Si hay una
luxación asociada puede producirse necrosis por compresión de la piel.
Por esto la reducción debe hacerse en forma emergente. Si el cuerpo se
luxa hacia posterior se altera la función de los flexores largos de los
dedos del pie. Imaginología. Son útiles las proyecciones AP, lateral y
oblicua del pie. La proyección de Canale y Kelly es una proyección
especial para visualizar el cuello talar (máxima flexión plantar,
155

pronación de 15 grados del pie y rayo desde cefálico 75 grados con la


horizontal).1,2

• La TAC está indicada si hay impactación articular o no se puede


definir bien el patrón de la fractura.1,2
Clasificación. Las fracturas del cuello del talo se clasifican con base en
la cantidad de desplazamiento y las luxaciones asociadas definidas por
Hawkins y modificada por Canale.1,2

• Tipo I: fractura del cuello no desplazada.


• Tipo II: fractura del cuello desplazada más luxación subtalar.
• Tipo III: es una tipo II asociada a luxación tibiotalar.
• Tipo IV: es una tipo III asociada a luxación talonavicular.

Tratamiento.
• Tipo I. Férula suropédica inicial y luego bota de yeso por 6
semanas y posteriormente ortosis tipo Walker hasta la
consolidación de la fractura valorada en radiografías de control.1,2
• Tipos II, III y IV. Estas requieren TAC previa para descartar
fracturas osteocondrales y definir planeación preoperatoria ya que
todas son quirúrgicas. Las luxaciones con deformidades graves
pueden comprometer la viabilidad de la piel y producir necrosis
por compresión. Por lo tanto, son emergencias quirúrgicas y en
todas se debe intentar reducción cerrada o de no ser posible se hace
reducción abierta. En general, se prefiere diferir la fijación
definitiva hasta que haya disminuido el edema y mejore el estado
de la cubierta de tejidos blandos. Se abordan en general por dos
incisiones: anteromedial y anterolateral. La fijación interna se
realiza con tornillos canulados (se prefieren de titanio por la
posibilidad de realizar resonancia magnética) y puede hacerse a
través del cartílago (tornillos sin cabeza) o por medio de
miniplacas.1,2
156

Fracturas del cuerpo. Representan aproximadamente un 23% de las


fracturas del talo. Se definen como aquellas cuya línea de fractura está
en o posterior al proceso lateral.1, 2
Mecanismo de lesión. Traumas de alta energía con carga axial. El patrón
de fractura depende de la posición del pie al momento de la lesión y
varían de fracturas simples en dos partes a fracturas multifragmentadas
con destrucción articular. Rara vez se presentan aisladas y afectan tanto
la articulación del tobillo como la subtalar.1,2
La TAC. Es importante en definir los planos de las líneas de fractura y en
la planeación preoperatoria.
Tratamiento. Estas fracturas son quirúrgicas cuando están desplazadas y
su abordaje es por las dos incisiones que se describieron para las
fracturas del cuello, pero debemos ir preparados para efectuar una
osteotomía maleolar que facilita el abordaje de las fracturas complejas
del cuerpo. Para la fijación se usan tornillos bioabsorbibles y miniplacas
especiales, se trata de restablecer, en lo posible, la congruencia articular
tibiotalar y subtalar.1,2

Fracturas de los procesos.


Fractura del proceso lateral. Llamada fractura del snowboarder por su
frecuencia en este deporte.4

• Mecanismo de trauma. Resulta de una dorsiflexión e inversión


aguda del tobillo. Evaluación clínica. La historia sugiere un
esguince de tobillo lo mismo que los hallazgos físicos. La
hipersensibilidad justo por debajo de la punta del maléolo lateral
hace sospechar el diagnóstico. Es una de las fracturas que más
frecuentemente pasan inadvertidas en el examen inicial.2,4
• Imaginología. Puede apreciarse la fractura en la AP de tobillo con
la pierna en rotación interna de 20 grados. La TAC debe realizarse
ya que se puede afectar la articulación subtalar en forma
considerable.2,4
• Tratamiento. Si no hay desplazamiento, férula suropédica inicial y
luego bota de yeso sin apoyo por 6 semanas. Las fracturas
157

desplazadas son quirúrgicas. Debe realizarse reducción abierta para


restaurar la congruencia articular de la subtalar. Se realiza fijación
interna con minitornillos (bioabsorbibles y puede usarse el tornillo
Herbert). Los fragmentos pequeños o que no se puedan fijar deben
ser removidos. El abordaje quirúrgico es a través del seno del
tarso.2,4
Fracturas del proceso posterior. El proceso posterior del talo está
compuesto por los tubérculos posteromedial y posterolateral, los cuales
están separados por el surco para el tendón flexor hallucis longus. El
tubérculo posterolateral es más largo y prominente. El ostrigonum es un
hueso accesorio en relación con el tubérculo posterolateral, al cual puede
estar fusionado y formar el proceso trigonal (proceso de Stieda) o
separado por fibrocartílago.1,4

• Mecanismo del trauma. Las fracturas del tubérculo posterolateral


ocurren por flexión plantar forzada, lo cual produce pinzamiento
contra el plafón tibial posterior. También puede producirse una
fractura de este tubérculo por dorsiflexion forzada con avulsión a
través del ligamento talofibular posterior.
• Examen físico. Hay dolor y edema leve en el aspecto posterior del
tobillo que se agrava al realizar cuclillas. A la palpación hay
hipersensibilidad en la parte anterior al tendón de Aquiles y dolor
al flexionar el hallux.
• Imaginología. La radiografía lateral de tobillo es la que nos puede
brindar más información, pero esta fractura puede pasar
desapercibida. Se requiere un alto índice de sospecha dada por la
valoración clínica y la TAC puede proveer información adicional
para el diagnóstico.1,4
• Tratamiento. Yeso suropédico sin apoyo por 6 semanas. Si los
síntomas persisten, se utiliza una bota Walker por 6 semanas más.
Y si a pesar de esto los síntomas continúan, se recomienda extraer
el fragmento por un abordaje posteromedial o posterolateral.1,4
Fracturas del tubérculo medial. Son raras. Parece que se producen por
avulsión del fragmento óseo cuando el tobillo hace dorsiflexión y
158

pronación simultáneas. La TAC es necesaria para hacer el diagnóstico.


El tratamiento es con inmovilización en yeso suropédico y no apoyo por
6 semanas si no hay desplazamiento importante. Si el dolor persiste por
más de 6 meses está indicada la remoción quirúrgica del fragmento o a
su fijación interna si es lo suficientemente grande, a través de un
abordaje posteromedial. Las fracturas desplazadas si afectan la superficie
articular demostrada en la TAC son quirúrgicas y se fijan vía
posteromedial.1,2,4

Secuelas de fracturas del talo


Necrosis de la piel, osteomielitis, necrosis avascular, unión retardada y
no unión, mal unión y artrosis postraumática.1,2

Fracturas y luxaciones de la articulación de chopart


y mediopie
Consideraciones generales
La articulación mediotarsiana está formada por la articulación
talonavicular (TN) y la calcaneocuboidea (CC), llamada así en honor a
François Chopart (cirujano francés 1732 – 1795). Las fracturas y
luxaciones de Chopart no son adecuadamente diagnosticadas en el 30%
de los casos porque tienen una baja incidencia, una variable presentación
clínica, alta prevalencia de lesiones asociadas y se subestima con
frecuencia las lesiones ligamentarias. La TN hace parte de la columna
medial y la CC de la columna lateral pero interactúan con la articulación
subtalar para formar un complejo funcional triple, que es fundamental en
la biomecánica del pie, o sea que la afección de una de ellas afecta la
función global del complejo. La TN es considerada clave y su pérdida
ocasiona la disminución del 95% del movimiento del complejo. La CC
es más móvil y ayuda en la adecuada adaptación del pie al terreno
irregular, funciona en conjunto con la articulación tarsometatarsiana
lateral (cuboides con cuarto y quinto metatarsianos). La articulación
naviculocuneiforme (NC) es muy limitada en movilidad pero da
159

estabilidad al arco transverso y a la columna medial del pie. Su pérdida


produce colapso de los arcos normales del pie. La longitud de la
columna medial y lateral del pie debe mantenerse ya que, de lo
contrario, puede sobrevenir dolor y pérdida de la función.
Consideraremos en esta sección las fracturas del cuboides, navicular y
los 3 cuneiformes, los cuales junto con la articulación mediotarsiana o
de Chopart forman el medio pie.5

Mecanismo de trauma
Las fuerzas que producen estas lesiones pueden ser múltiples y de alta o
baja energía. Las fracturas compresivas mediales o laterales combinadas
con distracción del lado opuesto (fuerzas en adducción y abducción)
producen lesiones ligamentarias, avulsiones óseas o fracturas (por
ejemplo: la fractura de cascanueces del cuboides). De esta manera, las
lesiones aisladas son raras. Los aplastamientos y las cargas axiales
generan también lesiones significativas al medio pie. La lesión de tejidos
blandos puede ser grave.1,2,5

Evaluación clínica
Dolor, edema grave y hematoma en medio pie. Pueden presentarse
heridas y deformidades graves que amenacen la viabilidad de la piel. La
equimosis plantar indica ruptura de los ligamentos plantares y es
patognomónica. Muchos pacientes pueden estar politraumatizados por lo
cual se debe estar atento a descartar otras lesiones asociadas.1,2

Imaginología
Solicitar proyecciones AP, lateral y oblicuas del pie. La TAC es útil para
excluir fracturas asociadas y planeamiento preoperatorio adecuado. En
lesiones sutiles se usan las proyecciones con strés en adducción y
abducción de medio pie.1,2

Clasificación de las lesiones


160

Zwipp ha clasificado las fracturas y luxaciones de Chopart de acuerdo a


las estructuras anatómicas afectadas de la siguiente manera (figura 29-5):
5

• Transligamentarias.
• Transtalares.
• Transcalcáneas.
• Transnaviculares.
• Transcuboideas.
• Combinaciones de 2 a 5.

Tratamiento
Los esguinces y avulsiones óseas corticales pequeñas se tratan con
ortosis (Walker) por 6 semanas. Las fracturas tarsales (navicular,
cuboides y cuneiformes) no desplazadas se tratan con bota de yeso con
apoyo parcial por 6 semanas. Las fracturas y las luxofracturas con
desplazamiento requieren reducción abierta y fijación interna.
Inicialmente deben reducirse las deformidades graves bajo sedación
profunda en forma cerrada. De no ser posible, se requiere la reducción
abierta con fijación transitoria ya sea con pines o fijación externa,
mantener la longitud de las columnas lateral y medial. La fijación
definitiva exige la restauración de la congruencia articular que incluye la
desimpactación de las fracturas, el uso de injerto óseo y la fijación con
placas y tornillos (2,7 milímetros). En caso de conminución se pueden
usar placas puente entre huesos que estén indemnes.1,2,5

Figura 29-5. Luxaciones de Chopart.


161

Complicaciones y secuelas
Necrosis de la piel, lesiones nerviosas, síndrome doloroso regional
complejo, mal unión con deformidad y artrosis postraumática.1,2,5

Luxofracturas de lisfranc
Consideraciones generales
El tratamiento de las lesiones del complejo tarso-metatarsiano (TMT) o
articulación de Lisfranc ha tenido mucha controversia en todas las
épocas. Quizás se deba a que estas lesiones tienen un amplio espectro y,
por lo tanto no todas se tratan igual. Si pasan desapercibidas, no tratadas
o subtratadas causan morbilidad y discapacidad.1,2,6 La estabilidad de
este complejo se mantiene por una combinación de la configuración ósea
y los ligamentos de soporte. Estructuralmente, el medio pie puede
dividirse en columnas: medial (primer metatarsiano, primera cuña y
navicular), media (segundo y tercer metatarsianos, segunda y tercera
cuña y navicular) y lateral (cuarto y quinto metatarsianos y cuboides). El
segundo metatarsiano se considera el soporte principal ya que su base
esta empotrada entre la primera y tercera cuña. El ligamento de Lisfranc,
cuya porción más fuerte es plantar, se extiende del primer cuneiforme a
la base del segundo metatarsiano y estabiliza el interespacio entre el
primer y segundo metatarsiano. En la columna medial hay 5 a 10 grados
de movimiento. En la columna media el movimiento es mínimo y en la
lateral, el movimiento es de 10 a 20 grados. La movilidad de esta última,
es muy importante en la acomodación al terreno irregular y su artrodesis
es mal tolerada, por lo que se debe evitar.1,2,6

Mecanismo de lesión
Las lesiones de las articulaciones tarso metatarsianas, pueden ser
causadas por fuerzas directas o indirectas. Las fuerzas directas axiales se
centran en el dorso y pueden ocasionar, según la intensidad y el ángulo,
luxación o luxofractura. Las fuerzas indirectas son más comunes y se
162

dan por doblamiento o rotación (por ejemplo: hiperflexión). Pueden


presentarse esguinces sin apertura del interespacio entre el primer y
segundo metatarsiano.1,2,6

Clasificación
Debido a las múltiples variaciones y grados de severidad su clasificación
es difícil. La clasificación de Hardcastle incluye (figura 29-6):6

Tipo A: total incongruencia.


Tipo B: incongruencia parcial.
Tipo C: incongruencia divergente.

Evaluación clínica
Lo más importante es mantener un alto grado de sospecha clínica porque
hay gran variabilidad en las lesiones y en especial porque las lesiones
sutiles pasan inicialmente desapercibidas y pueden desplazarse
posteriormente. Se presenta edema, dolor local y el signo de la
equimosis plantar.1,2,6

Imaginología
Solicitar proyecciones AP, lateral y oblicua en lo posible con apoyo.
Buscar fracturas de las bases metatarsianas en especial la segunda y de
la primera cuña (signo de la mancha). Determinar si el interespacio entre
el primer y segundo metatarsiano esta aumentado (tres o más
milímetros). Los bordes de las bases metatarsianas deben coincidir con
los de las cuñas respectivas, lo cual se aprecia mejor en la proyección
oblicua.1,2,6 En caso de duda está indicada la TAC que define mejor el
diagnóstico de las fracturas ocultas.
163

Figura 29-6. Clasificación de Zwipp de las lesiones de Chopart.


Tomado y modificado de:5

Tratamiento
Las luxofracturas sutiles o los esguinces deben vigilarse porque pueden
desplazarse y predisponer a inestabilidad, deformidad y dolor crónico.
Los pacientes sin diástasis entre el primer y segundo metatarsiano
reciben tratamiento sintomático. Si hay diástasis de 3 a 5 mm pero sin
colapso del arco longitudinal se realiza reducción cerrada más fijación
percutánea con tornillos bajo fluoroscopia. Las luxofracturas
desplazadas requieren reducción abierta y fijación interna con tornillos
no compresivos. Las columnas medial y media se fijan con tornillos y la
lateral con pines. Los tornillos se aplican, según sea la extensión del
compromiso, entre la base de los metatarsianos y su respectiva cuña y en
la columna medial otro tornillo entre la base de 2 metatarsiano y la 1
cuña o viceversa.
Si hay fracturas se prefieren placas que fijan la articulación y las
fracturas (placas puente) las cuales se pueden retirar después de 6 meses.
En caso de conminución grave actualmente se prefiere la artrodesis
164

primaria con tornillos en compresión o placas. Los pacientes con


lesiones sutiles deben vigilarse con radiografías periódicas para
descartar desplazamiento porque este produce dolor, deformidad y
discapacidad importantes. Luego de la fijación se puede autorizar apoyo
protegido con ortosis tipo Walker. En casos muy graves puede requerirse
la aplicación de un fijador externo transitorio para mantener la longitud
de las columnas medial y lateral del pie.6,7

Complicaciones y secuelas
Artrosis postraumática, deformidad (plano valgo), mala unión y necrosis
de piel. 1,2,6

Fracturas de los metatarsianos


Consideraciones generales
Los metatarsianos (MTT) constan de una base proximal que se articula
con los cuneiformes y el cuboides que forman la articulación de
Lisfranc. Tienen diáfisis, cuello y cabeza que se articula con la falange
proximal y forman las articulaciones metatarsofalángicas (MTF). El
segundo MTT es más largo, el quinto presenta una tuberosidad proximal
anexa a su base. La articulación MTF del primer MTT incluye dos
huesos sesamoideos, medial y lateral.1,2
Los cinco MTT hacen parte del antepie y como unidad proporcionan una
amplia superficie para el reparto de cargas. En la fase de apoyo de la
marcha, cada uno de los cuatro MTT menores soporta una carga igual
mientras que el primer MTT la duplica por medio de sus dos huesos
sesamoideos del complejo metatarsofalángico. El desplazamiento plantar
de una fractura incrementa la carga y puede llevar a una queratosis
plantar intratable. Si el desplazamiento es dorsal se disminuye la carga
aplicada al MTT y se transfiere más presión a las cabezas MTT
adyacentes lo que produce metatarsalgia. El desplazamiento medio
lateral conduce algunas veces a atrapamiento nervioso. Las
165

prominencias óseas resultantes de una fractura desplazada pueden


conducir a dificultades en el uso del calzado.1,2

Mecanismo de trauma
Por fuerzas directas e indirectas. Las directas producen lesiones por
aplastamiento (caídas de objetos pesados en el dorso del pie). Las
fuerzas indirectas son torsionales como cuando se gira el cuerpo con el
pie fijo. La sobrecarga repetitiva que se presenta en soldados, atletas o
bailarines puede conducir a fracturas por estrés.1,2

Evaluación clínica
Se presenta edema, dolor localizado y equimosis dorsal. Puede
presentarse daño a la cubierta de tejidos blandos y síndrome
compartimental en los casos graves cuando se afectan varios MTT. Se
debe hacer una valoración neurovascular cuidadosa.1,2

Imaginología
Se requieren los rayos X convencionales AP, lateral y oblicua de pie. La
TAC para definir compromiso de la articulación de Lisfranc en fracturas
de las bases.1,2

Tratamiento
Fracturas de las bases. Debe descartarse que no hagan parte de una
luxofractura de Lisfranc. Si no están desplazadas, se tratan con un
calzado de suela rígida o un yeso por 6 a 8 semanas. Las fracturas
desplazadas, en especial del primer MTT, requieren reducción abierta y
fijación con miniplacas o minitornillos.1,2
Fracturas del extremo proximal del quinto MTT. Representan una
categoría especial dentro de las fracturas metatarsianas. Se clasifican por
zonas anatómicas:1,2

Zona I: fractura avulsiva de la tuberosidad (93%).


Zona II: fractura de la unión metafisodiafisaria (fractura de Jones 4%).
Zona III: fractura de la diáfisis proximal (3%) (figura 29-7).
166

Las fracturas en zona I, son el resultado de la avulsión de la aponeurosis


plantar lateral. Su tratamiento es con yeso por 4 a 6 semanas o calzado
de suela rígida. Rara vez necesitan fijación porque, aun las
moderadamente desplazadas, consolidan bastante bien. Las fracturas en
zona II son verdaderas fracturas de Jones. Se producen por abducción o
inversión del antepie que sobrecarga el borde lateral del quinto MTT. Su
consolidación puede ser problemática. El tratamiento, en general, es no
quirúrgico con bota de yeso sin apoyo por 8 semanas. Las fracturas en
zona III, se producen más en atletas y están relacionadas con sobrecarga
crónica. Se prefiere la fijación interna con tornillo endomedular. El canal
medular debe ser fresado para estimular la vascularización. Si hay
atrofia, debe aplicarse injerto óseo.1,2

Figura 29-7. Zona III.


Fractura de las diáfisis de los MTT. Las fracturas no desplazadas se
tratan con calzado de suela rígida y apoyo precoz. Las fracturas
desplazadas del primer MTT requieren tratamiento quirúrgico ya que se
tolera muy mal su mala alineación o acortamiento. Se fija con
miniplacas o minitornillos. Las fracturas de los MTT centrales, segundo,
tercero y cuarto son mucho más frecuentes que las del primero. Solo son
quirúrgicas las que tienen más de 10 grados de angulación en el plano
dorsoplantar o una translación mayor a 4 milímetros en cualquier plano.
Se fijan con pines o miniplacas. Las fracturas de la diáfisis del quinto
MTT se manejan con calzado de suela rígida y ambulación a tolerancia.
Una distracción o angulación excepcionalmente elevadas pueden indicar
una fijación interna de la fractura.1,2

Fracturas de las falanges del pie


167

Consideraciones generales
Son las fracturas más comunes del pie. Las falanges del hallux son más
largas y funcionalmente más importantes que las falanges de los dedos
menores. La falange proximal se fractura más frecuentemente que la
distal, pero cuando esta última se fractura se puede acompañar de
luxación o conminución. La mayoría de las fracturas de los dedos
menores ocurren en la falange proximal puesto que es la más larga y en
general se angulan hacia plantar por la acción tendinosa.1,2

Mecanismo de trauma
Fuerzas directas por aplastamiento, fuerzas axiales o fuerzas en
abducción (por tropezón, llamada la fractura del caminador nocturno).

Evaluación clínica
Dolor local, dedo edematoso, deformidad y crepitación. Se debe
observar el llenado capilar del dedo sobre todo en fracturas abiertas.

Imaginología
Rayos X AP, lateral y oblicua de los dedos del pie.

Tratamiento
Las fracturas abiertas se tratan con antibiótico profiláctico,
desbridamiento, irrigación y pineamiento.
Las fracturas del hallux sin desplazamiento se manejan con calzado de
suela rígida. En fracturas desplazadas se intenta la reducción cerrada con
tracción más pineamiento percutáneo. Si no se logra una adecuada
reducción por este medio, o si hay compromiso articular se prefiere
reducción abierta y fijación con miniplacas o minitornillos.1,2
Las fracturas de los dedos menores se tratan con adhesivo al dedo
adyacente, proteger la maceración interdigital. Es muy raro tener que
realizar reducción abierta, ya que en general, no se producen secuelas
graves o son fácilmente tratadas en forma tardía.1,2
168

Luxaciones metatarso falángicas


Consideraciones generales
La articulación metatarsofalángica está formada por la cabeza
metatarsiana que es convexa y la falange proximal cóncava. La cápsula
se refuerza lateral y medialmente por los ligamentos colaterales y, en su
zona plantar, por la placa plantar fibrocartilaginosa. Esta se une
fuertemente a la falange y laxamente al cuello del metatarsiano. En el
hallux varia por la presencia de los sesamoideos, lateral y medial, que se
articulan con la superficie plantar de la cabeza del primer metatarsiano y
refuerzan así a la placa plantar.1,2

Mecanismo de trauma
La mayoría de las luxaciones son dorsales al aplicarse una carga axial
con la articulación en hiperdorsiflexión, se produce lesión en la placa
plantar o los sesamoideos. La placa plantar se desgarra en el
metatarsiano y se va con la falange proximal, puede quedar atrapada en
el cuello dorsal del metatarsiano al luxarse. Puede producirse una
luxación irreductible (tipo I) o una luxación reductible por ruptura del
ligamento interóseo sesamoideo (tipo II A) o fractura del sesamoideo
(tipo II B).1,2

Evaluación clínica
Hay deformidad y edema. La falange proximal esta en dorsiflexion, se
puede palpar la cabeza metatarsiana en la planta. Hay flexión de la
articulación interfalángica. La luxación plantar o lateral es rara.

Imaginología
Se valora con las proyecciones AP, lateral y oblicua de pie. Puede ser útil
la proyección axial de sesamoideos. Es importante valorar la posición de
estos y el aumento de la separación entre ellos.

Tratamiento
169

Siempre intentar reducción cerrada con anestesia local en la sala de


urgencias. Se acentúa la deformidad, tracción longitudinal y luego
flexión plantar del dedo. Si se logra, se continúa con un zapato de suela
rígida por tres semanas. Si es irreductible en necesaria la reducción
abierta vía dorsal y en el hallux, se puede también el abordaje medial. Se
estabiliza con un pin de 1,5 mm.1,2

Luxaciones interfalángicas
Son raras y se asocian frecuentemente a otras lesiones del pie en traumas
de alta energía. Se producen por una fuerza axial con el dedo en
dorsiflexion forzada. La interfalangica del hallux es la más afectada.
Casi todas son dorsales.1,2

Tratamiento
Intentar la reducción cerrada con bloqueo anestésico y la misma
maniobra que se realiza para las luxaciones metatarsofalángicas. Si es
irreductible se requiere reducción abierta vía dorsal, sutura de la cápsula
y pineamiento.1,2

Bibliografía
1. Mann R, Coughlin M, Saltzman R. Surgery of the Foot and Ankle.
8 ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007: 2017-233.
2. Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Fractures in adults.
6th ed. Lippincott Williams and Wilkins; 2006: 2250-399.
3. Scott S, Clare M, Sanders R. Management of Intra-Articular
Fractures of Calcaneus. Foot Ankle Clin N Am. 2008; 13: 659-78.
4. Shank J, Benirschke S, Swords M. Treatment of Periferal Talus
Fractures. Foot Ankle Clin N Am. 2017; 22:148-59.
5. Rammelt S, Schepers T. Chopart Injuries: When to Fix and When to
Fuse? Foot Ankle Clin. 2017 Mar;22(1):216-33.
6. Coetzee JC. Making sense of lisfranc injuries. Foot Ankle Clin. 2008
Dec;13(4):695-704
170

7. Puna RA, Tomlinson MP. The Role of Percutaneous Reduction and


Fixation of Lisfranc Injuries. Foot Ankle Clin. 2017 Mar;22(1):15-34.

Lectura recomendada
• Swords MP, Schramski M, Switzer K, Nemec S. Chopart fractures
and dislocations. Foot Ankle Clin. 2008 Dec;13(4):679-93
171

3 Luxaciones de miembro inferior

0 María I. Ospina O.
Damián Martínez S.
Andrés Estrada

Generalidades
Las lesiones del sistema musculoesquelético son las que se presentan
con mayor frecuencia en los accidentes de tránsito y en otros tipos de
accidentes.1 De estas lesiones, las luxaciones corresponden al 10% con
un pico de incidencia entre los 25 y 44 años, es más común en hombres.2
Las luxaciones corresponden a la pérdida de la continuidad de una
articulación caracterizándose por dolor, deformidad e incapacidad
funcional, las cuales pueden o no estar asociadas a fracturas.

Luxación de la cadera
La mayoría de estas ocurren por traumas de alta energía, principalmente
en accidentes de tránsito, puesto que se requiere de un impacto
significativo para desplazar la articulación de su sitio nativo.3 Pueden
dividirse en simples y complejas. Las simples no están asociadas a
fractura y las complejas involucran siempre una fractura.4 El mecanismo
más común de lesión es el choque contra el tablero en un accidente
vehicular. Otros mecanismos incluyen una caída desde una altura,
accidentes automovilísticos, peatonales y lesiones deportivas.3 La
mayoría de éstas, ocurren en hombres entre 10 y 40 años.4
172

Además del compromiso óseo, otras estructuras como cartílago y labrum


pueden comprometerse y pequeños fragmentos de estos y tejido óseo,
permanecer en el espacio articular, limitan una reducción congruente.
Adicionalmente, la irrigación vascular de la cabeza femoral puede
dañarse de forma irreversible en el momento del trauma.5

Examen clínico
Al tratarse de un trauma de alta energía, el paso inicial de una evaluación
clínica correcta es brindar un adecuado soporte vital avanzado en trauma
(ATLS por sus siglas en inglés).3,4,6 Una vez garantizada la estabilidad
del paciente, depende del estado de conciencia del mismo realizar o no
anamnesis para enfocar la sospecha diagnóstica. Con frecuencia, la
posición de la extremidad indica el tipo de luxación; los pacientes con
luxación posterior se presentan con la cadera en flexión, aducción y
rotación interna, mientras que los pacientes con luxación anterior
generalmente tienen la cadera en flexión, abducción y rotación externa
evidente. Además de la congruencia articular, debe evaluarse
cuidadosamente la integridad vascular y nerviosa de la extremidad antes
de intentar una reducción, ya que frecuentemente hay lesión de estas
estructuras.6 Cuando el mecanismo del trauma es la lesión contra el
tablero del vehículo, es posible que se presente algún trauma en la
rodilla, por lo cual se debe evaluar su estabilidad (figura 30-1).
173

Figura 30-1. Paciente con luxación posterior de cadera observe


extremidad en rotación interna y aducción (Bañista sorprendida).

Lesiones asociadas
En el 95% de los casos hay lesiones en otras áreas.4 Se ha descrito que
hasta un 70% están asociadas a fracturas de la cabeza femoral, un 23%
presentan otras fracturas de miembros inferiores, 21% en extremidades
superiores, 24% trauma craneoencefálico, 21% trauma torácico y 15%
trauma abdomina.4
La lesión de la rodilla ipsilateral es extremadamente común, sin
embargo, muchas de las lesiones ligamentarias y condrales de la rodilla
son pasadas por alto.3,4
Las lesiones nerviosas y vasculares son frecuentes. Entre 10% y 15%
están acompañadas de una lesión del nervio ciático, la división peroneal
es más afectada que la rama tibial, requieren una pronta reducción para
disminuir el riesgo de lesión neurológica; en las luxaciones anteriores
son raros los casos de lesión vascular.6

Radiografía simple
En el diagnóstico de la luxación de cadera, la radiografía simple es el
pilar fundamental. Debe contarse con una proyección antero posterior
(AP) de pelvis para iniciar la evaluación.
En una luxación anterior, la cabeza femoral luxada parece más grande
que la contralateral y trocánter menor está en perfil completo. En la
luxación posterior, la cabeza femoral parece más pequeña que la
contralateral y la incongruencia con la fosa acetabular es evidente, con
este tipo de lesión, se nota la rotación interna del fémur debido a la
pobre visualización del trocánter menor (figura 30-2).3,6
174

Figura 30-2. Rayos X AP de pelvis donde se observa una Luxacion


posterior de cadera derecha.

Otras ayudas diagnósticas


Por lo general, la tomografía no es necesaria a menos que exista un alto
índice de sospecha de una fractura no desplazada del cuello femoral o
fractura de acetábulo. Puede solicitarse como parte del planeamiento
quirúrgico, en caso de requerirlo.3 El papel de la resonancia magnética
aún no es claro, su principal aporte es la evaluación de lesiones labrales
y osteocondrales asociadas a la luxación.6

Tratamiento inicial
Las luxaciones de cadera deben reducirse en el menor tiempo posible
para disminuir el riesgo de complicaciones. Algunos autores
recomiendan, siempre que no existan fracturas asociadas, realizar la
reducción en el servicio de urgencias, garantizar una adecuada sedación.6
Las luxaciones pueden ser anteriores o posteriores, son más comunes las
segundas, y estas a su vez asociarse o no a fractura. Para su tratamiento,
muchas maniobras de han sido descritas. Una de las primeras y más
popular fue la descrita por Allis en 1896 en la cual una persona estabiliza
la pelvis mientras que otra da tracción longitudinal con la rodilla flejada
y hace movimientos de rotación y aducción, otra maniobra denominada
en nuestro servicio como la maniobra de Roldán consiste en llevar la
175

cadera en 90º de flexión y aducción neutra y realizar una tracción al


cenit, se toma como fulcro la rodilla (figura 30-3).3

Figura 30-3. Rayos X AP de pelvis donde se observa una Luxacion


posterior de cadera derecha.
Si se logra la reducción de la luxación se remite para la evaluación por
ortopedia, no se recomienda inmovilización con férula solo reposo en
cama. En la evaluación por ortopedia se debe evaluar la estabilidad de la
articulación posteriormente a través de movimiento de flexión,
extensión, abducción, aducción y rotación interna y externa. En caso de
sospecha de inestabilidad, reducción no concéntrica o interposición de
fragmentos óseos, algunos autores recomiendan la tracción esquelética.3,6
Para la reducción abierta existen dos indicaciones absolutas; una
luxación irreductible y una reducción no concéntrica, para lo cual una
tomografía previa es de gran ayuda.4
En los cuidados posteriores existe controversia entre el reposo y el
apoyo asistido por temor a la necrosis avascular de la cabeza femoral,
sin embargo, no existe evidencia que sugiera que el apoyo es un factor
de riesgo para su presentación. Se recomienda una rehabilitación activa
en los rangos de movimiento de la cadera y posteriormente un apoyo
restringido por 4 a 6 semanas.3,6

Complicaciones
Posterior a la luxación de cadera se puede presentar artritis
postraumática hasta un 24%, la cual aumenta a 89% cuando hay
176

fracturas asociadas. Un 12% de los pacientes cursan con parálisis del


nervio ciático y hasta un 13% osteonecrosis de la cabeza femoral, en
estas dos influye el tiempo de reducción. La osificación heterotópica se
ha descrito entre 2,8% y el 9% de los pacientes.6

Luxación de rodilla
La frecuencia de esta lesión es rara, la incidencia oscila entre 0,02% y
0,2% de todas las lesiones ortopédicas y de 0,2% a 0,5% de todas las
luxaciones articulares.7,8 No obstante, esta incidencia puede subestimar
la frecuencia de la lesión, dado que hasta el 50% de las luxaciones se
reducen espontáneamente antes de una evaluación formal. Es de
predominio en hombres con una tasa de 4:1 respecto a las mujeres,9 otros
estudios han reportado entre 65% y 75% de estas lesiones en pacientes
hombres,7,8 la edad de presentación más común va desde los 28 a 34
años.
La causa más común son los traumas de alta energía, principalmente los
accidentes de tránsito; en menor proporción, los traumas de baja energía,
producidos por caídas desde altura, práctica deportiva o tropezones
durante una caminata.9
Las luxaciones de rodilla son de 5 tipos: anterior, posterior, medial,
lateral y rotatoria, el mecanismo del trauma está relacionado con esto, y
se describe según el desplazamiento de la tibia. La luxación anterior es
la más común, seguido de la posterior. Las luxaciones laterales y
mediales ocurren en el 18% y 4% de los casos respectivamente. En las
luxaciones rotatorias, el LCP permanece intacto.9

Examen clínico
Las luxaciones de rodilla son verdaderas emergencias ortopédicas y
requieren una pronta evaluación.10 Algunas luxaciones se reducen antes
de la evaluación por lo cual la clasificación basada en la dirección puede
ser un reto, se ha descrito otra basada en la gravedad de las lesiones
ligamentarias, en la cual no se profundizará.
177

Si el paciente está consciente se debe interrogar sobre el tiempo de


evolución y el mecanismo del trauma, intentos previos de reducción,
antecedentes médicos, especialmente uso de anticoagulantes o trastornos
de la coagulación. Se debe estar atento a síntomas neurológicos como
parestesias o deficiencia sensitivo en la pierna y el pie, ya que cuando
hay lesión de nervio periférico aumenta la probabilidad de lesión
vascular.11 El paciente puede describir una sensación de estallido en la
rodilla, pueden referir una lesión en hiperextensión.8
En la evaluación se puede encontrar deformidad grotesca, cuando la
luxación es lateral se puede observar un hoyuelo en la piel medial a la
articulación (figura 30-4). Si hay ruptura de la cápsula anterior, puede no
encontrarse derrame articular. Se deben evaluar signos duros de lesión
vascular (palidez, frialdad, hematoma pulsátil), palpar pulsos distales,
los cuales se deben registrar antes y después de la reducción,
comparándolos con la extremidad contralateral. Se recomienda tomar el
índice tobillo brazo posterior a la reducción, el cual es la relación entre
la presión sistólica en el tobillo y la de la arteria braquial, idealmente se
realiza con doppler en un primer nivel se pudiera realizar con un ecotone
(dispositivo para evaluar frecuencia cardíaca en trabajo de parto), se
divide la presión tomada en el tobillo por la del brazo, una relación <0,9
se considera anormal y necesita más estudios.11
178

Figura 30-4. 4 Luxación anterior de rodilla.


Tomado de Boyce RH. Acute Management of Traumatic Knee
Dislocations for the. 2015;23(12):761–8.

Lesiones asociadas
Existe una incidencia de lesiones vasculares que oscila entre 0% y 40%,
las lesiones nerviosas se presentan en un 16%-43%, es más frecuente el
nervio peroneo común,10 además, se puede encontrar ruptura del tendón
patelar y síndrome compartimental hasta en un 11%.8

Radiografía simple
Previo a la reducción, las radiografías de rodilla AP y lateral de rodilla
ayudan a evaluar si hay fracturas asociadas y la dirección del
desplazamiento, la cual es difícil de determinar en pacientes obesos
(figura 30-5). Posterior a la reducción se toman nuevas radiografías para
verificar alineación, si en éstas se evidencian fracturas peri o
intrarticulares, se recomienda realizar una tomografía para el
planeamiento quirúrgico.8,11
179

Otras ayudas diagnósticas


La resonancia es útil para el diagnóstico de lesiones meniscales y
ligamentarias, se debe obtener posterior a una adecuada reducción para
ayudar con el planeamiento quirúrgico.11

Figura 30-5. Radiografía AP y lateral de rodilla con luxación postero


lateral de rodilla.

Tratamiento
Usualmente se logra la reducción con métodos cerrados, puede ser
imposible cuando la luxación es posterolateral por interposición de la
cápsula, el tendón de la pata de ganso o el ligamento colateral. Se debe
intentar reducir la articulación bajo sedación con una maniobra que sea
opuesta a la fuerza deformante, si no es posible, se debe realizar bajo
anestesia general. Posterior a la reducción se puede aspirar la
hemartrosis bajo las condiciones adecuadas y se debe inmovilizar la
extremidad con una férula de yeso, dar 20º de flexión a la rodilla, y esta
debe tener una ventana que permita evaluar el estado vascular del pie de
forma seriada.
Si no se logra una adecuada posición con la reducción, se recomienda el
uso de un fijador externo.10,11
Los pacientes con un índice tobillo brazo > 0,9 pueden ser observados
durante 24 horas con valoración clínica seriada. Cuando se sospecha
180

lesión vascular (índice <0,9) se deben solicitar otros estudios, aunque la


angiografía ha sido el estándar, la angiotomografía es altamente sensible
y específica, no es invasiva y requiere menos radiación. En la ausencia
de pulsos o signos claros de isquemia se debe llevar a cirugía emergente.
10,11

La lesión del nervio peroneo común en la mayoría de casos se da por


estiramiento por esto es fundamental la evaluación seriada para ver la
recuperación.11

Tratamiento definitivo
Se prefiere realizar cirugía para reparación o reconstrucción ligamentaria
en las primeras 3 semanas.10 Se han descrito protocolo de reconstrucción
por etapas con adecuados resultados.11

Complicaciones
Inestabilidad crónica de la rodilla, degeneración de la articulación,
contracturas y disminución de los arcos movimiento.10

Luxación de patela
Aproximadamente el 3% de las lesiones de rodilla son luxaciones de la
patela. Según el mecanismo del trauma, su frecuencia varía respecto a
hombres y mujeres; el trauma deportivo es más frecuente en hombres
mientras que las de otro tipo son más frecuentes en mujeres. En la
población general, presenta una incidencia de 7 por cada 100.000
personas, con un pico en la segunda década de la vida; en paciente entre
los 10 y 17 años, su incidencia es de 29 por cada 100.000 personas.12
La luxación lateral es la más frecuente, la medial es casi exclusivamente
iatrogénica y la posterior extremadamente rara. Típicamente, el
mecanismo de trauma corresponde a una torsión de la rodilla en flexión
y en valgo. Otro mecanismo de trauma puede ser la contusión directa,
con un impacto en la cara medial de la patela que provoca una fuerza
lateral que la luxa, este mecanismo es menos común que el anterior.12
181

Examen clínico
Los pacientes refieren dolor intenso asociado a limitación funcional y
derrame articular (es la segunda causa de hemartrosis), el paciente se
presenta con una rodilla en flexión y deformidad (figura 30-5).12

Lesiones asociadas
Pueden presentar lesiones asociadas del mecanismo extensor o lesiones
osteocondrales hasta un 25%.12

Radiografías
En los pacientes que consultan con la patela luxada, basta con una
proyección AP, en caso que se encuentre reducida, se solicita AP, lateral
y axial de rótula, con esta última se debe tener precaución de no reluxar
la patela.10,12

Otras ayudas diagnósticas


Si hay hemartrosis marcada se recomienda resonancia magnética para
descartar lesiones osteocondrales y lesiones de tejidos blandos
asociadas.10,12

Tratamiento
La mayoría de las luxaciones de rótula se reducen espontáneamente y
solo 20% requieren maniobras de reducción. Para la reducción se
administra sedoanalgesia y posterior a esto se realiza extensión
progresiva del miembro inferior a la vez que se empuja hacia medial la
rótula. Si hay derrame articular se puede realizar una artrocentésis y si el
líquido tiene contenido graso se debe considerar lesión osteocondral.
Una vez reducida se debe evaluar el mecanismo extensor pidiéndole al
paciente que eleve la extremidad mientras la tiene en hiperextensión. Si
el paciente presenta aprehensión al movilizar la patela se debe
considerar una inestabilidad residual, y si tiene dolor al palpar la zona
ligamentaria se debe considerar lesión del ligamento patelofemoral que
se da en hasta un 98% los pacientes.10,13
182

Tratamiento definitivo
Luego de la reducción se indica inmovilizar al paciente con 20º de
flexión en la rodilla y remitir a ortopedia para evaluación para definir si
requiere tratamiento conservador o quirúrgico. Se indica deambulación
con carga a tolerancia e iniciar ejercicios isométricos. Posterior a la
inmovilización se inicia con terapia para restablecer arcos de
movimientos y fortalecer cuádriceps.
La lesión osteocondral es criterio para cirugía inmediata posterior a una
luxación aguda.12 Se indica reparación directa del ligamento
patelofemoral en lesiones en el origen patear o femoral del ligamento, en
lesiones combinadas no se recomienda, el resultado es satisfactoria si el
ligamento está intacto. No hay evidencia suficiente para indicar cirugía
después del primer evento.10

Complicaciones
Más del 50% presentan síntomas posteriores al primer episodio. A largo
plazo pueden presentar dolor por lesión del cartílago, limitación para la
actividad y luxación recidivante entre un 15% y un 40%.12,13

Luxación del tobillo


Las luxaciones del tobillo sin fractura asociada son realmente raras.
Usualmente, la lesión es producida por una fuerza axial dirigida contra
el pie en flexión plantar máxima. La dirección de la luxación depende de
la posición en pronación o supinación con un componente vectorial
anterior o posterior.14

Examen clínico
Las luxaciones tibio talares son clasificadas de acuerdo con la dirección
anterior, posterior, lateral, medial y vertical del desplazamiento o una
combinación de estas. Las luxaciones mediales y posteromediales son
las variantes más comúnmente encontradas.14 La deformidad, el dolor y
la incapacidad funcional son evidentes al examen clínico, además de
183

evaluar rigurosamente el estado neurovascular de la extremidad para


evitar complicaciones (figura 30-6).

Figura 30-6. Paciente con luxación de rotula lado izquierdo.

Lesiones asociadas
Pueden estar acompañadas de lesiones de la piel, tendones,
neurovasculares y musculares, varios autores han observado las lesiones
del ligamento colateral, medial o de ambos en todos los pacientes con
luxación cerrada del tobillo.15

Radiografía simple
Debe solicitar una radiografía AP y lateral del tobillo donde se evidencia
la incongruencia articular, además deben descartarse fracturas asociadas
(figura 30-7).
184

Figura 30-7. Luxación postero lateral de tobillo.

Otras ayudas diagnósticas


Estas quedan a criterio del clínico en caso de sospecha de lesiones
asociadas

Tratamiento
Las luxaciones tibiotalares en ausencia de fractura son muy raras, su
tratamiento está basado en consensos de expertos y reportes o series de
casos. Estas, son tratadas generalmente de forma conservadora.
Debe administrarse adecuada relajación muscular y analgesia. La
luxación posterior es la más común, para reducirla se ubica al paciente
en decúbito supino con la rodilla flexionada para relajar el tendón de
Aquiles, posteriormente, se toma el pie con ambas manos, colocar una
mano en el talón y la otra en el antepié, flexionar el pie ligeramente
plantar y aplicar tracción al mismo, un asistente debe aplicar presión
hacia abajo en la tibia distal para estabilizarla, mientras la tibia distal se
estabiliza, el talón debe moverse hacia delante para reducir la
articulación. Muchas de estas articulaciones son inestables después de la
reducción, al inmovilizar se debe sostener el pie en dorsiflexión hasta
que la férula se endurece.16 Se inmoviliza sin apoyo y se remite para
evaluación por ortopedia para evaluación y definir tipo de tratamiento
definitivo.14
185

Complicaciones
Generalmente los resultados a largo plazo de las luxaciones cerradas son
de buenos a excelentes, no obstante, se han presentado casos a largo
plazo de artrosis postraumática e inestabilidad funcional.17

Luxación de los dedos del pie


Las luxaciones de los dedos del pie pueden dividirse en dos: luxaciones
de las articulaciones metatarsofalángicas menores (LAMM) y luxaciones
de las articulaciones interfalángicas (LAIM) menores. Ambas entidades
son extremadamente raras. La lesión es producida por una
hiperextensión más una carga axial.18

Examen clínico
El paciente consulta generalmente posterior a un trauma con dolor,
inflamación, deformidad y limitación funcional la cual es corroborada
mediante el examen físico. Debe además evaluarse la integridad
neurovascular e inspeccionar la piel en búsqueda de heridas,
especialmente en la zona plantar.

Lesiones asociadas
En una serie de casos se evidenció que las luxaciones aisladas son muy
poco comunes, la mayoría se asocian a fracturas o luxaciones del pie
ipsilateral.18

Radiografía simple
Es suficiente con una proyección AP y lateral simple del dedo o los
dedos comprometidos donde se evidencia la incongruencia articular,
debe además, evaluarse con cuidado la presencia de fracturas asociadas
(figura 30-8).

Tratamiento
El 30% de las LAMM y casi todas las LAIM requieren reducción
abierta, con frecuencia, la placa plantar limita la reducción cerrada de
186

ambas lesiones.18 Cuando se presentan luxaciones aisladas cerradas son


tratadas con reducción cerrada.19 Para realizarla debe ejercerse una
tracción axial del dedo comprometido y una contrafuerza en relación con
la dirección de la luxación. Algunas series de casos han reportado que el
bloqueo del dedo con anestesia local facilita el procedimiento. Cuando
se trata de luxaciones abiertas es necesaria la remisión a ortopedia para
definir la necesidad de lavado quirúrgico. Luego de la reducción, se debe
realizarse inmovilización del pie con una férula posterior por 3 semanas,
si se observa fractura asociada, la articulación persiste inestable o no se
logra reducción se indica la remisión a ortopedia para definir
tratamiento.19

Figura 30-8. Luxación Metatarso falángica del 1er dedo.

Complicaciones
Si los pacientes se siguen correctamente y tienen una inmovilización
adecuada, las complicaciones son nulas.19
187

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