ACTUALIZACIONES EN

DOLOR NEUROPÁTICO
LOCALIZADO

Coordinadora científica:
Dra. Elena Català
Directora de la Unidad del Dolor
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
 2

DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y
ETIOLOGÍA DEL DOLOR
NEUROPÁTICO LOCALIZADO

Autora:

MARTA FERRANDIZ MACH

UNIDAD DEL DOLOR
CONSULTOR II DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA DEL
HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU. BARCELONA

En 1994, la International Association for que afecta al sistema somatosensorial”2. En

the Study of Pain (IASP) introdujo el tér-
mino de dolor neuropático (DN) como un
espectro de enfermedad neurológica ,
asumiendo la existencia de dos categorías
muy amplias de dolor de diferente origen:
el dolor nociceptivo y el dolor neuropáti-
co, siendo éste último un “dolor iniciado o
causado por una lesión primaria o por una
disfunción del sistema nervioso”1 . Recien-
temente, en el año 2008, el DN se redefinió
como un “dolor que se origina como conse-
cuencia directa de una lesión o enfermedad
esta nueva definición, el término “enferme-
dad” se refiere a procesos patológicos es-
pecíficos como por ejemplo inflamación o
enfermedades autoinmunes, y en cambio la
palabra “lesión” se refiere a un daño macro
o microscópicamente identificable3-4. Mien-
tras que el dolor nociceptivo ocurre como
resultado de una lesión o enfermedad tisu-
lar en presencia de un sistema nerviosos in-
tacto, el DN es consecuencia de una lesión
del sistema nervioso por sí solo5.
 DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DEL DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO 3

El DN puede originarse secundario a una lesión
de las vías nerviosas en cualquier punto desde las
terminales nerviosas de los nociceptores perifé-
ricos, a las neuronas corticales del cerebro, sien-
do así clasificado como central, cuando afecta
al cerebro o médula espinal, y periférico cuando
se origina en el nervio periférico, plexo, ganglio
dorsal o raíces espinales6. Según su distribución,
el DN se clasifica en Localizado o Difuso. El DN
también puede clasificarse en base a la etiología
del daño o lesión del sistema nervioso (Tabla 1).

TABLA 1
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR NEUROPÁTICO
Adaptada de Correa Illanes 2014.

ORIGEN de CENTRAL:
la lesión Médula espinal, Tronco cerebral,
Tálamo y Córtex cerebral
PERIFÉRICO:
Nervio, Plexo, Ganglio de la raíz
dorsal, Raíz Espinal

DISTRIBUCIÓN LOCALIZADO O DIFUSO:

área bien delimitada y
de máximo dolor

ETIOLOGÍA Traumática
Isquemia o Hemorragia
Inflamación
Neurotoxicidad
Neurodegeneración
Paraneoplásico
Metabólico
Déficit vitamínico
Oncológico

Prevalencia

La prevalencia exacta del DN no está bien defi-
nida. Sin embargo, se acepta que en la pobla-
ción general un gran número de pacientes con
lesiones o enfermedades heterogéneas del siste-
ma nervioso experimentan DN, el cual tiene un
impacto negativo con serias repercusiones en la
funcionalidad del paciente y en su calidad de vida7.
Se estima que de un 2% a un 3% de la pobla-
ción de los países desarrollados puede desarrollar
DN. Sin embargo, estudios recientes que utilizan
cuestionarios específicos refieren una prevalen-
cia mayor, de entre el 4 y el 8% de la población.
DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DEL DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO 4

En el Plan Estratégico del Modelo de Atención al las consultas totales8.

Dolor Crónico en Catalunya, publicado en el año Por otro lado, se estima que en el 25% de los
2010 por el Departament de Salut de la Genera- pacientes con dolor crónico puede aparecer un
litat de Catalunya, se considera que la prevalencia componente neuropático. En una reciente revi-
del DN en Asistencia Primaria se sitúa entre un sión realizada en Europa, se calcula que el 19%
8-12% si se refiere a DN puro, y puede llegar a de los adultos sufren dolor crónico valorado como
un 20% si se refiere a DN mixto (nociceptivo y moderado-severo.
neuropático), básicamente el ocasionado por la
patología del raquis8. Estimando a su vez, que la población europea os-
cila alrededor de los 750 millones de personas, se
En las consultas de Neurología, según el estudio puede concluir que 35 millones de europeos su-
PREVADOL realizado en España, el DN es el octa- fren alguna forma de DN. Y entre ellos, el 60% lo
vo motivo de consulta, representando un 4% de localizan en un área determinada1,3,7 (Figura 1).

FIGURA 1
Zona de alodinia ( dolor al roce ) en hemitórax izquierdo.
Paciente con Neuralgia Postherpética de 6 meses de evolución.

Definición

La identificación de un subgrupo de condiciones “local”, “cutáneo”, “área significativa de dolor”,

neuropáticas, en las cuales el dolor descrito está “constante en el tiempo”, “unilateral”, “bilate-
localizado en una zona determinada, ha conduci- ral”…5
do a la necesidad de una definición más concisa.
Finalmente, el Dolor Neuropático Localizado (DNL)
Con el propósito de conseguir una definición de ha sido definido por diferentes autores como un
consenso del DN más localizado, se propusieron tipo de DN que se caracteriza por un área (o áreas)
diferentes términos y frases que incluían “locali- circunscrita de máximo dolor, asociado con signos
zado”, “superficial”, “circunscrito”, “área bien sensitivos positivos o negativos, y/o sintomatolo-
definida de dolor”, “sensaciones anormales de gía espontánea característica del DN.
la piel: sensaciones aumentadas o disminuidas”,
DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DEL DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO 5

Un grupo de expertos de la IASP5, reconocieron ello, un perfeccionamiento y profundización en el

que esta definición tenía algún defecto: diagnóstico del DN.

-Los términos “consistente y máximo” describen 3.- La mejoría en la definición del DNL ofrece
la única área de dolor que es significativa para el como dianas terapéuticas el uso de tratamientos
paciente, y ¿es ésta el área óptima para la aplica- tópicos en el área de la sintomatología neuropáti-
ción de un tratamiento tópico? ca y en su localización más superficial.

-¿Cuál es el límite superior para el tamaño de un Utópicamente, la racionalización de este concep-

área de DNL? to puede llevar a mejorar el diagnóstico y conse-
cuentemente los índices terapéuticos de éxito.
-¿Qué tipo de dolor, el dolor superficial o el
dolor profundo, responde mejor a los trata 4.- En grupos clínicos específicos, el tratamiento
mientos tópicos? tópico con un apósito de lidocaína al 5% puede
ofrecer un alto índice de éxitos con pocos efectos
-¿Cuál es la relación entre una respuesta al trata- secundarios. Incluso, en casos de DN refractario,
miento y el grado de la desaferenciación versus pueden utilizarse estos tratamientos tópicos si-
la preservación de las fibras aferentes, tanto finas multáneamente con tratamientos sistémicos.
como gruesas, en el área dolorosa?
5.- La última consideración es que el apósito de
-Y por último, ¿existen exclusiones a estas defi- lidocaína al 5% puede producir una modificación
niciones? en la sensibilización central a la vez que suceden
cambios periféricos en la excitabilidad y en el um-
Dichos autores hacen hincapié en que debido a la bral del dolor, como puede ser el caso de las neu-
distribución del DNL los tratamientos tópicos se ropatías compresivas.
consideran habitualmente de utilidad en el trata-
miento del DNL periférico, y no en el caso de las
entidades dolorosas de origen central localizadas. Etiología (Tabla 3)

En Marzo del 2013, un grupo de expertos italia- El DNL se ha descrito en diferentes entidades clí-
nos se reunieron en Roma para establecer las ba- nicas o sindrómicas:
ses de un correcto diagnóstico de DNL, y el uso
de los apósitos de lidocaína al 5% en este grupo -Neuropatía diabética dolorosa
de patologías. Los puntos básicos de las discusio- -Herpes Zóster y Neuralgia Postherpética
nes y sus conclusiones se exponen en la Tabla 2 .1
(NPH) (Ver Figura 1)
-Neuropatía periférica no diabética
Casale y Mattia1, con el objetivo de compren- -Lesiones Espinales
der la definición de esta entidad, puntualizan “5 -Accidente Vásculocerebral
cuestiones claves”: -Esclerosis Múltiple
-Cáncer
1.- Lo primero es reconocer que el DN Periférico -Infección por Síndrome de
se describe en casi todas las enfermedades neuro- Inmunodeficiencia Adquirida
lógicas que afectan al sistema nervioso periférico. -Neuromas
-Neuralgia del Trigémino
Es muy difícil, pues, establecer la prevalencia -Lesión postquemadura
exacta del DN Periférico. Millones de personas -Lesión postamputación
padecen neuropatía diabética, NPH o tienen dolor -Plexopatía postirradiación
postraumático o postoperatorio. Incluso en estas
entidades un componente de DNL es frecuente Y en situaciones más frecuentes como:
que se describa.
-Radiculopatía cervical o lumbar, y
2.- El concepto más relevante es que el DNL es -Lesiones nerviosas post quirúrgicas y pos
un subgrupo de DN y que su diagnóstico es, por traumáticas.
DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DEL DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO 6

TABLA 2
Resumen de los mayores puntos de discusión y de las respuestas en la elaboración de un algoritmo
en el dolor neuropático localizado (DNL) y en el concreto uso tópico del apósito de lidocaína al 5%.

1.- ¿Cuál es la prevalencia y la etiología del DN Localizado?

Existen pocos datos en la literatura. La prevalencia varía según la etiología, pero es estimado
generalmente que alrededor de un 60% de las entidades con DN son localizadas y entonces se
identifican como DN Localizado

2.- ¿Hay una progresión diagnóstica desde el sistema de calificación del DN al DN Localizado?
Hay una clara y científica trayectoria que dirige desde la definición del DN a la de DNL. De este
modo, el DNL es un purismo de la definición de DN.

3.- La topografía del dolor, y los signos y síntomas relacionados, ¿son importantes en el diagnós-
tico del DN Localizado?
La definición topográfica del área sintomática es el paso fundamental en el diagnóstico del DNL.

4.- ¿Qué utilidad tienen los cuestionarios en el diagnóstico del DN Localizado?

El diagnóstico de DN y de DNL no se relaciona con los cuestionarios, pero es reconocido que son
de gran utilidad para registrar la calidad y la extensión del área dolorosa.

5.- ¿Deberían considerarse perfiles sintomáticos en el diagnóstico del DN Localizado?

Recientemente se ha hecho un esfuerzo en establecer cuáles son los perfiles sintomáticos que
pueden ser de utilidad en la aplicación del DN y el DNL. Si se registran cuidadosamente, pueden
ayudar a establecer un tratamiento más dirigido.

6.- ¿Cómo puede identificarse el conjunto de la clínica y los instrumentos de investigación y qué
es lo que puede ser útil en el diagnóstico del DN Localizado?
Es mandatorio una aproximación clínica neurológica. Se cree que los test sensoriales son útiles
sólo tras una exhaustiva exploración clínica y la formulación de una hipótesis clínica.

7.- ¿Hay algún algoritmo que pueda ser de utilidad para identificar pacientes con DN Localizado y
que puedan ser utilizado como Guía Terapéutica?
Los autores proponen un algoritmo fácil de comprender en la identificación de pacientes con DNL
y una guía para tratamientos tópicos dirigidos.

8.- ¿Cuáles son las diferencias entre tratamientos tópicos y transdérmicos?

Los tratamientos tópicos actúan localmente. Los tratamientos transdérmicos actúan por absorción
sistémica. Consecuentemente, los tratamientos tópicos no tienen efectos secundarios sistémicos,
mientras que los tratamientos transdérmicos tienen los mismos efectos secundarios, por lo gene-
ral, que si se estuvieran administrando sistémicamente.

9.- ¿Puede un tratamiento tópico facilitar una mejor adherencia y seguimiento?

Muchos datos confirman que los tratamientos tópicos tienen mejor adherencia y seguimiento, lo
que es cierto para tratamientos a largo plazo, en los ancianos, y cuando se combinan con otros
fármacos. Habitualmente se pueden prescribir hasta 3 apósitos de lidocaína al 5%. Más apósitos
aún se consideran como seguros, pero existe poca experiencia en el seguimiento a largo plazo.

10.- ¿Cuáles son las presentaciones clínicas más frecuentes y relevantes de DN Localizado que
pueden ser tratadas con apósitos de lidocaína al 5%?
Generalmente, cuanto más localizado sea el dolor (p.e., el área de un papel tamaño DIN A4),
mejores serán los resultados del tratamiento tópico. Las patologías como la NPH, la Neuropatía
diabética y el DN postoperatorio, son los que se estudian con mayor frecuencia.
DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DEL DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO 7

Entre todas ellas la Neuralgia Postherpética (NPH)
y la Neuropatía Diabética son las entidades que
han sido más estudiadas, debido a la elevada in-
cidencia de dolor con el que cursan y a su alta
prevalencia. Sin embargo, el interés en el DN Pe-
riférico secundario a lesiones nerviosas postqui-
rúrgicas y postraumáticas está en auge debido al
aumento del dolor crónico postquirúrgico10.
Aunque el DN bien localizado (DNL) se encuen-
tra presente en muchos de nuestros pacientes
con DN, su epidemiología no está bien descrita
ni bien reconocida. Por tanto, una conceptuali-
zación y una clara definición ayudarán a un ade-
cuado diagnóstico y posiblemente a un abordaje
diferencial. En las últimas Guías Terapéuticas Far-
macológicas para el tratamiento del DN consen-
suadas por el grupo de expertos en DN de la IASP
(NeuPSIG of the IASP ) y publicadas en Febrero
del 2015, se considera a los tratamientos tópicos
como recomendados y como terapia de segunda
línea, en el tratamiento del DN Periférico en aque-
llos casos con un presunto generador local de do-
lor, como es el caso de la NPH, de las neuropatías
postraumáticas y de las polineuropatías dolorosas.
No obstante, en el caso de pacientes ancianos,
con comorbilidades o patología asociada, (pa-
cientes frágiles), y en pacientes con intolerancia
o efectos secundarios a los fármacos de primera
línea, el tratamiento tópico podría ser considerado
como fármaco de primera línea11 (Tabla 4).

TABLA 3
EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO (DNL)
(Adaptada de Busse et al. Eur J of Pain 2010; Sup; 4: 78)

OTROS

NEUROPATÍA ALCOHÓLICA

NEUROPATÍA VIH

N.TRIGÉMINO

CN CRÓNICO POSTOP

DN ONCOLÓGICO

DN LUMBAR

DN DIABÉTICO

NPH

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

5 de pacientes que refieren el DN como localizado

Nº pacientes con DNL por mes en la consulta
Nº pacientes con DN por mes en la consulta
DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DEL DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO 8

TABLA 4
Resumen de las recomendaciones para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático en adultos.
(Adaptada de Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH et al. The Lan-
cet Neurology 2015; 14: 162-173)
DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DEL DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO 9

Conclusiones

• El Dolor Neuropático Localizado (DNL) es un subtipo de dolor neu-

ropático (DN) , con una prevalencia estimada del 60% de los pacien-
tes con DN, y que se define como un área circunscrita de máximo
dolor, asociado con signos sensitivos positivos o negativos, y/o sinto-
matología espontánea neuropática característica del DN.

• La NPH, la neuropatía diabética y las neuropatías postraumáticas

son las entidades clínicas que con más frecuencia cursan con DNL.
Suelen responder bien a los tratamientos tópicos con bloqueadores
de los canales del sodio, siendo más frecuentes en unos fenotipos
que en otros.

© Copyright Edición 2.015: GRÜNENTHAL PHARMA, S.A.

Edita: MEDICAL MEDIA, SCP.
Calle Salut, 20.
08960 Sant Just Desvern (Barcelona).

BIBLIOGRAFÍA

1.Casale R, Mattia C. Buil-
ding a diagnostic algorithm
on localized neuropathic
pain (LNP) and tarjeted
topical treatment: focus
on 5% lidocaine-medicated
plaster. Therapeutics and
Clinical Risk Management
2014; 10: 259-268
2.Treede RD, Jenssen TS,
Campbell JN et al. Neu-
ropathic pain redefinition
and a grading system for
clinical and research pur-
poses. Neurology 2008; 70:
1630-1635.
3.Fernández R, Ahumada M,
Muñoz R, Urra X, Yáñez MV,
et al. Guía para Definición
y Manejo del Dolor Neuro-
pático Localizado (DNL) :
Consenso Chileno. Revista
El Dolor 2011; 55: 12-31
4.Haanpää M, Attal N, Bac-
konja M, Baron R, Bennet M
et al. NeuPSIG guidelines
on neuropathic pain as-
sessment. Review Article.
Pain 2011; 152: 14-27
5.Mick G, Baron R, Fin-
nerup N, Hans G, Kern KU et
al. What is localized neu-
ropathic pain? A first pro-
posal to characterize and
define a widely used term.
Pain Manage 2012; 2: 71-77
6.Correa-Illanes G. Dolor
Neuropático, clasificación
y estrategias de manejo
para médicos generales.
Rev Med Clin Condes 2014;
25: 189-199
7.Mick G, Baron R, Correa-
Illanes G, Hans G, Mayo-
ral V, et al. Is an easy
and reliable diagnosis of
localized neuropathic pain
(LNP) posible in general
practice?. Development of
a screening tool based on
IASP criteria. Current
Med Research & Opin 2014;
30:1357-1366.
8.http://salutweb.gencat.
cat/web Model d’atenció
als pacients afectes de
dolor crònic a Catalunya.
Maneig del pacient amb do-
lor neuropàtic a l’atenció
primaria. Criteris de Pla-
nificació de les Unitats
del Dolor. Generalitat de
Catalunya. Departament de
Salut. Barcelona 2010:1-68
9.Vaegter HB; Andersen PG;
Madsen MF; Handberg G; En-
ggard TP. Prevalence of
Neuropathic Pain According
to the IASP Grading System
in patients with chronic
non-malignant pain. Pain
Med 2014; 15:120-127
10.Montes A, Roca G, Sa-
baté S, Lao JL, Navarro
A, Cantillo J, Canet J.;
GENDOLCAT Study Group. Ge-
netic and Clinical Factors
Associated with Chronic
Postsurgical Pain after
Hernia Repair, Hysterec-
tomy, and Thoracotomy: A
Two-year Multicenter Co-
hort Study. Anesthesiology
2015;122:1123-1141
11.Finnerup NB, Attal N,
Haroutounian S, McNicol E,
Baron R, Dworkin RH, et al.
Pharmacotherapy for neuro-
pathic pain In adults: a
systematic review and me-
ta-analysis.
The Lancet Neurology
2015;14:162-173
VST – 16022