Recibido: 29 de julio de 1999
Aceptado: 18 de octubre de 1999
Neuropatía diabética.
Clasificación, fisiopatología y
manifestaciones clínicas.
Parte 1
RESUMEN SUMMARY
La neuropatía diabética constituye un grupo de
trastornos de los nervios sensitivos, motores y
del sistema nervioso autónomo provocado por
diabetes mellitus, de la cual representa la com-
plicación tardía más frecuente. Afecta a uno o
varios nervios, plexos y raíces nerviosas; pue-
de ser de presentación súbita o paulatina, re-
solverse de forma rápida o tener curso crónico,
insidioso y progresivo. Las manifestaciones son
variadas: van desde aquéllas prácticamente
inexistentes hasta las que dan lugar a altera-
ciones funcionales y cuadros clínicos severos.
Aproximadamente 15 % de los pacientes dia-
béticos tiene al momento del diagnóstico tanto
síntomas como signos de neuropatía, y 50 %
presenta anormalidades en los estudios neu-
rofisiológicos. En la neuropatía diabética inter-
vienen dos mecanismos fisiopatológicos: uno
metabólico que afecta los nodos de Ranvier, las
células de Schwann (productoras de mielina), o
los axones; otro se refiere a la hiperglucemia que
daña la microvasculatura endoneural. Entre los
mecanismos metabólicos mejor reconocidos
están el aumento de sorbitol en las células
nerviosas, disminución de mioinositol libre en
el nervio, menor actividad de la ATPasa de
sodio-potasio en el nervio y mayor glucosilación
no enzimática en el nervio periférico. Existen
factores menos conocidos, como los factores
neurotróficos. Por otro lado, en algunos pacien-
tes con neuropatía diabética proximal parece
ser que las características de las lesiones son
de tipo inflamatorio (vasculitis inmune), que in-
duce degeneración e isquemia de las fibras
nerviosas. Otras formas frecuentes de neuro-
patía son las relacionadas con atrapamiento ner-
vioso como el síndrome del túnel del carpo.
Rev Med IMSS 2000; 38 (2): 89-99
Francisco Aguilar
Rebolledo,
Darío Rayo Mares
Departamento de
Neurología y Unidad
de Investigación en
Epidemiología Clínica,
Centro Médico
Nacional Siglo XXI,
IMSS
Correspondencia:
Francisco Aguilar
Rebolledo,
Departamento
Diabetic neuropathy is a chronic complication de Neurología y
of diabetes mellitus that affects sensitive, mo- Unidad de Investigación
tor and autonomic nerves. Diabetic neuropathy en Epidemiología
would be present in any stage of disease; how- Clínica,
ever, it is most frequent in late stages. In large Centro Médico
clinical population, peripheral neuropathy is fre- Nacional Siglo XXI,
quently seen in two of three patients, and is Instituto Mexicano del
associated with poor control. The most frequent Seguro Social,
clinical manifestation recognized is peripheral Cuauhtémoc 330,
neuropathy or cranial nerve involvement, (mono- Col. Doctores,
neuropathy, and symmetrical polyneuropathy, Deleg. Cuauhtémoc,
the most common), followed by entrapment neu- 06420 Distrito Federal,
ropathy and autonomic neuropathy. The latter México.
two are considered metabolic in etiology, Tel.: 5627 6900,
whereas mononeuropathy is usually attributed ext. 3072.
to disease of the vasa nervorum. In addition, hy- Fax: 5590 6858.
perglycemia lowers the myoinositol and ATPase Cor reo electrónico:
activity content of Schwann cells and axons, prob- fran.aguilar-neurol@mailcity.com
ably by increasing the sorbitol-fructose content
of the nerve via the polyol pathway. Concerning
the clinical features of peripheral neuropathies,
it is the somatic peripheral nerves that have been
considered to date. However, they contain au-
tonomic fibers and there is always an element
of autonomic dysfunction in primarily somatic
clinical syndromes. Additionally, we review both
parasympathetic and sympathetic autonomic func-
tion tests and include a description of clinical au-
tonomic neuropathy. On the other hand, in several
with proximal diabetic neuropathy it seems to be
that the characteristics of the lesions are of the Palabras clave
inflammatory kind (immune vasculitis) that induce Neuropatías
degeneration and ischemia of the nerve fibers. diabéticas
This paper reviews the updated literature perti-
nent to the biochemical pathways of the nerve
Key words
damage, and additionally other less common
neuropathies, such as carpal tunnel syndrome.
Diabetic
neuropathies
89
Francisco Aguilar Rebolledo et al. Introducción
Neuropatía. Clasificación,
fisiopatología,
La neuropatía diabética (ND) es una complica-
manifestaciones clínicas
ción común de la diabetes mellitus, que puede
aparecer en cualquier fase de la enfermedad
aunque es más frecuente en las etapas tardías.
Cerca de 15 % de los pacientes con diabetes
mellitus tiene al momento del diagnóstico sín-
tomas y signos de ND. Sin embargo, a través
de estudios se ha determinado que el sistema
nervioso puede verse afectado en más de 50 %
de los pacientes con diabetes mellitus, sobre
todo como complicación tardía; por tanto, la
ND es frecuente en los diabéticos que rebasan
los 50 años, infrecuente en los menores de 30
años e insólita en la infancia. En los pacientes
que reúnen los criterios generales aceptados
para el diagnóstico de la diabetes mellitus, la
neuropatía diabética clínica suele considerar-
se como los síntomas de un trastorno de ner-
vios periféricos asociado con signos anormales
(reflejos aquíleos disminuidos), medidos a tra-
vés de estudios neurofisiológicos (de conduc-
ción nerviosa), con o sin manifestaciones
explicadas por otra causa; de tal forma, el diag-
nóstico diferencial debe realizarse con otras
neuropatías adquiridas o hereditarias que in-
volucren el sistema nervioso periférico.
Cuadro I
Clasificación clínica de la neuropatía diabética
I. Polineuropatía simétrica y distal
Neuropatía mixta: sensorio-motora-autonómica
Neuropatía predominantemente sensorial
a) Fibras largas
b) Mixta: fibras largas y cortas
c) Fibras pequeñas
Neuropatía predominantemente motora
Neuropatía predominantemente autonómica
II. Neuropatía motora simétrica proximal
Amiotrofia diabética
III. Neuropatía focal y multifocal
Neuropatía motora proximal y asimétrica
Neuropatía craneal
Neuropatía intercostal y otras mononeuropatías
Neuropatía por atrapamiento
90
Epidemiología
La mayoría de los estudios sobre prevalencia de
ND se han realizado en pacientes que presen-
tan complicaciones agudas o crónicas, princi-
palmente polineuropatía periférica (sensorial y
motora). En dichos estudios la prevalencia de
signos y síntomas suele variar entre 10 y 40 %;1-3
sin embargo, muchos suelen ser imprecisos dada
la heterogeneidad de los criterios utilizados para
el diagnóstico, el tipo de diabetes, la duración
de la enfermedad y el grado de control metabó-
lico.4 El informe sobre prevalencia efectuado por
Pirart es el más sobresaliente por el elevado
número de pacientes; se encontró 7 % de neu-
ropatía en aquéllos con un año o menos de evo-
lución de la enfermedad.5,6
Las alteraciones autonómicas se presentan
en 30 a 60 % y su prevalencia también aumen-
ta con la duración de la diabetes mellitus y con
la edad. En la mayoría de los estudios se refie-
re la asociación entre el descontrol metabólico
y el aumento de ND. Por otro lado, factores
sistémicos como la hipertensión arterial, insu-
ficiencia renal, dislipidemia, obesidad y taba-
quismo se han asociado con la presencia más
temprana de ND. Cada vez se ha encontrado
con mayor frecuencia neuropatía por atra-
pamiento, sobre todo cuando los estudios se
ven complementados con otros de naturaleza
neurofisiológica.7,8
Clasificación
La ND puede afectar uno o varios nervios,
plexos y raíces nerviosas, y la forma de presen-
tación puede ser súbita o progresiva, de resolu-
ción espontánea o de evolución crónica. Así
mismo, las manifestaciones clínicas pueden ser
escasas o múltiples, de ahí que los intentos por
clasificar las neuropatías son importantes para
estar en posibilidad de relacionarlas con los di-
ferentes síndromes, realizar consideraciones etio-
lógicas y sugerir múltiples factores causales.
La gran diversidad de manifestaciones clíni-
cas ha dificultado adoptar una sola clasificación,
sin embargo, por razones didácticas conviene
utilizar tres de las más prácticas: la primera (cua-
dro I) es clínica y su uso es frecuente en la ejer-
cicio profesional; la segunda, clinicotopográfica,
Rev Med IMSS 2000; 38 (2): 89-99
se recomienda por su sencillez (cuadro II); la
tercera es de naturaleza anatómica (figura 1).7,9
La finalidad de esta información es mos-
trar un criterio descriptivo claro de las mani-
festaciones clínicas, que oriente al médico ante
el problema. Sin embargo, se debe considerar
que los hallazgos clínicos con relativa frecuen-
cia son mixtos y se sobreponen, sugiriendo
en algunas ocasiones una afectación simétri-
ca difusa (efecto metabólico) con un patrón
focal distinto sobrepuesto (efecto vascular).
Así, en todos los casos es importante consi-
derar factores causales de un síndrome en par-
ticular.
La polineuropatía es de aparición insidio-
sa y el curso de la evolución es generalmente
crónico y progresivo; por lo tanto, se debe a
alteraciones metabólicas diversas que afectan
en forma difusa a los nervios.
Las neuropatías diabéticas focales inician
de manera súbita y tienden a la resolución
espontánea en pocos meses; probablemente
se deben más a trastornos vasculares repenti-
nos que a problemas metabólicos producidos
por isquemia o infarto del nervio.
Los síndromes ocasionados por compre-
sión de los nervios en los túneles del carpo o
del tarso permanecen por largo tiempo hasta
que la terapéutica apropiada mejora el atra-
pamiento.3,9,10
Fisiopatología
No se conoce la fisiopatología exacta de la
ND, la cual puede ser causada por deficiencia
de insulina o hiperglucemia aunada a factores
ambientales o genéticos mal definidos. En
torno a la patogenia han surgido varios su-
puestos:
n Hipótesis de la célula de Schwann. Acumu-
lación de sorbitol en las células nerviosas
n Hipótesis axonal. Disminución en el
mioinositol libre en el nervio y menor ac-
tividad de la ATPasa o adenosintrifosfatasa
de sodio-potasio en el nervio
n Mayor glucosilación no enzimática en el
nervio periférico
n Isquemia-hipoxia del nervio
n Factores neurotróficos
Rev Med IMSS 2000; 38 (2): 89-99
Acumulación de sorbitol Francisco Aguilar Rebolledo et al.
Neuropatía. Clasificación,
fisiopatología,
La hiperglucemia crónica se ha correlaciona-
manifestaciones clínicas
do con disminución en la velocidad de con-
ducción nerviosa y con los síntomas clínicos
de ND. Se conoce que la glucosa es metaboli-
zada por medio de la hexocinasa a glucosa-6P
y que ante hiperglucemia persistente ocurre
saturación de la hexocinasa, y el exceso de glu-
cosa es convertido en sorbitol mediante la vía
de los polioles. Estudios efectuados en ratas
diabéticas han asociado el exceso de sorbitol
en los cristalinos con el desarrollo de catara-
tas. Debido a que dicho compuesto no puede
difundirse con facilidad hacia fuera de la cé-
lula, se piensa que la acumulación causa toxi-
cidad celular y daño por efecto osmótico
directo; efecto que explica el desarrollo de
cataratas en personas con diabetes mellitus.
Sin embargo, esta explicación no puede ade-
cuarse en su totalidad a la patogenia de ND,
ya que la concentración de sorbitol encontra-
da en las células nerviosas es demasiado baja
como para causar toxicidad o daño celular.
La hipótesis de los efectos osmóticos explica-
ría las razones por las que la mayor concen-
Cuadro II
Clasificación clinicotopográfica de la neuropatía diabética
Simétrica
Polineuropatía sensitiva distal primaria
a) Afecta fibras largas principalmente
b) Mixta*
c) Afecta fibras pequeñas principalmente*
Neuropatía autonómica
Neuropatía motora proximal de evolución crónica*+
Asimétrica
Neuropatía motora proximal con rápida evolución*+
Mononeuropatía craneal+
Neuropatía troncal*+
Neuropatía por atrapamiento en extremidades
* A menudo dolorosa
+ Estable, la recuperación es parcial o completa
91
Francisco Aguilar Rebolledo et al. tración del compuesto en el nervio y en las
Neuropatía. Clasificación, células de Schwann contribuyen a la patoge-
fisiopatología,
nia de ND (figura 2).11,12
manifestaciones clínicas
Mioinositol y la bomba de ATPasa
de sodio y potasio
Es posible que la activación de la vía de los
polioles ante hiperglucemia sea trascendente
en la patogénesis de ND. La activación de esta
vía ha sido implicada en la disminución del
mioinositol intracelular. El mioinositol es un
precursor del polifosfoinositol, componente
importante de las membranas celulares y ele-
mento necesario para las funciones de las célu-
las nerviosas, incluyendo la conducción nerviosa
y el transporte de iones de sodio, potasio, y
calcio a través de la membrana celular. Un
sistema de transporte activo dependiente de
sodio mantiene la concentración celular de
mioinositol 30 a 90 veces más alta que la del
plasma.12-15
La deficiencia de insulina y la hipergluce-
mia disminuyen la concentración de mioino-
sitol, y a su vez la velocidad de la conducción
nerviosa. Se piensa que esto ocurre como
resultado de aumento en la actividad de la vía
de los polioles o por inhibición del sistema del
transporte de mioinositol mediado por un por-
tador dependiente de sodio. El papel de la
depleción de mioinositol está apoyado por la
observación de que su concentración se norma-
liza al administrar insulina, suplementos de
mioinositol o inhibidores de la aldosa reductasa.
En animales diabéticos estas medidas restable-
cen la velocidad de la conducción nerviosa.14-16
De tal suerte, se cree que la actividad excesiva

A C
B

D
E

Estructura Trastorno Etiología Signos y síntomas

A Raíz del nervio Radiculopatía Probable vascular Dolor y pérdida sensitiva por dermatoma
B Nervio craneal o espinal Mononeuropatía Probable vascular Dolor, debilidad, cambio en los reflejos,
de tipo mixto pérdida sensitiva en la distribución del
nervio espinal o del craneal
C Terminación nerviosa Polineuropatía Metabólica Pérdida de sensibilidad y reflejos,
debilidad
D Nervio terminal y músculo Amiotrofia Desconocida Dolor, debilidad proximal de
diabética extremidades
E Ganglio simpático Neuropatía Desconocida Hipotensión postural, anhidrosis,
autonómica impotencia, gastropatía y atonía vesical

Figura 1. Clasificación anatomoclínica de la neuropatía diabética.

92 Rev Med IMSS 2000; 38 (2): 89-99

 Francisco Aguilar Rebolledo et al.
Neuropatía. Clasificación,
Hiperglucemia
fisiopatología,
manifestaciones clínicas

Glucosilación de Poliol-inositol
proteínas celulares

Inhibición competitiva de
captación del mioinositol
dependiente de Na+ K+
Deterioro estructural
del nervio

Actividad ↓ Mioinositol tisular ↓

Na+ K+ ATPasa (célula nerviosa)

Deterioro funcional
del nervio
Depresión del metabolismo
de fosfolípidos unidos
a membrana

Figura 2. Mecanismos fisiopatológicos que asocian la hiperglucemia con la disfunción nerviosa vía
polioles y mioinositol.

de la vía de los polioles se asocia con depleción Glucosilación proteica

del mioinositol (figura 3). A partir del edema
nodal (nódulo de Ranvier) siguen las pérdi-
das de canales de sodio, la separación axoglial
(separación entre el axón y las vainas de mie-
lina a nivel del nódulo de Ranvier), la desmieli-
nización paranodal y el resto de las alteraciones
estructurales de los nervios. Sin embargo, es
importante hacer notar que no se ha corro-
borado la misma observación en humanos con
diabetes mellitus y ND, quienes probablemente
ya habían sufrido daño estructural a la micro-
vasculatura y fibras nerviosas, no reversible
por estas medidas. Aún queda indefinido el
momento cuando los cambios tempranos re-
versibles se tornan en irreversibles.9,14,17
En forma semejante al proceso que da como
resultado la hemoglobina glucosilada, se ha su-
puesto que la hiperglucemia cause glucosilación
de la mielina de los nervios con aumento en el
recambio y desmielinización. Además, la gluco-
silación puede atrapar proteínas plasmáticas en
la mielina. Es posible que estos cambios en la
mielina causen daño neural o disminución en
la conducción nerviosa.4,18
Hipoxia-isquemia nerviosa
El papel de la isquemia en ND se apoya en:

Rev Med IMSS 2000; 38 (2): 89-99 93

Francisco Aguilar Rebolledo et al. a) Frecuente coexistencia de la neuropatía
Neuropatía. Clasificación, con otras complicaciones microvasculares
fisiopatología,
(retinopatía, nefropatía).
manifestaciones clínicas
b) Engrosamiento común de la membrana
basal y del endotelio del vasa nervorum y
de los vasos perineurales en diabéticos.
c) Disminución de la tensión de oxígeno en
el nervio sural y aumento de la resistencia
vascular, observados en algunos sujetos.
d) Propensión de los individuos con diabetes
mellitus a mayor agregación plaquetaria,
disminución de la deformidad eritrocitaria
y a diversas alteraciones hemorreológicas.
e) Oclusión vascular intraneural correlacionada
con gravedad de la neuropatía.
f) Evidencias experimentales en ratas con
diabetes inducida por estreptozotocina, han
demostrado disminución del flujo vascu-
lar y de la tensión de oxígeno con aumento
de la resistencia vascular; la prevención del
trastorno de conducción nerviosa se ha
realizado con oxígeno suplementario.
Estos cambios pueden ocasionar un me-
nor aporte de sangre y oxígeno a los nervios,
que provoca daño microvascular e incluso ma-
yor hipoxia.19,20 La importancia de la isque-
mia se ha puesto en tela de duda porque al
comparar sujetos portadores de ND con tes-
tigos diabéticos sin ND de edad similar no se
encontraron diferencias significativas entre
ambos grupos en cuanto a anormalidades
endoteliales y oclusión vascular. Por otro lado,
los bajos requerimientos metabólicos del ner-
vio y las extensas anastomosis entre los vasos
peri y endoneurales, le otorgan a los nervios
una especial resistencia a la isquemia.13,21,22 Re-
cientemente por histopatología se han demos-
trado alteraciones vasculares inflamatorias
compatibles con vasculitis.23
Factores neurotróficos
Los factores neurotróficos (NGF, factor de
crecimiento nervioso; IGF-1, factor de creci-
miento similar a insulina I; CNTF, factor neu-
rotrófico ciliar y otros) son importantes para
el desarrollo y conservación de las neuronas y
sus axones. Estos factores se producen en los
órganos blanco y células de Schwann y se trans-
portan en los axones en forma retrógrada ha-
cia el cuerpo de las neuronas; su producción
aumenta en respuesta a la denervación. En ani-
males diabéticos se ha observado menor pro-
ducción de CNTF y de NGF, disminución del
transporte axonal retrógrado de NGF y dis-
minución de niveles séricos de IGF-1. En pa-
cientes con ND las cifras de NGF han sido
menores que en los testigos no diabéticos. La
deficiencia de factores neurotróficos podría par-
ticipar en la patogenia de la neuropatía dia-
bética y explicar la deficiente regeneración
nerviosa. 17,24

D-glucosa + NADPH + H + Aldosa reductasa Sorbitol + NADP +

Deshidrogenasa de
Sorbitol + NAD + D-fructuosa + NADH + H +
sorbitol

Figura 3. La vía del poliol. El metabolismo de la glucosa en la célula nerviosa se manifiesta por
producción de sorbitol a través de la enzima aldosa reductasa. Luego, el sorbitol es metabolizado
a fructosa mediante deshidrogenasa de sorbitol. La producción de sorbitol depende en gran parte
de la concentración de glucosa en el interior de la célula nerviosa. Por tanto, la hiperglucemia
genera niveles elevados de sorbitol, los cuales tienen participación patogénica en la neuropatía
diabética.

94 Rev Med IMSS 2000; 38 (2): 89-99

Manifestaciones clínicas
A pesar de los problemas para distinguir la ND,
se han delineado diversos síndromes clínicos:
n Oftalmoplejía diabética.
n Mononeuropatía aguda de las extremida-
des y el tronco.
n Neuropatía múltiple predominantemente
motora de evolución rápida, dolorosa y asi-
métrica (un tipo de neuropatía múltiple)
que suele experimentar remisión.
n Debilidad motora proximal simétrica con
agotamiento muscular sin dolor y con pér-
dida variable de la sensibilidad, que sigue
una evolución subaguda o crónica.
n Polineuropatía primordialmente sensitiva,
simétrica y distal que afecta más pies y pier-
nas de manera crónica y lentamente pro-
gresiva
n Neuropatía vegetativa que afecta los refle-
jos intestinales, vesicales y circulatorios.
n Polirradiculopatía toracoabdominal dolo-
rosa.
Mononeuropatía diabética aguda
La oftalmoplejía diabética suele tener su ori-
gen en una lesión aislada del tercer nervio cra-
neal; en menor proporción está afectado el VI
nervio craneal. El aumento de tamaño de la
pupila es un signo claro de daño en tercer ner-
vio craneal a causa de la localización periférica
de las fibras pupiloconstrictoras del nervio; en
los diabéticos, en quienes se afecta como con-
secuencia de infarto del nervio, la pupila suele
quedar indemne puesto que de manera carac-
terística la lesión abarca la porción central del
nervio.17 La parálisis del tercer par como com-
plicación de la diabetes ocupa 11 % de los ca-
sos de parálisis oculomotoras, y se desarrolla
en unas cuantas horas acompañándose de do-
lor en la frente y alrededor del ojo. El pronós-
tico para la recuperación —como en otras
lesiones no progresivas de los nervios ocula-
res— suele ser bueno por la potencial regene-
ración del mismo nervio. En la diabetes se han
descrito afecciones aisladas en casi todos los
nervios periféricos principales, con predomi-
nio en el crural y el ciático.1,3,7,17
Rev Med IMSS 2000; 38 (2): 89-99
Mononeuropatía Francisco Aguilar Rebolledo et al.
y radiculopatía múltiple Neuropatía. Clasificación,
fisiopatología,
manifestaciones clínicas
Existe una neuropatía múltiple dolorosa y
asimétrica que se presenta en ancianos con
diabetes mellitus leve o incluso no reconoci-
da. En la mayoría es una complicación de la
diabetes de larga evolución; el dolor suele ini-
ciar en la parte baja de la espalda o cadera y
extenderse hacia el muslo o la rodilla de un
lado. El dolor se caracteriza por ser sordo,
profundo, con sensación de piquetes sobre-
puestos, y más intenso por la noche. Su apa-
rición se establece en días o semanas. A la
exploración se aprecia debilidad y atrofia en
los músculos de la cintura pélvica y del mus-
lo, que pueden repercutir en músculos
distales; rara vez se afectan las extremidades
superiores. Pueden afectarse los esfínteres anal
y vesical y se pierde el reflejo rotuliano en el
lado afectado. La recuperación completa a
veces requiere meses o incluso años. Con el
transcurso de los años puede haber recurren-
cia en la otra extremidad. Esta neuropatía
suele conocerse como amiotrofia diabéti-
ca.9,12,21
Existe un segundo tipo de neuropatía dia-
bética proximal que se caracteriza por debili-
dad y agotamiento simétrico de inicio insidioso
y evolución gradual durante algunos meses, que
afecta los músculos proximales de las extremi-
dades inferiores en grados variables, en parti-
cular psoasiliaco, cuadriceps e isquiotibiales.
El dolor es constante, muy parecido al de tipo
asimétrico agudo y puede haber cambios de
sensibilidad distal y simétrica. En diabetes de
larga evolución recientemente se ha descrito
un síndrome de dolor toracoabdominal in-
tenso con disestesias; cambios en la electro-
miografía consistentes en fibrilaciones de los
músculos paraespinales y de pared abdomi-
nal en uno o más miotomas correspondien-
tes al área dolorosa, sugieren que pudiera
deberse a una radiculopatía.9,10,21,22
Polineuropatía distal
La forma distal simétrica y sensitiva es el tipo
más frecuente de neuropatía diabética. Es un
proceso crónico que a menudo no percibe el
95
Francisco Aguilar Rebolledo et al. paciente, pero cuando se vuelve sintomático
Neuropatía. Clasificación, las manifestaciones principales son adormeci-
fisiopatología,
miento persistente y hormigueo confinados a
manifestaciones clínicas
pies y partes inferiores de las piernas, que por
lo general empeoran durante la noche. Las mo-
lestias van de leves, muy intensas a incapacitan-
tes; a la exploración se encuentran zonas de
hiperalgesia de distribución distal en ambas ex-
tremidades (denominada por ello en calcetín),
que ascienden conforme evoluciona la enferme-
dad y son seguidas por una zona de hipoalgesia
o analgesia. También hay disminución o pérdi-
Cuadro III
Técnica de exploración ordenada para evaluar la función autonómica
Pupilas
Tiempo de reacción pupilar, constricción/dilatación usando
lámpara de hendidura
Cardiovascular
Presión sanguínea al ortostatismo
Cambios en el pulso
Cambios en la presión arterial al ejercicio
Respiratorio
Valoración del tono bronquial en reposo
Valoración parasimpática y con respuesta a anticolinérgicos
Gastrointestinal
Secreción del ácido gástrico en respuesta a la comida
Valoración isotónica del vaciado gástrico de sólidos
Manometría anal
Genitourinario
Cistouretrograma
Medición de la rigidez y tumefacción del pene durante la noche,
(la realizada con computadora correlaciona mejor con la
impotencia verdadera)
Hormonal
Respuesta a la norepinefrina estando de pie
Respuesta a la hipoglucemia del glucagon, norepinefrina y
polipéptido pancreático
Respuesta del polipéptido pancreático a las comidas
Sistema nervioso autonómico periférico
Respuesta a la sudación
Respuesta de la piel a la estimulación galvánica
Análisis morfométrico cuantitativo de las fibras nerviosas
dérmicas
96
da de los reflejos osteotendinosos, primero el
aquileo y después el rotuliano. En los casos
más graves puede comprometer manos —lo
que se denomina en guante— y parte baja del
abdomen, originando confusión en el diag-
nóstico. Estas últimas manifestaciones deri-
van del daño de fibras gruesas, mientras que
los trastornos dolorosos se originan por afec-
tación de las fibras nerviosas delgadas, ya sea
selectivas o de un tipo determinado, aunque
casi siempre mixta. El dolor puede persistir
durante mucho tiempo o desaparecer espon-
táneamente, y la causa radica en la destruc-
ción de las fibras nerviosas pequeñas. En la
mayoría de los casos evoluciona a forma cró-
nica y progresiva. 1,3,7,21,22
La polineuropatía puede dar lugar a dos
complicaciones graves: la úlcera plantar y la
neuroartropatía, en las cuales parece esencial
que coexista una neuropatía autonómica que
origina cambios vasomotores en los pies con
aumento de la temperatura local, favorecien-
do así sequedad en la piel y formación de ca-
llosidades con el consecuente riesgo para
ulceración e infección. Por otro lado, la debi-
lidad de los músculos interóseos propicia caí-
da del arco transverso del pie y que el apoyo
al caminar se realice sobre las cabezas de los
metatarsianos segundo y tercero —en lugar
del primero y del quinto—, esto forma un callo
que lesiona los tejidos y facilita la formación
de la úlcera plantar.23,24 El pie con neuropatía
es caliente y seco y la úlcera se presenta más
frecuentemente en la parte central del arco
transverso; en cambio, el pie con isquemia es
frío y húmedo y las ulceraciones son perifé-
ricas.1,3,7,22,25
Neuropatía autonómica
La neuropatía autonómica aumenta el flujo san-
guíneo lo cual favorece la resorción de algunos
compuestos cálcicos de los huesos del pie, faci-
litando la aparición de fracturas periarticulares
en los pies ya insensibles y de un trastorno ar-
ticular conocido como artropatía clásica (tipo
Charcot).25,26 La alteración del sistema nervio-
so autónomo puede manifestarse con signos y
síntomas vagos e inespecíficos en varios órga-
nos y sistemas.26-28 En la actualidad se cuenta
Rev Med IMSS 2000; 38 (2): 89-99
con técnicas de exploración ordenada que per-
miten la detección temprana y la intervención
oportuna (cuadro III).
Además del pie diabético, la neuropatía
autonómica causa síntomas como disfunción
pupilar y lagrimal, trastorno de la sudación y
los reflejos vasculares, diarrea nocturna, ato-
nía del tubo digestivo y de la vejiga, disfunción
sexual (impotencia) e hipotensión postural
(cuadro IV). La variante cardiovascular es un
dato de mal pronóstico para la vida, pues en
25 a 40 % puede ocasionar la muerte durante
los siguientes tres años, a menos que se tomen
precauciones y medidas preventivas para evi-
tar las complicaciones cardiacas graves.7,8,28-32 Francisco Aguilar Rebolledo et al.
La disfunción sexual ocurre en uno y otro Neuropatía. Clasificación,
fisiopatología,
género. En la mujer, la disminución de la lubri-
manifestaciones clínicas
cación vaginal durante la excitación sexual y
coito puede provocar dispareunia y, por tanto,
orgasmo difícil o ausente. Las pomadas vagi-
nales elaboradas con estrógenos o los lubri-
cantes vaginales pueden ser útiles. En el varón,
el cierre simpático del esfínter vesicular in-
terno puede estar alterado y provocar eyacu-
lación retrógrada. Aunque ocurre orgasmo,
en la eyaculación no se encuentra esperma (en
cambio, es abundante en la muestra de orina
emitida después del coito). El tratamiento

Cuadro IV
Síndromes clínicos debidos a neuropatía diabética autonómica

Pupilar
Miosis, mala adaptación a la obscuridad

Cardiovascular
Taquicardia en reposo, bradicardia, intolerancia al esfuerzo, frecuencia cardiaca
fija a pesar del esfuerzo, cambios posturales, respiración o inmersión en agua,
mareos e hipotensión postural, síncope, infarto del miocardio, muerte súbita

Gastrointestinal
Disfagia baja, reflujo gastroesofágico, gastroparesia del diabético (saciedad
temprana, plenitud posprandial, dolor abdominal, vómitos, chapoteo gástrico,
dilatación gástrica visible, hipoglucemia posprandial con hiperglucemia tardía),
estreñimiento, diarrea acuosa abundante con o sin esteatorrea, incontinencia
fecal

Genitourinario
Vejiga neurógena (retención urinaria indolora, globo vesical, micción por
rebosamiento, infecciones urinarias repetidas, orina residual), eyaculación
retrógrada, impotencia parcial, resequedad vaginal y dispareunia

Sudomotor
Sudación gustatoria (diaforesis de la cara o mitad superior del cuerpo durante la
ingestión de alimentos), anhidrosis distal

Insensibilidad a hipoglucemia
Ausencia de síntomas adrenérgicos con hipoglucemias pero con persistencia
sintomática de neuroglucopenia. Disminución concomitante de la respuesta
hormonal a la hipoglucemia

Rev Med IMSS 2000; 38 (2): 89-99 97

Francisco Aguilar Rebolledo et al. incluye administración de bromofeniramina,
Neuropatía. Clasificación, imipramina y α-adrenérgicos. Con frecuen-
fisiopatología,
cia el varón diabético suele quejarse de impo-
manifestaciones clínicas
tencia, cuyo diagnóstico correcto es muy
importante. Entre las probables causas cabe se-
ñalar ingesta de ciertos medicamentos, trauma-
tismo, trastornos hormonales (testosterona
baja, prolactina alta), etcétera. Los pacientes con
aterosclerosis como posible etiología deben ser
valorados mediante la prueba de Doppler
peniana. Finalmente, podría considerarse la
impotencia psicógena cuando el inicio es agu-
do, con pareja específica y la erección ocurre
por la mañana. Estudios nocturnos permiten
documentar las erecciones matutinas.33-34
Neuropatía por atrapamiento
El síndrome del túnel del carpo es dos a tres
veces más frecuente en el diabético; con ma-
yor frecuencia sucede compresión del nervio
mediano en el carpo, afectación del peroneo
en la cabeza del peroné, del cubital en el codo,
y del femorocutáneo en el muslo. Las mani-
festaciones más presentes son el hormigueo y
la disestesia dolorosa al despertar o realizar cual-
quier movimiento que comprima la región del
túnel del carpo; cuando éste avanza aparece
dolor en la región del carpo y de la mano (más
intenso durante la noche), que de no ser atendi-
do puede extenderse a antebrazo y hombro.3,7,17
Referencias
1. Harati Y. Review. Diabetic peripheral neuropathies.
Ann Intern Med 1987;107:546-559.
2. Martin RA. Management of peripheral neuropathy
in diabetes mellitus. Recent research finding and
their therapeutic implication. Postgrad Med 1987;
82: 183-187.
3. American Diabetic Association. Diabetic neuro-
pathy (consensus statement) Diabetes Care 1993;
16:66-71.
4. Boulton AJ, Knight G, Drwy J, Wan JD. The
prevalence of symptomatic, diabetic neuropathy
in an insulin-treated population. Diabetes Care
1985;8:125-134.
5. Pirat. Diabetes mellitus and its degenerative
complications: A prospective study of 4400 patients
observed between 1947 and 1973. Part 2. Diabetes
Metab 1977;3:173-181.
98
6. Pirat. Diabetes mellitus and its deg enerative
complications: A prospective study of 4400 patients
observed between 1947 and 1973. Part 2. Diabetes
Metab 1977;3:245-252.
7. Brown MJ, Asbury AK. Diabetic neuropathy.
Ann Neurol 1984;15:2-9.
8. Dauba JR. Electrophysiologic testing in diabetic
neuropathy. En: Dyck PJ, Thomas PK, Asbury
AK, editors. Diabetic neuropathy. Philadelphia:
WB Saunders; 1987. p. 162-176.
9. Dyck PJ, Tomas PK, Asbury PK, et al. Diabetic
neuropathy. Philadelphia: WB Saunders; 1987. p.
165-178.
10. Greene DA, Brown MJ, Braunstein SN, et al. Com-
parison of clinical course and sequential electro-
physiological test in diabetic with symptomatic
polyneuropathy and its implication for clinical
trial. Diabetes 1981;30:139-145.
11. Simmons DA, Winegrad Al, Martin DB. Signi-
ficance of tissue myoinositol concentrations in
metabolic regulation in nerve. Science 1982; 217:
848-851.
12. Morley GK Mooradian AD, Levine AS, Morley
JE. Mechanism of pain diabetic peripheral neuro-
pathy effect of glucose on pain perception in
humans. Am J Med 1984;77:79-82.
13. Greene DA, Lattimer SA. Action of sorbinil in
diabetic peripheral nerve. Relationship of polyol
(sorbitol) pathway inhibition to a myoinositol
mediated defect in sodium-potassium ATPase
activity. Diabetes 1984;33:712-716.
14. Hale PJ, Nattrass M, Silverman SH, Sennit C,
Perkins CM, Uden A, Sundkvist G. Peripheral
nerve concentrations of glucose, fructose, sorbitol
and myoinositol in diabetic and non diabetic
patients. Diabetologia 1987;30:464-469.
15. Diy ck PJ, Sher man WR, Hallcher LM et al.
Human diabetic endoneurial sorbitol, fructose and
myoinositol related to sural nerve morphometry.
Ann Neurol 1980;8:590-596.
16. Lleweiyn JG, Simpson CMF, Thomas PK. Changes
in sorbitol, myoinositol and lipid inositol in dorsal
root and sympathetic ganglia from streptozotocin-
diabetic rats. Diabetologia 1986; 28:876-882.
17. Finegold D, Tattiner SA, Nolle A, et al. Polyol
pathway activity and myoinositol metabolism: A
suggested relationship in the pathogenesis of
diabetic neuropathy. Diabetes 1983;32:988-992.
18. Asbur y AK, Aldredge H, Hershberg R, et al.
Oculomotor palsy in diabetes mellitus: A clinico-
pathologic study. Brain 1970;93:555-562.
19. Timperly WR, Boulton AJM, Davies-Jones GAB,
et al. Small vessel disease in progressive diabetic
neuropathy associated with hood metabolic
control. J Clin Pathol 1985;38:1030-1034.
20. Tuck RR, Schmelzer JD, Low PA. Endoneural
blood flow and oxigen tension in the sciatic nerve
of rats with experimental diabetic neuropathy.
Brain 1984;107:935-942.
Rev Med IMSS 2000; 38 (2): 89-99
21. Dyck PJ, Laus A, Kames JL, et al. Fiber loss primary
and multifococal in sural nerves in diabetic
polyneuropathy. Ann Neurol 1986; 19: 425-429.
22. Dyck PJ, Karnes JL, O'brien. The spatial distri-
bution of fiber loss in diabetic polyneuropathy
suggests ischemia. Ann Neurol 1983;19: 440-445.
23. Dyck PJ, Gianmi C. Pathologic alterations in the
diabetic neuropathies of Humans: a review. J
Neuropathol Exp Neurol 1996;55:1181-1193.
24. Vinik Al, Holland Al, Le Beau JM, et al. Diabetic
neuropathies. Diabetes Care 1992;15:1926-1929.
25. Ahmed ME, Delbridge L, Le Quesne LP. The role
of autonomic neuropathy in diabetic foot ulceration.
J Neurol Neurosurg Psychiat 1986;49:1002-1008.
26. Corbin DOC, Young RJ, Morrison DC, Hoskins
P, McDicken WN, Housley E, Clarke BF. Blood
flow in the foot, polyneuropathy and foot ulceration
in diabetes mellitus. Diabetologia 1987; 30:468-
473.
27. Ewing DJ, Martin CN, Young RJ, Clake BJ. The
value of cardiovascular autonomic function test:
10 years experience in diabetes. Diabetes Care
1985;8:418-425.
Rev Med IMSS 2000; 38 (2): 89-99
28. Ewing DJ, Campbell IW, Clarke BF. Assessment Francisco Aguilar Rebolledo et al.
of cardiovascular effects in diabetic autonomic Neuropatía. Clasificación,
neuropathy and prognostic implications. Ann fisiopatología,
Intern Med 1980;92:308-311. manifestaciones clínicas
29. Smith SA. Reduced sinus arrhythmia in diabetic
autonomic neuropathy: diagnostic value of an age-
related normal range. Br Med J 1982;285:1599-1603.
30. Zola B, Kahn JK, Juni JE, Vinik Al. Abnormal
cardiac function in diabetic patients with autonomic
neuropathy in the absence of ischemic heart disease.
J Clin Endocrinol Metab 1986;63:208-212.
31. Greene DA, Lattier SA. Impaired energy utiliza-
tion and sodium-potasium ATPasa in diabetic
peripheral nerve. AM J Physiol 1984; 246:E311-
E315.
32. Feldman M, Sciller LR. Disorders of gastrointestinal
motility associated with diabetes mellitus. Ann
Intern Med 1983;98:378-382.
33. McCulloch DY, Campbell IW, Wu FC, Prescott
RJ, Clarke BF. The prevalence of dia betic
impotence. Diabetologia 1980;18:279-281.
34. Lehman TP, Jacobs JA. A etiology of diabetic
impotence. J Urol 1983;129:291-294.
99