Leucemias, diagnóstico desde el

laboratorio hematológico

Rodrigo Alonso del Río

Médico Residente 2do Año

Hematología y Hemoterapia
Hospital Universitario de Getafe

Curso de Actualización en el Laboratorio Clínico. 2ª Edición

 Introducción

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 Introducción

La hematopoyesis es la producción de
células sanguíneas (hema,
“sangre”; poiesis, “formación”), que se
lleva a cabo en la Médula Ósea roja desde
el 4to mes de gestación y durante toda la
vida del individuo.

Las celulas madres hematopoyéticas

multipotente son las que proliferan y se
diferencian, renovando constantemente
las células de la sangre.

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 Introducción
El término Leucemia etimológicamente deriva del griego:
• λευκός, leuco “blanco”
• αἷμα , emia, “sangre”

Denomina a un grupo heterogéneo de neoplasias de los tejidos

que forman la sangre, la médula ósea y el sistema linfático.

La patofisiología es la transformación maligna de una célula

progenitora hematopoyética o de un leucocito más maduro, y la
consiguiente expansión clonal de células que desplazan e inhiben el
crecimiento de la hematopoyesis normal.

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 Introducción
Los síntomas varían según el tipo de leucemia, siendo más
frecuentes los siguientes:
• Fiebre o escalofríos, sudores nocturnos, pérdida de peso (síntomas B).
• Astenia y fatiga persistente.
• Inmunodeficiencia adquirida, predisposición a las infecciones repetidas o
graves, hipogammaglobulinemia.
• Linfadenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia.
• Tendencia al sangrado y a la formación de hematomas cutáneos,
petequias, sangrado nasal recurrente.
• Dolor o sensibilidad en los huesos.
• Anemia hemolítica y/o trombocitopenia autoinmunes.

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 Introducción
Conforman un grupo de neoplasias muy heterogéneo.
¿Cómo las estudiamos?
El primer tipo de clasificación se centra en la velocidad de evolución:
• Leucemia aguda: las células neoplásicas son células sanguíneas
inmaduras, blastos. No pueden cumplir sus funciones normales y se
multiplican rápido, la enfermedad empeora con rapidez. Exige un
tratamiento oportuno y agresivo.
• Leucemia crónica: Existen muchos tipos. Algunas con alta proliferación,
otras son menos. Comprende células sanguíneas más maduras, que se
replican y acumulan muy lentamente. Clínica insidiosa, algunas formas, no
producen síntomas tempranos, por lo que pueden pasar desapercibidas o
no diagnosticarse durante años.

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 Introducción
Otro tipo de clasificación tiene en cuenta el linaje leucocitario:
• Leucemia linfocítica. De células linfoides (linfocitos) que forman el tejido
linfoide o linfático.
• Leucemia mielocítica. De células mieloides que originan los eritrocitos, los
granulocitos, monocitos y las plaquetas.

Por Criterios Morfológicos (protocolo del Grupo FAB):

• Leucemia Linfoblástica Aguda LLA.
• Leucemia Mieloblástica Aguda LMA.
• Leucemia Linfocítica Crónica LLC.
• Leucemia Mieloide Crónica LMC
• Leucemias indiferenciadas.
• Otros tipos.

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 Introducción
Grupo FAB (1976): basada en morfología y citoquímica (%blastos y la
maduración). Más de 30% de blastos en MO necesarios para el diagnóstico.
Grupo FAB (1985): se añade el inmunofenotipo (marcado con ac
monoclonales)
Mieloides
Linfoides

Clasificación FAB según citoquímica

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 Introducción
Grupo FAB (1976):

Diferencias citoquímicas entre los subtipos de LLA

Diferencias morfológicas entre los subtipos de LLA

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 Introducción
• MIC 1989: basado en estudios inmunológicos, citogenéticos y morfológicos.
• EGIL 1995: clasificación inmunofenotípica de leucemias agudas.
• OMS 2001: basada en la morfología, inmunofenotipo, citogenética y
presentación clínica.
• OMS 2008: añade el estudio de biología molecular. Considera anormalidades
citogenéticas, tratamientos citotóxicos previos, síndromes mielodisplásicos
que progresan a LMA y la presencia o ausencia de displasia multilinaje. 20% de
blastos en MO y/o SP o alguna alteración citogenética o molecular recurrente.
• OMS 2016: revisión enfocada en el significado de subgrupos genéticos y
moleculares. La más actual.

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 Introducción
• OMS 2016

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 Introducción
• OMS 2016.

Múltiples tipos y subtipos que con los criterios

morfológicos de la FAB es imposible de discernir.

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 Introducción
• DIAGNÓSTICO: está basado principalmente en:
• ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA.
• ESTUDIO DE SANGRE PERIFÉRICA.
• ESTUDIO DE MÉDULA ÓSEA.

¿Qué pruebas de Laboratorio son útiles?

• Hemograma y morfología de sangre periférica.
• Mielograma y biopsia de MO.
• Citoquímica e inmunohistoquímica.
• Inmunofenotipo por citometría de flujo en médula y/o sangre.
• Estudio citogenéticos y de Biología Molecular en MO y/o SP.
• Bioquímica, citología y citometría de flujo de LCR.
• Analítica en sangre, estudio del medio interno. Serologías virales.
• Estudios de histocompatibilidad en pacientes candidatos a trasplante de progenitores
hematopoyéticos.
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ROL DEL LABORATORIO
HEMATOLÓGICO EN EL
DIAGNÓSTICO

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 HEMATIMETRÍA
La hematimetría consiste en cuantificar y evaluar diferentes grupos celulares de la
sangre, los glóbulos rojos (hematíes), los glóbulos blancos (leucocitos), las plaquetas, el
contenido de hemoglobina, y otros parámetros relacionados con su cantidad, forma y
contenido. Contadores hematológicos automatizados.

Nos brinda información relevante para el diagnostico, pronóstico y seguimiento de las

neoplasias hematológicas.

Alteraciones que podemos encontrar:

-Leucocitosis o leucopenia. Hiperleucocitosis (más de 100.000 leu/mcL).
-Alteraciones en el recuento diferencial leucocitario (ej. linfocitosis, basofilia,
monocitosis). Inmadurez granulocitaria. Alertas de blastos.
-Anemia, alteraciones parámetros eritrocitarios (VCM, HCM, CHCM), recuento de
reticulocitos. Eritroblastosis.
-Trombocitopenia o trombocitosis.

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 HEMATIMETRÍA
Contadores Hematológicos Automatizados.
A través del estudio de
parámetros ópticos como la
dispersión frontal (tamaño),
dispersión lateral (complejidad)
y la fluorescencia lateral, se
pueden separar y cuantificar las
diferentes poblaciones
leucocitarias.
Debido a sus características
estructurales de los mismos,
ciertas áreas son más
específicas de las células
blásticas. Lo que genera alertas
(que habrá que confirmar con la
microscopía).

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 HEMATIMETRÍA
Contadores ADVIA con tinción de peroxidasa:
Gráfico Perox: Se representa la actividad de las
Normal

poblaciones leucocitarias, respecto a su tamaño (eje Y)

M
MN

M
PMN y actividad peroxidásica (eje X). El área que nos
interesa es la denominada LUC (células grandes no
teñidas). En ella se agrupan las células mayores y que
menos se tiñen con la peroxidada y es donde se
localizan los Blastos.
LMA

Gráfico Baso: se representa el tamaño del núcleo

celular (eje Y) frente a la densidad de la cromatina (eje
X). Los leucocitos se agrupan en mononucleados
(linfocitos y monocitos), polimorfonucleados
(neutrófilos y eosinófilos), basófilos (en un canal
aparte) y área de Blastos. Los blastos se pueden
encontrar en el área de basófilos.
LLC

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MICROSCOPÍA ÓPTICA
Un frotis de Sangre Periférica con buena tinción
panóptica (MGG, W), nos permitirá valorar el número
relativo y la morfología de eritrocitos, plaquetas y las
poblaciones leucocitarias, así como la presencia de
atipias, inmadurez, displasia, eritroblastos, y
particularmente en las leucemias agudas los blastos no
eritroides.

Una célula blástica se define morfológicamente:

-Alta relación Núcleo/Citoplasma.
-Uno o varios nucléolos visibles.
-Cromatina fina o laxa.
-Contorno nuclear variable.
-Citoplasma con basofilia variable, a veces con gránulos
azurófilos o bastones de Auer.
-Sin Golgi: t(8;21) o Golgi tenue.

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 MICROSCOPÍA ÓPTICA
El porcentaje de blastos es vital, se debe hacer en 200 células en SP y en 500 células en
MO. La OMS desde 2008 establece ≥20% blastos en MO o SP como diagnóstico de
Leucemia aguda (excepto si alguna alteración genética recurrente está presente).

La morfología nos orienta hacia el tipo de leucemia y conduce la toma de decisiones para
ampliar estudios en SP como en MO de citoquímica, inmunofenotipo, genética y molecular.

-Citomorfología y
-Aspirado de MO.
citoquímica.
-Biopsias: cilindro óseo y
-Histomorfología e
coágulo.
inmunohistoquímica.
-Frotis: grumo aplastado,
extensión, impronta por -Inmunofenotipo por CMF
-Citogenética.
rodamiento.
-Biología Molecular.

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 MICROSCOPÍA ÓPTICA
Papel de la Morfología en las LEUCEMIAS AGUDAS

La importancia de la
morfología reside en que, al
ser lo más inmediatamente
disponible, nos da la
primera orientación
diagnóstica.

“La atenta observación de

los elementos inmaduros en
SP y MO, teniendo en cuenta
los criterios morfológicos
útiles para distinguir entre
mieloblastos y linfoblastos.”

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 MICROSCOPÍA ÓPTICA
Se cuentan como blastos:
-Los mieloblastos, monoblastos, promonocitos
(equivale a monoblasto cuando se diagnostica
LMA monocítica, monoblástica y LMMC),
megacarioblastos (pero no megacariocitos
displásicos).
-En la Leucemia Promielocítica Aguda los
promielocitos.
-Los proeritroblastos no se cuentan como blastos Tipos de Blastos:
excepto en los raros casos de eritroleucemia TIPO I: sin gránulos.
aguda pura. TIPO II: escasos gránulos (rel N/C es algo menor).
TIPO III: >20 gránulos (Goasguen y Bennett,
1991).

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 MICROSCOPÍA ÓPTICA
LMA LLA La morfología es diagnóstica y orienta hacia un tipo
específico. Es útil en el estudio inicial para
diferenciar entre LLA y LMA, pero tiene muchas
limitaciones y subjetividad. Deben ampliarse
estudios para llegar al diagnóstico específico.

LLA 1 LLA 2 LLA 3 Bastones de Auer (rojo) y signo del

hachazo (verde) en LPA (LMA M3)

La LPA por su coagulopatía representa

una Emergencia Hematológica

LMA M0 LMA M1 LMA M2

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 MICROSCOPÍA ÓPTICA
La CITOQUÍMICA brinda más información sobre el tipo de leucemia según la clasificación
del grupo FAB. Orienta aún más hacia el tipo de leucemia, lo que luego debe ser
complementando con estudios de inmunofenotipo, citogenética y molecular.
Continua vigente, con algunos cambios, en la categoría AML not otherwise specified.
TINCIONES FRECUENTEMENTE UTILIZADAS EN LEUCEMIAS
Mieloperoxidasa (MPO) Células Mielomonocíticas
Sudán Negro B (SBB) Células Mielomonocíticas
Cloroacetato Esterasa (SE) Células Granulocíticas y sus blastos
Alfanaftilbutirato Esterasa (NSE) Células Monocíticas
En bloques: linfoblastos, eritroblastos.
PAS
En parches: células mieloides.
Fosfatasa Ácida resistente a Tartrato Leucemia de Células Peludas
Fosfatasa Alcalina Leucocitaria Disminuida en LMC
Azul de Prusia (Perls) Sideroblastos en anillo

MPO y SBB son positivas en la serie mieloide (excepto M0), las distinguimos de las linfoides.
Las SE y NSE nos permiten distinguir las monocíticas de las granulocíticas.
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 MICROSCOPÍA ÓPTICA

MPO + Negro Sudán B Esterasa No Específica

Mieloide Mieloide Monocítica

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MICROSCOPÍA ÓPTICA
FAB LMA

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 MICROSCOPÍA ÓPTICA
En cuanto a las LEUCEMIAS CRÓNICAS.
En la LLC la morfología característica es una linfocitosis relativa con presencia de
población monomorfa de linfocitos maduros pequeños, con cromatina hipercondensada
(cuarteada, grumelé), escaso citoplasma, ausencia de nucléolo y presencia de frecuentes
manchas de Gumprecht. No blastos.
Es necesario contrastar con la clínica, otras
citopenias y ampliar estudio de inmunofenotipo por
CMF para completar el diagnóstico.

Linfocitos de mayor talla, con

cromatina más laxa, nucléolo y
citoplasma mas extenso
corresponden a Prolinfocitos,
cuyo porcentaje mayor a 10%
indica LLC/PL.

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 MICROSCOPÍA ÓPTICA
El hallazgo de linfocitos atípicos en porcentaje significativo en SP nos puede orientar
hacia la sospecha de un Síndrome Linfoproliferativo Crónico con expresión leucémica,
como por ejemplo la Tricoleucemia, siendo en este caso apoyado por reacciones
citoquímicas específicas como la TRAP.

Wright Fosfatasa Ácida con Resistencia a

Célula Linfoide Atípica Tartrato +
con vellosidades Tricoleucemia

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 MICROSCOPÍA ÓPTICA
La LMC se presenta como una leucocitosis neutrofílica con precursores mieloides,
presencia de blastos menores al 20% (sino sería LMA). Las plaquetas pueden estar
normales o incrementadas. La Fosfatasa Alcalina Leucocitaria esta ausente o disminuida
en granulocitos (normalmente son positivos). Presenta diferentes fases:

LMA por
definición

Nuevamente es importante el % blastos.

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 MICROSCOPÍA ÓPTICA
-La Morfología y la Citoquímica permiten una buena aproximación diagnóstica
inicial.

-Baja reproducibilidad, alta subjetividad.

-La clasificaciones puramente morfológicas no incluyen las leucemias

bifenotípicas, no distinguen entre estirpes B y T, difícil de establecer la
diferencia entre Blastos y Hematogonias (precursores normales).

-El Gold Standard para el diagnóstico de leucemia es la integración entre

morfología, citoquímica, inmunofenotipo, citogenética y biología molecular.

-Continuemos entonces, con las demás técnicas…

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 INMUNOFENOTIPO POR CMF
La Citometría de Flujo Multiparamétrica es una técnica que permite analizar características
estructurales y funcionales de células en suspensión que atraviesan una fuente de luz.
Utiliza anticuerpos monoclonales (marcados con fluorocromos), dirigidos contra proteínas
que son marcadores específicos de linaje y maduración, permitiendo definir la estirpe y los
subtipos fenotípicos con implicancias pronósticas y terapeúticas relevantes.

Permite además el seguimiento de

la enfermedad y detectar la
Enfermedad Mínima Residual.

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 INMUNOFENOTIPO
EGIL 1995: clasificación inmunofenotípica
-Linfoblásticas Agudas B y T y sus subtipos (ver tabla)
-Mieloblásticas Agudas
-Bifenotípicas Agudas (coexpresión de marcadores de ambos linajes).
OMS establece los criterios inmunofenotípicos para diagnóstico y pronóstico.

Clasificación de
LLA B y T según
inmunofenotipo.

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 INMUNOFENOTIPO
EuroFlow es un consorcio fundado en 2005 que desarrolla y estandariza pruebas de
citometría de flujo para el diagnóstico y (sub)clasificación pronóstica de neoplasias
hematológicas. Tubos con combinación de marcadores que permiten rápidamente
clasificar las poblaciones leucocitarias estudiadas.

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 GENÉTICA
La Citogenética estudia el Cariotipo en cuanto a numero, tamaño y estructura de los
cromosomas de células en metafase. La técnica FISH permite detectar alteraciones
específicas mediante el marcaje con sondas fluorescentes dirigidas hacia secuencias
genéticas. Las muestras deben ser remitidas en Heparina.

Sonda de fusión para FISH BCR / ABL1, t (9; 22).

Adaptado de The AGT Cytogenetics Laboratory Manual (2017). 4th
Edition. Wiley-Blackwell.

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 GENÉTICA

t(8;21) Características morfológicas de LMA M2

que incluyen mieloblastos con núcleos
indentados, citoplasma basófilo con un área
paranuclear prominente que puede contener
algunos gránulos azurófilos, promielocitos,
mielocitos y metamielocitos prominentes y
posiblemente de gran tamaño, bastones de Auer
fácilmente identificables y, de forma más
variable, eosinofilia en médula ósea
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 GENÉTICA

Inv(16) Características morfológicas de LMA

M4eo con más de un 5% de eosinofilia en MO en
diferentes estadios madurativos.

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 GENÉTICA

t(15;17) En la Leucemia Promielocítica LMA

M3 la translocación recíproca t (15;17), que
tiene como resultado la formación del gen
híbrido PML-RARa tiene un tratamiento muy
específico con ácido retinoico (ATRA).

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 GENÉTICA

LMC y CROMOSOMA FILADELFIA

t(9;22) Translocación del gen ABL (Abelson) del

cromosoma 9 y el gen BCR (Breakpoint Cluster Region)
del cromosoma 22 origina el cromosoma Filadelfia con
fusión BCR-ABL, el cual esta presente en más del 90%
de las LMC siendo fundamental su estudio para el
diagnóstico y tratamiento (responde a Imatinib).

Su presencia en LLA y LMA es mucho mas infrecuente

y es de pronóstico desfavorable.

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 BIOLOGÍA MOLECULAR
A través de técnicas como la RT-PCR se pueden detectar la presencia de reordenamiento
de genes, útiles en el diagnóstico, estrategia terapéutica y clasificación pronóstica de
Leucemias, así como en el seguimiento para evaluación de la respuesta al tratamiento
(EMR).

t(15;17) PML/RARα
Leucemia Promielocítica Aguda

p210 BCR-ABL t(9;22) Cromosoma Phi

p190 BCR-ABL Leucemia Mieloide Crónica

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 MORFOLOGÍA AUTOMATIZADA
Se encuentran en desarrollo herramientas de software basadas en el procesamiento de
imágenes digitales de sangre periférica, que mediante procesos matemáticos y de
interpretación, contando con una base de datos, pueden clasificar de forma automática
las células sanguíneas, entre ellas las malignas, con el objetivo de lograr valores objetivos
y reproducibles, independiente de la subjetividad del operador. Algo que prometen,
permitiría una mejor y más rápida interpretación diagnóstica de la morfología.

Adaptado de "Blast cell lineage detection and classification using mathematical morphology
and fuzzy clustering on digital blood image analysis" H. Clinic, Barcelona

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 CONCLUSIÓN
•El Laboratorio de Hematología tiene un rol fundamental en el
estudio de las neoplasias hematológicas, entre ellas las leucemias.
•Permite establecer en un primer momento la sospecha y la
orientación diagnóstica inicial.
•Muchos procesos malignos hematológicos, con clínica insidiosa,
son frecuentemente diagnosticados, tras hallazgos de
anormalidades en pruebas del laboratorio hematológico.
•Los valores hematimétricos pueden alertar sobre la presencia de
una hemopatía maligna, aunque deben ser confirmados con otros
estudios más específicos como la morfología y el inmunofenotipo.

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 CONCLUSIÓN
•La evaluación morfológica de sangre periférica y médula ósea,
como primer estudio disponible, permite clasificar inicialmente el
proceso, orientando el estudio con pruebas más específicas, y
permite iniciar, en ciertos casos, tratamiento precoz.
•La aplicación de técnicas de citoquímica, inmunofenotipo,
citogenética y biología molecular, complementan a la morfología y
permiten un mejor abordaje diagnóstico-terapeútico, asi como la
clasificación pronóstica de la leucemia.
•Si bien la morfología en un primer momento es crucial, debe
completarse el estudio de la leucemia con el resto de técnicas para
una correcta clasificación diagnóstica, lo que se llama Diagnóstico
Integrado. Curso de Actualización en el Laboratorio Clínico. 2ª Edición
 CONCLUSIÓN

¡MUCHAS GRACIAS!

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