TAQUIARRITMIAS DE COMPLEJOS ESTRECHOS

Enfoque general del paciente

Historia clínica

● Forma más eficiente y segura de enfocar el paciente

● Taquicardia y palpitaciones
○ Inicio? Terminación?
● Colapso hemodinámico?
● Factor desencadenante?
● Historia familiar de arritmia?
● Cardiopatía conocida?

Si la morfología del QRS es idéntica durante el ritmo sinusal y la taquicardia, es muy probable que
la arritmia no sea TV. Excepto: TV rama-rama, TV septal superior

Además como complementarios se debe realizar

● Buen examen físico, el EKG de 12 derivaciones.

● Hemograma, perfil bioquímico (principalmente el ionograma; sodio, potasio, cloro,
magnesio, fósforo y calcio corregido con albúmina), pruebas de función tiroidea
(TSH y t4 libre)
● Ecocardiografía transesofágica

Pruebas opcionales
● Pruebas de esfuerzo
● Un Holter
● Monitoreo de 24 horas
● Pruebas de detección de isquemia miocárdica (eco-estrés)
● Estudio electrofisiológico

¿Qué son?

● Taquicardia: > 100 lpm (QRS)

● Complejos estrechos < 120 milisegundos (3 cuadritos)
● Supraventricular: El impulso es originado arriba del nodo AV

Prevalencia 2,25/1000 personas

Incidencia 35/ 100.000 personas-año
 570.000 personas con TSV en USA cada año

Clasificación:

1. Taquicardia sinusal
a. Apropiada
b. Inapropiada
2. Taquicardia de la unión
3. Fibrilación auricular (FA)
4. Flutter auricular
a. Con bloqueo AV variable
b. Con bloqueo AV fijo
5. Taquicardia atrial
a. Unifocal (TA)
b. Multifocal (TAM)
c. Bloqueo AV variable
6. Taquicardia por reentrada Nodal (RNAV)
7. Taquicardia por vía accesoria (TMC-VA)
a. Movimiento circular Ortodromico
b. Movimiento circular Antidrómico

Todas esas se pueden clasificar en 2 grandes grupos de taquicardias → PREGUNTA DE EXAMEN

1. Independientes del nodo AV: Estas taquicardias NO se quitan con el uso de

adenosina
a. Taquicardia sinusal
b. Taquicardia auricular unifocal, multifocal
c. Flutter auricular
d. Fibrilación auricular
2. Dependientes del nodo AV: Apenas se le da adenosina se quitan
a. Reentrada intranodal
b. Reentrada por vía accesoria ortodrómica y antidrómica
c. Taquicardia de la Unión

Las taquicardias más frecuentes son

● Taquicardia por vía accesoria (31%)

● Taquicardia por reentrada del nodo AV (29%)
● Flutter auricular (14%)
● Fibrilación auricular (11%)
● Taquicardia atrial focal (4%)
 ● Taquicardia ventricular idiopática (6%)

Manifestaciones clínicas

Comunes No comunes Raras

Disconfort u opresión torácica Dolor torácico Asintomático

Disnea Diaforesis Taquicardiomiopatía

Mareo o presíncope Náuseas Muerte cardíaca súbita

(Síndrome de WPW)

Palpitaciones Síncope
Poliuria (por la natriuresis)

1. Taquicardia sinusal

● Esta no hace parte de las taquicardias de los complejos estrechos

● FC normal 50-90 lpm, que aumenta 100 lpm. Con estímulo simpático
● Apropiada (fisiológica): Incremento apropiado de la frecuencia sinusal en
respuesta al ejercicio o situaciones que incrementan el tono simpático. Ej: Me
tomé un café, me fui a trotar.
● P antes de cada de QRS y R-R regular

Causas
● Fisiológicas. Emociones, ejercicio, dolor
● Patológicas: Anemia, ansiedad, ataque de pánico, fiebre, deshidratación,
hipertiroidismo, síndrome de Cushing, pericarditis, shock, falla cardiaca
congestiva
● Medicamentos: El uso de inhaladores en pacientes asmáticos o epocosos (B2
agonistas (salbutamol)), epinefrina, norepinefrina, dopamina, dobutamina.
● Agentes recreacionales: Cafeína, tabaco, alcohol
 ● Drogas ilícitas: Anfetaminas, cannabis, cocaína, LSD

Taquicardia sinusal inapropiada Síndrome de Taquicardia postural ortostática

Definición ● Taquicardia sinusal persistente durante el Taquicardia sinusal postural persistente:

día ● Aumento de > 30 lpm o FC > 120 lpm
● Aumento excesivo de la FC en respuesta a ● En los primeros 10 minutos después de
las actividades ponerse de pie (Tilt Test)
● Normalización nocturna (Holter)

Tratamiento Médico Médico

● Beta-loqueador (I-C) ● Ingesta de sal y agua, dormir con
● Verapamilo/Diltiazem (IIa-C) cabecera elevada, maniobras físicas y
● Ivabradina (IIa-C) medias de compresión (IIa-B)
Intervencionista ● Fludrocortisona y/o Bisoprolol (IIa-B)
● Ablación del nodo sinusal (IIb-C) (usarlo ● Simpaticolíticos: Clonidina, Midodrine
como último recurso) (IIb-B)
● ISRS: Fluoxetina (IIb-C)
Intervencionista
● Ablación/modificación del nodo sinusal
(III-B)

Mecanismos arritmogénicos

Entender la fisiopatología de estas taquicardias es clave para entender por qué algunas
responden o no a la adenosina. Además para saber cuando:
● Cardiovertir
● Realizar maniobras vagales
● Usar betabloqueadores o cálcio-antagonistas
● Adenosina
● Amiodarona
Taquiarritmias supraventriculares irregulares

1. Fibrilación auricular
● En la FA las aurículas se dilatan, fibrosan y se forman cicatrices que mandan
impulsos entonces es un ritmo caótico, por lo que no hay contracción auricular. Por
otro lado, no todos los impulsos conducen.
● El nodo AV no tiene nada que ver, es independiente, por lo que no funciona la
adenosina
2. Taquicardia auricular multifocal (MAT)
● Los puntos en donde se desencadenan las arritmias son fijos, normalmente 2
o 3 focos diferentes al nodo sinusal. Cada uno de los focos dilatan la aurícula y
se van a generar pocas cicatrices, mandan su propio impulso, todos conducen.
Debido a que solo son 3 focos, cada foco va a formar una onda P de morfología
diferente. Si se encuentran en un EKG 3 ondas P de morfologías diferentes en
una misma derivada y el paciente está en taquicardia entonces tiene un MAT
● El nodo AV no tiene nada que ver por lo que no funciona la adenosina.
● La taquicardia atrial multifocal normalmente es características de pacientes en
condiciones de hipoxemia severa y en estado crítico, ej covid, falla ventilatorio
hipoxémica, EPOC, asma grave, pacientes críticamente enfermos
3. Flutter auricular SOLO cuando es un paciente con bloqueo AV variable

Taquiarritmias supraventriculares regulares (circuitos establecidos)

1. Flutter auricular (AFL)

● También llamado taquicardia auricular macro-reentrante.
● Hay una macroreentrada, que se viene por el istmo cavo-tricuspídeo y se
devuelve a la aurícula pasando por en nodo AV.
● R-R regular, ondas P, F mayúsculas
● Funciona el nodo AV, pero depende de cómo esté el circuito para ver si funciona
la adenosina o no.
● Lo que sucede es que el impulso va por la aurícula por el istmo cavo-tricuspídeo
y vuelve a ascender al nodo sinusal. Normalmente se realiza una ablación en
algún punto del circuito para quitar la arritmia y solucionado
● El aleteo auricular es un ritmo regular organizado que generalmente se
caracteriza por una frecuencia auricular de 280 a 300 latidos por minuto y que
con una conducción de 2:1 en el nódulo auriculoventricular da como resultado
una frecuencia ventricular de 140 a 150 latidos por minuto.
● En algunos flutters el R-R es regular, estos son con bloqueo AV variable, son una
excepción, son atípicos, se presentan en menos del 10%
2. Taquicardia atrial/ auricular
 ●Hay un punto de una cicatriz o una inflamación dentro de las aurículas el cual es
capaz de generar despolarizaciones desde allá. Esta arritmia es causada por un
único foco y eso es lo que la caracteriza y distingue de la multifocal.
● RR regular y onda P que puede estar adelante, durante o después del QRS pero
siempre tiene la misma morfología.
● No tiene nada que ver con el nodo AV, por lo tanto no funciona la adenosina.
3. Taquicardia recíproca auriculoventricular (AVRT) → Reentrada por vía accesoria
Lo que sucede es que existe una cicatriz cercana al anillo la cual es capaz de inducir
un impulso eléctrico capaz de despolarizar el nodo AV nuevamente. Si funciona la
adenosina. Se clasifican en Ortodrómica y antidrómica.
a. Ortodrómica
● El impulso normalmente llega al nodo AV, de ahí se transporta a través
del Hiss, desciende por la pared del ventrículo por las fibras de purkinje
pero justo ahí se topa con una cicatriz que hace que en vez de que el
impulso finalice ahí, este se transporta y despolariza nuevamente la
aurícula por lo que vuelve a mandar ordenes de despolarización del nodo
AV
● Esta es de complejos estrechos
b. Antidrómica
● Es lo mismo, pero en vez de seguir el orden normal del sistema de
conducción, el impulso va de la aurícula a la cicatriz, y de la cicatriz al
ventrículo, y del ventrículo nuevamente al nodo AV.
● Básicamente hace un recorrido inverso a la conducción normal
● Esta es de complejos anchos
4. Taquicardia reentrante al nódulo auriculoventricular (AVNRT) → Reentrada intranodal
● En el nodo AV hay un circuito cíclico pequeño que da vueltas y vueltas sobre el
nodo AV. En esta arritmia el nodo sinusal está bien igual que las paredes
auriculares pero apenas llega al nodo AV y dentro de este mismo se produce el
circuito repetitivo.
● Es la más común de los jóvenes y dan palpitaciones a 150
● Funciona el nodo AV, por lo tanto si funciona la adenosina

Algoritmo

1. ¿RR constante?
a. No hay 4 opciones, pero las más frecuentes son la FA y la TAM
b. Si se observa cómo se comportan las P
Taquicardias irregulares con RR variable
1. Fibrilación auricular (FA)

● R-R variable
● Actividad atrial caótica y desorganizada
● No se identifican las ondas P
● Se ven ondas F minúscula
● Es la arritmia más frecuente
● Aumenta la incidencia con la edad
● Aumenta x5 el riesgo de ACV (usar SCORE de HA2DS2-VASc)

Criterios en el EKG
● Ondas fibrilatorias rápidas e irregulares (Ondas f) y ausencia clara de onda P
● Se observa mejor en V1 y en derivaciones inferiores D1, D2
● Frecuencia de onda 350-600 impulsos por minuto
● QRS estrecho a excepción de aberrancia funcional, BR previo o existente
● Diferenciar de la taquicardia atrial multifocal y unifocal, y FA con bloqueos AV
 Otro ejemplo:

2. Taquicardia atrial
a. 10% de las taquicardia supraventriculares
b. Es benigno
c. Cuando es incesante – taquicardiomiopatía
d. Origen
i. Focal
ii. Multifocal
e. Sitio
i. Derechas
ii. Septales
iii. Izquierdas
f. Mecanismo
i. Automaticidad
ii. Reentrada (macro o micro)

Criterios en el EKG
● Morfología de la P diferente a la sinusal
● Frecuencia aurículas < 250 lom
● 1 o más ondas p por cada QRS

3. Taquicardia atrial multifocal (TAM)

● Por lo menos 3 P de diferentes
morfología en una misma derivada
● R-R irregular
● Frecuente en pacientes con:
○ Alteración pulmonar
○ Pacientes en estado crítico
 ○ Estados de hipoxemia
● Tiene alta mortalidad

Ampliación de la V1 larga. para que se noten las P de diferentes tamaños

● Onda P1: picuda
● Onda P2: isobifásica
● Onda P3: positiva

Tratamiento
● Usualmente la TAM se asocia a enfermedades criticas o condiciones e hipoxemia, por
tanto al tratar la enfermedad de base es que se quitaría la taquicardia
● Se pueden usar betabloqueadores endovenosos o bloqueadores de canales de calcio
(verapamilo y diltiazem) en casos de arritmia persistente. Teniendo MUCHO cuidado
con la fracción de eyección del paciente, ya que estaría contraindicado el uso de
calcio antagonistas en paciente con FEVI <35%.
● En algunos pacientes es útil el magnesio endovenoso 6gr en una infusión de 24h y la
taquiarritmia mejora.

Taquicardia regular con RR constante

1. Flutter auricular/atrial
a. Presenta taquicardias auriculares macro-reentrantes de la AD o AI. 15% de las
taquicardias SV.
b. Dependiente del istmo cavo-tricuspídeo o independiente: Cicatrices, de
artrotomías, procedimientos de ablación.

Todas las taquicardias supraventriculares con FC de 150 lpm es un flutter 2x1 hasta que se
demuestre lo contrario. La actividad auricular suele ser de 250-300 lpm.

Frecuencia atrial > Frecuencia ventricular. Es decir, más ondas P que complejos QRS será:
● Taquicardia atrial unifocal: Frecuencia atrial <250 lpm
● Flutter auricular: Frecuencia atrial >250 lpm

El flutter típico:
● Más común
 ● Longitud de ciclo de 180 - 250 ms o 240-350 lpm
● Son de morfología, polaridad y longitud de ciclo constante
● R-R regular
● Ondas F mayúsculas negativas en D2,D3 y aVF y ondas F positivas en V1
● No hay segmento isoeléctrico entre ondas T.

Flutter atípico o no dependiente:

● Las ondas del aleteo en el EKG en las derivaciones inferiores D2, D3 y aVF son
positivas y anchas, mientras que en V1 son bimodales negativas

Todos son flutters, pero hay unos más rápidos que

otros:
● Flutter 2: 1 2 → P por cada QRS
● Flutter 3:1 3 → P por cada QRS
● Flutter 4:1 4 → P por cada QRS

Tratamiento:
● Si el paciente está inestable se debe
cardiovertir.
● Si está estable se pueden usar
betabloqueadores o de canales de calcio.
● Si no mejora con estos se puede programar
para una cardioversión eléctrica de baja en

2. Flutter auricular con bloqueo AV variable:

● Ondas F mayúsculas o en dientes de sierra
● Frecuencia auricular mayor a 250 lpm
● Bloqueo AV variable
 ○ Frecuencia auricular (ondas P) REGULAR
○ Frecuencia ventricular (ondas R) IRREGULAR

3. Taquicardia atrial unifocal

● Ondas P anormales, están negativas
● QRS positivo
● Ondas P diferentes a la sinusal
● Todas las ondas p con la misma morfología

Criterios en el EKG
● Frecuencia Onda P: 100-240 lpm
● Las arritmias aparecen en tejidos específicos
○ TA derechas: Cresta terminal 30%
○ TA izquierdas: Venas pulmonares, seno
coronario, ligamento de Marshall
○ Taquicardias septales (Der-Izq)
● Mejor localización de foco arritmogénico: Mapeo
endocárdico

Ejemplo
● Esta taquiarritmia prácticamente se sospecha
cuando vemos en D2, D3 o aVF las ondas P
negativas pero con QRS normales, positivos.
Apenas se ve negativa la P, piense en
taquicardia atrial unifocal

Tratamiento
● Inicialmente es recomendable el uso de beta
bloqueadores o bloqueadores de canales de
calcio si no tiene disfunción ventricular.
● Si la arritmia es recurrente lo mejor es hacer una ablación vía arterial o venosa
dependiendo de la aurícula donde se encuentre

Taquicardias vías alternas

1. Taquicardia por movimiento circular o de vía
accesoria (TMC-VA)
● Lo que caracteriza esta taquicardia es la
presencia de alternancia eléctrica regular.
● Si en aVR hay elevación del segmento ST puede
sugerir taquicardia por vía accesoria.
 ● En el siguiente electro hay que fijarse en V3, V4, V5, V6. Hay QRS estrechos y tiene
taquicardia, casi yendo a 300 lpm.
● Pero lo importante es la intensidad de los picos de las R. Hay R altas, bajitas, altas,
bajitas, porque la amplitud del QRS aumenta y disminuye consecutivamente, a eso se le
llama alternancia eléctrica → Unos complejos son más altos que otros, si está en más
de 6 derivadas es por vía accesoria.
● Si encontramos un paciente con alternancia eléctrica en más de 6 derivaciones eso es
una taquicardia por vía accesoria (en este caso ortodrómica).

Criterios de taquicardia ortodrómica por vía accesoria

● Taquicardia de QRS estrecho con frecuencia cardiaca entre 200 y 300 lpm.
● R-R regulares
● QRS estrechos (ortodrómica→ a favor del sistema de conducción) , anchos (antidrómica→
en contra del sistema de conducción)
● Presencia de alternancia eléctrica en más de 6 derivaciones
● Normalmente la P se encuentra metida en la R pero se pueden observar ondas P no
sinusales posterior al complejo QRS.
 2. Taquicardia por reentrada del nodo AV
intranodal (RNAV)
● Es la arritmia más común en pacientes
jóvenes, además es la más frecuentemente
diagnosticada. Pero para poder
diagnosticarla hay que hacer un proceso de
descarte de todas las demás arritmias que
hemos visto anteriormente.
● Onda P retrógrada: Después del QRS

● Esta vaina se parece mucho al Flutter

auricular. Si no se puede distinguir entonces
hay que usar Adenosina, si el paciente
responde entonces era una taquicardia por reentrada del nodo AV pero si no entonces
era un flutter.
● Otra forma es que el paciente vaya a 170-190 lpm. Se trata de una arritmia que inicia
muy rápido y se quita muy rápido, eso puede indicar una reentrada del nodo AV.

Pero la mejor forma de saberlo es si responde o no a la adenosina.

● La presencia de una muesca en el QRS en la derivación aVL ha demostrado mayores
sensibilidad y especificidad que una pseudo r en V1 para el diagnóstico de la taquicardia
por reentrada del NAV.
● El bloqueo AV (BAV) o la disociación durante una taquicardia de complejo QRS estrecho
no se ve a menudo, pero descarta la taquicardia por reentrada AV, ya que la aurícula y
los ventrículos son aparte del circuito.
En esta imagen se ve una forma atípica en donde la P está
posterior al QRS y no metida dentro de él (a esto se le llama P
retrógrada). Esta arritmia es regular y no tiene alternancia
eléctrica.
Otro ejemplo de P retrógradas
Tratamiento
● Maniobras vagales
● Cardioversión
● Otras formas de diagnosticar:
○ Y ya en caso de no ser ninguna de las anteriores es necesario fijarse en las
distancias del RP y el PR para determinar cuál taquiarritmia puede ser:

Síndrome de Wolf Parkinson White

● Pre excitación de los ventrículos del corazón debido a una vía accesoria entre la aurícula y el
ventrículo + síntomas
● Riesgo de muerte súbita.
● Se trata con ablación.
● Puede desarrollar una taquicardia de complejos estrechos, por movimiento circular,
mediado por una vía accesoria.

1. Manifiesto: EKG en sinusal con pre excitación

2. Oculto: EKG en sinusal el normal
3. Intermitente: algunas veces manifiesto y otro oculto

● PR corto (<120 ms)

● QRS ancho (>110 ms)
● Onda delta (R que se demora en subir y luego cae)
● Alteración en la repolarización (ST-T)
Tratamiento agudo

Si es sinusal inapropiada
● B-bloqueador
● Calcioantagonistas
● Ivabradina

Si mi paciente está inestable

● Cardioversión eléctrica sincronizada (en Taquiarritmias de 3 horas o más o en FA)

En FA o flutter
● Si mi arritmia tiene más de 48h, el paciente necesita un ECO Transesofágico para ver si hay
o no trombos, si tiene trombo no se cardiovierte a menos que la vida del px dependa de ello.
● Si la arritmia se presentó hoy, puedo cardiovertir tranquilamente
 ● Si tiene trombo se difiere la cardioversión cuando haya completado al menos 4 semanas de
tto anticoagulante.

Ojo porque no tenemos verapamilo EV en Colombia, hay Metoprolol EV

Maniobras vagales
● Inspirar y sostener la inspiración
● Valsaba: Defecar, mantener y levantar las piernas
● Maniobra vagal invertida: Con una jeringa sopla por donde va la aguja intentando mover el
émbolo, cuando se canse y pare a respirar, le levanto las piernas
● NUNCA masaje carotídeo bilateral, ni masaje carotídeo en mayores de 60 años

Maniobras vagales y adenosina solo en las dependientes del nodo.