ARRITMIAS CON QRS ANCHO

• ARRITMIAS VENTRICULARES
• ARRITMIAS DE ORIGEN INCIERTO

ARRITMIAS VENTRICULARES

Taquicardia Ventricular Características Comunes

• Onda p disociada o ausente
Ritmo Idioventricular
• QRS ancho (+ 0.14)
CP Ventriculares.
• Onda T oponente al complejo
Fibrilación Ventricular

Taquicardia Ventricular

• 3 o mas latidos ventriculares

• Frecuencia mas de 100
• Ritmo regular.
• Sostenida (+ 30 seg) o No (-30 seg)
• Puede presentarse sin pulso

RITMO IDIOVENTRICULAR

• Latidos muy anchos (propios del ventrículo)

• Frecuencia entre 20 y 40
• Si frecuencia superior a 40 es Acelerado

Contracciones Prematuras Ventriculares

• Latido que se adelanta diferente al ritmo normal.

• Pausa compensadora completa (RR x 2).
• Según periodo de acoplamiento Multifocales o Monofocales
• Mientras mas precoz peor pronostico

QRS DE ORIGEN INCIERTO SIEMPRE TRATAR COMO VENTRICULARES

HASTA QUE SE PUEDA PROBAR LO CONTRARIO

Pueden verse en:

• Pacientes con presencia de vias accesorias.
• Bloqueos de rama completo antiguo.
• Conducción aberrante

FIBRILACION VENTRICULAR
• Ritmo muy desorganizado muy irregular
• Ausencia de ondas reconocibles
• Es el ritmo mas frecuente asociado a PCR secundario a CI en el adulto.
• El tto efectivo es la desfibrilacion
BLOQUEOS CARDIACOS

BLOQUEOS AV
Alteración del IPR o de la relación P-QRS

BLOQUEOS DE RAMA
Trastorno de conducción IV QRS ancho/alteración del eje eléctrico

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

• PR largo (mas de 0.20) de manera constante
• Todas las p conducen
• Trastorno suprahisiano Bien tolerado

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO

(Al menos una p no conduce)

• MOBITZ I
Alargamiento progresivo del IPR hasta que falla una conducción hacia el vent.
Las p estan a la misma distancia Trastorno suprahisiano

• MOBITZ II
PR fijo hasta el fallo de una conducción Trastorno intra o suprahisiano
• 2:1
• Avanzado

BLOQUEO AV DE TERCER GRADO

• No existe relación entre las p y los QRS
• Frecuencia auricular superior a la ventricular
• Es doblemente regular.
• Es una disociación AV

BLOQUEO DE RAMA
• DE RAMA DERECHA
• DE RAMA IZQUIERDA

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
Generalmente presentan QRS estrecho menos de0.08
Según el Marcapasos pueden ser:

1. Sinusales
2. Auriculares
3. De la Unión AV

ALTERACIONES DEL RITMO SINUSAL

Taquicardia Sinusal CARACTERISTICAS DE GRUPO

Bradicardia Sinusal • Onda “p” positiva en DI-DII-AVF
Arritmia Sinusal • Intervalo “P-R” dentro de limites
Bloqueo Sinusal normales
Pausa Sinusal • Complejo “QRS” generalmente
estrecho (menos de 0.08)
ARRITMIAS AURICULARES

Fibrilación Auricular CARACTERISTICAS DE GRUPO

Aleteo Auricular • Presentan, en DI- DII-AVF alteración
Marcapasos Migratorio de la morfología de la onda “p”.
Taquicardia Auricular • Complejo “QRS” generalmente
estrechos

RITMOS DE LA UNION

Escape de la Unión CARACTERISTICAS DE GRUPO

Taquicardia de la Unión • Onda “p” en DI-DII-AVF, siempre
R. de la Unión Acelerado negativa o ausente
Contracción Prematura • Complejo QRS generalmente
estrecho y regular
• Intervalo “PR” acortado

Características diagnosticas
Taquicardia sinusal:
FC > 100 por minuto
Complejos equidistantes
2. Bradicardia Sinusal
FC < 60 por minuto
Complejos equidistantes
3. Arritmia Sinusal
Ritmo irregular.
La frecuencia varia con la ventilación
NOTA: siempre más las caract de grupo antes expuestas
4. Bloqueo Sinusal
El estimulo es bloqueado a su salida
La pausa es el doble de la normal
5. Pausa Sinusal
No se produce estimulo
La pausa es irregular
Aparecen ritmos de escape
NOTA: siempre más las caract de grupo antes expuestas
6. Fibrilación Auricular:
Ausencia de actividad auricular organizada
Frecuencia auricular superior a 350
Totalmente irregular
Frecuencia ventricular Variable
7. Aleteo Auricular
Ondas “p” con apariencia de dientes de cierra
Frecuencia Auricular superior a 200 y regular
frecuencia Ventricular según el grado de bloqueo
8. Marcapasos Migratorio
Cambios constantes de morfología de la onda p según
foco con automatismo.
9. Taquicardia Auricular (mono o multifocal)
Frecuencia auricular superior a 150 x min.
Regular y generalmente con QRS estrecho
Onda p diferentes de la sinusal, difícil de ver
Pueden ser Paroxisticas y No Paroxistica
10. Ritmo de Escape de la Unión
Frecuencia entre 40 y 60 por min.
p retrogradas, ubicadas según sitio con automatismo
11. Taquicardia de la Unión
Frecuencia superior a 100 por min.
Habitualmente no sobrepasa 130
12. Ritmo acelerado de la unión
Frecuencia entre 60 y 99 por min
13. Contracciones Prematuras Supraventriculares
Pueden ser de la Unión o de las Aurículas
Latidos que se adelantan, aislados o en salva
Pausa compensadora incompleta
14. Síndrome de Pre-excitación
Despolarización precoz de los ventrículos (onda delta)
QRS ancho
Intervalo PR menor de 0.12

CONDUCTA
RECORDAR:
• Ser tan agresivo con las arritmias como ellas lo son con el paciente.
• Tratar al paciente y no al monitor.
• Todos los fármacos antiarrítmicos son proarrítmicos.
1. Evaluación y reanimación inicial. Determinar posible compromiso hemodinámico.
2. Si compromiso hemodinámico. Cardioversión inmediata.
3. Si arritmia rápida y con QRS menor de 0.08mseg, que pueda afectar la hemodinamia en
próximas horas tratar de disminuir frecuencia para precisar ritmo de base e iniciar tto
especifico.
No usar anticálcicos ni beta bloqueo en arritmias supraventriculares con compromiso de la
fracción de eyección del VI ni en las asociadas a síndromes de preexitacion (no digital)
 ESTREPTOQUINASA RECOMBINANTE
Nombre Comercial: Heberquinasa
Forma Comercial: inyectable en forma de pastilla liofilizada
Vía de Admón: Inyección para infusión IV, intracoronaria o intraarterial
Almacenarse e/ 2 y 8 grados después de constituida la solución, se puede conservar hasta
24 horas

Precauciones y Advertencias
 En pacientes mayores de 75 años aumenta el riesgo de hemorragia cerebral
 En los primeros 10 días después del parto aumenta el riesgo de hemorragia
 Paciente encamado, con reposo absoluto evitando toda manipulación o movimiento,
procedimiento invasivo e inyecciones IM que no sean esenciales

Preparación del medicamento

Tto de las reacciones adversas

Suspender la infusión, administrar Epinefrina, antihistamínicos o corticoides según necesidad
y considerar intubación.
Fiebre: desaparece después del 1er día
Usar antipiréticos (se pueden poner opcionalmente de forma profiláctica)

Reacciones Adversas
 Arritmias Otras:
 Hipotensión  Artralgias
 Escalofríos, temblores, fiebre,  Eritro acelerada
vómitos  Plasmocitosis
 Dolor lumbar  Guillaín Barré
 Sangramiento  Ins. Resp. Aguda

Reacciones Alérgicas
 Anafilaxia 1-2 %
 Edema angioneurótico 0.2 %
 Broncoespasmo
 Erupciones cutáneas

Tto de las Reacciones Adversas

Grave: Sangramiento
 Extracraneal
Leve o superficial: compresión manual o vendaje compresivo (considerar uso de
plasma fresco o agente antifibrinolítico
 Intracraneal
Hipotensión durante la infusión: si la TAS disminuye 10 mm Hg durante la infusión con
respecto a la basal poner al pcte en posición horizontal y disminuir la velocidad de
infusión de la estreptoq. y vasodilatadores.
Si TAS e/ 50 y 80 mm Hg suspender infusión, poner al pcte en posición de
trendelenburg. Administrar 100 a 200 ml de SSF 20 a 30 minutos
Si TAS < 50 mm Hg (estado de shock): suspender la infusión y mantener la
hemodinamia del paciente

Interacciones
Aumenta el riesgo de hemorragias
 Corticoides
 Ácido etacrínico
 Salicilatos no acetilados
 Anticoagulantes

CRITERIOS DE TROMBOLISIS
1. cualquier edad y sexo
2. dolor precordial sugestivo de isquemia miocárdica en 12 horas precedentes al
inicio del tto acompañado de:
Supradesnivel del seg ST de más de 1 mm en 2 ó más de las siguientes
derivaciones (DI, DII, DIII, AVL, AVF)
Supradesnivel del seg ST de más de 2 mm en dos derivaciones
precordiales continuas o más o que muestre bloqueo de rama
3. el beneficio es mayor cuando se realiza en las 6 primeras horas de iniciado el
dolor
4. no está indicado cuando existe solo dolor o infradesnivel
5. hipotensión y SOC constituyen una indicación para realizarla siempre con el
apoyo previo de volumen y aminas presoras
6. se realiza por vía venosa periférica
7. estreptoquinasa Recombinante 1 500 000 U en 100 ml de SSF o Dext 5%,
infusión que debe durar una hora como dosis única
8. vigilar durante la infusión hasta dos horas terminada esta (arritmia e
hipotensión)
9. si hipotensión detener el goteo y tomar las medidas según la necesidad
Si TA normal reiniciar la infusión
Posición de trendelemburg
Administración de volumen
Apoyo con aminas

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

1. Sangramiento activo
2. Sospecha de disección aórtica
3. Reacción alérgica previa o uso de estreptoquinasa en 2 años anteriores
4. Embarazo
5. Antecedentes de hemorragia cerebral
6. discrasias sanguíneas
7. uso de drogas anticoagulantes
8. enfermedad sistémica potencialmente sangrante
9. neoplasias
10. endocarditis infecciosas
11. sepsis severa
12. HTA mayor de 180/100
13. intervención quirúrgica de menos de 2 semanas
14. traumatismo de menos de 2 semanas
15. biopsia menos de 2 semanas
16. retinopatía diabética ni otras condiciones hemorrágicas
17. intervención quirúrgica del SNC de menos de 2 meses
18. pericarditis
19. abordaje venoso profundo en sitio no compresible
 CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

1. Trauma o cirugía reciente mayor de 2 semanas

2. APP de HTA con tto o sin él
3. úlcera péptica activa (3 meses precedentes)
4. seguimiento por úlcera (3 meses precedentes)
5. insuficiencia hepática
6. IRC
7. resucitación cardiopulmonar 7 días
8. APP de AVE oclusivo en 6 meses anteriores

CRITERIOS DE QUE LA TROMBOLISIS FUE EFICAZ

1. regreso del ST
2. aparición de arritmias de repercusión
3. duplicación de valores enzimas CK