Fecha: ____/_____/____

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL

ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre Completo Rut
Fecha de Nacimiento Edad
Derivado por
Motivo de consulta

ANTECEDENTES FAMILIARES
Adulto responsable del menor
Dirección Teléfono
Integrantes del hogar

Nombre de la madre Edad Escolaridad Ocupación

Nombre del padre Edad Escolaridad Ocupación

N° hermanos Edad Ocupación

Alguna enfermedad o alteración en

integrantes de la familia

ANTECEDENTES EDUCATIVOS
Escolaridad previa Si / No Curso
Establecimiento
Lectura Si / No Escritura Si / No Calculo Si / No

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y PARTO

Hijo deseado Si / No Síntoma de aborto Si / No
N° embarazos Controles médicos durante embarazo Si / No
Enfermedades durante el embarazo Si / No ¿Cuáles?

Medicamentos durante embarazo Si / No ¿Cuáles?

Consumo de alcohol Si / No Consumo de drogas Si / No Tabaco Si / No

Duración del embarazo

Parto normal Si / No Cesaría Si / No Asistencia médica Si / No
Peso Talla

Incubadora Si / No días Oxigeno Si / No días Hospitalización Si /No días

Lactancia materna
Otros
ANTECEDENTES DE SALUD
Profesional Diagnostico Fecha
Otorrinolaringólogo
Neurólogo
Oftalmólogo
Odontólogo
Pediatra
Otros

ESTADO ACTUAL DE SALUD

Vacunas al día Si / No Problemas Cardiacos Si / No
Problemas Respiratorios Si / No Trastorno Motor Si / No
Pérdida Auditiva Si / No Perdida Visual Si / No
Trastorno Emocional Si / No Trastornos Conductual Si / No
Alergias Si / No ¿Cuáles?
Medicamentos Si / No ¿Cuáles?
Otros Antecedentes

Alimentación Adecuada / inadecuada

Peso Normal / Bajo peso/ Sobrepeso / Obesidad Peso Talla
Sueño Tranquilo / Inquieto

ANTECEDENTES PSICOMOTORES
Fijar la cabeza a (3-4m) Se sentó a (6-7m) Camina sin apoyo (15m)
Se vistió solo (2 o 3 años) Control de esfínter (2-4 años) Diurno Nocturno

Observaciones

ANTECEDENTES DEL LENGUAJE

Balbuceo Contacto Ocular(1 ½ m)
Edad de 1° palabra (12m) Edad 1° frases (18-24m)
Forma de Comunicarse Oral / Gesto / Mixto / Otros
Articulación de palabras Comprensión del lenguaje
Otras dificultades

OTROS ANTECEDENTES
Comportamiento
Intereses
Rutinas diarias
Relación con los
demás
Estados de ánimos

Nombre del informante: Nombre del entrevistador:

_____________________________ _____________________________
Firma: Firma:
_____________________________ _____________________________