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RAZON SOCIAL EMPRESA XX-19-SGT-FO-024-00

Código: SST-FO-024
Versión: 01
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Página: 01 / 01
FECHA:

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL: Tipo de actividad económica: RUC:
N° de trabajadores en :

Domicilio legal: Distrito: Provincia: Dpto.:

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° DE TRABAJADORES
N° TRABAJADORES AFILIADOS
NO AFILIADOS AL NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR
SCTR

COMPLETAR SOLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O (Dirección, distrito, ACTIVIDAD
RUC N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, ECONÓMICA
Provincia)

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° DE TRABAJADORES
N° TRABAJADORES AFILIADOS
NO AFILIADOS AL NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR
SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR DNI/CE EDAD

TIPO. EXP. EN
ANTIGÜEDAD EN TIPO DE
ÁREA PUESTO DE TRABAJO SEXO TURNO D/T/N EL PUESTO DE N° HORAS TRABAJADAS/ JORNADA
EL EMPLEO CONTRATO
TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON ( X )GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE DE SER EL CASO N°. DE DÍAS N° DE
DESCANSO TRABAJADORE
MÉDICO S AFECTADOS

ACCIDENTE PARCIAL PARCIAL

ACCIDENTE LEVE MORTAL TOTAL TEMPORAL TOTAL PERMANENTE
INCAPACITANTE TEMPORAL PERMANENTE

Describir parte del cuerpo lesionado (De ser el caso)

Adjuntar
Declaración del afectado de ser el caso
Declaración de testigos de ser el caso
Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Causas Inmediatas
Acto Subestandar: Trabajador no utilizaba arnes de seguridad
Condicion Subestandar: No habia el punto de anclaje

Causas Basicas
Factor Personal:
Factor de Trabajo:

MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN COMPLETAR EN LA FECHA DE EJECUCIÓN PROPUESTA, EL

IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE ESTADO DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA
PREVENIR LA RECURRENCIA REALIZADA, PENDIENTE O EN EJECUCIÓN
DÍA MES AÑO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA