Disciplina:

Sistema de Gestión De Seguridad y Salud en el Trabajo AGRICOLA

COMERCIAL E INDUSTRIAL S.A. Construcción Civil
Realizado:
Fecha:
Código: Revisión:
Página 1 de 2 RG01B-SSOMA-RVM 000

N° DE REGISTRO REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
RAZON SOCIAL O RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN
DENOMINACION SOCIAL Departamento, Provincia) ECONOMICA EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LINEAS DE
AÑO DE INICIO N° DE N° DE TRABAJADORES PRODUCCION Y/O
DE LA TRABAJADORES NO AFILIADOS A LA NOMBRE DE LA ASEGURADORA SERVICIOS
ACTIVIDAD AFILIADOS A LA SCTR
SCTR

Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
RAZON SOCIAL O RUC DOMICILIO (Dirección, TIPO DE ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN
DENOMINACION SOCIAL Distrito, Departamento, ECONOMICA EL CENTRO LABORAL
Provincia)

COMPLETAR EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LINEAS DE
AÑO DE INICIO PRODUCCION Y/O
DE LA N° DE N° DE TRABAJADORES SERVICIOS
ACTIVIDAD TRABAJADORES NO AFILIADOS A LA NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS A LA SCTR
SCTR

DATOS REFERENCIALES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

TIPO DE AGENTE N° ENFERMEDADES N° DE
QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN NOMBRE DE LA PARTE DEL CAMBIOS DE
ENFERMEDAD CADA MES POR TIPO DE AGENTE ENFEREMEDADA CUERPO O N° TRAB. PUESTOS
OCUPACIONAL AÑO: OCUPACIONAL SISTEMA DEL AFECTADOS AREAS GENERADOS
(VER TABLA TRABAJADOR DE SER EL
REFERENCIAL 1 )
E F M A M J J A S O N D AFECTADO CASO

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FISICO QUIMICO BIOLOGICO DISERGONOMICO PSICOSOCIALES
RUIDO F1 GASES Q1 VIRUS B1 MANIPULACION D1 HOSTIGAMIENTO P1
INADECUADA DE CARGA PSICOLOGICO
VIBRACION F2 VAPORES Q2 BACILOS B2 DISEÑO DE PUESTO D2 ESTRÉS LABORAL P2
INADECUADO
ILUMINACION F3 NEBLINAS Q3 BACTERIAS B3 POSTURAS INADECUADAS D3 TURNO ROTTIVO P3

VENTILACION F4 ROCIO Q4 HONGOS B4 TRABAJOS REPETITIVOS D4 FALTA DE COMUNICACIÓN P4

Y ENTRENAMIENTO
PRESION ALTA O BAJA F5 POLVO Q5 PARASITOS B5 AUTORITARISMO P5

TEMPERATURA (CALOR F6 HUMOS Q6 INSECTOS B6

O FRIO)
HUMEDAD F7 LIQUIDOS Q7 ROEDORES B7

RADIACION EN F8
GENERAL

DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERARON ENFERMEDADES OCUPACIONALES

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el
trabajador antes de adquirir la enfermedad.

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
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Completar en la fecha de ejecución propuesta,

DESCRPCION DE LA MEDIDA RESPONSABLE FECHA DE EJECUCION el ESTADO de la implementación de la medida
CORRECTIVA correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DIA MES AÑO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA: