Universidad Intercultural de Chiapas

LICENCIATURA EN MÉDICO CIRUJANO

HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

Dr. Arturo Geovanny Hernández Morales | San Cristobal De Las Casas, Chiapas.
 INTRODUCCIÓN

• Niño sano o enfermo.

• Conduca anticipada,
prevención y vigilancia.
• Madre- padre-hijo.
• Con ianza.
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 FORMATO DE HISTORIA CLINICA

Diagn stico: caracter sticas generales

Atención médica: al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el n de
promover, proteger y restaurar su salud.
Cartas de consentimiento informado: a los documentos escritos, signados por el
paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se
acepta un procedimiento médico o quirúrgico con nes diagnósticos, terapéuticos,
rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los
riesgos y bene cios esperados para el paciente.
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 FORMATO DE HISTORIA CLINICA
Establecimiento para la atención médica: a todo aquél, jo o móvil, público, social o
privado, donde se presten servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para
internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominación, incluidos los consultorios.
Expediente clínico: al conjunto único de información y datos personales de un paciente,
que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea
público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, grá cos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra
índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso,
constancias y certi caciones correspondientes a su intervención en la atención médica del
paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
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 FORMATO DE HISTORIA CLINICA

Hospitalización: al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico,

tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.

Interconsulta: procedimiento que permite la participación de otro profesional

de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante.

Paciente: a todo aquel usuario bene iciario directo de la atención médica.

Pronóstico: al juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos

sobre el probable curso,
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 FORMATO DE HISTORIA CLINICA

Referencia-contrarreferencia: al procedimiento médico-administrativo entre

establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el
envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna,
integral y de calidad.
Resumen clínico: al documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los
aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente
clínico.
Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución,
pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.
 FORMATO DE HISTORIA CLINICA

Urgencia: a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un

órgano o una función y requiera atención inmediata.
Usuario: a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de
atención médica.
 FORMATO DE HISTORIA CLINICA

• Ficha de Identi caci n

• Antecedentes heredofamiliares
• Antecedentes personales no patol gicos
• Antecedentes personales patol gicos
• Padecimiento actual
• Interrogatorio por aparatos y sistemas
• Exploraci n f sica
• Laboratorios realizados
• Diagn stico: caracter sticas generales
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 FORMATO DE HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÒN:

• Nombre
• Edad
• Sexo
• Fecha de nacimiento
• Lugar de residencia
• Religi n
• Escolaridad
• Informante : parentesco y escolaridad
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 FORMATO DE HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

• Del Padre
• Clasi caci n de la familia Del Padre
• De la Madre
• De la Madre
• De los hermanos
• De los hermanos

• De los abuelos, t os y primos • De los abuelos, t os y primos

• Historia econ mica familiar • Historia econ mica familiar

• Clasi caci n de la familia • Clasi caci n de la familia

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 • Prenatales: Madre gesta, para, ces reas, abortos, edad a la que
se embarazo del paciente, semanas de gestaci n, control
prenatal, por qui n, periodicidad, complicaciones durante el
embarazo, alimentaci n durante el embarazo, traumatismos
FORMATO DE HISTORIA CLINICA durante el mismo.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
• Perinatales : caracter sticas del trabajo de parto, duraci n del
trabajo de parto, semanas de gestaci n, d nde fue atendida,
como fue obtenido el producto, en d nde se atendi , hubo
complicaciones durante la extracci n, se utiliz f rceps,
• Antecedentes prenatales caracter sticas del l quido amni tico y de la placenta.

• Antecedentes perinatales • Respir y llor el producto al nacer

• Cual fue la cali caci n de Apgar

• Antecedentes neonatales inmediatos
• Cual fue la cali caci n de Silverman
• Desarrollo psicomotor
• Amerit maniobras de reanimaci n especiales tales como:

• Dentici n • a) bolsa de ox geno

• Alimentaci n • b) ventilaci n asistida con amb

• c) intubaci n
• Inmunizaciones
• d) Medicamentos
• Habitat e higiene personal
• Posnatales:
• Amerit estar en incubadora, cuanto tiempo y porqu .
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 FORMATO DE HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:
• En ni as:
• En etapa Escolar y Adolescente, incluir

• Edad de inicio de Telarca

• En ni os:
En varones ser a conveniente
• Edad de inicio de Pubarca
incluir: Inicio de Pubarca
• edad de inIcio de Adrenarca
Inicio de Adrenarca
• Edad de Menarca Edad de espermaquia
• Edad Ginecol gica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el
momento de
evaluaci n)

• Ciclos Menstruales: Frecuencia

• Duraci n

• Cantidad ( num. toallas promedio/ d a)

• Dismenorrea Si/ No
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FORMATO DE HISTORIA CLINICA
DESARROLLO PSICOMOTOR:

• a) Motor no
• b) Motor grueso
• c) Lenguaje
• d) social adaptativo
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FORMATO DE HISTORIA CLINICA

• a) ALIMENTACION
• b) DENTICION
• c) HABITAT
• d) HIGIENE
FORMATO DE HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES PATOLOGICOS :

• Edad del padecimiento

• Tipo de padecimiento

• Evoluci n (Tiempo)

• Complicaciones
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 FORMATO DE HISTORIA CLINICA
PADECIMIENTO ACTUAL :

• Desglosar signos y s ntomas de manera cronol gica. Ejm:

• Inicia hace 2 meses con:

• Edema...........2meses

• Disnea...........1 semana

• Tos------------2 d as

• Posteriormente hacer la semiolog a detallada de cada uno de los signos y s ntomas,

incluyendo los medicamentos que recibi y la respuesta que tuvo con ellos.
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 FORMATO DE HISTORIA CLINICA
EXPLORACION FÌSICA :

• Medidas antropom trica: peso, talla, PC, PT, SI, CB, CP, plicometr a, medici n de
fontanela anterior.

• C lculo del rea de grasa y rea muscular, IMC.

• Signos vitales: TA, FC, FR y temperatura

• Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta,

expresi n facial, marcha, movimientos espont neos, caracter sticas del llanto, tipo
de respiraci n, cooperaci n, caracter sticas del lenguaje, y si el paciente esta
acompa ado.
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Exploración básica del recién nacido
Color, integridad, prefuison, estado de alerta,
Apariencia general
postura y tono muscular

Perímetro cefálico y talla. Percentiles normales.

Somatometria Peso: bajo, adecuado otra de para la edad .

Postura, llanto, gesticulaciónes. Re lejos

Neurológico primarios, movimientos espontáneos, columna
vertebral

Fontaneras y suturas. Ojos, nariz y orejas. Paladar

Cara y cuello
y labio.

Tamaño, forma, simetría y movilidad. Tejido

Toráx
mamario, ruidos cardiacos y respiratorios.

Abdomen Tamaño, forma, simetría, integridad umbilical.

Genitourinario, cadera y Pene, meato urinario, testiculos. Clítoris, labios,

extremidades. himen. Ano. Cadera, extremidades, manos y pies.
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 Exploración básica del recién nacido

Moro Cleopalpebral
Nauseoso Ojo de muñeca
Tusígeno Tranccion de pierna
Neurológico Búsqueda Marcha
Succión Galant
Deglución Babinski
Tónico del cuello Presión plantar
 Exploración física
Peso : Perímetro abdominal:
2,500-4,000 kg 30-35 cm

Temperatura:
Longitud:
36-37.9 °c
48-50 cm
Valorar descensos bruscos

Perímetro cefálico: Frecuencia respiratoria:

31-37 cm 40-60 rpm.

Frecuencia cardiaca:
Perímetro torácico:
>100 lpm
30-34 cm
(120-150)
 Valoración
estandarizada:
APGAR
 Valoración
estandarizada:
Silverman-
Anderson
 Valoración
estandarizada:
Capurro

se sumaran 200 días y se dividirán entre 7 (para opener semanas)

Pretermino: 260 o menos = 37.1 SDG | Terminó 261-265 días = 37.2-42.1 SDG | postermino: >296 días= 42.2 SDG