Anatomía del útero
El útero no grávido se encuentra en la cavidad
pélvica entre la pared posterior de la vejiga y la
pared anterior del recto. Casi toda la pared
posterior del útero está cubierta por serosa, es
decir, peritoneo visceral. La porción inferior de
este peritoneo forma el límite anterior del
fondo del saco rectouterino, o de Douglas. Sólo
la porción superior de la pared uterina anterior
está cubierta por peritoneo visceral. En el borde
caudal de esta porción, el peritoneo se refleja
hacia adelante en la cúpula de la vejiga para
crear el fondo de saco vesicouterino. Como
resultado, la porción inferior de la pared uterina
anterior se separa de la pared posterior de la
vejiga únicamente por una capa suelta de tejido
conectivo bien definida —el espacio
vesicouterino—. Clínicamente, durante el parto
por cesárea, el peritoneo del fondo de saco
vesicouterino se corta de manera brusca y se
ingresa al espacio vesicouterino. La disección
caudal dentro de este espacio eleva la vejiga con
seguridad fuera del segmento uterino inferior
para la histerotomía y la extracción fetal.
El útero tiene forma de pera y consta de dos
partes principales pero desiguales. La porción
superior y más grande es el cuerpo o corpus,
mientras que el cuello uterino más bajo e
inferior se proyecta hacia la vagina. El istmo es
el sitio de unión de estos dos. Tiene un
significado obstétrico especial porque forma el
segmento uterino inferior durante el embarazo.
En cada margen superolateral del cuerpo hay un
cuerno uterino, del que emerge una trompa de
Falopio. Esta área también contiene los orígenes
de los ligamentos redondos y uteroováricos.
Entre los puntos de inserción de ambas trompas
de Falopio se encuentra el segmento convexo
superior del útero denominado fondo.
La mayor parte del cuerpo uterino, pero no del
cuello uterino, es muscular. Las superficies
internas de las paredes anterior y posterior
yacen casi en contacto, y la cavidad entre estas
paredes forma una simple hendidura. El útero
nuligrávido mide de 6 a 8 cm de longitud en
comparación con las multíparas de 9 a 10 cm. El
útero tiene un promedio de 60 g y generalmente
pesa más en las mujeres con partos múltiples. El
embarazo estimula el notable crecimiento
uterino debido a la hipertrofia de la fibra
muscular. El fondo uterino, una convexidad
previamente aplanada entre las inserciones
tubáricas, ahora adquiere forma de cúpula.
Además, los ligamentos redondos parecen
insertarse en la unión de los tercios medio y
superior del órgano. Las trompas de Falopio se
alargan, pero los ovarios aparecen visiblemente
sin cambios.
Cérvix.
Esta porción del útero es cilíndrico y tiene
pequeñas aberturas en cada extremo —los
orificios cervicales internos y externos—. El
canal endocervical pasa por el cuello uterino y
conecta estos orificios. El cuello uterino se
divide en partes superior e inferior por la unión
de la vagina a su superficie exterior. La porción
superior —de la parte supravaginal— comienza
en el orificio interno, que corresponde al nivel en
el que el peritoneo se refleja en la vejiga. La
porción cervical inferior sobresale en la vagina
como la parte vaginal.
Antes del parto, el orificio cervical externo es
una abertura pequeña, regular y ovalada.
Después del trabajo de parto, en especial el
parto vaginal, el orificio se convierte en una
hendidura transversal que se divide de manera
que existen los denominados labios cervicales
anterior y posterior. Si se rasga profundamente
durante el trabajo de parto o el parto, el cuello
uterino puede cicatrizar de manera que parezca
irregular, nodular o estrellado. La superficie
cervical que rodea radialmente el orificio
externo denominado ectocérvix está bordeada
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predominantemente por epitelio plano
estratificado no queratinizado. Por el contrario,
el canal endocervical está cubierto por una sola
capa de epitelio columnar secretor de mucina,
que crea inflorescencias profundas o a lo largo del ciclo menstrual. Este estrato se
“glándulas”. Comúnmente durante el embarazo,
el epitelio endocervical se mueve hacia afuera
del ectocérvix en un proceso fisio lógico
denominado eversión. El estroma cervical está
compuesto principalmente de colágeno, elastina
y proteoglicanos, pero muy poco músculo liso. Los
cambios en la cantidad, composición y
orientación de estos componentes conducen a la
maduración cervical antes del inicio del parto. Al
principio del embarazo, el aumento de la
vascularización dentro del estroma cervical
debajo del epitelio crea un tinte azul
ectocervical que es característico del signo de
Chadwick. El edema cervical conduce al signo de
ablandamiento-Goodell, mientras que el
ablandamiento del istmo es signo de Hegar.
Miometrio y endometrio.
La mayor parte del útero está compuesto por el
miometrio, que contiene grupos de músculos
lisos unidos por tejido conjuntivo con muchas
fibras elásticas. Las fibras miometriales
entrelazadas rodean los vasos miometriales y se
contraen para comprimirlas. Esta anatomía
permite la hemostasia en el sitio placentario
duran te la tercera etapa del parto.
La cantidad de fibras musculares miometriales
varía según la ubicación. Los niveles disminuyen
progresiva y caudalmente, de modo que, en el
cuello uterino, el músculo constituye sólo 10% de
la masa de tejido. La pared interna del cuerpo
uterino tiene relativamente más músculo que sus
capas externas. Y, en las paredes anterior y
posterior, el contenido muscular es mayor que en
las paredes laterales. Durante el embarazo, el
miometrio superior sufre hipertrofia marcada,
pero el contenido mus cular cervical no sufre
cambios. La cavidad uterina la recubre el
endometrio, que está compuesto por un epitelio
recurrente, glándulas invaginadas y un estroma
vascular de soporte. El endometrio varía mucho
divide en una capa funcional, que se desprende
con la menstruación, y una capa basal, que sirve
para regenerar la capa funcional después de
cada periodo menstrual. Durante el embarazo, el
endometrio se denomina decidua y sufre
alteraciones dramáticas impulsadas por
hormonas.
Ligamentos.
Varios ligamentos se extienden desde la
superficie uterina hacia las paredes de la pelvis
e incluyen los ligamentos redondo, ancho,
cardinal y uterosacro. A pesar de su
denominación, los ligamentos redondos y anchos
no proporcionan un soporte uterino sustancial,
que contrasta con los ligamentos cardinales y
uterosacros. El ligamento redondo se inicia por
debajo y delante del origen de las trompas de
Falopio. Clínicamente, esta orientación puede
ayudar a la identificación de las trompas de
Falopio durante la esterilización puerperal. Esto
es importante si las adherencias pélvicas limitan
la movilidad de las trompas y, por tanto,
dificultan la visualización de las fimbrias y la
confirmación de las trompas antes de la ligadura.
Cada ligamento redondo se extiende
lateralmente y desciende hacia el canal inguinal,
a través del cual pasa, para terminar en la
porción superior del labio mayor ipsilateral. La
arteria de Sampson, una rama de la arteria
uterina se extiende dentro de este ligamento.
En mujeres no embarazadas, el ligamento
redondo varía de 3 a 5 mm de diámetro y está
compuesto de haces de músculo liso separados
por septos de tejido fibroso. Durante el
embarazo, estos ligamentos experimentan
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hipertrofia considerable y aumentan de forma de Douglas. El término parametrio se utiliza para
apreciable tanto en longitud como en diámetro. describir los tejidos conjuntivos adyacentes y
laterales al útero dentro del ligamento ancho.
Los ligamentos anchos son dos estructuras en
Los tejidos paracervicales son los adyacentes al
forma de alas que se extienden desde los
cuello uterino, mientras que el paracolpos es ese
márgenes uterinos laterales hasta las paredes
tejido lateral de las paredes vaginales.
de la pelvis. Cada ligamento ancho consiste en
una doble capa del peritoneo. Las capas anterior
y posterior de este drapeado se denominan
respectivamente hojas anteriores y posteriores.
Al formar el ligamento ancho, este peritoneo se
pliega sobre estructuras que se extienden desde
cada cuerno. El peritoneo que se pliega sobre la
trompa de Falopio se denomina mesosalpinx que
alrededor del ligamento redondo es el
mesenterio del ligamento redondo, y que sobre
el ligamento ovárico se denomina mesovario. El
peritoneo que se extiende debajo del extremo
fímbrico de la trompa de Falopio hacia la pared
pélvica forma el ligamento suspensorio o el
ligamento infundibulopélvico del ovario. Éste
contiene los nervios y los vasos ováricos, y
durante el embarazo, estos vasos, en especial los
plexos venosos, se agrandan dramáticamente.
Específicamente, el diámetro del pedículo
vascular ovárico aumenta desde 0.9 cm hasta
llegar a 2.6 cm al llegar al término. El ligamento
cardinal, también llamado ligamento cervical
transverso o ligamento de Mackenrodt, se ancla
medialmente al útero y la parte superior de la
vagina. El ligamento cardinal es la base gruesa
del ligamento ancho. Entonces, durante la
histerectomía poscesárea, se requiere de
instrumental adecuado y suturas resistentes
para su resección y ligadura. Cada ligamento
uterosacral se origina con una inserción
posterolateral a la porción supravaginal del
cuello uterino y se inserta en la fascia sobre el
sacro, con algunas variaciones. Estos ligamentos
están compuestos de tejido conjuntivo,
pequeños haces de vasos y nervios y algunos
músculos lisos. Cubiertos por el peritoneo, estos
ligamentos forman los límites laterales del saco