Núm Lista

NOMBRE: _____________________________________________ EDAD: _____________

ESTATURA: __________cm. PESO: ________kg. TIPO DE SANGRE: ________________

Favor de indicar si padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades:

ENFERMEDAD SÍ NO Observaciones ENFERMEDAD SÍ No Observaciones
Diabetes Anemia
Hipertensión Dermatitis
Hipotensión Colitis
Migraña Enf. Cardiacas.
Epiliepsia Fracturas
Crisis Convulsivas Esguinces
Neumonía Miopía
Astigmatismo Alteraciones Auditivas
Influenza COVID 19

Le aplicaron la vacuna contra el Covid (si) (no) Nombre de la vacuna____________________________________________________

Fecha de aplicación: 1era dosis _______________ 2da dosis_______________ dósis única_______________
Alguna otra enfermedad: _______________________________________________________________________________________
Mencione los medicamentos que tiene prescritos y la dosis, en caso de que se encuentre bajo tratamiento médico:

____________________________________________________________________________________________________________

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Ha sido hospitalizado (si) (no) porque motivo y fecha: ________________________________________________________________

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Padece algún tipo de alergia: (a medicamentos, alimentos, etc) ________________________________________________________

¿Toma algún medicamento en específico para las alergias? __________________________________________________________

Observaciones importantes que debamos conocer: __________________________________________________________________

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De la siguiente lista de medicamentos, favor de indicar si le podemos proporcionar alguno de ellos en caso de ser
necesario y la dosis recomendada por su médico.

SÍ NO DOSIS Indicaciones terapéuticas

Advil (Ibuprofeno ) Tabletas de 200 mg Dolor e inflamación, fiebre
Alivio de la comezón picadura de insectos, quemaduras leves,
Andantol Gel o pomada reacciones alérgicas.
Árnica Pomada Dolor e inflamación muscular, golpes.
Buscapina Tabletas 10 mg Malestar estomacal, dolor abdominal.
Broncolín Pastillas Alivio en malestar de la garganta.
Melox Suspensión Antiácido-antigás, malestar estomacal.
Melox Tabletas masticables Antiácido-antigás, malestar estomacal.
Microdacyn Solución antiséptica Limpieza y desinfección de todo tipo de heridas.
Peptobismol Tabletas masticables Malestar estomacal, acidez, indigestión, náuseas, diarrea.
Peptobismol Suspensión Malestar estomacal, acidez, indigestión, náuseas, diarrea.
Tempra (paracetamol) Tabletas 500 mg Dolor y fiebre.
Tempa infantil Tab. mastic 160 mg Dolor y fiebre.
Voltaren (diclofenaco) Emulgel Dolor inflamación y fiebre.

Médico particular (nombre)________________________________________ Teléfono___________________________

Hospital (es) a los que puede ser trasladado en caso de emergencia: __________________________________________

Declaro que toda la información proporcionada es verdadera, completa y correcta. Me comprometo a actualizar la
presente ficha médica en caso de existir algún cambio en el estado de salud de mi hijo (a).

Autorizo al personal del Servicio Médico de esta institución la administración de los medicamentos señalados y la
realización de curaciones.

Fecha: ______________________________________

Nombre del papá: ________________________________________________ Firma____________________________

Nombre de la mamá: ______________________________________________ Firma ____________________________

SUS DATOS PERSONALES SERAN TRATADOS DE ACUERDO A NUESTRO AVISO DE PRIVACIDAD.

 No. lista

Datos del alumno

Grado: Grupo:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Fecha de nacimiento

CURP

Datos de los padres:

Nombre del papá:

Teléfono celular: Teléfono de casa: Teléfono de oficina:

Correo electrónico papá:

Nombre de la mamá:

Teléfono celular: Teléfono de casa: Teléfono de oficina:

Correo electrónico mamá:

En caso de emergencia y no localizar a los padres comunicarse con:

Nombre: Parentesco: Tel. celular: Tel. de casa u oficina: