Asociación Diocesana de Scouts Católicos

Diócesis de Lomas de Zamora

Grupo Scout Nº ___ “___________________________”

Localidad:____________________________________

FICHA MÉDICA DE: …………………………………………………….......

DNI: …………………………………………………………………………….
Obra Social: ………………………………………………………………….
Dirección: …………………………………………………………………….
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR: ……………………………………….
(Marcar o resaltar la opción correcta)
Diabetes Si No Hepatitis Si No
Tuberculosis Si No Enfermedades Si No
renales
Epilepsia Si No Dolores de Si No
columna
Urticaria/eczemas Si No Mononucleosis Si No
Conjuntivitis Si No Parotiditis Si No
Frecuentes
Cardiopatías Si No Parasitosis Si No
Infecciones de la piel Si No Mala cicatrización Si No
Hernias Si No Mareos Frecuentes Si No
Desmayos Si No Bronquitis Si No
frecuentes
Tos convulsa Si No Constipaciones Si No
Sinusitis Si No Dolores de cabeza Si No
Infecciones en los Si No Sonámbulo Si No
oídos Pesadillas
¿Suele tener Si No Hemorragias Si No
ahogos? nasales
¿Suele tener Si No Sufre o ha sufrido Si No
diarreas? asma
¿Vacunación al día? Si No Problemas de Si No
Indicar fecha de la conducta
antitetánica

……./……./…….

Indicar si ha tenido otras enfermedades:

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TOMA ALGUN MEDICAMENTO Si No

Indicar medicamento y dosis:

SE ENCUENTRA BAJO TRATAMIENTO Si No

MEDICO
¿Por qué causa?

OBSERVACIONES:

Por la presente declaro que los datos consignados son ciertos.

Lugar y fecha : ......................... ..../..../....
………..………………………………….
Firma del Padre, Madre o Tutor

…………………………. ……………………………….
Firma del Médico Aclaración :

Sello :

Los Padres o tutor son responsables por la exactitud de la información contenida en esta planilla y
siempre es preferible que sea confeccionada por un Médico