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Vaughan y Asbury. Oftalmología general, 18e

Capítulo 6: Córnea

QUERATITIS EPITELIAL
QUERATITIS POR CHLAMYDIA

Los cinco tipos principales de conjuntivitis por Chlamydia (tracoma, conjuntivitis de inclusión, linfogranuloma venéreo ocular primario, conjuntivitis
por contacto con pericos o psitacosis y conjuntivitis por neumonía felina) pueden acompañarse de lesiones corneales. Sin embargo, sólo el tracoma y
linfogranuloma venéreo producen ceguera o dañan la visión.

Las lesiones corneales del tracoma han sido muy estudiadas y son de gran importancia diagnóstica. En orden de aparición, consisten en: 1)
microerosiones epiteliales que afectan el tercio superior de la córnea; 2) micropaño; 3) opacidades redondeadas subepiteliales, comúnmente
llamadas pústulas tracomatosas; 4) folículos limbales y sus restos cicatrizales, conocidos como úveas periféricas de Herbert; 5) paño grueso, y 6)
cicatrización subepitelial extensa y difusa. Los casos leves de tracoma pueden presentar sólo queratitis epitelial y micropaño y curar sin limitaciones
de la visión.

Los casos raros de linfogranuloma venéreo tienen menos cambios característicos, pero se sabe que hubo desarrollo de ceguera secundaria a
cicatrización corneal difusa y paño total. Los tipos restantes de infección por Chlamydia sólo causan micropaño, queratitis epitelial y muy pocas veces
opacidades subepiteliales que no son visualmente significativas. Cualquier laboratorio competente tiene disponibles varios métodos para identificar
Chlamydia.

La queratoconjuntivitis por Chlamydia responde a las tetraciclinas sistémicas, por ejemplo, doxiciclina, eritromicina y azitromicina (véase capítulo 5).
También son efectivas las sulfonamidas, tetraciclinas y rifampicina tópicas.

QUERATITIS EPITELIAL INDUCIDA POR FÁRMACOS

La queratitis epitelial es común en pacientes que usan medicamentos antivirales (idoxuridina y trifluridina) o varios de los antibióticos de mediano y
amplio espectro, como la neomicina, gentamicina y tobramicina. Es por lo general una queratitis superficial que afecta sobre todo la mitad inferior de
la córnea y fisura interpalpebral y puede causar cicatrización permanente. Las gotas oculares con conservadores, en particular el cloruro de
benzalconio (BAK) y timerosal, son causas comunes de queratitis tóxica.

QUERATOCONJUNTIVITIS SECA (INCLUYENDO EL SÍNDROME DE SJÖGREN)

Los filamentos epiteliales en la mitad inferior de la córnea son los signos patognomónicos de esta enfermedad autoinmune, en la cual está disminuida
o eliminada la secreción de las glándulas lagrimales y accesorias. También hay queratitis epitelial manchada que afecta sobre todo la mitad inferior. En
los casos graves se desarrollan seudofilamentos mucosos que se adhieren al epitelio corneal.

Este patrón de queratitis también ocurre en las enfermedades conjuntivales cicatrizantes como el penfigoide, donde la destrucción de las células
caliciformes de la conjuntiva resulta en deficiencia mucosa, de tal manera que las lágrimas no humedecen con eficacia el epitelio corneal.

El tratamiento de la queratoconjuntivitis seca es con el uso frecuente de sustitutos de las lágrimas y ungüentos lubricantes, de los cuales hay muchas
preparaciones comerciales. El aceite de linaza o pescado puede ser de ayuda (1 000 mg, dos veces al día). La deficiencia mucosa requiere tratamiento
con sustituto del moco además de las lágrimas artificiales. La vitamina A tópica puede ayudar a revertir la queratinización epitelial. Pueden requerirse
cámaras de humedad o lentes para nadar (figura 6­13). Los tapones de las punctas lagrimales y oclusión de las mismas son importantes en el manejo
de casos avanzados, además de los humidificadores de la habitación del paciente. La ciclosporina (un inhibidor de las células T) al 0.05%, aplicada en
forma tópica, puede restablecer la densidad de la mucina de las células caliciformes. Están indicadas lágrimas artificiales sin conservadores.
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QUERATITIS
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La queratitis acompaña todos los tipos de conjuntivitis adenoviral y alcanza su máximo 5 a 7 días después de la aparición de la conjuntivitis. Es una
El tratamiento de la queratoconjuntivitis seca es con el uso frecuente de sustitutos de las lágrimas y ungüentos lubricantes, de los cuales hay muchas
preparaciones comerciales. El aceite de linaza o pescado puede ser de ayuda (1 000 mg, dos veces al día). La deficiencia mucosa requiere tratamiento
con sustituto del moco además de las lágrimas artificiales. La vitamina A tópica puede ayudar a revertir la queratinización epitelial. Pueden requerirse
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cámaras de humedad o lentes para nadar (figura 6­13). Los tapones de las punctas lagrimales y oclusión de las mismas son importantes en el manejo
de casos avanzados, además de los humidificadores de la habitación del paciente. La ciclosporina (un inhibidor de las células T) al 0.05%, aplicada en
forma tópica, puede restablecer la densidad de la mucina de las células caliciformes. Están indicadas lágrimas artificiales sin conservadores.

QUERATITIS POR ADENOVIRUS

La queratitis acompaña todos los tipos de conjuntivitis adenoviral y alcanza su máximo 5 a 7 días después de la aparición de la conjuntivitis. Es una
queratitis epitelial fina que se aprecia mejor con la lámpara de hendidura después de instilar fluoresceína. Las pequeñas lesiones pueden agruparse
para formar unas más grandes.

La queratitis epitelial es a menudo seguida por opacidades subepiteliales. En la queratoconjuntivitis epidémica (EKC), causada por adenovirus tipos 8
y 19, las lesiones subepiteliales son redondeadas y muy visibles (figura 5­6). Aparecen 8 a 15 días después de la instalación de la conjuntivitis y pueden
persistir por meses o algunos años (aunque es raro). Ocurren lesiones similares de forma excepcional en otras infecciones adenovirales, por ejemplo,
las causadas por los tipos 3, 4 y 7, pero tienden a ser transitorias y leves y duran unas pocas semanas a lo máximo.

Aunque las opacidades corneales de la queratoconjuntivitis adenoviral tienden a desvanecerse un tiempo con el uso de corticosteroides tópicos, de
manera que el paciente está momentáneamente más cómodo, la terapia con corticosteroides puede prolongar la enfermedad corneal y por tanto no
se recomiendan.

OTRAS QUERATITIS VIRALES

La queratitis de epitelio fino puede verse en otras infecciones virales, como el sarampión (donde el centro de la córnea está predominantemente
afectado), rubéola, paperas, mononucleosis infecciosa, conjuntivitis hemorrágica aguda, conjuntivitis por enfermedad de Newcastle y verrugas del
párpado superior. La queratitis epitelial superior y paño a menudo acompañan a los nódulos del molusco contagioso en el margen palpebral, que es
un dato de la infección por VIH.

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