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CRNEA

Dr. Lincoln Lavado Landeo. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la UNMSM


La crnea es un tejido transparente y avascular ubicado en la parte anterior del ojo. Su dimetro
es de 12 mm en sentido horizontal y 11 mm en sentido vertical. A nivel central tiene un espesor de
alrededor de 520 micras, y adyacente a la esclera cerca a 1000 micras. La crnea es realmente un
lente y tiene un poder de refraccin cercano a 43 dioptras.
ANATOMA MICROSCPICA
La crnea consta de cinco capas: el epitelio, la membrana de Bowman, el estroma, la membrana
de Descemet y el endotelio (Fig. 1). Las caractersticas ms importantes se observan en la Tabla 1.
Tabla 1. Caracteres ms importantes de las capas de la crnea
Capa
Epitelio
Membrana
de Bowman
Estroma
Membrana
de Descemet
Endotelio

Caractersticas
Compuesto de 5 capas de clulas no queratinizadas firmemente adheridas
Gran capacidad regenerativa. En contacto con las lgrimas
Zona acelular subepitelial. Muy resistente a traumatismos.
Barrera contra invasin de microorganismos
Constituye el 90% de espesor corneal
Formado fundamentalmente por fibras colgenas. Presencia de queratocitos
Zona acelular con un espesor de diez micras
Capa nica de clulas cuboides de gran capacidad metablica
Origen mesodrmico. No se reproducen. Disminuye su nmero con la edad

Figura 1. Capas de la crnea. E: Epitelio. B: M. de Bowman. S: Estroma. D: M. de Descemet.


En: Endotelio

FISIOLOGA
La crnea tiene dos funciones: proteccin del contenido intraocular y refraccin de la luz.
1. Proteccin: El tejido corneal es una estructura fuerte capaz de resistir una considerable
fuerza debido a su composicin estructural a base de tejido conectivo colgeno.
2. Refraccin: Representa casi el 80% del poder total de refraccin del ojo, por eso es muy
importante que su superficie sea uniformemente lisa.

LCERAS CORNEALES
Las queratitis constituyen una serie de cuadros de muy variada etiologa, morfologa, extensin y
gravedad.
Etiologa:
Se clasifican en queratitis de origen infeccioso y no infeccioso. Ver Tabla 2.
Tabla 2. Clasificacin de las queratitis infecciosas y no infecciosas
Queratitis infecciosas

Queratitis no infecciosas

Bacterianas: S. aureus, neumococos,


estreptococos, Pseudomonas, Moraxella
Virales: H. simple, H. Zoster, Adenovirus

Traumticas: Abrasin simple, cuerpos


extraos, erosin recurrente
Qumicas: cidos y lcalis

Micticas: Fusarium, Aspergillus, Cndida

Fsicas: Radiacin ultravioleta, calor

Por Acanthamoeba

Por exposicin: ectropin, parlisis facial


Neuroparalticas: lesin del trigmino

Queratitis bacteriana
El epitelio corneal es una poderosa barrera de defensa que impide el ingreso de microorganismos,
muy pocas bacterias tienen la capacidad de penetrarlo si se encuentra intacto.
Los factores predisponentes de infecciones corneales bacterianas son muchos, ente ellos
destacan: uso de corticoides, uso lentes de contacto, desrdenes palpebrales (entropin,
blefaritis), desrdenes lagrimales (ojo seco), alteraciones conjuntivales (tracoma).
El germen etiolgico ms frecuente es el estafilococo, sin embargo tambin se pueden encontrar
neumococos, estreptococos, Pseudomonas, Moraxella.

Clnicamente se caracteriza por dolor intenso, fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo. La visin del
paciente est disminuida. A la observacin se encuentra inyeccin conjuntival y periquertica (ojo
rojo), secrecin conjuntival mucopurulenta (legaas), infiltrado estromal corneal con edema en
los bordes de aspecto grisceo y sucio de tamao y localizacin variable (Fig. 2), hipopin
(leucocitos en cmara anterior). Si el proceso no se controla, es posible que se complique con una
perforacin y el cuadro termine en endoftalmitis con prdida del ojo.
Si por el contrario, la infeccin llega a ser controlada, pueden quedar algunas secuelas, entre ellas:
leucoma (cicatriz corneal), sinequias anteriores (entre el iris y la crnea), sinequias posteriores
(entre el iris y el cristalino), glaucoma y catarata.
Figura 2. Queratitis bacteriana en paciente usuario de lentes de contacto blando

Para el diagnstico etiolgico es fundamental realizar un raspado de la zona afectada para


coloracin Gram, cultivo y antibiograma.
El manejo teraputico de las queratitis bacterianas se realiza con una combinacin de antibiticos
fortificados (gentamicina y cefazolina) a una frecuencia de 30-60 minutos. Para lceras pequeas
y/o que perifricas se puede emplear monoterapia antibitica: vancomicina, moxifloxacina o
gatifloxacina, tambin a una alta frecuencia. Es importante dilatar la pupila con gotas de atropina
1% para evitar la formacin de sinequias y disminuir el dolor. Es recomendable usar analgsicos
orales. Los corticoides estn contraindicados.
Queratitis viral
El grupo de virus ms importante que afecta a la crnea es el herpes, y el ms frecuente es el
herpes simple tipo 1 (HSV-1). El HSV-1 produce dos tipos de cuadros clnicos: la infeccin primaria
y la recurrente. Lo que ms se observa en la clnica es la infeccin recurrente (95%).
Los sntomas de la queratitis herptica son similares a la bacteriana: dolor, fotofobia, lagrimeo,
blefaroespasmo y disminucin de la visin. Usualmente es unilateral. Los signos oculares son
variables: erupcin vesicular en prpados, nariz y cercana a la boca. La lcera corneal presenta
diversos patrones: punteado, dendrtico o geogrfico. Para objetivar estas lesiones es necesario
usar un colorante: fluorescena o rosa de Bengala (Fig. 3). Tambin puede observarse inyeccin
periquertica y precipitados retroquerticos. En los casos recurrentes se puede encontrar

hipoestesia corneal. Cuantos ms episodios recurrentes sufra el paciente, el leucoma cicatricial


ser ms denso y profundo, y habr mayor probabilidad de vascularizacin corneal y aumento de
la presin ocular.
La queratitis herptica se trata con aciclovir tpico en gotas o ungento, asociado o no a va oral
(tabletas). Tambin se debe administrar atropina 1% en gotas para dilatar la pupila y relajar el
msculo ciliar. Los corticoides estn contraindicados.
Figura 3. Queratitis dendrtica herptica observada con tincin de fluorescena

Queratitis mictica
En nuestro medio el hongo que ms frecuentemente afecta la crnea es el Fusarium,
ocasionalmente se encuentra Aspergillus. Estos dos hongos son de tipo filamentoso.
Muchas veces la micosis corneal se encuentra asociada a un trauma con materia vegetal. Los
sntomas son indistinguibles a los de la queratitis bacteriana: dolor ocular, fotofobia, lagrimeo y
blefaroespasmo y disminucin de la visin. La lesin corneal es de color grisceo, de localizacin
central, a veces se pueden observar lesiones satlites. Otros signos clnicos son: inyeccin
conjuntival y ciliar, hipopin, precipitados retroquerticos.
Al igual que la queratitis bacteriana, para el diagnstico etiolgico es requisito practicar un
raspado de la zona afectada para coloracin Gram, cultivo (agar Sabouraud) y antibiograma.
El tratamiento de eleccin para los hongos filamentosos es la natamicina 5% gotas administrada
cada hora. Se debe asociar atropina 1% para evitar la formacin de sinequias y aliviar el dolor. Los
corticoides estn contraindicados.
La queratitis por hongos levaduriformes (Candida), que ocurre en sujetos inmunosuprimidos, se
debe manejar con anfotericina B en gotas.
Queratitis por Acanthamoeba
Acanthamoeba un protozoario de vida libre, que vive en el suelo, todo tipo de agua y en la saliva.
Debe sospecharse de queratitis por Acanthamoeba en los casos de trauma corneal asociado a

exposicin a tierra o agua contaminada, y en todos los usuarios de lentes de contacto (LC),
especialmente los LC blandos.
Al inicio la infeccin es indistinguible de la queratitis bacteriana. La mayora de los pacientes se
quejan de dolor, fotofobia y lagrimeo monocular. El dolor usualmente es severo y sin proporcin
con los signos clnicos, aunque su ausencia no excluye el diagnstico. Clnicamente se puede
observar queratopata punteada, pseudodendritas, infiltrados perineurales e infiltrados en anillo.
La enfermedad tarda -despus de un mes- se caracteriza por infiltrados en anillo, ulceracin
franca, uvetis anterior secundaria estril e hipopin (Fig. 4).
Figura 4. Paciente de 14 aos, sexo femenino, usuaria de LCB, con un cuadro de queratitis tarda
por Acanthamoeba. A la izquierda se observa en infiltrado en anillo e hipopin leve. A la
derecha, el mismo ojo luego de diez meses de tratamiento, se observa un leucoma cicatricial
central con algunos vasos sanguneos

Para llegar al diagnstico se debe realizar frotis y cultivo del raspado corneal.
El manejo de la queratitis por Acanthamoeba representa todo un reto teraputico. Hasta la fecha
no existen drogas con licencia aprobada para tratar esta afeccin en ningn pas. El uso de
diamidinas y las biguanidas cuenta con el apoyo de una importante serie de casos.
La prevencin de esta infeccin es el mejor tratamiento. Los usuarios de LC deben ser educados
cuidadosamente en el uso y cuidado adecuado de sus LC. No es recomendable usar los LC en la
piscina, jacuzzi, ni tampoco en la playa. Se debe evitar contaminar los LC rgidos con saliva.
Cuerpo extrao corneal superficial
Los cuerpos extraos superficiales no perforantes suelen caer o son empujados por el aire. Las
lesiones oculares penetrantes suelen producirse al golpear con un martillo, taladrar o al afilar
metales; de esa forma pequeos fragmentos metlicos saltan a gran velocidad, golpean el ojo y
penetran las capas superficiales de la crnea, quedando enclavados en ella.
Los cuerpos extraos superficiales suelen ser muy molestos. El cuerpo extrao puede adherirse a
la crnea o a la conjuntiva, con el consiguiente lagrimeo, enrojecimiento ocular y sensacin de

arenilla. Ocasionalmente el cuerpo extrao puede quedar atrapado bajo el prpado superior, por
lo que el dolor aumentar al abrir y cerrar el ojo. Paradjicamente, las lesiones penetrantes mucho ms graves-, son mucho menos dolorosas que las superficiales. No siempre puede alterarse
la agudeza visual.
El tratamiento consiste en extraer el cuerpo extrao con un hisopo humedecido o una pequea
aguja en caso la partcula est incrustada en el ojo (Fig. 5), esta maniobra debe realizarse con
gotas de anestsico local. Luego de la extraccin se coloca ungento antibitico y se parcha por 24
horas.
Figura 5. Extraccin de cuerpo extrao metlico con aguja de 21 G

Queratitis qumica
La injuria qumica de la superficie ocular tener diversos grados de intensidad. Sin embargo, puede
llegar a tan severa que produzca una prdida funcional o anatmica del globo ocular. Por eso debe
actuarse de manera rpida y oportuna, iniciando un tratamiento inmediato, inclusive antes de
controlar la agudeza visual.
El manejo comienza desde el sitio de ocurrencia, se debe realizar un lavado abundante con cloruro
de sodio 0.9% por lo menos durante treinta minutos. Si no se tiene suero, se puede usar agua
potable. Es de gran utilidad un separador de prpados y anestesia tpica ocular previo a la
irrigacin.
Los signos dependern del grado de quemadura. Las quemaduras leves a moderadas presentan
defectos del epitelio corneal (queratitis puntiforme, prdida focal del epitelio u opacidad epitelial),
quemosis conjuntival, hiperemia conjuntival, edema palpebral, reaccin moderada de cmara
anterior. A nivel de la piel del prpado se puede observar quemaduras de primer y segundo grado.
No se observan reas de isquemia perilimbar.
Las quemaduras qumicas graves presentan quemosis pronunciada, edema y opacificacin corneal,
muchas veces con poca o ninguna visin de la cmara anterior, iris o cristalino; puede que no sea
posible apreciar la reaccin inflamatoria moderada a severa de la cmara anterior debido a la
opacidad corneal. Un signo importante son las zonas de blanqueamiento perilimbar, que indican

isquemia por interrupcin del flujo sanguneo de la conjuntiva y los vasos epiesclerales. Tambin
puede encontrarse aumento de la presin intraocular, quemaduras de segundo y/o tercer grado
en la piel de prpados y retinopata local necrtica como resultado de la penetracin directa del
lcali a travs de la esclera.
El tratamiento de las lesiones leves a moderadas, luego de la irrigacin inicial, consiste en
examinar los fondos de saco con hisopos hmedos o termmetro de vidrio para remover
partculas de material que podran seguir causando irritacin o necrosis conjuntival. Uso de
cicloplgicos (ciclopentolato), antibiticos tpicos, parche oclusivo por 24 horas y analgsicos
orales condicionales. Si la presin intraocular esta aumentada, se debe indicar acetazolamida 250
mg va oral cada seis horas, asociado a un betabloqueador (timolol 0.5%) cada 12 horas.
Para el manejo de las quemaduras qumicas severas, luego de la irrigacin inicial, ser necesario
hospitalizar al paciente para monitorizar adecuadamente la presin ocular y la evolucin del dao
corneal, todo ello bajo el manejo exclusivo del oftalmlogo. El tratamiento a grandes rasgos
consiste en desbridar el tejido necrtico, antibiticos tpicos, cicloplgicos, corticoides tpicos y
sistmicos, oclusin del ojo entre aplicaciones, control del glaucoma y evitar las adhesiones
conjuntivales con el uso de conformadores.
Queratitis actnica
El exceso de luz ultravioleta (UV) puede daar la crnea, causando dolor y cambios en la visin.
Este tipo de queratitis se asocia a exposicin a la luz solar reflejada en la nieve o el agua, lmparas
de halgeno o sopletes de soldadura, lmparas de rayos UV.
Los sntomas de la queratitis actnica aparecen entre 6 y 12 horas despus de la exposicin, los
ms frecuentes son: ojo rojo y lagrimeo, dolor ocular, disminucin de la agudeza visual, sensacin
de cuerpo extrao, fotofobia. La lesin corneal ms frecuente es la queratopata epitelial
punteada, observable slo con la lmpara de hendidura y coloracin de fluorescena.
El tratamiento de estos casos consiste en: analgsicos va oral o intramuscular, ungento
antibitico para prevenir una infeccin y parche oclusivo para favorecer la cicatrizacin del epitelio
corneal.
Queratitis por exposicin
Cuando ocurre un mal cierre de la abertura palpebral, la crnea no se lubrica adecuadamente, se
altera el epitelio, y se produce una lcera que puede eventualmente infectarse. Esta alteracin
puede presentarse en los casos de ectropin, parlisis facial, proptosis, lagoftalma, anestesia
general, coma prolongado.
Clnicamente se observa queratopata epitelial punteada en el tercio inferior de la crnea. En casos
graves se puede desarrollar ulceracin y perforacin corneal.

El tratamiento va dirigido a corregir la causa del problema. El manejo de la lesin corneal ser
sintomtico con ungento antibitico y oclusin del ojo.
lceras neuroparalticas
Cuando ocurre una lesin de nervio trigmino se desarrolla una alteracin del trofismo del epitelio
por la desaferentacin sensitiva. Este problema se observa en casos de seccin quirrgica del
trigmino, neoplasias que afectan el V nervio, aneurismas, radioterapia de cabeza y cuello, sfilis,
herpes zoster.
En la exploracin se encuentra hipoestesia o anestesia corneal y menor frecuencia de parpadeo; la
crnea puede mostrar prdida del epitelio, bordes de la lcera enrollada y edema estromal (Fig.
6). Estas lesiones tienden a ser centrales y tien con la fluorescena. Los lceras graves pueden
llegar a la perforacin.
Figura 6. lcera neuroparaltica

En el tratamiento de los casos leves se puede usar lubricantes en gel, antibiticos tpicos
profilcticos, tapones intracanaliculares en vas lagrimales, doxiciclina oral, suero antlogo, y
esteroides tpicos en casos de inflamacin asociada.
En los casos graves se puede indicar cianoacrilato, membrana amnitica, colgajo conjuntival e
injertos tectnicos.

DISTROFIAS CORNEALES
Las distrofias corneales son patologas que usualmente poseen un patrn hereditario, sin
inflamacin y tienden a ser lentamente progresivas. Pueden manifestarse al nacer, pero a menudo
se inician en edades tempranas de la vida. Generalmente se ubican en el centro de la crnea, son
bilaterales y simtricas. Pueden clasificarse de diversas formas, pero la ms usada es segn su
ubicacin anatmica, la cual se detalla en la Tabla 3.

Tabla 3. Clasificacin de las distrofias corneales


Ubicacin anatmica
D. corneal anterior:
Epitelio
Membrana de Bowman
D. estromales
D. corneales posteriores:
Membrana de Descemet
Endotelio
D. ectsicas

Entidad clnica
Distrofia de Cogan
Distrofia de Meesmann
Distrofia de Reis-Bcklers
Distrofia granular
Distrofia reticular
Distrofia macular
Distrofia endotelial de Fuchs
Distrofia polimorfa posterior
Distrofia endotelial hereditaria congnita
Queratocono
Queratoglobo
Degeneracin marginal pelcida

Queratocono
Es la distrofia ms importante por su frecuencia y por el hecho de afectar de manera importante la
visin del sujeto afectado. Casi siempre es bilateral. Se inicia con la aparicin de un astigmatismo
irregular y lentamente progresivo. La crnea va cambiando de forma, hacindose cada vez ms
prominente, como un cono (Fig. 7). Paralelamente se produce un adelgazamiento de la zona que
coincide con el pice del cono. Eventualmente se observan episodios agudos con dolor, edema
corneal y prdida brusca de la visin.
Figura 7. Queratocono avanzado

El diagnstico se confirma con topografa corneal y paquimetra. En la topografa se ve una zona


con una curvatura ms pronunciada de ubicacin paracentral inferior o central. En la paquimetra
se obtienen lecturas por menores a 500 micras de espesor corneal.
El tratamiento del queratocono no avanzado consiste en el implante de anillos intraestromales
para intentar devolver a la crnea su forma original. Otro mtodo teraputico es el llamado
crosslinking, que consiste en la aplicacin de radiacin ultravioleta asociado a la aplicacin de

riboflavina (vitamina B2) con la idea de endurecer la crnea y evitar la progresin de la


deformacin, esto se consigue porque se producen nuevos enlaces moleculares entre las fibras de
colgeno corneal.
Los casos de queratocono avanzado son tratados quirrgicamente con queratoplastia penetrante,
y ms recientemente con queratoplasta anterior lamelar profunda (DALK).

DEGENERACIONES CORNEALES
Son alteraciones de diverso origen. El mecanismo patognico es desconocido en la mayora de los
casos y probablemente sea resultado de una alteracin metablica de la crnea.
Se diferencian de las distrofias en que la opacidad est localizada en la periferia, por tanto
usualmente no afectan la agudeza visual y son asintomticas. Estn asociadas al envejecimiento y
se presentan en edades tardas de la vida. La progresin puede ser lenta o rpida.
Al igual que las distrofias evolucionan sin signos inflamatorios. La clasificacin de las
degeneraciones corneales se observa en la Tabla 4.
Tabla 4. Principales degeneraciones corneales
Tipo de degeneracin

Entidad clnica

Cambios involutivos o relacionados a la edad


Degeneraciones epiteliales y subepiteliales

Degeneraciones estromales

Degeneraciones endoteliales

Anillo blanco de Coats


Degeneracin esferoidal
Depsitos de hierro
Halo lmbico blanco de Vogt
Arco senil o gerontoxon
Degeneracin marginal de Terrien
Queratopata en banda
Sndrome iridocorneal endotelial

Arco senil
El arco senil o gerontoxon es un anillo que aparece en la vejez, situado en la periferia de la crnea,
ligeramente separado del limbo, de color amarillo grisceo y que es debido al depsito de
sustancias lipoides (Fig. 8). Cuando se observa en pacientes jvenes puede indicar
hipercolesterolemia.
No afecta la agudeza visual y carece de tratamiento.

Figura 8. Arco senil o gerontoxon

Queratopata en banda
Es la acumulacin de sales de calcio en la membrana de Bowman y las capas superficiales del
estroma. Se desarrolla una opacidad que se inicia en el limbo y progresa hacia el centro hasta
formar una banda horizontal blanco griscea, a nivel de la abertura palpebral (Fig. 9).
Est asociada a las siguientes causas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Enfermedad inflamatoria ocular crnica: uvetis en nios, queratitis, ptisis bulbi.


Hipercalcemia debida a hiperparatiroidismo, toxicidad por vitamina D, sarcoidosis.
Trasmisin hereditaria.
Niveles sricos elevados de fsforo.
Exposicin crnica a vapores de mercurio.
Instilacin de aceite de silicn en ojos afquicos.

El tratamiento es con el uso tpico de EDTA y la fotocoagulacin con Excimer lser.


Figura 9. Queratopata en banda

CIRUGA CORNEAL

La ciruga de la crnea comprende una amplia gama de procedimientos quirrgicos que incluyen
cirugas de carcter esttico como el tatuaje corneal, de carcter reconstructivo como el
trasplante corneal para queratocono y opacidades corneales, de carcter refractivo como el LASIK,
y de carcter oncolgico.
Trasplante de crnea o queratoplasta
La queratoplastia es la sustitucin parcial o total de la crnea por la obtenida de un donante
cadavrico, para ello es necesario contar con el apoyo de un banco de ojos que prepare el tejido
donante. En la actualidad existen varios tipos de trasplantes de crnea:
1. Queratoplastia lamelar o penetrante parcial: Se reemplaza slo las capas ms externas de
la crnea: epitelio, Bowman y parte del estroma.
2. Queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK): Se reemplaza el epitelio, Bowman y
todo el estroma. Slo se conserva la membrana de Descemet y el endotelio.
3. Queratoplasta penetrante: Es el reemplazo de la porcin central de la crnea en todo su
espesor. Usualmente el trasplante tiene un dimetro de 7.5 a 8.5 mm (Fig. 10).
4. Queratoplasta endotelial o queratoplastia endotelial de membrana de Descemet
(DMEK): Se reemplaza slo el endotelio y la membrana de Descemet. Se mantienen todas
las otras capas anteriores.
Figura 10. Queratoplastia penetrante. Obsrvese las suturas de Nylon 10-0 radiales

Existen muchas indicaciones por las cuales un paciente puede requerir una queratoplasta, entre
los diagnsticos ms frecuentes destacan: queratocono, leucoma postinfeccioso (bacteriana,
herpes, hongos, ameba), cicatrices corneales postrauma, quemaduras qumicas, edema corneal
secundario a cirugas intraoculares (catarata, glaucoma), distrofia de Fuchs, etc.
LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis)
Es la tcnica ms utilizada para la correccin de las ametropas esferocilndricas: miopa,
hipermetropa y astigmatismo. El efecto correctivo se consigue modificando la superficie anterior
de la crnea mediante ablacin con lser Excimer en el estroma anterior. Para ello se requiere
previamente hacer una incisin y crear un colgajo corneal de un espesor cercano a 150 micras.

No todos los pacientes son buenos candidatos para esta ciruga. Se recomienda para las personas
que tienen una miopa menor de -6.00 dioptras y que tengan una crnea normal, usualmente
mayor de 520 micras. Se debe descartar queratocono.
Figura 11. Tcnica LASIK. Obsrvese como se levanta el colgajo corneal previo a la aplicacin del
Excimer lser

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