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Nº Historia________________________

Datos del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo (SSST)

Nombre del SSST Tipo
Propio Mancomunado Tipo 1 Tipo 2

HISTORIA MÉDICA OCUPACIONAL

Datos de la Historia
Fecha de apertura Nombre del médico Cédula Nº Colegio
/ /
MSAS

Datos de la Entidad de Trabajo

Nombre de la empresa Rif Teléfono

Actividad Económica Nº IVSS

Dirección

Parroquia Municipio Estado

Datos del Trabajador (a) o Aspirante

Nombre y Apellido Cédula F. Nac. Edad:

Sexo Estado Civil Lugar de Nacimiento Nacionalidad

Dirección de habitación

Teléfonos

Parroquia Municipio Estado

Nivel educativo Mano dominante Fecha de Ingreso

Iletrado Primaria Secundaria Universitaria Zurdo Diestro

Cargo o Puesto Actual/o que aspira Antigüedad Jornada Laboral

Firma y Sello del Médico Trabajador Huellas Trabajador

Izq. Dcho.

C.I.:
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Cargos anteriores en la misma empresa

Cargo Área Desde Hasta

Actividad Laboral Riesgos/procesos peligros a los que estuvo expuesto

Cargo Área Desde Hasta

Actividad Laboral Riesgos/procesos peligros a los que estuvo expuesto

Cargo Área Desde Hasta

Actividad Laboral Riesgos/procesos peligros a los que estuvo expuesto

Trabajos Anteriores
Empresa Actividad Laboral Desde Hasta Procesos Peligrosos

Observaciones sobre trabajos anteriores

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Antecedentes familiares del trabajador (a) o aspirante

¿Alguno de sus familiares ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades?
Enfermedades Cardiovasculares (HTA –IM-Vasculitis – Padre Madre Otro
Insufiencias)

Diabetes

Enfermedades mentales/psicológicas – Epilepsia –

Convulsiones.

Cáncer

Nefropatías

Hepatopatías

Tuberculosis

Asma bronquial

Enfermedades alérgicas

Otras

Observaciones sobre antecedentes familiares

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Antecedentes Ocupacionales
¿Ha estado expuesto a los siguientes riesgos ocupacionales?
Agentes Físicos
Tipo Breve descripción de la exposición Aguda Crónica Tiempo Exposición

Ruido

Calor

Frío
¿Cuerpo entero o segmentaria?
Vibraciones
Radiaciones
ionizantes
Radiaciones no
ionizantes
Agentes Químicos
Tipo Breve descripción de la exposición Aguda Crónica Tiempo Exposición
Humos

Polvos y/o ¿Cuáles?

fibras Orgánicas
o Inorgánicas
Metales ¿Cuáles?
pesados o
Metaloides
Gases y Vapores ¿Cuáles?

Solventes ¿Cuáles?
Agentes Disergonómicos
Posiciones Breve descripción de la exposición Tiempo Exposición
Sedestación Prolongada

Bipedestación Prolongada

De rodillas

En cuclillas

Manipulación de cargas Breve descripción de la exposición Tiempo Exposición

Levantamiento de peso Tipo de objeto:
Frecuencia:
Traslado manual Tipo de objeto:
Peso:
Distancia aproximada:
Frecuencia:
Halar o empujar Tipo de objeto:
Peso:
Distancia aproximada:
Frecuencia:
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Movimientos repetitivos Parte del cuerpo:

Frecuencia:
Antecedentes Ocupacionales
¿Ha estado expuesto a los siguientes riesgos ocupacionales?
Agentes Biológicos
Tipo Breve descripción de la exposición Tiempo Exposición
Orgánicos Exp. a animales/insectos: Si No

Inorgánicos Contacto con desechos

Agentes Mecánicos
Tipo Breve descripción de la exposición Tiempo Exposición
Trabajo en altura

Equipos sin
guarda
Otros

¿Ha sufrido accidente de trabajo?

Fecha del Accidente Parte del cuerpo lesionada Secuelas

¿Ha padecido o padece una enfermedad ocupacional?

Patología Limitaciones Certificada por INPSASEL?

¿Cambia de trabajo con frecuencia? Si No

¿Por qué motivo lo hace?

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Examen Funcional
Antecedentes Patológicos

Piel:

Ojos:

Cabeza y Cuello:

Aparato Respiratorio:

Aparato Digestivo:

Sistema Cardiovascular:

Riñón:

Columna Vertebral:

Neurológicos:

Infecto contagiosas:

Ingesta de medicamentos y drogas:

Cirugías anteriores:

Otras:

Antecedentes del aparato reproductor:

Hábitos
Tabaco Si No Por cuánto tiempo? Qué fuma o fumo? Cuantos al
día?
Alcohol Frecuencia Diario Semanal Ocasional

Drogas

Sueño ¿Duerme bien?

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Examen Funcional
Hábitos

Practica algún deporte Si No Frecuencia

¿Cuál? Diario Semanal Ocasional

Datos sobre la vivienda

Tipo de Vivienda que habita Su vivienda es:
Casa Quinta Apto. Rancho Habitación Propia Alquilada Compartida Otro

Medios de Transporte que usa o usará para ir al trabajo

Propio Públic Otro Describa el medio de transporte
o

Anamnesis Psicológico: Evaluar aspectos en el trabajo sobre:

Sobrecarga mental Subcarga mental Atención/concentració Trabajo por turno
n

Trabajo rotativo Relaciones Relaciones Tiene Autonomía en el

interpersonales/familiar interpersonales/labora trabajo
les

Ritmo en el trabajo es Trabajo Monótono Estilo de mando Reconocimiento/Valoració

fijo, preestablecido o supervisorio n
autónomo
Flexible: Si No
Observaciones
Rígido:

Actividades realizadas en el tiempo libre

Otras situaciones específicas (duelos, embarazos, divorcios)

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Examen físico
Datos antropométricos Signos Vitales Agudeza Visual
Talla Peso IMC F.Resp Pulso Temp T.Art.

Estado de conciencia

Piel

Cabeza y cuello

Ojos

ORL

Extremidades Superiores

Linfáticos

Tórax – Mamas

Pulmonar

Cardiovascular

Abdomen

Columna Vertebral

Zona inguino-genital

Extremidades Inferiores
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Examen físico
Neurológico: Sensibilidad Reflejos

Resultados de la evaluación por goniometría para las articulaciones comprometidas en las

actividades de trabajo que realizará (ver anexo único)

Diagnóstico Presuntivo

Resultados de laboratorio
Resultados de exámenes de ingreso practicados

Resultados de exámenes de salud pre-vacacionales practicados (resumen para cierre de historia)

Resultados de los exámenes de salud post-vacacional practicados (resumen para cierre de historia)

Resultados de salud de egreso

Exámenes Especiales
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Plan de trabajo

Firma y Sello del Médico Trabajador Huellas Trabajador

Izq. Dcho.

C.I.: