3ºENFERMERÍA MÉDICO QUIRÚRGICA II

TEMA 17 NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

DAREA
1. INTRODUCCIÓN
La evidencia científica nos corrobora que un correcto soporte nutricional implica:

• Reducción de infecciones postquirúrgicas.

• Disminución de las complicaciones quirúrgicas.
• Mejora de la cicatrización.
Un estado nutricional deficiente supone:
• Aumento de la morbimortalidad
• Estancias hospitalarias más largas
• Aumento del gasto sanitario.
Por estos motivos, en las últimas décadas se le está dando una importancia creciente a la relación entre estado
nutricional del paciente y la cirugía.
Entendemos por DESNUTRICIÓN el trastorno de la composición corporal, consecutivo a un aporte y utilización de
nutrientes insuficiente respecto a las necesidades del organismo, que se traduce frecuentemente por disminución del
compartimento graso, muscular y del nivel de proteínas en sangre y que interfiere con la respuesta normal del huésped
frente a la enfermedad y el tratamiento, que se detecta clínicamente por métodos funcionales, bioquímicos y
antropométricos.
La desnutrición aumenta durante la estancia hospitalaria por múltiples factores. Por un lado, la propia enfermedad del
paciente puede comportar una ingesta inadecuada de nutrientes por anorexia, dificultad para la ingesta, problemas de
masticación, disfagia, mucositis o falta de autonomía para comer, pero también pueden añadirse la dificultad en la
digestión o en la absorción de los alimentos o, incluso, el aumento de los requerimientos nutricionales, por estrés
metabólico o por existir pérdidas más o menos importantes de nutrientes. Por otro lado, determinados procesos
diagnósticos o terapéuticos pueden contribuir al desarrollo de la desnutrición, por estar indicado el ayuno para la
realización de determinadas exploraciones, por encontrarse el paciente en el período postoperatorio o por requerir
reposo digestivo como parte del tratamiento de determinadas situaciones fisiopatológicas.
Para valorar el estado nutricional del paciente nos servimos de:

i. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
• Peso, Circunferencia del brazo, pliegue tricipital,
• circunferencia muscular del brazo…
• Muy útil en pacientes estables o crónicos
• Poco útil en críticos (alteración por balances hídricos)

ii. PRUEBAS DE LABORATORIO

a) Proteínas plasmáticas: CONTROVERSIA
• ALBÚMINA (3.5-5gr/dl): 20 días vida media
• TRANSFERRINA (200-360 mg/dl): vida media 8 días.
• PREALBÚMINA (160-350 mg/l): vida media 2 días.
• RbP (proteína ligada retinol) (3-6 mg/dl): vida media 12 horas

b) Balance nitrogenado:
• BN = Ingesta de proteínas (gr/día) + 4 – (Urea orina x Vol Orina x 0,56)

Un método de medir el riesgo de complicaciones postquirúrgicas en un paciente muy utilizado en la práctica clínica
es el porcentaje de pérdida del peso habitual o cambio reciente de peso:
% pérdida de peso =[(peso habitual – peso actual) / peso habitual] x 100.
Una pérdida involuntaria de peso superior al 10% con respecto al habitual en los últimos 6 meses se asocia a un
aumento del riesgo de complicaciones por desnutrición.
El riesgo de complicaciones aumenta conforme se incrementa la pérdida en relación con el tiempo.

Cuidados nutricionales TRAS la cirugía.

En muchas ocasiones, la técnica quirúrgica y la anestesia empleada permiten que el paciente inicie tras la cirugía la

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alimentación por vía oral. Generalmente, en las indicaciones médicas tendremos pautada la hora de inicio de tolerancia.
Para ello, valoraremos la presencia de peristaltismo intestinal (ruidos, expulsión de gases, auscultación abdominal) e
indicaremos al paciente que empiece a beber agua a pequeños sorbos. Si la tolerancia es correcta, se irá incrementando
la consistencia de los alimentos gradualmente (dieta líquida, blanda, semiblanda y normal), siempre ciñéndonos a las
indicaciones de la historia médica y al estado del paciente.
Hay que vigilar signos de intolerancia, como los vómitos, distensión abdominal o dolor, o incluso el síndrome
de íleo paralítico.
Ciertas cirugías o estados neurológicos del paciente conllevan un inicio de la tolerancia oral más tardío. Si el paciente
puede usar el tubo digestivo se usará generalmente algún tipo de sonda enteral (sonda nasogástrica, nasoduodenal) y en
las ocasiones en que este tipo de nutrición se va a prolongar durante mucho tiempo, suele optarse por estomas de
alimentación como la sonda por gastrostomía percutánea endoscópica (sonda PEG).
Si la alimentación por el tubo digestivo está contraindicada se opta entonces por la nutrición parenteral.
El objetivo de estas formas de nutrición artificial es cubrir las necesidades del organismo, aportando los
nutrientes precisos de forma cuantitativa y cualitativa.
La nutrición enteral se indica en:
• Pacientes con alteraciones mecánicas de deglución o del tránsito, que cursan con afagia o disfagia severa y
precisan sonda.
• Pacientes con trastornos neuromotores que impidan la deglución o el tránsito y que precisan
sonda.
• Pacientes con requerimientos especiales de energía y/o nutrientes.
• Situaciones clínicas que cursan con desnutrición severa.
Podemos administrar la alimentación por la sonda usando bombas automáticas de infusión, administración por goteo
por gravedad o mediante jeringas de 50cc.

Tendremos que recordar que siempre que administremos alimentos o fármacos por sonda nasogástrica tendremos que
lavar adecuadamente la sonda, pasando agua a través de ella, lo cual contribuye a que no se obstruya y a la correcta
hidratación del paciente.
La selección del tipo de fórmula dependerá de las necesidades fisiológicas del paciente, de las patologías asociadas y
de su capacidad digestiva, absortiva y metabólica. En algunos casos, puede estar indicado el uso de alimentos de
consumo ordinario triturados, administrados a través de la sonda.

Además de los cuidados propios de la sonda, tendremos que vigilar posibles complicaciones derivadas de la
instauración de la nutrición enteral:

COMPLICACIONES DE LA NE:
a. Complicaciones infecciosas: menor incidencia que las gastrointestinales. Se clasifican en:
• Broncoaspiración: Es una complicación grave que puede originar neumonía y consiste en la
presencia de dieta en la vía aérea.
Para identificar la broncoaspiración oculta se han propuesto dos métodos: Tinción de la dieta con
colorantes y determinación de glucosa en secreciones traqueales (tiras reactivas).
Etiología:
-Intolerancia gástrica a la NE.
-Reflujo gastroesofágico.
-Vía de acceso al tubo digestivo.
-Calibre y ubicación de la sonda.
-Posición del paciente.
-Patología del paciente
-Medidas terapéuticas Consecuencias:
-Neumonía por aspiración.
-Asfixia.

• Peritonitis: Inflamación del peritoneo que puede ser provocada por agentes físico- químicos y que
puede ser aséptica o infecciosa.
Etiología:
- Infusión intraperitoneal de la dieta en caso de anomalías en la localización o funcionamiento de
catéteres de yeyunostomía o sondas de gastrostomía.

• Sinusitis y otitis media: La sinusitis es la inflamación aguda o crónica de los senos paranasales.
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 La otitis media es la inflamación del oído medio.
Etiología:
- Rinitis
- Permanencia prolongada de sondas de grueso calibre.

• Contaminación de la dieta:
Etiología:
§ Punto de entrada (Estafilococo epidermidis)
§ Mala manipulación de la dieta.
§ Larga permanencia de la solución
§ Reutilizoción de los contenedores y sistemas de infusión.

Consecuencias: Infecciones locales (gastroenteritis).

b. Complicaciones mecánicas: Estas complicaciones suelen estar relacionadas con el material y calibre de la
sonda y dependen del tipo de vía de acceso, el tiempo de permanencia de la sonde y la experiencia en el
manejo de la NE. Se clasifican en:

• Obstrucción de la sonda: Es el principal problema asociado a las sondas de fino calibre (inferior a
10F). La obstrucción depende del tiempo de permanencia de la sonda, el tipo de dieta, la pauta de
administración y las medidas preventivas llevadas a cabo.
Consecuencias:
-Retraso de la dieta

• Erosiones de mucosa: Las lesiones nasales, esofágicas y gástricas ( por decúbito ) son frecuentes
tras el uso prolongado de sondas de grueso calibre, especialmente si se trata de sondas de polivinilo,
dado que este material presenta una tendencia hacia el incremento de su rigidez con el paso del
tiempo y se endurece igualmente con la exposición continuada a las secreciones digestivas ( este
cambio en las características físicas de la sonda puede ser apreciado ya a las 12 horas de
permanencia en el tubo digestivo ).
Consecuencias:
- Ulceraciones asintomáticas
- Complicaciones hemorrágicas locales
- Perforación visceral
- Rinitis, faringitis y esofagitis
- Lesiones gástricas.

• Autorretirada de la sonda: Frecuente en pacientes agitados. Puede ocurrir igualmente la retirada

accidental de la sonda durante los cuidados diarios o las maniobras diagnósticas o terapéuticas de los
pacientes.

• Infusión intrabronquial: Es una complicación grave debido a la insuficiencia respiratoria que

produce y a la neumonía secundaria.

c. Complicaciones metabólicas: Se clasifican en:

• Deshidratación e hipernatremia: La deshidratación hipertónica se observa en pacientes que reciben

dietas hiperosmolares y cursa con hipernatremia.
La hipernatremia es una compilación que tiene lugar cuando la dieta enteral constituye la única fuente
de líquidos al paciente. Se manifiesta con inestabilidad hemodinámica, fiebre, letargo y sed,
disminución de diuresis y aumento de la densidad. En la mayoría de los casos la hipernatremia obedece
a un déficit en el aporte de agua. Si la cantidad de agua aportada con la dieta es inferior a las necesidades,
el paciente progresa hacia la deshidratación.
REGLA: por cada 3mEq de aumento de sodio, se considera que existe déficit de 1litro de agua.
La hiperosmolaridad es la forma más grave de deshidratación. Se observa sobre todo en ancianos que
en situaciones de estrés se comportan como pseudodiabéticos. La reserva de insulina es suficiente para
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 controlar la cetosis, pero inadecuada para controlar la glucemia. Se produce de esta forma una
hiperglucemia importante que conlleva por la glucosuria grandes diuresis osmóticas que deshidratan al
paciente y pueden originar un estado de coma (como hiperosmolar no cetónico).

• Hiperhidratación: Los pacientes con fallo cardíaco y renal toleran mal los líquidos, y se debe tener cuidado de
no sobrecargarlos.
La sobrecarga de volumen se manifiesta con aumento de peso, aumento de diuresis, con disminución de
densidad y disminución de Hto y de concentración de Na+ y nitrógeno ureico en sangre.
REGLA: por cada 3meq de disminución en la concentración de sodio, o un 3% de Hto, se considera que hay
1litro de exceso de líquido.
Consecuencias:
§ Edema cerebral con náuseas.
§ Vómitos.
§ Convulsiones.
§ Concentración sérica de sodio < 120meq/litro.

Manejo:
§ Restricción del aporte de agua.
§ Administración de diuréticos.
§ Si fracaso renal à diálisis.

• Hiperglucemia: La hiperglucemia puede ser consecuencia de un estado de diabetes preexistente o de una

situación de estrés metabólico, y su tratamiento requiere modificaciones en la dieta enteral con o sin
tratamiento insulínico.
También podemos hablar de hiperglucemia secundaria a un aumento brusco del ritmo de NE, por
incapacidad del páncreas para compensar la rápida entrada de solución con alto contenido en
glucosa.

• Hipercapnia: La hipercapnia o exceso de dióxido de carbono en sangre puede ser secundaria al aporte de
dietas con elevado porcentaje de calorías en forma de carbohidratos, lo que puede suponer una sobrecarga
ventilatoria en pacientes con función pulmonar comprometida.

d. Complicaciones gastrointestinales: Son las más frecuentes (25% en hospitalización fuera de UCI y 55% en
UCI).

• Diarrea asociada a NE: Presencia de un número igual o superior a CINCO deposiciones diarias o más de dos
deposiciones de un volumen igual o superior a 1000 ml.
Etiología:
§ Características de la dieta (presencia de lactosa, grasa, hiperosmolaridad, bajo contenido en
sodio...).
§ Técnica de administración de la NE (ritmo elevado de infusión, baja temperatura de la dieta,
vía de acceso transpilórica...).
§ Causas infecciosas (contaminación de la fórmula, contaminación de sistemas...).
§ Fármacos administrados (antibióticos, antiinflamatorios, antihipertensivos,
broncodilatadores...).
§ Circunstancias patológicas del paciente.

Consecuencias: Malestar del paciente, mala absorción de la dieta y/o desnutrición.

• Estreñimiento: ausencia de deposición tras 5-7 días de NE.

Etiología:
§ Dietas pobres en residuos.
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 § Alteraciones de la motilidad intestinal.

Consecuencias: malestar del paciente e impactación fecal.

• Distensión abdominal: cambio en la exploración abdominal con signos indicativos de patología

intraabdominal respecto a la que el paciente presentaba antes del inicio de la nutrición.
Etiología:
§ Desequilibrio entre la oferta de nutrientes y capacidad funcional del tubo digestivo.
§ Patología digestiva local.
Consecuencias: diarrea, malestar del paciente y mala absorción de la dieta.

• Aumento del residuo gástrico: presencia de volumen de drenado aspirado superior a 200ml en cada
valoración.
Etiología:
§ Factores relacionados con la ingesta (posición corporal, distensión abdominal…).
§ Factores relacionados con la dieta (consistencia, temperatura, densidad energética, carga osmolar,
acidez gástrica o duodenal, concentración de grasas…).
§ Factores neuroendocrinos (presión intracraneal, metabolismo cerebral…).
§ Alteraciones patológicas (gastropatías).

Consecuencias: riesgo de reflujo gastroesofágico que puede dar lugar a broncoaspiración.

• Vómitos y regurgitación: el vómito es la salida de dieta a través de la boca y fosas nasales acompañada de
movimientos expulsivos por parte del paciente. La regurgitación es la presencia de cualquier cantidad de dieta
en cavidad oral u orofaringe (apreciada durante las maniobras exploratorias del paciente o durante los
cuidados higiénicos del mismo) o salida espontánea de dieta a través de la cavidad oral y/o nasal del paciente.
Etiología:
§ Origen central (raras veces).
§ Problemas mecánicos relacionados con la sonda (localización incorrecta, acodamiento…).
§ Posición horizontal del paciente.
§ Alteraciones de la motilidad gástrica de cualquier etiología.

Consecuencias: pérdida de peso, riesgo de broncoaspiración y asfixia.

CASOS CLÍNICOS:

1. Paciente de 65 años que va a ser intervenido de cáncer de próstata. Su peso es de 74kg; aunque dice que en los
últimos 5 meses ha perdido peso involuntariamente. Antes pesaba 88kg. Razona si esta situación supone un
aumento del riesgo quirúrgico.
% pérdida de peso = [(peso habitual – peso actual) / peso habitual] x 100
% pérdida de peso = [(88– 74) / 88] x 100 = 16%
Una pérdida involuntaria de peso superior al 10% con respecto al habitual en los últimos 6 meses se asocia a un
aumento del riesgo de complicaciones por desnutrición.

2. Paciente intervenido de colelitiasis por laparoscopia. En la hoja de

indicaciones médicas: inicio de tolerancia oral tras las 16:00, indicándole
que a esa hora empiece a beber. A las 16:30 te llaman de la habitación. El
paciente ha hecho un vómito de consistencia acuosa, indica que tiene ligera
molestia abdominal acompañada de sensación de hinchazón. ¿qué crees
que le sucede?, ¿cuál sería tu actuación?

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 Sospecha de íleo funcional. La clínica que se ha usado para definir al íleo también es muy variable: ausencia de
movimientos intestinales, ausencia de flatos o deposiciones, náuseas y vómitos que requieran detener la ingesta
oral, distensión abdominal, dolor abdominal difuso y persistente.

Analítica: sirve para orientar hacia causas reversibles:

§ Hb: hemorragia.
§ Leucocitos: infección abdominal, colección, isquemia.
§ Iones: hipokalemia es causa de íleo, hipomagnesemia es causa de hipokalemia.
§ Creatinina y urea: uremia es causa de íleo.
§ Amilasa, lipasa: pancreatitis postoperatoria.
§ Enzimas hepáticas/fosfatasa alcalina: disfunción biliar postoperatoria.

Radiografía simple de abdomen: en supino. Muestra las asas intestinales dilatadas.

Rx de tórax y TC abdominal: en casos en que se sospeche de complicación abdominal importante o no se pueda distinguir
entre íleo y alguna complicación.

Existen medidas útiles y medidas que han demostrado no serlo o que su utilidad no está aún clara. Las medidas más
útiles son las preventivas, entre las que se encuentran:
- Analgesia epidural: debe dejarse 48-72h para que sea efectiva. Añadir las bajas concentraciones de
opioides no afecta negativamente el efecto de la epidural. En cirugía laparoscópica el TAP bloqueo
(bloqueo locoregional) parece ser eficiente.
- Cirugía mínimamente invasiva (MIS).
- Limitar las incisiones y la manipulación de las vísceras.
- Limitar la fluidoterapia (balance cero).
- Protocolo ERAS.
Íleo en el postoperatorio: qué hacer:
Control adecuado del dolor ahorrando opioides (valorar técnicas regionales). Fluidoterapia adecuada (buscar balance
neutro) y mantenimiento de iones; descanso gastrointestinal (permitir sorbos de líquidos claros. Al recuperar ruidos y
mejorar clínica iniciar dieta líquida), colocar SNG en paciente con náuseas y vómitos abundantes o en aquellos en que
la RX se observe distensión gástrica (no colocar SNG de manera sistemática) y exploración abdominal en busca de
signos de alarma:
- Descartar obstrucción intestinal: una diferencia característica es que la obstrucción en ocasiones se
asocia recuperación inicial de la funcionalidad intestinal y de la ingesta oral temprana a lo que se la
sigue inicio de clínica de íleo, mientras que los pacientes con íleo paralítico no recuperan inicialmente
la función intestinal normal. La aparición de defensa localizada, taquicardia, fiebre y signos de
irritación peritoneal sugiere perforación, dehiscencia, isquemia, etc…

CUESTIONARIO:

i. ¿Cómo reducimos el riesgo de

broncoaspiración por
regurgitación de la dieta?
Mantener la cabecera de la cama 30-
40º.

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ii. ¿Qué precauciones hemos de tener para evitar la formación de úlceras por decúbito en nariz y mucosa
gástrica?
Movilizar la sonda periódicamente al cambiar el apósito de la fijación.

iii. ¿Qué he de procurar para mantener la sonda permeable y en buen estado?

Lavar la sonda con agua después de administrar la medicación y siempre según protocolo del centro.

iv. Una de las precauciones para prevenir las infecciones que he de tener con los preparados enterales
es:
Cambiar el recipiente y el equipo de administración cada 24h y si se sospecha de la contaminación de este.

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v. Uno de los objetivos en los cuidados de la NE es evitar los desequilibrios de iones y las infecciones,
para ello:
Registraré en el frasco el día y la hora del inicio de la NE y en la gráfica del paciente además el tipo de
preparado.

vi. Para asegurar el adecuado ritmo de infusión de la dieta y dar fiabilidad al balance hídrico del
paciente:
Es necesario tener en cuenta el ritmo de infusión de la bomba según la prescripción, en cada turno y siempre
después de movilizar al paciente y anotar en la gráfica cuándo se reponen los preparados, qué cantidad se
desecha y si se lava con agua.

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 vii. Debo evitar las posibles complicaciones derivadas de la administración de la NE, ¿cuál de las
siguientes son las más frecuentes tanto en salas de hospitalización como en las UCIs?
Complicaciones gastrointestinales como el estreñimiento, la diarrea y la distensión abdominal. Índices
cercanos al 50%.

viii. ¿Qué cuidados he de tener en cuenta para evitar la aspiración en los pacientes portadores de una
sonda enteral?
Comprobar la correcta posición de la sonda (SNG o PEG) antes de la administración de alimentos y de
medicación y evitar la alimentación si los residuos gástricos son abundantes y mantener la cabecera en 30-
45º al menos durante 1hora.

ix. ¿Qué tipo de alimentación artificial es preferible para la nutrición de un paciente quirúrgico que
necesita soporte nutricional?
La vía de administración es preferiblemente las NE, dejando la NP sólo para casos de contraindicación o
cuando la NE no es suficiente.

x. El inicio del soporte nutricional:

Ha de instaurarse de forma precoz y ha de ser específico.
Inicio precoz (primeras 24-48h) objetivos en 48-72h. inicio antes de las 72h disminuye:
- La permeabilidad intestinal.
- La activación y liberación de catecolaminas.
- Las complicaciones infecciosas.
- La estancia hospitalaria.
Si inestabilidad HMD à esperar a introducir la NE hasta reanimación y/o estabilidad HMD. Riesgo aumentado de
isquemia subclínica/daño por reperfusión que afecta a la microcirculación intestinal.

OBJETIVOS DE ENFERMERÍA DURANTE LA ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA:

(SNG):
1. Evitar la broncoaspiración por egurgitación de dieta.
2. Evitar formación ñulceras de decúbito en nariz y mucosa gástrica.
3. Mantener las SNG permeables y en buen estado.
4. Evitar la administración de dieta en mal estado.
5. Evitar infecciones.
6. Asegurar el adecuado ritmo de infusión de la dieta y dar fiabilidad al balance hídrico del paciente.
7. Evitar y controlar complicaciones derivadas de la administración de nutrición enteral.

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