Enfermedades Respiratorias Prevalentes en la Atención Primaria

Módulo X: Tuberculosis

Tratamiento

Dr. Hugo Valenzuela Correa

Broncopulmonar
Clínica Alemana
Instituto Nacional del Tórax
Curso Enfermedades Respiratorias
Prevalentes en la Atención Primaria
Los inicios…
Arsenal terapéutico…

Sanatorios
Tuberculina
Sales de oro
Radioterapia

Probabilidad de curar 30%

 “Era de la Quimioterapia”

Estreptomicina
1944 PAS (ácido para-amino-salicílico) “Asociación mejor
Isoniacida que monoterapia”

Estrepto + PAS + Isoniacida

1950 Bases de quimioterapia moderna Asociado

Prolongado
Supervisado

Necesidad de un programa nacional de Tuberculosis

1960 al presente... Simplificaciones del tratamiento

No se requiere reposo
Tratamientos ambulatorios
“Aislamiento químico”

Quimioterapia en dos fases

Esquemas iniciales 24 meses

Simplificación de la segunda fase
PAS-HIN-S

Tratamientos intermitentes HIN-S 2 a 3 veces por semana

Tratamientos diarios autoadministrados Curación < 50%

V Farga - Tuberculosis
Quimioterapia Abreviada (6 meses)
Descubrimiento de Rifampicina
Reaparición de Pirazinamida

Estrategia DOTS (Directly Observed Therapy Short-Course)

Bases Bacteriológicas de la Quimioterapia Asociada

Necesidad de asociar fármacos para evitar resistencia

Necesidad de prolongar tratamiento para eliminar

todas las poblaciones bacilares

Administrar cada medicamento en 1 toma diaria,

vigilada para asegurar regularidad
 Asociación de fármacos - Resistencia

ooo
ooo
Mutantes resistentes
“naturales” en la Monoterapia
población bacilar
ooo
Droga Nº de bacilos ooo
Isoniacida 1 x 105 -6 ooo
Rifampicina 1 x 107-8
Estreptomicina 1 x 105-6
Lesiones Tuberculosas Nº de Bacilos
Etambutol 1x 105-6
Pulmonar con BK + 107-9
Pirazinamida 1 x 102-4
Pulmonar cavitaria 107-9
Quinolonas 1 x 105-6
Infiltrados pulmonares 104-7
Resto 1 x 103-6
Nódulos pulmonares 104-6
Adenopatias 104-6
Tuberculosis renal 107-9
1013 para R + HIN
TB extrapulmonar 104-6
Asociación de Fármacos

Bactericidas
Reducen trasmisión
Isoniacida Bajan carga bacilar rapidamente
Rifampicina Reducen Mortalidad

Esterilizantes
Evitan recaidas
Rifampicina Permiten tratamientos acortados (6m)
Pirazinamida

Bacteriostáticos
Protege de aparicion de resistencia
Etambutol
Tratamientos prolongados

Objetivo: esterilización de lesiones Evitar recaídas

Todos los trabajos que han intentado acortar terapia a 4 meses han
fracasado por recaídas altas (7% a 24 meses) (v/s 1,6% en esquemas
de 6 meses)
Esquemas de tratamiento
De la TB sensible… Estandarizados

Comité de terapia
De la TB resistente…
MINSAL
 Esquema “ideal”

Fase inicial 2 meses:

Isoniacida (H) Fase de continuación 4 meses:
Rifampicina (R) H+R (diaria)
Pirazinamida (Z)

Curación: 99%
Recaídas: 2 a 4%

Se incluyó el uso de una 4º droga (Etambutol-E) para cubrir resistencia a H

Se eliminó Z de fase de continuación por la desaparición de las lesiones activas

con pH bajo
 Por lo tanto hasta 2014 en Chile…

2HREZ/4H2R2

Pero …
OMS desaconseja esquemas bisemanales
Recomendación: diario o trisemanal

2014 a 2021…
2HREZ/4H3R3
 Desventaja de esquema INTERMITENTE…

Rifampicina Inhibición bacteriana 7 días

Isoniacida Inhibición bacteriana 4 días

Al abandonar una dosis Monoterapia encubierta con R

Resistencia a Rifampicina
Evaluación cohorte de tratamiento 2018 - 2019 TBTF, Chile.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
P. DE
NO
ALTAS FRACASO FALLECIDO SEGUIMIENT TRASL S/INF
INFORMADO
O
2018 76,40% 0,00% 11,10% 8,40% 2,70% 1,40%
2019 74,20% 0,04% 9,30% 7,30% 1,60% 7,60%
META 90% 1% 3% 5% 1% 0%

2018 2019 META

 Esquema primario 2HRZE/4H3R3 → 2HRZE/4HR
Esquemas de tratamiento desde Agosto 2021…
El número de dosis debe completarse, independiente de la duración. Pacientes con
inasistencias verán prolongado su tratamiento.
En pacientes hospitalizados el tratamiento se puede administrar de lunes a domingo, pero la
a primario 2HRZE/4H3R3 → 2HRZE/4HR
duración mínima de las fases seguirá siendo 10 y 16 semanas respectivamente (recibirá un
número mayor de dosis).
Dosis para > 15 años con peso entre 45 y 70 Kg:
rmacológico para tuberculosis sensible.
FASE CONTINUACIÓN
FASE INICIAL
Fármaco 80 dosis (4 meses-16
50 dosis (2 meses-10 semanas)
semanas)
Isoniacida 300 mg 300 mg
al: 2HRZE (cuatro
Rifampicina
fármacos por 50 dosis de lunes a viernes, es
600 mg 600 mg
manas, o 2 meses)
Pirazinamida 1500 mg
Etambutol 800 mg

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No mas tratamientos intermitentes
ontinuación: 4HR (dos fármacos por 80 dosis de lunes a viernes,
 Solución oral 50 mg/5 ml
Frascos 300 mg inyectable
Cápsulas 150 mg
Cápsulas 300 mg
Rifampicina 10 (10-12) 600 mg diario.
Dosis fijas combinadas... Solución oral 100 mg/ 5 ml
Frascos 600 mg inyectable
Pirazinamida 25 (20-30) Comprimidos 500 mg 1500 mg diario.
Comprimidos 200 mg
Etambutol 15 (15-20) 1200 mg diario.
Comprimidos 400 mg

Fase de tratamiento Contenido de un comprimido DFC Número de

comprimidos al día
INICIAL Rifampicina 150 mg + Isoniacida 75 mg + Pirazinamida
4
400 mg + Etambutol 275 mg
CONTINUACIÓN Rifampicina 150 mg + Isoniacida 75 mg 4
18

Antes... 16 tabletas diarias...

Dosificación del esquema primario para > 15 años y presentaciones
DOSIS DIARIA mg/kg
FÁRMACO PRESENTACION DOSIS MÁXIMA
(rango entre paréntesis)
Comprimidos 100 mg
Comprimidos 300 mg
Isoniacida 5 (4-6) 400 mg diario.
Solución oral 50 mg/5 ml
Frascos 300 mg inyectable
Cápsulas 150 mg
Cápsulas 300 mg
Rifampicina 10 (10-12) 600 mg diario.
Solución oral 100 mg/ 5 ml
Frascos 600 mg inyectable
Pirazinamida 25 (20-30) Comprimidos 500 mg 1500 mg diario.
Comprimidos 200 mg
Etambutol 15 (15-20) 1200 mg diario.
Comprimidos 400 mg

Fase de tratamiento Contenido de un comprimido DFC Número de

comprimidos al día
INICIAL Rifampicina 150 mg + Isoniacida 75 mg + Pirazinamida
4
400 mg + Etambutol 275 mg
CONTINUACIÓN Rifampicina 150 mg + Isoniacida 75 mg 4
 Suple m e n t a ción pr ofilá ct ica de vit a m ina B6 ( pir idox in a )

Objetivo: prevenir neuropatía periférica por isoniacida.

Para quién: Pacientes con esquema primario, o modificado que incluya isoniacida, y que además presenten:

• Embarazo, puerperio, o lactancia.

• VIH.
• Diabetes.
• Desnutrición.
• Alcoholismo activo.
• Daño hepático crónico.
• Enfermedad renal crónica.
• Otras, con indicación del médico tratante.

Debe mantenerse mientras el paciente reciba isoniacida, se administra de lunes a domingo y no requiere DOT.
En caso de síntomas sugerentes de neuropatía, derivar al referente clínico.
Edad Dosis diaria de piridoxina (vitamina B6) por vía oral
<15 años 1 a 2 mg/kg/día, máximo 10 mg al día.
15 años o más 50 mg al día.

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Ex á m e n e s de con t r ol de t r a t a m ie n t o de la t u be r cu losis pu lm on a r

Pruebas moleculares no se utilizan

como control de tratamiento. Pueden
BK y cultivo líquido mensual
utilizarse en sospecha de fracaso para
estudiar susceptibilidad a rifampicina.

Radiografía de tórax: Al inicio del

tratamiento y 6 meses después del
término del tratamiento. Evaluación
de posibles secuelas y derivación a
sala ERA de ser necesario.

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Esque m a s fa r m a cológicos e n sit ua cione s clín ica s e spe cia le s

Sólo tuberculosis sensible (resistencias tienen su propio manejo).

• Rifampicina es el eje principal del esquema. Cuando no es posible usarla, se debe enviar el
caso a Comité de Terapéutica del nivel central.

• Todo esquema con fluoroquinolonas debe estar autorizado por el nivel central.

• Requieren prolongación del esquema a, al menos, 9 meses:

• Esquemas sin Z.
• TB del sistema nervioso central.
• Silicotuberculosis.
• Coinfección por VIH, si el tratante lo indica.

• No requieren cambio de esquema de forma rutinaria:

• Embarazadas.
• Coinfección VIH (podría prolongarse por indicación del tratante).

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Esqu e m a s fa r m a cológicos e n sit ua cione s clín ica s e spe cia le s

Situación clínica Esquema de tratamiento TB sensible

Toxicidad o contraindicación a H 2REZ/7RE (*2LfxREZ/7RE en casos severos y autorizado por nivel central)
Toxicidad o contraindicación a R Consulta a Nivel Central
Toxicidad o contraindicación a Z 2HRE/7HR
Toxicidad o contraindicación a E 2HRZ/4HR
Co-infección VIH Esquema primario, pudiendo prolongar la fase de continuación (2HRZE/4-
7HR)
TB del SNC 2HRZE/7HR
Silicotuberculosis 2HRZE/7HR
Embarazo Esquema primario.
Insuficiencia hepática 2LfxRE/10RE (previa autorización por Nivel Central)
Insuficiencia renal Ajuste de dosis según función renal, en conjunto con nefrología.
Resistencia demostrada a un Pautas de tratamiento de tuberculosis resistente, de competencia del
fármaco del esquema primario especialista.

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...Tratamiento de TBC MDR
 Tuberculosis resistente a fármacos

Monoresistencia: R a alguno de los fármacos de 1era línea excepto rifampicina

RR: Resistencia a Rifampicina
MDR: Resistencia a Rifampicina + Isoniacida
XDR: Resistencia a Quinolonas + 1 fármaco del grupo A
...mismo esquema para MDR y RR

Fármaco Fase Inicial Fase de Continuación

Bedaquilina 400 mg/d por 2 semanas (-)

200 mg/d 3 veces por
semana por 22 semanas
Linezolid VO 600 mg/d por 24 semanas (-)

Moxifloxacino VO 400 mg/d por 24 semanas 400 mg/d 12 por semanas

Clofazimina 100 mg/d por 24 semanas 100 mg /d por 12 semanas

Nuevos fármacos, sin inyectables, 36 semanas vs 52 semanas

En discusión cambio de Moxifloxacino por Levofloxacino...
• Alergias

• Potencialmente cualquier fármacos puede producirlas

• Casos de prurito o reacción cutanea leve se puede usar

antihistaminicos y vigilar respuesta

• En el resto de los casos se debe suspender el tratamiento

antiTB y derivar a nivel secundario (idealmente con P
hepaticas y hemograma)

• El paciente puede ser referido a APS con esquema de

reinicio de fármacos y control de exámenes
• Hepatitis

• Z – H – R: potencialmente hepatotóxicas

• En general se puede tolerar aumento de transaminasas hasta 5 veces el VN, sin

síntomas digestivos
• Rifampicina habitualmente produce patrones colestasicos
• Pirazinamida se le relaciones con hepatitis mas graves
• Diagnóstico diferencial de la Intolerancia gástrica
• Elevación de transaminasas (GOT/GPT) > a 3 veces, suspender terapia y derivar
a nivel 2ario (seguir evolución)
• Paciente se puede referir a APS con esquema de reinicio de fármacos,
habitualmente no se reinicia Pirazinamida
Conclusiones

• Bases del tratamiento antituberculoso

• Esquemas Asociados - Prolongados - Vigilados

• Combinación de fármacos bactericidas + esterilizantes

• Métodos de evaluación de susceptibilidad son fundamentales

en el manejo de resistencia (disponibles en Chile)

• Nuevo esquema de manejo de TBC resistente a fármacos

Conclusiones

• Modificaciones del tratamiento

• Se eliminan esquemas trisemanales para disminuir los fracasos y

recaídas

• Reacciones adversas a medicamentos antiTB

• Fundamental la participación del equipo de TBC de APS

Enfermedades Respiratorias Prevalentes en la Atención Primaria

Módulo X: Tuberculosis

Tratamiento

Dr. Hugo Valenzuela Correa

Broncopulmonar
Clínica Alemana
Instituto Nacional del Tórax
Curso Enfermedades Respiratorias
Prevalentes en la Atención Primaria
¡Muchas Gracias!