NOM-006-SSA2-2013

Para prevención y control de tuberculosis

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, causada por un grupo de bacteria del orden
Actinomicetales de la familia Mycobacteriaceae; el complejo M. tuberculosis se compone por:
M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canettii, M. caprae y M. pinnipedii y se
adquiere por vía aérea. Enfermedad sistémica que afecta mayormente al sistema respiratorio.
Ataca al estado general y de no tratarse puede causar la muerte.
La OMS informa que 1/3 de la población está infectada por el Mycobacterium tuberculosis; cada
año se estima una ocurrencia de 9 millones de casos nuevos y 1.7 millones de defunciones.
Factores como: desnutrición, alcoholismo, adicciones, afecciones a respuesta inmunológica
influyen en el desarrollo.
Se relaciona con las enfermedades más asociadas que en orden son: diabetes (20%), desnutrición
(13%), VIH/SIDA (10%) y alcoholismo (6%). Destaca la tuberculosis farmacorresistente
(pequeña porción en México).

DEFINICIONES:
Abandono en tratamiento primario: Interrupción durante 30 días o +
Baciloscopia negativa: Ausencia de bacilos ácido alcohol resistentes, en lectura de 100
campos.
Baciloscopia positiva: 1 o más bacilos en lectura de 100 campos
Caso de tuberculosis: Persona en quien se establece diagnóstico de tuberculosis pulmonar
o extrapulmonar, se clasifica como confirmado o no confirmado.
Caso confirmado: Persona en quien se identifica por laboratorio el complejo
Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra biológica ya sea por cultivo,
baciloscopía o por métodos moleculares.
Caso no confirmado: Persona con TB en quien la sintomatología, signos físicos,
elementos auxiliares de dx, respuesta terapéutica sugieren la evidencia de TB y la
baciloscopia, cultivo o métodos moleculares fueron negativos.
Caso probable de TB pulmonar: Persona que presente tos con expectoración o
hemoptisis, de 2 o + semanas de evolución, en las cuales deben agotarse recursos de dx
previo al inicio de tx. Niñas/os, todo caso que presenta tos con o sin expectoración
durante 2 o + semanas, fiebre, diaforesis nocturna, detención o baja de peso.
Caso probable de TB meníngea: Persona que presente síndromes: meníngeo, cráneo
hipertensivo o encefálico de manera individual o combinada que pueden acompañarse de
manifestaciones generales. En <5 años: rechazo al alimento, somnolencia e irritabilidad +
síndromes anteriores. Con o sin antecedente de contacto con caso de TB pulmonar, con
sospecha por cualquier auxiliar de dx.
Cultivo: Técnica de lab que permite aislamiento de M. tuberculosis en medio sólido o
líquido.
Cultivo negativo: Ausencia de desarrollo de bacilos ácido alcohol resistentes después de
8 semanas de observación.
 Caso positivo: Demostración de desarrollo con características del complejo
Mycobacterium tuberculosis.
Curación de caso confirmado bacteriológicamente: al caso de TB que termina su tx,
desaparecen signos y tiene baciloscopia negativa en los 2 últimos meses de tx o cultivo
negativo al final del tx.
Curación de caso no confirmado bacteriológicamente: Caso de tb que termina tx,
desaparecen signos y se observa mejor en estudios de gabinete.
Fracaso al tx: Persistencia de bacilos en la expectoración o en otros especímenes, al
término de tratamiento, confirmada por cultivo o a quien después de un periodo de
negativización durante el tx, tiene baciloscopia positiva confirmada por cultivo.
Reactor al PPD: Personas que a las 72 hrs de aplicar la prueba presenta en el sitio de
aplicación induración intradérmica de 10 mm o +. En <5 años o + con o sin vacuna y en
RN, enfermos con desnutrición e inmunodeficiencia, se considera reactor a quien
presente induración de 5 mm o +.

NOTIFICACIÓN:
La TB meníngea es de notificación inmediata dentro de las siguientes 24 hrs y debe acompañarse
de estudio epidemiológico correspondiente, la TB de aparato respiratorio y otras son de
notificación semanal y mensual y requieren estudio epidemiológico.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA

SALUD:
La vacunación se debe realizar conforme a NOM.
La terapia con isoniacida se debe realizar de la siguiente manera:
Se administra durante 6 meses a los contactos de 5-14 años de edad no vacunados con
BCG, en quienes se haya descartado tb.
Se administra durante 6 meses a contactos de 15 años o + con infección por VIH u otra
causa de inmunocompromiso; con la posibilidad de extensión a 9 meses de acuerdo a
criterio clínico y de recuperación.
El fármaco recomendado para el tx de TB latente es isoniacida a dosis de 5-10 mg en
adultos, por kg de peso / día, sin exceder 300 mg en toma diaria VO.
Todos los pacientes que presenten inmunocompromiso, deberán ser valorados para
administración de terapia preventiva con isoniacida.
Medidas de control: Comprende protección de población mediante la identificación
oportuna de casos probables, la atención integral y multidisciplinaria del paciente, el
diagnóstico eficiente, registro y notificación del caso, tx oportuno y eficaz estrictamente
supervisado y el seguimiento mensual del paciente, así como el estudio de sus contactos y
de su entorno familiar, la terapia preventiva con isoniacida y la promoción de la salud.
Identificación y dx del caso: La TB pulmonar confirmada por baciloscopia es la fuente de
infección más frecuente y constituye el objetivo fundamental de las actividades de
detección, dx y tx para el control de la enfermedad.
MEDIDAS DE CONTROL:
La baciloscopia se debe realizar: En cualquier muestra clínica excepto orina, en todos los
sintomáticos respiratorios o casos probables se deben realizar en 3 muestras de
expectoración seriadas, si la primera serie de 3 es negativa y no se confirma otro dx en
quienes clínica y rx se sospecha TB se debe solicitar otra serie y cultivo, a todo caso
confirmado se realiza mensualmente baciloscopia de control.
El cultivo se debe solicitar: Para dx en caso de sospecha clínica y rx de TB pulmonar con
resultado negativo de 3 baciloscopias, en caso de sospecha de localización
extrapulmonar, en sospecha de tb renal o genitourinaria, en casos con VIH/SIDA, en
niños, en px sujetos a tx estrictamente supervisado en quienes al 2º mes persiste
baciloscopia +, para confirmar fracaso de tx, para seguimiento bimensual en TB
farmacorresistente.
Cultivo y PFS se solicitan: para dx de px con TB pulmonar o extrapulmonar previamente
tratados, en px que al término de la fase intensivo tienen baciloscopia+, previo a tx para
TB en px en contacto con caso de TB-MFR, en casos de reingreso por recaída o fracaso
de tx, en sintomáticos respiratorios con DM descompensada en zonas con resistencia,
para dx en sospecha de TB farmacorresistente.
Para precisar localización y extensión de lesiones de realiza estudio rx, en niños es
indispensable.
Aplicación de PPD: en estudio de contactos, apoyo al dx, estudios epidemiológicos.
Dosis, administración en interpretación
1/10 de ml equivale a UT de PPD RT-23 o 5 UT de PPD-S, por vía intradérmica
en la cara antero externa del antebrazo izq, en la unión del tercio sup con medio.
Se debe realizar la lectura de la induración a las 72 hrs, expresada en mm del
diámetro transverso.
En la población general, la induración de 10 mm o +, indica reactor a PPD. En
personas con inmunocompromiso se considera la induración de 5 mm o +. La no
induración no descarta tb activa.
En niñas y niños <5 años reactores a PPD, se requiere precisar el dx y con el
resultado se decide si se administra quimioprofilaxis o tx.

TRATAMIENTO:
El tratamiento se prescribe por personal médico, se administra en cualquiera de sus formas, se
distingue en primario acortado, retratamiento con fármacos de 1ª línea, retratamiento
estandarizado con fármacos de segunda línea para TB-MFR y retratamiento individualizado con
fármacos de 2ª línea para TB-MFR o de acuerdo a antecedente de tx. Todos deben ser
estrictamente supervisados por personal de salud.

Pirámide de éxito de tratamiento:

Tratamiento primario (6 meses)
Casos nuevos 4 fármacos, 1ª línea: 2HRZE/4H3R3
1ª línea: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E),
estreptomicina (S).
 Re-tratamiento primario (8 meses)
Abandono, recaída 5 fármacos, 1ª línea: 2HRZES/1HREZ/5H3R3E3
O reconquista 1ª línea: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E),
estreptomicina (S).

Fracaso al tratamiento Estandarizado 2ª línea (24 meses)

1ª y 2ª línea: 6^Km o Am o Cm, Lfx, Pto, Cs, Z, E/18*Lfx, Pto, Cs, Z, E
y 2ª línea: Kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm), etionamida (Eto),
retratamiento primario protionamida (Pto), ofloxacina (Ofx), levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx) y
ciclocerina (Cs)

Re-tratamiento individualizado
Fracaso al retratamiento
Estandarizado

Utilizar solo en caso de recaída o reconquista, si el paciente cumple criterios de fracaso.

Fármacos anti tuberculosis de primera línea

Fármacos/Acción Presentación Dosis diaria Dosis Penetración a Exámenes Interacciones y
Niños Adultos intermitente SNC clínicos de efectos adversos
mg/kg mg/kg monitoreo
Isoniacida (H) Comprimido 15-300 5-10 20-600 mg Buena PFH Fenitoína.
Bactericida intra 100 mg mg hasta Neuritis, hepatitis,
y extracelular 300 mg hipersensibilidad,
síndrome lupoide
Rifampicina (R) Cápsulas 300 15-600 10-600 20 mg/kg Buena PFH (Aspartato Inhibe ACOS,
Bactericida todas mg mg mg 600-900 mg amino transferasa quinidina
poblaciones, Jarabe 100 y alanina amino) Hepatitis, reacción
esterilizante mg/5ml febril, púrpura,
hipersensibilidad.
Pirazinamida (Z) Comprimido 25-40 20-30 Hasta Buena PFR (ácido Hiperuricemia,
Bactericida 500 mg hasta 2 g hasta 2 g 50mg/kg en úrico) PFH hepatitis, vómitos,
intracelular, >51kg hasta (Aspartato amino artralgias,
esterilizante 2.5 kg transferasa y hipersensibilidad
alanina amino)
cutánea
Etambutol (E) Comprimido 15-30 15-25 50 mg/kg Buena Agudeza Neuritis óptica,
Bacteriostático 400 mg hasta 1.2 hasta 1.2 hasta 1.2 g visual discriminación rojo-
intra y g como dosis verde
extracelular tope
Estreptomicina Frasco ámpula 15-30 15 hasta 25-30 mg/kg Pobre Función Bloqueo
(S) Bactericida 1g hasta 1g 1g hasta 1 g vestibular, neuromuscular, lesión
extracelular (*) audiometría, VIII PC,
(**) PFR hipersensibilidad,
(creatinina). nefrotoxicidad.

(*) Px con <50 kg de peso y >50 años, dar la mitad de la dosis

(**) No usar en embarazo

En niños <8 años se deben administrar 4 fármacos en presentación separada de acuerdo a

dosis de tabla, sin exceder la dosis del adulto
El tratamiento primario acortado incluye: H,R,Z,E y se aplica a todo caso diagnosticado por
primera vez durante aprox 25 semanas hasta completar 105 dosis, dividido en 2 etapas: fase
intensiva (60 dosis diario de lunes-sábado con H-R-Z-E) y fase de sostén (45 dosis
intermitente 3 veces a la semana H-R) según tabla 2.

Fase intensiva: Diario, lunes-sábado hasta completar 60 dosis (1 toma)

 - Rifampicina (R) - 600 mg
- Isoniacida (H) - 300 mg
- Pirazinamida (Z) - 1,500 a 2,000 mg
- Etambutol (E) - 1,200 mg
Fase de sostén Intermitente (3/semana l-m-v hasta completar 45 dosis en 1 toma)
- Isoniacida (H) - 800 mg
- Rifampicina (R) - 600 mg

En personas <50 kg la dosis se calcula por kg de peso en dosis máxima y se maneja con
fármacos en presentación por separado
En pacientes con TB ósea se aconseja que el tx sea administrado 9 meses en 2 etapas: fase
intensiva (bactericida) 2 meses (lunes-sábado con H,R,Z,E; en niños diario) y fase de sostén
(esterilizante) 7 meses (intermitente 3/semana con H,R). En TB de SN y linfohematógena el
tx será por 12 meses (sosten 10 meses).
Tx primario acortado debe ser estrictamente supervisado por personal de salud ajustándose a:
Todo px con TB confirmada se realiza evaluación de riesgo de abandono antes de iniciar
tx
Mantener tx primario con combinación de H,R,Z,E o H,R,Z + E para fase intensiva y H,
R para fase de sostén.
El personal de salud debe vigilar administración y deglución de cada dosis
El tx primario con confirmación bacteriológica debe tener seguimiento mensual con
baciloscopia hasta término del tx. En no confirmada, extrapulmonar, diseminada y en
niños el seguimiento debe ser clínico mensual y radiológico.
Cuando px abadona tx o recae a un primario acortado se sugiera retratamiento con 5
fármacos de primera línea. Cuando fracasa  2ª línea.
El retratamiento primario de la TB incluye: H.R.P.E y S, hasta 55 dosis en 3 fases:
intensiva, 60 dosis (l-s con H,R,Z,E y S); fase intermedia 30 dosis (l-s con H,R,Z,E) y
fase de sostén 60 dosis (intermitente 3/semana H,R,E),
Fase intensiva: Diario lunes-sábado hasta completar 60 dosis (1 toma)
Dosis (separados)
- 600 mg
- Rifampicina (R)
- 300 mg
- Isoniacida (H)
- 1,500-2,000 mg
- Pirazinamida (Z)
- 1,200 mg
- Etambutol (E)
- 1,000 mg (IM)
- Estreptomicina (S)
Fase intermedia: Dosis lunes-sábado hasta completar 30 dosis
- Rifampicina (R) - 600 mg
- Isoniacida (H) - 300 mg
- Pirazinamida (Z) - 1,500-2,000 mg
- Etambutol (E) - 1,200 mg
Fase de sostén: Intermitente: 3/semana (lunes – miércoles, viernes) hasta completar
60 dosis.
- Rifampicina (R) - 800 mg
- Isoniacida (H) - 600 mg
- Etambutol (E) - 1,200 mg
Personas <50 kg las dosis se calculan por kg de peso en dosis máxima y presentación por
separado.
Px que fracase al tx primario, abandone, recaigan o fracasen a un retx con fármacos de 1ª
línea  evaluación por COEFAR

Control de tx primario acortado: El control clínico se debe llevar a cabo c/mes

Control bacteriológico: estudio de baciloscopia mensual hasta término de tx. Favorable cuando
es negativa al final del 2º mes.
Control radiológico: en adultos como estudio complementario al inicio y final del tx; en niños es
indispensable c/2 meses.

Evaluación del tx primario:

Al completar esquema el caso se clasifica como: curado, término de tratamiento o fracaso de tx.
Los casos que no terminan se clasifican como: defunciones o abandonos
Se debe realizar seguimiento semestral 2 años a los casos curados

ESTUDIO DE CONTACTOS:

Se realizará a todos los contactos: estudio clínico y epidemiológico, de presentarse síntomas

sugerentes se evalúa. Para contactos pediátricos se debe evaluar antecedente de BCG y hacer
seguimiento por 2 años.

Tuberculosis y otros padecimientos:

Diabetes Mellitus:
En toda persona con TB se deberá realizar búsqueda intencionada de DM.
Los casos complicados por esto se evalúan por COEFAR para determinar tx simultaneo.
Se debe administrar piridoxina de 10-25 mg/día durante el tx.
Tx supervisado.
En personas con DM + TB y curaron se realiza seguimiento semestral posterior por 2
años para identificar recaídas y reinstalar tx + mantener control glicémico mensual
Px con DM + contacto con TB pulmonar con comprobación bacteriológica se
recomienda dar terapia preventiva con H y piridoxina 10-25 mg/día.
Para disminuir riesgo de TB en px con DM deben llevar buen control metabólico.
A todo px con DM / caso probable se le realiza baciloscopia en expectoración en serie
de 3.
Si se demuestra TB se recomienda recibir tx primario
El control y evaluación de tx con control clínico + bacteriológico + radiográfico +
control glicémico mensual y cultivo para M. tuberculosis al término
En caso de TB-MFR deben ser tratados: Se debe demostrar por PFS presencia de
microbacterias tuberculosas resistentes a H y R en forma simultánea,
independientemente de la resistencia otros fármacos  2ª línea.
VIH/SIDA
La infección por VIH es una condición predisponente para adquirir TB
En todos los casos se deberá ofrecer prueba de VIH de manera rutinaria
En px >15 años con VIH+ se evalúan para descartar TB activa
En adultos VIH+ no usar PPD. En <5 años con PPD+ deben ser revisados por clínica,
gabinete, lab y pruebas de biología molecular.
Profilaxis preventiva: Px con serología + para VIH sin evidencia de TB deben recibir
terapia preventiva con H.
Todos los px con VIH + TB + se recomienda reciban tx primario
 La coninfección TB/VIH es indicación de inicio de tx antirretroviral y se deberá
implementar dependiendo la cantidad de CD4. Se recomienda iniciar entre 2-8 semanas
después de inicio de tx TB.
TB-FR
Se sospecha en px que curse con recaída, múltiples abandonos y fracaso a 1 esquema de
tx y retratamiento primario o contactos con casos de TB-MFR
Se demuestra por PFS presencia de micobacterias resistentes a H y R.
Retratamiento con medicamentos de 2ª línea: Casos deben ser evaluados por COEFAR.
Antes de iniciar el tx se debe asegurar la disponibilidad, se debe explicar tratamiento
(tiempo, efectos adversos y riesgo de interrumpirlo) y deberá firmar consentimiento
informado, se debe garantizar supervisión directa, en px con adicción deben ingresar a
rehab antes del tx. El tx recomendado es un esquema de retratamiento estandarizado
o individualizado. Los fármacos de 2ª línea que se utilizan en retratamiento
estandarizado y retratamiento individualizado:
Grupos Grupo de medicamentos Medicamento Observaciones
1 De 1ª línea utiles en MFR Etambutol (E), Pirazinamida (Z) Fármacos potentes, solo se
emplean si hay datos clínicos o
de lab que apunten a su eficacia
2 Inyectables Estreptomicina (S), Kanamicina No hay diferencias
(Km), Amikacina (Am),
Capreomicina (Cm)
3 Fluoroquinolonas Ofloxacino (Ofx), Levo, Moxi No hay evidencia de resistencia
cruzada entre quinolonas
4 Bacteriostáticos orales de 2ª Etiinamida (Eto), Protionamida No tienen mismo grado de
línea (Pto), Cicloserina (Cs), efectividad
Terizidona (Trd), Äcido p
aminosalicílico (PAS)
5 Eficacia poco clara Clofazimina (Cfz), Amoxi-clav, No recomendados en TB-MFR
Claritro, Linezolid,
Tioacetazona,
Imipenem/Cilastatin
No usar estreptomicina en esquema de 2ª línea

Fármaco Dosis Efectos adversos Vigilar Acciones

Grupo 1: Fármacos orales de 1ª línea útiles en tx de 2ª línea
Etambutol (E) 25 mg/kg Neuritis óptica Alt visuales, dosis se Suspender etambutol,
Máx: 1.6-2 g modifica en IR revierte al suspender
Pirazinamida (Z) 30-40 mg/d Atropatía gotosa, Vigilar PFH, ácido Artritis disminuye
Máx: 2-2.5 g hepatitis, gastritis úrico, dosis se administrar AINES o
modifica en IR bajar dosis
Grupo 2: Fármacos inyectables
Capreomicina 15-20 mg/kg Nefrotoxicidad, Vigilar PFR y ES, Elevación de azoados
Máx: 1 g ototoxicidad audiometría. suspender (no + 2 sem)
Kanamicina 15-20 mg/kg (hipoacusa y sordera, Modificar en IR y reajustar dosis, en
Máx: 1 g daño vestibular), AHE ototoxicidad valorar
Amikacina 15-20 mg/kg riesgo/beneficio
Máx: 1 g
Grupo 3: Fluoroquinolonas
Ofloxacino 800 mg/día Náuseas, vómito, Vigilar tolerancia GI y Mejoran con el tiempo
Levo 750mg-1g/día gastritis, insomnio, edo neurológico. Se en toxicidad de SNC
Moxi 400 mg/día cefalea, vértigo modifica en IR suspender
Grupo 4: Bacteriostáticos orales de 2ª línea
Protionamida / 15-20 mg/kg Intolerancia GI, Vigilar PFH, PFT, GI: Mejoran al dividir
Etionamida Máx: 1 g neurotoxicidad, vigilar hidratación dosis o disminuirlas
hepatitis, Administrar piridoxina
hipotiroidismo 200-300 mg para
disminuir
neurotoxicidad
Cicloserina 15-20 mg/kg Alt psiquiátricas, crisis Vigilar estado. Piridoxina 200-300 mg
Terizidona Máx: 1 g convulsivas Modificar en IR
Ácido P-amino 15-20 mg/kg Gastritis, náusea, Vigilar hidratación, Antieméticos y dividir
salicílico Máx: 12 g vómito, diarrea, PFH y PFT dosis en 2 o 3 tomas
hipotiroidismo,
hepatitis, sx mala
absorción

Retratamiento estandarizado en px con TB-MFR indicado en px que hayan recibido

solo fármacos de 1ª línea y el retratamiento individualizado es dictaminado por
GANAFAR
Evaluación:
La evaluación se realiza con criterios clínico, lab y baciloscopia mensual
realizando cultivos cada 2 meses x todo tx y rx c/6m
En fracaso, abandono o recaída con 2ª línea  GANAFAR
Al completar esquema se clasifica como: curación, término de tx o fracaso
No completa esquema: defunción o abandono
Notificación: Todos los casos de TB-MFR son de notificación obligada en SINAVE
y CENAPRECE