INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI - OCTUBRE 2022

La infección por Helicobacter pylori “HP”, afecta alrededor del 50% de la población, esta infección afecta de manera variable, esta
juega un papel fundamental en el desarrollo de enfermedades gástricas como: gastritis crónica, ulcera péptica y cáncer gástrico.
Siendo este cáncer uno de los más comunes, el HP es considerado un carcinógeno tipo I según la OMS.

En Latinoamérica y Caribe la prevalencia puede ser mayor a 60%.

El HP es una bacteria gram-negativa, microaerofilica, con forma
espiral, logra sobrevivir a la acidez gástrica debido a una enzima
(ureasa) qué trasforma la urea en dióxido de carbono y amoniaco,
lo que eleva el pH alrededor de la bacteria, la transmisión se da de
persona a persona a través de la exposición fecal-oral u oral-oral.

FACTORES DE RIESGO: Nivel socio económico bajo, hacinamiento,

pobre higiene, falta de agua potable, bajo nivel educativo,
contacto con animales y antecedentes familiares, además de
tener ligera predominancia en el sexo masculino.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: estas son muy variadas, a nivel

gastroduodenal: gastritis crónica, ulcera péptica, dispepsia,
linfoma de tejido asociado a mucosas (MALT) gástrico y cáncer
gástrico. Manifestaciones extradigestivas: alteraciones
hematológicas (anemia ferropénica, trombocitopenia inmune y anemia por deficiencia de B12), pólipos colónicos, cáncer de color.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Invasivos: toma de muestra mediante endoscopia digestiva alta.
No invasivos: Serológicos, antígenos en deposiciones y prueba de
aire espirado.
Actualmente no existe un gold standard definido, por las
limitaciones de cada método, aunque algunos autores consideran
gold standard a la suma de más de una prueba diagnóstica.

» Serología: se hace buscando anticuerpos una muestra sanguínea, esta tiene la limitación qué un resultado positivo puede ser
tanto una infección actual como una ya erradicada, además qué podría haber reactividad cruzada a otros microorganismos.
» Antígeno en deposiciones: esta logra la detección de antígenos, esto nos permite monitorear la infección previa a la terapia,
además de ser útil para evaluar la erradicación. Su sensibilidad es 94% y especificidad de 97% al determinar la infección.
Se debe tener precaución en pacientes con cuadro diarreico, ya que reduce la concentración antigénica, el uso de IBP disminuye
la sensibilidad del antígeno por lo que deben suspenderse 2 semanas antes de la prueba, además que se debe esperar 4 semanas
para realizar el examen si el paciente ha consumido antibióticos.
» Prueba de aire espirado: consiste en la hidrolisis de urea usando isotopos de carbono y una vez que se administra por vía oral,
la enzima ureasa del HP produce de manera importante amoniaco y dióxido de carbono, este se difunde por la sangre a pulmones
lo que permite su medición. Este método presenta una sensibilidad superior al 90%. El uso de IBP puede disminuir la sensibilidad,
por lo que se aconseja suspender 2 semanas antes del examen, otras bacterias portadoras de ureasa en la boca o intestino (Proteus
mirabilis, Citrobacter freundii, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae y Staphylococcus aureus) pueden dar falsos positivos.
Este método es muy útil para el diagnóstico y corroborar la curación, el problema que presenta es que no se realizan en todos los
centros de salud, además de ser un método más costoso y tener limitaciones por la pandemia que cursamos.
*Por usarse isotopos radioactivos se debe tener precaución en embarazadas y jóvenes.
¿Cuál realizar?:
• Pacientes sintomáticos de bajo riesgo de cáncer gástrico, sin signos de alarma y menores de 40 años se prefiere antígeno en
deposiciones o prueba de aire espirado.
• Pacientes con síntomas o signos de alarma (disfagia, baja de peso, anemia, antecedentes familiares, mayor a 40 años), se prefiere
el uso de métodos invasivos por medio de endoscopia digestiva alta, en la que puede inclusive realizar una biopsia de ser necesario

TRATAMIENTO
Se han descrito efectos adversos derivados de la erradicación
del HP, como desarrollo de enfermedades atópicas, aumento de
peso, alteración microbioma, aparición de cepas resistentes.

Sin embargo, los beneficios de curar la infección superan los

posibles riesgos.
El tratamiento ha ido variando debido a que existe una creciente resistencia antimicrobiana, por lo que a lo largo de los años se
van modificando las terapias, estas deben alcanzar y superar un 90% de curación de forma empírica, por lo que se aconseja tanto
en primera línea como en segunda línea el uso de terapias cuádruples con o sin bismuto, por lo general por 14 días.

*Pylera: es un compuesto de subcitrato de bismuto, metronidazol y tetraciclina, no se dispone en nuestro país.

RECOMENDACIONES DE LA “V CONFERENCIA ESPAÑOLA 2021 SOBRE LA INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI”

Recomendación 1. Actualmente, se recomienda que un tratamiento erradicador sea considerado efectivo cuando sea capaz de
curar la infección por H. pylori en un porcentaje próximo o preferiblemente superior al 90% de los pacientes.
*Este umbral de eficacia debería ser también el exigido para considerar una terapia como efectiva.

Recomendación 2. Como tratamiento de primera línea de la infección por H. pylori se recomienda una pauta cuádruple
concomitante sin bismuto (IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol) o una combinación cuádruple con bismuto (IBP,
bismuto, tetraciclina y metronidazol).
*La elección del tratamiento de primera línea dependerá de la tasa de resistencia bacteriana a los antibióticos, no se recomienda
la terapia triple clásica (IBP, claritromicina y amoxicilina) si la tasa de resistencia a claritromicina sea mayor del 15%, ya que las
cifras de erradicación son inaceptablemente bajas, además se debe tener en cuenta la adhesión por el paciente y el historial de
consumo de antibióticos. El éxito de curación con la triple terapia llega a ser 75-80% siendo inaceptable.
La eficacia de la terapia cuádruple sin bismuto (IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol) dependen de la tasa de resistencia
dual a la claritromicina y al metronidazol, esta resistencia se ha estimado a 15%, por lo que la efectividad relativa de esta terapia
es mayor al 90% si se administra por 14 días.
Terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol), es una alternativa valida al tratamiento cuádruple sin
bismuto dado que, el HP rara vez es resistente al bismuto y la tetraciclina. La efectividad de esta terapia es similar al administrar
10 o 14 días.

Recomendación 3. Se recomienda que la duración del tratamiento cuádruple concomitante sin bismuto (IBP, claritromicina,
amoxicilina y metronidazol) sea de 14 días.
*Los tratamientos por 14 días son los únicos que de manera consistente han superado el 90% de eficacia.

Recomendación 4. Se recomienda que la duración de la terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol)
sea de 10 días como mínimo.
*Frente a cepas sensibles al metronidazol la terapia por 10 días es efectiva, pero es posible que un tratamiento por 14 días sea
más eficaz frente a microorganismos resistentes al metronidazol. Se estima que el tratamiento igual o superior a 10 días alcanza
una efectividad superior a 85%.

Recomendación 5. En pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda de primera línea una pauta cuádruple con bismuto (IBP,
bismuto, tetraciclina y metronidazol). *La amoxicilina es uno de los agentes más eficaces contra el HP, por lo que la mayoría de
tratamientos incluyen este antibiótico. Estudios reportan que el tratamiento con IBP, tetraciclina y metronidazol llego a tener una
efectividad de 85%, este porcentaje sube al 91% si se adiciona el bismuto.
Recomendación 6. No se recomienda asociar probióticos al tratamiento erradicador.
*Se recomienda el uso de probióticos únicamente en riesgo de diarrea por clostridioides difficile y enterocolitis necrosante, la
efectividad del uso de probióticos como ayuda al tratamiento base no se ha comprobado, por lo que no se recomienda.

Recomendación 7. Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya claritromicina (triple o cuádruple), se recomienda una
terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol). Otra alternativa es una pauta cuádruple con
levofloxacino (IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto).
*Debido a la baja disponibilidad de sales de bismuto, se ha usado levofloxacino, estudios muestran que una pauta con
levofloxacino como segunda línea usando una triple (IBP, amoxicilina y levofloxacina) o cuádruple terapia (más bismuto),
presentan eficacia similar, otros estudios afirman que la triple terapia llega a una efectividad de 80% y con la adición de bismuto
llega a 95%, esto con un tratamiento por 14 días. La duración del tratamiento usando levofloxacino debe ser mínimo 10 días y
recomendable 14 días.

Recomendación 8. Tras el fracaso de un primer tratamiento con una terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y
metronidazol), se recomienda una pauta cuádruple con levofloxacino (IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto).
*Se conoce que la terapia con levofloxacino es efectiva como segunda línea tras el fracaso con claritromicina.

Recomendación 9. Tratamiento de rescate en pacientes alérgicos a la penicilina:

a) Tras el fracaso de un primer tratamiento triple (IBP, claritromicina y metronidazol), se sugiere emplear una terapia cuádruple
con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).
b) Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol), se sugiere una
terapia cuádruple con IBP, levofloxacino, claritromicina y bismuto.
*La erradicación de HP en pacientes alérgicos a la penicilina es un reto, especialmente en aquellos que ha fracasado un tratamiento
previo, tanto el plan de rescate A, como el B tuvieron un éxito mayor al 75%.

Recomendación 10. Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una segunda línea con levofloxacino, se
recomienda un tratamiento cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).
*La repetición del mismo antibiótico no es recomendable. Una posibilidad es realizar un cultivo y antibiograma para en función
de la susceptibilidad bacteriana seleccionar la combinación más adecuada, aunque la ventaja de este método sobre el tratamiento
empírico no ha sido confirmada, además que el cultivo de HP está disponible en pocos centros.

Recomendación 11. Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una segunda línea cuádruple con bismuto (IBP,
bismuto, tetraciclina y metronidazol), se recomienda un tratamiento cuádruple con levofloxacino (IBP, amoxicilina, levofloxacino
y bismuto).
Recomendación 12. Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) y
una segunda línea con levofloxacino, se sugiere un tratamiento cuádruple concomitante (IBP, amoxicilina, claritromicina y
metronidazol).
Recomendación 13. Tras el fracaso de un tercer tratamiento, se sugiere reevaluar cuidadosamente la necesidad de erradicar la
infección y, en su caso, pautar una cuarta línea con rifabutina.

Recomendación 14. En los pacientes con úlcera duodenal no complicada que no requieren antiinflamatorios no
esteroideos/aspirina, no se recomienda mantener el tratamiento antisecretor tras haber finalizado el tratamiento erradicador de
H. pylori.
*Se ha comprobado que para obtener una elevada tasa de cicatrización ulcerosa es suficiente el empleo de IBP durante la
administración del antibiótico erradicador. En ulceras duodenales complicadas (hemorragia digestiva, perforación), es prudente
el uso de IBP hasta conformar la erradicación de HP.

Recomendación 15. En los pacientes con úlcera gástrica que no requieren antiinflamatorios no esteroideos/aspirina, se
recomienda mantener el tratamiento antisecretor durante cuatro a ocho semanas tras haber finalizado el tratamiento erradicador
de H. pylori.
*Estudios recientes sugieren la necesidad de prolongar el tratamiento con antisecretores especialmente si las ulceras gástricas
tienen un tamaño >1cm. Se constato la ausencia de cicatrizado en hasta el 20% de ulceras cuando solo se uso tratamiento
erradicador. Por lo que se aconseja el uso de antisecretores entre 4-8 semanas, especialmente en ulceras mayores de 1cm.

Recomendación 16. En los pacientes con hemorragia digestiva por úlcera péptica la erradicación de H. pylori elimina la práctica
totalidad de las recidivas; por tanto, una vez confirmada la erradicación y en ausencia de toma de antiinflamatorios no
esteroideos/aspirina, se recomienda no administrar tratamiento de mantenimiento con antisecretores.
*La ulcera péptica es la primera causa de hemorragia digestiva alta y la infección por HP es el principal factor etiológico de la
enfermedad ulcerosa gastroduodenal. Se comparo el tratamiento erradicador y el tratamiento antisecretor, en el primero existió
una recidiva del 2,9%, mientras que en el segundo la recidiva fue del 20%, por lo que se recomienda el tratamiento erradicador.
FUENTES:
• “V CONFERENCIA ESPAÑOLA DE CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI” por Javier
Gisbert et al. Gastroenterologia y Hepatología. España. 2021.
• “ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PARA HELICOBACTER PYLORI EN COLOMBIA” por Nicolas Zuluaga Albeláez et al. CES Medicina.
Colombia. 2021.
• “MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA LA DETECCIÓN DE INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI. ¿CUÁL Y CUÁNDO DEBEN
SOLICITARSE?” por Javier Chahuan et al. Acta gastroenterología Latinoamérica. Chile. 2022.
• “MANAGEMENT OF HELICOBACTER PYLORI INFECTION AND EFFECTIVENESS RATES IN DAILY CLINICAL PRACTICE IN SPAIN:
2010–2019” por Inés Ariño Pérez et al. Antibiotics. España 2022.

ANEXOS