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ATLS (APOYO VITAL AVANZADO EN TRAUMA)

Traumatismo craneoencefálico
» La clasificación de la lesión cerebral con escala de coma de Glasgow:
• Leve (13-15)
• Moderada (9-12)
• Severa (3-8)

» La clasificación con base en su morfología puede ser:

Fractura de cráneo

Lesión intracraneal

» Hematoma epidural:
• Infrecuentes: 0.5% de todos los pacientes con trauma
cerebral 9% de los que están en estado comatoso.
• Separan la duramadre de la tabla interna del cráneo y
tienen forma BICONVEXA O LENTICULAR.
• Se localizan frecuentemente en región temporal o
temporoparietal.
• Son resultado de la ruptura de la arteria meníngea media.
• Se caracterizan por primero tener un intervalo lúcido
entre el momento de la lesión el compromiso
neurológico.

» Hematoma subdural:
• Más frecuentes que los epidurales, ocurren en hasta el
30% de los traumatismos graves.
• Frecuentemente por desgarro de pequeños vasos
superficiales de la corteza cerebral.
• En la imagen se adaptan más al contorno del
cráneo no respeta suturas.
• El daño cerebral es más severo que el epidural.

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Grupo CTO » En el TCE leve, hacer TAC en todos los pacientes con:
• Sospecha de lesión cerebral en quienes se sospecha clínicamente una fractura expuesta de cráneo.
• Cualquier signo de fractura de base del cráneo.
• Más de dos episodios de vómitos en mayores de 65 años.

» TAC en TCE leve a pacientes con alto riesgo de intervención neuroquirúrgica:

• Glasgow menor de 15 dos horas después de la lesión.
• Sospecha de fractura de cráneo abierta o hundimiento.
• Cualquier signo de fractura de base craneal (hemotímpano, ojos de mapache, rinorraquia, signo de
Battle, etc.).
• Vómitos en más de 2 ocasiones.
• Edad mayor de 65 años.

» Todo paciente comatoso con lesión cerebral debe ser sometido a reanimación (ABCDE) al llegar a
urgencias. Tan pronto como se haya normalizado la presión arterial se realiza examen neurológico, si no
se logra la normalización, el examen se realiza igualmente registrando la hipotensión. Si no se logra
llevar la presión sistólica a >100 mmHg, la prioridad es establecer la causa de la hipotensión, y la
evaluación neurológica pasa a segundo plano. Si la presión sistólica es >100 mmHg luego de la
reanimación se tiene evidencia de posible masa intracraneal, la prioridad es realización de TAC.
» Un desplazamiento de 5 mm o mayor en la TAC cerebral indica a menudo la necesidad de cirugía para
evacuar el coágulo o la contusión.
» Pasos para manejo de TCE severo:
• PASO 1: Elevación de cabecera a 30°, sedación y analgesia con agentes de acción corta
como el propofol, fentanilo y midazolam, drenaje ventricular intermitente y repetir la TAC.
• PASO 2: Terapia hiperosmolar debe brindarse intermitentemente a necesidad (manitol
indicado en ausencia de hipovolemia, salina hipertónica), objetivo de PCO2 30-35 mmHg,
considerar parálisis neuromuscular.
• PASO 3: Hemicraniectomía descompresiva o craniectomía bilateral, parálisis muscular
utilizar, por ejemplo, rocuronio o atracurio en infusión continua para relajación muscular
generalizada, barbitúricos o propofol en caso de falla a otro sedantes, no se recomienda la
hipotermia.

Traumatismo de tórax
» Neumotórax a tensión:
• Pérdida de aire con un mecanismo de válvula unidireccional, desde el pulmón o desde la pared
torácica.
• La causa más común es la ventilación mecánica con presión positiva en lesión de
pleura visceral.
• El tratamiento no debe demorarse en espera de confirmación por rayos x.
• Clínica: dolor de tórax, disnea, taquicardia, hipotensión, desviación traqueal, ruidos
respiratorios ausentes, hiperresonante a la percusión.
• Descompresión inmediata mediante aguja gruesa de 8 cm de largo en el segundo
espacio intercostal línea medio clavicular del tórax afectado.

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» Neumotórax abierto:
• Se trata cerrando rápidamente el defecto con apósitos de oclusión estériles; lo suficientemente
grandes para cubrir la herida y sólo cubrir tres de sus lados para permitir mecanismo de escape.

» Tórax inestable:
• Fractura de dos o más costillas en dos o más sitios, que condiciona un movimiento paradójico
de la caja torácica.
• Puede haber lesión pulmonar subyacente (contusión pulmonar).
• El tratamiento inicial constituye ventilación adecuada, administración de O2 suplementario y
reanimación con líquidos.

» Hemotórax masivo:
• Acumulación de más de 1500 ml de sangre o de un tercio o más de la volemia del paciente en la
cavidad torácica.
• En el manejo se coloca un tubo torácico a nivel del pezón por delante de la línea axilar media
(36 o 40 Fr); si drena más de 1500 ml de inmediato o 200 ml/h por 2 a 4 horas, se
requerirá cirugía.

» Taponamiento cardíaco:
• La causa más frecuente es una lesión penetrante.
• Tríada de Beck: elevación de presión venosa, disminución de presión arterial y ruidos cardíacos
disminuidos.
• Método diagnóstico por urgencia el eco-FAST (evaluación ecográfica focalizada en trauma)
con sensibilidad del 90-95%.
• Si no fuera posible la cirugía, la pericardiocentesis puede ser diagnóstica terapéutica, pero no es
el tratamiento definitivo.

» Lesiones torácicas potencialmente letales:

• Neumotórax simple
• Hemotórax
• Contusión pulmonar
• Lesión del árbol traqueobronquial
• Lesión cardíaca cerrada
• Ruptura aórtica traumática
• Lesión traumática de diafragma
• Lesión esofágica contusa

» Un paciente que tuvo un neumotórax traumático o en el que se sospeche de la posibilidad de desarrollar

un neumotórax a tensión intraoperatorio nunca deberá ser sometido a anestesia general o a
ventilación mecánica hasta que se haya colocado un tubo torácico.

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Traumatismo de abdomen y pelvis

» Los órganos más frecuentemente afectados en trauma cerrado:
• Bazo 40-55%
• Hígado 35-45%
• Intestino delgado 5-10%

» Los órganos más frecuentemente afectados en herida por arma blanca:

• Hígado 40%
• Intestino delgado 30%
• Diafragma 20%
• Colon 15%

» Los órganos más frecuentemente afectados por herida de arma de fuego:

• Intestino delgado 50%
• Colon 40%
• Hígado 30%
• Estructuras vasculares 25%

» Hallazgos sugestivos de fractura de pelvis:

• Evidencia de ruptura uretral.
• Diferencia en el largo de los miembros inferiores, o
• Rotación de este en ausencia de fracturas.

» Los pacientes con estado hemodinámico alterado requieren evaluación rápida, puede hacerse tanto con
evaluación FAST o lavado peritoneal diagnóstico.
» La realización de TAC debe usarse SÓLO EN PACIENTES HEMODINÁMICAMENTE COMPENSADOS
en los que no hay indicación urgente de pase a cirugía.

» Comparación:
• LPD sensibilidad 98%
• FAST sensibilidad 86-97% (indicación en TRAUMA CERRADO E INESTABLE)
• TAC sensibilidad 92-98%

» Fracturas pélvicas:
• Por compresión lateral (60-70%)
• Por compresión anteroposterior (15-20%)
• Por cizallamiento (5-15%).
• Una sábana, un inmovilizador pélvico u otros dispositivos pueden emplearse para brindar
suficiente estabilidad a la pelvis inestable cuando se aplican a la altura de los trocánteres
mayores del fémur.

» Los pacientes hemodinámicamente normales que no presentan signos de peritonitis, pueden someterse a
una evaluación más detallada para determinar la presencia de lesiones específicas que puedan causar
morbilidad mortalidad tardías.

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