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Traumatismo toracico

Se define TRAUMA, como el dao intencional


producido al organismo por exposicion brusca a
una fuente de energia mecanica, quimica,
termica, electrica o radiante que supera su
margen de tolerancia o a la auncia de
elementos esenciales para la vida, como el
calor o el oxigeno

Traumas: tercera causa de muerte


Toracicos 25%

etiologia

Mecanismos de produccion del


trauma

A) trauma directo:mediante la aplicacion directa de una


fuerza sobre el torax
B) aceleracion-desaceleracion: accidentes
automovilisticos
C)compresion: el torax es sometido a una fuerza
D)por onda expansiva: explosiones o proyectiles
explosivos
E) quemaduras
F) electrocucion
g) impacto a gran velocidad: proyectiles armas de fuego
H) obstruccion de las vias aereas: por diversos cuerpos
extraos
i) productos causticos: inhalacion o ingeridos

Evaluacion y manejo inicial

Cada vez adquiere mas importancia la atencion prehospitalaria del paciente traumatizado

Menos de la mitad de individuos que fallecen por trauma


toracico pudieron haber llegado vivos al hospital

Dos condiciones importantes:

1)buen sistema de transporte aereo-terrestre


2)personal capacitado

Algunos paises.

Plan inicial

Al primer contacto debe realizarse una


evalacion panoramica y rapida que permita
obtener datos de lo sucedido

Tipo de accidente, tiempo de ocurrido, si iba


manejando o era peaton, si fue eyectado del
auto, tipo y calibre del arma, armas blancas,
examen del orificio de entrada y salida,
A-airway B- bleeding C-circulation
Antecedentes patologicos y psicobiologicos

manejo

Es crucial realizar el examen fisico para desartar y


tratar lesiones o situaciones probablemente mortales a
corto plazo

Obstruccion de via aerea, el shock o hipovolemia


Rx de torax de pie, sentado o semi sentado para
diagnosticar un hemo-neumotorax,
Decubito lateral con rayos horizontales

De ser critica la situacion y no poseer equipo portaril


rx:

Toracocentesis que de ser positiva llevara a la


colocacion de un tubo de torax

Asegurar una via venosa periferica o central


Asegurar via aerea: entubacion y aspiracion

Ekg,gasometria,grupo sanguineo y rh + otros que se


crean pertinentes

Sondaje nasogastrico
Sondaje vesical

Evaluaciones seriadas

Neumotorax abierto: taponamiento+drenaje

Neumotorax a tension+ colocacion de una o dos agujas


14-16 en la cavidad plerural para la descompresion

Administrar grandes cantidades de liquidos..

radiologia

Es importante estabilizar al paciente antes


de realizarsele

Neumotorax
Hemotorax
Neumoperitoneo
Hernia diafragmatica
Fractura de esternon
Hematoma (horas,Dias)

Fracturas costales

Se consideran lesiones mayores


Atelectasia, neumonia, contunsion
pulmonar o cardiaca hemo-neumotorax
Mas comunes en individuos de mediana y
avanzada edad
mas comunes 5ta 9na
Generalmente por trauma directo o sobre
angulacion por compresion

IDX

Antecedentes, examen fisico y radiologico


Hemo-neumotorax: radiologia seriada

Sintomas: dolor espontaneo y a la presion en


el sitio de lesion, crepitacion osea

Tto: analgesicos, bloqueo intercostal de ser


necesario y reposo

En caso de fx complejas
con hemo3-5cc xilocaina
al 1%
neumotorax esta indicado el drenaje toracico

Primera costilla
Es rara y se ve asociada a fratura de
clavicula o de 2 a 3 costillas se requiere de
trauma de gran magnitud
Es de gran importancia por por el dao
vascular que puede ocacionar o por lesiones
de traquea, bronquios o aorta

Fx costales multiples sin


respiracion paradojica

Se tratan de fracturas simples o de varios arcos


costales

El sintoma principal es el dolor que es proporcional


al numero de fx
Consecuencias: compromiso de la tos, aumento de
secreciones , hipoventilacion

Fx de costillas inferiores existe posible lesion de


higado o bazo

En caso de broncoaspiracion se debe realizar


broncoscopia

Fx costales con respiracion


paradojica

Mas comun entre las lesiones mortales

Fracturas dobles o fractura de mas de 6 arcos costales, entre


la 3ra y la 8va
Se produce el tipico signo de respiracion paradojica
Mas de la mitad de los casos se asocian a contusion
pulmonar>aumento de secresiones

Tto:permeabilidad de la via aerea,y estabilizacion de la pared


toracica,mediante intubacion endotraqueal y ventilacion
mecanica con respirador de volumen

El paciente debe permanecer bajo sedacion


Prevencion de infecciones, ulcera de decubito, y drenaje de
ser necesario

Fx de esternon
Producida por traumatismos severos y aunque es
Idx:
rx de torax lateral

rara se asocia a lesiones intratoracicas> mortalidad


del 30%

Tto: observacion vigilando signos de


insuficiencia
ventilatoria
Puede ocurrir
sola o con fx de costillas produciendo
Terapia
analgesica
asi torax
flacido
En ancianos puede necesitarse ventilacion
pulmonar
Sitio habitual
o traquestomia
entre el manubrio y el cuerpo
Si la fx es muy inestable se realizara
Sintomas: dolor
procedimiento
quirurgico
osea
en la region(fijacion
esternal que
aumenta
con la tos
y la inspiracion
profunda
mediante
suturas
de acero

En caso de enfisema subcutaneo, debe descartarse


desgarro traqueobronquial o esofagico, lesiones
cardiacas o diafragmaticas

Fx cartilagos costales o
separacion condrocostales

Se deben principalmente a un traumatismo cerrado


de la pared anterior del torax

Dolor localizado, crepitacion, craqueo en el cartilago


afectado durante la inspiracion profunda o tos

El dolor puede persistir por semanas

id:clinico

Tto: alivio del dolor infiltracion local

Lesiones de pleura

Frecuentes, un 48% de los


traumatismo, la mayoria debido a
trauma penetrante que producen
laceraciones de la pleura parietal y
visceral, con heridas pulmonares y el
pasode aire o sangrea la cavidad

Tto: asegurar la via aerea y drenaje

neumotorax

Marginal y moderado: bien tolerados, sintomas dolor


y disnea leve
masivo (colapso total del pulmon): dificultad
respiratoria, dolor y puede haber cianosis, debe
realizarse drenaje intercostal
A tension: insuficiencia
respiratoria,cianosis,desviasion de traquea debe
realizarse drenaje con aguja o tubo
Abierto:debe convertirse en un neumotorax cerrado
y conolcarse un tubo de drenaje

hemotorax
Hemotorax minimo

Hasta 350cc

Hemotorax moderado

350-1500cc

Hemotorax masivo

Mas de 1500cc

Hipotension, ausencia de murmullo vesicular, shock


Estudios radiologicos seriados de pie o sentado
Tto:drenaje costal con tubo 28-30#en la noza mas declive y en
la linea axilar posterior
>300ccpor hora debe realizarse una toracotomia exploratoria

Hemotorax coagulado:pelicula de fibrina sobre las superficies pleural


Al cabo de semanas se desarrolla una membrana gruesa firme inelas

autotransfusion

1917 primer caso de autotransfucion de sangre,


drenaje toracico

Indicaciones:
Perdida sanguinea>1500cc en emergencia o
estimada para cirugia electiva
Cirugia extensa o complicada
Imposibilidad para obtener de banco de sangre
Raro tipo sanguineo
Reacciones transfuncionales previas
Prohibicion religiosa
Diatesis hemorragicas

toracocentesis
6to espacio intercostal
Posterior
Corresponde al borden inferior de la escapula
Ocasionalmente se punza el 7 pero nunca inferior a este
Se infiltra la piel del espacio intercostal con xilocaina
con aguna de calibre 24
Luego con una calibre 21 de 1 pulgadas se infiltra
Se introduce y se explora en busca de aire o liquido la
salida de uno de estos indican el lugar correcto
Se marca el nivel olocando una pinza hemostatica a
rasde la piel, para retirar la aguja 21 y pasar una
grusa (14-16) o el trocar de drenaje y se utiliza una
jeringa de 50ml y una llave de tres vias

Toracostomia cerrada
Linea axilar anterior o media 4to
espacio:neumotorax
Linea media o posterior 5to,6to hemotorax

Sistema de drenaje
Sistema de

Sistema de 3 frascos
1 frasco
Sistema de 2 frascos
Conectar a un sistema de
presion negativa
15-20cm de agua
Trampa Entre
de agua

Recoleccion de secreciones
Desventajas: hemotorax no
se puede cuantificar las
secreciones
Coleccion

trampa de agua

control aspiracion

Indicaciones de
toracotomia

1) herida cardiaca
2)taponamiento cardiaco
3)lesion de grandes vasos
4)hemotorax masivo
5)herida diafragmatica
6)ruptura esofagica
7)torsion de pulmon
8)para remocion de un objeto extrao
9)arritmias producidas por objetos extraos dentro
del pericardio y miocardio
10)heridas extensas del pulmon
11)herida por arma de fuego a corta distancia
12)heridas extensas de pared toracica

Hernia diafragmatica
post-traumatica

Es mas comnmente diagnosticada en el lado izquierdo por ser


Idx
con
contraste
o colon
mstransito
frecuente
y porque
en elbaritado
lado derecho
estapor
el hgado que
enema
oblitera el defecto, la presencia de intestino, estomago o SNG en
En
algunos
casos se
puede
realizar
un
hemitrax
izquierdo
nos
conduce
al diagnostico.
neumoperitoneo 500-700cc provocando de esta
manera
un neumotorax
Los traumatismos
penetrantes por arma blanca o de fuego a veces
pasan inadvertidos y solo se detectan aos despus cuando
Tto:
quirurgico
toracotomia con reposicion de
aparece
la herniaprecoz:
diafragmtica.
visceras a su lugar y cerre de diafragma con puntos
no absorbibles y separados

asintomaticos o dolor abdominal, nauseas vomito, polipnea


En casos tardios que presente necrosis: reduccion de
contenidoabdominal, cierre del diafragma mas
Ruidos hidroaereos en hemitorax izquierdo o matidez en hemitorax
drenaje
derecho
Laparotomia para reseccion intestinal y/o colostomia

Lesiones por explosiones


Es el conjunto fisiopatologico
de lesiones que aparecen por efecto de
Mecanismo
una explosion
Fenomeno
de pulverizacion: en las
interfases liquido-gas
Las explosiones producen un aumento de la presion
Fenomeno
de explosion en los organos
cuya energia se descompone:
huecos: debido a un aumento de presion
los volumenes
gaseosos
de
Movimiento
de la masa
de aire o gas en todas las
direciones
Fenomenos
mecanicos de transmision de
onda de choque: en las pareced
Onda de presion positiva que viaja a la velocidad del
abdominales y toracica

sonido la distancia critica es de 6 mts del epicentro

Lesiones
traumaticas secundarias al
onda de succion o de presion negativa, que sigue a la
suceso
anterior
Lesiones toxicas por hinalacion
quemaduras

Diagnostico y
consecuencias
tratamiento

Rotura
alveolar: manchas
aumentopequenhas
de presion,
Clinica
y radiologia:
de tamanho
embolias
gaseosas
de
granos de
arroz distruidas
que siguen
e direccion
a los
Manchas
Rotura mayores
de capilares
pulmonares
con
bronquios
ademasde
desangre
agregados como fx etc
extravazacion

Si no existe lesiones agregadas hay un periodo de


latencia
Clinica:hiperventilacion,taquipnea aleteo
Morfina
para hemoptisis,cianosis,plenitud
cedar al paciente
nasal,tos,
Asegurar
aerea=
o2 disminucion de la
toracicavia
que
provoca
Impedir sobrecarga circulatoria:diureticos,plasma o
movilidad
albumina
pordiafragmatica
via intraarterial
antibioticos
Crepitantes,

matidez en bases, dolor toracico

Inhalacion de humo
Hipoxia por
inhalacion de
aire bajo en o2

Intoxicacion or
elementos
quimicos
co,cianuro

Lesiones
producidas por el
calor

Embolismo graso

Mayor incidencia en pacientes con fracturas de


huesos largos y pelvis, tambien en
costillas,vertebras y esternon

Pacientes con fracturas multiples y po2 por debajo


de 55mmhg tienen grandes posibilidades de
embolizar
cianosis,disnea,taquicardia,disminucion de
saturacion de o2

Intubacion con soporte ventilatorio,oxieno terapia y


aspiracion de secreciones traqueobronqueales,
anticoagulacion con heparina