INSTITUTO BOLIVIANO DE NEUROCIENCIAS COGNITIVAS U.A.G.R.M.

Directora: Dra. Ninoska Ocampo-Barba Facultad de Humanidades

CUESTIONARIO PARA PADRES

Señores padres de familia:

Como Instituto Boliviano de Neurociencias Cognitivas, a través del presente

CUESTIONARIO le pedimos que por favor nos responda las siguientes preguntas sobre su
hijo(a). Este CUESTIONARIO busca obtener información para que podamos mejorar la
estimulación que recibe su niño(a) dentro de la Guardería. La información que se nos
proporcione NO será divulgada a personas ajenas al Instituto, por lo cual puede confiar en
nosotros. Le pedimos, por favor, rellene el cuestionario con la LETRA LO MÁS CLARA
POSIBLE.

I. DATOS DE FILIACIÓN DEL MENOR Fecha De Llenado Del Cuestionario

10 de Marzo del 2021

1. Nombres y apellidos COMPLETOS:

Anthonella Fernández Arteaga
2. Lugar y Fecha de nacimiento:
Santa Cruz de la Sierra, 02 de abril del 2019
3. Edad del niño(a) en años y meses:
1 año y 11 meses
4. Guardería:
No
5. Aula:
No
6. Nombre del Padre/Madre/Tutor
Jhoselin Nikol Arteaga Galvez
▪ Nro. Telefónico de Contacto:
70065482

II. ANTECEDENTES PERSONALES

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Desarrollo neuromotriz

7. ¿Cuántas semanas duró el embarazo?

38 semanas

8. ¿Tuvo problemas durante el embarazo? Marque con una X en la opción que elija.
En caso de elegir “SI”, explique en el siguiente cuadro cuál fue el problema que
tuvo (enfermedades, accidentes u otros)
No

9. ¿Cuánto tiempo duró el Trabajo de Parto o la cesárea?

30 minutos

10. ¿Hubo complicaciones en el embarazo? Marque con una X en la opción que elija.
En caso de elegir “SI”, explique en el siguiente cuadro cuál fue el problema que
tuvo (Hipertensión arterial, diabetes, infecciones, riesgo de aborto, otros.)
No

11. ¿Hubo complicaciones en el nacimiento? Marque con una X en la opción que

elija. En caso de elegir “SI”, explique en el siguiente cuadro cuál fue el problema
que tuvo (parto fuera del hospital, cordón umbilical enredado, niño/a nace de
pie o de nalga, otros.)
No

12. Peso del niño al nacer:

3,450 gramos

13. Estatura del niño al nacer:

51 cm.

14. Perímetro cefálico del niño:

32 centimetros.

15. Puntuaciones en el test de Apgar:

10 puntos.

16. Marcar con X el tipo de lactancia que recibió e indicar la duración de la misma:
Lactancia Materna a libre demanda.

17. ¿Recibió de parte del médico pediatra alguna observación sobre si su niño/a tuvo
REFLEJOS PATOLÓGICOS? Marque con una X en la opción que elija. En caso de
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elegir “SI”, explique en el siguiente cuadro cuál fue el reflejo que el médico le
indicó (de paracaidista, de Moro, de prensión, de succión, de Babinski, otros.)
No

18. ¿A qué edad pudo su niño/a levantar su cabeza de la cama estando echado de
barriga?
3 meses

19. ¿A qué edad su niño/a pudo sentarse sin ningún apoyo?

8 meses

20. ¿A qué edad su niño/a pudo gatear? Marcar a lado si no gateó

No gateó

21. ¿A qué edad su niño/a pudo caminar solo?

12 meses y 5 días

22. ¿A qué edad le empezaron a salir los primeros dientes a su niño/a?

12 meses

23. ¿A qué edad su niño/a pudo decir su primera palabra con significado? (Más hallá
de decir mamá o papá)
10 meses, dijo AUA (agua)

24. ¿Presentó algún problema del lenguaje? Marque con una X la opción que elija. En
caso de elegir “SI”, explique en el siguiente cuadro cuál fue el problema que
presentó (tartamudez, no poder pronunciar una letra hasta haber cumplido ya
los 4 años, inventarse palabras que no existen en vez usar las palabras
convencionales al llamar algunos objetos, volcar sílabas como decir: “cava” en
vez de “vaca”, otros).
No

25.¿Presentó problemas en su manera de moverse en general o mover su mano?

Marque con una X en la opción que elija. En caso de elegir “SI”, explique en el
cuadro siguiente cuál fue el problema que presentó (torpeza al caminar teniendo
ya 2 años, torpeza al sostener cosas en la mano o dibujar teniendo ya 4 años,
temblores, otros).
No
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26. ¿Con qué mano escribe? ¿Con qué mano dibuja? ¿Con que mano
come?
Izquierda, Izquierda, Izquierda.

Enfermedades padecidas

27. Indique las Enfermedades que su hijo/a haya padecido, habiendo necesitado ser
internado en una clínica u hospital:
No tuvo enfermedades para ser internado.

28. Indique todas las cirugías que haya tenido su hijo/a y si tuvo alguna
complicación:
No tuvo cirugias.

29. ¿Recibió todas las vacunas? En caso de decir que NO, indique cuál le falta o
cuántas tiene
Si, tiene: BCG, Pentavalente, Neumococica, Antipolio, Antirotavirus, Influenza
Pediátrica, S.R.P. y Antiamarilica.

30. Tratamientos médicos que ha recibido:

No recibió.

31. Otros tratamientos (fisioterapia, psicoterapia, logopedia, clases de apoyo…):

No recibió.

32. Alergias padecidas:

Ninguna

33. Medicaciones, prótesis u otras medidas terapéuticas utilizadas.

No

Exploración neurovegetativa

34. ¿A qué edad su hijo/a pudo controlar su esfínter vesical? (avisar para orinar):
1 año y 10 meses

35. ¿A qué edad su hijo/a pudo controlar su esfínter anal? (avisar para defecar):
1 año y 10 meses
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36.¿Presentó problemas para dormir? Marque con una X en la opción que elija. En
caso de elegir “SI”, explique en el cuadro siguiente cuál fue el problema que
presentó (insomnio, pesadillas nocturnas frecuentes, sonambulismo, pataletas
mientras duerme, despertar muy confuso teniendo ya cuatro años).
No

37. ¿Desde qué edad come solo/a?

18 meses

38.¿Presentó problemas de alimentación? Marque con una X en la opción que elija.

En caso de elegir “SI”, explique en cuadro siguiente cuál el problema que
presentó (cólicos estomacales o intestinales constantes o que hayan requerido
internación, comer tierra, vomitar constantemente la comida, no querer comer
por un largo tiempo, infecciones estomacales que hayan requerido internación o
tratamiento prolongado, mareos, otros).
No

Escolaridad

39. Edad en la que inició la asistencia a la guardería:

Todavia

40. ¿Cómo fue su rendimiento y comportamiento durante el periodo preescolar?

(marque con una X):
No inicio.

41. ¿Cómo fue su adaptación a la guardería en relación a su conducta? (marque con

una X):
No fue a la guardería

42.¿Tuvo la necesidad de cambiarlo de guardería antes? Marque con una X en la

opción que elija. En caso de elegir “SI”, explique en el cuadro siguiente cuál fue el
motivo por el que lo cambió de guardería (cambio de casa o ciudad, enfermedad,
problemas de conducta del hijo/a, haber sufrido maltrato en la anterior
guardería, otros).
No fue a la guardería

Conducta y personalidad

43. ¿Cómo es la personalidad de su hijo/a? Marque con una X:

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Sociable con otros niños

44. ¿Se come las uñas?

No

45. ¿Tiembla demasiado cuando está nervioso/a?

No

46. ¿Aprieta mucho sus dientes o los hace sonar mientras duerme?

No

III.ANTECEDENTES FAMILIARES

47. ¿Quiénes viven con su niño/a?

Nro Nombre y apellido Parentesco Edad Ocupación
1 Andres Arteaga Galvez Tio 21 años Estudiante
2 Yoyi Galvez Cueto Abuela 46 años Ama de casa
3 Nikol Arteaga Galvez Madre 26 años Enfermera

Además hay _____ personas más viviendo con él/ella.

48. Nivel de estudios alcanzados por la madre:

Universitarios

49. Nivel de estudios alcanzados por el padre:

Universitarios

50. Número de hermanos/as que tiene aunque no viva con ellos/as:

0

51. Lugar que ocupa entre ellos:

No

52. Problemas existentes en la actualidad o en situaciones pretéritas que hayan

podido afectar a la dinámica familiar (muerte de un familiar cercano o amigo,
divorcio de los padres, viajes constantes de uno de los padres, uno de los padres
está preso, etc.:
No
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53.¿Algún familiar suyo ha tenido alguna enfermedad mental? Marque con una X en
la opción que elija. En caso de elegir “SI”, explique en el cuadro siguiente
enfermedad mental (esquizofrenia, bipolaridad, depresión, alcoholismo,
drogadicción, otros).
No

54.¿Algún familiar suyo ha tenido alguna disfunción cerebral o patología del

desarrollo? Marque con una X en la opción que elija. En caso de elegir “SI”,
explique en cuadro qué tipo de problema (autismo, síndrome de Asperger,
síndrome de Down, traumatismo cerebral, discapacidad intelectual, parálisis
cerebral, dislexia, discalculia, otros).
Si, Sindrome de Down

55. ¿Alguien en su familia es zurdo? Si elige SI, indicar quién:

Si, tio paterno.

¡MUCHAS GRACIAS POR LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA!

SIN DUDA NOS AYUDARÁ A TRABAJAR MEJOR CON Y PARA SU NIÑO/A