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HABILIDADES PARA LA HORA DE COMER

Incrementando
el Confort Gastrointestinal

Suzanne Evans Morris, Ph.D.


Speech-Language Pathologist
New Visions
1124 Robert's Mountain Road
Faber, Virginia 22938
(434)361-2285
sem@new-vis.com

© Suzanne Evans Morris, 2002, 2009, 2011


Propósito
Este es un protocolo para incrementar el confort gastrointestinal en bebés y niños que
experimentan disconfort gastrointestinal durante o después de la alimentación con tubo.
El propósito es describer una forma para que los padres puedan reducer el reflejo de gag, arcadas
vómitos, náuseas y otros disconforts gastrointestinales durante las comidas.

Grupo Target
Bebés y niños que reciben su nutrición por medio de tubos de alimentación y que experimentan
disconfort debido a:

– náuseas
– reflejo de gag
– vómitos
– reflujo gastroesofágico
– retorcijones/cólicos abdominales
– arcadas, esfuerzos por vomitar
– vaciamiento gástrico rápido
– inadecuada percepción de lo indicios de hambre y saciedad
– presiones de los padres para que ingiera mayor cantidad de alimento

Los padres estos niños con frecuencia experimentan presiones internas y externas para darle al
niño un número determinado de calorías en cada comida con el fin de sustentar el crecimiento.
El apetito del niño y su confort gastrointestinal puede variar ampliamente durante estas comidas,
creando estrés adicional tanto para los padres como para el niño.

La mayoría de los conceptos y abordajes descriptos, también se aplican a niños alimentados


oralmente.

El Desafío y Componentes del Programa


En la mayoría de las instancias una conducta o factor aislado s no pueden explicar el discomfort
del niño durante su alimentación oral o por tubo. Están basados en una interrelación de
experiencias sensoriales, físicas, gastrointestinales y emocionales, que incluyen lo siguiente:

Fundamentos Neurofisiológicos
Tanto el reflujo como la presencia de arcadas puedenser vistos como resultado de causas
subyacentes tanto como disparadores que elicitan estos patrones gastrointestinales. El reflujo se
basa en una amplia variedad de aspectos médicos que resulta en la disminución de la competencia
del esfínter esofágico inferior. Cuando el sistema de un niño es vulnerable al reflujo, muchos
disparadores ambientales pueden elicitar el patrón gastrointestinal. Esto puede incluir tensión física
y emocional, desórdenes de la regulación y defensividad sensorial, pobre estabilidad postural y
reducida actividad muscular de la pared abdominal, reacciones alérgicas, congestión nasal y goteo
retronasal, y retraso del vaciado gástrico.

Los procedimientos quirúrgicos tales como Fundoplicación de Nissen o Piroloplastia pueden ser
hechos para incrementar mecánicamente el cierre del esfínter esofágico inferior y reducir la
cantidad de tiempo en que el alimento permanece en el estómago. Idealmente esto resulta en la
eliminación del reflujo y de los vómitos. Sin embargo, algunos niños que han tenido fundoplicación
responden con fuertes arcadas, flatulencias, náuseas, y malestar gastrointestinal generalizado.
Pierden interés en comer por boca y pueden volverse totalmente dependientes de una
alimentación lpor goteo lento y continuo a través de una bomba de alimentación.

Las causas subyacentes son especulativas y pueden diferir según cada niño. Cuando las causas y
disparadores para el reflujo no son anotadas antes de realizar la fundoplicación, estos mismos
disparadores pueden crear presión contra el esfínter esofágico inferior y contribuir a la presencia
de arcadas. En algunos niños es tan fuerte esta respuesta que la fundoplicación pierde y no puede
controlar más el reflujo y los vómitos. Sumado a esto, los efectos secundarios de la cirugía pueden
incluir daño al nervio Vago, reducción del tamaño del estómago, cambios en el tiempo de vaciado
gástrico, resultando en retraso del vaciado gástrico o Síndrome de evacuación gástrica rápida o de
vaciamiento rápido.

Generalmente cuando uno o más de estos componentes está presente, se les dice a los padres
que no se puede hacer nada sobre las arcadas (esfuerzos por vomitar) y sensación de naúseas, y
que hay que tener esperanzas de que el niño las superará eventualmente.

Anticipación del Dolor y Disconfort


Cuando un niño experimenta dolor y discomfort repetidamente durante la alimentación con tubo, va
construyendo una fuerte anticipación del distrés. Esta anticipación negative provoca que el niño
reaccione con miedo, precaución y ansiedad. Estas emociones contribuyen a sutiles cambios
gastrointestinales, y reduce la eficiencia de la digestión. Los niños reconocen que están en
problemas y que duele.
Con el tiempo ellos pueden desarrollar la creencia de que comer siempre será doloroso, y que
nada pueden hacer sobre eso. Estas experiencias con el tubo de alimentación pueden
generalizarse e influir en la relación del niño con la alimentación oral.
Muchos niños se autoperciben como víctimas de las arcadas y a su cuerpo como causante de
disconfort.

Tensión Física Incrementada


El aumento en la tensión física incrementa la percepción de dolor. Esto es bien sabido por médicos
clínicos que tratan individuos con dolor crónico y en la preparación de mujeres para el trabajo de
parto y nacimiento. A medida que un individuo aprende a relajarse, la percepción del disconfort
disminuye. La relajación progresiva, la concientización de la respiración, la meditación, y los
masajes han sido muy efectivos en la reducción del dolor a niveles manejables en el adulto.

Los niños que experimentan dolor por esofagitis (por el reflujo), flatulencias o arcadas (por la
fundoplicación), frecuentemente responden con aumento de la tensión física. Ellos pueden empujar
fuertemente hacia atrás hacia la extensión o enroscarse en una fuerte flexión.
Las paredes abdominales se tensionan y resulta en un círculo vicioso de dolor, tensión e
incremento de dolor. El disconfort del sistema nervioso autónomo se intensifica y el niño no puede
detener las arcadas. El esfuerzo por vomitar puede comenzar a ser disparado por señales cada
vez más pequeñas del discomfort. La tensión en cintura pélvica y abdomen puede entorpecer el
paso de gases o los eructos, quedando encarcelados en el sistema gastrointestinal por la fuerte
tensión. Muchos niños con parálisis cerebral entran en un fuerte empuje extensor. Sin embargo, el
gas pasa más fácilmente con un cuerpo y pared abdominal relajados. Una ligera elevación de la
pelvis y flexionando las piernas del niño sobre su abdomen también facilita el manejo y liberación
de gases.
Estas estrategias son imposibles cuando la tensión acompaña el disconfort inicial.

Reducido Soporte Respiratorio


El incremento en la tension de los músculos que sustenta la respiración y el sostener la respiración
frecuentemente acompañan el miedo y disconfort doloroso. La frecuencia de patrones respiratorios
disfuncionales durante el dolor crónico y el trabajo del parto y alumbramiento, ha sido conocida
durante décadas. Las clases preparatorias para el parto y clínicas para el dolor crónico han
construido muchas de sus estrategias para incrementar el confort, en el trabajo con patrones
respiratorios rítmicos y sostenidos.
Mantener la respiración y patrones de respiración superficial y tensa, pueden incrementar el dolor
tanto en niños como en adultos.

Incremento de la Producción de Moco y Saliva


Cuando hay reflujo el cuerpo produce más saliva como una forma de lubricar el esófago y lavar el
ácido corrosivo que podría dañar las células. La saliva suele incrementarse rápidamente ante la
estimulación por la comida o por las náuseas e inminentes arcadas. Moco espeso puede comenzar
a alojarse en la garganta, disparando el reflejo de gag o tos. Esto puede activar arcadas o reflujo.
Muchos niños tienen incremento de las arcadas o reflujo cuando se levantan de dormir. Esto suele
estar relacionado con la estimulación por el goteo retronasal y la congestión mucosa durante el
dormir. El moco espesado puede estar relacionado con una reacción alérgica a la fórmula o a algo
en el ambiente (i.e. ácaros, desacamaciones de la pile o caspa de los animales, polen, humo de
cigarrillo, químicos de productos de limpieza). La reducción en la ingesta de agua también
contribuye al espesamiento del moco. La constipación puede estimular al cuerpo a liberar toxinas a
través del incremento de la producción de moco. Algunos niños tienen dificultad en el manejo de
estos incrementos de secreciones.
Volúmenes mayores de saliva o mucosidad más espesa puede ser un desafío para un sistema
delusorio de funcionamiento marginal. Algunos niños descubren que pueden desalojar el moco y
deshacerse de él produciendo naúseas.

Tolerancia Reducida para Cantidades Más Grandes de Fórmula en el


Estómago
Los niños con sensación de naúseas y arcadas deben recibir pequeños bolos de alimento más
frecuentemente o deben recibir alimentación por goteo continuo mediante bomba. Estas
estrategias por sí sólas pueden no ser suficientes para eliminar de las arcadas o el reflujo si el
problema está parcialmente originado en las expectativas del niño y experiencia previa de
disconfort.

El esfuerzo intermitente por vomitar puede convertirse en un refuerzo negativo intermitente que
perpetua la creencia del niño de que la alimentación estará asociada con disconfort. Como el
reflujo y arcadas han estado previamente asociadas con la distención abdominal durante las
comidas abundantes, ante cualquier intento de incrementar la cantidad de alimento el niño puede
responder con arcadas. Con cantidades más pequeñas, el estómago se vuelve funcionalmente
más pequeño, entonces cantidades aún más pequeñas disparan la sensación de expansión de las
paredes del estómago. Esta sensación (y la percepción del niño de que esto significa problemas)
pueden servir como disparador de tensión física y emocional, que entonces elicita naúseas y
arcadas.

Reducción de la Ingesta de Agua


Muchos niños no reciben la adecuada cantidad de agua para una óptima hidratación de las células
a través de todo el cuerpo. Al reducir el tamaño del bolo o el ritmo del flujo bombeado es reducido,
el niño debe pasar períodos más largos con alimentación lenta por tubo. El énfasis se pone en las
calorías ingeridas, y el agua puede ser eliminada (excepto por las pequeñas cantidades utilizadas
para lavar bien el tubo). El niño toma agua por la fórmula, pero mínimas cantidades de agua a libre
demanda. Es ampliamente conocido que los adultos necesitan de 8 a 10 vasos de agua por día.
Los profesionales de la salud no indicant 8 a 10 tazas de café o vasos de leche para satisfacer las
necesidades de líquido del cuerpo. Cuando no hay suficiente agua a libre demanda en las células,
el cerebro va a direccionar el agua disponible a la parte más esencial del cuerpo. Esto puede
resultar en menor cantidad de agua enviada al tracto digestivo, resultando en eficiencia de la
digestión reducida, mucosidad más espesa o constipación. Estas dificultades digestivas crean una
vulnerabilidad más grande para las arcadas, reflejo de naúseas, mocos y flatulencias.

Limitada Variedad de la Dieta y Riesgo de Reacciones Alérgicas


Los niños alimentados con tubo típicamente reciben la misma fórmula cada día por meses y años.
El sistema digestivo de los bebés está diseñado para una dieta líquida con la misma fórmula hasta
los 6-9 meses. En ese momento una dieta a base de leche es suplementada con una gran
variedad de granos, frutas y vegetales. El volumen de estos alimentos se incrementa gradualmente
hasta que la leche es sólo una parte de la dieta típica. Sin embargo, aún durante el primer período
de ingesta de leche, el bebé alimentado por pecho recibe una gran variedad en la dieta. La grasa
contenida en la leche del pecho materno cambia. Los gustos de los alimentos incluidos en la dieta
de la madre son transferidos a la leche del pecho, dándole al sistema del bebé muchas
experiencias nuevas. En contraste, un niño alimentado por tubo puede recibir la misma fórmula
líquida durante toda su vida.

Las formulas procesadas usualmente se convierten en la dieta principal o exclusiva. Esto resulta
en la reducción de la variedad dietaria. El cuerpo conoce solo una experiencia aislada relacionada
con el comer que causa discomfort. Generalmente existe una reducción de fibras y una reducción
del resto de los nutrientes que se encuentran en los alimentos naturales. Esto puede contribuir a la
aparición de reacciones alérgicas. Algunos alergistas observan que individuos pueden desarrollar
sensibilidad o una sistemática intolerancia para alimentos que son consumidos diariamente. Los
niños cuyos padres, abuelos o hermanos tienen alergia, pueden presenter alto riesgo de
desarrollar sensibilidades a componenetes de la fórmula que les es dada por períodos
prolongados. La mayoría de las fórmulas contiene lecha de vaca o soja como fuente de proteína, y
maíz como fuente de grasa o carbohidrato. Estos tres alimentos están presentes en el grupo de
alto riesgo para el desarrollo de reacciones alérgicas en los niños pequeños. Muchos niños pueden
manejar pequeñas e infrecuentes cantidades de alimentos a los cuales son sensibles o alérgicos.
Sin embargo, si el alimento es ofrecido en grandes cantidades todos los días, los problemas
pueden desarrollarse. Como los síntomas alérgicos pueden desarrollarse en cada parte del cuerpo,
esto también puede afectar el sistema gastrointestinal. Tanto los vómitos, reflujo, retching, como la
congestión mucosa, han sido observados como respuesta de sensibilidad alérgica ante alimentos.

Uso de Antibióticos
Un uso incrementado de antibióticos puede “debilitar” aún más el sistema gastrointestinal debido a
la destrucción de las bacterias saludables y la creación de un imbalance con incremento de
levadura Candida albicans (produce candidiasis). La digestion es menos eficiente. Pueden
producirse más gases. Puede producir se “intestino con fuga” debido a los rizomas en las paredes
del intestino embebidos con levadura, a medida que la levadura crece y cambia la forma. Esto
incrementa la incidencia de reacciones alérgicas extendidas, desafiando y debilitando al sistema
inmunológico. Una infección sistemática con levadura frecuentemente produce gases en el tracto
intestinal debido a la pobre digestión.

Sentimientos de Impotencia – Intentos de Tomar Control


Desde el punto de vista de los niños, el discomfort sólo le pasa a ellos. Generalmente se asocia
con el tubo de alimentación. El niño no tiene control sobre estas ingestas y no percibe control
sobre el disconfort. En una comida son dadas cantidades estandarizadas. La fórmula usualmente
es ofrecida a un ritmo estandarizado o sólo es detenida cuando el niño hace arcadas o comienza a
estar incómodo. El niño se siente impotente. . . una víctima de su propio cuerpo. La única área en
relación con la comida y la ingesta de alimentos que el niño puede realmente controlar es la
alimentación oral. Ellos suelen decir “no” porque “saben” o anticipan que comer por boca va a ser
inconfortables. Todos los niños saben que nadie puede hacerlos comer o tragar. Si existe alguna
presión, ellos se mantienen en una zona segura y no toman riesgos. Los niños que están
dispuestos a comer suelen limitarse a sí mismos a cantidades pequeñas que conllevan al
sentimiento de una posible incomodidad.

Muchos niños descubren que los adultos le prestan mucha atención cuando vomitan o hacen
arcadas. Aprenden a sentirse poderosos y con control sobre los otros por medio del disparo de
estas conductas. Como tienen mínimo control en otras áreas de sus vidas, ellos encuentran la
estimulación de una arcada/náusea como una herramienta muy poderosa.

Aprendiendo el Protocolo
Numerosos abordajes simples y efectivos pueden incluirse en el programa de un niño para
incrementar el confort gastrointestinal. Los siguientes componentes han sido efectivos con bebés y
niños. Seleccione aquellos que tengan relación con la situación y necesidades específicas del niño.
Derivar al Niño a un Gastroenterólogo Pediátrico
Bebés y niños deben ser derivados a un gastroenterólogo pediátrico cuando rechazan el comer o
limitan la cantidad de alimento que son capaces o están dispuestos a ingerir por comida. Este es
un importante primer paso para descartar desórdenes estructurales o funcionales del sistema
gastrointestinal. Si los problemas médicos son identificados, padres y terapéutas pueden explorar
el desarrollo acompañados con el médico. Aunque típicamente se prescribe el uso de
medicamentos y cirugías para tratar los aspectos médicos, no logran resolver todos los problemas
de la mayoría de los niños. Por ejemplo, la medicación puede reducir los niveles de acidez pero no
prevenir el reflujo o los vómitos. Muchas medicaciones tienen efectos secundarios que incluyen
náuseas, reducción del apetito y constipación.
La cirugía puede proteger los pulmones e incrementar la retención del alimento en el cuerpo,
debido a que crea una barrera para el reflujo y los vómitos, pero puede causar o contribuir a la
presenica de arcadas, vaciado gástrico rápido y otras dificultades gastrointestinales. Muchos
abordajes que manejan el reflujo a través de la dieta y el ambiente, pueden ser altamente efectivos
cuando se incorporan en programas implementados por nutricionistas y terapeutas dedicados a la
alimentación.
Con el fin de ayudar al niño a volverse más abierto para desarrollar una relación positiva con la
comida, es esencial guiar a los padres por caminos que favorezcan el confort de su hijo durante la
alimentación a través del tubo. El trabajo en equipo entre padres, médicos y terapéutas es
realzado cuando se comparte la información. Esto sustenta un abordaje integrado que contempla
tanto los aspectos físicos como de aprendizaje del disconfort del niño durante la comida.

Incorporar Estrategias y Herramientas para Reducir el Estrés


El estrés físico, mental y emocional incrementa el disconfot gastrointestinal en la mayoría de los
niños. Generalmente existe retraso del vaciamiento gástrico mientras el cuerpo del niño segrega
hormonas soportando una supervivencia del modo “lucha-o-huída”, más que con el modo de
digestión y crecimiento que es necesario durante la hora de comer. El estrés de los padres es
comunicado al niño de manera no-verbal, hacienda más desafiante para el niño el poder relajarse
para tener una comida confortable. Todos los componentes de este protocolo de aprendizaje
contribuyen a la reducción de los niveles de estrés tanto en el niño como en los padres.
Una discusión detallada sobreel estrés y su rol durante los momentos de la comida puede ser
encontrada en el paper “Stress and Mealtimes” (Estrés y la Hora de Comer). El paper incluye otras
estrategias y herramientas específicas para ayudar al desarrollo de un ambiente nutritivo a la hora
de comer y a la reducción del estrés.

Identificar los Sútiles Signos Iniciales del Disconfort Gastrointestinal


Observar cuidadosamente la presencia de señales iniciales del cuerpo relacionadas con el
discomfort. Estas pueden incluir expresiones faciales, cambios en la deglución de la saliva,
aumento de la tensión corporal, movimientos, cambios atencionales, ruidos estomacales, tos y
aumento de los patrones mano a boca.
Apenas son identificados los primeros signos de disconfort, ya pueden comenzar a implementarse
las estrategias para mejorar el confort. Responder a los signos más avanzados de discomfort tales
como gag, tos, arcadas, y vómitos, generalmente son menos efectivos para detener el patrón.

Detenga el Flujo de la fórmula Intermitentemente y ante cualquier Signo


temprano de Disconfort
Esto permite que el estómago descanse y se adapte a un menor discomfort. Esto previene que el
sistema nervioso autónomo escale hacia el gag, arcada y reflujo.

Reducir la Tensión Física, Sensorial y Emocional


El confort comienza con una buena posición de soporte. La posición específica varía según las
habilidades y limitaciones físicas de cada niño. Posicionarlo sobre el lado derecho puede resultar
anatómicamente en un vaciado gástrico más efectivo. Algunos niños se relajan más fácilmente con
un suave movimiento de balanceo o al mecerse en la silla. La guía física y verbal puede ayudar a
reducir la tendencia del niño hacia el empuje extensor o de tensionar la pelvis y el abdomen. La
tensión emocional puede reducirse por medio de un tipo especial de música tranquila y un adulto
que tome al niño como un socio en el aprendizaje para trabajar sobre y prevenir el disconfort
gastrointestinal. Existen muchas estrategias que pueden calmar el sistema nervioso y reducir los
disparadores emocionales y sensoriales.

Construir el Alerta del Niño y el Descubrimiento de aquello que Ayuda


Permítale al niño ser su compañero en el descubrimiento de las cosas que funcionan para
incrementar su nivel de confort. Estos descubrimientos pueden ser hechos cunado el niño todavía
tiene el control de su cuerpo y cuando el disconfort es leve. Juntos pueden explorar estrategias
tales como aflojar el abdomen, suavemente presionar con las rodillas sobre el abdomen, formas
para recordar respirar más profundo, señales para indicar al alimentador que detenga el flujo de la
fórmula o airee la barriga, succionar un chupete o una estimulación suave de la tos.

Dar Poder al Niño


Ayudar al niño a cambiar sus creencias y establecer nuevas experiencias relacionadas con el
comer. Esto incluye el feedback de momentos en los cuales el niño está relajado y confortable,
enfocarse en su habilidad para poder superar las arcadas o gag más fácilmente, y el uso de
sugerencias positivas durante la comida.

Introducir Bolos Confortables de Agua


El agua no requiere digestión y se mueve rápidamente a través del tracto gastrointestinal. Pueden
darse pequeñas cantidades de agua aproximadamente 30 minutos antes de la alimentación por
tubo. El nivel inicial siempre se mantiene entre un rango que el niño puede manejar sin disconfort
el 100% del tiempo. El tamaño de los bolos se va incrementando de a 15cc (1/4 oz.) por un período
de semanas y meses hasta que el niño se sienta confortable con bolos de 6-8 onzas ofrecidos en
un período de 10 minutos. El objetivo es proveer una sensación de estar lleno son dolor y
disconfort. Incrementar el agua también puede ayudar a la eficiencia de la digestión, a remover
toxinas del cuerpo, y a diluir la mucosidad y reducir la congestión.

Ir Hacia Experiencia Positivas con los Bolos de Alimentación de la Fórmula


Cuando el niño logra sentirse confortables con un bolo de agua de 4 onzas, pueden mezclarse con
el agua pequeñas cantidades de jugo o fórmula para ofrecer un pequeño desafío a la digestión con
la experiencia de un volumen más grande en el estómago. Tanto la cantidad de alimento como de
fórmula y la cantidad de agua pueden ser incrementados gradualmente hasta que el niño pueda
mantener el mismo nivel de confort con un bolo de alimento de 4 a 6 onza (fórmula, jugo, alimento
licuado)

Reducir el Impacto de la Congestión Respiratoria


Pruebe utilizar un filtro de aire HEPA de lata eficiencia en el dormitorio del niño durante los
períodos de sueño.
Algunos niños desarrollan incremento de la mucosidad y congestión de las vías aéreas superiores
por sensibilidad al polen, moho y otros agentes alérgicos aéreos.
Al dormir la congestión suele empeorar por la posición del niño y la falta de actividad. El disconfort
y los intentos de toser para dehacerse de la mucosidad pueden desencadenar arcadas nauseosas
y vómitos. Utilizar un humidificador en la habitación también puede ayudar a aflojar el moco y
disminuir la congestión, reduciendo un disparador para las arcadas y vómitos.

Explorar Cambios en La Dieta y Nutricionales


Los niños que experimentan desafíos en el crecimiento combinados con dificultades
gastrointestinales deben ser vistos regularmente por un nutricionista infantil. Los cambios en la
dieta pueden combinarse con un programa para incrementar el confort físico y emocional durante
la comida. Cuando un niño está sensibilizado ante el disconfort y dolor gastrointestinal durante las
comidas, los cambios en la dieta por si solos pueden no alcanzar para mejorar el reflujo y arcadas.
Si el niño ya ha construido una expectativa interna de que la comida será inconfortable,

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author. © Suzanne
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se presenten 1990, 2006, 2011 All Rights Reserved
suplementarios.
Existe gran variedad de alternativas y abordajes. El foco principal está en proveer una dieta
variada, incrementando calorías a través de suplementos con alimentos altamente nutritivos,
alimentos orgánicos, y construir un fuerte estado de bienestar. Añadir suplementos de alimentos de
alta calidad a la fórmula puede proveer un gran soporte a los sistemas inmunológico y digestivo.
Entre los suplementos se incluyen alimentos con enzimas digestivas (papaya verde), granos de
arroz soluble, gliconutrientes, y fitonutrientes de vegetales y frutas secos congelados.
Muchos niños experimentan una reducción de la presencia de gases y arcadas cuando se
incorporan alimentos licuados a la dieta.
Dietas rotativas y dietas que exploran estrategias de combinación de alimentos también pueden
ser muy efectivas en la reducción de la producción de gases en los intestinos debido a una
digestión incompleta y la aparición de sensibilidades alérgicas. El agregado de suplementos
probióticos que anadem bacterias saludables al tracto intestinal también pueden mejorar la
digestión y reducir la producción de gases.

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