Código: FO-LPA-24

CONSENTIMIENTO O
DISENTIMIENTO INFORMADO Versión: 02
PARA CITOLOGÍAS DE CUELLO Vigencia: 19/08/2020
UTERINO Página: 1 de 2
Proceso: Atención en laboratorio de patología

(En cumplimiento de la ley 23 de 1981 y las guías prácticas para la seguridad del paciente. Ministerio de la
protección social 2010).
Yo: _____________________________________________________________________(Nombres y
apellidos de la usuaria), con documento de identidad número _____________________________ (Tipo y
número) de ________________ y edad ______; en forma voluntaria consiento, que el siguiente funcionario
del laboratorio de Patología o Ginecólogo de la Clínica CES: _________________________
_______________________________________________ (Nombres, apellido y cargo), me realice EL
EXAMEN DE CITOLOGÍA DE CUELLO UTERINO, para tomar muestras representativas del cuello del útero
en una lámina de vidrio llamada portaobjeto.
Entiendo que este procedimiento consiste, en la colocación de un espéculo en la vagina para obtener células
del cuello del útero, que luego de colorearse, serán estudiadas por un citólogo y/o patólogo, en un microscopio
de luz, en búsqueda de lesiones presuntivas que puedan existir en dicho órgano. Se me ha informado además
que éste procedimiento se realiza como prueba de tamizaje y que no se emite un diagnóstico definitivo; en
caso de dar un resultado anormal, se requiere otro examen confirmatorio, llamado Colposcopia realizado por
otro profesional.
He sido informada y entiendo que este procedimiento no presenta complicaciones implícitas a él. En algunas
ocasiones puede provocarse: dolor o molestia vaginal leve y en raros casos hemorragia escasa y pasajera.

CONDICIONES ESPECIALES:
1. En caso de ser paciente embarazada, con historia de amenaza de parto prematuro, no se me instrumentará
el canal endocervical. La muestra de la zona de transformación se obtendrá con la espátula de Ayre, al tomar
la muestra exocervical.
2. En caso de ser menor de edad, de uno de los siguientes grupos: Infante: niña menor de 7 años, Impúber:
Niña entre los 7 y los 14 años, el consentimiento informado se explicará y firmará, conjuntamente con
representante legal o quien acredite patria potestad o en su defecto un tutor o curador, Menor adulto. Niña
que se encuentra entre los 14 y los 18 años de edad, el consentimiento informado debe ser firmado por ésta
y de forma sustitutiva por sus padres, representante legal o quien acredite patria potestad o en su defecto un
tutor o curador, paciente catalogado como, Incapaz: personas con limitaciones de tipo psíquico, físico o por
su edad, que le impiden tener un desempeño igual al de un sujeto regular, y por lo tanto es considerado por
la ley como incapaces para llevar a cabo ciertos actos. El consentimiento informado debe ser firmado por sus
padres, representante legal o quien acredite patria potestad o en su defecto un tutor o curador, para los
incapaces absolutos se aplica el CONSENTIMIENTO DIFERIDO, cuando se cumplan los siguientes
requisitos: (previa determinación de los intereses del paciente, necesidad y urgencia del tratamiento, impacto
y riesgos del tratamiento, capacidad y discernimiento del paciente edad y madurez del menor, efectos
benéficos comprobados, riesgos estadísticos informados). El consentimiento informado debe ser firmado por
sus padres, representante legal o quien acredite patria potestad o en su defecto un tutor o curador.
Entiendo que para este procedimiento no se necesita anestesia.

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DISENTIMIENTO INFORMADO Versión: 02
PARA CITOLOGÍAS DE CUELLO Vigencia: 19/08/2020
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Proceso: Atención en laboratorio de patología

Yo he entendido sobre las condiciones y objetivos del procedimiento que se me va a practicar, los cuidados
que debo tener después, estoy satisfecha con la información recibida por el funcionario quien me ha dado la
oportunidad de preguntar y resolver las dudas y todas ellas han sido resueltas a satisfacción, además
comprendo y acepto el alcance y los riesgos que conlleva este procedimiento que aquí autorizo.

En tales condiciones consiento que se me realice EL EXAMEN DE CITOLOGÍA DEL CUELLO

UTERINO.

Firma del paciente o responsable: _________________________________________________________

C.C ________________________ Ciudad y fecha _______________

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