Código: FO-HOS-07

CONSENTIMIENTO INFORMADO Versión: 03

DE VOLUNTAD ANTICIPADA Vigencia: 19/08/2020
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Proceso: atención en hospitalización

Lo invitamos a diligenciar el presente formato buscando garantizar que la atención que recibirá en la
CLINICA CES respetará sus derechos y sus decisiones. Le recomendamos destinar unos minutos a esta
reflexión, que servirá para hacernos conocer su voluntad, al igual que a sus familiares y médicos tratantes.
En cualquier caso, debe saber que está en libertad de no diligenciarlo o de revocarlo con posterioridad, sin
que por ello afecte la relación médico paciente o la atención que recibirá en nuestra institución.
Yo, _________________________________________________________________, identificado (a) como
aparece al pie de mi firma, obrando en la calidad abajo indicada, en desarrollo de los artículos 1, 2, 8, 13, y
15 de la Ley 23 de 1981, y en cumplimiento a lo dispuesto en los artículos 1, 13, 16, 18, 19 y 28 de la
Constitución Política de Colombia y 1 y 3 de la Resolución 13437 de 1991, hago las siguientes
declaraciones:

Por medio del presente documento, en forma libre, en pleno uso de mis facultades mentales y sin
limitaciones o impedimentos de carácter médico o legal, habiendo recibido información por parte de los
médicos tratantes, otorgo mi consentimiento y deseo que las personas que se preocupan por mí, mis
familiares, seres queridos y los médicos que durante mi hospitalización llegaren a brindarme sus servicios,
conozcan mis decisiones en relación con los cuidados médicos que quiero recibir, en caso que yo no pueda
hacérselas saber directamente.

Deseo que mi médico tratante y los restantes integrantes del equipo asistencial a cargo de mi atención,
inicien sólo aquellos tratamientos que me permitan mantener una calidad de vida aceptable. Si mi calidad
de vida se vuelve inaceptable y mi enfermedad se hace irreversible, sólo en estas circunstancias, deseo
que se descarte el uso de cualquier tratamiento o intervención que prolongue innecesariamente mi vida.
Una calidad de vida inaceptable para mí significa:

"Permanecer en estado de inconsciencia irreversible (estado de coma o estado vegetativo permanente)”

"Ser incapaz, de manera permanente, de comunicar mis necesidades y de reconocer a mis familiares o a
mis amigos”
"Padecer un dolor o sufrimiento intolerable para mí a pesar de los esfuerzo del equipo asistencial”
Otro que usted considere: __________________________________________________________

Exclusivamente si me encontrare en cualquiera de las situaciones antes señaladas, quiero que mi médico
tratante y los restantes integrantes del equipo de salud de la Clinica, respeten mis siguientes decisiones:
(en la parte de inferior encontrará la definición de los siguientes términos)

Alimentación por medios artificiales deseo no deseo

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Proceso: atención en hospitalización

Reanimación cerebro/cardio/pulmonar deseo no deseo

Ventilación mecánica deseo no deseo
Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos deseo no deseo
Otros: ____________________________ deseo no deseo
Otros: ____________________________ deseo no deseo
Otros: ____________________________ deseo no deseo

En todo caso, deseo que se adopten todas las medidas necesarias para el control efectivo de cualquier
síntoma que pueda ser manifestación de dolor, sufrimiento o malestar, aunque con ellas se pueda acortar
mi expectativa de vida.

DEFINCIONES PARA ÉSTE CONSENTIMIENTO:

Alimentación por medios artificiales:

Es la administración de nutrientes en forma diferente a la normal (boca). Puede colocarse un catéter (un
tubo plástico que se desliza sobre una aguja) en la vena del paciente. Otro método artificial es a través de
un tubo plástico llamado sonda nasogástrica, este tubo se coloca a través de la nariz hacia abajo de la
garganta y dentro del estómago. Otra posible forma consiste en la colocación de una sonda en el estómago
a través de la piel, esto se conoce como gastrostomía.

Reanimación cerebro-cardio-pulmonar: son una serie de maniobras destinadas a asegurar la

oxigenación de los órganos vitales cuando la persona ha dejado de respirar o el corazón ha cesado de
palpitar. Los principales componentes de la reanimación cardiopulmonar son la asociación de
compresiones torácicas con soporte de la respiración.

Ventilación mecánica: se conoce como todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato
para suplir o colaborar con la función respiratoria de una persona. Un ventilador mecánico es una máquina
que ayuda a respirar a las personas cuando no son capaces de respirar lo suficiente por sí mismas.

La CLÍNICA CES le recomienda aclarar con su médico tratante los términos incluidos en el formato y con
los cuales no se encuentre suficientemente familiarizado y hablar acerca de su voluntad expresada en este
formato con la persona que usted haya elegido para representarlo al momento de tomar decisiones, con su
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médico tratante, con su familia y sus amigos. Si lo considera necesario, entregue una copia de este
documento a cada uno de ellos.

CALIDAD EN LA QUE SE OTORGA ESTE CONSENTIMIENTO:

Como paciente: SI___ NO ___

Como responsable del paciente: (Padre o Madre si es menor; representante legal, familiar o representante
u otras personas que figuren como tales en la H.C.) SI___ NO___

Fecha de notificación: __________________________________

Firma del paciente o representante: ___________________________________

Nombre de la persona que informa el consentimiento: ___________________________________