Código: FO-HOS-09

CONSENTIMIENTO O Versión: 01
DISENTIMIENTO INFORMADO
Vigencia: 14/01/2021
PARA QUIMIOTERAPIA
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Proceso: Atención en hospitalización

Yo, ___________________________________________________________________, identificado con CC No.

________________________, obrando en calidad de: Paciente___ Responsable del paciente (Padre o Madre si
es menor; representante legal, familiar o representante u otras personas que figuren como tales en la H.C.)
_____, en desarrollo del artículo 15 de la Ley 23 de 1981, hago las siguientes declaraciones:
Como USUARIO de esta institución, en pleno uso de mis facultades mentales y sin limitaciones o impedimentos
de carácter médico o legal, otorgo libremente mí: Consentimiento_____ Disentimiento____ a la CLÍNICA CES
para que por medio de sus médicos en ejercicio legal de su profesión así como de los demás profesionales de la
salud que sean necesarios y de aquellos que se encuentran en periodo de formación (pero siempre bajo la
supervisión de un médico titulado) para tratarme y para que se me practique tratamiento de quimioterapia.

Declaro que:
Luego de a evaluación hecha por: __________________________________________________________,
especialista en _____________________________________________________________, se me ha
informado detalladamente sobre mi diagnóstico:
___________________________________________________________, el pronóstico y las posibilidades de
tratamiento con: _______________________________________
__________________________________________________________________________________________
Se me ha explicado la naturaleza de mi enfermedad y el tratamiento a realizar con quimioterapia, así como los
posibles riesgos o eventos secundarios de este tratamiento como lo son: disminución del número de neutrófilos
leucocitos, sangrado, náuseas, inflamación de la mucosa bucal vómito, dificultad para respirar, ansiedad,
enrojecimiento de la piel, taquicardia, diarrea, cambios en la presión arterial, infecciones graves, necesidad de
ingreso a unidad de cuidados intensivos o especiales y otras las consecuencias que para mí implican.
Se me ha explicado el motivo por el cual es necesario el procedimiento consentido y las alternativas terapéuticas
o diagnósticas que existen. He sido advertido sobre los riesgos previstos y consecuencias que pueden derivarse
de la intervención consentida o de la no realización de esta. También se me han explicado los posibles efectos
locales en el sitio de aplicación del tratamiento como: dolor, hinchazón, enrojecimiento, picazón y otros como
extravasación del medicamento y daño de los accesos venosos.
Se me ha indicado que, si se presenta fiebre, infecciones, dificultad para respirar, vómito, diarrea persistente con
deshidratación, pérdida de conciencia, alteraciones de la fuerza y de la sensibilidad, debo consultar por
urgencias teniendo en cuenta que éstos son síntomas de alarma.
Además, se me ha explicado que los resultados del tratamiento de quimioterapia dependerán del tipo de cáncer,
su localización, el grado de crecimiento y la afectación de las funciones normales y estado general de salud. Y
que, por mi enfermedad, se pueden generar otras complicaciones como:
_________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

También me han explicado los beneficios de la realización del procedimiento, como son: Aclarar diagnóstico:
_____, Mejoría parcial o definitiva de la patología: _____ y, además:
__________________________________________________________________________________________

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CONSENTIMIENTO O Versión: 01
DISENTIMIENTO INFORMADO
Vigencia: 14/01/2021
PARA QUIMIOTERAPIA
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Proceso: Atención en hospitalización

Declaro que he recibido explicaciones satisfactorias sobre el alcance del tratamiento y que me han aclarado las
dudas que he tenido.
Acepto que he recibido explicaciones satisfactorias sobre el alcance del tratamiento, que me han aclarado las
dudas que he tenido y que se me ha dado la oportunidad de preguntar sobre riesgos no mencionados en la lista
y se me suministró una explicación satisfactoria. Entiendo como USUARIO que con la intervención que me van a
realizar no pueden garantizarme los resultados o la curación.
Como es imposible enumerar todos los riesgos, acepto someterme a la intervención asumiendo no solo los
riesgos anotados sino otros no consignados en este documento.
Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido en su integridad por mí y que las dudas e
interrogantes que he formulado me han sido resueltos mediante explicaciones claras sobre los asuntos o temas
de mi interés.

Nombre del paciente (en caso de que firme el representante):

_________________________________________
Firma del paciente o representante: ________________________________ Fecha:
____________________

Certifico que he explicado la naturaleza, propósito, ventajas, riesgos y alternativas, procedimiento especial
propuesto y he contestado todas las preguntas. Considero que el (la) paciente, pariente/representante
comprenden completamente lo que he explicado.

OTRAS CONSIDERACIONES:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Nombre del Oncólogo o Hematólogo: ___________________________ Firma del Médico:
__________________
CC. N°. _____________________ de _________________ Registro Médico Nº ________________________

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