CONSENTIMIENTO O Código: FO-HOS-08

DISENTIMIENTO PARA Versión: 02

ADMINISTRACIÓN DE
Vigencia: 19/08/2020
MEDICAMENTO SIN INDICACIÓN
INVIMA APROBADA PARA LA Página: 1 de 2
PATOLOGÍA
Proceso: atención en hospitalización

Yo, ____________________________________________, identificado con ___ No.

________________________, obrando en calidad de: Paciente___ Responsable del paciente (Padre o
Madre si es menor; representante legal, familiar o representante u otras personas que figuren como tales en
la H. C.) _____, en desarrollo del artículo 15 de la Ley 23 de 1981, hago las siguientes declaraciones:

En forma voluntaria consiento que el (la) Doctor (a) ______________________________________ como

médico tratante me formule el medicamento ___________________________________, por indicación
médica y me sea administrado por el personal de enfermería de la institución.
Entiendo que dicho medicamento, aunque no cuenta con indicación INVIMA aprobada específicamente para
la patología que padezco: _________________________________________, se prescribe de acuerdo a las
evidencias científicas que existen sobre su utilización en esta enfermedad. Así mismo entiendo que a pesar
de los beneficios que pueda traer para mí (o para mi representado), este medicamento pudiera generar
reacciones adversas que pueden presentarse como riesgo previsto científicamente derivado del consumo del
medicamento, relacionados con las dosis, vía o velocidad de administración, presentación y/o tiempo del
tratamiento.

Entiendo que a pesar de que toda intervención farmacológica busca ayudar a las personas, todos los
medicamentos tienen efectos adversos, por causas independientes del actuar del médico tratante o del
personal de enfermería y se pueden presentar eventos adversos comunes y potencialmente serios que
podrían requerir tratamientos complementarios, por exageración del efecto farmacológico buscado,
reacciones citotóxicas inesperadas, reacciones alérgicas a los medicamentos o sus metabolitos, por defectos
enzimáticos que afecten el metabolismo de los medicamentos o reacciones idiosincráticas, siendo los efectos
más frecuentes:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Existen otros efectos de menor frecuencia y mayor severidad como: reacciones alérgicas que pueden llevar
a la anafilaxia y muerte, lupus eritematoso, alteraciones metabólicas, alteraciones endocrinas, síndrome de
Steven – Johnson, dermatitis exfoliativa, púrpura, urticaria severa, anemia, arritmias, extrapiramidalismo,
neuropatías, convulsiones, alteraciones en órganos de los sentidos, osteoporosis, estados delirantes,
depresión, alucinaciones, entre otros.

Manifiesto que estoy satisfecho (a) con la información recibida del médico tratante, quien me ha dado la
oportunidad de preguntar y resolver las dudas y todas ellas han sido resueltas a satisfacción. Yo he entendido

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Proceso: atención en hospitalización

sobre las condiciones y objetivos de los fármacos formulados por mi médico tratante. Comprendo y acepto
el alcance y los riesgos justificados de posible previsión que conlleva la toma del medicamento ordenado.

Nombre del paciente (en caso de que firme el representante):_______________________________

Firma del paciente o representante: ___________________________________________________
Fecha: __________________________________________________________________________

DECLARACIÓN DE DISENTIMIENTO
El abajo firmante declara que comprende que los riesgos de recibir medicamentos sin indicación INVIMA
aprobada para la patología, así como las implicaciones, riesgos, peligros, beneficios, y alternativas,
comprende que postergar su proceso de atención puede acarrear complicaciones de la patología que padece.
Declara que ha podido hacer las preguntas que surgieron y estas fueron debidamente resueltas por el
profesional de salud tratante

Firma del paciente: ________________________ Firma del testigo: ___________________________

Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cedula: _________________________________ Cedula:

Firma del médico: ________________________

Nombre: _______________________________
Registro medico: _________________________

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