Código: FO-CAR-21

CONSENTIMIENTO O DISENTIMIENTO
INFORMADO PARA Versión: 02
INICIO DE REHABILITACIÓN Vigencia: 10/09/2021
CARDIOVASCULAR Página: 1 de 2
Proceso: Atención en cardiología

Durante la participación en el programa, será necesario realizar una serie de exámenes e intervenciones para
evaluar la condición de ingreso y evolución del paciente con respecto a la función cardiovascular y capacidad de
ejercicio; estos exámenes se realizarán en las instalaciones de la Clínica CES y según la programación de las
citas.
Los exámenes e intervenciones que se realizaran son:
• Prueba ergométrica incremental de miembros inferiores en banda caminadora con monitoreo
electrocardiográfico.
• Prueba de caminata de 6 minutos en caso de no poder realizar prueba ergométrica en banda caminadora.
• Entrenamiento físico de resistencia y fortalecimiento de miembros superiores e inferiores (este
entrenamiento está contemplado en las sesiones de ejercicio comprendidas entre la evaluación inicial y final
del programa, se sugiere programar las sesiones de entrenamiento físico entre 2 y 3 veces por semana).
Es deber del paciente informar de forma inmediata si alguno de estos síntomas u otro aparece durante o después
del examen, de igual forma si existe una condición médica que no sea conocida por el evaluador. En caso de
requerir observación o atención médica la Clínica tiene a su disposición el personal idóneo para ello.
Para la realización de los exámenes el paciente no debe tener ayuno, no deben suspender los medicamentos,
debe asistir con ropa y calzado cómodos (camiseta, sudadera, tenis, no usar sandalias o zapatos de suela blanda
tipo Crocs) y asistir acompañado, si es portador de dispositivo cardiaco debe traer consigo la tarjeta de
programación del dispositivo y las recomendaciones médicas.
Los datos recolectados pueden ser utilizados para fines investigativos, guardando la privacidad de la identidad del
paciente.

Con base en la información anterior, Yo, _________________________________________________________,

identificado con CC No. ________________________, obrando en calidad de: Paciente___ Responsable del
paciente (Padre o Madre si es menor; representante legal, familiar o representante u otras personas que figuren
como tales en la H. C.) _____, en desarrollo del artículo 15 de la Ley 23 de 1981, hago las siguientes
declaraciones:
Como USUARIO de esta institución, en pleno uso de mis facultades mentales y sin limitaciones o impedimentos
de carácter médico o legal, otorgo libremente mí: Consentimiento_____ Disentimiento____ a la CLÍNICA CES
para que por medio de sus profesionales de la salud en ejercicio legal de su profesión y de aquellos que se
encuentran en periodo de formación (pero siempre bajo la supervisión de un profesional titulado) para tratarme y
para que inicie las terapias de rehabilitación cardiovascular.
En caso de consentir el procedimiento, autorizo también la práctica de procedimientos adicionales a los anteriores,
si en el curso de la intervención se presentara una situación imprevista que a juicio del médico tratante los haga
aconsejables.
Se me ha explicado la naturaleza de mi enfermedad y del procedimiento a realizar. Se me ha explicado el motivo
por el cual es necesario el procedimiento consentido y las alternativas terapéuticas o diagnosticas que existen.
He sido advertido sobre los riesgos previstos y consecuencias que pueden derivarse de la intervención consentida
o de la no realización de esta, siendo los más comunes:
• Dolor de cabeza, en las articulaciones y/o los músculos
• Mareo o desmayo

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CONSENTIMIENTO O DISENTIMIENTO
INFORMADO PARA Versión: 02
INICIO DE REHABILITACIÓN Vigencia: 10/09/2021
CARDIOVASCULAR Página: 2 de 2
Proceso: Atención en cardiología

• Irregularidad del ritmo del corazón, palpitaciones o dolor en el pecho

• Otros:_______________________________________________________________________________

También me han explicado los beneficios de la realización del procedimiento y declaro que he recibido
explicaciones satisfactorias sobre su alcance y que me han aclarado las dudas que he tenido.
Como es imposible enumerar todos los riesgos, acepto someterme a la intervención asumiendo no solo los riesgos
anotados sino otros no consignados en este documento.
Acepto que se me ha dado la oportunidad de preguntar sobre riesgos no mencionados en la lista y se me suministró
una explicación satisfactoria. Entiendo como USUARIO que con la intervención que me van a realizar no pueden
garantizarme los resultados o la curación.
Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido en su integridad por mí y que las dudas e
interrogantes que he formulado me han sido resueltos mediante explicaciones claras sobre los asuntos o temas
de mi interés

Nombre del paciente (en caso de que firme el representante):_________________________________________

Firma del paciente o representante: ________________________________ Fecha: ____________________

Certifico que he explicado la naturaleza, propósito, ventajas, riesgos y alternativas, procedimiento especial
propuesto y he contestado todas las preguntas. Considero que el (la) paciente, pariente/representante
comprenden completamente lo que he explicado.

OTRAS CONSIDERACIONES:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Nombre del profesional: _______________________ Firma del Profesional: _______________________

CC. No.__________________ de _________________ Registro Profesional Nº ______________________

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