INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL Código: SGC-CEAS-FR-CI-001

HOSPITAL "CARLOS ANDRADE MARÍN" - IESS Versión: 1

Vigencia: 01/04/2016
Consentimiento Informado para Práctica Asistencial Sanitaria Página:1 de 2

1. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA:

Servicio del establecimiento de salud:
NÚMERO DE CÉDULA/HCU DEL PACIENTE:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES Edad TIPO DE ATENCION FECHA HORA

Hospitalización Ambulatoria

Diagnóstico Prinicipal
(codificación CIE10):

2. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO (sencilla y sin términos técnicos)

Nombre del procedimiento recomendado: Craneotomía para resección de lesión tumoral supratentorial. (Tumor asociado al cerebro)
¿En qué consiste?: Es realizar una apertura del craneo del paciente que permita explorar, manejar y resolver los distintos tipos de lesiones tumorales que
dependan directamente del cerebro o de las estructuras cercanas al mismo. Esto podría pasar desde una craneotomía para exploración, biopsia por distintos
métodos, resección parcial o completa de la lesión.

¿Cómo se realiza?: Se inicia con un rasudaro del área de abordaje para cirugía, luego la limpieza y desinfección de la misma previo a la incisión de la piel, luego
se realizarán perforaciones en el cráneo para retirar un fragmento del tamaño ajustado al tipo de cirugía que se deba realizar, luego de la exploración se
proseguirá con la biopsia o resección de la lesión, colocación de dispositivos para medir presión intracraneal, drenajes u otros. Durante la intervención se
podrá modificar el tipo de cirugía dependiendo de los hallazgos intraoperatorios, para proporcionar un tratamiento más adecuado.

Ayuda Gráfica del procedimiento:

Duración de la intervención: Menos de 1 hora: 1 a 2 horas: Mas de 2 horas

3. BENEFICIOS Y RIESGOS
Beneficios (explicación del objetivo del procedimiento): Se intenta corregir las lesiones asociadas a la lesión tumoral y determinar la naturaleza maligna o
benigna de la misma. Con esto minimizar secuelas, estabilizar a los pacientes, facilitar el manejo posterior y su posterior convalescencia.
Riesgos frecuentes (poco graves): Infección del sitio quirúrgico que puede pasar por el colecciones superficiales o la formación de abscesos cerebrales y
meningitis. Lesión neurológica asociada adicional a la producida por el tumor o la descopmpresión no detectada por las condiones previas a la cirugia del
paciente. Salida de lìquido céfalo raquídeo a través de la cicatriz quirúrgica.Hemorragia durante cirugía o luego de haber terminado la misma.
Riesgos poco frecuentes (graves): Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo muerte.

Riesgos específicos relacionados con el paciente (edad, estado de salud, creeencias, valores, etc):

4. ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO

(Explique las alternativas posibles para la condicion del paciente, si existen):

La única alternativa es la abstención quirúrgica y seguimeinto ambulatorio.

5. DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Postintervención, incluir responsabilidades del paciente

Cuidado de abordaje quirúrgico, limpieza de herida. Acudir inmediatamente a emergencia si aparece un signo de alerta explicado.

Toma de mediación indicada por personal médico. Acudir a las citas de seguimiento en Consulta Externa.

6. CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO

Empeorar la condición del paciente. Aumentar inestabilidad asociada al trauma. Muerte.

SNS-MSP / HCU-modelo de consentimiento informado - 2014

 INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL Código: SGC-CEAS-FR-CI-001
HOSPITAL "CARLOS ANDRADE MARÍN" - IESS Versión: 1
Vigencia: 01/04/2016
Consentimiento Informado para Práctica Asistencial Sanitaria Página:2 de 2

7. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: Hora:

He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales y familiares de mi estado de salud. Soy
consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento.

Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma
clara en qué consiste, los beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la
oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el procedimiento. Consciento que durante la
intervención, me realicen otro procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del profesional de la salud, para mi beneficio. También
conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

Nombre del paciente Firma del paciente

Firma, sello y código del profesional de la salud que realiza el

Nombre del profesional que realiza el procedimiento
procedimiento

Si el paciente no está en capacidad de firmar el consentimiento informado:

Nombre - representante legal:____________________________________ Cédula de ciudadanía_________________________

Parentesco:__________________________________
Firma-representante legal:_______________________________________

8. NEGATIVA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:

Una vez que he entendido el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervención, no autorizo y me niego a que se me
realice el procedimiento propuesto y libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al servicio de salud y al profesional sanitario que me atiende, por
no realizar la intervención sugerida.

_________________________________ ____________ _________

Nombre del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente

Nombre del profesional tratante Firma, sello y código del profesional tratante

Si el paciente no está en capacidad de firmar la negativa del consentimiento informado:

Nombre-representante Legal______________________________________ Firma-representante legal:________________________

Parentesco: Cédula de ciudadanía:_____________________________

Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:

Firma del testigo:__________________________________ Nombre de testigo:_______________________

Cédula de ciudadanía:______________________________

9. REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha ____________________ y manifiesto expresamente mi deseo de no continuar con el
procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha_______________________. Libero de responsablidades futuras de cualquier índole al
establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.

_________________________________________ ____________ ____________________

Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente

Si el paciente no está en capacidad de firmar la negativa del consentimiento informado:

Nombre-representante legal:_____________________________ Firma-representante legal:__________________________

Cédula de ciudadanía:_____________________________

DNEAIS-HCU-FORM.024-2016