IPS COLSUBSIDIO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRACTICA DE

RETIRO DE IMPLANTE SUBDERMICO
(Otorgado en cumplimiento de la ley 23 de 1981)

PRIMERO Yo __ ______________________________________Identificado(s) como parece al pie de la firma, por medio del

presente documento CC , obrando en calidad de Paciente____, Padre____, Madre____, tutor____, Cónyuge____, Otra
(indicarla)______; en pleno uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre mi consentimiento y autorizo a la IPS
COLSUBSIDIO, para que se practique al paciente arriba indicado la intervención de RETIRO DE IMPLANTE SUBDERMICO como
método de planificación familiar con gran beneficio anticonceptivo de largo plazo
SEGUNDO. La IPS COLSUBSIDIO queda autorizada para llevar a cabo las prácticas de conductas o procedimientos adicionales y a
los ya autorizados en el punto anterior, si en el transcurso de la intervención o el tratamiento autorizado llegase a presentarse una
situación advertida o imprevista que a juicio del personal medico a cargo del paciente lo considere necesario.
TERCERO. El presente consentimiento ha sido otorgado previa explicación sobre las características, los riesgos previstos y las
consecuencias que puedan derivarse de la intervención anteriormente autorizada y las dudas que he tenido me han sido
suficientemente aclarados. Los riesgos explicados son: infección de la herida, cicatrización queloide, sangrado, dolor, hematoma,
expulsión del implante, inserción muscular, reacción alérgica al anestésico o al método, shock anafiláctico. Así mismo los posibles
efectos secundarios como son cambios en el patrón de sangrado (amenorrea, hemorragias frecuentes, irregulares, prolongadas o
manchado permanente), cefalea, nerviosismo, mareos, náuseas, cervicitis, secreción vaginal, prurito genital, dolor pélvico, dolor
mamario, aumento de peso, embarazo.
CUARTO. Se me ha explicado que existen riesgos de imposible o difícil prevención, los cuales por esta razón no pueden ser
advertidos.
QUINTO: Declaro haber sido advertido que la práctica de la intervención que he autorizado compromete la aplicación de los
conocimientos y técnicas del personal de salud con el ánimo de obtener una mejor condición de salud sin que esto indique siempre un
resultado favorable, condición bajo la cual he aceptado la misma.
SEXTO: Con el propósito que el tratamiento realizado pueda alcanzar el objetivo propuesto me comprometo a cumplir las
instrucciones que me sean dadas, así como asistir a los controles ordenados
SEPTIMO: Dejo expresa constancia que he recibido precisas y clara información por parte del personal de salud, con respecto a las
características y efectos de la intervención y/o procedimiento cuya práctica he autorizado, al igual que las alternativas diagnósticas y/o
terapéuticas posibles
OCTAVO: Certifico que he leído y comprendido perfectamente el presente consentimiento y que todos los espacios en blanco han sido
completados antes de mi firma y que me encuentro en capacidad de expresar mi libre voluntad.
NOVENO: He recibido claras instrucciones en el sentido que el consentimiento que otorgo mediante este documento, puede ser
revocado o dejado sin efecto pr mi decisión formal, previa al inicio del procedimiento.
DECIMO - Igualmente otorgo mi consentimiento para que, en caso de requerirse la administración de anestesia, de acuerdo a la condición
clínica patológica del paciente, antecedentes y procedimiento autorizado, esta sea suministrada por parte de un médico anestesiólogo
escogido por la IPS COLSUBSIDIO. Certifico que he recibido información amplia y suficiente sobre los riesgos generales y particulares de la
administración de la anestesia.

Tipo de anestesia a usar: General ___ Regional ___ Local __X_Sedación____

Riesgos más frecuentes explicados por el anestesiólogo tratante: DOLOR LOCAL EDEMA LOCAL INFECCION LOCAL SANGRADO ESCASO
PACIENTE ACEPTA Y ENTIENDE Y FIRMA EN FORMA AUTONOMA
NOMBRE Y CEDULA______________________________ __FIRMA____________________________________
Fecha :

Certifico que he explicado la naturaleza, propósito, ventajas, riesgos de la práctica de Inserción de Implante Sub dérmico y he
contestado todas las preguntas. Considero que el (la) paciente/pariente/tutor/cónyuge, comprenden completamente lo que he
explicado

Fecha : Firma y Registro del Profesional

DISENTIMIENTO: Voluntariamente rechazo el procedimiento RETIRO DE IMPLANTE SUBDERMICO propuesta e informada por el
personal de salud de la IPS COLSUBSIDIO asumiendo toda responsabilidad y liberando de la misma a la IPS.

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Fecha Nombre y Cedula